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06/10/2023 Pr. Farizon UE3 Appareil locomoteur GONON pauline DUVAREILLE Eva-Lola Sémiologie du genou I. Introduction Contrairement à la hanche, l’articulation du genou est superficielle ce qui permet un examen direct par palpation. C’est une articulation qui demande beaucoup d’efficacité au systè...

06/10/2023 Pr. Farizon UE3 Appareil locomoteur GONON pauline DUVAREILLE Eva-Lola Sémiologie du genou I. Introduction Contrairement à la hanche, l’articulation du genou est superficielle ce qui permet un examen direct par palpation. C’est une articulation qui demande beaucoup d’efficacité au système ligamentaire pour maintenir stabilité et mobilté, avec moins de congruence dans les pièces articulaire. Elle assure la jonction entre l’os du fémur et l’os du tibia associant également l’os de la rotule (patella). Il y a en fait deux articulations au niveau du genou : l’articulationfémoro-patellaire entre le fémur et la rotule, et l’articulationfémoro-tibiale entre le fémur et le tibia qui elle même se divise enfémoro-tibial interne et fémoro-tibial externe. Anatomie du genou : deux condyles, deux plateaux tibiaux, qui donnent l’articulation fémoro-tibiale et l’articulation fémoropatellaire composée de la rotule qui permet d’augmenter et de stabiliser l’effet de l’appareil extenseur (tubérosité tibiale antérieur – rotule – tendon rotulien) pour obtenir un bon verrouillage du genou ainsi que l’effet de force du quadriceps. Entre le femur et le tibia, il y a les ménisques qui sont des cartilages larges et puissants, qui sont des cales et servent à amortir et augmenter la congruence des pièces articulaires ( du plateau et du condyle) tout en donnant de la mobilité car c’est un ménisque très mobile. Le plateau tibiale (ménisque) externe est convexe, en face d’un condyle convexe Le plateau tibiale (ménisque) interne est concave, la zone la plus stable Les ligaments latéraux : ligament collatérale médiale et ligament collatérale latérale, la partie du pivot du genou en interne est stable avec un gros ligament, le ligaments collatéraux médiales épais, superficiel et profond qui stabilise et est renforcé par des gros muscles pour un angle postéro-interne, donc très solide et ne bouge pas beaucoup. Alors que le pivot externe, est issus de la mobilité, donc ligaments beaucoup plus fixe avec la tête de la fibula, fin, un système dynamique avec le tendon du muscle popelité, et le muscle popelité lui-même qui contrôle la rotation interne et externe par l’effet de poulie sur les faisseaux qui relie le tendon du popelité au ménisque et la fibula. Deux ligaments croisés avec - l’antérieur qui sert à controlé les rotations, qui bloque en coordination avec les éléments actifs musculaire et les autres éléments ligamentaire qui contrôle la rotation , - et le postérieur est une sorte de charnière, comme dans un livre qui évite que ça se dissocie, qui travail surtout en flexion entre 70° et 80° et qui empêche que le genou aille en arrière. Les éléments ménisquaux et ligamentaires sont responsable de la pathologie très fréquente :la pathologie de l’instabilité du genou, la pathologie dégénérative Sur le genou, il y a 3 compartiments : - compartiment fémoraux patéllaire avec la rotule qui glisse sur la trochlée fémorale - et les deux compartiments interne et externe avec une origine fémoraux-tibiaux L’arthrose peut survenir de manière différente en fonction du morphotype, du poids, des traumatismes antérieurs (fractures articulaire 20 ans plus tôt…) tous ces éléments sont à prendre en compte. C’est une douleur mécanique, à la marche, plus qu’au repos. Limitation de mobilité. Lésion fémoro patéllaire, c’est l’appareil extenseur = une poulie et le sésamoïde qui est la rotule, il est dans cette poulie formé par la trochlée. Il faut que le cartilage soit résistant sinon on a mal. La rotule est un petit os