Tema 21. Infecciones Intestinales (Diarreas) PDF

TEMA 21: INFECCIONES INTESTINALES (DIARREAS) 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONSIDERACIONES PREVIAS  Se trata de una patología muy frecuente que todos hemos padecido alguna vez.  La mayoría de las diarreas agudas son autolimitadas, infecciones banales que no requieren trata...

TEMA 21: INFECCIONES INTESTINALES (DIARREAS) 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONSIDERACIONES PREVIAS  Se trata de una patología muy frecuente que todos hemos padecido alguna vez.  La mayoría de las diarreas agudas son autolimitadas, infecciones banales que no requieren tratamiento ni estudio diagnóstico (la mitad duran menos de un día).  Importante causa de muerte en países subdesarrollados. Sobre todo, en niños.  Diferentes formas clínicas: diarrea aguda, diarrea crónica, diarrea del viajero, diarrea de la comunidad, diarrea hospitalaria, diarrea en inmunodeprimidos… Según el tipo de paciente y situación epidemiológica será necesario más pruebas diagnósticas e incluso tratamiento empírico.  Diferentes etiologías: virus, bacterias, protozoos, también se ven menos frecuentemente helmintos…  No todas requieren antimicrobianos. Incluso en algunas ocasiones el tratamiento antimicrobiano puede empeorar la evolución. 1.2. DIFERENCIAS ENTRE DIARREA AGUDA Y CRÓNICA  Definimos como diarrea aguda: o A partir de 3 deposiciones/día o > 250 g de heces/día. o Esta sintomatología ocurre en 38ºC durante más de 48h.  Deshidratación. Las primeras pruebas que hay que pedir son los coprocultivos y un hemocultivo. Y si el paciente está en el hospital se hace un panel de PCR múltiple en heces. Donde se miran las bacterias y virus más frecuentes, y algún protozoo. En rojo las que causan diarrea inflamatoria con sangre y en gris las que causan diarrea no inflamatoria. 3  5. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Se realizan en pacientes que llevan más de 2 días con fiebre y diarrea:  Coprocultivo: Basta una única muestra, pero si buscamos parásitos, hay que tomar tres muestras separadas en días alternos porque no siempre se detecta el parásito.  Hemocultivos  PCR múltiple en heces. Toxina de Clostridium difficile en heces. Si el paciente está hospitalizado o ha tomado antibióticos previamente. Incluso en una persona joven en la calle se puede encontrar.  PEDIR VIH en caso de paciente con 20-60 años y alto índice de sospecha. Además, debemos tener facilidades para pedir la prueba de VIH. No olvidar nunca: si viene una persona de 20-30 años a consulta y le pedimos unos análisis, tener en cuenta que debemos pedir hemograma, bioquímica (suele incluir los fosfatos y ácido úrico y no el VIH  incluir).  Copro para BGN no fermentadores y serotipaje de Shiga-like de E. coli en heces.  Parásitos (protozoos) en heces (x3) hacerlo 3 veces (3 muestras diferentes separadas) para que no se nos escape el parásito.  Investigar esporas en alimentos en el caso de sospecha de toxiinfección alimentaria.  Tinción ácido resistente, en pacientes inmunodeprimidos. No sirve solo para identificar micobacterias, sino también para identificar protozoos como Isospora belli (afecta a inmunodeprimidos).  