Anemias in Pediatrics PDF

Anemias en pediatría ERITROPOYESIS - Se inicia en las primeras semanas de vida (se inicia la producción de GR la quinta semana de embarazo), inicialmente en el saco vitelino, luego hígado en la octava semana (principal productor) y desde el 4to mes en médula ósea. - Síntesis Hb intrauterina: HbF con...

Anemias en pediatría ERITROPOYESIS - Se inicia en las primeras semanas de vida (se inicia la producción de GR la quinta semana de embarazo), inicialmente en el saco vitelino, luego hígado en la octava semana (principal productor) y desde el 4to mes en médula ósea. - Síntesis Hb intrauterina: HbF con mayor afinidad por O2 à la Hb en la etapa intrauterina va a ser Hb fetal o HbF con distintas cadenas de Hb que la de adulto, lo que la hace diferente, tiene mucha mayor afinidad por el oxígeno, porque debe quitarle este oxígeno a la sangre materna para llevarlo a sus tejidos, vs el adulto que agarra el oxígeno directamente del aire. Esto hace que un RNPT la mayor parte de sus GR tienen Hb fetal, y así como le gusta agarrar el O2 a esta Hb le cuesta soltarlo entonces frente a un shock hipovolemia o shock séptico va a estar mucho mayor apremiada porque no va a entregar bien O2 a los tejidos. - 3er T: Síntesis de cadena ß: HbA (cadenas alfa y ß) → junto con las hemoglobinas alfa forman la hemoglobina del adulto (HbA) - HbA: reemplazará a la HbF en los primeros 6 meses de vida extrauterina. VALORES HEMATOLÓGICOS NORMALES Valores normales de Hemoglobina en el RN. Los valores de Hb van cambiando, aquí se miden en sangre de cordón para el RN, los valores de VCM también, los reticulocitos, que el RN tiene 7% y no significa hemólisis, es normal, vs el día 14 que es entre 0 y 1 %. Valores normales desde el año hasta la adolescencia Constantes hematológicas del Hemograma - Hcto: % del volumen que ocupan los GR en una muestra de sangre anti coagulada. • Cuando se toma sangre en el tubo esta se centrifuga y al hacer esto todas las células quedan abajo y el plasma queda arriba por densidad. Los GR son los que más se concentran, después quedan los GR y plaquetas y después el plasma, y el hematocrito es todo ese volumen de muestra de muestre el % que ocupan los GR. - Hb: mide la cantidad en gramos de Hb en la sangre - RDW: red cell distribution width. Dispersión de tamaño • Medición cuantitativa de la variación en el tamaño del GR. Los Gr cuando se producen en la MO son muy grandes, a medida que van madurando se van haciendo más chicos, después votan el núcleo y con algunos restos nucleares y mitocondrias, este es el reticulocito, que sale a la periferia en casos de estrés o necesidad, y el GR maduro que sale sin estrés es chicos y aplanado. • Esta dispersión en el tamaño ayuda a valorar el tipo de anemia porque la MO se comporta distinta dependiendo del tipo de estrés. • VN:11,5-14,5% - VCM: volumen corpuscular medio. Promedio del tamaño en femtolitros del GR. • RN: 108fL hasta los 7 días de vida. • Lactante y preescolar: 78-81fL. • Escolar: 88-90fLL - HCM: cantidad de Hb por GR • VN: 21-30 pg. Adulto 27-32pg - CHCM: Hb/Hcto (gramos de Hb/100ml de GR) • VN: 32-36g/dL. Hipocromía con valores <31g/dL (por falta de fierro). Parecido al del adulto. - Reticulocitos: • VN: 0,5-2% y en 1ros 3 días: 4-6%. Ante un déficit aumentan a las pocas horas. - Índice reticulocitario: si se pierde mucha sangre la MO responde, y entre más aguda la perdida más responde la MO, vs perder menos sangre o de forma más crónica, en que la MO no responde tanto. • Factor de corrección: Hcto 45%:1, Hcto 35%:1,5, Hcto 25%:2, Hcto 15%:2,5. • Si <2 es anemia arregenerativa à MO no está respondiendo • Si es >3 es anemia regenerativa → MO sana que frente