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Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 3-4. ANEMIAS ESTE TEMA ES IMPORTANTE 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLÍNICOS GENERALES La anemia es el motivo más común de consulta médica y la patolog...

Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 3-4. ANEMIAS ESTE TEMA ES IMPORTANTE 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLÍNICOS GENERALES La anemia es el motivo más común de consulta médica y la patología más común de la serie roja. Se define como la caída de la cifra de Hb (disminución de la masa eritroide) que compromete la oxigenación tisular. La masa eritroide necesaria es diferente en cada persona, por lo que no podemos definir la anemia con un valor absoluto, es necesario conocer las cifras basales y por eso se establecen criterios estándares. ANEMIA COMO SÍNTOMA Es uno de los problemas más frecuentes en Medicina. La anemia forma parte de un conjunto de síntomas de una enfermedad sistémica (inflamatoria, infecciosa, tumoral…) siendo una anemia secundaria y teniendo una etiología complejísima, muchas veces multifactorial o que puede tener muchos orígenes distintos, por ejemplo, un hepatópata puede presentar una anemia porque pierde sangre del tracto digestivo, pero también porque tenga un compromiso del metabolismo del ácido fólico. En resumen, la anemia es la manifestación de otra enfermedad. Esto ocurre más en adultos. Las principales enfermedades que producen anemia son los fallos hepáticos (causa hiperesplenismo o anemia dilucional) y los fallos renales (causa una falta relativa o absoluta de eritropoyetina). ANEMIA COMO SÍNDROME La anemia también es un síndrome, que podríamos definir como el conjunto de signos y síntomas que se producen como consecuencia de la disminución de la Hb por debajo del límite que consideramos necesario para mantener la correcta oxigenación tisular. Cualquier persona que tenga disminución de la masa eritroide que condicione cierto grado de hipoxia tisular, va a tener siempre unas manifestaciones clínicas similares que se denominan síndrome anémico, independientemente de cual sea la causa de su anemia. Los síntomas derivan de la severidad de la hipoxia y de los mecanismos de compensación a la misma (principal causa de la sintomatología, intentan proteger 2 órganos: corazón y cerebro) y son: palidez, taquicardia, intolerancia al ejercicio, cansancio, acúfenos, mareos, dolores en los MMII… ANEMIA COMO ENFERMEDAD Será enfermedad cuando sea el origen de todos los síntomas y complicaciones que vamos a encontrar en el paciente. Se trata de una enfermedad debida a un fallo de la producción, función o eliminación de los propios hematíes, que origina la clínica del paciente. Esta enfermedad puede ser de origen congénito o adquirido. Por ejemplo, un niño con drepanocitosis o talasemia, o un adulto con una anemia hemolítica autoinmune padecen enfermedades cuya patogenia principal se debe a la anemia. Si conseguimos curar esa anemia, desaparecen todos los síntomas. SOBRE EL DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA Si decimos que un paciente tiene anemia nos quedamos cortos, el diagnóstico no puede quedar ahí, hemos de precisar en la medida de lo posible de qué tipo de anemia hablamos para poder tratarla. Siempre que se diagnostique una anemia hay que ponerle un apellido, por ejemplo: anemia por pérdida, anemia primaria, secundaria, congénita, adquirida, hemolítica.. etc. No hay que olvidar que existe una falsa anemia (cuando por ejemplo al paciente le baja el hematocrito por la sobrecarga de líquido, en este caso se trata de una hemodilución y a diferencia de la anemia real, el paciente no tendrá hipoxia) Página 1 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 2. EL HEMATÍE Es una célula anucleada y sin mitocondrias, cuya principal función es el transporte de oxígeno. La membrana del hematíe es tan dura como el acero y 100 veces más elástica que el látex, eso le permite pasar a través de los capilares. Tiene forma de lente bicóncava, mide 8-9 micras de diámetro y es deformable. Prácticamente todo su contenido es hemoglobina disuelta en agua. El hematíe mantiene la hemoglobina en unas condiciones idóneas para evitar su oxidación y que no se transforme en metahemoglobina. Para ello necesita energía que obtendrá por medio de la glucosa del plasma mediante la glicólisis anaerobia. 2.1. ¿QUÉ CONTIENE EL HEMATÍE? Fundamentalmente HEMOGLOBINA, la cual es un tetrámero. Todas las Hb tienen una estructura cuaternaria formada por cuatro cadenas de globina (dos alfa y dos beta) con 4 grupos hemo donde hay un átomo de Fe (uno en cada una), gracias al cual se liga el oxígeno. El hierro es un oligoelemento muy importante debido a su capacidad para transferir electrones, de manera que se puede reducir y oxidar con mucha facilidad. Gracias a este intercambio de electrones, puede la Hb captar el O2 en los pulmones y liberarlo en los tejidos. Hay dos formas de hemoglobina: - Deoxihemoglobina : cuando no está saturada de oxígeno → forma cerrada o tensa. Esta forma es estabilizada por el 2,3-DPG y posee puentes de hidrógeno. - Oxihemoglobina: cuando está saturada de oxígeno → forma abierta o relajada. No posee puentes de H. Cuando hacemos una gasometría arterial, la Hb tiene una saturación del 98%, mientras que, en la sangre venosa, ese porcentaje disminuye porque se cede O2 a los tejidos gracias a las interacciones entre estas 4 cadenas de la Hb. Una Hb que no contenga oxígeno (forma tensa) es una estructura inestable y al poco que aparezca oxígeno se captará por una cadena con gran rapidez (en el dibujo vemos como la cadena α1 capta oxigeno y se pinta de amarillo), lo que da lugar a un aumento de la afinidad de las demás cadenas por el oxígeno (al haber captado una cadena oxígeno, se rompen los puentes de hidrógeno que conforman esta forma tensa y las demás cadenas tienen más facilidad o afinidad para captar oxígeno), lo cual es fundamental para la oxigenación tisular. Esto es conocido como cooperatividad entre las subunidades. Es decir, que una cadena capte O2 dispara a las demás. Esta interacción explica la forma sigmoide de la curva de disociación de la hemoglobina. Página 2 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 2.2. CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA Si utilizamos un aparato especial que analiza la saturación de O2 y la tensión de este gas observaremos que conforme aumentemos la tensión aumentará la saturación, pero esta relación no es lineal cuando se representa en una gráfica la T O2 en el eje de abcisas y la Sat O2 en el eje de ordenadas, la curva no será recta sino sigmoide. La tensión normal en los tejidos se encuentra entre 20 - 40 mmHg. Eso permite que, en el rango de la presión de oxígeno que existe en los capilares, cuando baja un poquito la presión, se produzca una rápida caída en la saturación, es decir, el oxígeno se libera con facilidad. Por otro lado, cuando hay poco oxígeno (una saturación baja), con poco que aumente la tensión de O2 y capte la hemoglobina la primera molécula, rápidamente se captarán las demás. Cuando haya una saturación muy alta, las cuatro cadenas de hemoglobina tendrán todas molécula de O2. Denominamos la p50 a aquella tensión de O2 para la cual, el 50% de la hemoglobina está saturada. Esto ocurre cuando las tensiones de O2 en el tejido están en torno a 27 mm Hg La curva de disociación de la hemoglobina cambia desplazándose a derecha e izquierda en función de una serie de variables como pH, temperatura, etc. Si desplazamos la curva a la derecha, la caída de la saturación a la misma presión de oxígeno es mucho mayor. Eso ocurre gracias al 2,3-DPG (molécula que estabiliza la forma tensa de la Hb), cuando más haya, mejor se libera el oxígeno a los tejido, (porque disminuye la afinidad de la Hb) y, por tanto, es más fácil que toleremos la anemia. Otro factor que influye es el pH. En los tejidos se consume oxígeno, aumenta la acidosis y baja el pH, lo cual desplaza la curva para que se libere más oxígeno. En los pulmones ocurre a la inversa. La metahemoglobina es una hemoglobina en la que todos los átomos de hierro están oxidados e intercambian mal el oxígeno. El O2 que captan se une con mucha fuerza al Fe y no es cedido por parte de la hemoglobina (la curva en la metahemoglobina está desplazada a la izquierda). 