Anemia Approach PDF

(hocanın okuduğu yerlerin altını çizdim) OLGU 53 yaçında erkek son 2 ayda ortaya çıkan halsizlik yakınması ile baçvuruyor Hastada Hb 8.3 g/dL bulunuyor ve Demir Eksikliği Anemisi tanısı konarak hastaya oral demir baçlanıyor. Yaklaçık 3 hafta sonra a...

(hocanın okuduğu yerlerin altını çizdim) OLGU 53 yaçında erkek son 2 ayda ortaya çıkan halsizlik yakınması ile baçvuruyor Hastada Hb 8.3 g/dL bulunuyor ve Demir Eksikliği Anemisi tanısı konarak hastaya oral demir baçlanıyor. Yaklaçık 3 hafta sonra aynı yakınmalar ve 1 aydır dikkatini çeken kilo kaybı ile İç Hastalıkları polikliniğine baçvuruyor. Hastaya IM demir baçlanıyor. İlk tedaviyi takiben 2. ayda ; Hb: 6.9 g/dL, M C V 64 fL, Ferritin 4,1 ÖMD: Küçük kurvaturda kitle görünümü Endoskopik Biyopsi: Mide Adeno Ca  Anemili Hastaya Yaklaşım Aneminin bir hastalık değil, tıpkı bir ateç ya da karın ağrısı gibi bir bulgu olduğu asla unutulmamalıdır. Anemi tanısı koymakla hekimin görevi bitmez. İyi bir hekim anemiye yol açan patolojiyi aydınlığa çıkararak nedene yönelik bir tedavi düzenlemelidir.  Anemili Hastaya Yaklaşım Anemi hangi morfolojik tipte? Normositer, makrositer, mikrositer (elektronik sayım cihazları bilgi verir) Anemi saptadıktan sonra yapılması gereken ilk test nedir? Periferik yayma. (TUS SORUSU) Morfolojik inceleme ¾ (Kapiller kan alıyoruz (parmak ucundan). Sonra lam-lamel arasında boyanarak inceleniyor.) Eritrositlerin büyüklüğü: Eritrositler arasında büyüklük farkları var mı? Anizositoz. R D W artar. Eritrositlerin şekli: Eritrositlerin birbirlerinden farklı çekillerde olması (poikilositoz), oval (ovalositoz), küre (sferositoz), gözyaşı damlası (myelofibrozis), orak (orak hücreli anemi), hedef hücre (thalassemi), kenarları parçalı-fragmante (mikroanjiyopatik HA)  Anemili Hastaya Yaklaşım -Çekirdeği olmadığı için bunlara hücre diyemiyoruz; kanın şekilli elemanları diyoruz. (organeller de yok) Eritrositlerin boyanma özellikleri: Eritrositlerin merkezindeki soluk alan hücre çapının -Metabolik aktiviteleri sınırlı çünkü mitokondrisi yok. Niye yok? Eğer mitokondrisi olmuş olsaydı oksijen metabolizması çabuk 1/3’ünüaçmaz: Normokromi. dejenere olmuş olurdu. 120 gün ömrü olmazdı. -Hemoglobin nerde üretilir? Kemik iliğinde eritroit öncüllerin Eritrositlerin merkezi solukluğu büyürse: Hipokromi. (demir eksikliği anemisinde) içerisinde üretilir. Porfirin halkası nerde üretilir? Hem nasıl üretiliyor? Mitokondride. Polikromazi: Ertirositlerin pembe yerine gri-mavimsi boyanması, örneğin retikülosit. PORFİRİN SENTEZİNDEKİ TÜM BASAMAKLAR-SORU!!! SENTEZ BASAMAĞI İNHİBİTÖRÜ-SORU !!! (Pb sensitiv-kurşun (?)) -EMBDEN MEYERHOF YOLU- SORU!!! Eritrositlerin yayılma özellikleri: Oto aglütinasyon (immün HA), hipergamma- -Eritrositin enerjisi, hemoglobin üretim mekanizması,… AKLINIZA GELEBİLİCEK HER ŞEYDEN SORUMLUSUNUZ!!! globulinemilerde rulo oluçumu.. Yani multipl miyelomda rulo (rouler, rouleaux) formasyonu oluşur- TUS sorusu Ertirositlerin içerisindeki inklüzyon cisimcikleri (Bu cisimciklerin HEPSİ SORU!!!) (Mikrositoz: eritrositlerin küçülmüş olması) a a Demir eksikliği anemisinde gözüken bulgular: hipokromi, mikrositoz, poikilositoz, anizositoz a  Genç eritrositler varsa (bunun nötrofillerdeki karşılığı sola kaymadır). Sola kayma? Genç nötrofillerin ortaya çıkması Enfeksiyonlarda nasıl genç eritrositler cepheye yollanıyorsa aynı şekilde Anemili Hastaya Yaklaşım anemide de Kİ çok çalışmaya başlar. Çok çalışmaya başlayınca genç eritrositler ortaya çıkacaktır. Bunların genç eritrosit olduğunu nerden biliyoruz? Bunlar kendi içlerindeki RNA parçacıklarını daha tam olarak kaybetmemiştir. Onun için de suprafizyolojik boyalarla boyarsak eğer (periferik yaymada boyadığımız boyalar değil) metilen mavisi gibi.., o zaman bu retikülositlerin içerisindeki