al estrés si responde La Dra usa mucho el VCM y el CHCM. Definición de anemia - Valores de Hb o Hcto < 2DS para la edad y sexo - Se produce por un desbalance entre la producción y la pérdida o destrucción de GR (hemorragias o destrucción) - Es mucho más sensible la Hb que el hematocrito para identificar anemia Nemotecnia: • Mayores de 2 años con Hb <11,5g/dL • Entre 6 meses y 2 años con Hb <11g/dL CAUSAS SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE EDAD RN-3m - Anemia fisiológica • La más frecuente • RNT: 6 y 12 sem de vida. • RNPT: 4-10 sem de vida (se produce antes) • Mecanismo à disminución brusca de la eritropoyesis después del nacimiento por: mayor concentración de O2 disponible (por la salida y el contacto con al aire), lo que inhibe la producción de EPO (menor producción de eritropoyetina) y se generan menos GR. Al estar intraútero se necesita una masa eritrocitaria mucho mayor para quitarle oxígeno a la Hb, que al estar afuera se destruyen porque ya no se necesitan tanto. - Anemia patológica • Hb < 13,5 el 1er mes de vida • Hb < 9 al nadir (< a 7 en RNPT) à en el contexto de la anemia fisiológica • Si hay signos de hemólisis: ictericia, coluria • Si hay síntomas de anemia: irritabilidad, somnolencia, succión débil à necesidad de oxígeno, taquicardia, etc • Causas: Pérdida de sangre § Fetal: Transfusión feto-fetal (monocoriales), feto-materna, feto-placentaria § Intraparto: accidentes obstétricos, placenta previa o DPPNI (desprendimiento de placenta), malformaciones de cordón o en partos traumáticos con corte precoz del cordón § Postnatal: Hemorragia intracraneana, digestiva, retroperitoneal (partos traumáticos), iatrogénica (multipunción), por trastornos de la hemostasia (hemorragias más severas) → sobre todo en RNPT o Anemia hemolítica inmune ABO (las más frecuentes), Rh (es la más severa): 1eros días de vida (por eso dentro de las primeras 24 horas las ictericias son patológicas, porque por lo generan son anemias hemolíticas inmunes) → IR aumentado o Anemia hemolítica congénita no inmune: Esferocitosis hereditaria, déficit de G6PD à alteraciones de los GR en cuanto a su membrana y enzimas o Infección connatal (IR disminuido) → la MO se frena con la infección, se demora más en aparecer a diferencia de las anemias hemolíticas o Anemia del prematuro § Nace con < Hb y Hcto. § GR vida media más corta (RNT 20-25% menos y RNPT 50% menos), esto porque es mucho más lábil al estrés oxidativo, por lo que hay destrucción, vs del adulto que dura 120 días § Velocidad de crecimiento del RNPT es >, además consume mucho más energía § Inmadurez hepática: generan menores cantidades de EPO § EPO se estimula con < Hb en RNPT (por < necesidad de O2), por ejemplo, con Hb de 7, porque en la etapa fetal no se necesita tanta producción de EPO § Depósitos de hierro son < en RNPT (parte del sustrato para la generación de GR junto con el ácido fólico), esto recién ocurre en el tercer trimestre § La disminución de eritropoyesis ocurre antes que en el RNT, generando una anemia más marcada 3-6m: pensar en hemoglobinopatías (talasemia, anemia de células falciformes). Porque la anemia por déficit de fierro es posterior. 