CAPÍTULO 54_ Nematodos intestinales.pdf

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Sherris & Ryan. Microbiología Médica, 8e CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales EPÍGRAFE La vida es apreciada por todo ser viviente; el gusano que se arrastra por la tierra lucha por ella. Solomon Northup INTRODUCCIÓN El presente capítulo consider...

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Sherris & Ryan. Microbiología Médica, 8e CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales EPÍGRAFE La vida es apreciada por todo ser viviente; el gusano que se arrastra por la tierra lucha por ella. Solomon Northup INTRODUCCIÓN El presente capítulo considera los siguientes microorganismos: Enterobius vermicularis Trichuris trichiura Ascaris lumbricoides Necator americanus Ancylostoma duodenale Strongyloides stercoralis Descripción general Los nematodos son gusanos con cuerpo redondo en el corte transversal. Hay dos categorías amplias: nematodos intestinales (se consideran aquí) y nematodos tisulares (se abordan en el capítulo 55). La distinción entre estos grupos quizá parezca arbitraria, porque algunos nematodos intestinales migran a través de tejido en su camino al intestino, y algunos nematodos tisulares pasan parte de su vida en los intestinos. Sin embargo, la diferencia entre los grupos queda clara si el lector se centra en si la forma adulta se establece principalmente en los intestinos o en otros tejidos corporales. Repercusiones Seis nematodos intestinales infectan comúnmente a personas: Enterobius vermicularis (oxiuro), Trichuris trichiura (tricocéfalo), Ascaris lumbricoides (gusano redondo grande), Necator americanus y Ancylostoma duodenale (uncinarias), y Strongyloides stercoralis. Juntos, infectan a más de 25% de la raza humana. La mayoría de las personas que porta una pequeña cantidad de cualquiera de estos gusanos redondos intestinales no presenta ningún síntoma. Sin embargo, las que tienen una gran cantidad de gusanos adultos pueden sufrir molestias abdominales, desnutrición, anemia y, en ocasiones, la muerte. El cuadro 54–1 muestra otros nematodos de animales estrechamente relacionados que a veces infestan a humanos, pero no se tratan aquí. CUADRO 54–1. Nematodos intestinales PARÁSITO HUMANO PARÁSITO ANIMAL Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 Enterobius vermicularis (oxiuros) CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Trichuris trichiura (tricocéfalos) ENFERMEDAD HUMANA Enterobiasis Trichuriasis Page 1 / 25 raza humana. La mayoría de las personas que porta una pequeña cantidad de cualquiera de estos gusanos redondos intestinales no presenta ningún Universidad Pontificia Bolivariana síntoma. Sin embargo, las que tienen una gran cantidad de gusanos adultos pueden sufrir molestias abdominales, desnutrición, anemia y, en Access Provided by: ocasiones, la muerte. El cuadro 54–1 muestra otros nematodos de animales estrechamente relacionados que a veces infestan a humanos, pero no se tratan aquí. CUADRO 54–1. Nematodos intestinales PARÁSITO HUMANO PARÁSITO ANIMAL ENFERMEDAD HUMANA Enterobius vermicularis (oxiuros) Enterobiasis Trichuris trichiura (tricocéfalos) Trichuriasis Capillaria philippinensis Ascaris lumbricoides (gusano redondo grande) Capilariasis intestinal Ascariasis Ascaria suum Ascariasis Anisakis spp. Anisakiasis Necator americanus (uncinaria) Uncinariasis Ancylostoma duodenale (uncinaria) Ancylostama braziliense Strongyloides stercoralis Larva migrans cutánea Estrongiloidiasis Morfología Todos los nematodos intestinales tienen cuerpo cilíndrico, ahusado, cubierto con una cutícula acelular, resistente. Entre este integumento y la cavidad corporal hay capas de músculo, troncos nerviosos longitudinales y un sistema excretor. Un aparato digestivo tubular que consta de boca, esófago, intestino medio y ano, que recorre de la extremidad anterior a la posterior. Los órganos reproductivos altamente desarrollados llenan el resto de la cavidad corporal. Los sexos están separados; el gusano macho es por lo general más pequeño que su compañera, y se distingue por el extremo posterior más curvado que el cónico de las hembras. Ciclos de vida Los ciclos de vida de los helmintos han confundido y frustrado a generaciones de estudiantes. Pueden parecer secretos o difíciles de develar, pero revelan cómo el microorganismo patógeno se transmitirá a un nuevo hospedero. Por ende, los médicos y los expertos en salud pública que tienen como objetivo desarrollar estrategias para la prevención y el control deben entender los aspectos fundamentales del ciclo de vida. El cuadro 54–2 resume los ciclos de vida de los seis principales nematodos intestinales del humano. CUADRO 54–2. Ciclos de vida de nematodos intestinales PARÁSITO Enterobius vermicularis VÍA DE MIGRACIÓN EN EL FORMA SITIO DE FORMA CICLO DE VIDA INFECCIÓN CUERPO DIAGNÓSTICA EMBRIONACIÓN INFECCIOSA LIBRE Boca Intestinal Huevo Perineo Huevo No Huevo No (oxiuro) Trichuris2024­2­14 trichiura 3:37 P Your Boca Intestinal Huevo Suelo Downloaded IP is 200.3.145.12 (tricocéfalo) CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Ascaris lumbricoides (gusano gigante) Boca Pulmonar Huevo Suelo Page 2 / 25 Huevo No Los ciclos de vida de los helmintos han confundido y frustrado a generaciones de estudiantes. Pueden parecer secretos o difíciles de develar, pero Universidad Pontificia Bolivariana revelan cómo el microorganismo patógeno se transmitirá a un nuevo hospedero. Por ende, los médicos y los expertos en salud pública que tienen Access Provided by: como objetivo desarrollar estrategias para la prevención y el control deben entender los aspectos fundamentales del ciclo de vida. El cuadro 54–2 resume los ciclos de vida de los seis principales nematodos intestinales del humano. CUADRO 54–2. Ciclos de vida de nematodos intestinales PARÁSITO Enterobius vermicularis VÍA DE MIGRACIÓN EN EL FORMA SITIO DE FORMA CICLO DE VIDA INFECCIÓN CUERPO DIAGNÓSTICA EMBRIONACIÓN INFECCIOSA LIBRE Boca Intestinal Huevo Perineo Huevo No Boca Intestinal Huevo Suelo Huevo No Boca Pulmonar Huevo Suelo Huevo No Piel Pulmonar Huevo Suelo Larvas No (oxiuro) Trichuris trichiura (tricocéfalo) Ascaris lumbricoides (gusano gigante) Necator americanusa filariformes (uncinariasis) Strongyloides stercoralis Piel Pulmonar Larvas rabditiformes Suelo; intestinob Larvas Sí filariformes a Mismo para A. duodenale, la otra uncinaria de humanos. b Intestino sólo en casos de autoinfección. Reproducida con autorización de Harrison TR, Isselbacher KJ: Harrison's Principles of internal medicine, 9th ed. New York, NY: McGraw Hill; 1980. La vida es difícil para las crías de gusanos, la mayoría de las cuales muere antes de llegar a la edad adulta, así que el gusano hembra es muy prolífico y es capaz de producir miles de huevos cada día; por lo general, los huevos son fertilizados y después transportados desde el hábitat del adulto hacia el ambiente por medio de las heces de la persona infectada. Típicamente, los huevos se deben incubar o “embrionar” fuera del hospedero humano antes de que se tornen infecciosos para otra persona; durante este tiempo, el embrión se segmenta repetidas veces y, por último, se desarrolla hacia una forma adolescente conocida como larva. A continuación, es probable ingerir el huevo junto con alimento contaminado. En algunas especies, el huevo eclosiona fuera del hospedero y libera una larva capaz de penetrar en la piel de una persona que entra en contacto físico directo con ella. Es obvio que los nematodos intestinales se encuentran en áreas donde heces humanas se depositan de manera indiscriminada o se usan como fertilizante. Patogenia Los adultos de cada uno de los seis nematodos mencionados logran sobrevivir durante meses o años dentro de la luz del intestino de una persona. La gravedad de la enfermedad producida por cada uno depende de la magnitud de adaptación al hospedero que ha alcanzado. Algunas especies tienen un ciclo de vida simple que puede completarse sin consecuencias graves para el hospedero. Por otro lado, los parásitos menos adaptados tienen ciclos más complejos, y a menudo requieren invasión tisular o producción de enormes números de descendencia a fin de asegurar su supervivencia y diseminación continuas. Dentro de una especie dada, la gravedad de la enfermedad se relaciona