RNA parçacıklarını, inklüzyon cisimcikleri gibi (üzüm taneleri gibi) görebiliriz. Anemi hangi nedene bağlıdır? Retikülosit sayımı: Kİ’nin yanıtını gösterir. Kİ’nin eritropoietik aktivitesi hakkında bilgi verir. Örneğin: Sağlam bir Kİ, kanamaya yanıt olarak daha fazla çalıçır, retikülositoz olur. Ancak eritrosit yapım bozukluğu durumlarında retikülosit artmamıçtır, Kİ yeterince çalıçmamaktadır. Retikülosit sayısı arttıysa Kİ iki şeye sahip demektir: ¾Demir profili, vitamin düzeyleri 1.Yeterli kapasitesi var (Kİ problem yok, anemiye ¾D & I coombs, Hb elektroforezi, eritrosit enzim tayinleri düzgün cevap verebiliyor.) 2.Kan yapmak için neye ihtiyaç var? Demir, folik ¾Lökosit sayımı, formülü asit ve B12. ¾Trombosit sayımı Eğer kan yapmak için yeterli ham madde yoksa o zaman kan üretemez. ¾Gerekirse Kİ incelemesi (normalde M/E 3-4/1) Myeloid/eritrosit Retikülositopeni (azlığı), hangi durumlarda ortaya çıkabiliyor? 1.Kİ hastalıklarında (lösemi, lenfoma, aplastik anemi…) Eğer retikülositoz varsa, kronik anemi varsa, kronik anemiye karşı hastanın demirinde, 2.Demir eksikliği anemisi, B12 vitamin eksikliği anemisi, folik B12, folik asitinde bi eksiklik yoksa eğer deli gibi kan yapmaya çalışacaktır vücut. O zaman asit eksikliği gibi durumlarda eritroit aktivite çok artabilir, 10 katına çıkabilir. Dolayısıyla oran tersine de dönebilir. Anemi nedenleri Diğer Hemoliz 9% 17.5% Demir eksikliği 29% Akut kanama 17.5% Kronik hastalık 2 7 % Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684. Reprinted from Lambert JF, et al. In C Beaumont, P Beris, Y Beuzard, C Brugnara, eds. Disorders of iron homeostasis, erythrocytes, erythropoiesis. Forum service editore, Genoa, Italy, 2006 page 73 figure 1, by permission of European School of Haemotology.  A N E M İ L E R D E S I N I F L A M A VE A Y I R I C I T A N I M C V ( O r ta la m a E r i t r o s i t V o l ü m ü ) İ L E Y A P I L I R M C V “ 8 2 fl MCV=82-96 fl M C V “ 9 6 fl  ANEMİ MCV DÜŞÜK YÜKSEK NORMAL Mikrositer Makrositer Normokrom Anemi Anemi Normositer Anemi A.Megaloblastik 1. Demir Eksikliği 1. B12-Folat eks. 2.Kronik Hastalık Anemisi 2.MDS 1. Hemolitik Anemi 3. İlaçlar 3.Talasemi 2.Kronik Hast. Anemisi 4. Herediter B.Non-Megaloblastik 4.Sideroblastik Anemi 3.Akut Kan Kaybı 1.Hemolitik Anemi 4.Mix Anemi 2.Akut Kan Kaybı 3.Aplastik Anemi 5.Siroz 6.Hipotiroidi 7.M yeloftizik Anemi sFe Demir eksikliği anemisi 1) Kan Kaybına Bağlı Anemiler Akut posthemorajik anemi Kronik kanama anemisi  Ne kadar kanımız var? Kilogram başına ortalama 70mL. Ne kadar plazmamız var? Hematokriti kaç diye sormamız lazım. Plazmanın hücrelere oranı = şekilli eleman, şekilli elemanın tüm kana oranı = hematokrit Hematokriti 33 olan bir kadın, 70kg, ne kadarı plazma? AKUT POSTHEMORAJİK ANEMİ 1-0,33=0,67 70.70=4900 (toplam kanı) 4900.0,67=3.283 (plazma volümü) (Hastanın plazma ihtiyacı olursa eğer hastanın total plazma volümünü hesaplayabilmek için yapıyoruz. Ya da masif transfüzyon (hastanın vücut kütlesi kadar kanın kaybedilmesi ya da bunu yarısının 12 saat içerisinde kaybedilmesi) gerektiği durumlarda. HASTANIN KAN VOLÜMÜNÜ VE PLAZMA VOLÜMÜNÜ HESAPLAMAK SINAV SORUSU!!! Çeçitli nedenlerle oluçan büyük kanamalar da akut kanama anemisine yol açar: (Vajinal doğum sonrası kan kaybı >500 mL yada Travma, GIS kanamaları, dış gebelik rüptürü, hemoptizi, hemorajik diyatez.. sezaryen sonrası kan kaybı >1000 mL) Kanamayı izleyen ilk tehlike: Hipovolemik şok (Önce vazokonstrüksiyon gelişir, sonra vazodilatasyon gelişir ve hipovolemik şokla karşı karşıya kalırız.) Dolaşan kan hacminin %10’unun akut kaybı genellikle sorun yaratmaz. 