qui peu spporter 3 fois notre charge, par exemple quand on se lève. Il faut aussi que la polie soit dans l’axe, qu’il n’y est pas de défaut de positionnement pour que tout fonctionne. Si ça tire vers l’extérieur la rotule va se luxer. Page 1/10 Les cas de pathologie de la rotule Luxation (usure fémoraux-patéllaire) instabilité (usure ligamentaire) l’usure II. L’interrogatoire 1. La douleur Au cours de l’entretien, il faut en premier s’intéresser à la douleur pour reconnaitre la pathologie. On peut alors les catégoriser en deux grandes classes : une forme aigue/ traumatique ou chronique. Il faut savoir différencier douleur / subluxation car la douleur aura tendance à faire « lâcher » le genou (instabilité subjective) surtout que ce sont des traitements très différents (souvent chirurgie pour l’instabilité objective) donc importance de la différenciation. Quels sont les symptomes ? Voici les éthiologie pour lesquels les patients vont venir : Le genou est douloureux Le genou est instable L’interprétation médicale est délicate car la sensation d’instabilitée (lié aux problèmes ligamentaires) n’est pas objective et peut être variée. On peut avoir des fausses instalibilitées avec un patient qui nous dit « j’ai le genou qui lâche », alors que c’est lié à de la douleur (ex : une rotule qui lâche c’est différent si elle se déboite, elle est instable contrairement à une rotule qui fait mal et c’est le quadricep qui lâche parce qu’on a trop mal à la rotule). - Le genou est bloqué On a le blocage reel/ mecanique avec quelque chose qui se coince dans le genou, ou le pseudo-blocage avec une éthiologie liée à la douleur, on arrive pas à plier, on va pas plus loin parce qu’on a mal, c’est un défaut de fléxion. Avec la morphologie du genou, on sait qu’un genou en extension il est congruent, il n’y a pas d’espace. Alors que si le genou fléchi, il y a une ouverture avec de l’espace. Donc pour se bloquer, c’est anatomique, il faut etre en flexion et que quelque chose se coince, ainsi on ne peut plus étendre la jambe, c’est un défaut d’extension = flexum irréductible. (pas dit cette année : Ou un problème de ménisque qui se luxe complètement appeler « l’anse de seau » (lésion qui fend le ménisque en 2, la première chose à faire est de fléchir le genou pour ne pas étendre la lésion et essayer de réduire la lésion en faisant des mouvements de flexion-rotation) : plus la lésion est courte et plus le flessum est important, pour la réparer le mieux est qu’elle soit la plus courte possible.) - Le gonflement Le gonflement est du aux liquides infra articulaire, ce qui signifie souvent une souffrance du genou. On réalise une échographie pour déterminer l’origine de l’epanchement : mécanique, inflammatoire, infectieux, traumatique… Attention des fois ça peut être la synoviale qui peut être hypertrophyque causé par un synovialosarcome. ATCD ? avec l’histoire clinique par exemple pour la rotule : Luxation isolé/traumatique sans anomalie morphotypique, causé par un choc direct (accident de voiture) Luxation récidivante, car instable et hyper mobile, par exemple une trochlée male formée Luxation permanente, cas des dysplasies rotuliennes majeures, toujours luxée sur le côté. - Une luxation c’est toujours latérale Quand ? pendant la marche, la nuit, on se lève d’une chaise, en monté (qui est lié à l’appareil extenseur avec une douleur rotulienne) ou en descente (lié aux problèmes fémoro-tibiale, les ménisques ou l’arthrose) Page 2/10 III. Examen clinique des lésions méniscales et rotuliennes 1. Inspection morphotypique Le morphotype est l’angulation des membres inférieurs : 1. Morphotype dans le plan frontal : Plan frontal : debout de face pieds joints. Axe normal : genoux qui se touchent et pieds joints qui se touchent. Il existe des variations physiologiques qui ne sont pas graves, il est rare d’avoir un angle parfait - Le genou varum : Angle fermé, les