directo con el número de gusanos adultos albergados por el hospedero. Cuanto mayor es la infestación de gusanos, más graves son las consecuencias. Dado que casi ningún nematodo se multiplica dentro del ser humano, pequeñas infestaciones de gusanos pueden permanecer asintomáticas y no detectarse durante todo el lapso de vida del parásito. Sin embargo, las infecciones repetidas aumentan de manera progresiva la infestación de gusanos, y en algún momento pueden causar enfermedad sintomática. Si bien los humanos pueden montar una respuesta inmunitaria que con el tiempo contribuye a la expulsión de los gusanos, en realidad se desarrolla con lentitud y es incompleta; por ende, son la frecuencia de reinfección y la intensidad de la misma ―más que la respuesta inmunitaria del hospedero― los factores que determinan la infestación de gusanos. Dicha infestación rara vez es uniforme dentro de las poblaciones afectadas, sino más bien “agregada” dentro de los subgrupos de “personas con gusanos”, presumiblemente relacionada con su Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 exposición o quizás con factores inmunológicos no definidos. Page 3 / 25 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Supervivencia prolongada en la luz intestinal. multiplica dentro del ser humano, pequeñas infestaciones de gusanos pueden permanecer asintomáticas y no detectarse durante todo el lapso de Pontificiapueden Bolivariana vida del parásito. Sin embargo, las infecciones repetidas aumentan de manera progresiva la infestación de gusanos,Universidad y en algún momento Access Providedaby: causar enfermedad sintomática. Si bien los humanos pueden montar una respuesta inmunitaria que con el tiempo contribuye la expulsión de los gusanos, en realidad se desarrolla con lentitud y es incompleta; por ende, son la frecuencia de reinfección y la intensidad de la misma ―más que la respuesta inmunitaria del hospedero― los factores que determinan la infestación de gusanos. Dicha infestación rara vez es uniforme dentro de las poblaciones afectadas, sino más bien “agregada” dentro de los subgrupos de “personas con gusanos”, presumiblemente relacionada con su exposición o quizás con factores inmunológicos no definidos. Supervivencia prolongada en la luz intestinal. ❋ La infestación de gusanos y la infección repetida son importantes para la gravedad de la enfermedad. [Nota para el lector: con el símbolo ❋ se ponen de relieve los conceptos que es probable se incluyan en las preguntas USMLE paso 1]. PARÁSITOS Y ENFERMEDADES ENTEROBIUS ENTEROBIUS VERMICULARIS (OXIURO): PARASITOLOGÍA El oxiuro hembra adulto mide 10 mm de largo, es de color crema, y tiene una cola puntiaguda; esas características han dado lugar al nombre común en inglés pinworm (gusano alfiler) o threadworm (gusano hilo). Pequeños rebordes que se amplían en dirección anterior hasta formar alas parecidas a aletas corren longitudinalmente por ambos lados del cuerpo. El macho, que rara vez se observa, es más pequeño (3 mm), y posee una cola curvada ventralmente y una espícula copulatoria. Los huevos ovoides, de cubierta delgada, transparentes, están aplanados en un lado y miden 25 × 50 μm (figura 54–1). Figura 54–1. Enterobius vermicularis. A. Estructura del huevo. B. Estructura del oxiuro hembra adulto. C. Huevo embrionado aislado a partir de heces. (C, reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ❋ El nombre común es oxiuro. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 4 / 25 Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: ❋ El nombre común es oxiuro. CICLO DE VIDA Enterobius tiene el ciclo de vida más simple de los nematodos intestinales (figura 54–2). Los gusanos adultos se encuentran unidos a la mucosa del ciego, donde el macho procura la gravidez de la hembra. Conforme el periodo de gravidez se acerca a su final, la hembra migra por el colon, se desliza sin ser observada a través del canal anal por la noche, y deposita hasta 20 000 huevos pegajosos en la piel perianal del hospedero y en la ropa de cama. Los huevos están casi maduros en el momento en que son depositados, y se hacen infecciosos poco después. La manipulación de ropa de cama o rascar el área perianal provoca la adhesión de los huevos a los dedos y las uñas; después los huevos son ingeridos durante una comida o al chuparse los dedos. De manera alternativa, los huevos se pueden sacudir hacia el aire (p. ej., al tender la cama), inhalar y deglutir. Los huevos después eclosionan en la parte alta del intestino, y las larvas migran hacia el ciego, maduran, y se aparean en el proceso; todo el ciclo, de adulto a adulto, se completa en dos semanas. Figura 54–2. Ciclo de vida de Enterobius vermicularis. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Los adultos habitan en el ciego. Page 5 / 25 completa en dos semanas. Universidad Pontificia Bolivariana Figura 54–2. Access Provided by: Ciclo de vida de Enterobius vermicularis. Los adultos habitan en el ciego. ❋ La hembra transita hacia el ano por la noche para depositar huevos en el perineo. Los huevos son infecciosos poco después del depósito. Las larvas maduran en el intestino. ENTEROBIASIS Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 EPIDEMIOLOGÍA Page 6 / 25 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility El oxiuro se adapta de manera excelente al hospedero humano; se han encontrado huevos en un coprolito de 10 000 años de antigüedad, lo que hace de este nematodo el microorganismo infeccioso más antiguo demostrado en humanos. Se ha estimado que infecta a por lo menos 200 millones de Las larvas maduran en el intestino. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: ENTEROBIASIS EPIDEMIOLOGÍA El oxiuro se adapta de manera excelente al hospedero humano; se han encontrado huevos en un coprolito de 10 000 años de antigüedad, lo que hace de este nematodo el microorganismo infeccioso más antiguo demostrado en humanos. Se ha estimado que infecta a por lo menos 200 millones de personas en todo el mundo, sobre todo niños, lo cual incluye millones tan sólo en Estados Unidos. Pese a evidencia de que esta prevalencia ha ido en declive en ese país, persiste como la causa única más común de helmintiasis de humanos en naciones industrializadas. La infección es más frecuente entre niños. Infecta de 30–40 millones de estadounidenses. Los huevos son relativamente resistentes a la desecación y pueden permanecer viables en ropa de cama o en polvo doméstico durante varios días. Una vez que se introduce infección en un hogar, otros miembros de la familia a menudo quedan infectados con rapidez. Los huevos infecciosos son resistentes. PATOGENIA E INMUNIDAD Los gusanos adultos no producen enfermedad intestinal importante y no parecen inducir inmunidad protectora. ENTEROBIASIS: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES Enterobius vermicularis rara vez produce enfermedad grave; muchos portadores no tienen molestias, pero cuando aparecen síntomas, la presentación más común es prurito (picazón) anal. Este síntoma es más intenso por la noche y se ha atribuido a la migración de la hembra grávida; en ocasiones causa irritabilidad en niños. En las infecciones acentuadas, el prurito es intenso y produce excoriaciones e infección bacteriana secundaria. En las mujeres, el gusano ingresa al aparato genital y produce vaginitis, endometritis granulomatosa o incluso salpingitis. Se pueden encontrar gusanos adultos en el apéndice de enfermas con apendicitis aguda, aunque no está claro si desencadenaron el ataque o estuvieron en el sitio por casualidad. También se sugirió que los gusanos errantes podrían llevar bacterias entéricas a la vejiga de las mujeres jóvenes, provocando cistitis bacteriana aguda. ❋ Prurito anal nocturno. Infección ocasional del tracto genitourinario femenino. DIAGNÓSTICO Por lo general, no hay eosinofilia. El diagnóstico es sugerido por las manifestaciones clínicas, y se confirma mediante el aislamiento de los huevos característicos a partir de la piel perianal. Esto se logra aplicando el lado adhesivo de cinta de celofán a la unión mucocutánea, después transferir la cinta a un portaobjetos, y examinarlo para buscar huevos (figura 54–1C) con el lente de bajo poder de un microscopio. En ocasiones, el padre o la madre de un niño infectado observa las hembras adultas, o las aísla con el procedimiento de cinta de celofán. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos ❋ La prueba de la cinta intestinales, de celofán perianal detecta huevos. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 7 / 25 Por lo general, no hay eosinofilia. El diagnóstico es sugerido por las manifestaciones clínicas, y se confirma mediante el aislamiento de los huevos Universidad Pontificia Bolivariana característicos a partir de la piel perianal. Esto se logra aplicando el lado adhesivo de cinta de celofán a la unión mucocutánea, después transferir la Access Provided by: cinta a un portaobjetos, y examinarlo para buscar huevos (figura 54–1C) con el lente de bajo poder de un microscopio. En ocasiones, el padre o la madre de un niño infectado observa las hembras adultas, o las aísla con el procedimiento de cinta de celofán. ❋ La prueba de la cinta de celofán perianal detecta huevos. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Están disponibles varios fármacos altamente satisfactorios, incluidos el pamoato de pirantel, mebendazol y albendazol, para el tratamiento de la enterobiasis. Muchos expertos creen que todos los miembros de una familia u otro grupo de cohabitación deben ser tratados simultáneamente. Aunque las tasas de curación son altas, la reinfección es muy común. En infecciones graves se recomienda repetir el tratamiento a las dos semanas. Mejorar la higiene, incluido el lavado debajo de las uñas de los niños, puede ayudar a romper la cadena de transmisión. Todos los miembros de la familia necesitan tratamiento. ❋ La reinfección es común. TRICHURIS TRICHURIS TRICHIURA (TRICOCÉFALO): PARASITOLOGÍA El tricocéfalo adulto mide 30–50 mm de longitud. Los dos tercios anteriores son delgados y parecidos a un hilo, mientras que el extremo posterior es bulboso, y da al gusano el aspecto de un látigo delgado. La cola del macho está enrollada, y la de la hembra es recta. La hembra produce de 3000–10 000 huevos ovales cada día; son del mismo tamaño que los huevos de oxiuro, pero tienen una cubierta café gruesa distintiva, con protuberancias translúcidas en ambos extremos (figura 54–3) Figura 54–3. Trichuris trichiura. A. Estructura del huevo. B. Estructura del tricocéfalo adulto hembra. C. Huevo embrionado con tapones bipolares provenientes de las heces. (C, reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). Downloaded 2024­2­14 3:37 Phasta Your IP 200.3.145.12 Los tricocéfalos producen 10 is000 huevos al día. CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility CICLO DE VIDA Page 8 / 25 Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Los tricocéfalos producen hasta 10 000 huevos al día. CICLO DE VIDA Trichuris trichiura tiene un ciclo de vida un poco más complejo que el del oxiuro (figura 54–4). Los adultos viven fijos a la mucosa del colon mediante su extremo anterior delgado, utilizando su larga cola para realizar la copulación. Mientras retiene su posición en el ciego, la hembra grávida libera sus huevos hacia la luz del intestino; éstos se expulsan del cuerpo mediante las heces y, en áreas del mundo con saneamiento inadecuado, son depositados en el suelo. Los huevos son inmaduros en el momento de la expulsión, y deben incubarse durante al menos 10 días (más tiempo si las condiciones, la temperatura y la humedad del suelo son subóptimas) antes de que queden embrionados y se tornen infecciosos. Una vez en este estado, son ingeridos por el siguiente hospedero humano sin que éste se percate —al ser recogidos en las manos de niños que están jugando, por trabajadores agrícolas o comensales en áreas donde se usan heces de ser humano como fertilizante—. Después de la ingestión, los huevos eclosionan en el duodeno, y las larvas liberadas maduran durante aproximadamente un mes en el intestino delgado antes de migrar a su hábitat adulto en el ciego. Figura 54–4. Ciclo de vida de Trichuris trichiura. Los adultos habitan el ciego y liberan huevos hacia la luz. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility ❋ Complejidad adicional: los huevos deben madurar en el suelo durante 10 días. Page 9 / 25 Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Los adultos habitan el ciego y liberan huevos hacia la luz. ❋ Complejidad adicional: los huevos deben madurar en el suelo durante 10 días. TRICHURIASIS EPIDEMIOLOGÍA Aunque está menos diseminado que el oxiuro, el tricocéfalo es un parásito cosmopolita; infecta alrededor de 800 millones de personas en todo el mundo. Está concentrado en áreas donde la defecación se realiza a cielo abierto y un ambiente húmedo y caliente produce siembra extensa del suelo con huevos infecciosos. En algunas comunidades en climas tropicales, las tasas de infección pueden ser de hasta 80%. Si bien la incidencia es más baja en climas templados, la trichuriasis afecta a individuos en las áreas rurales del sudeste de Estados Unidos. Aunque la intensidad de la infección por lo general es baja, los gusanos adultos pueden vivir de 4–8 años. Se le vincula con defecación en el suelo en climas cálidos y húmedos. Los gusanos adultos viven durante años. PATOGENIA E INMUNIDAD La fijación de gusanos adultos a la mucosa del colon, y sus actividades de alimentación subsiguientes, producen ulceración y hemorragia (0.005 mL de sangre por cada gusano cada día) localizadas. Las úlceras proporcionan a las bacterias entéricas una puerta de entrada al torrente sanguíneo, y en ocasiones sobreviene una bacteriemia sostenida. Un decremento de la prevalencia de trichuriasis durante el periodo postadolescente, y la demostración de inmunidad adquirida en infecciones en animales experimentales, sugieren que en infecciones humanas adquiridas de modo natural puede desarrollarse inmunidad. En humanos es demostrable una respuesta inmunitaria de las mucosas mediada por IgE, pero es insuficiente para causar expulsión apreciable de parásitos. La ulceración del colon proporciona una puerta de entrada de bacterias al torrente sanguíneo. TRICHURIASIS: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES La trichuriasis leve es asintomática. En infestaciones moderadas de gusanos, el daño de la mucosa intestinal puede causar náuseas, dolor abdominal, diarrea y retraso del crecimiento. En ocasiones, un niño puede albergar 800 gusanos adultos o más. En estas situaciones, toda la mucosa del colon está parasitada, con daño de la mucosa, pérdida de sangre y anemia importantes (figura 54–5); esto propicia un “síndrome de disentería” con diarrea sanguinolenta parecido a infección por bacterias patógenas como Shigella. La carga abundante de gusanos puede causar tenesmo, la sensación de que es necesario defecar, lo que puede desencadenar el prolapso del recto a través del ano, particularmente cuando hay estreñimiento. Figura 54–5. Infestación por tricocéfalos. Íleon terminal cubierto con Trichuris trichiura adultos. (Reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 10 / 25 sensación de que es necesario defecar, lo que puede desencadenar el prolapso del recto a través del ano, particularmente cuando hay estreñimiento. Universidad Pontificia Bolivariana Figura 54–5. Access Provided by: Infestación por tricocéfalos. Íleon terminal cubierto con Trichuris trichiura adultos. (Reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). Daño del colon con dolor abdominal y diarrea. ❋ Una gran infestación de gusanos puede causar disentería o prolapso rectal. DIAGNÓSTICO En infecciones leves pueden requerirse métodos de concentración de heces para aislar los huevos. Tales procedimientos casi nunca son necesarios en infecciones sintomáticas, porque producen suficientes huevos por gramo de heces, una densidad fácilmente detectada al examinar con el lente de bajo poder de un microscopio 1–2 mg de heces emulsificadas (figura 54–3C). A diferencia de la enterobiasis, una eosinofilia moderada es común en infecciones intensas por Trichuris, tal vez porque los adultos se han anclado dentro de la mucosa del colon, y así presentan antígenos al tejido linfático asociado con el intestino (GALT, gut­associated lymphatic tissue) y desencadenan una respuesta eosinofílica. Deben examinarse las heces para buscar huevos característicos. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Es factible emplear albendazol o mebendazol; el albendazol parece tener eficacia ligeramente superior, tal vez porque se absorbe en el torrente sanguíneo y, por tanto, llega a la cabeza del gusano que se encuentra enterrada en la pared intestinal. Aunque la tasa de curación microbiológica total es menos que perfecta, más de 90% de los gusanos adultos se expulsa con tratamiento, lo que deja al paciente asintomático. La prevención requiere la mejora de las instalaciones sanitarias, tanto para la eliminación de desechos como para la higiene de las manos, y mejor lavado o cocción de frutas y verduras contaminadas. ❋ El tratamiento tiene un alto índice de eficacia. ❋ La prevención se realiza mediante la adopción de medidas sanitarias adecuadas. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility ASCARIS Page 11 / 25 sanguíneo y, por tanto, llega a la cabeza del gusano que se encuentra enterrada en la pared intestinal. Aunque la tasa de curación microbiológica total Universidad Pontificia Bolivariana es menos que perfecta, más de 90% de los gusanos adultos se expulsa con tratamiento, lo que deja al paciente asintomático. La prevención requiere la Access Provided by: mejora de las instalaciones sanitarias, tanto para la eliminación de desechos como para la higiene de las manos, y mejor lavado o cocción de frutas y verduras contaminadas. ❋ El tratamiento tiene un alto índice de eficacia. ❋ La prevención se realiza mediante la adopción de medidas sanitarias adecuadas. ASCARIS ASCARIS LUMBRICOIDES: PARASITOLOGÍA Ascaris lumbricoides, un gusano de vida breve (6–18 meses), es el más grande y común de los helmintos intestinales. Al medir de 15–30 cm de largo, hace ver pequeños a sus gusanos redondos intestinales; su cutícula firme y sus extremidades más puntiagudas la diferencian de la lombriz común de tierra, a la cual por lo demás se parece tanto en tamaño como en la forma externa. El macho es un poco más pequeño que la hembra y posee una cola curvada con espículas copulatorias. La hembra expulsa 200 000 huevos cada día, sea fertilizada o no. Los huevos son elípticos, miden 35 × 55 μm, y tienen una cubierta albuminosa, mamilada e irregular sobre sus cubiertas quitinosas (figura 54–6); estos huevos son muy resistentes a las condiciones ambientales y llegan a mantenerse viables hasta durante seis años en climas templados. Figura 54–6. Ascaris lumbricoides. A. Estructura de huevo fértil e infértil. B. Huevo fertilizado en las heces. C. Gusano hembra adulto. (B, reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). Los gusanos redondos del tamaño de la lombriz de tierra producen huevos elípticos. Los huevos son viables en el suelo hasta durante seis años. CICLO DE VIDA Los áscaris adultos viven en la parte alta del intestino delgado, donde mantienen activamente su posición, no por excavar hacia la mucosa, sino más bien por la fuerza de la actividad muscular, al nadar contra la corriente de heces a fin de evitar ser expulsados (figura 54–7). Los huevos son depositados en la luz intestinal y expulsados en las heces. Al igual que los de Trichuris, los huevos deben embrionarse en el suelo, por lo general durante un mínimo de tres semanas, antes de volverse infecciosos. Y, como Trichuris, los huevos de Ascaris deben ingerirse, pero la similitud con Downloaded 2024­2­14 3:37 P ingestión. Your IP isUna 200.3.145.12 Trichuris termina después de la vez que eclosionan en los intestinos, las larvas de Ascaris penetran en la mucosa intestinal e invaden las Page 12 / 25 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, vénulas de la porta. Son transportados hacia el hígado, donde aún son pequeños como para pasar a través de los capilares de ese órgano y salir en la ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility vena hepática. Más tarde son transportados al lado derecho del corazón y después bombeados hacia los pulmones. Cuando llegan a los capilares pulmonares, son demasiado grandes como para pasar a través de los mismos hacia el lado izquierdo del corazón. Al encontrar su ruta bloqueada, se CICLO DE VIDA Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: mucosa, sino más Los áscaris adultos viven en la parte alta del intestino delgado, donde mantienen activamente su posición, no por excavar hacia la bien por la fuerza de la actividad muscular, al nadar contra la corriente de heces a fin de evitar ser expulsados (figura 54–7). Los huevos son depositados en la luz intestinal y expulsados en las heces. Al igual que los de Trichuris, los huevos deben embrionarse en el suelo, por lo general durante un mínimo de tres semanas, antes de volverse infecciosos. Y, como Trichuris, los huevos de Ascaris deben ingerirse, pero la similitud con Trichuris termina después de la ingestión. Una vez que eclosionan en los intestinos, las larvas de Ascaris penetran en la mucosa intestinal e invaden las vénulas de la porta. Son transportados hacia el hígado, donde aún son pequeños como para pasar a través de los capilares de ese órgano y salir en la vena hepática. Más tarde son transportados al lado derecho del corazón y después bombeados hacia los pulmones. Cuando llegan a los capilares pulmonares, son demasiado grandes como para pasar a través de los mismos hacia el lado izquierdo del corazón. Al encontrar su ruta bloqueada, se abren camino hacia los espacios alveolares, son impulsados hacia arriba con la tos y después deglutidos. Luego de volver a tener acceso a la parte alta del intestino, completan su maduración y se aparean. Se desconocen las razones por las cuales hacen este viaje a manera de circuito, aunque la tensión de oxígeno alta en los alveolos tal vez proporcione una ventaja en cuanto a crecimiento. Figura 54–7. Ciclo de vida de Ascaris lumbricoides. Los adultos habitan en el intestino delgado. Los huevos deben madurar durante tres semanas en el suelo. ❋ Complejidad adicional: las larvas de huevos ingeridos entran al torrente sanguíneo y pasan a través de los alveolos y por medio del tracto respiratorio y el esófago hacia los intestinos. ASCARIASIS Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, EPIDEMIOLOGÍA ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 13 / 25 Más de mil millones de personas a nivel mundial, incluidos millones de estadounidenses, están infestados con A. lumbricoides. Se calcula que cada Universidad Pontificia Bolivariana ❋ Complejidad adicional: las larvas de huevos ingeridos entran al torrente sanguíneo y pasan a través de los alveolos y por medio del tracto respiratorio y el esófago hacia los intestinos. Access Provided by: ASCARIASIS EPIDEMIOLOGÍA Más de mil millones de personas a nivel mundial, incluidos millones de estadounidenses, están infestados con A. lumbricoides. Se calcula que cada año se defecan toneladas de huevos al medio ambiente. Al igual que la tricuriasis, con la que a menudo coexiste, la ascaridiasis es una enfermedad de climas cálidos y saneamiento deficiente. Puede generarse por niños pequeños que defecan en las inmediaciones de la casa y recogen huevos infecciosos en sus manos mientras juegan, y por adultos que consumen verduras crudas contaminadas. En climas secos y ventosos, los huevos quizá sean transportados por el aire, y entonces son inhalados y deglutidos. En áreas tropicales, probablemente toda la población resulte afectada; sin embargo, casi todos los gusanos parecen estar en una minoría de la población, lo que sugiere que algunos individuos están predispuestos a desarrollar infecciones intensas por razones desconocidas. Los grupos familiares infectados aislados son más comunes en climas templados. Los datos epidemiológicos son similares a los de Trichuris. PATOGENIA E INMUNIDAD Hay evidencia de que la ascariasis induce una respuesta inmunitaria parcialmente protectora en el hospedero. Más aún, la gravedad del daño pulmonar inducido por la migración de larvas a través de los pulmones parece relacionarse en parte con una reacción de hipersensibilidad inmediata a antígenos larvarios. ❋ Hipersensibilidad a la migración larvaria. ASCARIASIS: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES Las manifestaciones clínicas de la ascariasis quizá sean el resultado de la migración de las larvas a través de los pulmones, o de la presencia de los adultos en la luz intestinal. Durante la migración por los pulmones, las larvas provocan fiebre, tos, sibilancias y falta de aliento. Los estudios de laboratorio en