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Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 4 – COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA Profesora Mª Mar Alcalde Rubio 4.1. PRINCIPALES COMPLI...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 4 – COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA Profesora Mª Mar Alcalde Rubio 4.1. PRINCIPALES COMPLICACIONES UP Las principales complicaciones de la úlcera péptica son:  Penetración  Hemorragia (se desarrolla en profundidad en el siguiente tema)  Perforación  Obstrucción Las complicaciones de las úlceras son las responsables de la morbimortalidad (es decir, de la gravedad) de la úlcera péptica. La incidencia de las mismas está en descenso por estrategias de gastroprotección y terapias erradicadoras de H. pylori. Aún así, la más frecuente es la hemorragia por el uso de los AINEs. Son más frecuentes en fumadores y consumidores crónicos de AINEs (importante). PENETRACIÓN La penetración es el contacto que hace la úlcera con los órganos vecinos y esto es lo que va a dar los síntomas. Recordamos que la úlcera es una “rotura” de la mucosa que no llega a muscularis mucosa (IMPORTANTE). Cuando la úlcera profundiza un poco más, contacta con los órganos cercanos a la misma, que son el páncreas por un lado y el ligamento gastrocólico por otro. Se da en un 25-30% de las UD y hasta un 15% de las UG. La sospecha clínica es importante. Lo más importante (y lo que tenemos que saber de cara al examen) es qué tipo de úlcera tiene más tendencia a penetrar: úlcera duodenal. ¿Por qué ocurre esto así?:  El estómago tiene unas paredes muy gruesas ya que en su interior se encuentra el ácido gástrico y es donde se realiza la principal digestión de los alimentos. Es más difícil que una úlcera en esta localización profundice y penetre en los órganos vecinos. 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  El duodeno presenta paredes más finas, de manera que si una úlcera tiene que penetrar, tiene más probabilidad de hacerlo en duodeno que en estómago. ¡EXAMEN! Las pruebas complementarias son poco sensibles (importante, por eso es un dco. de sospecha ppalmente). Se da una elevación de la amilasa en sangre y orina si ha habido penetración hasta el páncreas (no llega a cifras de pancreatitis aguda). La úlcera penetrada llega a los órganos vecinos como páncreas, hígado o epiplón.  En este caso no se ha perforado (no ha roto la muscular), pero es una úlcera muy profunda, con mucho peligro de perforarse. La penetración no se ve, sino que ha de sospecharse:  Cuando hay una penetración, el dolor cambia haciéndose continuo, no se alivia con la ingesta e incluso empeora, despertando al enfermo por la noche (todo esto indica complicación). Recordamos que la úlcera se caracteriza por un dolor que calma con la ingesta de alimentos. Cuando esto deja de ser así, hay que sospechar de úlcera complicada.  Según el tipo de órgano en el que penetre la úlcera:  El dolor se le irradia a la espalda (por la posición retroperitoneal del páncreas  todo lo que tiene que ver con el páncreas se irradia a la espalda. Inicialmente el médico establece un diagnóstico de lumbalgia). Se comporta como una pancreatitis o reacción pancreática. Una pregunta de examen referente a esto podría ser un caso clínico “Paciente con dolor continuo que se irradia a la espalda… además presenta amilasa elevada en sangre…”.  Irradiación al hipocondrio derecho (epiplón gastrohepático). Puede asemejarse a un cólico biliar. 2  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA ARTERIA GASTRODUODENAL. (PREGUNTA DE EXAMEN IMPORTANTE) Pasa justo por detrás de la cara posterior del bulbo duodenal y pegando al páncreas que se sitúa por detrás. Es muy importante conocer la anatomía de esta arteria porque puede producir hemorragias como complicación de úlceras de la cara posterior del duodeno, que son muy peligrosas. Esta arteria tiene un importante calibre y puede provocar sangrados masivos. Cuando hay alta sospecha de que esté afectada la arteria gastroduodenal el tratamiento es quirúrgico. Cualquier úlcera de esta zona (círculo verde) ¡EXAMEN! puede pegarse a la cabeza del páncreas.  Úlcera penetrada HEMORRAGIA Se dedica un tema completo a la hemorragia La hemorragia digestiva alta (HDA) se dividen atendiendo a su origen en: 1. Varicosas causadas por hipertensión portal en las hepatopatías crónicas 2. Úlcera péptica. Más frecuente. Las hemorragias es la causa más frecuente de llamada al endoscopista de guardia. La hemorragia se trata de una urgencia potencialmente grave. La incidencia está en descenso,, pero es una causa todavía frecuente de ingresos en Aparato Digestivo. 2005: 47 casos por 100000 habitantes Tiene una mortalidad de un 5,5%. Son más frecuentes si consumo de AINE o AAS. 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Úlcera babeando sangre o Úlcera que llega hasta arteria gastroduodenal donde se le ha resecado parte del estómago.  Se observa un pezón (vaso visible). Esta se trata de una úlcera sangrante PERFORACIÓN La perforación es un tema quirúrgico, de manera que nosotros solo vamos a ver algunos matices.  Es más frecuente la perforación de úlcera duodenal que de úlcera gástrica (exactamente igual que en la penetración. Mismo tipo y misma razón). 60% de las perforaciones corresponden a UD y 40% a UG. Además, se produce perforación en el 5% de la úlcera péptica en general. Se rompe la muscular de la mucosa, pasa el contenido intestinal al abdomen.  