chevilles se touchent et pas les genoux. Ce sont majoritairement des hommes et les sportifs. Le centre de gravité est plus fixe, la rotule est bien centrée ce qui facilite pour courir. Entraîne des contraintes sur la face interne du genou (80% de la charge) soit des problèmes fémoro-tibiaux , et favorise des lésion du ménisque interne, des lésions du cartilage interne et d’arthtose. Le genou valgum : Angle ouvert, les genoux se touchent et pas les chevilles. Ce sont majoritairement des femmes à cause du bassin plus large. Le centre de gravité est plus mobile, et donc la course est plus difficile (à 10% de valgum il devient difficile de faire du sport, gène pour les mouvements, la course…). La répartition des charges est moins élevée en interne et reste raisonnable en externe (les douleurs arrivent plus tardivement et sont moins fréquentes), ce qui engendre moins de problème évolutif sur le compartiment femoro-tibiale externe mais plus en fémoro-patellaire. C’est un morphotype qui oriente vers un problème rotulien (instabilité sur l’appareil extenseur) 2. Morphotype dans le plan sagittal : Genu flessum : Dès qu’on est en flexion, on a une contraction du quadriceps qui est importante et donc une mobilisation de la rotule aussi. Si on est en permanence en flessum il y aura des répercussions rotuliennes. C’est un problème permanent, mécanique qui peut être lié à l’arthrose avec la fabrication d’ostéophile, hypertrophie osseuse qui empêche d’étendre la jambe.. En cas de lésion méniscal par anse de seau (ménisque coincé au milieu de l’articulation, le genou sera complètement bloqué dans sa position. Nécessité de suturer le ménisque avec la plus petite lésion possible. Dans cette situation il ne faut JAMAIS tendre le genou (aggrave la lésion) mais le plié au maximum afin que le ménisque se remette en place Si non c’est suite à une douleur : entorse benigne qui a tirée sur les ligaments latéraux par exemple - Genu recurvatum (hyperextension) : fréquent chez les danseurs/ gymnastes/ hyperlaxes … normalement n’existe pas (0 ou 5°), c’est pas pathologique. Mais devient génant si + importante, car pose des problèmes d’engagement (phénomène d’instabilité douloureuse), si on a un recurvatum de 30°, la rotule donne l’impression d’être haute, et n’est pas en face de la trochlée au démarage et va descendre sur une zone instable, c’est ce qu’on appelle une pseudopatella alta (a connaitre) Page 3/10 2. Inspection rotation : On vérifie si le patient ne présente pas de trouble de torsion. Il faut vérifier les anomalies rotatoires qui se produisent surtout quand il s’agit d’une hyper rotation interne du fémur, et qui commencent par une hyper-rotation externe du tibia et entraine des douleurs rotuliennes. Cela est lié à une correction de l’antéversion excessive du col et l’épicondyle tourne à l’intérieure, les rotules louchent ce qui se compense par le tibia qui possède plus de rotation externe (45° au lieu de 20°). On a une torsion fémorale interne et une torsion tibiale externe. Le fait que cette rotule louche comme ça peut entraîner des lésions du cartilage et favorise un syndrome rotulien. 3. Inspection épanchement Si le genou est plus gros : épanchement ou amyotrophie (souffrance chronique avec une fonte musculaire) L’examen clinique du genou est en position couché pour rechercher le liquide (= souffrance) Si épanchement : Signe du glaçon : la rotule étant en contact avec la trochlée, s’il y a du liquide : décollement donc si liquide et qu’on appuie sur la rotule, elle va remonter comme un glaçon è Pour ramener le liquide (s’il y en a peu) : en extension ramener le liquide autour de la rotule en comprimant les côtés du genou et appuyer avec l’index sur la rotule : elle va taper sur la trochlée è C’est le choc rotulien. 