3. CONCEPTO DE ANEMIA La anemia se define por medio de la cifra de hemoglobina en sangre (parámetro preferido) y por el hematocrito. De esta manera sabemos que un paciente tiene anemia si hay: Descenso en la tasa de hemoglobina en sangre, que resulta insuficiente para una adecuada oxigenación tisular. Disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de unos límites considerados normales para un sujeto en concreto: ○ Hb < 13 g/dl en varón adulto. ○ Hb < 12 g/dl en mujer adulta. ○ Hb < 11,5 g/dl en la mujer embarazada (hemodilución fisiológica por aumento del volumen plasmático, sería una pseudoanemia). *Pseudoanemia: son situaciones de hemodilución. Puede ser fisiológica (embarazo) o patológica (sobrecarga de líquidos, hiperviscosidad, cirrosis o nefrosis). Grandes esplenomegalias que enlentecen circulación en bazo provocando un volumen globular mayor causan también cierta hemodilución. Página 3 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Para poder determinar valores normales o no de hemoglobina, debemos estudiar una serie de criterios estándar para establecer esa normalidad: elegimos una población de 100 individuos, determinamos el valor medio de hemoglobina y eliminamos el 5% de cada uno de los extremos de la campana de Gauss, determinando así el límite por exceso y el límite por defecto. De esta forma, para determinar la normalidad de valores de Hb (hemoglobina) usamos la media de Hb de la población ± 2DS. Estas son las definiciones estadísticas de anemia. Estos parámetros son muy variables, pues hay personas que tienen una masa plasmática mayor, otras tienen una masa plasmática menor. Muchas veces hay una disminución del volumen plasmático en pacientes que tienen HTA lo que subiría el Hcto. Hay variabilidad por sexo, pero también existen otras variables. Por ejemplo, si nos vamos a Perú, y nos quedamos por un tiempo, la tensión de O2 es más baja que en España y por tanto tendremos un cierto grado de hipoxia que aumentará la producción de eritropoyetina (EPO) y tendremos una mayor cantidad de hemoglobina. En la bronquitis crónica se necesita una Hb de 16 g mientras que en una persona con una capacidad pulmonar normal con 13 g de Hb es suficiente. Si conozco la Hb basal de una persona sabremos cuando se ha anemizado, que sería cuando baja la Hb al menos 1 gr/dl por debajo de su cifra habitual. Si comparamos los hematíes con camiones que transportan balas de oxígeno (Hb), nos da igual el número de camiones (número de hematíes/mm3), lo que importa son las balas de oxígeno que transportan (gramos de Hb/dl). Por ejemplo: dos trailers pueden llevar la misma carga que 6 furgonetas, por tanto el tamaño de la carga en ambos casos (% Hcto) y el número de balas de Oxígeno que llevan será equivalente. Es decir, si hay muchos hematíes pero son pequeños, pueden cargar la misma cantidad de oxígeno que un hematíe que sea muy grande. Por eso, que a nadie se le ocurra decir: “tiene una anemia de dos millones”, eso “ya no se lleva”. Por esto mismo no podemos definir la anemia según el número de hematíes, porque lo que nos importa realmente es la carga de hemoglobina que sean capaces de transportar en sangre, lo que se conoce como HEMATOCRITO (porcentaje del volumen que ocupa la serie roja). Es un parámetro que tiene en cuenta tanto el número de hematíes como su tamaño. Desde que se dispone de contadores automáticos, el hematocrito se ha dejado de utilizar como parámetro definitorio de anemia y, hoy día, se usa la tasa de hemoglobina (g/dl o g/L). 3.1. PARÁMETROS DE REFERENCIA Hay unos estándares referidos a la normalidad. Esta a su vez depende de muchos factores, los principales son el sexo (como vimos arriba) y la edad: Página 4 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ❖ Poliglobulia compensadora: el feto al nacer presenta cifras de Hb mucho más altas debido a que los niños tienen que oxigenarse a través de la placenta donde la saturación de O2 no es del 100%. El feto nace con el 80% de Hb fetal (Hb F) que tiene mayor afinidad por el O2, ese cierto grado de hipoxia que tiene el niño condiciona un aumento de la EPO en la vida fetal. La EPO es producida en el feto por el hígado y no por el riñón y por eso los niños nacen con 16 g de Hb. Por eso, una Hb < 14 g en RN se considera anemia. La curva se desplaza a la izquierda, necesita Hb con mucha afinidad. ❖ Entre los 3 meses y el año de vida: todos esos hematíes fetales morirán en el bazo en unos 3 meses y serán sustituidos por Hb adulta (esto hace que sea normal una caída en las cifras de Hb, por lo que no asustarse). Toda esa poliglobulia compensadora que tenía el niño al nacer, le viene muy bien, porque en el bazo se va a acumular el hierro que necesitará el bebé hasta que empiece con una alimentación normal ya que la leche contiene poco hierro. En ese momento se producen las cifras más bajas de Hb, luego comienzan a subir hasta la adolescencia (normal >12 gr/dl). Los niños prematuros, que todavía no han acumulado suficiente Hb, tienen más riesgo en los primeros meses de tener falta de hierro. ❖ Conforme el individuo va creciendo aumenta el fósforo, esto se traduce en un aumento del 2,3-DPG (aumenta forma tensa) y la curva de Hb se desplaza a la derecha, por lo que toleran muy bien esas cifras, a diferencia del RN en el que una Hb de 11 g/dl puede comprometer la oxigenación. ❖ A partir de la adolescencia, los niveles de Hb en mujeres y hombres se diferencian por los efectos de la testosterona en la síntesis eritroide, la cual estimula la eritropoyesis (por eso, se usa testosterona en el tratamiento de algunas aplasias). Hay una diferencia de 1 g/dl entre hombres y mujeres. ❖ > 70 años, como las tasas de testosterona en el varón disminuyen y suele haber enfermedades crónicas de base (anemia de trastorno crónico o insuficiencia renal, que provoca una insuficiente producción de EPO), es normal encontrar niveles de Hb < 12 g/dl y las tasas de Hb van descendiendo: Disminución de 1 g/dl por década en el varón. Disminución de 0,5 g/dl por década en la mujer. 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA En sangre arterial, la presión de oxígeno es de 100 mmHg. Al llegar a los tejidos, la saturación de oxígeno baja haciendo que la Hb ceda la mayor parte del oxígeno que transporta. Hay suficiente Hb para que al llegar a la vena sigamos teniendo O2. Situación normal Cuando llega a la sangre capilar y venosa, la presión de oxígeno es de 40 mmHg. Suficiente, probablemente, para oxigenar los tejidos adyacentes. En sangre arterial, la presión de oxígeno es de 100 mmHg. Al llegar a los tejidos, la saturación de oxígeno baja, pero como en este caso hay unos niveles muy bajos de Hb, esta Anemia cede todo el oxígeno que transporta. Cuando la Hb llega a sangre capilar y venosa alcanza una presión de 0 mmHg, ya no transporta oxígeno, por lo que esos tejidos presentan cierta hipoxia. Si no tenemos suficiente masa eritroide como es el caso de las anemias, a lo largo del capilar, no circula la suficiente carga de O2 y las que van, se agotan a la mitad. Con lo cual hay una hipoxia en toda esa zona que condicionan una serie de estímulos que desencadenarán la eritropoyesis y la angiogénesis, ya que tejido en hipoxia continua acaba produciendo vasos para nutrir el tejido y el cuerpo sea capaz de transportar más O2. Por eso, un paciente con cardiopatía isquémica debe hacer cierto ejercicio. Es bueno que entre en hipoxia dentro de unos límites para producir irrigación colateral. Página 5 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero La consecuencia directa de la anemia es la hipoxia: la anemia disminuye la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a los tejidos. Aportar oxígeno a un paciente con anemia no soluciona nada, ya que la función pulmonar es normal. Tendrán una presión de O2 normal. Hay que subirle las cifras de Hb, así es como se trata la anemia. 