1,5 lt üstü kayıplarda şok, 2-2,5 lt üstü kayıplarda exitus beklenir. Postüral nabız-basınç değişiklikleri: Yatar durumdan oturur pozisyona getirilen hastada nabız % 2 5 artar, sistolik kan basıncı da 20 mmHg düçerse belirgin bir hipovolemi vardır. (tilt ya da masa testiyle) Hipovoleminin bir diğer bulgusu: Sıcak bir odada yatan hastanın diğer bulgulara ek olarak burnu soğuk ise dolaşım yetersizliği var demektir.  AKUT POSTHEMORAJİK ANEMİ Dikkat! Vazokonstrüksiyon gelişen ekstremite venlerinden alınan kan örneklerinde hemokonsantrasyon nedeniyle Hb ve Hct değerleri YANLI Ş normal-yüksek çıkabilir. Baçlangıçta hem eritrosit ve hem de plazma hacmi (kanama ile) azaldığı için Hb-Hct ölçümleri aneminin derecesi hakkında yanlıç çıkabilir. Tx ile çok tablosu geçtikten sonra testlerde posthemorajik anemi kendisini gösterir. 24-36 saat içinde dokulararası sıvı damar içine geçip plazma hacmini düzelttiğinde (ya da tedavi ile =Tx, iv hidrasyon) anemi gerçekten belirginleçir (hemokonsantrasyon düzelince). Kanamayı izleyen ilk saatlerde: Lökositoz ve sola kayma görülebilir.  AKUT POSTHEMORAJİK ANEMİ Kanama ile görülen anemi baçta normositerdir. Kİ’de eritropoiezisin artması ile perifere retikülosit (bazen normoblast bile) çıkması ile anemi makrositer bir karakter kazanır. İç organ kanamalarında (seröz boçluklara kanama, büyük hematomlar) damar dıçına çıkmıç olan “hem”in (Hb’den gelen hem) katabolizması ile I bilirübin artar ve subikter görülebilir. Akut kanamalarda böbrek kan akımı azalır, idrar miktarı azalır, prerenal üremi görülebilir. Kronik kanama anemisi Kronik kan kaybı genellikle GIS ve genital yolla olmaktadır. Az miktarda da (mikroskobik) olsa sık yineleyen kanamalar-süregen kanamalar demir eksikliği ile sonlanır. 2) Eritrosit yapım bozukluğu I. Hb sentezi bozuklukları (hipokrom mikrositer anemiler) a. Demir eksikliği Demir metabolizması: Sağlıklı eriçkin erkekte total vücut demiri 4 g (50 mg/kg), kadında ise 35 mg/kg’dır Erkekte, bu demirin yaklaçık 2,5 gr’ı Hb’de, 1-1,5 gr’ı depo demiri (ferritin- hemosiderin) çeklinde RES’de (Kİ, karaciğer, dalak, makrofaj) bulunur. Kadında, Hgb demiri ve depo demiri erkeğe göre %15-30 daha azdır. Toplam plazma demiri 4 mg, myoglobin ve enzimlerdeki demir (doku) 0,3 g’dır.  Organizma demir konusunda son derece tutumludur Hgb yıkımı sonucu açığa çıkan demir, RES’de ferritin ve Hgb yapımında kullanılır. Ferritin suda eriyebilen +3 değerlikli bir demir-protein kompleksidir. Hemosiderin ise çok çok daha büyük bir komplekstir, suda erimez ve ıçık mikroskobu ile granüller halinde görülür. Plazmada dolaçan demir, transferrin (siderofilin) adında bir beta globüline bağlıdır. Demir, barsaklardan depolara, depolardan Kİ’ye, bir depodan baçka bir depoya transferrin ile taçınır. Karaciğerde yapılır.  TDBK Normalde serum demiri: 100-120 µg/dL’dir. Erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir. Normalde serumda 300-360 µg/dL demir bağlayacak kadar transferrin bulunur. Buna “serumun total demir bağlama kapasitesi” adı verilir. Normal serumun demir konsantrasyonu 100-120 µg/dL olduğuna göre, total demir bağlama kapasitesinin ancak 1/3’ü demirle doymuç demektir. Transferrin Saturasyonu, Total ve Serbest Demir Bağlama Kapasiteleri Nelerdir ? Serbest Demir Bağlama Kapasitesi = Total Demir Bağlama Kapasitesi Serbest Transferrin = S erum Transferrin Aktivitesi (~Düzeyi) Serum Demiri = D emir Bağlamıç Olan Transferrin Transferrin Saturasyonu = Serum Demiri /Total Demir Bağlama Kapasitesi Transferrin Saturasyonu = Serum Demiri /(Serum Demiri + Serbest Demir Bağlama Kapasitesi)  N diyette günlük 10-20 mg demir vardır. Bunun ancak %5-10’u barsaklardan emilir. Demir içeriği yüksek besinler: Et, yeçil sebzeler, meyve; İnek sütü demirden fakirdir. Demir ince barsaktan (duodenum) +2 değerlikli olarak emilir. Mide asiditesi, C vit emilimi kolaylaçtırır, diyetteki fosfat ve fitatlar zorlaçtırır. Hem formundaki demir en kolay emilir. Demir depolarının azaldığı, Kİ eritropoiezisin arttığı durumlarda barsaktan demir emilimi artar. Normalde, günlük demir kaybı (dökülen barsak epiteli, idrar, ter, tırnak, saç, vb) 0,5-1 mg. Normal diyetten emilen demir (1 mg) ile bu kayıp karçılanır. Menstrüasyon gören kadının gereksinmesi 2 mg, ergenlik döneminde ise 2-3 mg/gündür.  