Otras: o Hemograma (para ver sobre todo si hay eosinofilia y puede hacer sospechar una parasitosis) o Bioquímica (para ver la función renal, creatinina). Estas dos pruebas se piden para ver si hay insuficiencia renal. o Endoscopia digestiva alta en el caso de diarreas persistentes (puede ser útil para detectar Giardia) y toma de líquido duodenal. Ya en caso de diarreas crónicas incluso hacer colonoscopia. o Eco abdomen: útil si sospechamos infección hepática por Entamoeba histolytica (disentería amebiana). La entamoeba provoca diarrea y abscesos hepáticos que se diagnostican por eco. Serología positiva en presencia de un absceso hepático nos puede dar el diagnóstico. También es útil la eco abdominal para vigilar l avejiga cuando la diarrea es por Schistosoma, se encuentra en algunas zonas de África, sobre todo en pacientes que se bañan en agua dulce. o PCR para CMV sangre en inmunodeprimidos. Cuando hay una diarrea, generalmente en un inmunodeprimido, hay que solicitar la PCR del CMV en sangre ya que es muy importante en inmunodeprimidos y trasplantados. o PCR para norovirus y otros virus (astrovirus) en heces. Los virus se diagnostican por PCR en heces no por coprocultivos. INCISO: La diarrea sobre todo si es persistente puede ser llamada como HIDE. Es un término que hace referencia a enfermedades que pueden indicar que hay VIH. Persona joven con candidiasis, tuberculosis, mononucleosis, diarrea persistente o adenopatía persistentes, HAY QUE HACER SIEMPRE LA PRUEBA DE VIH. Cuando se hace prueba bioquímica con frecuencia va incluido el ácido úrico. 4 6. PLAN TERAPÉUTICO Se debe emplear desde el principio 1) Hidratación y nutrición o Líquidos orales con glucosa y electrolitos: limonada alcalina, Aquarius… o Mantener siempre la alimentación en niños. En caso de niños, nunca debemos de dar dieta absoluta porque tengan diarrea, tienen que seguir alimentándose. o Dieta BRAT (Banana, Rice, Apple, Toast) (aunque no está demostrada, pero es la que se suele mandar) o En caso de niños, nunca debemos de dar dieta absoluta porque tengan diarrea, tienen que seguir alimentándose. o No se deben dar lácteos porque se puede originar una intolerancia a la lactosa transitoria que perpetúe el cuadro diarreico 2) Tratamiento sintomático. o Loperamida (Fortasec ®). En caso de mucho dolor abdominal. Solo en casos que no sospechemos de una diarrea invasiva. NUNCA SI LA DIARREA ES INFLAMATORIA. o Es un opioide que lo que hace es inhibir la motilidad intestinal, mejorando mucho la clínica de diarrea. o Subsalicilato de bismuto. Puede ser eficaz en moderar los síntomas. (tiñe las heces de oscuro) 3) Tratamiento adyuvante. o Zinc: mejora las náuseas y los vómitos de pacientes con diarrea no inflamatoria. o Probióticos: no alivian lo suficiente como para recomendarlos. 4) Tratamiento antibiótico. Sopesar beneficios y riesgos. o Empírico:  Ceftriaxona si sospecha de Salmonella typhi.  Quinolona o Azitromicina 3-7 días solo si:  Disentería febril  Diarrea del viajero moderada  Coprocultivo positivo, espacialmente para Shygella y Campylobacter.  Para Salmonella, tratar solo a niños, portadores de prótesis, mayores de 50 años e inmunodeprimidos. o NUNCA AB EN ECEH. 5 7. ¿QUÉ ANTIBIÓTICOS SE USAN? TRATAMIENTO DIRIGIDO  Salmonella no typhi: no es necesario usar antibióticos salvo comorbilidad. Es decir, si tiene una prótesis intravascular o valvular (aórtica)(hay que hacer ecocardiograma) o es inmunodeprimido (VIH, con mayor riesgo de sepsis y bacteriemia por Salmonella, hay que ser más cuidadosos y hacer hemocultivo) o mucha comorbilidad (diabético, hospitalizado…)  antibióticos, como ceftriaxona IV, ciprofloxacino, azitromicina. o Se puede ingerir por consumo de alimentos (lácteos, huevo, mantequilla, pollo).  La mayor parte de los Campylobacter son resistentes a quinolonas (por el empleo de éstas con el fin de engordar los pollos, animales en los que abundan estos microorganismos, los cuales se terminan haciendo resistentes). Lo más empleado es el tratamiento con macrólidos, como la azitromicina (menos dosis diarias). o La principal fuente de contagio es el pollo, los cuales se engordan con quinolonas, de ahí que Campylobacter sea resistente a quinolonas.  