4.1. HIPOXIA La hipoxia es el desencadenante de todo el conjunto de síntomas y mecanismos compensadores que origina el síndrome anémico, pero la propia hipoxia por sí misma da síntomas (como, por ejemplo, el dolor que aparece en las piernas cuando el paciente hace un esfuerzo). Los síntomas del síndrome anémico siempre van a depender de: Grado de anemia (grave cuando Hb < 7 g/dl en el adulto porque ya se ponen en marcha mecanismos compensadores que no son tan adecuados). Velocidad de instauración (aguda se tolera mucho peor). Capacidad de compensación (no es lo mismo una persona joven y deportista que un anciano a la hora de tolerar la misma cifra de Hb). Causa de la anemia (p.ej., la falta de hierro). Las anemias leves normalmente no dan síntomas mientras que las graves dan lugar a una hipoxia importante y ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores. La tolerancia a la anemia puede ser muy grande cuando se tiene un sistema cardiovascular sano y la instauración de la anemia es muy lenta, por ejemplo, un joven de 16 años se notaba cansado cuando ayudaba a su padre en el bar cargando cajas. Al hacerle una analítica se observó que tenía 3 g/dl de Hb. Se trataba de un síndrome mielodisplásico que lentamente le había ido bajando la Hb. La anemia aguda que se produce en pocos días será más peligrosa para el paciente. Si no hay capacidad de compensación, la hemos fastidiado, porque, por ejemplo, un cardiópata con menos de 9 g/dl de Hb puede hacer un infarto, puede tener una isquemia cardiaca. Y un paciente en insuficiencia cardiaca con anemia no podrá llevar a cabo los mecanismos de compensación para superar la anemia. Cada vez se le da más importancia al factor inducido por la hipoxia (sensor de hipoxia renal: HIF), que es un heterodímero, una molécula HIF α y otra β que funcionan de forma distinta en condiciones de hipoxia o en condiciones de normoxia (cuando el O2 es suficiente). Cuando el O2 es suficiente el factor inductor de la hipoxia se une al factor de von Hippel Lindau. Esa molécula produce la degradación del factor inductor de hipoxia y por tanto impide que funcione. El factor de von Hippel Lindau está mutado en algunas personas de origen ruso, por lo que están continuamente produciendo el heterodímero → estimulan EPO constantemente →poliglobulia. Cuando hay hipoxia y no se ha degradado HIF α se produce un heterodímero con el factor HIF β. Este heterodímero pone en marcha una serie de señales moleculares que inducen la activación de los genes de alguna de las moléculas que controlan distintos procesos: ➔ Estimula la producción de EPO en el riñón. Página 6 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ➔ Aumenta la angiogénesis (VEGF). ➔ Estimula la producción hepática de las proteínas que facilitan la llegada de hierro a la MO, es decir, aumenta la disponibilidad de la transferrina y su receptor. ➔ También a nivel del glomus carotídeo aumenta la respiración, pero eso no sirve para corregir la hipoxia porque ya sabemos que cuando tenemos anemia no hay ningún problema para oxigenarnos en el pulmón (la curva es plana), sino en los tejidos. Todo esto se debe a que al organismo le interesa producir más Hb y para ello necesita hierro. La angiogénesis es importante, por ejemplo, en una cardiópata que haga mucho ejercicio y mantenga su miocardio en cierta hipoxia; estimulará el factor estimulante de la angiogénesis y desarrollará colaterales que servirán para protegerla de infarto. Por otro lado, la hepcidina queda bloqueada en situaciones de hipoxia, por lo cual, se absorbe más hierro. También se produce una liberación de neurotransmisores en anemias muy intensas, que provocan síntomas como la taquipnea, caso en el que diríamos que el paciente que está a punto de morir. 4.2. USO CLÍNICO DE LA ERITROPOYETINA En esta gráfica vemos que las personas normales (rojo) a medida que van anemizando (naranja), van produciendo más EPO para compensar la anemia. Sin embargo, los que no tienen riñón o tienen insuficiencia renal no producen EPO, por lo que por muy grave que sea la anemia no aumentarán la producción de EPO compensatoria. Por esto, hay ciertas situaciones en las que podemos usar la EPO como tratamiento: - Anemia de la insuficiencia renal. - Anemia de la prematuridad (EPO hepática, que no es funcional). - Anemia de la inflamación. - Uso perioperatorio (para optimizar el PDM, es decir, que un paciente que se vaya a someter a una cirugía de gran riesgo de sangrado llegue en las mejores condiciones posibles). - Síndromes mielodisplásicos. 4.3. MECANISMOS COMPENSADORES DE LA ANEMIA Los mecanismos dependerán de: - La rapidez de instauración de la anemia. - La rapidez de la activación de los sistemas compensadores. - La edad, estado cardiovascular del paciente que condicionarán los síntomas de anemia. El organismo no suele dejar que se produzca hipoxia, son los mecanismos de compensación los que provocan la anemia. Podemos dividir en dos los mecanismos compensadores de la anemia según sea: ★ ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA: el problema fundamental en esta anemia es la hipovolemia: ○ Redistribución vascular e incremento del gasto cardíaco (se produce taquicardia). ○ Paso de líquido del espacio intersticial al vascular, dando lugar a una hemodilución. La hemodilución requiere unas horas para instaurarse (si la función renal es normal, en 1-2 h el hematocrito puede determinar el grado de pérdida, pero depende de la persona); de manera que Página 7 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero si alguien llega sangrando y en shock, no podemos tener en cuenta la Hb para transfundir. Todo esto se produce porque no da tiempo a que los mecanismos de compensación actúen. MUY IMPORTANTE, PREGUNTA DE EXAMEN. Es mucho mejor fijarse en la clínica (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frialdad periférica, hipotensión ortostática) para determinar la necesidad de transfusión. Si acude un paciente que ha sufrido una sección de una arteria y ha perdido un litro de sangre. Si llega a urgencias y se le hace un hematocrito, este será normal, no reflejará la intensidad de la pérdida, sino que necesita un tiempo, en torno a 1 h. Pero si el paciente es una persona que tiene un problema en el manejo de los líquidos, como una persona con insuficiencia renal, pueden pasar hasta 24 h hasta que estabilice el líquido y por tanto puede tardar más en que el hematocrito o la Hb refleje la intensidad de la pérdida. Rasgo clínico: hipotensión postural (ortostática). La hipotensión postural es la caída de la presión arterial que impide que la cantidad normal de sangre regrese al corazón y, por lo tanto, tampoco sea posible que una cantidad adecuada salga hacia el cerebro y con esto se produce una disminución momentánea del flujo sanguíneo al cerebro y la persona puede llegar a desmayarse. ★ ANEMIA CRÓNICA: además de los anteriores, en la anemia crónica se producen otros mecanismos compensadores que requieren más tiempo, pero son más eficaces para el control de la hipoxia principalmente al interferir con la curva de disociación de la Hb. En este caso no hay hipovolemia. ○ Disminución de la afinidad de la Hb por el O2: ↑2,3-DPG, la curva de disociación se desvía a la derecha, lo cual se traduce en que se cede más oxígeno a los tejidos. El 2,3-DPG es un factor muy importante en la tolerancia a las anemias en general. Niveles altos de 2,3-DPG determinan buena funcionalidad oxigénica aún con niveles bajos de Hb. ○ Se redistribuye la perfusión de los órganos. La redistribución se realiza desde diferentes órganos según la evolución de la anemia: Anemia aguda: desde bazo y plexo esplácnico. La sangre está estancada, se produce una vasoconstricción y sale toda esa sangre hasta la circulación central. Anemia crónica: desde piel (palidez, muy característico) y riñón. Riñón: es un órgano hipervascularizado donde la diferencia arterio-venosa de