DEMİR İHTİYACI ve EMİLİMİ Vücuda demir girişi barsak Hemedemirinin mukozasının kontrolünde. biyoyararlanımıdaha Emilimi x10 değiştirebilir. iyidir. Gereğinde % 2-0 Demir için itrah mekanizması yoktur. 30 oranında emilebilir. Günlük ihtiyaç erkeklerde 1, Oysa,“heme” yapısında bayanlarda 1.5 mg olmayan demir yalnızca Bu ihtiyaç Gİ kanal ve % 5 oranında emilir ciltten dökülen hücreler, Fitat, tannat, fosfat fizyolojik Gİ gizli kan kaybı özellikle heme dışı demir ve menstruasyon ile olan kaybı karşılamak için emilimini geciktirir. Normal batı diyeti yaklaşık Askorbik asit ve 15 mg demir içerir. Yalnızca aminoasitler emilimi ihtiyaç kadar emilmelidir hızlandırır  Gebelik süresince bir kadının net demir kaybı ortalama 700 mg dolayındadır. Kadında depo demirinin yaklaçık 1000 mg olduğu düçünülürse gebelikte ¾’ü yitirilmektedir. Dolayısıyla gebelikte menstrüasyon olmamasına karçın yine de demir kaybı- gereksinmesi artmıçtır. Fpn= Ferroportin  D E M İ R EKSİKLİĞ İ N E D E N L E R İ Kronik kan kaybı Diyette demir eksikliği Barsaklardan demir emiliminin bozulması Artan demir gereksinimi Ender nedenler  KRONİK KAN KAYBI Erişkinlerde görülen demir eksikliği hemen daima kan kaybına bağlıdır Kayıp yolu en sık GIS ve ürogenital sistemle olur Baçlıca hastalıklar: Peptik ülser, hiatus hernisi, özofagus varisleri, mide-kolon kanserleri, kolon polipleri, iltihabi barak hastalıkları, hemoroid, paraziter enfestasyonlar, A S A kullanımı, menometroraji, hematuri, hemoptizi ve kanama diyatezi GIS kanamaları genellikle gizlidir: G G K aranması çok değerli GIS mutlaka ayrıntılı irdelenmeli-görüntülenmelidir Flebotomi – kan bağıççılığı  DİYETTE D E M İ R EKSİKLİĞİ Demirden zengin besinler genellikle “pahalı” besinlerdir. Az geliçmiç, yoksul ülkelerde ya da geliçmiç ülkelerin daha yoksul bölgelerinde besinsel demir eksikliği ne yazık ki sıktır. Özellikle büyüme çağındakilerde demir gereksinmesi arttığından bu dönemde yeterli besine ulaçamama ile demir eksikliği kolaylıkla geliçebilir.  B A R S A K L A R D A N D E M İ R EMİLİMİNİN B OZU LM A SI Parsiyel-total gastrektomi ve gastrojejunostomi sonrası, ince barsak hastalıklarında (malabsorpsiyon) demir emilimi bozulabilir. Jeofaji: Toprak yeme (Neden? Sonuç?) Pika: Yenmemesi gereken “çeylerin” yenmesi (Neden?Sonuç?) Diyette demir eksikliğine eçlik eden açili Uzun süren demir eksikliği atrofik gastrit geliçimine ve bu da nihayetinde açiliye neden olabilir. H pylori enfeks iyonu  AR TA N DEMİ R GEREKSİNİMİ Hızlı büyüme (infant ve adolesan) Geliçmekte olan çocuklarda: Büyüme sırasında gerek kan hacmi, gerek demir deposu ve gerekse kas kütlesi (myoglobin) geniçler. Menstrüasyon yaç aralığı Sık doğum, düçük yapma Gebelik ve laktasyon  ENDER NEDENLER PNH ve hemolitik anemi Genellikle intravasküler hemoliz durumları: hemosiderinüri ile hastalar demir yitirirler Ender bir hastalık: İdiyopatik akciğer hemosiderozisi (Akciğer interstisyumuna olan kanamalarla seyreder. Burada demir makrofajlarda birikir ve yeniden kullanıma sunulamaz)  D E M İ R EKSİKLİĞİ A N E M İ S İ N D E KLİNİK BELİRTİ V E BULGULAR Dil papillaları atrofiktir, dudak açılarında çatlaklar (angüler stomatit), disfaji (Plummer-Vinson S) bulunabilir Tırnaklarda enine çizgilenme, kolay kırılma, düzleçme, çukurlaçma (kaçık tırnak), saçlarda kuruluk ve kolay dökülme olabilir Deri solukluğu yeçile çalan bir renkte olabilir S M olabilir (mekanizma bilinmez!!!). Çeçitli sindirim yolu yakınmaları (atrofik gastrit, açili) Tabii ki: Halsizlik, ekstremitelerde uyuçma, sinirlilik, uykusuzluk, baç ağrısı, efor kapasitesinde azalma, çarpıntı, vb görülebilir..  