TEMA 30: Suicidio y Autolesiones No Suicidas PDF

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 30: SUICIDIO Y AUTOLESIONES NO SUICIDAS Prof. Dr. Francisco J. Vaz Leal...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 30: SUICIDIO Y AUTOLESIONES NO SUICIDAS Prof. Dr. Francisco J. Vaz Leal 30.1. SUICIDIO El suicidio no es una patología específica sino que puede estar asociado a diferentes patologías. Es un elemento importante a tener en cuenta debido a su trascendencia. Se trata de una situación complicada no solo para el paciente sino también para el profesional, ya que luego siempre surgen dudas sobre si lo hemos hecho bien o no. El suicidio muy a menudo es inevitable, pero debemos hacer todo lo que esté en nuestra mano. Sí se consideran como categoría específica provisional las autolesiones no suicidas, aunque también pueden formar parte de diversas patologías. DEFINICIÓN El suicidio puede definirse como el acto que conduce a la muerte del sujeto, iniciado y desarrollado deliberadamente, siendo consciente el sujeto de que tal acto podía tener un desenlace fatal. Así, un accidente de tráfico no es un suicidio, tirarse por un precipicio con el coche sí. * El parasuicidio es aquella actividad en la que el sujeto no busca directamente la muerte, pero ésta conlleva un riesgo muy alto de morir. Por ejemplo, meterse en la autovía en dirección contraria a mucha velocidad, o tirarse desde un balcón hacia una piscina. El sujeto no quiere morir pero le da una oportunidad a la posibilidad de hacerlo. TÉRMINOS RELACIONADOS Generalmente en el suicidio establecemos una secuencia, que va desde la ideación suicida, al comportamiento suicida, y finalmente al intento de suicidio. Ideación suicida: el sujeto comienza a pensar en suicidarse. Piensa que la vida no vale la pena, que se quiere morir ya que todo estaría mejor si estuviese muerto. Hay muchas patologías psiquiátricas que cursan con ideas suicidas, como, por ejemplo, la depresión. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Comportamiento suicida: dar los pasos necesarios que conducen al suicidio. Por ejemplo, quien se quiere ahorcar va a comprar la cuerda, busca el taburete, sube al tejado donde encuentra una viga adecuada... Intento de suicidio: intento fallido o consumado (se puede tener éxito o no). En cuanto a los intentos fallidos, un argumento a favor de atender a estos pacientes es que realmente los sujetos que no consiguen consumar el suicidio, una vez se sobreponen de la situación que les ha llevado a la tentativa de suicidio, no quieren morir. Autolesiones sin intencionalidad suicida: son llevadas a cabo por aquellos que realmente no quieren quitarse la vida. Usan cortes, golpes, quemaduras, o si tienen una herida no la dejan cicatrizar… Son importantes porque acaban con mayor frecuencia en una tendencia suicida, por tanto, podemos considerar las autolesiones sin intencionalidad como factor de riesgo. * Imágenes (culturilla general a modo de curiosidad, no hay que estudiárselo): 1. Safo de Lesbos: poetisa griega que buscando alivio por un amor no correspondido y tras ser aconsejada por una ninfa, se arroja al mar desde un acantilado de la isla de Léucade. En la mitología griega esto es conocido como el “salto leucadiano”, se suicidaban arrojándose al mar cuando había penas de amor. 2. Sócrates: fue condenado a morir bebiendo cicuta por haber expresado sus ideas en contra de la creencia en los dioses ancestrales y corromper a los jóvenes atenienses. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 3. Séneca: se suicidó cortándose las venas porque el emperador Nerón lo condenó previamente a muerte por participar en un complot contra él. 4. Werther: uno de los precursores del movimiento romántico en la literatura. Escribe una novela, “Las penas del joven Werthers”, que trata de un personaje que se enamora de una mujer llamada Charlotte. Ella no puede casarse con él porque le hizo la promesa a su madre en el lecho de muerte de casarse con otro, de manera que Werther se pega un tiro. A raíz de que Werther publicara esta novela, hubo una serie de suicidios reproduciendo su suicidio, es decir, “se puso de moda” suicidarse como él, de tal manera que el libro se prohibió en algunos sitios. De hecho, cuando una persona se suicida y hay otras personas que copian ese suicidio, en psicopatología hablamos de “efecto Werther” (suicidio contagioso). 5. Papagino: personaje de una opera de Mozart, La Flauta Mágica. En la ópera este personaje va a suicidarse pero unos niños lo convencen para que no lo haga. El “efecto Papagino” se produce cuando alguien emite un mensaje positivo que puede hacer que personas que estaban pensando en suicidarse no lo hagan. EL SUICIDIO EN ESPAÑA * No hay que aprenderse las cifras. En España: Se suicidan 10 personas al día (uno cada 2 horas y media). Intentan suicidarse 200 personas al día (un intento cada 7 minutos). Es la 2ª causa de defunción en el grupo de edad de 15-29 años, personas con una gran expectativa de vida (siendo la primera los accidentes de tráfico). Mueren por suicidio: El doble de personas que por accidente de tráfico. 