9 meses: Anemia ferropriva. La LM tiene una baja concentración de fierro que alcanza hasta que el lactante tiene 6 meses, después el mayor aporte de fierro se da por la alimentación complementaria. Lactante mayor, preescolares, escolares y adolescentes: Es más frecuente encontrar anemia por causas adquiridas o SEXO - Anemias por herencia ligada a X: (ocurren en hombres) → por lo general hay antecedentes en la familia • Déficit de G6PD • Anemias sideroblásticas ligadas a X - En mujeres adolescentes pensar en anemia secundaria a metrorragias. ETNIA - Anemia falciformes: en población afrodescendiente, venezolanos e hispanos - Talasemia: mediterráneo, sudeste asiático, medio oriente - Déficit de G6PD: judíos de la península ibérica (España y Portugal), filipinos, Grecia, Italia, kurdos y población afrodescendiente ENFRENTAMIENTO - Características del paciente: Anamnesis personal, familiar y examen físico - Interpretar las constantes hematológicas - Observación del frotis de sangre periférica → es la sangre extendida para ver la característica de los GR - Estudios más específicos por especialidad Anamnesis - Síntomas à ver grado de urgencia - - - • Palidez de piel y mucosas • Letargia, taquicardia, disnea de esfuerzo. • Astenia, fatiga, anorexia. • Cefalea, disminución de la concentración y de memoria • En lactantes irritabilidad y anorexia. • Frente a un mismo valor de Hb, las anemias crónicas son bien toleradas, las agudas son más sintomáticas. • Coluria, ictericia: hemólisis • Deposiciones con sangre, hematemesis, epistaxis severa, metrorragias: pérdida sanguínea y ferropenia. • Infección, se puede tener hasta pancitopemia por una infección severa • Pica: comer tierra o hielo: déficit de fierro o intoxicación por plomo. Antecedentes mórbidos → RCIU, antecedente de sangramiento en el embarazo, parto de emergencia, antecedentes mórbidos familiares Alimentación • LM o Fórmula con hierro fortificado • Sospechar ferropenia si: o Hay principalmente ingesta de leche y escasos sólidos en mayores de 6 meses, o no hubo suplementación de hierro o Hay baja ingesta de carnes rojas, legumbres, verduras verdes. Ingesta de té o café Desarrollo psicomotor → la falta de hierro la genera, y puede ser grave, y anemia por déficit vitamínico (B9 y B12) puede haber una alteración cognitiva y del neurodesarrollo Antecedentes perinatales → EG, embarazo, parto (urgencia, cesárea, electivo, normal), hospitalización en periodo de RN, antecedente de ictericia o anemia en este período Antecedentes de episodios previos de anemia → hemogramas anteriores, duración, etiología, tratamiento y evolución de episodios previos (sugiere anemia por enfermedades hereditarias) Antecedentes • Episodios previos sugieren anemia por enfermedad hereditaria. • Anemia en paciente con hemograma previo normal sugiere causa adquirida. • Hiperbilirrubinemia en periodo de RN sugiere enfermedad hemolítica. • Microcitosis en periodo de RN sugiere pérdidas crónicas de sangre en periodo intrauterino (por ejemplo trasfusiones feto placentarias, hematomas placentarias, gemelos) o en el parto o talasemia (se manifiesta desde pequeños a diferencia de la ferropénica) • Averiguar de enfermedades renales (se altera la producción de EPO), enfermedad neoplásica, enfermedades inflamatorias (APLV) o autoinmunes que pudiesen relacionarse con anemia. • Preguntar por ingesta de habas o medicamentos oxidantes al momento del cuadro. (Deficit de G6PD hacen crisis hemolíticas frente a la exposición) • Antecedente de exposición a pinturas, remodelaciones de la casa, cerámicos, sospechar intoxicación por plomo. • De viajes a zonas endémicas de malaria o TBC. • RDSM se asocia deficiencia de hierro, déficit de vit B12 y ácido fólico. Antecedentes mórbidos Familiares • Ictericia, cálculos biliares, esplenomegalia, colecistectomías y esplenectomías, sugieren anemia hemolítica hereditaria. • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos intestinales, cáncer colorectal, telangiectasia hemorrágica hereditaria. • Antecedente de enfermedades que facilitan el sangrado como la enfermedad de Von Willebrand, alteraciones la función plaquetaria, hemofilia. Examen físico Ver estigmas en anemias congénitas. Algoritmo - ¿Es