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Clase 24/07/2024 (Semana 27) Profesora: María Inés Odreman Estudiante: Jade León PROTOZOOS INTESTINALES Continuamos entonces dentro del grupo de protozoarios intestinales flagelados con el último que nos quedaba y a pesar de que anatómicamente el protozoario no tiene flagelos,...

Clase 24/07/2024 (Semana 27) Profesora: María Inés Odreman Estudiante: Jade León PROTOZOOS INTESTINALES Continuamos entonces dentro del grupo de protozoarios intestinales flagelados con el último que nos quedaba y a pesar de que anatómicamente el protozoario no tiene flagelos, filogenéticamente está muy relacionado con los flagelados que ya vimos. Entonces, lo ubicamos dentro de este grupo de flagelados. DIENTAMOEBA FRAGILIS Es un protozoario muy controversial, Dientamoeba fragilis no está asociado como tal a cuadros clínicos, causan clínicas auto limitadas en los individuos inmunocompetentes, pero realmente son un verdadero problema para los pacientes inmunosuprimidos. De ellos, el grupo más vulnerable, y en el que nosotros hemos visto las clínicas más aparatosas es en los pacientes HIV positivos o pacientes con fase SIDA, más que seropositivo, recuerden que un paciente que es seropositivo, si tiene la cuenta de linfocitos TCD4, TCD8 óptima dentro de lo esperado, pues no tendría por qué presentar ninguna complicación, siempre y cuando esté bajo su esquema de tratamiento. Ahora en los pacientes que se encuentran en fase SIDA tenemos menos de 200.000 linfocitos TCD4 en la cuenta que se realiza. Dientamoeba fragilis está asociado a cuadros de diarrea acuosa, no disentérica. Desde el punto de vista del ciclo evolutivo es muy sencillo, igual que los próximos protozoarios que vamos a ver, por ejemplo, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histolytica y Blastocystis, son muy sencillos. A diferencia de los coccidios, se pone un poco más complicada en relación a las fases evolutivas que vamos a tener, las fases infectivas del protozoario, ahí sí tenemos que prestar un poquito más de atención en cómo es ese ciclo evolutivo, Entonces, inicialmente, cuando se descubre a Dientamoeba fragilis, no se conocía la forma quística ni pre-quística. Hoy en día, ya gracias a estudios moleculares, estructurales, de microscopía electrónica, sabemos que existe una forma de quiste, que es la forma infectante. En los protozoarios, la forma metabólicamente activa es el trofozoito, es quien causa daño en los tejidos, y la forma infectante es la forma quística. Entonces, en Dientamoeba fragilis se refiere a una transmisión vía fecal-oral. Tenemos un quiste binucleado el cual ingerimos en el mismo contexto de una carencia de condiciones de higiene, vulnerabilidad en las condiciones higiénicas del paciente o en el entorno, entre otros factores de riesgo. Luego ese quiste a nivel del tracto gastrointestinal, se rompe y da origen entonces al trofozoito, que se ubica en el colon. Este trofozoito se divide por fisión binaria y da origen a los trofozoitos que pasarán a la luz intestinal y de la luz intestinal serán arrastrados con las heces hasta el medio ambiente y entrarán en contacto entonces con aquellas personas que están infectadas, con las manos, con fómites y toda una serie de elementos que pueden servir como mecanismos mecánicos de transmisión. Hay una particularidad en el caso de Dientamoeba fragilis y es que se observó lo siguiente. En los pacientes que reportaba la literatura había una característica común y era el estar infectados previamente con Helmintos como el nematodo Enterobius vermicularis, es decir, se reconoció el hecho de que Dientamoeba fragilis se adhiere a la superficie de los huevos de Enterobius vermicularis entonces es un vehículo mecánico de transmisión, desde el punto de vista hipotético pudiera facilitar la transmisión entonces es ahí cuando observamos si la clínica que tenía el paciente realmente era propio de Dientamoeba fragilis o era propia de una helmintiasis que estaba padeciendo. En el caso de Enterobius vermicularis esencialmente es una afectación de otro tipo, se ubica en el intestino y la afectación más importante es cuando la hembra baja a la región perianal, coloca allí los huevos, causa