4. Palpation de la rotule La rotule étant superficielle, nous allons pouvoir la palper, de haut en bas ou latéralement pour testé la douleur : Signe du rabot : c’est un mouvement que l’on fait faire à la rotule pour la déplacer sur la trochlée, on réalise un mouvement de haut en bas. Est positif lorsqu’il y a une douleur et non pas la présence d’un craquement. Un signe du rabot positif est lié à une atteinte rotulienne. Signe de Zohlen (signe dynamique) : Patient placé en décubitus dorsal, avec le genou en extension. La rotule sera maintenue fermement vers le bas via la main de l’examinateur (placé au-dessus). Il demandera au patient de contracter brutalement son quadriceps (tout en maintenant la rotule vers le bas). On a un signe positif en cas de souffrance fémoro-patellaire lors de la manœuvre. Toutefois ce test est très sensible donc moins fiable que le signe du rabot. Il ya souvent des faux positif parce qu’on a mal après. Palpation des facettes articulaires internes et externes - 5. Palpation des ménisques Page 4/10 Ils sont la cause des blocages. Il faut plier le genou à 90°. On appauie directement avec le pouce sur le menisque. Il y aura une douleur vive. Il est possible d’optimiser la palpation externe par la position de cabot on met le pied sur le genou opposé ce qui permet l’ouverture de l’interligne externe. Ici la palpation est plus sensible. 6. Autres palpations On peut palper directement l’os sur le tibia, les condyles, 7. l’arthrose (si on appuie sur l’os et que ça déclenche la douleur), les tendons rotulien avec les tendinites, les muscles, la tete du péronée… 8. Quantification de la mobilité Avec le zéro mobile (voir le cours de sémiologie de la hanche pour l’explication) Normal : 10-0-140 et flexum du genou : 0-20-140 5 ou 10° de recurvatum, 30° voir plus chez les hyperlaxe L’extension le genou est verrouillée (par menisque, tension ligamentaire, et congruence osseuse) est de 10 à 20 degrés. Flexion (talon-fesse) 140 à 150 degrés dépend de la grosseur de la cuisse, du mollet et de la souplesse de chacun. La rotation c’est en dévérouillage, elle n’est pas majeure. On analyse la rotation en flexion externe (30 degrés) 10-0-30 en étant à 90° et est supérieure à la rotation interne de 10 degrés en général. IV. Examen cliniques des lésions ligamentaires Elle s’étudie en regardant les mouvemenets anormaux. On a vu qu’une rotule qui se luxe est hypermobile, pour les ligaments c’est le même principe. 1. Instabilité / les mouvements anormaux des ménisques Les ménisques sont responsables de la congruence, qui permet d’éviter l’arthrose et augmente la surface d’appui du cartilage, ils participent à la stabilité surtout interne. Pour les palper, il faut plier le genou à 90°. Les ménisques se trouvent entre le fémur et le tibia. Parmis les mouvement anormaux nous avons l’hyperflexion. Cela correspond à une lésion méniscale qui déclenche une douleur en arriere. Pour le remarquer on fait un test de mobilité qui va déclencher la douleur. C’est le Grinding test : en décubitus ventral on plie le genou à 90 degrés on appuie sur le talon on fait des mouvements de rotation. Page 5/10 Si une douleur se présente en rotation externe, c’est signe d’une douleur en interne et d’une lésion du ménisque interne. Si une douleur se présente en rotation interne, c’est signe d’une douleur en externe et d’une lésion du ménisque externe. Ce test est pathognomique et nous permet de detecter des lésions méniscales. La vraie instabilité est la rotule qui se luxe vers l’extérieur (important est de différencier instabilité vraie ou subjective). Elle peut être due : Au morphotype : genou valgum dans les cas extrêmes rotule qui fait des mouvements erratiques. Dysplasie rotulienne (plate, pas assez incurvée) donc la congruence n’est pas bonne. Position de la tubérosité tibiale (qui fixe le tendon rotulien) : au lieu d’être centré il est latéralisé et donc tire la rotule vers l’extérieur Accident traumatique : si mal cicatrisée, elle peut se redéboîter. Nous