Demir eksikliği anemisinde laboratuvar bulguları Anemi hipokrom mikrositerdir RDW artmıçtır: Anizositoz Hb ileri derecede düçerse eritrositler halka çeklini alabilirler: Anülositoz Poikilositoz : Birbirinden farklı çekillerde eritrosit bulunması Az sayıda hedef hücre ve eliptositoz olabilir Retikülosit sayısı zeminde herhangi bir kanama yoksa NORMAL’dir. Demir tedavisine baçladıktan 4-5 gün sonra artmaya baçlar ve 7. günde pik yapar. Lökosit sayısı normalken, PLT sayısı normal ya da tepkisel artmıç bulunabilir. Tanı a a a Demir eksikliği anemisinde laboratuvar bulguları önce ferritin düşüyor. sonra serum demiri düşer ardından demir bağlama kapasitesi artar sonrasında anemi gelişir. kan değerlerine bakıp ferritini düşük görüp direkt demir eksikliği anemisinin büyüklüğü hakkında yorum yapmıyoruz kadınların neredeyse yarısının demir depoları boş zaten ve kansızlık dememiz için ferritin depoları boş olacak Kİ’de kırmızı dizi hiperplazisi vardır. Çoğalmıç olan hücreler kısmen olgun eritroblastlardır. Çekirdek olgunlaçmıç, ancak sitoplazma yeterince hemoglobinlenememiçtir (DNA yapımı için gerekli vitaminler var, ancak sitoplazma- mitokondride yapılan Hb için gerekli demir olmadığı için Hb yapımı sekteye uğramıç) Tabii ki Kİ biyopsisi yapılırsa ilikte demir boyası ile depo demiri=hemosiderin ve sideroblastlar saptanamaz, yoktur… Serum demiri düçüktür. Serum total demir bağlama kapasitesi artmıçtır Transferrin saturasyonu azalmıçtır Depo demiri=serum ferritin düzeyi son derece düçüktür (gebelik, C vit eksikliği ve hipotiroidide de azalabilir)  Demir eksikliği anemisinde laboratuvar bulguları Ferritin düzeyi yanlıç yükselebilir mi? Enfeksiyon ve inflamasyonda, malignitelerde, karaciğer parankim hastalıklarında artabilir: Akut faz reaktanı Demir depo artıçında ise (patolojik): hemosiderozis-hemokromatozis ferritin düzeyi yüksekse de demir eksikliği anemisi değildir diyemeyiz. ferritin çok iyi bir akut faz reaktanı çünkü. pandemide covid olanların crp yükselmesi yerine ferritini yükselmiş. yani ferritin yükseldiğinde enfeksiyon artıyor düşünce düşüyor.  Biyokimya ¾ Serum demiri herkese kemik iliği biyopsisi istenmez hastanın periferik yayma ve bu değerlerine ¾ Transferrin (demir bağlama kapasitesi) bakarak buluyoruz ama çok arada kalırsak yaparız kemik iliği biyopsisini ¾ Transferrin saturasyonu bunlara hematinik parametreler de denir B u parametreler inflamasyondan etkilenir. B u nedenle değerleri sınırlıdır Serum ferritini yerine solubl transferrin reseptör (sTfR) demir depolarına bakmak için ideal tetkiktir, bu noninvaziv olarak hastanın demir eksikliği anemisini gösteren en ancak rutinde ne yazık ki pratik bir tetkik değil. güzel testlerden biridir  hepsidinden dolayı serum demir düşük Ayırıcı Tanı ayrıca total demir bağlama kapasitesi de düşüktür ve ferritin yüksektir demir her gördüğümüz mikrositer anemi kullanılamadığı için depolanır ve kronik demir eksikliği anemisi değildir inflamasyonda ferrtin zaten artıyor. bu şekilde demir eksikliği anemisinden ayırırız. Kronik hastalık anemisi: Bu olguların 1/3 kadarında anemi mikrositerdir. Bu hastalıklarda, serum demiri düçüktür ancak TDBK de düçüktür ve demir kullanılabilirlikten depolanmaya doğru sevkedildiğinden Kİ’de demir boyası ile hemosiderin varlığı gösterilebilir. Serum ferritin düzeyi N-artmıçtır. Thalassemia minör: Beta ve alfa thalassemianın heterozigot çekilleri mikrositoz varlığı nedeniyle karıçabilir. Demir eksikliğindeki anizositoz burada yoktur (düzgün mikrositoz vardır burada): Yani R D W artmamıçtır. Eritrositlerde bazofilik noktalanma vardır. Serum demir-ferritin normaldir. Hb elektroforezi ile HbA2 tayini önemlidir. Thalassemia