prurito y eritema en la zona. En el caso de las niñas pequeñitas, hemos hablado incluso de una vaginitis por la irritación propia que causa la hembra al momento de realizar la ovipostura (depósito de huevos). Pero también, por supuesto, en estos pacientes que tienen una infestación masiva por Enterobius vermicularis, podemos tener algún trastorno gastrointestinal también como por ejemplo diarrea acuosa no disentérica, pero el punto es diferenciar si realmente es por Dientamoeba fragilis o por Enterobius. Lo importante hasta ahora es que en realidad la literatura no lo considera un patógeno como tal, consideramos que es un protozoario que adosado a otros helmintos como Enterobius vermicularis puede estar asociado a la clínica pero no es el responsable en realidad de ese toque gastrointestinal. En la imagen de la izquierda coloreada con coloraciones tricromicas, (éstas son muy utilizadas para poder detallar bien la estructura parasitaria) tenemos una estructura de quiste, posee dos núcleos con su cariosoma central, es la estructura similar que está aquí semejante a un trofozoito el cual posee una membrana que limita el elemento parasitario con las demás estructuras, posee cromatina condensada y su endoplasma. Es la estructura que vamos a ver nosotros en las heces. Ojo, en el examen rutinario en los laboratorios generales, cuando se hace un examen de heces, es el examen directo con solución salina y el examen con lugol. Son coloraciones muy sencillas. ENTAMOEBA HISTOLYTICA Es quizás uno de los protozoarios más distribuidos en el mundo entero y del que se tienen más nociones por conocimientos generales, ya que es el agente causal de la Amebiasis. El ciclo evolutivo también es muy sencillo. Inicia mediante la ingestión de un quiste tetranucleado y maduro, podemos observar una serie de cuerpos betacromáticos o cromáticos, que es lo que nos permite diferenciar realmente el trofozoito del quiste. En el caso del trofozoito, la característica fundamental es que además de ver las estructuras propias del núcleo, como el cariosoma central, vamos a encontrar glóbulos rojos en el interior de Entamoeba histolytica. Son protozoarios intracelulares y podemos observar cuando se encuentran dentro de los enterocitos. Es importante entender esto ya que así se forman las úlceras en botón (características de Entamoeba histolytica), entran a los enterocitos y en la lámina de la mucosa y de la submucosa intestinal, rompen vasos sanguíneos y se van alimentando no solamente de eritrocitos, sino que también encontramos en su interior bacterias. Tenemos diversas especies de Entamoeba:  Entamoeba histolytica Parasito exclusivo de humanos  Entamoeba dispar  Entamoeba moshkovski  Entamoeba bangladeshi Éstas especies son morfológicamente iguales entonces cuando vamos al examen de heces no se puede diferenciar si es una u otra, la única manera de poder ver el trofozoito en una muestra directa es cuando el paciente la lleva en los próximos 20 minutos de haber sido emitida al laboratorio, que mantenga aún la temperatura, al ver los trofozoitos, puedo diferenciar sí dentro de esos trofozoitos se observan eritrocitos en ese momento y decir que es Entamoeba histolítyca. Porque ninguna de las otras tres especies son responsables de la fagocitosis de eritrocitos. Ejemplo Entamoeba dispar no causa patología ni clínica. Entonces el hecho de ver en una muestra de heces los quistes de Entamoeba histolytica y quistes de Entamoeba dispar, no se puede diferenciar morfológicamente. ¿Qué pasa en ese caso? Ahí queda a criterio del médico, si el paciente tiene clínica, entonces sí es oportuno tratarlo. Obviamente, sabremos que esa clínica es responsabilidad de Entamoeba histolytica. En el caso de E. moshkovski y E. bangladeshi, sí están asociados a cuadros clínicos de gastroenteritis en menor proporción y en menor intensidad que Entamoeba histolytica. Solo Entamoeba histolytica es considerada patógena y no siempre, ya que hay casos de individuos que son portadores, esta condición que entre comillas colocamos como “portador sano”. Entamoeba histolytica es patógeno. Entonces realmente hablar de que una persona es portador sano, en cierto modo sabemos que en cualquier momento quizás pueda