presión parcial de oxígeno es de apenas 2 mmHg (en el corazón, esa presión es de 40 mmHg), eso significa que le llega muchísima más sangre de lo que necesita para vascularizarse. Esto explica que: Sea capaz de ceder al menos el 50% de su volumen sanguíneo para vascularizar otros órganos (cerebro y corazón) sin que se comprometa su función. Por lo que el fallo renal no es una manifestación habitual de la anemia. No se produzca oliguria hasta que el proceso anémico no sea muy grave. Por esta razón los edemas no son síntomas precoces de anemia. El riñón puede mantener su capacidad de filtración aun disminuyendo su reperfusión a la mitad. El organismo mantiene la reperfusión en los sistemas importantes como corazón y cerebro a expensas de los demás tejidos y órganos. Por eso es muy raro que como consecuencia de una anemia se produzca oliguria porque el riñón sigue filtrando y produciendo orina aun con una disminución del 50% de superfusión. Hay que tener en cuenta otros órganos como por ejemplo el bazo, que es capaz de expandirse y contener mucha sangre o contraerse y mandar mucha sangre al sistema circulatorio. Por tanto, en caso de hemorragia el bazo se contraerá y le mandará la sangre al sistema circulatorio. En los niños con drepanocitosis se produce a veces un síndrome de secuestro esplácnico. Página 8 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero La sangre se queda en el bazo porque la Hb precipita. Se quedan allí los hematíes que no son capaces de pasar porque la forma del hematíe está diseñada para que pase por los canalículos más estrechos. El bazo se llena de sangre y cae la Hb y a este niño hay que transfundirle en situación de vida o muerte. Cuidado, porque si te pasas con la transfusión, luego, cuando el bazo suelte la sangre puede producir una insuficiencia cardiaca. ○ Incremento del ritmo cardiaco. Se produce taquicardia para mantener el volumen/minuto. Es un mecanismo compensatorio muy caro y suele determinar complicaciones cardiopulmonares a largo plazo. Aparece por debajo de niveles de 7 g/dl de Hb, es decir, en anemias graves. En una persona con circulación coronaria comprometida puede dar lugar a una angina o incluso a un infarto. Se trata de un mecanismo de efecto inmediato. Sin embargo, tiene un gasto energético importante. Por un lado, hay hipoxia por la anemia y, por otro, el aumento de la frecuencia cardiaca aumenta el consumo de O2. ○ Estimulación de la síntesis de EPO: origina respuesta reticulocitaria a largo plazo. Estos reticulocitos tienen un tono azulado y no podremos verlo a no ser que usemos una tinción con azul de Metileno, pero sí podemos verlo en la sangre. Tiene RNA y es algo más grande que el hematíe. Los reticulocitos no son causa de macrocitosis: en condiciones normales esta respuesta reticulocitaria tarda 7 días en producirse, pero cuando hay una hematopoyesis de estrés, es decir, cuando la hemólisis o la pérdida de sangre es tan intensa y tan rápida, la respuesta reticulocitaria se acorta (aparece a los 2-3 días), las divisiones no se realizan correctamente y aparecen reticulocitos más grandes de lo normal, de manera que se genera macrocitosis. Esto puede suceder cuando un niño se come unas habas. Los reticulocitos altos no son causa de macrocitosis, tienen que ser reticulocitos de estrés, porque un reticulocito es solo un 10% más grande que un hematíe normal, por lo que si tuviésemos un 100% de reticulocitos, una persona con un VCM de 80 fl pasaría a tener 88 fl (normal). Cómo maduran los hematíes: los eritroblastos crecen en alrededor de un macrófago (el nido eritroblástico), porque necesitan hierro para la producción de la Hb. Cuando hay falta de hierro, los eritroblastos producen hematíes de distinto tamaño con distinta cantidad de Hb. Los que están más lejos del macrófago tendrán menos cantidad de Hb. Además, como esto es un fenómeno adquirido puede que haya hematíes que han aparecido antes o que están en torno a un macrófago con más carga de hierro. Por ello habrá hematíes pequeños y hematíes grandes. Un trastorno nutricional, da lugar a eritroblastos y hematíes de distinto tamaño. HAY ANISOCITOSIS (AUMENTA EL RDW). Cuando el problema es genético como ocurre en las talasemias al estar comprometida la síntesis de cadenas de globina todos los hematíes nacen con el mismo defecto y todos son pequeños. NO HAY ANISOCITOSIS, todos tienen el mismo tamaño. Página 9 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero La médula ósea puede expandirse hasta 10 veces con respecto a su tamaño normal, por lo que en un niño con anemia hemolítica (como la talasemia) se acaba deformando el esqueleto y adoptan “cara de chino”: los malares se dilatan y aumenta el diploe cerebral. También pueden dejar de crecer y tener mal rendimiento escolar. 5. SÍNDROME ANÉMICO Algunos de estos síntomas se deben a la propia hipoxia (cefalea, acúfenos, dolores musculares) y otros a los mecanismos de compensación (palidez). En general, el paciente anémico va a estar pálido, cansado y taquicárdico: Cutáneo-mucosas. El signo más común es la PALIDEZ, motivo de consulta frecuente. Para diferenciar palidez de tez blanca hay que fijarse en: ○ Conjuntivas, si están blancas. ○ Lecho ungueal. ○ Pliegues de las palmas de las manos si tienen tonos rojizos o pálidos. Sintomatología general: astenia, disnea, fatiga muscular. Manifestaciones cardiocirculatorias, progresivas a la cifra de anemia: taquicardia, palpitaciones, soplo sistólico funcional. Trastornos neurológicos: alteraciones de la visión, cefaleas, acúfenos, alteraciones de la conducta (fundamentalmente en niños pues puede estar comprometido el rendimiento escolar), insomnio. Alteraciones del ritmo menstrual: amenorrea. Alteraciones Renales: edemas, muy raros. Trastornos digestivos: anorexia, náuseas, ocasionalmente estreñimiento. 6. PRINCIPALES CAUSAS DE ANEMIA EN NUESTRO MEDIO 1. Anemia ferropénica. Es la principal, tanto en nuestro medio como en el mundo. 2. Anemia de trastorno crónico. Es la más común en el paciente hospitalizado (muchos pacientes con insuficiencia renal o hepática). A veces no es más que una anemia multifactorial. 3. Alfa o beta talasemia. Es el trastorno hereditario más frecuente en el hombre. a. La talasemia minor es muy frecuente (sobre todo en el área mediterránea), a veces no da anemia, solo hematíes más pequeños de lo normal. 4. Anemia posthemorrágica (cirugía). 5. Anemia de la enfermedad renal. Más frecuente en pacientes ancianos. Las siguientes son más raras. 6. Anemias megaloblásticas. 7. Síndromes mielodisplásicos. 8. Anemias hemolíticas: autoinmunes, EH, fabismo… 7. ETIOPATOGENIA DE LA ANEMIA La anemia se puede producir por: FALTA DE PRODUCCIÓN: déficits nutricionales (falta de hierro, de vitamina B12, ácido fólico, etc.). Se ha visto que el 30% de la población tiene estos déficits, la mitad de ellos son por falta de hierro. PÉRDIDA DE SANGRE: ○ Hemólisis: síndrome hemolítico. ○ Hemorragia. Página 10 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 8. EL DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO No está en el orden de las diapos de este año, pero está TODO. No preocuparse. El hematólogo ha de diagnosticar por la HISTORIA CLÍNICA, la EXPLORACIÓN FÍSICA y las PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Para finalmente diagnosticar y tratar. 