11 veces más personas que por homicidios. 80 veces más que por violencia de género. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA * Lo importante de todo esto es que todos los días hay un número importante de suicidios y tentativas de suicidio, y que es la 2º causa de muerte en nuestro grupo de edad. El total de suicidios en los años 2000-2017 está por encima de 3500 con una diferencia muy grande entre hombres y mujeres mantenida en el tiempo. En los últimos años ha habido un incremento del número de suicidios y el suicidio masculino es 3-4 veces más frecuente que el femenino. FACTORES DE RIESGO DISTALES/PROXIMALES Distales: Tienen que ver con la predisposición del sujeto. - Carga genética: tiene una relevancia muy importante. Tener antecedentes de suicidio en la familia es un elemento que tenemos que tener siempre en cuenta. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA - Personalidad: o Impulsividad: sujetos impulsivos pueden realizar suicidios con mayor frecuencia que las personas que son más reflexivas. Muchas veces además el sujeto no pretende morir pero su impulsividad le lleva a hacer actividades que suponen un riesgo. o Agresividad. - Complicaciones fetales/perinatales. - Acontecimientos traumáticos tempranos. - Alteraciones neurobiológicas: o Disfunción serotoninérgica: la serotonina juega un papel importante. De hecho, en el LCR de sujetos suicidas se han encontrado niveles de 5-hidroxiindolacético (metabolito de la serotonina) más bajo que en sujetos no suicidas. o Hiperactividad del eje HHA. Proximales: Son más cercanos al aumento del suicidio. - Patología psiquiátrica: trastornos de la personalidad, de bipolaridad, depresivos, de alimentación (sobre todo la anorexia nerviosa), consumo de sustancias… - Enfermedad no psiquiátrica: sobre todo las enfermedades dolorosas o las crónicas. - Crisis psicosocial. - Disponibilidad de medios. - Exposición a modelos de suicidio. PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA/OTROS FACTORES Patología psiquiátrica: En cuanto a la patología psiquiátrica, el 90% de los sujetos que se suicidan tienen algún trastorno psiquiátrico, pero eso no significa que todos estén diagnosticados, en muchos casos el sujeto no ha tenido contacto con los dispositivos asistenciales. - Depresión (4%) / Trastorno bipolar (10-15%). - Trastornos de la personalidad (40-50%). - Abuso de alcohol (7%). - Abuso de drogas. - Esquizofrenia (5%). Otros factores: - Antecedentes de autolesiones e intentos de suicidio: cuando un sujeto realiza un intento de suicidio grave, las posibilidades que tiene en los 6 meses siguientes de volver a realizarlo son muy altas. Es un factor muy importante y por ello debemos estar atentos a los antecedentes familiares y personales de tentativas de suicidio y establecer el riesgo de repetición del intento de suicidio. - Mala salud física: o Epilepsia. o TCA (especialmente NA). 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA FACTORES BIOLÓGICOS/PSICOLÓGICOS/SOCIALES Factores biológicos: - Actividad 5-HT: existe una fuerte correlación entre el metabolito principal de la serotonina (5-hidroxiindolacético) y el comportamiento suicida. Factores psicológicos: - Desesperanza: el sujeto piensa que la situación no va a cambiar. - Impulsividad. - Pensamiento dicotómico: el sujeto piensa que las cosas son o blancas o negras, no admite categorías intermedias. - Constricción cognitiva. - Déficits en resolución de problemas: las personas que tienen un problema y piensan que no lo pueden resolver y que las cosas van a ser siempre así y no van a poder salir de ahí, tienen más posibilidades de pensar que la muerte es la única salida. * Muchos pacientes que piensan en suicidarse van buscando en el fondo que se les convenza de que no lo hagan, pero hay que darles una salida honrosa, por ejemplo, decirles que esperen. Factores sociales: - Desempleo. - Pobreza. - Divorcio. - Fragmentación social. - Medios de comunicación. TABLA RESUMEN FACTORES DE RIESGO DISTALES PROXIMALES - Carga genética - Patología psiquiátrica - Personalidad: - Enfermedad no psiquiátrica o Impulsividad - Crisis psicosocial o Agresividad - Disponibilidad de medios - Complicaciones fetales/perinatales - Exposición a modelos de suicidio - Acontecimientos traumáticos tempranos - Alteraciones neurobiológicas: o Disfunción serotoninérgica o Hiperactividad del eje HHA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA OTROS FACTORES - Depresión (4%) - Antecedentes de autolesiones - Trastorno bipolar (10-15%) - Mala salud física: - Trastornos de