aparecer un cuadro clínico. Pero sí es cierto que tenemos pacientes, que llevan consigo en Entamoeba histolytica y no manifiestan ningún tipo de clínica. Entamoeba histolytica es exclusivo de humanos, no lo vamos a encontrar en animales. Los quistes son muy característicos, miden de 10-15μm, tienen cuatro núcleos muy bien definidos, con sus cuerpos cromatoides también muy bien definidos y con su cromatina alrededor mucho más oscura alrededor del núcleo y su cariosoma central. La transmisión es fecal oral y su ciclo vital es muy sencillo, los quistes infectivos desde el momento en que son expulsados, son un elemento de riesgo para otro paciente. La contaminación es por ingerir el quiste, no el trofozoito. Recordar que el trofozoito por su condición no resiste la situación del medio ambiente, es muy vulnerable y lábil a la acción de la temperatura. Si está fuera de los 37 grados centígrados rápidamente se liza. La única manera de ver el trofozoito es cuando el paciente lleve la muestra inmediatamente al laboratorio. En el caso de la infección por Entamoeba histolytica, tenemos dos condiciones: 1) La condición de asintomático: Uno lo ve en los pacientes que tienen colonización luminal, pero no manifiestan ningún tipo de clínica. Sin embargo, en cualquier momento puede aparecer. Hemos tenido pacientes que tienen infección crónica y recaen cada cierto tiempo, se obtiene una clínica de vómitos, diarrea en este caso sí es disentérica. Se les da tratamiento como Metronidazol o Nitazoxanida y se resuelve, pero vuelven a decaer al cabo de seis meses o un año. Entonces se piensa que realmente esta colonización luminal en la submucosa es la responsable ya que él entra a los enterocitos y allí puede permanecer. Esto depende de cada paciente.  2) La condición de patología inflamatoria: Aquí sí se torna un poco más grave, porque podemos tener enfermedad invasiva con colitis y la formación de úlceras muy comprometidas que fácilmente se pueden infectar, es decir, hay una infección sobreagregada por parte de la microbiota que tenemos a nivel intestinal específicamente, ahí podemos tener Escherichia coli o Prevotella, por ejemplo, lo cual se forma una colitis y tenemos la enfermedad francamente extraintestinal que son éstas imágenes que vemos en pulmón y a nivel hepático. Y esto también es característico de los pacientes que tienen una infestación severa por Entamoeba histolytica, se puede encontrar a nivel hepático quistes muy grandes. Y al drenar estos quistes, la condición del líquido que vamos a sacar, está descrito como un líquido con aspecto de café o chocolate, es un absceso con líquido purulento. Esos abscesos son únicos, porque las bacterias también son capaces de provocar accesos extraintestinales hepáticos propiamente dichos pero cuando vemos multiples accesos hepáticos ya no vamos a pensar en Entamoeba histolytica donde es único, ya pensamos en otros gérmenes, entonces hacemos diagnóstico diferencial. Esos puntos que ven ahí son las úlceras. Recordar que endoscopia es en la porción superior y colonoscopia es si queremos evaluar toda la mucosa colonica, que es donde vamos a ver en realidad este tipo de lesiones denominadas úlceras en botón de camisa en la mucosa colonica característica de Entamoeba histolytica. Hay un daño celular y ese daño celular se debe en realidad a un fenómeno que se conoce como TROGOCITOSIS, es la capacidad y particularidad que tiene Entamoeba histolytica de ir dando mordiscos a las células donde está el enterocito. Se ubica en la lámina propia de la mucosa, (flechas blancas) allí vamos a encontrar los trofozoitos y ellos van a llevar a cabo este proceso de trogocitosis que consiste en dar mordiscos, romper vasos sanguíneos y va deteriorando la mucosa. Al haber un daño, hay pérdida de eritrocitos y los fagocita, es parte de su alimentación y al mismo tiempo genera todo un ambiente en el que incluso podemos ver puntos necróticos a nivel de la biopsia. Los linfocitos B, los linfocitos T y las células NK que actúan frente a las infecciones virales y frente a las células cancerígenas, es lo que se conoce, entre comillas, en inmunología como “el beso de la muerte” entre dos células, porque los linfocitos B, T y las NK