8.1. ANAMNESIS ❖ Edad de comienzo. Nos indica las posibles etiologías. Es muy importante. Por ejemplo: nos llega un paciente de mediana edad con una anemia de 6-7 de Hb y VCM muy bajo, está cansado desde hace unos meses. Según estas características podría tener una talasemia mayor (beta talasemia) o una anemia ferropénica. La talasemia mayor es un trastorno genético de las cadenas beta de la Hb del adulto, estas cadenas se desarrollan a los 6 meses de vida. Por lo tanto, este paciente por su edad no podría tener una beta talasemia al igual que si nos llegara un recién nacido con la misma clínica. La beta talasemia nunca debuta en el nacimiento porque cuando nacemos el 80% de la Hb es fetal. La edad de comienzo es MUY importante. En el caso de no tener análisis previos, hay que preguntar desde cuando tiene los síntomas. ❖ Antecedentes familiares. En estudio de anemias congénitas, pacientes a los que se les ha quitado el bazo… En el caso de los niños es importante los antecedentes familiares porque si tiene algún tipo de anemia, sobre todo en las anemias hemolíticas, hay que investigar si los padres tienen relación de consanguinidad. Esto va a favor de una herencia de tipo RECESIVA. También existen otras patologías como las hemofilias, que van ligadas al cromosoma X y las padecen los hombres y las mujeres son portadoras. En estos casos habría que estudiar si existe algún trastorno de la coagulación. ❖ Patología de base (IMPORTANTE): cuando un paciente tiene una IR o una hepatopatía lo más probable es que la anemia sea un síntoma de esa enfermedad. Nunca a ningún adulto podemos estudiarle una anemia sin saber o estar seguros de que su hígado y su riñón funcionan perfectamente, es necesario hacer aunque sea un análisis bioquímico de la creatinina y las transaminasas (pruebas de función renal y hepática, respectivamente). En los ancianos, 1/3 de las anemias se deben a enfermedades secundarias, el otro tercio a ferropenias y el resto tienen anemias debido a etiologías desconocidas y probablemente se debe a que la médula va envejeciendo y se va transformando en médula amarilla, es decir, va adquiriendo grasa. ❖ Hábitos y estilo de vida. Profesión: soldadores que pueden intoxicarse con plomo, pintores... Dieta (muy importante y probablemente sea la causa más frecuente de anemia en el mundo): Importantes las anemias carenciales, como la anemia ferropénica, que se da en individuos malnutridos o dietas extremas como los veganos. También puede estar provocado por la gran cantidad de infecciones parasitarias que contribuyen a que haya malabsorción. En nuestro medio hay personas que adoptan una dieta vegana porque no es una dieta sana, ya que hay que suplementarla. En el caso de las mujeres embarazadas pueden dar lugar a un bebé con una anemia muy grave (anemia megaloblástica) porque en el embarazo hay un traspaso de hierro de la madre al feto y la madre necesitará suplementar esa absorción de hierro (bastaría con tomar hierro procedente de los productos cárnicos). Fármacos: alfametildopa, rifampizina → puede inducir anemia hemolítica. Tóxicos (alcohol) → puede inducir anemia. Página 11 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero *Tener en cuenta que la toma de habas porque puede llegar un niño a urgencias con anemia severa y con una orina oscura. Se trataría de niños varones que tienen un déficit enzimático. ❖ Enfermedad actual. Hay que preguntarse estas tres cosas: Si hay síndrome anémico: el paciente estará cansado, sentirá palpitaciones al subir las escaleras, a veces tendrá acúfenos, dolores en las piernas (si la anemia es grave), pálido. Hay que mirar si el paciente ha sangrado significativamente (a veces el sangrado no es tan evidente ). Puede ocurrir que cuando interrogamos a una mujer por pérdidas ginecológicas no lo hagamos bien porque hasta un 30% de las mujeres que tienen menorragia (aumento de la intensidad de las pérdidas menstruales), ellas no lo perciban como patológico. Si hay historia de hemólisis: anemia, ictericia y esplenomegalia. Esas tres cosas nos hacen pensar en una hemólisis. 8.2. EXAMEN FÍSICO ➔ Signos de anemia: ◆ Palidez se puede ver en las conjuntivas, en el lecho ungueal o en los pliegues de las manos. ➔ Si está consciente, síntomas neurológicos.. ➔ Signos de hemólisis (anemia hemolítica): ◆ Ictericia. ◆ Esplenomegalia. Niño con esplenomegalia + anemia sospecharemos anemia hemolítica. Adulto con las mismas características, linfoma o síndrome mieloproliferativo o una hepatopatía. ➔ Situación de tolerancia a la anemia ◆ Taquicardia, soplo pansistólico ◆ Insuficiencia cardíaca congestiva ◆ Ángor o inestabilidad hemodinámica ➔ Signos que sugieren la etiología ◆ Coiloniquia, rágades ◆ Exploración neurológica 8.3. DATOS ANALÍTICOS BÁSICOS 1. Hemograma: a. Índices corpusculares: los más importantes son el tamaño de los hematíes (VCM) y el grado de anisocitosis (ADE o RDW). b. Reticulocitos. 2. Frotis de sangre periférica. Cuando la anemia no es microcítica, en estas muchas veces no es necesario. 3. Análisis bioquímico (en adultos sobre todo): a. Función renal, hepática, LDH y bilirrubina (si están altas, sospechar hemólisis). b. Fe, transferrina y ferritina. 4. Otros parámetros: a. B12, ácido fólico (cuando hay anemia macrocítica). b. Coombs directo, haptoglobina. 8.3.1. HEMOGRAMA El histograma nos da el VCM y el grado de anisocitosis. Si es normal no se pide frotis!!! Página 12 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Según el VCM habrá: - Anemias microcíticas: cada hematíe tiene poca carga de Hb bien porque no hayan cadenas de globina o porque no haya hierro. - Anemias macrocíticas: problemas del DNA. - Anemias normocíticas: es más difícil determinar la causa. Debemos tirar de otros datos como los retis. 8.3.2. UTILIDAD DEL RDW (ADE) PARA ORIENTAR UNA ANEMIA Combinando los dos datos anteriores (VCM y ADE) podemos orientar el diagnóstico de una anemia: MICROCITOSIS MACROCITOSIS ANEMIA NORMOCÍTICA ADE AUMENTADO -Anemia ferropénica. -Anemia -Anemia carencial incipiente. (> 14%) -Delta-beta megaloblástica. -Anemia carencial mixta. Talasemia Minor. -Anemia carencial tratada. ADE NORMAL -Alfa y beta -Fallos medulares. (11- 14 %) Talasemia Minor. -Anemia Trastorno crónico. 8.3.3. UTILIDAD DEL HISTOGRAMA ERITROCITARIO Lo normal es que los hematíes se dispongan formando una curva de Gauss en torno al tamaño eritrocitario medio, pero a veces aparecen artefactos: ★ Pseudomacrocitosis inducida por EDTA. La macrocitosis en un niño siempre es patológica, aunque no haya anemia. Este es el caso de una niña que tenía un VCM de Página 13 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 116, y en el histograma veíamos acúmulos de hematíes, sin embargo, cuando sacábamos la sangre con otro anticoagulante desaparecían esos acúmulos. La niña tenía un volumen normal, era un fenómeno in vitro, los hematíes en vez de pasar de uno en uno por el contador pasaban en pelotón. ★ Esta gráfica corresponde a una anciana con anemia megaloblástica a la cual le transfundieron dos bolsas de sangre: una de un donante normal y otra de un donante talasémico. Por eso en la gráfica vemos 3 jorobas: hematíes microcíticos del talasémico, los normales y los macrocíticos de la señora. 8.3.4. ANÁLISIS RETICULOCITARIO Los reticulocitos solo hay que valorarlos en las anemias y sirven para clasificarlas. IMPORTANTE saber que si los retis están entre 75.000 y 100.000 no son informativos. La primera foto corresponde a una tinción vital, y lo que se tiñe es RNA, por lo que los hematíes que se tiñen son reticulocitos. Ahora disponemos de un contador (segunda foto). Las anemias carenciales son aquellas en las que hay déficit de B12 o de ácido fólico. 8.3.5. SEMIOLOGIA ERITROCITARIA: FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA ¿Cuándo debemos pedir un frotis? ✔ Ante cualquier trombopenia confirmada (en un 2º análisis). ✔ Como parte del estudio de anemia no microcítica. ✔ Leucocitosis o leucopenia persistente e inexplicada. ✔ Cualquier bicitopenia o pancitopenia.* ✔ Si sospechamos una neoplasia hematológica.