Sémiologie de l’appareil digestif PDF

UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h Sémiologie de l’appareil digestif 1) Définition La sémiologie c’est l’étude des...

UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h Sémiologie de l’appareil digestif 1) Définition La sémiologie c’est l’étude des signes, ça comporte les signes fonctionnels (symptômes, plaintes rapportées par le patient) et les signes physiques ( ce qu’on va rechercher pendant l’examen physique ). Le syndrome c’est l’ensemble des signes fonctionnels et/ou physiques présents simultanément. L’exemple typique en sémiologie est le syndrome occlusif qui associe des nausées/vomissements, des douleurs abdominales et l’arrêt du transit, ils ne sont pas forcément tous présents simultanément. 2) Repères anatomiques L’abdomen est séparé par deux lignes verticales qui passent au niveau mamelonnaire Il y a deux lignes horizontales, une ligne qui est sous le rebord costal et une ligne qui unit les deux crètes iliaques antéro-supérieures. Ces lignes permettent de diviser l’abdomen en 9 cadrans. De haut en bas nous avons la région de l’épigastre, en dessous : la région ombilicale puis en dessous de celle-ci l’hypogastre. De haut en bas de chaque coté nous avons l’hypochondre, puis le flanc et enfin la fosse iliaque. Ces cadrans permettent de localiser précisément chaque signe fonctionnel ou physique. En fonction de la région, nous saurons approximativement de quel organe il s’agit. UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h Par exemple pour la région épigastrique c’est principalement l’estomac, le pancréas, le foie et les voies biliaires. Ensuite la prof décrit chaque cadran, organe par organe en lisant le schéma ci-dessus. Pour l’examen clinique, on commence par l’interrogatoire puis par l’examen physique. 3) Interrogatoire C’est la base essentielle dans la recherche diagnostique, il doit être rigoureux, minutieux et structuré, pour être sûr de ne rien oublier. Aucun examen complémentaire ne peut remplacer un interrogatoire bien mené. On commence par: A) Motif de consultation, c’est un symptôme qui amène le patient à consulter B) Terrain et contexte: Âge et sexe Morphotype (poids, taille, calcul de l’IMC) Mode de vie et profession Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux et obstétricaux Animaux domestiques Voyages récents et anciens Ordonnance du patient pour avoir les traitements (AINS et anti-coagulants) Consommation de toxiques (tabac, alcool, drogues C) Signes fonctionnels = symptômes Signes généraux On peut les classer en deux catégories: - Syndrome septique = fièvre + frissons + hypothermie - Altération de l’état général = asthénie + anorexie + amaigrissement Il faut préciser les choses pour l’anorexie, est ce que c’est une perte d’appétit complète ?, une difficulté à manger certains aliments ?, que les liquides ?, que les solides ?, bien préciser les choses. Préciser également le retentissement par la perte de poids. Douleur abdominale - Aiguë : apparition depuis moins d’une semaine. - 6 caractères pour caractériser la douleur, pour ne rien oublier 1) Siège 2) Irradiation 3) Type UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h 4) Intensité 5) Facteurs calmants ( ex: position en chien de fusil ) 6) Facteurs aggravants ( ex: inspiration profonde ) 7) Facteurs déclenchant Dysphagie Sensation d’obstacle à la progression du bol alimentaire entre la bouche et l’estomac. Il va falloir la localiser, une dysphagie plutôt haute ou plutôt basse. Il y a trois grands tableaux cliniques: La prof décrit les trois tableaux en lisant le contenu des différentes cases Pyrosis C’est le symptôme typique du reflux gastro-œsophagien - Douleur à type de brûlure - Siège épigastrique - Irradiation rétrosternale ascendante - Horaire post prandial - Déclenchée par les changements de position ( notamment le décubitus ou antéflexion du tronc : signe du lacet, car survient lorsque vous lacez vos chaussures) Quand on est face à ce symptôme de pyrosis, il faut rechercher d’autres symptômes associés qui vont