interactúan con las células presentadoras de antígenos y le quitan a manera de un mordisco, como una pequeña fagocitosis, parte de las moléculas que expresa la célula presentadora de antígenos sobre su superficie. Incluso las mismas células NK son capaces también de establecer una especie de fagocitosis o de mordedura de otra célula NK que expresa sobre su superficie sea marcadores, proteínas o moléculas propias de las células cancerígenas. Ciertamente ese es un fenómeno que aún no tiene mucha explicación. Sin embargo, también se cree que es un proceso de inmunomodulación, que pudiera ser un mecanismo a través del cual las células NK pudieran modular la expresión de algunos antígenos como propios y evitar lo que se conoce como una acción fratricida, porque si entre las células NK, los linfocitos B y los linfocitos T se matan unos entre otros, no va a ser bueno. Al morder, pues va dañando el tejido y durante ese proceso de inflamación intervienen algunas proteínas, sustancias que se conocen como EhMIF. Las EhMIF son el equivalente de citoquinas o factores inhibidores de la motilidad para las amebas. Al activarse en los enterocitos la producción de este elemento mediador de la respuesta inmunológica, comienza como una citoquina a atraer células inflamatorias y eso va a generar daño. La presencia de polimorfonucleares, de macrófagos, de eosinófilos, en este caso eosinófilos también porque es un parásito, todo eso va a generar la presencia de citoquinas causando inflamación-edema lo cual lo vuelve un caos y en realidad lo hace con la finalidad de defenderse, de decirle a las células inmunológicas, “vengan porque aquí hay un parásito” Entonces hay la invasión, por supuesto, con la degradación de la capa extracelular de los enterocitos con la liberación de las metaloproteasas. Las metaloproteasas son liberadas por células de la serie de la línea blanca y que también participan en todo el proceso de inflamación. Entonces, esta es la estructura característica. La particularidad que tiene la Entamoeba histolytica de la trogocitosis es que simplemente lo hace para abrirse espacio y va deshaciéndose del tejido. Esta imagen explica justamente lo que hace la ameba. Tiene una serie de receptores dependientes de la lectina, de la galactosa y de N acetil galactosa, y se adhiere entonces a la célula humana es decir el enterocito, una vez que se une ella va haciendo una especie de saco, que pareciera ser una fagocitosis y simplemente ella va agarrando trozos del enterocito de la célula y, por supuesto, esto repercute en toda una serie de cambios en la membrana plasmática. Y todos esos cambios, con el transcurrir de varias secciones de trogocitosis van a generar la muerte celular. Si no es una muerte por necrosis, es una muerte inducida de la célula porque está alterada, ha dañado prácticamente la integridad de la membrana. Fíjense cómo las porciones del tejido prácticamente quedan en el interior de la ameba. Se habla también de que además de alimentarse de los eritrocitos, pudiera utilizar parte del tejido que ha consumido como fuentes de energía o de reserva. A continuación se observa una úlcera en botón. Tenemos la mucosa del intestino, tenemos a la Entamoeba histolytica que llega y los enterocitos que liberan. 1) Las EhMIF son la señal para producir una mayor cantidad de polimorfonucleares, interleuquinas y quemoquinas, todo esto genera inflamación. 2) Llegan todas las células, se liberan metaloproteasas 3) Hay degradación de la matriz extracelular 4) Invasión de la Entamoeba histolytica al tejido y comienza a llevar a cabo el proceso de trogocitosis. 5) Se liberan metabolitos reactivos del oxígeno. Todo eso trata, en la medida de posibilidades, de tener un efecto amebicida, pero al tratar de tener un efecto amebicida también daña tejido. 6) Entra el contacto dependiente justamente con las células que está eliminando la Entamoeba histolytica y además aquí viene el fenómeno de disbiosis. Ese fenómeno de disbiosis, de desequilibrio de la microbiota, en este caso tenemos a Prevotella spp, pero no podemos dejar de lado también a Echelichia coli, que aprovecha la oportunidad y ante esas úlceras puede causar una infección sobreagregada.  