minörde artmıçtır. İkisinin birlikte olduğu durumda yanlıçlıkla artmayabilir. Bu durumda demir tedavisinin ardından Hb elektroforezini yeniden yapmalıdır. demir depolandığı için demir yüksek gözükür demir bağlama kapasitesi çok düşüktür ferritin çok yüksektir kronik hastalık anemisindeki gibi. talasemide tam tersi oluyor yani hem ve globulin birleşmediği için demir deposu artar. Differential Diagnosis of Iron Deficiency Anemia Iron TIBC TS Ferritin Iron Deficiency ¾ ¾ ¾ ¾ Anemia Anemia of Chronic ¾N ¾N ¾N N¾ Disease Thalassemia trait N¾ N N¾ N¾  MİKROSİTE R A N E M İ L E R D E AYIRICI TANI RDW önemli bilgiler veriyor demir eksikliği anemisi ve talasemi ayrımı için ya da RBC de çok önemli eritrosit sayısı normalin üzerine çıktıysa RBC çok yüksek 5.5 6 milyona çıkmış RDW normalse MCV 70in altına düştüyse yani ciddi bi düşüklük varsa ama hastanın hemoglobini beklediğinden yüksek çıkarsa biz talasemi taşıyıcısı diyoruz. bunlar şu yüzden önemli talasemi taşıyıcılığı gösterecek elimizde patognomik test yok. Hb elektroforezine bakalım ama baktığımızda %15-20 yanlış sonuç verir hele demir eksikliği anemisi varsa talasemi taşıyıcılarında tamamen yanlış gösteriyor FAKT ÖR DEMİR EKSİKLİĞİ TALASEMİ MİNÖ KRONİK ANEMİ Sİ R HASTALIK ANEMİSİ MCV Düçük Düçük Düçük/Normal RDW Yüksek Normal Normal Serum Fe Düçük Normal Düçük TDBK Yüksek Normal Düçük Transferrin Saturasyonu Düçük Normal/Yüksek Normal Ferritin Düçük Normal/Yüksek Düçük/Normal/ Yüksek yani hastada hb elektroforezi normal HbA2 artmamış diye sende talasemi taşıyıcılığı yok diyemeyiz. her şey biraz yoruma dayalı. genetik test var ama pek yapılmıyor.  kurşun zehirlenmesinin Ayırıcı Tanı kendisi de sideroblastların oluşumuna sebep oluyor. Sideroblastik anemi Kurşun zehirlenmesi: Kurçun hem ve globin sentezini inhibe etttiği gibi, R N A metabolizmasını da etkiler. Primidin 5 nükleotidaz enzimini inhibe ederek denatüre RNA’nın eritrositlerde birikimi ile bazofilik noktalanmaya yol açar. Anemi genellikle mikrositer ya da bazen hemolitik süreç alakalı normo-makrositer de olabilir. kurşun zehirlenmesi boya sanayisinde kurşun porfirin sentezinde her enzime toksik çalışanlarda, akü işiyle uğraşanlarda, etkisi var ama en çok ALA Dehidrataz(delta kurşunlu benzin zamanında e5 kenarında aminolevülinik asit) enzimini etkiler. oturanlarda görülmüş HEMOGLOBİN 9 ≤ 13g/dl ANEMİ Д ≤ 12 g/dl MCV ≤ 82 FFEERRRRİTİTİNİN DÜŞÜK YÜKSEK Normal Düşük NORMAL Yüksek N Demir Talasemi EkDseim kliiğ ri Minör Kronik AEnkesimklisğii Hastalık Anemisi Periferik Yayma Anemisi Hb Elektroforezi  Tanı Kemik iliği biyopsisinde demir bakılması altın standart ama yapılmıyor. – Ağrılı – Masraflı – Hastaya da külfeti çok – Yorum sorunları var  c) Sideroblastik anemiler (hem sentezi bozuklukları) Defekt hem sentezindedir. Demir var olduğu halde hem sentezinde kullanılamaz. Anemi hipokrom mikrositerdir. Normal Kİ’de demir boyası (prusya mavisi) ile olgun eritroblastların %30-50’sinin sitoplazmalarında 1-3 adet küçük mavi granül görülebilir: Sideroblast ¾ Sideroblastlarda hem molekülü dıçındaki bu demir sitoplazmada ferritin çeklinde bulunmaktadır (normal). eritroit öncüllerinin çekirdiğinin etrafında kullanılamayan demirin çöküp nokta nokta inklüzyon cisimcikleri oluşturmasına sideroblast denir Sideroblastik anemilerde ise, sideroblast sayısı ve içlerindeki Fe granülü sayı ve çapları artmıçtır. Demir granüllerinin eritroblast çekirdeği etrafında bir halka oluçturmaları karakteristiktir: ¾ Ringed sideroblast. Bu patolojik sideroblastlarda demir hatalı olarak mitokondrilerde oturmuç ve kullanılamaz haldedir. ring sideroblast oluşumu olduğunda miyelodisplastik sendrom(MDS) düşünebiiliyoruz.  