anemia? → ver el nivel de Hb - ¿Leve, moderada o severa? - ¿De qué tipo es? à constantes hematológicas, regenerativa o no regenerativa (orienta la causa) - ¿Causa probable? - ¿Necesita tratamiento? (no todas necesitan hierro o transfusiones) Clasificación morfológica Anemias microcíticas à déficit de hierro y talasemias Anemias macrocíticas à déficit de ácido fólico y B12, hipotiroidismo o enfermedades más complejas (aplasia medular, enfermedad hepática) Anemias normocíticas à ver si es regenerativa o no según nivel de reticulocitos. Si es que están altos y bilirrubina alta sirve el test de Coombs para ver si es o no inmune. Con bilirrubina normal indica hemorragia. VCM DISMINUIDO Estudio - Alimentación (falta de ingesta de Fe) - Pérdidas (malabsorción, hemorragias, diarreas crónicas) Ferropenia Talasemia - Prueba terapéutica con hierro (si es ferropenica mejora, si no Hb ↓ ↓ no mejora) VCM ↓ ↓ ↑ N - Cinética de fierro y ferritina (ver el metabolismo del hierro y RDW Ferritina ↓ N el depósito de fierro, la ferritina también es un marcador Reticulocitos ↓ N/↓ agudo de la inflamación) - Electroforesis de Hb por especialidad (con cinética normal) para descartar por deficit de hierro o talasemia Inflamación ↓ N/↓ N ↑ ↓ Anemia ferropriva - Es la anemia más frecuente - En Chile ha disminuído la prevalencia de 60% (años 40-50) a menos del 10%, gracias a las medidas adoptadas (LME hasta los 6m y fortificación de la leche) - La LM aporta hierro en cantidades adecuadas hasta los 6 meses (bajo contenido/buena biodisponibilidad). - > 6m requerimientos aumentan: iniciar aporte de hierro a los 4m y en RNPT desde los 2m Causas - Carencia de fierro en la dieta • Absorción hierro vegetal: 10%. La absorción de hierro vegetal es inhibida por consumo de polifenoles (té, café), fitatos (avena, germen de trigo, frutos secos, soya), oxalatos (betarraga, espinaca, ruibarbo) caseína, calcio y P de la leche de vaca no fortificada (la leche entera de vaca genera anemia ferropriva por microhemorragias en el lumen intestinal por su osmolaridad, genera daño epitelial y también por sus componentes vs la LM). Los niños no deben tomar té ni café. • Absorción hierro animal de carne de vaca, huevo, pescado y pollo: 25% à más eficiente • Absorción optimizada con jugo de naranja, pomelo y guayaba. NO jugo de limón y tampoco con vitamina C. - Déficit de fierro al nacer (RNPT, gemelares, hemorragia perinatal, ligadura precoz de cordón en cesárea de urgencia) - Malabsorción (enfermedad celíaca, intestino corto) à diarreas crónicas - Hemorragias ocultas o manifiestas à (APLV, diarrea crónica, RGE con esofagitis, úlcera gastroduodenal, divertículo de meckel, gastritis por aspirina, o AINES o infección por H. Pylori (en adolescentes), alteraciones de la hemostasia Características Es una anemia microcítica, hipocrómica, arregenerativa con ferritina disminuída. Prueba terapéutica: puede ser una opción en consultorios en que puede no estar disponible la cinetica de fierro - Administrar hierro 3-5mg/kg/día separado 1-2 h de las comidas antes y después de la ingesta (estómago debe estar vacío) - A los 5 días aumentan los reticulocitos (se asume, no se evalúa). Al mes aumenta la Hb un punto (si la causa de la anemia está controlada y hay buena adherencia al tratamiento). - Se debe mantener el tratamiento por 3 meses posterior a la normalización de Hb para completar los depósitos para evitar nuevamente una anemia ante la exposición a un estrés. GR normales: la parte blanca es la parte bicóncava transparente. Para evaluar el tamaño normal al ojo en el microscopio se iguala al tamaño del núcleo de un linfocito maduro. GR anormal: Hb disminuida, y el área bicóncava es mayor, más