El diagnóstico es clínico (a diferencia de la penetración, que era un diagnóstico de sospecha). Presenta una clínica tan característica que no pasa desapercibida:  Dolor epigástrico de comienzo brusco e intensidad extrema.  Puede irradiarse hacia la espalda o hacerse difuso. El abdomen se encuentra rígido, en tabla y las constantes inestables  Cuadro típico  paciente inmóvil, a menudo con los músculos flexionados sobre el abdomen y sensación de gravedad. 4  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Frecuente: signos de colapso periférico, respiración superficial y signos de peritonitis (contractura abdominal, silencio auscultatorio y Blumberg positivo (signo del rebote, aprieta abdomen y al soltarlo al paciente le duele)).  70% neumoperitoneo. La perforación es una complicación que se puede ver, pues hay salida de gas al exterior permitiendo objetivar aire en el peritoneo (neumoperitoneo). Esto no es posible verlo siempre (¡EXAMEN!), pues hay veces que, aunque exista perforación, ha habido un colapso y no se observa el gas. Aunque haya gas no se puede descartar la perforación IMPORTANTE. Además, que haya neumoperitoneo ayuda al diagnóstico, pero no es excluyente. Ej pregunta: “En todos los casos de perforación es posible ver neumoperitoneo”  FALSA. ¡EXAMEN!  La mayoría de perforaciones ocurren en personas de edad avanzada que toman AINEs de forma constante. En resumen:  Más frecuente la perforación de UD que de UG.  Clínica brusca y muy intensa.  No siempre se ve neumoperitoneo (70% de los casos).  Edad avanzada + AINE. *Círculo azul se ve el neumoperitoneo en la imagen de la derecha. Prueba de imagen más fiable para ver neumoperitoneo  TAC abdominal, porque para verlo en una Rx el paciente tiene que estar de pie, y a veces están muy graves. El TAC es más completo y también se ve líquido libre; además de que no hace falta tener al paciente en pie. 5  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA *CÍRCULO NARANJA SEÑALA EL NEUMOPERITONEO TAMBIÉN. EN LA IMAGEN A SE PUEDE CONFUNDIR CON LA CÁMARA GÁSTRICA SI ESTUVIÉRAMOS ANTE UN SITUS INVERSO. OBSTRUCCIÓN Obstrucción hace referencia a cuando una zona estrecha, se estrecha aún más. En este caso, la zona estrecha del aparato digestivo alto es el píloro. Si se da la mala suerte de que la úlcera es pre-pilórica o pilórica, cuando cicatriza puede fibrosar y cerrar el píloro provocando que el estómago no sea capaz de vaciarse. Las estenosis pilórica o pre-pilórica es la causa más frecuente de obstrucción. ¡EXAMEN! Síntomas:  Anorexia. El paciente con úlcera recurre a comer para aliviar el dolor. En caso de estenosis pilórica los pacientes dejan de comer porque no evacúan y se sienten pesados.  Plenitud postpandrial.  Vómitos de retención. Estos vómitos tienen un olor putrefacto que hace que no se olvide jamás. Exploración: signos de adelgazamiento, deshidratación, chapoteo gástrico hasta 4 horas post-ingesta y distensión de estómago a la palpación del abdomen (como este no puede vaciarse por estrechez del píloro, se dilata el estómago para poder soportar el hecho de que el alimento no pase). Antes de una estenosis, hay una dilatación. No sólo en el tubo digestivo, sino en cualquier parte. Analítica, si vómitos incoercibles: hemoconcentración, uremia prerrenal, alcalosis hipoclorémica. 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA o Dilatación pre-estenosis En el dibujo de la derecha se puede apreciar al nivel que llega de distensión el estómago por la estenosis. Confirmación: endoscopia. Descartar origen maligno de la estenosis. *Imagen de la derecha: el píloro está abierto y vemos como está cicatrizando raro. La úlcera pre-pilórica va cicatrizando hasta cerrar la salida del estómago  signo de la cuerda (no lo ha dicho pero lo dejo porque el signo de la cuerda aparece en un pie de foto) 7 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 4.2. TRATAMIENTO  Penetración. Tratar como la úlcera convencional según etiología (con IBP, si ha sido por H.pylori, erradicar, etc.).  Hemorragia: o Estabilización hemodinámica. o Hemostasia endoscópica o Si fracaso: cirugía. P. ej.: cuando alcanza la arteria gastroduodenal. o Al cesar hemorragia, tratar ulcus. Etiología, h. Pylori. Sonda de plasma argón para quemar y hemoclip. Este es un tratamiento para evitar que vaya a cirugía donde se inyectan sustancias esclerosantes o se colocan bandas. Pezón sangrante  Perforación. cirugía preferiblemente vía laparoscópica y, en algunos casos, tratamiento conservador (cuando no hay neumoperitoneo, en pacientes muy mayores en los que se les pone antibioterapia, dieta absoluta, sueroterapia y se espera evolución) según comorbilidades. 8 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Estenosis: o Componente reversible. Edema y espasmo por la lesión. Úlcera activa, se puede curar con IBP. o Componente irreversible. Fibrosis. Aquí entran ya los digestivos (dilataciones endoscópicas) y si no hay remedio los cirujanos (gastrectomías). o Inicial: reposo digestivo, sonda de aspiración nasogástrica (NSG), hidratación y administración antisecretores. o Tratamiento etiológico, h pylori, evitar consumo de AINEs. o Si retracción infranqueable: dilataciones endoscópicas El globo se llena de agua y se va pasando por la zona estenosada y lo que hace es dilatarlo, es decir, “darlo de si”. 9