S İ D E R O B L A S T İ K ANEMİ sideroblastı görmemiz için hastaya kemik iliği yapmamız lazım periferik kanda görülmez çünkü S ideroblas tik anemilerde Kİ eritroid dizi hiperplazis i gös terdiği halde retikulos it s ayıs ı normaldir: İneffektif eritropoez Bazı olgularda demir baçka organlarda birikmektedir: Hemosideroz Sınıflandırma : Herediter: Konjenital bir enzi eksikliğine (delta aminolevulinik asit sentetaz) bağlıdır. X’e bağlı resesif kalıtım vardır. Hipokrom mikrositer anemi vardır. Edinsel : İdiyopatik ve ikincil olarak ayrılır. İdiyopatik daha çok ileri yata görülen M D S baçlığı altında toplanan bir grup hastalıklar. İkincil olanlar; ilaçlar (INH), alkolizm, maligniteler, inflamatuvar hst. Makrositer anemi vardır. ¾ Özellikle kalıtsal olanlarda B6 (pridoksin) vit ve koenzimi pridoksal fosfat yararlı olabilir. B6 vitaminine cevap veren anemi deniliyor romatoid artritte kullanılan ilaçlar içindeki altın tuzları yüzünden. kurşun gibi altın da +2 değerlikli bir metal porfirin halkasında enzimi inhibe edip negatif feed back yapıyor. vücudumuz kurşunu altını metabolize edemiyor ve hasta sideroblastik anemi oluyor  K R O N İ K H A S T A L I K A N EM İS İ tansiyon şeker sebep olmaz. kronik hastalık dediğimiz kronik inflamatuar hastalıklar ya › Kanserler enf. olacak ya inflamasyon olacak. kanser ya da romatizmal hastalıklar tüberküloz Hematolojik (Lösemi, Lenfoma, Myeloma…….) brucella gibi Solid Kanserler demir eksikliği anemisinden ayırmamız › Kronik Renal Yetmezlik hipotiroidi hipertroidi gerekiyor. niye? demir verdiğimizde 1-demirden fayda görmez › S iroz 2-demir verdikçe kullanamadığı için vücutta depolanır bir de hemosiderozisle uğraşırız. › Kollajen D oku Has talıkları bunun yanında lüzumsuz yerlerde depolandıkça siroz, kalpte aritmi, tiroid fonksiyonları (RA, SLE,…..) bozukluğu yapar. yani bu durumda demir vermiyoruz altta yatan hastalığı tedavi ediyoruz. › Kronik İnfeksiyonlar (Tbc, Osteomyelit, Pyelonefrit, Brucelloz……..) kronik hastalık anemisi hastaneye geldi hb 12 11 10 diye düşüp giderken demir › D iabetes M ellitus vererek düzeltemezsin kan vereceksin › Koroner Arter Hastalıkları ? M E G A L O B L A S T İ K ANEMİ  B12 ve folik asit bir hastanın dirençli yani eksikliğinde kemik refrakter anemisi varsa iliğinde megaloblastik hematolojiye yolla. bunlar değişiklikler olduğu için gelişir. M E G A L O B L A S T İ K ANEMİ kim? demir, B12, folik asit verip de anemisi düzelmeyen hastalar DNA sentez bozukluğu nedeni ile kemik iliğinde hematopoetik hücreler yanlıç yapılır. Çekirdek geliçmesi gecikirken, sitoplazma büyümeye devam eder (nükleer-sitoplazmik uyumsuzluk). Bu hücrelerdeki yanlıç geliçme (displazi) hem hücre fonksiyonlarını bozar, hem de bunların kemik iliğinde ölmesinde ve periferik kana çıkamamasına yol açar (pansitopeni) Bu nedenle kemik iliği hipersellüler iken periferik kanda pansitopeni vardır (ineffektif eritropoez) Kemik iliğindeki açırı hücre yıkımı nedeni ile, burada dikkat edilmesi gereken püf nokta folik asit Hiperbilirübinemi (indirekt) normal gördüğümüzde şunu bileceğiz serumdaki folik asite baktığımız için ve o da suda çözündüğü LDH yüksekliği izlenir için diyetteki folik asitten çok çabuk etkileniyor yani gerçek sayıyı göstermez. aslında intraselüler folik asit bakmak lazım ama bakamıyoruz. folik asit eksikliği düşündüğümüz hastada folik asit düzeyine bakmaksızın folik asit veririz  M E G A L O B L A S T İ K A N EM İ NEDENLERİ DNA sentezinin hızlı yenilenen hücrelerde bozulmasına yol açan nedenler bir diğer püf nokta hastanın B12 vit eksikliği var büyük ihtimalle intrinsik ¾ Vitamin B12 eksikliği faktör ya da emilim problemi vardır bunlara dodex intramuskular verelim ¾ Folik asit eksikliği parenteral yolu seçelim.gisten emilip emilmeme problemini ortadan kaldıralım. ¾ İlaç ve Toksinler hidroksiüre (hematolojik kanserlerde kullanırız), epilepsi ilaçları ¾ MDS MDS: hematolojik malignite, diğer püf