Aquí tenemos una imagen con coloración tricrómica. Fíjense, la presencia de los eritrocitos, al ver esto se puedo diferenciar y afirmar la presencia de Entamoeba histolytica. Pero si yo veo la presencia prácticamente de trofozoitos en el tejido, en la muestra de heces o en el tejido, si tengo una biopsia y no tengo los eritrocitos, yo no puedo diferenciar. Entonces tengo que decir simplemente la presencia de Entamoeba. Dependiendo de la clínica del paciente, se tomaran las medidas. El tratamiento de predilección en el caso de infecciones por amibiasis es: - Metronidazol: 500mg c/8 horas (VO o VEV). -Agentes luminales: Paramomicina o yodoquinol en caso de que uno tenga esos pacientes donde se ven asintomáticos, pero hay deterioro colonoscópico de la mucosa. -En el caso de los abscesos hepáticos hay que hacer drenaje quirúrgico para poder aliviar la infección y evitar una sepsis. Entonces, en este caso, este es un trofozoito, fíjense cómo lo vemos de largo, porque emite pseudópodos para poder desplazarse lentamente, entonces eso es simplemente para ir moviendo el citoesqueleto de la membrana, son células eucarióticas, unicelulares , van modificando todo el citoesqueleto para poder avanzar en el medio a través del pseudópodo y en el interior vemos los eritrocitos ingeridos. Entonces esta imagen es característica de Entamoeba histolytica, definitivamente. Tenemos otros tipos de amebas que si bien no son patógenas, hay que tenerlas en cuenta porque suele pasar que al momento de pedir un coproanálisis al laboratorio reportan Endolimax nana, Iodameba butschlii, Entamoeba hartmanni Entamoeba polecki y Entamoeba coli, que es lo que suelen reportar con mayor frecuencia, ojo, no son patógenos, son comensales, podemos tenerlos como comensales propios del organismo. Los adquirimos también a través de la vía fecal-oral, pueden permanecer en el organismo, pero no son patógenos. Por ejemplo Entamoeba coli es más fácil de diferenciar porque tiene hasta 8 núcleos en el interior y el quiste es más grande que el quiste de Entamoeba histolytica, Recordar también que en el caso de las parasitosis, está la opción de los seriados a diferentes días. Si el paciente aún tiene clínica, no mejora y en el primer examen de ese coproanálisis que se recibe no se ve nada, se realiza entonces un seriado. O sea, tres días que no necesariamente tienen que ser consecutivos y así poder identificar la presencia del parásito. Ya que estas cinco especies mencionadas anteriormente no son patógenas. Y aquí la morfología que uno encuentra de cada una en un examen de heces. Cuando se ven estas estructuras no es de mayor preocupación, a menos que el paciente tenga alguna patología y esté mostrando alguna clínica importante. BALANTIDIUM COLI (NEOBALANTIDIUM COLI) Balantidium coli es el único ciliado de este grupo de protozoarios intestinal que causa enfermedad, la estructura del trofozoito es muy grande y vemos infestaciones significativas en individuos que están en contacto con determinados tipos de animales. Hay muchos animales que pueden estar infectados o pueden ser portadores de Balantidium coli o Neobalantidium coli que es el nombre hoy en día reclasificado, pero usualmente la mayoría de los casos están referidos a personas que trabajan con criaderos de cochinos por tanto, el cochino es hospedador de Balantidium coli, entonces en la manipulación del cochino, de su ambiente y en las heces vamos a encontrar la presencia de los quistes y eso puede contaminar los alimentos y así ingresa el quiste a nuestro sistema. El ciclo es relativamente sencillo a nivel del intestino vamos a encontrar las formas quísticas que salen al exterior y el trofozoito en el interior es el que pudiera causar los cuadros de gastroenteritis, en este caso, hablamos de diarrea acuosa, igual que Dientamoeba fragilis, La transmisión igual fecal- oral, agente causal de disentería potencialmente letal en los pacientes donde realmente vemos clínica. Ahí es cuando vemos que realmente el paciente refiere una clínica como colitis, vómito y dolor abdominal agudo. Entonces, ¿cuándo vamos a ver la disentería? La vamos a ver cuando realmente hay una infestación importante. Por lo demás, incluso se habla de infecciones con diarreas acuosas autolimitadas. Todo depende también, en ocasiones como enfermedad diseminada ya grave e inmunosupresión. Tratamiento: Metronidazol.  