pálidos y más chicos vs un linfocito maduro. Profilaxis - Promoción de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses (inicio de alimentación complementaria) - Suplemento de hierro oral a los 2 meses: RNPT, gemelares, bajo peso, hemorragias perinatales, familias veganas o vegetarianas (de la madre) - Suplemento de hierro oral a los 4 meses: RNT. Se mantiene en RNT y RNPT hasta el año - Dosis 1-2mg/kg/día alejado de las comidas. Sulfato ferroso es una gota por kilo. Hay que ver la cantidad de hierro elemental de las marcas y se calcula según esto la dosis. - Emplear leche fortificada al finalizar lactancia materna. - Recomendar dieta rica en alimentos hemáticos (carne, pollo, huevo, pescado). El huevo tiene mucho hierro y B12. - Evitar inhibidores de la absorción de hierro (té, café, espinaca, cereales, legumbres) y recomendar alimentos ricos en vit C (pomelo, naranja, papa, tomate) Tratamiento - Buscar la causa primaria y tratarla - Hierro oral 3-5mg/kg/día de fierro elemental en 1-2-3 tomas alejado de las comidas. Puede ser más fácil una vez al día pero el hierro puede caer mal, entonces se puede hacer en 3 dosis pero hay que respetar que el estómago debe estar vacío. - Mantener el tratamiento por 2-3 meses posterior a la normalización de Hb para completar los depósitos. - El uso de transfusiones es excepcional, y se utiliza sólo cuando hay compromiso hemodinámico o de las características del paciente, por ejemplo, una Hb muy baja y además tiene neumonía (depende de la clínica del paciente más que por el valor de la Hb). - Falta de respuesta a tratamiento con fierro: • No cumplimiento por mala tolerancia o negligencia (es la causa más frecuente) • Toma de fierro con comidas (ej: yogurt) o uso de antiácidos, o con nexium en guaguas con APLV • Dosis inadecuada, porque no se calcula según el hierro elemental • Pérdidas persistentes → frenar la hemorragia , no se corrige la causa de base • Enfermedades que interfieren en la absorción à más raro • Diagnóstico incorrecto à ej: talasemia VCM AUMENTADO Características GR grandes y neutrófilo anormal hipersegmentado à déficit B12 Causas - Drogas: anticonvulsivantes (epilepsia), zidovudina, metotrexato - Déficit de vit B12 y ácido fólico. - Anemia de células falciformes (sobre todo tratada con hidroxiurea) - Anemia hemolítica inmune → porque aumenta a cantidad de reticulocitos en la periferia y la maquina no sabe cómo contarlos - Anemia de Blackfan Diamond → enfermedad genética, se asocia a dismorfias importantes - Enfermedad hepática - Hipotiroidismo → GR N o grandes - Anemia post esplenectomia - Síndromes mielodisplásicos → todo esta raro, hay una displasia - Reticulocitosis - Derivar para estudio → todas se derivan a hematólogo, ya que el estudio es complejo o el diagnóstico y manejo es complejo Evaluar frotis - Hipersegmentación de neutrófilos: déficit de vit B12 - Esferocitos: anemia hemolítica autoinmune - Drepanocitos: anemia de células falciformes (forma de Oz), ahora con la inmigración han aumentado - Cuerpos de Howell-Jolly: post esplenectomía o asplenia funcional. Estudio de especialidad - Niveles de ácido fólico sérico e intraeritrocitario (no se altera por ingesta de ac fólico en las últimas horas) y vit B12. - Función tiroidea - Fragilidad osmótica ayuda a ver si es un talasemia o esferocitosis. La sangre se expone a distintos niveles de concentración de NaCl. La esferocitosis es más resistente a la entrada de agua al GR vs la talasemia en que el GR se rompe al tiro. - Electroforesis de Hb, ayuda a ver si es una talasemia o anemia de células falciformes - Coombs directo (ver si es una enfermedad hemolítica inmune o no) - Mielograma o biopsia de MO. VCM NORMAL