nokta ise nörolojik bulgular. bu B12 vit eksikliğinde var folik asit ¾ Akut myeloblastik lösemi M 6 klonal bir hastalık, neoplastik, lösemiye dönme ihtimali çok eksikliğinde yok. eğer hastada hem B12 hem folik asit eksikliği varsa önce ¾ Herediter nedenler yüksek onları kemoterapi B12 eksikliğini düzelt. eğer folik asiti vererek tedavi ederiz önce verirsen hastadaki nörolojik hadiseleri daha da arttırırsın. dodex metabolizması bilinmediği için hematolojiye gelen verdiğimiz hastalara folik asiti eş hastalarda kullandığı ilaçları sorgularız kemik iliğini zamanlı başlamıyoruz o yüzden baskılayacak ilaç mı diye  VİTAMİN B12 VE FOLİK ASİT Metil malonat-süksinat izomerizasyonu homosistein kardiyovasküler riski arttırır. bu yüzden B12 vit kalp damar hastalıklarıyla da ilişkili Homosistein ¾ metionin dönüçümü etkiliyor B12 Eksiklik sonucunda: Hücre içi metionin defekti -- Hücreye folat sunumunda azalma -- DNA sentez bozukluğu Uzamıç eksiklikte propionat -- süksinil CoA dönüçümü azalması -- Myelin sentez bozukluğu -- Nöropati  VİTAMİN B12 sonrasında trankobalamin II ile distal B12 vit emilimi çok zor. mideden ileumdan emilecek ileit yapan ülseratif kolit intrensek faktör salgılanacak mide crohn hastalığı gibi bir durumla asidi ile bozulmasın diye koruyacak. METABOLİZMASI karşılaşmazsa. kronik pankeratit, duedonuma geçince pankreastan gastrektomi varsa, gastrit varsa intrensek gelen R fakötörüne bağlanacak. distal faktör üretemiyorsan pernisiyöz anemi varsa ileuma gidecek herhangi bir kendini mide epiteline karşı otoantikorların varsa emecek parazitle karşılaşmazsa. ileumda bakteri varsa (bakteriyel overgrowth diphyllobothrium latum B12 vit denir)(diyabet hastalarında oluyor) B12 vit eksikliğine sebep olur TUS sorusu. emilemez. Kobalamin bakteri ve hayvan dokusunda var (sebze, meyve ve tahılda yok) Günlük gereksinim 1 ug Mide kaynaklı bir glikoprotein olan İntrensek faktöre (IF) bağlanıyor. Bir IF, 2 mol. Kobalamin bağlıyor ve onu distal ileuma taçıyor. Distal ileumdan transport, Transkobalamin II adı verilen bir taçıyıcı protein ile. Bu vit B12’yi K C (3-5 yıllık depo) ve diğer dokulara götürüyor. Serumda taçınma Transkobalamin I (R-binder) ile. Nötrofil granüllerinde ise Transkobalamin III var. TC I ve III fizyolojik taçımada rolü yok.  VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİ NEDENLERİ ALIM YETERSİZLİĞİ EMİLİM H Ü C R E S E L KULLANIM DEFEKTİ Vejeteryan diyet YETERSİZLİĞİ Enzim defektleri Pernisiyoz anemi TC II defekti hayvansal gıdaların içinde var çünkü Gastrektomi NO2’ e uzun süre maruz kalma Sprue anestezi alanlarda Kör lup sendromu İleal rezeksiyon Crohn hastalığı Lenfoma D. latum paraziti Skleroderma IF salınım defekti Hatalı IF yapımı İmerslund-Grasbeck: ileal reseptör defekti  PERNİSİYOZ ANEMİ Otoimmun hastalık Gastrik IF’ye karçı otoantikorlar Zamanla kronik gastrik atrofi ve midenin sekretuar komponentlerinde yok olma Diet kobalamin absorbsiyonunun durması Önce makrositoz, aylar sonra anemi 40 yaç üstü inefektif eritropoezden dolayı LDH artar Glossit, LDH’ta çok artma, indirekt bilirübin artıçı, tedavi edilmezse dorsal kolon demyelinizasyonu sonucu nöropati glossit sorulmuş. dil ağrılı ve şiştir bu da vibrasyon duyusunun kaybına sebep olur. yürüyememek baş dönmesi gibi  LAB Periferik yaymada makroovalositoz nötrofiller normalde 3 ila 5 Periferik yaymada hipersegmente n ötrofiller segmentte olurlar 6 7 TUS sorusu segmentli görürsek eğer Kemik iliğinde belirgin hipersellülarite, megaloblastik değiçiklikler Serum Kobalamin düzeyi çok düçer: 500/mm3, mutlak retikülosit sayısı>40 bin/mm3 ,PLT>20 bin/mm3 b. CİDDİ A P L A S T İ K ANEMİ: Kemik iliği sellülarite < % 2 5 veya Kemik iliği sellülaritesi < % 5 0 iken bu sellülaritenin < % 3 0 hemapoetik hc oluçturması + 2 s eride ciddi s itopeni = Neu