pouvons aussi avoir des problèmes de mobilités, comme lors d’un flexum, souvient lié à une arthrose avec un genou très raide. Lors d’un flexum, le genou va se bloquer. Ce blocage peut être du à un corps étranger ossifié provenant d’une fracture ou d’une ostéochondryte. Il sera donc visible à la radio. Cette douleur sera alors fugace, épisodique car le corps étranger se déplacera a l’intérieur du genoux. On a aussi un autre type de blocage plus spécifique qui est du à une lésion du ménisque. Le ménisque se fend en deux : en anse de seau. Il va alors se luxer de l’autre coté du condyle, c’est le flexum réel. Plus l’anse de seau est petite plus le flexum est grand. Il ne faut surtout pas tenter d’étendre le genou car cela risque d’aggraver la blessure, au contraire il faut le fléchir afin que l’anse de seau revienne à sa place. Le menisque sera toujours lésé mais on pourra étendre le genou, on ne sera plus bloqué. 2. Instabilité / les mouvements anormaux de la rotule On cherche d’abord ceux de la rotule. On peut avoir des troubles de torsions avec une rotule qui navigue. Elle peut aussi basculer sur le coté. Ceci est favorisé par un valgum qui va permettre plus facilement l’insertion externe de la tubérosité tibiale : c’est le signe de la baïonnette. Le signe de la baïonnette = c’est quand l’alignement entre la tubérosité tibiale antérieure, la rotule et le fémur fait un décrochement externe souvent dans les genoux valgum. C’est ce qui se produit quand la tubérosité tibiale est décalée vers l’extérieure. La tubérosité tibiale tire alors sur la rotule qui est tractée vers l’extérieur, on a donc un risque de luxation, qui est d’autant plus important si on a une trochlée mal marquée, plate avec un angle faible. En effet elle sera plus mobile donc se déboitera plus facilement. Pour tester cette sentation on va faire la manouevre/ signe de Smillie : en décubitus dorsal avec le genou entre 0° et 30° de flexion l’examinateur pousse délicatement la rotule avec son pouce vers l’extérieur. Si le patient a déjà eu des luxations ou subluxations on sent la rotule partir vers l’extérieur. Le patient demandera par réflexe d’arrêter le geste par peur de se luxer. Ce test permet de voir une instabilité rotulienne. Contrairement au test du rabot qui permet de voir une douleur. Par exemple, ine personne qui s’est déjà luxée deux/troix fois le genou a abimé ses cartilages donc aura aussi un signe du rabot positif mais secondaire à l’instabilité de son genou. Page 6/10 Donc manouevre/ signe de Smillie pour l’instabilité. Signe du Rabot pour la douleur. Par exemple, nous utiliserons le signe du Rabot dans des douleurs isolées dans les conséquences d’une chondropathie rotulienne qui survient très souvent chez l’adolescente. En effet la croissance osseuse n’a pas la même vitesse que celle tendineuse-ligamentaire. Ainsi, si on tend notre jambes donc nos tendonx et ligaments, on augmente la pression sur la rotule et donc oncrée des douleurs c’est le syndrome du cinéma : si on reste trop longtemps assis on a besoin de se lever pour faire diminuer la douleur lié à l’hyper pression localisé. Cette douleur n’est pas lié à l’instabilité. Cette chondropathie est banale est ne doit pas être opérée. En conlusion on a deux syndromes rotuliens, celui lié à la douleur et celui lié à l’instabilité. 