* * En estos casos puede estar indicado el aspirado medular. En condiciones normales hay isocromía (todos tienen la misma cantidad de Hb, la palidez central solo ocupa 1/3 del diámetro) e i socitosis (todos son iguales). *Los puntos que vienen a continuación los explicó rápido porque dice que ya lo veremos en un seminario. Principalmente nos enseñó las fotos y como se llama cada una y poco más. 2024. Este año lo ha cambiado algo la clasificación, así que mirárselo bien. ➔ Anisocitosis. Diferencias de tamaño eritrocitario (el tamaño normal de un hematíe es en torno a 7 micras): ◆ Microcitosis (disminución del tamaño). ◆ Macrocitosis (aumento del tamaño). Si hay células microcíticas y microcíticas será una anemia mixta, déficit de B12 y hierro. Página 14 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ➔ Anisocromía. Diferencias en la distribución de la Hb: ◆ Hipocromía: Hb ocupa menos de 2/3 del volumen del hematíe, se ve más pálido. ◆ Dianocitosis: típicos en el hepatópata. Hay un exceso de membrana y esta se pliega, por eso se ve como si fuera una diana. ◆ Excentrocito ◆ Estomatocitosis ➔ INLUSIONES ERITROCITARIAS: ◆ Punteado basófilo. Saturnismo. Intoxicación por plomo (muy característico). ◆ Cuerpos de Howell-Jolly. En las esplenectomías (muy característico). ◆ Anillo de Cabot: alteraciones en la división celular. ◆ Parásitos (Plasmodium). ◆ Siderocitos → Cuerpos de Pappenheimer: hemocromatosis, talasemias o en sideroblásticas cd hay exceso de Fe libre. ◆ Cuerpos de Heinz. ➔ Poiquilocitos, hematíes de forma y tamaños distintos, hay que especificar qué morfología tiene cada tipo. ◆ Esferocitos. Cuando se observan esferocitos se habla de hipercromía, aunque el término no es correcto. Normalmente se deben a que una parte de la membrana se pierde, bien por Ac, o bien por la rigidez de la propia membrana. Se tratan quitando el bazo, pero no se pude hacer la esplenectomía hasta los 5 años. Hasta esta edad hay que administrarles penicilina. ◆ Eliptocitos y ovalocitos: normalmente son trastornos en la producción de la membrana. ◆ Dacriocitos: forma de lágrima. Son típicos de una médula infiltrada. ◆ Esquistocitos: los hematíes se rompen en fragmentos por la presencia de mallas de fibrina. ◆ Equinocitosis: tienen muchas pequeñas protuberancias todas homogéneas. Se ven en las insuficiencias renales y cuando hay algunas alteraciones iónicas. ◆ Acantocitosis: menos protuberancias y más pronunciadas que los equinocitos. Se asocian con trastornos de la composición de los lípidos del plasma. La presencia tanto de esquistocitos como de equinocitos y de acantocitos se debe a problemas del medio, es decir, del plasma. ◆ Drepanocitos: la hemoglobina cuando se queda sin O2 pierde su solubilidad y precipitan. El problema es que estos hematíes quedan atrapados en los vasos y da isquemia y dolores. ◆ Hematíes en casco: también se ven cuando hay mallas de fibrina en anemias microcíticas. ➔ Agrupamiento eritrocitario: ◆ Rouleaux. ◆ Autoaglutinación. Anemias hemolíticas frías. Página 15 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Las anemias hemolíticas, en cuanto al frotis, clásicamente se dividían en esferocíticas y no esferocíticas. Los esferocitos son hematíes que no tienen esa palidez central, son como bolas. Como las anemias congénitas y adquiridas más comunes cursaban con esferocitos, se estableció esa clasificación. Ahora normalmente se define la alteración y en base a eso se sospecha una alteración u otra. IMÁGENES DE FROTIS (NOTAS AL FINAL DEL APARTADO) Página 16 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Página 17 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ➔ Isocromía e isocitosis ➔ Hipocromía y microcitosis. Típico de la falta de hierro en la talasemia. Mayor palidez, son más pequeños. ➔ Anisocitosis, poiquilocitosis. Redondos, alargados, en forma de lágrima. ➔ Anisocitosis, macrocitosis. Anemias megaloblásticas. ➔ Poiquilocitosis, dacriocitos. Mieloptisis por la médula infiltrada y eritropoyesis extramedular (se empieza a producir una hematopoyesis en bazo e hígado y es más irregular). Se acompañan de eritroblastos (hematíes con núcleo). MIELOPTISIS. Típico de mielofibrosis. ➔ Esferocitosis. No hay palidez central, más pequeños, más pignóticos. Causan anemia porque se rompen al pasar por los capilares. Se dan en esferocitosis congénita (anemia hereditaria más frecuente) y en la anemia hemolítica autoinmune. ➔ Excentrocitos. La Hb es desplazada a un lado, en crisis de déficit de glucosa6-P-deshidrogenasa. Es raro, se puede corresponder a un niño que ha comido habas con hemoglobinuria y déficit G6-P-deshidrogenasa. ➔ Equinocitos. Tienen forma estrellada. ➔ Acantocitos y algún dianocito. Células en diana y acantocitos con pocas espículas y muy grandes. Alteración del colesterol por la hepatopatía. ➔ Dianocitosis ➔ Drepanocitos y C. Howell Jolly. Los drepanocitos son células en hoz Aparte de hemólisis, tienen isquemias porque estas células taponan los vasos y el bazo se atrofia, apareciendo los cuerpos de Howell Jolly. ➔ Estomatocitosis. Células en stop en forma de boca. Típico de los trastornos hidroelectrolíticos del hematíe. ➔ Eliptocitosis. Eliptiocitosis congénita. ➔ Esquistocitos. MUY IMP. Aparecen en la anemia mecánica por una válvula cardiaca y no en la anemia microangiopática, la cual se produce porque hay formaciones de mallas de plaquetas que quedan agregadas en la microcirculación y se rompen al paso de hematíes. Al tener varias plaquetas en un campo tan pequeño, se inclina a pensar que es debido a la de la válvula porque en la microangiopática las plaquetas son normales. ➔ Autoaglutinación. Se produce con los anticuerpos fríos. Lo que dará normal será la Hb porque la hemoliza y me da el color por mm3 ➔ Policromasía y esferocitos. Policromasia por el tono azulado porque hay restos de RNA y si hay restos de RNA se denomina reticulocitosis. Si vemos muchos reticulocitos puede indicar una pérdida o hemólisis y que Página 18 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero la médula está sana. ➔ Punteado basófilo. Es algo inespecífico, se ven más en las talasemias que en ferropenias. Sirve para diagnosticar 2 cosas: intoxicación por plomo y el déficit de primidin-5-nucleotidasa, enzimopatía, la 3ª más frecuente que hay. ➔ Cuerpos de Papenheimer. Restos de ferritina, cuando sobrecarga de hierro: anemia sideroblástica. ➔ Cuerpos de Heinz. Son precipitados de Hb que se producen cuando hay un estrés oxidante. En el niño que ha tenido la crisis hemolítica veremos esos cuerpos de Heinz que se ven en las anemias susceptibles de los estreses oxidantes, G6P, también las Hb inestables, pues tienen una sensibilidad especial al estrés oxidante. ➔ Anillo de Cabot. Síndrome mielodisplásico. 9. PRINCIPALES CAUSAS DE ANEMIA (No dado este año) ❖ Adulto ARREGENERATIVAS: Anemia ferropénica por pérdidas (causa más frecuente en el adulto). En la mujer las pérdidas ginecológicas son las más comunes y en el varón este tipo de anemia es un signo de alerta ante posible cáncer digestivo. Otras patologías: anemia de trastorno crónico (ATC) y anemia de la insuficiencia renal. Suelen ser menos severas y características de personas mayores. REGENERATIVAS (más frecuente la hemorragia que hemólisis): Hemorragias, a parte de las menstruales, las digestivas son la causa más frecuente de anemia aguda, además de una de las causas más frecuentes de transfusión en un hospital. Hemólisis. ❖ Niño Anemia ferropénica por déficit nutricional, pero hay que tener en cuenta muchos factores: ▪ En qué época de su desarrollo está. Niños (se nace con unos depósitos de hierro muy limitados, que nos duran aprox 6 meses y después la leche materna es bastante pobre en hierro) y mujeres en edad fértil (por pérdidas menstruales) son las poblaciones más susceptibles de sufrir una pérdida de hierro. Trastornos hematológicos - Congénitos: - Anemias de Fanconi y otros fallos medulares. - Talasemias drepanocíticas y otras anemias hemolíticas. Siempre que tengamos una anemia en un niño, hay que preguntarle a la madre si hubo que poner al niño en FOTOTERAPIA. A veces las anemias hemolíticas, si son leves, no debutan hasta que el niño es mayor. Algunas veces pasa desapercibida a lo largo de la vida porque, aunque tenga anemia, en la producción desde la glucosa del plasma hasta la producción de ATP, hay un paso que es el de la piruvato quinasa. Cuando eso falla, las sustancias que hay por encima aumentan como 2,3-DPG. En estas personas tienen una anemia, pero tienen mucho 2,3-DPG → la curva de la hemoglobina está tan desviada a la izq, que sueltan el oxígeno muy bien a los tejidos y no tienen ningún síntoma. Tanto esta como cualquier anemia hemolítica leve como puede ser una talasemia minor, muchas veces en el periodo neonatal, el niño