según índice reticulocitario Reticulocitos aumentados (>3%) Con evidencia de hemólisis: Anemias hemolíticas - Defectos de membrana: esferocitosis hereditaria (GR cuando pasa por pequeños capilares no se puede deformar frente al estrés, dinámica del flujo y frente a las paredes vasculares se rompen), eliptocitosis (ambos por la forma del GR al pasar por los capilares generan hemólisis) - Defectos enzimáticos: déficit de G6PD, déficit de piruvato kinasa (generna fenómenos hemolíticos frente a estrés como hipoxia o deshidratación) - Hemoglobinopatías: enfermedad de células falciformes Anemia hemolítica autoinmune (test de coombs +) Anemia hemolítica microangiopática: SHU, PTT, CID, Kasabach-Merrit, Hemólisis por prótesis valvulares, picaduras araña de rincón Frotis - Esferocitos: esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune. - Esquistocitos: anemia hemolítica microangiopática (SHU, picadura araña de rincón), no se ven formas específicas, se ve como pura basura - Drepanocitos: anemia de células falciformes (forma de Oz), se muestran cuando hay hipoxia - Eliptocitos: eliptocitosis hereditaria - Cuerpos de Heinz y células en mascada: Déficit de G6PD Estudio: buscar hemólisis - LDH (aumenta), BT, BD (hiperbilirrubinemia por hemólisis va a ser indirecta, sirve entonces para descartar otras cosas), niveles de haptoglobina (disminuye en hemólisis intravascular) - Coombs Directo para ver si es inmune o no, si es que se piensa que es inmune y sale negativo puede que todavía es muy temprana la enfermedad y lo niveles de Ac no son los suficientes, hay que repetir el examen. - Estudio por especialidad: función de G6PD, fragilidad osmótica, electroforesis de Hb Sin reticulocitos aumentados (<3%) Causas - Infección agudas o crónicas - Drogas - Intoxicación por plomo - Hemorragia aguda inicial → muy inicial cuando aún no alcanzan a subir los reticulocitos - Anemia de enfermedades crónicas como insuficiencias renales, malabsorción - Enfermedades renales - Eritroblastopenia transitoria de la infancia → no se sabe la causa, se cree que es por infecciones virales, se generan Ac cruzados que atacan los progenitores hematopoyético en la MO y esta se frena, o que actúan inhibiendo la producción de EPO en la MO, entre los 6 meses y cuatro años, es repentina, normocítica arregenerativa y severa, se recupera solo (a los 1-2 meses), es un diagnóstico de exclusión , es benigno, el diagnóstico diferencial es con leucemia. Estudio - Medicamentos - Estudio infeccioso viral - Por especialidad: niveles de plomo, aspirado y biopsia de MO ANEMIA CON AFECTACIÓN DE OTRAS SERIES En una anemia sola hay tiempo, excepto en las hemolíticas que la Hb puede bajar muy rápido Afectación de otras series à DERIVAR, puede ser una leucemia, anemia aplásica. Puede haber hasta leucemias microcíticos y con falta de hierro en paralelo. Hay que ver el frotis. Causas - Trombocitopenia → pensar en SHU, PPT, CID - Sd de Evans → PTI + trombocitopenia - Plaquetas altas → déficit de fierro o infección - Leucocitosis importante → infección aguda grave o leucemia. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A HEMATOLOGÍA - Anemia ferropriva refractaria a tratamiento habitual (por 3 meses). La puede manejar el pediatra en un inicio. Si es que no responde hay que buscar causas de base no corregidas, déficit de absorción, talasemias, etc. - Anemias asociadas a otras citopenias à leucemia u otras causas - Todo paciente extranjero con anemia → porque tienen hemoglobinopatías (talasemia, anemia de células falciformes) - Anemias megaloblásticas (VCM aumentado) - Anemias hemolíticas. Pueden ser una gran urgencia porque hay niños que pueden pasar de una Hb de 12 a 1 en un día.