aussi rentrer dans le cadre du reflux gastro-oesophagien. Cela peut être juste des douleurs thoraciques ou une toux ( nocturne car position allongée donc favorise la remontée du bol alimentaire ). Vomissements C’est un mécanisme actif, ce sont des contractions cycliques violentes douloureuses des muscles abdominaux et du diaphragme, qui vont engendrer un rejet brutal par la bouche du contenu de l’estomac. Il faut évaluer l’aspect du vomissement, est-ce que c’est un vomissement alimentaire ?, du suc gastrique (incolore) ?, bilieux (jaunâtre, verdâtre) ?, fécaloïde (marron, nauséabond) UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h A bien différencier de l’hématémèse qui est une extériorisation de sang rouge ou noir par la bouche lors d’effort de vomissement. Pour les vomissements : - C’est un symptôme digestif mais les causes peuvent être extra digestives ( neurologique : HT intra crânienne, cardiaque : infarctus du myocarde, métaboliques : diabète décompensé, insuffisance surrénalienne, trouble ionique…) - Rechercher des signes d’inhalation car le contenu du liquide gastrique peut passer par le tractus bronchique et être responsable d’un syndrome d’inhalation bronchique ou syndrome de Mendelson Lorsqu’il y a des vomissements, il faut évaluer le retentissement biologique et clinique car il y aura une perte importante de liquide et d’éléments hydro-électrolytiques avec un risque de déshydratation. Diarrhée Cela est défini par l’émission quotidienne de plus de 3 selles molles ou liquides par jour (ou 300g mais difficilement quantifiable). On peut définir une diarrhée: - Aiguë : apparition depuis moins de 15 jours - Prolongée : entre 2 et 4 semaines - Chronique : au delà d’un mois d’apparition Est ce que le début de la diarrhée était brutal ou progressif, continue ou intermittent, matinal, post-prandial ou nocturne. On va s’intéresser à l’aspect des selles : graisseux, glaire, pus, sang. On peut rechercher de manière associée la présence de ténesme ou d’épreintes. - Épreintes : douleur abdominale à type de colique répondant à une contraction douloureuse et répétitive du cadre colique s’achevant par une envie pressante et impérieuse d’aller à la selle - Ténesme : contraction douloureuse de l’anus, accompagnée d’une envie d’aller à la selle Constipation Symptômes assez fréquents et assez subjectifs. Ce sont des selles qui sont de trop faible abondance par rapport aux selles habituelles, avec moins de 3 selles par semaine. Cela peut être aussi rapporté à une difficulté à exonérer et une sensation de vidange de l’ampoule rectale incomplète. Il y a des causes idiopathiques (ralentissement du transit, dyschésie) et des causes organiques (obstacle mécanique, métabolique ou neurologique) Si les selles sont tantôt liquides et tantôt dures : dans ce cas il peut s’agir de ce que l’on UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h appelle une « fausse diarrhée de constipation » 4) Examen physique Les 4 temps de l’examen physique sont les mêmes pour tous les appareils: l’inspection, la palpation, puis la percussion et enfin l’auscultation La particularité pour l’examen digestif est de toujours terminer par un examen de la marge anale et du rectum. a) L’inspection Concernant l’inspection, il faut tout d’abord installer le patient dans une position correcte, c’est à dire que celui-ci doit être allongé, le dos bien à plat. Il faut déshabiller le patient pour qu’au minimum le torse et l’abdomen soient visibles jusqu’aux plis inguinaux et la symphyse pubienne. Il faut également être dans une salle bien éclairée et mettre en confiance le patient. Maintenant place à l’examen physique. Il y a différents éléments que l’on peut rechercher lors d’un examen de l’abdomen : - Distension de l’abdomen ( plusieurs étiologies: accumulation de gaz dans le cas d’occlusions, épanchement liquidien intra- péritonéal dans le cas de maladie chronique du foie comme l’hépatopathie ou tout simplement un abdomen pléthorique - Tuméfaction abdominale : on voit que l’abdomen est déformé par une masse - Circulation