nace de color amarillo y añadido al antecedente de que se tuvo que poner a ese niño en fototerapia y en los casos más graves hacer una sanguinotransfusión → hacer sospechar que pueda haber una anemia hemolítica congénita. - Adquiridos: - Eritroblastemia transitoria y síndrome hemolítico urémico típico. (menos frec que los congénitos). ❖ RN Hemorragia fetomaterna. La causa más frecuente es que en el momento del parto haya una transferencia de sangre desde el niño a la placenta, si en el momento del parto el niño no se Página 19 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero coloca puede producir ese paso de sangre y aparece un niño muy pálido con una grave anemia por normocroma normocítica. Lo siento por tener que ponerlo así de incómodo pero el Word no me debajo hacía ni puto caso  del Enfermedad hemolítica del recién nacido. Durante el embarazo puede haber un factor en el plano cuerpo materno que induce la hemólisis en el niño. de la placent a, se ¿Cómo podemos diferenciar el caso de una hemorragia fetomaterna aguda de una anemia durante el periodo fetal? Imaginad un niño en el periodo fetal que tiene una hemólisis, si esta es importante y el niño tiene 7-8 g/dl de Hb intraútero (donde se requiere tener una poliglobulia y además se dispone de una Hb especial para oxigenarse), ese niño tendrá una hipoxia importante y a lo largo de su desarrollo, o bien, podrá morir, o bien entrará en IC y desde luego no crecerá normalmente. Luego si nos encontramos a un niño rollizo de 3,800 Kg, con aspecto perfecto, sin IC ni hepatoesplenomegalia, con 5 g/dl de Hb y pálido como la pared, hay que sospechar que la causa de la anemia ha sido inmediata (hemorragia fetomaterna). Mientras que si el niño hubiese tenido la anemia por fallo medular congénito o anemia hemolítica por cualquier otra causa intraútero, no habría crecido lo suficiente, estaría en IC y tendría hepatoesplenomegalia y estaría edematoso=niño buda. Hay que utilizar el sentido común, sobre todo, para ahorrar pruebas. Llega a consulta un adulto de 50 años con 7 g/dl de Hb y un VCM de 50 fl y a nosotros se nos ha quedado en la cabeza que las talasemias pueden dar anemias microcíticas. Bien, pues si fuese una talasemia con esa Hb, sería una enfermedad grave de nacimiento y ese señor tendría una historia de anemia crónica. Por lo que si miráramos sus análisis anteriores y viésemos que años antes tenía 14 g/dl de Hb y un VCM de 90 fl, estaría claro que nunca podría tener una talasemia. 9.1. UTILIDAD DEL RDW (ADE) PARA ORIENTAR UNA ANEMIA *Vuelve a la misma diapo, debajo os pongo los comentarios que hizo sobre la tabla: MICROCITOSIS MACROCITOSIS ANEMIA NORMOCÍTICA ADE AUMENTADO -Anemia -Anemia -Anemia carencial (11%-14%) ferropénica. megaloblástica. incipiente. -Anemia -Delta-beta carencial mixta. -Anemia Talasemia Minor. carencial tratada. Espacio en blanco para que te desahogues Página 20 de 27 TEMA 3-4: Anemias  Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ADE NORMAL (> 14%) -Alfa y beta -Fallos medulares. Talasemia Minor. -Anemia Trastorno crónico. El ADE suele estar aumentado ↑ en las anemias carenciales. Cuando hay falta de hierro no todos los eritroblastos tienen la misma cantidad y, por tanto, el tamaño varía. La talasemia minor se origina por un déficit cuantitativo en la producción de cadenas de globina. Una anemia microcítica se produce cuando el contenido de cada hematíe está disminuido. El contenido de hematíes es básicamente Hb, cuyo grupo Hem se compone de protoporfirina y hierro. Luego solo hay 3 causas posibles de anemia microcítica: fallo de globina (talasemia), fallo de protoporfirina (anemia sideroblástica) o fallo del Fe (anemia ferropénica). La macrocitosis, sin embargo, se produce cuando hay un trastorno en la división de los eritroblastos, habitualmente por trastorno de la síntesis del núcleo y la división del mismo, que da lugar a hematíes demasiado grandes. Puede ser debido a déficit nutricional (B12 y fólico), por lo que el ADE estará aumentado, o a fallo en la producción. Las anemias normocíticas con ADE↑ aumentado pueden tener varias causas. El histograma puede tener una sola curva o puede tener dos. Cuando se inicia una anemia carencial, lo primero que ocurre es que aparece la anisocitosis, porque como la vida media de los hematíes es de 3 meses, al principio persisten todavía los normales. Puede que haya una anemia carencial mixta, por ejemplo, una mujer con procesos autoinmunes que tiene una anemia normocítica con ADE aumentado puede que tenga una gastritis autoinmune que produce una falta tanto de factor intrínseco (necesario para absorción de B12) como de HCl (necesario para la absorción del Fe), por tanto, puede tener un VCM normal porque hay una población microcítica y otra macrocítica. Si vemos el histograma con dos curvas, puede ser, bien una anemia a la que le estamos dando tto, o bien una transfusión. 9.2. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE UNA ANEMIA (ESTO SÍ SE HA VISTO) ➔ Orientación clínica ◆ Tolerancia, Historia de pérdidas o clínica hemolítica ➔ Orientación por el hemograma: ◆ Clasificación fisiopatológica Reticulocitos Regenerativas > 100000/mm3 Arregenerativas < 75000/mm3 Página 21 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 10. ETIOPATOGENIA DE LA ANEMIA *Este esquema hay que tenerlo presente para entender las anemias desde un punto de vista fisiopatológico. Otro espacio en blanco, esto es lo que voy a hacer como encuentre la dirección del que ha diseñado esta aplicación. Página 22 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero RETICULOCITOPENIA, puede deberse a: ○ Fallo en la maduración eritroide, por que falte un principio necesario (Fe, B12…). También puede dar pancitopenia en un pequeño porcentaje. ○ Disminución de los precursores eritroblásticos Aplasia selectiva de la línea roja. La MO no funciona, bien por causa congénita (hay algunas enfermedades que carecen de eritroblastos), o bien por infección vírica (parvovirus)… ○ Lesión stem cell, toda la MO está enferma (no hay, está desplazada…). RETICULOCITOSIS (reticulocitos altos), por: ○ Pérdidas sanguíneas. ○ Hemólisis. PANCITOPENIA, a causa de: ○ Lesión en la médula. ○ Hemodilución, por transfusión de mucho líquido o por bazo grande en el que se acumulan muchos elementos formes de la sangre. Una pancitopenia con retis normales nos tiene que hacer pensar en hiperesplenismo. Mientras que una pancitopenia con retis bajos nos tiene que hacer pensar en una lesión de la célula hematopoyética (problema medular). ○ Fallo en la maduración eritroide. Un pequeño porcentaje puede ser un déficit de B12 o fólico que produce un trastorno en la síntesis del ADN que afecta a todas las series. 11. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LAS ANEMIAS (IMPORTANTE) 11.1. ANEMIAS ARREGENERATIVAS O “CENTRALES” → PRODUCCIÓN DISMINUIDA (< 75.000 retis/mm3) ❖ Alteraciones de la célula madre (insuficiencia medular), que pueden ser cuantitativas o cualitativas y ambos problemas pueden afectar a la célula madre pluri/multipotente o al progenitor eritroide de forma selectiva. CUANTITATIVAS. Número disminuido de precursores hematopoyéticos. Pueden ser: Selectivas →Eritroblastopenias puras. Afecta a los progenitores eritropoyéticos. Globales: comprometidas las tres series, son muy graves → Aplasias medulares globales. Afecta a células madre pluripotentes, tanto la MO como la sangre periférica están vacías. CUALITATIVAS. La Médula está llena de precursores hematopoyéticos pero no funcionan bien. Pueden ser: Página 23 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Congénitas → Diseritropoyesis congénita. Afecta a los progenitores eritropoyéticos. Adquiridas → Síndromes Mielodisplásicos. Afecta a células madre pluripotentes, la MO está llena, pero la sangre está vacía. ❖ Por desplazamiento de la célula madre. Causas: Infiltración tumoral → Anemia mieloptísica. ❖ Déficit y/o trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos(anomalías madurativas). Déficit de ácido fólico o vitamina B12 → Anemia megalobástica. → ANEMIA MACROCÍTICA. Déficit de hierro → Anemia ferropénica, bloqueo macrofágico (enfermedad crónica), anemia sideroblástica. → ANEMIA MICROCÍTICA. Hormonas → Anemia por déficit de eritropoyetina (enfermedad renal), hormonas tiroideas, andrógenos, corticoides. 