ocasiones revelan eosinofilia, desaturación de oxígeno e infiltrados pulmonares migratorios, lo que recibe el nombre de síndrome de Loeffler. La gravedad de estos síntomas se relaciona con el grado de hipersensibilidad inducida por infecciones previas, y con la intensidad de la exposición actual. En ocasiones se ha notado muerte por insuficiencia respiratoria, pero ésta es una excepción a la regla de mejoría espontánea en la mayoría de los pacientes. Si la infestación de gusanos es pequeña, las infecciones intestinales por gusanos adultos quizá sean asintomáticas. A menudo, los pacientes llegan a la atención clínica cuando el vómito o las heces contienen parásitos; es más probable que se presente esta situación durante episodios de fiebre debida a otras causas, que parecen estimular un incremento de la motilidad de los gusanos. Muchos médicos que trabajaron en regiones altamente endémicas tuvieron la experiencia desconcertante de observar un áscari saliendo de la boca o nariz de un paciente durante una evaluación de la fiebre que, por lo demás, no presentaba incidentes. En ocasiones, un gusano adulto migra al apéndice, a los conductos biliares o al conducto pancreático, causando obstrucción e inflamación del órgano. Después de la cirugía intestinal, los adultos en ocasiones migran a través de la anastomosis quirúrgica hacia el peritoneo, causando peritonitis. Las cargas abundantes de gusanos llegan a producir dolor abdominal y malabsorción de grasas, proteínas, carbohidratos y vitaminas. El crecimiento general de los niños con nutrición marginal quizá se vea restringido. En ocasiones se forma un bolo de gusanos y causa obstrucción intestinal, particularmente en niños pequeños (figura 54–8). Son comunes las cargas de 50 gusanos, aunque se han recuperado 2000 de un solo niño. La Organización Mundial de la Salud estima que 60 000 pacientes mueren de ascariasis cada año en todo el mundo. Figura 54–8. Obstrucción2024­2­14 intestinal3:37 porPascariasis. de gusanos adultos recuperada a partir de la autopsia de un lactante. (Reproducida con autorización Downloaded Your IP is Masa 200.3.145.12 Page 14 / 25 CAPÍTULO 54:Chandler Nematodos de Connor DH, FW, intestinales, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility bolo de gusanos y causa obstrucción intestinal, particularmente en niños pequeños (figura 54–8). Son comunes las cargas de 50 gusanos, aunque se han recuperado 2000 de un solo niño. La Organización Mundial de la Salud estima que 60 000 pacientes mueren de ascariasis cada año en todo el Universidad Pontificia Bolivariana mundo. Access Provided by: Figura 54–8. Obstrucción intestinal por ascariasis. Masa de gusanos adultos recuperada a partir de la autopsia de un lactante. (Reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). Asintomático con pequeñas carga de gusano. ❋ La migración de larvas a través de los pulmones, en ocasiones se asemejan a la neumonía. ❋ Malabsorción y obstrucción ocasional con grandes cantidades de gusanos adultos. DIAGNÓSTICO Cuando sucede, la expulsión de un gusano adulto facilita el diagnóstico. De otro modo, la ascariasis por lo general se confirma al encontrar los huevos característicos (figura 54–7B) en las heces. La productividad extrema del áscari hembra hace que esta tarea sea fácil, excepto cuando predominan huevos no fertilizados de aspecto atípico. La fase pulmonar de la ascariasis se diagnostica al encontrar larvas y eosinófilos en el esputo. El examen de heces revela huevos característicos. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN El albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel son muy eficaces; el albendazol se prefiere cuando también está presente T. trichiura, lo que es muy común. El control de la ascariasis en toda la comunidad se logra administrando tratamiento masivo cada seis meses. En última instancia, el control duradero requiere instalaciones sanitarias adecuadas. ❋ Se previene mediante sanitización. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 Page 15 / 25 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility ¿Por qué no se espera encontrar eosinofilia en pacientes con infestación prolongada por gusanos ascaris adultos? Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: ❋ Se previene mediante sanitización. ¿Por qué no se espera encontrar eosinofilia en pacientes con infestación prolongada por gusanos ascaris adultos? Piense ➱ Aplique 54–1. Aunque las larvas llegan a desencadenar eosinofilia a corto plazo cuando transitan por los pulmones, los gusanos adultos viven en la luz intestinal del paciente, donde están relativamente protegidos del sistema inmunitario. UNCINARIAS ANCYLOSTOMA Y NECATOR: PARASITOLOGÍA Dos especies: Necator americanus y Ancylostoma duodenale infectan a humanos. Los adultos de ambas especies son de color blanco rosado y miden alrededor de 10 mm de longitud (figura 54–9). La cabeza a menudo está curvada en una dirección opuesta a la del cuerpo, lo cual les da un aspecto en forma de gancho a partir del cual se deriva su nombre común en inglés: hookworms (“gusanos gancho”). Los machos tienen una bolsa copuladora única en forma de abanico, en lugar de la cola curva y puntiaguda común a los otros nematodos intestinales. Las dos especies se diferencian con facilidad por la forma de su cavidad oral. Ancylostoma duodenale, posee cuatro estructuras tipo diente, mientras que N. americanus tiene placas de corte dorsal y ventral. Con la ayuda de estas estructuras, las uncinarias se fijan a la mucosa del intestino delgado y succionan pequeñas cantidades de sangre. La hembra fertilizada libera de 10 000–20 000 huevos al día, que miden 40 × 60 μm, poseen una cubierta delgada, y por lo general se encuentran en la etapa de 2–8 células cuando se expulsan en las heces (figura 54–9A). Figura 54–9. Necator americanus. A. Estructura de huevo de uncinaria en las heces. B. Estructura de uncinaria adulta hembra. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Necator americanus y A. duodenale infectan a humanos. La morfología de la cavidad oral es distintiva. Page 16 / 25 encuentran en la etapa de 2–8 células cuando se expulsan en las heces (figura 54–9A). Universidad Pontificia Bolivariana Figura 54–9. Access Provided by: Necator americanus. A. Estructura de huevo de uncinaria en las heces. B. Estructura de uncinaria adulta hembra. Necator americanus y A. duodenale infectan a humanos. La morfología de la cavidad oral es distintiva. CICLO DE VIDA Los ciclos de vida de las dos uncinarias, N. americanus y A. duodenale, son idénticos (figura 54–10). Los adultos viven fijos a la mucosa del intestino delgado, donde succionan sangre, se aparean y liberan huevos, los cuales son expulsados por las heces en la etapa de desarrollo de 4–8 células. Al llegar al suelo, los huevos eclosionan en el transcurso de 48 horas y liberan larvas rabditiformes; éstas se mueven a través de las capas superficiales del suelo, y se alimentan de bacterias y restos. Después de duplicar su tamaño, mudan para convertirse en larvas filariformes infecciosas, que sobreviven en condiciones húmedas sin alimentarse hasta durante seis semanas. En contacto con piel humana, estas uncinarias penetran en la epidermis, llegan al sistema hemolinfático, y son transportadas hacia el lado derecho del corazón y los pulmones. Ahí, al igual que los áscaris jóvenes, se desarrollan y finalmente se abren paso hacia los espacios alveolares, son impulsados hacia arriba con la tos, deglutidos, y pasan al intestino delgado, donde maduran hacia adultos. Figura 54–10. Ciclo de vida de la uncinaria. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 17 / 25 delgado, donde maduran hacia adultos. Universidad Pontificia Bolivariana Figura 54–10. Access Provided by: Ciclo de vida de la uncinaria. ❋ Complejidad adicional: las larvas filariformes penetran en la piel y enseguida siguen la misma trayectoria que las larvas de Ascaris al intestino. UNCINARIASIS EPIDEMIOLOGÍA La transmisión de uncinariasis requiere el depósito de heces que contienen huevos sobre suelo sombreado, bien drenado; desarrollo de larvas bajo condiciones de lluvia abundante y temperaturas altas (23–33 °C), y contacto directo de piel humana no protegida con larvas filariformes. Las infecciones se tornan intensas en comunidades cerradas, densamente pobladas, como las de plantaciones de té y café. Necator americanus se encuentra en las áreas tropicales del sur de Asia, África y América, así como en el sur de Estados Unidos, donde quizá fue introducido con la trata de esclavos. Ancylostoma duodenale se observa en la cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio, norte de India, China y Japón. Se estima que, juntos, estos dos gusanos llegan a causar entre 50 000 y 60 000 muertes al año y extraer más de un millón de litros de sangre cada día de 700 millones de personas repartidas por todo el mundo, incluidos cientos de miles en Estados Unidos. Las larvas requieren condiciones húmedas y calientes, y acceso a la piel humana. Se limita a áreas tropicales y sur de Estados Unidos. PATOGENIA E INMUNIDAD Cada A. duodenale adulto extrae 0.2 mL de sangre, en tanto que N. americanus extrae 0.03 mL cada día. La pérdida de sangre adicional quizá se Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 relacione con la Nematodos tendencia deintestinales, los gusanos a migrar dentro del intestino y dejar puntos sangrantes en sitios de fijación antiguos. Dado quePage los adultos 18 / 25 CAPÍTULO 54: puedenMcGraw sobrevivir entre 2–14 horas, la pérdida de sangre en infecciones llega a ser considerable, sobre todo en pacientes con ©2024 Hill. All Rights Reserved. Terms of Useacumulada Privacy Policy Notice intensas Accessibility otras causas de deficiencia de hierro. La infestación provoca tanto una respuesta humoral de anticuerpos como una reacción de hipersensibilidad inmediata en el hospedero, pero faltan pruebas de que influyan en la infestación. Los eosinófilos en la sangre y el intestino quizá estén implicados en Se limita a áreas tropicales y sur de Estados Unidos. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: PATOGENIA E INMUNIDAD Cada A. duodenale adulto extrae 0.2 mL de sangre, en tanto que N. americanus extrae 0.03 mL cada día. La pérdida de sangre adicional quizá se relacione con la tendencia de los gusanos a migrar dentro del intestino y dejar puntos sangrantes en sitios de fijación antiguos. Dado que los adultos pueden sobrevivir entre 2–14 horas, la pérdida de sangre acumulada en infecciones intensas llega a ser considerable, sobre todo en pacientes con otras causas de deficiencia de hierro. La infestación provoca tanto una respuesta humoral de anticuerpos como una reacción de hipersensibilidad inmediata en el hospedero, pero faltan pruebas de que influyan en la infestación. Los eosinófilos en la sangre y el intestino quizá estén implicados en la destrucción de los gusanos y en la modulación de la reacción de hipersensibilidad inmediata. Los gusanos adultos viven en el intestino durante años. ❋ Pérdida de sangre en infecciones intensas. Puede producir eosinofilia periférica e intestinal. UNCINARIASIS: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES En la mayoría de los pacientes infectados por uncinarias, la infestación de gusanos adultos es pequeña y la infección asintomática. Las manifestaciones clínicas, cuando ocurren, quizá se relacionen con la penetración de la larva filariforme en la piel, la migración de la larva a través de los pulmones o la presencia del gusano adulto en el intestino. La penetración en la piel en ocasiones produce un exantema eritematoso, pruriginoso e hinchazón, conocidos como sabañones (picazón de tierra). Esta manifestación es más común en la infestación por N. americanus, y ocurre en cualquier sitio de la piel que haya estado en contacto con el suelo, por lo general entre los dedos de los pies o en el tobillo, y puede persistir durante días antes de resolverse de manera espontánea. ❋ Asintomático, dependiendo de la carga de gusanos. ❋ Prurito, erupción en el sitio de penetración de la piel. Las manifestaciones pulmonares de la anquilostomiasis pueden parecerse a las que se observan en la ascaridiasis, pero por lo general son menos frecuentes y graves. En el intestino, el gusano adulto llega a producir dolor epigástrico y peristaltismo anormal. Las principales manifestaciones, sin embargo, son el resultado de la pérdida crónica de sangre: anemia e hipoalbuminemia. La gravedad de la anemia depende de la carga de gusanos; otras causas concurrentes de pérdida de sangre, como la menstruación, y la ingesta de hierro en la dieta. Si esta última excede la pérdida resultante de la anquilostomiasis, se mantiene la hemoglobina normal. Sin embargo, el hierro dietético se ingiere en una forma que se absorbe mal. Como resultado, quizá se desarrolle anemia grave durante un periodo de meses o años. En los niños, este trastorno puede precipitar insuficiencia cardiaca o kwashiorkor. El desarrollo neurocognitivo y físico quizá se vean afectados. Anemia por deficiencia de hierro causada por pérdida de sangre que provocan los gusanos intestinales. DIAGNÓSTICO Downloaded 3:37 P YourseIPrealiza is 200.3.145.12 El diagnóstico2024­2­14 de la anquilostomiasis al examinar directamente las heces o muestras concentradas en busca de huevos distintivos (figura 54– Page 19 / 25 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, 9A). Debido a que estos huevos son casi idénticos en las dos especies y a que el tratamiento de ambas es el mismo, no es importante la identificación ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility precisa del gusano causante. Los recuentos cuantitativos de huevos permiten estimar la carga de gusanos, información de uso epidemiológico más que clínico. Si las heces se dejan reposar demasiado tiempo antes de examinarlas, los huevos quizá lleguen a eclosionar, liberando larvas Anemia por deficiencia de hierro causada por pérdida de sangre que provocan los gusanos intestinales. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la anquilostomiasis se realiza al examinar directamente las heces o muestras concentradas en busca de huevos distintivos (figura 54– 9A). Debido a que estos huevos son casi idénticos en las dos especies y a que el tratamiento de ambas es el mismo, no es importante la identificación precisa del gusano causante. Los recuentos cuantitativos de huevos permiten estimar la carga de gusanos, información de uso epidemiológico más que clínico. Si las heces se dejan reposar demasiado tiempo antes de examinarlas, los huevos quizá lleguen a eclosionar, liberando larvas rabditiformes, las cuales se parecen mucho a las de S. stercoralis y deben diferenciarse de ellas (véase más adelante). ❋ El diagnóstico se realiza al encontrar huevos en las heces de la persona. Los huevos de ambas especies de uncinarias tienen el mismo aspecto. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN La anemia debe corregirse. Cuando es leve o moderada, la reposición de hierro es adecuada. La anemia más grave quizá requiera transfusiones de sangre. Los tres fármacos antihelmínticos más utilizados ―albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel― son muy eficaces. Al igual que con Trichuris y Ascaris, la prevención de la anquilostomiasis requiere instalaciones sanitarias adecuadas; sin embargo, el uso de zapatos proporciona un beneficio adicional de prevención, ya que previene contra la invasión de la piel por larvas filariformes. Los intentos por desarrollar vacunas eficaces contra la anquilostomiasis humana aún no han dado frutos. ❋ El tratamiento es altamente efectivo. ❋ La prevención se realiza mediante mejorar las condiciones sanitarias. STRONGYLOIDES STRONGYLOIDES STERCORALIS: PARASITOLOGÍA Strongyloides stercoralis tiene el ciclo de vida más complejo de todos los nematodos intestinales —así como el riesgo más alto de infección aguda y que pone en riesgo la vida—. Los adultos sólo miden 2 mm de longitud, lo cual les convierte en los más pequeños de los nematodos intestinales. El macho rara vez se observa dentro del hospedero humano, lo que sugiere que la hembra es capaz de concebir de manera partenogenética en este ambiente. Los huevos de Strongyloides no son importantes desde el punto de vista diagnóstico, porque por lo general eclosionan dentro de la pared del intestino y liberan larvas rabditiformes microscópicas. Estas larvas a continuación se desarrollan hacia larvas filariformes infecciosas más grandes; miden alrededor de 16 × 200 μm, y es posible distinguirlas de la etapa larvaria similar de las uncinarias por su cavidad bucal corta y primordio genital