veineuse superficielle : on voit les veines au niveau sous cutané qui sont dilatés et qui apparaissent sous la forme d’une circulation veineuse collatérale et qui sont aussi un signe pathognomonique d’hépatopathie Dans le cas de l’hépatopathie, des autres signe classiques sont l'ictère conjonctival (couleur jaunâtre au niveau cutané) et les angiomes stellaires UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h (petites malformations vasculaires au niveau cutané). Ensuite, il faut vérifier la présence ou non d’anomalies de la paroi abdominale antérieure.On vérifie s’il y a des cicatrices (démarche classique de chirurgie digestive), même si celles ci sont souvent de petite taille (cicatrice d’orifice de trocart après une coelioscopie ou une chirurgie robotique de l’abdomen faisant de 0.5 à 1 cm). Il faut tout de même les rechercher minutieusement car une coelioscopie peut être à l’origine d’une phénomène d’adhérence pouvant mener à des occlusions intestinales. Les différentes cicatrices pouvant être observées sont : - cicatrice de Mac Burney pour les appendicectomie par laparotomie ( fréquente surtout chez les personnes âgées) - cicatrice sous costale droite qui résulte d’une cholécystectomie par laparotomie (ablation de la vésicule biliaire) - être vigilant auprès des patientes à la cicatrice de césarienne qui est assez basse au niveau du pubis ( cicatrice de pfannenstiel) Les hernies sont également quelque chose à vérifier et elles se caractérisent par une structure viscérale qui va s’extérioriser par un orifice de faiblesse au niveau la paroi abdominale. On peut donc les observer avant même la palpation. 3 types de complications herniaires : - Les hernies “classiques” (exemple : hernies sur la ligne blanche sus-ombilicales, hernies du pli de l’aine, hernie ombilicale) - Hernies incisionnelles ou éventration : complication tardive après une opération (notamment par laparotomie) où il demeure une faiblesse de la paroi abdominale avec une désunion de l’aponévrose et des muscles qui entraîne le déplacement des structures digestives dans le territoire sous- cutané - L’éviscération est elle une complication chirurgicale plus précoce et qui consiste à une rupture de la cicatrice et de l’aponévrose dans le cas d’une éviscération non couverte (comme sur la photo où le tube digestif sort de la paroi) ou une rupture seulement de l’aponévrose dans le cas d’une éviscération couverte (la peau reste fermée) UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h b) Palpation Conditions à respecter pour l’étape de palpation: 1. Patient allongé à plat sur le dos 2. Bras le long du corps 3. Éventuellement les cuisses fléchies afin de relâcher la paroi abdominale 4. Mains réchauffées, posées à plat sur le ventre, pas la pointe des doigts mais avec la paume —> éviter une réaction de contraction de l’abdomen du patient 5. Palpation douce et progressive, de la superficie vers la profondeur 6. Débuter par une région non-douloureuse !! 7. Cadran par cadran ( 9 cadrans abdominaux) Il faut tout d’abord rechercher une douleur provoquée à la palpation : SENSIBILITÉ Ensuite on recherche des signes d’irritation péritonéale : témoin de la gravité de la pathologie - DEFENSE : contraction douloureuse des muscles de la paroi abdominale, qui est déclenchée par la palpation (contraction de la paroi abdominale du patient après avoir appuyer) - CONTRACTURE : rigidité abdominale due à une contraction involontaire, douloureuse, permanente (le ventre est « de bois »), qui témoigne d’une péritonite 2 autres signes d’une irritation péritonéale sont les douleurs exacerbées à l’inspiration profonde et les douleurs exacerbées aux efforts de toux. Après cela, on peut pratiquer la palpation spécifique pour essayer de palper différentes structures de la paroi abdominale : - Palpation du foie (organe plein) au niveau de l’hypochondre droit possible de 2 manières (soit on met ses mains sous le foie et on remonte progressivement, soit on les met en crochet au dessus du rebord costal) —> patient doit inspirer profondément - Palpation