Para la Shigella, se usa ciprofloxacino o azitromicina.  Para E. Coli: o Con sospecha de toxina Shiga: suele ser una diarrea acuosa que, en su evolución, aproximadamente a los 2 días, comienza con sangre. Es un cuadro que normalmente se contagia por hortalizas, brotes, ostras… No se debe tratar con antimicrobianos y debemos vigilar la función renal por si aparece un síndrome urémico-hemolítico. o En otros tipos de E. Coli, podemos emplear Ab, siendo los más utilizados las quinolonas (ciprofloxacino), azitromicina o rifaximina.  Vibrio: Aquí no tenemos el cólera, pero hay algunos tipos de Vibrio que no son cólera, los cuales son tratados con doxiciclina de elección. Si no se puede emplear, como alternativa tenemos quinolonas o azitromicina. Pero, por ejemplo, en niños en los cuales no se puede emplear ninguno de los anteriores, el principal tratamiento es con trimetropin-sulfametoxazol, o bien con cotrimoxazol.  Parásitos: o E. histolytica: metronidazol asociado a paromomicina durante unos días, para terminar de eliminar las formas que quedan presentes en el tubo digestivo. Debido a que puede producir abscesos hepáticos y diarreas, cuando hay abscesos hay que usar metronidazol y después paromomicina para eliminar el reservorio intestinal. o Giardia: Metronidazol. Es el tratamiento empírico cuando se sospecha una diarrea de etiología parasitaria. o Isospora y Cyclospora: Es muy común en pacientes con SIDA (sobre todo, en los años 90, en lospacientes con VIH y linfocitos TCD4 muy bajos) e inmunodeprimidos. El tratamiento de elección es cotrimoxazol o trimetropin-sulfametoxazol. 6 8. DIARREAS NOSOCOMIALES Se consideran nosocomiales cuando tras 3 días de hospitalización, el paciente comienza con una diarrea. Son muy frecuentes, sobre todo cuando el paciente ha recibido antibióticos.  Causa más frecuente: Clostridium difficile (10-20 %).  Factores: o Comorbilidad. Personas con muchas patologías, están más vulnerables y tienen más riesgo de hacer infecciones por estas bacterias. o Genéticos. o Antibioterapia (influye el uso de antibiótico previo).  El antibiótico que más se ha relacionado con C. difficile es la clindamicina (era un antibiótico que se usó contra la bacteria cuando se descubrió como causa de colitis pseudomembranosa). También gentamicina, quinolonas, cefalosporinas…  No hay muchos estudios hablando de los carbapenems ni de piperacilina- tazobactam, pero cualquier Ab anaerobicida puede destruir a los anaerobios y fomentar la aparición de Clostridium difficile.  Pedir siempre toxina de C. difficile en heces. Es muy fácil y se hace rápido. No es útil hacer coprocultivo en una paciente con diarrea que ha tomado antibióticos previos.  Tratamiento empírico si diarrea grave (aunque el tratamiento se suspende si sale la toxina negativa): o Discontinuar con otros antibióticos, si es posible. Es decir, suspender cualquier antibiótico que no sea imprescindible. o Vancomicina oral + Metronidazol IV.  Si el paciente está muy grave se le pone la vancomicina por una sonda nasogástrica o por enema rectal + Metronidazol IV. El metronidazol no es el mejor fármaco oral de entrada para tratar un Clostridium difficile pero si el paciente necesitara un tratamiento IV sí que se emplea.  Diagnóstico diferencial: Sobre todo en personas ancianas con FRCV, arteroesclerosis que ingresa 1 vez cada 5 meses… hacer DD con colitis isquémica (IMP). 9. TRATAMIENTO DIARREA POR CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE (GUÍAS CLÍNICAS). 7  (Esta tabla está más resumida y es la importante) 10. ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS EN INMUNODEPRIMIDOS Dentro de los pacientes inmunodeprimidos incluimos aquellos sometidos a tratamiento por quimioterapia, pacientes trasplantados, pacientes infectados por el VIH y pacientes con un linfoma en tratamiento.  Respecto a las bacterias, las mismas que en inmunocompetentes, pero además tenemos otras etiologías muy características: o Mycobacterium tuberculosis. o Mycobacteriumavium complex.  En el caso de los virus, misma etiología que en los inmunocompetentes y, además: o Herpesvirus. o Citomegalovirus:  En una diarrea crónica en un inmunodeprimido, pensar en CMV. No necesariamente se le hace colonoscopia, pero si se puede pedir la carga vírica de este virus en sangre, lo cual nos puede otorgar el diagnóstico. Puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo desde la boca al ano siendo causa importante de diarrea. o VIH: pacientes jóvenes sexualmente activo que tengan una diarrea no filiada. o Norovirus:  En pacientes trasplantados de órganos sólidos (TOS o TPH), este virus es el causante de las diarreas en estos pacientes en el 17-18% de los casos. No hay un tto como tal, solo se debe bajar la inmunosupresión.  Parásitos, protozoos: o Isospora belli. o Leishmania, generalmente da fiebre, esplenomegalia y adenopatías. Da lugar a diarreas persistentes. o Strongyloides stercoralis, puede dar un cuadro grave. Se le dan corticoides.  Hongos: o Microsporidium spp. Está relacionado con el SIDA. o Candida e Histoplasma spp. 8 11. SI EN ANAMNESIS, RIESGO DE ITS… A veces la causa de la diarrea va a ser una causa de transmisión sexual. - PROCTITIS: o Gonococo o Chlamydia trachomatis o VHS-1 y 2 o Lúes - COLITIS: o Campylobacter o Shigella o Linfogranuloma venéreo o Clostridium difficile 12. COMPLICACIONES  Deshidratación.  Bacteriemia. o Sobre todo, en casos de Salmonella no tiphy.  Megacolon, peritonitis o shock. o Son complicaciones de diarrea por C. difficile.  Síndrome urémico-hemolítico con insuficiencia renal y anemia en cuadros graves  o Debido a E. coli productora de toxina Shiga (PTS).  Síndrome de Guillain-Barré (poco frecuente). o Por Campylobacter jejuni. o Es un cuadro inmunológico con polineuropatías.  Artritis reactiva e iritis. o Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia… o Típico paciente que tiene una diarrea aguda y varias semanas después de la diarrea, aparecen cuadros de monoartritis o iritis de mecanismo inmunológico. 9   Síndrome de intestino irritable post-infeccioso (a descartar déficit de lactasa y brote de EII). o De difícil catalogación (difícil diagnóstico), difícil de objetivar. o Es un paciente con diarrea que posteriormente, sufre periodos de alternancia con estreñimientos, diarreas… 13. OTRAS CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA Ante una diarrea crónica, que persiste, debemos hacer muchas pruebas, ya que no siempre va a ser una infección y tendremos que buscar distintas enfermedades:  Enfermedad inflamatoria intestinal: Crohn o colitis ulcerosa, en caso de un paciente joven.  Colitis isquémica: si es un paciente anciano y pluripatológico.  Fármacos. Inmunosupresores, quimioterapia o abuso de laxantes. Pueden ocasionar una colitis inflamatoria. DD entre colitis inflamatoria y colitis por CMV (también detectado en biopsia de colon, no solo en analítica de sangre).  Postcirugía de tubo digestivo o vía biliar. Cirugía bariátrica, asa de Y de Roux…  Enteritis post-radioterapia: cada vez es un cuadro menos frecuente conforme mejoran las técnicas de radioterapia.  Otros: hacer anamnesis y un estudio analítico básico. o Nutrición enteral. o Diabetes. o Hipertiroidismo. o Enfermedad celiaca. o Esteatorrea. o Colon irritable. o Enfermedad injerto contra huésped.  10