3. Instabilité / les mouvements anormaux des ligaments : En extension, normalement il n’y a pas de laxité, il y a une congruence parfaite du genou. Les ligaments collatéraux médiaux et latéraux sont tendu en extension. Le ligament croisé postérieur ( LCP ) est tendu en flexion de 70 à 90 degrés, il empeche le tibia de partir en arrière. Le ligament croisé antérieur ( LCA ) contrôle la rotation,il empeche la subluxation antérieur du plateau tibial externe. Le genou a un cinématique complexe, il n’y a pas un centre unique du genou mais un ensemble. Ex de cinématique : la tubérosité tibiale est externe en extension mais lors de la flexio, on a une rotation interne de cette tubérosité et donc le tibia se recentre. La tubérosité, le tendon rotulien, la rotule et le quadriceps s’aligne lors de la flexion grâce à la rotation interne automatique du tibia. Elle-même causé par la dysimétrie des condyles (l’un est plus petit que l’autre). L’entorse est un déboitement des structures articulaires incomplètes c’est-à-dire sans luxation. L’entorse banale, bénigne correspond juste à un étirement des fibres voir une rupture des micro fibre mais pas de ruture des structures anatomiques. Cependant c’est une entorse très douloureuse pouvant mettre plusieurs mois pour guérir. L’entorse peut être vu lors de la palpation de l’épicondyle mais aussi sur tout le trajet du ligament donc le diagnostic entre la lésion méniscale et une entorse est parfois difficile. La deuxième étape de l’entorse est la déchirure du ligament, c’est une rupture partielle. Puis nous avons la rupture totale. Si il est très déchiré le ligament peut s’infiltrer dans l’interligne. Cette rupture peut entrainer différente lésion telle que l’écrasement du plateau en face, le déchirement des croisés, l’arrachement du ménisque ou du tendon rotulien. Il faut graduer la lésion mais il n’y a pas de corrélation entre la douleur et l’importance de la lésion. Le test est difficile dans une forme aiguë. Mais si le ligament est rompu alors on aura du jeu en extension. Le compartiment externe est mobile, un arrachement du hiatus ou un déchirement du ligament collatéral lat. crée un jeu en extension. Les conséquences d’une entorse sont de se mettre en flexum, pour détendre le genou afin de diminuer la douleur. Ils cicatrisent donc en flexum. Cela crée le syndrome de palmer = flexum lié a mauvaise cicatrisation entrainant une impossibilité de tendre le genou donc nécessité de le mettre en extension complète pour une bonne cicatrisation Il faut donc mettre une attelle en extension même si cela est douloureux. Pour les ligaments croisé, la rupture peut être isolé ou avec d’autres éléments. Si elle n’est pas isolée, la laxité est aggravée. V. Les ligaments croisés Pour le LCA et le LCP, l’ordre d’enchaînement des tests est important ! Page 7/10 Si lors du mouvement on déplace le tibia en avant il s’agit d’une rupture du LCA. Si lors du mouvement on déplace le tibia en arrière c’est une rupture du LCP. Mais il y a une grosse différence, LCP est très gros ligament, très puissant situé en arrière qui fait comme une charnière de livre qui est surtout tendu dans la position de flexion. En extension, on n’en a pas besoin. Rappel tout est congruent en extension. Le LCA est beaucoup plus fin et donc plus fragile, il exerce un contrôle rotatoire (contrôle de l’hyper rotation externe), c’est la subluxation du plateau tibial externe. 1. Ligament croisé antérieur Une lésion isolée entraine peu de jeu de pivot car les éléments périphériques maintiennent le genou. Mais il existe un signe pathognomique qui est consiste à faire subluxer le plateau tibial à partir de la partie réduite ou bien de le subluxer puis de le réduire. C’est un test dynamique appelé pivot de Schift ou Jerk Test ou test du ressaut. Il consiste à partir d’une position subluxée du plateau tibial externe et à la réduire ou partir de la position réduite à subluxée ce qui donnera une sensation de ressaut (pathognomonique). Quand on part de l’extension en flexion ou de la flexion en extension, on part de la position subluxée c’est-à-dire qu’on met le pied en rotation interne, du valgus et on pousse le tibia en avant : on subluxe le plateau externe uniquement du tibia. Quand on ramène en flexion, on attire le tibia vers l’arrière et d’un seul coup « clac » on a un ressaut. C’est cette sensation d’instabilité qu’ont les patients. Ils déboitent et c’est le compartiment externe qui se met à bouger. Cette