de la rate impossible en condition physiologique, ou alors situation de splénomégalie (augmentation du volume de la rate), examen équivalent à celui du foie mais de l’autre coté —> main droite sous le rebord costal gauche, en appuyant en direction de la rate, demander au patient de prendre une inspiration profonde UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h - Palpation des orifices herniaires à ne pas oublier, principalement au niveau ombilical et au niveau du pli de l’aine +++ , l’examen se fait toujours de la même manière —> patient doit être debout et doit tousser. Cette palpation est SYSTEMATIQUE - Palpation des aires ganglionnaires qui est importante car il y a souvent des pathologies cancéreuses en chirurgie digestive qui peuvent être responsables de métastases ganglionnaires. Le ganglion pathologique typique est le ganglion de Troisier au niveau sus-claviculaire gauche qui est retrouvé dans de nombreux cas de cancers digestifs. Les ganglions plus classiques sont localisés dans les aires sus- claviculaires, cervicales, inguinales et axillaires. Pathologie : recherche d’épanchement liquidien intrapéritonéal = ascite —> le plus souvent la conséquence d'une hépatopathie mais parfois inflammation du péritoine, d'origine infectieuse (péritonite tuberculeuse) ou néoplasique (cancer de l'ovaire en particulier) On peut le rechercher par 2 signes: - le signe du flot : application d’un impact au niveau d’un flanc et on sentira une transmission de l’onde de choc de l’autre coté de l’abdomen du fait de la distension abdominale par le liquide - le signe du glaçon: le foie malade “baigne” dans la cavité abdominale remplie de liquide donc si on met une petite percussion sous le rebord costal on sentira la remontée du foie et ce dernier tapera contre la main c) Percussion Le majeur d’une main frappe celui de l’autre main posée à plat en regard de la région abdominale à examiner. On recherche un tympanisme ou une matité. Il existe des zones de matité physiologiques (matité sus-pubienne = vessie pleine, matité hépatique ==> mesure de la flèche hépatique) L’abdomen est classiquement un peu tympanique. UE Sémiologie Binôme n°46 : Les Gourmands Dr-Georges 09 octobre 2024 15h-16h On peut mesurer la flèche hépatique : - Sur la ligne médio-claviculaire droite - Sur le bord inférieur, repéré à l’aide de la palpation : à l’inspiration profonde, le bord inférieur du foie vient au contact de la paume de la main placée sous le rebord costal - Sur le bord supérieur repéré à l’aide de la percussion : limite entre une zone de tympanisme (poumon) et de matité (foie) au niveau costal droit - Flèche hépatique physiologique = 10 – 12 cm - Flèche hépatique plus importante = augmentation du volume du foie = Hépatomégalie En situation pathologique : Matité ➔Epanchement liquidien péritonéal (ascite) ou masse abdominale Tympanisme + distension abdominale ➔Signe d’occlusion digestive d) Auscultation L'auscultation n’a qu’un seul intérêt en pathologie digestive: rechercher des bruits hydroaériques qui physiologiquement présents et qui sont le signe du péristaltisme intestinal En situation pathologique : abolition des bruits hydroaériques (il faut écouter au moins 30 secondes)➔signe d’occlusion digestive Enfin l’examen physique se termine donc toujours par l’examen de la marge anale et du rectum (2 étapes) Il faut bien examiner la zone de l’anus pour voir s’il n’y a pas une pathologie comme des hémorroïdes ou une fissure anale. Il est nécessaire de réaliser un toucher rectal (introduction du doigt au niveau de l’anus et de l’ampoule rectale). Il faut donc absolument fournir des explications de l’examen au patient et même lui demander son accord si possible. Plusieurs positions sont possibles ( décubitus latéral, position gynécologique, jambes fléchies en décubitus dorsal. Il faut réalier une exploration de la marge anale, du tonus du sphincter anal, des parois rectales, de la prostate chez l’homme et des organes pelviens chez la femme (cul de sac de Douglas) Bonne chance mes petits donuts sucrés au sucre