grande (figura 54–11). Figura 54–11. Strongyloides stercoralis. A­C. Estructura de larvas rabditiformes, larvas filariformes y gusano adulto. D. Larvas filariformes en los pulmones rodeadas por fibrina y células inflamatorias. (D, reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 20 / 25 Figura 54–11. Universidad Pontificia Bolivariana Strongyloides stercoralis. A­C. Estructura de larvas rabditiformes, larvas filariformes y gusano adulto. D. Larvas filariformes en los pulmones Access Provided by: rodeadas por fibrina y células inflamatorias. (D, reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). CICLO DE VIDA Se han descrito tres ciclos de vida diferentes para el nematodo Strongyloides (figura 54–12). El primero, o ciclo directo, es similar al que se observa con las uncinarias. Las hembras adultas viven en la mucosa del intestino delgado, donde depositan huevos, los cuales a menudo eclosionan dentro del tejido intestinal, y liberan larvas rabditiformes que pasan hacia la luz gastrointestinal. Después de que estas larvas son expulsadas en las heces, mudan en el suelo para hacerse larvas filariformes infecciosas más grandes, que son capaces de penetrar en la piel del ser humano de igual modo que las uncinarias —o ser ingeridas sobre alimento contaminado con tierra—. Después del transporte desde la piel hacia los pulmones (figura 54–11D) por medio del sistema vascular, son impulsadas hacia arriba con la tos, y deglutidas, después maduran hacia adultos en el intestino delgado. En el segundo ciclo, o ciclo autoinfeccioso, el paso de larvas rabditiformes desde el colon hacia el mundo exterior se retrasa por estreñimiento u otros factores, lo que permite que se transforme en una larva filariforme infecciosa mientras aún está dentro del cuerpo de su hospedero. Esta larva a continuación es capaz de invadir la mucosa interna (autoinfección interna) o la piel perianal (autoinfección externa) sin una fase interpuesta en el suelo. De este modo, S. stercoralis, a diferencia de muchos de los otros nematodos intestinales, tiene la capacidad de multiplicarse dentro del cuerpo del hospedero. La infestación de gusanos se incrementa de manera notoria, y la infección quizá persista por tiempo indefinido, sin necesidad de reinfección desde el ambiente, y con consecuencias terribles para el hospedero (como se describe más adelante). En el tercer ciclo o ciclo de vida libre, las larvas rabditiformes, después del paso hacia las heces y depósito en el suelo, donde se desarrollan hacia machos y hembras adultos de vida libre. Estos adultos se alimentan de bacterias en el suelo y llegan a propagar varias generaciones de gusanos de vida libre antes de que se produzcan de nuevo larvas filariformes infecciosas. Este ciclo crea un reservorio en el suelo, que puede persistir incluso sin depósito continuo de heces. Figura 54–12. Ciclo de vida de Strongyloides. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 21 / 25 de nuevo larvas filariformes infecciosas. Este ciclo crea un reservorio en el suelo, que puede persistir incluso sin depósito continuo de heces. Universidad Pontificia Bolivariana Figura 54–12. Access Provided by: Ciclo de vida de Strongyloides. ❋ Complejidad: el ciclo primario directo semeja la uncinariasis, excepto porque las larvas se desarrollan en el intestino del humano. ❋ Complejidad adicional: el desarrollo de la etapa filariforme en el intestino produce autoinfección en humanos. ESTRONGILOIDIASIS EPIDEMIOLOGÍA La distribución de S. stercoralis va a la par con la de las uncinarias, aunque es menos prevalente en todas las áreas, salvo en las tropicales. Infecta a 90 millones de individuos en todo el mundo, cientos de miles en las áreas rurales de Puerto Rico y en las secciones sudeste de la parte continental de Estados Unidos. Al igual que la uncinariasis, S. stercoralis por lo general se adquiere por contacto directo de piel con las larvas que residen en el suelo, aunque la infección también se ha presentado después de ingestión de alimento contaminado con larvas filariformes. La transformación de las larvas rabditiformes a la etapa filariforme dentro del intestino puede resultar en la siembra de microorganismos infestantes en el área perianal. Estas larvas pueden continuar autoinfestando al anfitrión original una y otra vez durante años o décadas. Por tanto, las personas que residen en áreas de baja prevalencia quizá aún estén albergándolos mucho tiempo después de abandonar las regiones altamente endémicas, un factor epidemiológico que separa la estrongiloidiasis de las otras infestaciones por nematodos intestinales que se han considerado aquí. Como el anquilostoma, pero llega a persistir durante años en viajeros y migrantes. PATOGENIA 2024­2­14 E INMUNIDAD Downloaded 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 Page 22 / 25 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. Allintestinal Rights Reserved. Terms Use Privacy Policy Noticealterar Accessibility La invasión del epitelio puede acelerar el of recambio de células epiteliales, la motilidad intestinal, e inducir lesiones inflamatorias agudas y crónicas, ulceraciones y formación de absceso, todo lo cual probablemente esté implicado en el síndrome de malabsorción que suele caracterizar a la enfermedad clínica. La inmunosupresión del GALT relacionada con esteroides o con malnutrición, parece acelerar la metamorfosis de Universidad Pontificia Bolivariana Como el anquilostoma, pero llega a persistir durante años en viajeros y migrantes. Access Provided by: PATOGENIA E INMUNIDAD La invasión del epitelio intestinal puede acelerar el recambio de células epiteliales, alterar la motilidad intestinal, e inducir lesiones inflamatorias agudas y crónicas, ulceraciones y formación de absceso, todo lo cual probablemente esté implicado en el síndrome de malabsorción que suele caracterizar a la enfermedad clínica. La inmunosupresión del GALT relacionada con esteroides o con malnutrición, parece acelerar la metamorfosis de las larvas rabditiformes hacia filariformes dentro de la luz del intestino, lo cual incrementa la frecuencia y la intensidad de la autoinfección. Los linfocitos T son importantes para mantener el control de la autoinfección, aunque en muchos casos el sistema inmunitario no consigue eliminarla de forma permanente, por lo que la pérdida de la función de los linfocitos T puede desencadenar una hiperinfestación catastrófica. El daño de la mucosa intestinal puede causar malabsorción. ❋ La inmunosupresión aumenta el riesgo de autoinfección al acelerar el desarrollo larvario. ESTRONGILOIDIASIS: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES Los pacientes con estrongiloidiasis no presentan ningún síntoma; quizá describan antecedentes de “picazón de tierra” (sensación de comezón alrededor del ano) o la enfermedad pulmonar que se observa tanto en la ascariasis como, con menos frecuencia, en la infestación por anquilostomas. La infestación intestinal en sí misma suele ser asintomática; sin embargo, cuando hay grandes infestaciones de gusanos, el paciente quizá se queje de dolor e hipersensibilidad epigástrica, que a menudo se agravan al comer. De hecho, el dolor tipo úlcera péptica asociado con eosinofilia periférica sugiere estrongiloidiasis. En infecciones graves, tal vez haya afección de los conductos biliar y pancreático, todo el intestino delgado y el colon. Con la afección difundida de la mucosa intestinal se observan vómito, diarrea, íleo paralítico y malabsorción. Las manifestaciones pulmonares e intestinales son similares a las causadas por anquilostomiasis y Ascaris. A veces, las larvas rabditiformes permanecen en la piel perianal después de defecar y se convierten en larvas filariformes infestantes que penetran en la piel y continúan el ciclo de vida. Esta autoinfestación externa produce lesiones transitorias, elevadas, rojas y serpiginosas sobre las nalgas, abdomen y espalda baja causada por la invasión larvaria del área perianal, llamada larva currens. Sin tratamiento, estas lesiones llegan a recurrir a intervalos irregulares durante décadas; son comunes después de recuperación de una enfermedad febril. Más de 25% de los soldados británicos y estadounidenses hechos prisioneros en el sudeste de Asia durante la Segunda Guerra Mundial siguió con esas lesiones antes del diagnóstico