11.2. ANEMIAS REGENERATIVAS O PERIFÉRICAS DESTRUCCIÓN AUMENTADA O PÉRDIDAS (> 100.000 reticulocitos/mm3) La causa más frecuente de este tipo de anemias son las HEMORRAGIAS: ya sea por pérdidas ginecológicas son las más frecuentes, después las digestivas. Las pérdidas renales son muy escandalosas por lo que rara vez contribuyen a la anemia del paciente. Son mucho más frecuentes las pérdidas que las hemólisis. ❖ Hemólisis (cualquier alteración que reduce la vida media de los hematíes). Por anomalías intrínsecas o corpusculares (suelen ser congénitas) → Fallo en el hematíe. Membranopatías → El frotis es informativo, las sospecharé cuando todos los hematíes sean esferocitos, eliptocitos, etc. Hemos dicho que las anomalías intrínsecas suelen ser congénitas, pero aquí hay una excepción y es la hemoglobinuria paroxística nocturna. Dentro de las hemólisis crónicas, la membranopatía más frecuente es la ESFEROCITOSIS. Enzimopatías → Por déficit de G6PDH o fabismo (glucosa 6-fosfato deshidrogenasa), por déficit de PK (piruvato quinasa), porfirias. El fabismo es frecuente en nuestro medio, la ingesta de habas a menudo precipita la crisis. Hemoglobinopatías → Hemoglobinas inestables, drepanocitosis, talasemias. Cuando son portadores son asintomáticos y cuando son homocigotos, tienen enfermedades muy graves. Por anomalías extrínsecas o extracorpusculares: hay algo en el medio que produce la hemólisis. Habitualmente por causas adquiridas: Página 24 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Agentes tóxicos. Agentes infecciosos. Causas mecánicas. Inmunológicas: las más comunes son las autoinmunes → ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE. Hiperesplenismo: activación del sistema mononuclear fagocítico. Acumulación de sangre y destrucción de hematíes. 12. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS Pueden orientarnos para ver cómo se estudia una anemia, pero básicamente con las pruebas anteriores y sentido común, podemos irnos moviendo con las distintas posibilidades diagnósticas. Es MUY IMP aprenderse los perfiles férricos de cada anemia. 12.1. ANEMIAS MICROCÍTICAS ★ Fe ↓. Nuestra primera sospecha ante una anemia microcítica es que sea ferropénica. ○ IST ↓↓, TF ↑, Ferritina < 20 → Anemia ferropénica. Mitad de las anemias. ○ IST ↓, TF N o ↑, Ferritina > 60 (para otros autores la cifra sería 100) → Sugiere que no hay circulación de hierro, por lo que nos hace sospechar ATC o anemia de la inflamación (con más frecuencia NO son microcíticas), sobre todo si ↑RFA (VSG, PCR…). En este caso el hierro estaría atrapado en el sistema mononuclear fagocítico, es decir, los depósitos son normales, pero no aportan suficiente hierro a la hematopoyesis. Una cosa que hemos de tener en cuenta es que este tipo de anemia justifica niveles moderadamente bajos de Hb, en cuanto un paciente tenga 6-7 g/dl de Hb, por ejemplo, sospecharemos otro mecanismo añadido al proceso (sangrado, hemólisis…). ○ IST ↓↓, TF N o ↓, Ferritina N (20-60) → Debemos valorar la coexistencia de ATC + ferropenia, veremos doble barriga en el histograma, y tendrá bajo el hierro y la vitamina B12. Hay que valorar otros parámetros para diferenciarlas, como el receptor sérico de la transferrina (RST) que estaría elevado cuando coexisten. ★ Fe NORMAL O ↑, IST N, TF N y Ferritina N o ↑. Sospechar de: ○ Talasemia, sobre todo si hay historia familiar, si los reticulocitos están normales o altos. Habrá que pedir Hb A2 y F. ○ Anemia sideroblástica, si los reticulocitos están bajos. Es rarísima. Página 25 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 12.2. ANEMIAS MACROCÍTICAS Es un signo de alerta en un niño. En adultos suele ser atribuible a hepatopatía por consumo de alcohol. Una de las primeras cosas que tenemos que hacer es descartar pseudomacrocitosis por artefactos: aglutinaciones o disproteinemias (hematíes pegados). Por otro lado, tenemos que determinar si existe hepatopatías o alcoholismo, porque son causas relativamente frecuentes de anemia macrocítica en nuestro medio. Valorar los reticulocitos: sea por alcoholismo o no, siempre hay que valorar los niveles de reticulocitos. ○ ↑Reticulocitos altos (hematopoyesis de estrés) → Sospechar que la causa de macrocitosis pueda ser por esa reticulocitosis. Recordemos que dijimos que, de forma normal, los reticulocitos no definen macrocitosis, pero en un proceso agudo como es una anemia hemolítica o una anemia posthemorrágica aguda, la médula acorta las mitosis y los reticulocitos se forman más grandes determinando macrocitosis. En la anemia hemolítica haremos el test de Coombs para diferenciar una a. hemolítica autoinmune de una a. hemolítica no autoinmune, de manera que: Coombs + → Anemia hemolítica. Ver algoritmo de anemia normocítica. Coombs- → Anemia por hemorragia. Si hay reticulocitos aumentados, sospechamos que ha sangrado o que hay una hemólisis, pero es muy raro que haya macrocitosis por reticulocitos, pues los retis solo son un 10% más grandes que los hematíes normales, solo los veremos en una pérdida de sangre muy abundante, pero es muy raro. Con retis altos lo normal es que haya hematíes normocíticos. ○ ↓Reticulocitos bajos → puede darse por varios procesos: Déficit de B12 o ácido fólico ↓ → Anemia megaloblástica. Esta aparece en personas mayores y se pide MO para hacer D/d con SMD. Causa más frecuente de anemia macrocítica. VCM > 110 hay que pensar en anemia megaloblástica. B12 y ácido fólico normales → Megaloblastosis por fármacos (ej: metotrexato), trastornos congénitos delADN, etc. B12 y ácido fólico normales → Médula llena, polimorfa y displásica + sangre periférica acelular: síndrome mielodisplásico (SMD). Médula vacía: la biopsia dirá si hay aplasia medular. Página 26 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 12.3. ANEMIAS NORMOCÍTICAS ↓Reticulocitos disminuidos y patrón férrico característico: pensar en la enfermedad más común del paciente ingresado, que es la ATC. ↑Reticulocitos altos con historia de sangrado agudo → anemia posthemorrágica aguda, cuando el sangrado es crónico nos quedamos sin hierro y la anemia se transforma en microcítica. ↑Reticulocitos aumentados y no hay historia de sangrado, LDH y bilirrubina ↑→ haremos un Coombs: ○ Coombs directo + → Anemia hemolítica autoinmune (anemia hemolítica adquirida más frecuente). ○ Coombs - → Anemia hemolítica no autoinmune. Lo que nos lleva al diagnóstico diferencial de las anemias hemolíticas. Ver última fila del esquema. 13. TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS Tto específico: en las anemias con tto específico ese es el prioritario, evitando en la medida de lo posible la transfusión. o Hematínicos (p.ej., en las anemias ferropénicas usaremos el hierro, en las anemias megaloblásticas trataremos con B12 y fólico...). o Corticoides, en las anemias hemolíticas. EPO: es un factor de crecimiento del eritroblasto, no tiene sentido utilizarla a no ser que su déficit (absoluto o relativo) sea la causa de la anemia. Básicamente se emplea en la anemia de la insuficiencia renal y en algunas anemias de trastorno crónico, en estas últimas hay que demostrar que falta EPO para usarla como tto (p.ej., en un paciente con artritis reumatoide en la que hemos descartado la falta de hierro no tiene sentido ponerle EPO a ver qué pasa, hay que medirla primero). Transfusión: o Anemia aguda:síntomas o importantes pérdidas (cuando la volemia ha bajado rápidamente). o Anemia crónica:sintomática y sin respuesta al tto o cuando el paciente tiene riesgo de ictus o infarto. Página 27 de 27 TEMA 3-4: Anemias Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 14. INTENTE EL DIAGNÓSTICO A. Normal B. Mieloma C. Aglutinación→ Anemia hemolítica Ferropenia con falta de bazo por la presencia de cuerpos de Howell Jolly. Página 28 de 27 TEMA 3-4: Anemias