la personalidad (40-50%) o Epilepsia - Abuso de drogas/alcohol (7%) o TCA (especialmente NA) - Esquizofrenia (5%) 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA FACTORES BIOLÓGICOS FACTORES PSICOLÓGICOS FACTORES SOCIALES - Actividad 5-HT - Desesperanza - Desempleo - Impulsividad - Pobreza - Pensamiento dicotómico - Divorcio - Constricción cognitiva - Fragmentación social - Déficit en capacidad para resolver - Medios de comunicación problemas EVALUACIÓN CLÍNICA DEL RIESGO Son factores que deberíamos explorar sistemáticamente porque pueden tener un valor importante a la hora de determinar el riesgo suicida (sobre todo cuando el sujeto ha hecho una tentativa): ¿El sujeto lo ha anunciado? Si el sujeto lo ha anunciado, es mejor, hay menos riesgo, ya que se supone que ha dado una oportunidad a la posibilidad de no realizarlo. Muchos pacientes además hablan del suicidio precisamente para que se les impida hacerlo. Por tanto, el no anunciarlo es un factor de riesgo, aunque el hecho de haberlo anunciado no significa que no lo vaya a hacer. ¿Ha realizado con anterioridad intentos de suicidio? Así, el 40-60% de los que mueren han hecho intentos previos. A corto plazo es el factor de riesgo más importante. Las posibilidades de volver a realizar un intento de suicidio en los 6 meses siguientes al alta son elevadas. Cuantas más tentativas anteriores, mayor riesgo. ¿El paciente presenta desesperanza marcada? El paciente piensa que sus problemas no tienen solución, lo que implica un mayor riesgo. ¿Está en una situación de aislamiento social? El riesgo es mayor si el sujeto no dispone de un sistema de apoyo adecuado. ¿Es una persona de edad elevada? Sobre todo los pacientes que están solos, tienen alguna enfermedad, han sufrido una pérdida afectiva reciente… son personas de riesgo. ¿Tiene un diagnóstico de depresión o esquizofrenia? ¿Consume alcohol o drogas? ¿Padece una enfermedad crónica? ¿La enfermedad causa dolor o se trata de una epilepsia? ¿Presenta el paciente rasgos anómalos de personalidad? Dentro de los trastornos de la personalidad, aquellos en los que aparecerían con más frecuencia tentativas de suicidio son el trastorno límite (suicidio impulsivo), dependiente, disocial, narcisista (sobre todo si en algún momento sufren un colapso narcisista, la historia se les viene abajo y experimentan un fracaso importante), histriónico (intento manipulativo) … 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA * No debemos pensar que existen suicidios manipulativos y suicidios verdaderos, hay que prestarles la misma atención, ya que una persona que tiene que recurrir a ello para solucionar una situación, evidentemente está en riesgo. FACTORES SUGERENTES DE ALTO RIESGO No comunicar la intención de suicidarse a los demás. Programar cuidadosamente el acto: - Programarlo para el momento en que los demás no pudiesen intervenir. - Realizar actos preparatorios de la muerte (actualizar seguros, testamento…). - Conseguir los medios (armas, veneno, medicamentos…). Realizar el acto suicida: - A solas (mayor peligrosidad) - Dejando una nota de despedida. - Sin avisar a los demás después de realizarlo MANEJO DEL PACIENTE CON RIESGO DE SUICIDIO Evaluar: - La intensidad de las ideas de suicidio. - La gravedad de la patología subyacente. - El apoyo social del paciente. En caso de duda, optar por la opción más segura. Si el paciente precisa medicación y no va a estar en el hospital, utilizar fármacos que no sean potencialmente peligrosos y mantenerlos bajo control. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos con más peligrosos que los inhibidores de la recaptación de serotonina. Puede ser necesario ingresar al paciente de forma involuntaria. En los casos más extremos tenemos que ingresar al paciente, y si este no quiere pero pensamos que hay un riesgo importante de suicidio, debemos ingresarlo con una orden judicial. A veces la familia se ofrece para controlar al paciente con el fin de evitar el ingreso. En ese caso, debemos estar seguros de que van a ser capaces de controlar al paciente y dejar constancia siempre en la historia clínica de que la familia asume el control, incluso podemos hacerles firmar un documento donde diga que ellos se hacen responsables de lo que pueda suceder. Si hacemos una evaluación de un paciente y consideramos que en ese momento no hay riesgo de suicidio pero posteriormente el sujeto se suicida, no pasa nada, no es nuestra culpa. Pero si no hacemos una correcta evaluación, entonces sí que podemos tener problemas. 