El trofozoito como antes mencione es bastante grande, lo podemos ver incluso con el objetivo de 20X y se puede confundir con un huevo, por el tamaño que tiene y podemos confundirlo con el huevo de un helminto. Y el quiste sí tiene esta apariencia y es muy característico. BLASTOCYSTIS SP ¿Por qué se reporta SP? Hay una controversia en realidad ya que se han recibido muestras de pacientes que están mal, que tienen incluso hasta una colitis, vómitos, cefalea, abdomen agudo, un compromiso general del estado físico importante. Y al microscopio, en la muestra de heces se encuentran dos o tres Blastocystis por campo. Así como también se han recibido muestras de pacientes que incluso van por otra circunstancia, y en el examen de heces se encuentran hasta 20 Blastocystis por campo. Se piensa que el paciente está que se muere y en realidad no presenta ni siquiera clínica. Eso habla en realidad de la respuesta del individuo a la parasitosis, de su estatus inmunológico. Hay gran cantidad de subtipos muy diferentes, entonces, como nosotros no tenemos certeza al momento de realizar el examen de heces, el examen directo, yo no sé si lo que estoy viendo en el paciente que tiene 20, es porque tiene un subtipo que realmente no es patógeno y el que tiene uno o dos tiene un subtipo que es patógeno. Y simplemente se determina la presencia de Blastocystis.. El ciclo es igual hasta ahora. Tenemos los quistes fecales, eso es lo que vamos a consumir, los cuales se encuentran en alimentos igual. Transmisión vía fecal- oral, por escasas o nulas condiciones de higiene. La particularidad de Blastocystis es que en el examen del coproanálisis, en el examen directo, se van a encontrar diferentes formas de trofozoitos, la forma vacuolar y la forma granular. -La forma vacuolar es una forma ameboide que podemos confundirla en principio por el movimiento con Entamoeba histolytica, pero si detallamos su endoplasma vamos a ver que en realidad tiene un solo núcleo con un cariosoma central, más central que apical. En el resto de los protozoarios lo podemos encontrar un poco más apical, periférico. -La forma granular es similar a la vacuolar, pero el endoplasma en el interior está lleno de muchas granulaciones. Eso luego, por supuesto, al salir con la luz intestinal por las heces, se transforma en un quiste intermediario que en presencia de las condiciones del medio ambiente se transforma en un quiste maduro infectante. Las formas quísticas presentes rara vez son vistas en heces. Es difícil decir quiénes son las especies patógenas y quiénes no. Pero para eso necesitamos perfiles de ADN, hablar y explorar al paciente, buen examen físico, buena epidemiología. Entonces si se tiene un paciente con clínica, se trata. Si tiene un paciente sin clínica, pues no se va a tratar, porque no sabemos si los 20 o 30 Blastocystis que tiene, son patógenos o no, recordar que tratar a un paciente con Metronidazol por tratarlo, puede generar una disbiosis. Tratamiento: Metronidazol, Nitazoxanida, Paramomicina. Colonización es difícil de eliminar. Últimamente se usa Nitazoxanida porque el Metronidazol aparte de que tiene mucho toque en la mucosa gástrica para el paciente, tenemos incluso otra complicación de las cepas resistentes o variantes de Blastocystis que no responden al Metronidazol, entonces generalmente se suele indicar Nitasoxanida.  CHILOMASTIX MESNILI Chilomastix mesnili, no es para nada patógeno, pero es necesario conocerlo, porque es muy parecido a Giardia SP. Se suele confundir en la morfología y hay que estar muy adiestrados en eso, porque si hay presencia de Chilomastix mesnili no hay que darle tratamiento al paciente.Incluso se habla también de que pudiera ser comensal. Si se reporta la presencia de Chilomastix mesnili, el médico le dará valor o no ya que si es un paciente inmunosuprimido, cualquier cosa le puede causar daño y todo depende del médico guiándose por la clínica pero usualmente Chilomastix mesnili es comensal y simplemente hay que saber que el quiste es muy parecido a lo que vemos en el caso de Giardia lamblia el cual si es patógeno.