y tratamiento 40 años después de la exposición. La autoinfección causa lesiones en nalgas, abdomen y espalda. ❋ La autoinfección persiste por décadas. La hiperinfección masiva por estrongiloidiasis se ha observado en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo en quienes reciben terapia con glucocorticoides, que reduce la respuesta inmunitaria celular mediada por linfocitos T del GALT, que por lo general mantiene a Strongyloides bajo control. Dado que la infección original quizá ocurrió años antes, y puesto que la autoinfección suele ser asintomática, a menudo la infección pasa Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 inadvertida para pacientes y intestinales, médicos, lo que en ocasiones tiene consecuencias desastrosas si se inician medicamentos inmunosupresores antes Page 23que / 25 CAPÍTULO 54: Nematodos ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms oflas Use Privacy Policy Notice grave Accessibility antihelmínticos. En casos trágicos de hiperinfección, larvas causan enterocolitis y se diseminan por todo el cuerpo a órganos, entre ellos corazón, pulmones y el sistema nervioso central. Las larvas quizá transporten junto con ellas bacterias entéricas, lo cual produce bacteriemia por gramnegativos, y en ocasiones meningitis por gramnegativos que llega a ocasionar la muerte. Sorprendentemente, este fenómeno ha sido poco ❋ La autoinfección persiste por décadas. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: La hiperinfección masiva por estrongiloidiasis se ha observado en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo en quienes reciben terapia con glucocorticoides, que reduce la respuesta inmunitaria celular mediada por linfocitos T del GALT, que por lo general mantiene a Strongyloides bajo control. Dado que la infección original quizá ocurrió años antes, y puesto que la autoinfección suele ser asintomática, a menudo la infección pasa inadvertida para pacientes y médicos, lo que en ocasiones tiene consecuencias desastrosas si se inician medicamentos inmunosupresores antes que antihelmínticos. En casos trágicos de hiperinfección, las larvas causan enterocolitis grave y se diseminan por todo el cuerpo a órganos, entre ellos corazón, pulmones y el sistema nervioso central. Las larvas quizá transporten junto con ellas bacterias entéricas, lo cual produce bacteriemia por gramnegativos, y en ocasiones meningitis por gramnegativos que llega a ocasionar la muerte. Sorprendentemente, este fenómeno ha sido poco común en pacientes con sida, incluso en áreas donde la estrongiloidiasis es endémica. La inmunodeficiencia debida a un retrovirus relacionado, el virus linfotrópico T humano­1 (HTLV­1, human T­lymphotropic virus­1) tiene asociación más fuerte con hiperinfección por Strongyloides. ❋ La hiperinfección ocurre en pacientes con inmunosupresión, aunque es poco común en personas con sida. ❋ Descartar estrongiloidiasis antes que inmunosupresión. DIAGNÓSTICO La estrongiloidiasis a veces se diagnostica al encontrar larvas rabditiformes en las heces. De preferencia, sólo deben examinarse especímenes frescos a fin de evitar la confusión inducida por la eclosión de huevos de uncinarias con la liberación de sus larvas que tienen aspecto parecido. El número de larvas expulsadas en las heces varía de un día a otro, y a menudo se requiere examen de varias muestras antes de que sea posible realizar el diagnóstico de estrongiloidiasis. Cuando no se encuentran larvas en las heces, a veces se han hallado en aspirados duodenales o en especímenes de biopsia yeyunal. Si el aparato respiratorio está afectado, es preciso examinar el esputo para detectar larvas. Los métodos de cultivo en placa de agar permiten identificar microorganismos que pasan inadvertidos en el examen microscópico. El diagnóstico de autoinfección se logra mejor con un análisis de sangre: la serología a través de ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas para anticuerpos contra antígenos excretores­secretores o somáticos es el método preferido, porque las larvas rabditiformes son difíciles de detectar en las heces. La serología tiene un fuerte valor predictivo positivo. Desafortunadamente, el valor predictivo negativo de la serología es menos confiable. Por otro lado, durante la hiperinfección el tiempo es fundamental y es imperativa una técnica más rápida y fiable. Las muestras frescas y teñidas de esputo o líquido broncoalveolar deben inspeccionarse con un microscopio, ya que pueden estar repletas de larvas filariformes. Mientras que la eosinofilia es común en la autoinfección, por lo general está ausente en la hiperinfección; de hecho, es la falta de estas células lo que parece predisponer a los pacientes a ésta. ❋ Autoinfección subclínica: serología, eosinofilia, larvas rabditiformes en heces o aspirados duodenales. ❋ Sintomática o hiperinfestación: larvas filariformes en esputo, no eosinofilia. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Todos los pacientes infectados deben tratarse para prevenir la acumulación de la infestación de gusanos por autoinfección y evitar las serias consecuencias de la hiperinfección. El mejor fármaco para la estrongiloidiasis no complicada es la ivermectina en dos dosis por vía oral, otro contraste con los otros nematodos intestinales que responden mejor al albendazol. En el síndrome de hiperinfección por estrongiloidiasis, el tratamiento de apoyo y los antibacterianos son esenciales para abordar la sepsis; la terapia con ivermectina se debe extender durante al menos una semana, y hasta durante seis meses, si es imposible eliminar la inmunosupresión subyacente. La tasa de curación es menor a 100%, y las heces se deben verificar después de terapia para ver si está indicado repetir el tratamiento. Los pacientes que han residido en un área endémica en algún momento de su vida, deben ser valorados en busca de S. stercoralis antes de tratamiento con corticosteroides o terapia inmunosupresora. El personal médico que atiende a pacientes con síndromes de hiperinfección debe usar batas y guantes, porque las heces, la saliva, el vómito y los líquidos corporales quizá contengan larvas filariformes infecciosas. ❋ El tratamiento va dirigido a la autoinfección para prevenir hiperinfección. ❋ Los resultados son deficientes en la hiperinfección. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 24 / 25 después de terapia para ver si está indicado repetir el tratamiento. Los pacientes que han residido en un área endémica en algún momento de su vida, Universidad Pontificia Bolivariana deben ser valorados en busca de S. stercoralis antes de tratamiento con corticosteroides o terapia inmunosupresora. El personal médico que atiende Access Provided by: a pacientes con síndromes de hiperinfección debe usar batas y guantes, porque las heces, la saliva, el vómito y los líquidos corporales quizá contengan larvas filariformes infecciosas. ❋ El tratamiento va dirigido a la autoinfección para prevenir hiperinfección. ❋ Los resultados son deficientes en la hiperinfección. ¿Cuáles de las infestaciones por helmintos gastrointestinales descritas podrían prevenirse con una mejor eliminación o disposición de los desechos humanos? Piense ➱ Aplique 54–2. Todas, excepto la enterobiasis, que generalmente se transmite directamente del ano a la mano y la boca. Las demás involucran transmisión a través de heces depositadas en el suelo. CONCLUSIONES CLAVE CONCLUSIONES CLAVE La embrionación en el suelo es un común denominador para la mayoría de estos gusanos. Los helmintos gastrointestinales suelen ser bien tolerados por el hospedero humano. Algunas infecciones tienen larvas que migran a través de los tejidos y provocan efectos secundarios temporales. Los síntomas causados por adultos en el intestino aumentan con la cantidad de gusanos adultos: un puñado de ellos suele ser inofensivo, mientras que cientos llegan a causar enfermedades graves. De los helmintos gastrointestinales comunes comentados en este capítulo, sólo los estrongiloides persisten en el hospedero humano de forma indefinida. Las infestaciones provocadas por todos los helmintos gastrointestinales tienen un tratamiento médico factible. Downloaded 2024­2­14 3:37 P Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 54: Nematodos intestinales, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 25 / 25