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA PREVENCIÓN DEL SUICIDIO Mejorar y hacer más accesibles los dispositivos psiquiátricos. Control de los medios disponibles. Responsabilidad de los medios de comunicación. Programas educativos (efectividad limitada en el tiempo). Mayor atención a grupos de riesgo. Centros de crisis y contactos telefónicos. Teléfono de la esperanza: ONG que ofrece un servicio integral y gratuito de apoyo a las personas que se encuentran en situación de crisis. Dispone de un servicio permanente de orientación por teléfono atendido por voluntarios especializados en la escucha y formados para activar las capacidades de las propias personas para superar sus problemas. Papel de la medicación. Los medicamentos salvan vidas. Hay un fármaco, el litio, que en caso de sobredosis puede ser peligroso, pero realmente es casi el único fármaco antisuicida, en el sentido de que los pacientes con tratamiento con litio tienen menor riesgo de suicidio que los que no lo tienen, probablemente porque el riesgo de suicidio asociado al trastorno bipolar es el riesgo mayor en relación con el suicidio. 30.2. AUTOLESIONES SIN INTENCIONALIDAD SUICIDA Las autolesiones sin intencionalidad suicida son lesiones corporales intencionadas, provocadas por el propio sujeto, con expectativa de que solo causen daños físicos menores. El sujeto se autoprovoca lesiones de forma intencionada pero no para morir. Suelen ser generalmente lesiones “pequeñas” y pueden ser repetidas. Generalmente son cortes (los más frecuentes), sobre todo en zonas anteriores de brazo, muñeca o muslos, incluso algunas veces en el vientre. También arañazos, quemaduras, mordeduras, golpes… 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Pueden estar relacionadas con: Acontecimientos vitales negativos. Factores familiares y evolutivos: - Abusos. - Conflictos o divorcio parental. - Patología psiquiátrica familiar. Situación económica adversa. Trastornos de la personalidad: - Borderline. - Anancástico. - Paranoide. Problemas de salud. Factores culturales (*). Generalmente aparecen con carácter reactivo. Hay una teoría que sostiene que las autolesiones son como una válvula de escape: determinadas personas que no son capaces de resolver problemas, cuando acumulan tensión, se “desprenden” de ella mediante un acto autolesivo. Por ejemplo, algunos sujetos cuando están en tensión se tranquilizan mediante la visión de la sangre, o también mediante la exhibición de las lesiones cuando tienen un conflicto (“mira lo que me he hecho porque no me has dejado ir de excursión con mis amigos”). * Curiosity: el profe recuerda que hace unos años cuando Justin Bieber consumía drogas, hubo muchas seguidoras que se autolesionaban, se hacían fotos y las colocaban en las redes sociales para que él viera el daño que les estaba causando su comportamiento y dejara de consumir drogas. Uno de los ejemplos de gilipollez más clara que podemos encontrar en este mundo vamos. Razones para autolesionarse: Escapar de una ansiedad insoportable. Conseguir alivio. Modificar la conducta de los otros. Escapar de una situación. Mostrar la propia desesperación a los demás. Hacer volver a otras personas / hacer que se sientan culpables. Conseguir ayuda. Hay varias teorías que relacionan las autolesiones con el suicidio, ya que sostienen que existe una continuidad. Una de ellas por ejemplo plantea que las autolesiones podrían ser la puerta de entrada hacia comportamiento autoagresivos mucho más peligrosos (lo mismo que ocurre con las drogas, una persona que va a acabar consumiendo un tóxico contundente, posiblemente empiece consumiendo alcohol y cannabis). Es decir, se podría ir produciendo una escalada debido a la aparición de fenómenos de tolerancia, cada vez el sujeto necesita lesionarse de una forma más contundente para conseguir los mismos resultados. De hecho hay estudios que ponen de manifiesto que hay una asociación entre autolesiones no suicidas, intentos de suicidios posteriores y finalmente suicidio consumado, sería como una especie de secuencia. 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA En la evaluación hay que tener en cuenta: ¿Qué intención tenía el sujeto al autolesionarse? Por ejemplo, la intención de un paciente de querer modificar el comportamiento de los demás posiblemente es menos grave que si el problema era que pensara que ya no podría seguir soportando una situación determinada. ¿Fue un acto impulsivo o programado? Existen autolesiones impulsivas y otras compulsivas. En las compulsivas hay una lucha (morderse las uñas de forma extrema, tricotilomanía), en las impulsivas no, el sujeto se lesiona sin pararse a pensar (cortes, quemaduras). ¿Tomó precauciones para limitar el efecto de las lesiones? ¿Tomó precauciones para no ser encontrado? ¿Pidió ayuda? ¿Hay deseos de morir? ¿Cuáles son sus problemas actuales? ¿Presenta algún trastorno psiquiátrico? ¿Qué dispositivos de ayuda tiene a su disposición? * En relación con el suicidio, siempre es preferible pasarse que quedarse corto. Sí hay suicidios manipulativos, pero tenemos que actuar como si no los hubiera. Cualquier tentativa de suicidio es importante. 11