sensation apparait si on a une rupture du croisé antérieur avec une instabilité. Ce test est un test dynamique car le LCA est un élément rotatoire dynamique, il crée un petit tiroir, il crée une impossibilité d’échappement intérieur du compartiment externe qui est le compartiment mobile et donc qui sert de frein antérieur. Donc pour le LCA, le Jerk test est le premier test positif. Le compartiment externe est donc en subluxation et si on bouge le fémur et le tibia en extension ( non totale, donc avec 10 degrés quand même pour déverrouiller le genou), on va avoir la sensation de translation antérieur du tibia. Schéma du Jerk Test - pousser le tibia vers avant pour subluxer en étant en extension avec un pied en rotation interne et le genou plié le fascia latta va avoir pour effet de repousser en arrière et donc de réduire. Ce test peut aussi se faire dans l’autre sens si on n’est pas en subluxation. Il existe aussi un test de Lachman (test passif) qui consiste à tester le mouvement du tibia qu’on appelle tiroir antérieur vers l’avant, vers une position proche de l’extension. Schéma du test de Lachman - extension presque complète tire le tibia vers 20 met le pouce sur l’interligne voir que le tibia se subluxe en avant Page 8/10 On part en extension car en extension tout est congruent. Si on part la jambe tendue, rien ne bougera, il faut donc déverrouiller cette extrémité latérale. On tire le tibia vers 20° afin que le genou ait un peu de mou, on vérifie en tirant le tibia vers l’avant mais on met le pouce sur l’interligne et on voit que le tibia se subluxe en avant. Sensation de laxité antéro-postérieur avec tibia qui se subluxe en avant. Ce test permet un diagnostic précoce. Mais déjà pour arriver au stade où le tibia se subluxe en avant il faut un peu plus de laxité. Au départ, il n’y aura que le compartiment externe qui va bouger et donc que le Jerk test qui sera positif. On l’utilise avec les laximetres en kiné qui permettent de quantifier le déplacement. Plus tardivement on a un troisième test, c’est le test du tiroir antérieur à 90° de flexion. On met le genou à 90°, on s’assoit sur le pied du malade et on tire le genou vers l’avant. Et là, le genou avance. On est donc à un stade évolué car pour avoir ce tiroir en flexion, il faut déjà avoir un peu de distension périphérique. On a une laxité de plus en plus importante entre le test dynamique, le tiroir en extension et enfin le test en flexion. Donc si on tire le tibia lorsque le genou est à 90 degrés on a un tiroir antérieur de quelques millimètres voir centimètres. Le genou est donc instable. Il existe donc 3 test permettant de voir l’instabilité du lig antérieur. Ils vont dans le sens de plus de sensibilité et de l’évolution naturelle de la rupture. 2. Ligament croisé postérieur Le LCP est tendu en flexion (entre 90 et 110 degrés). Si il est rompu, le tibia recule et nous avons un tiroir postérieur. Pour le LCP, le premier test positif est la flexion à 90° contrairement au LCA. On met le genou à 90° et le tibia part en arrière. Il y a deux éléments importants dans ce test, souvent la position quand on est en flexion est luxée ou subluxée ce qui donne un avalement de la tubérosité tibiale antérieure quand on regarde de profil. La rupture du LCP se caractérise par un tiroir postérieur en flexion à 90°. Quand on a un Lachman positif postérieur en extension c’est-à-dire qui part en arrière, c’est qu’on a une distension périphérique. Si on a un tiroir en extension, c’est qu’on a une lésion en postérieur. De la même façon, si on a non pas un pivot de schift positif mais un reverse pivot de schift, le plateau tibial externe qui va subluxé vers l’arrière, c’est un ressaut énorme car on a des lésions postéro externes majeures. Il est difficile de différencier un tiroir postérieur d’un antérieur. Le tiroir postérieur est spontané car le tibia est tiré vers arrière. Si on tire dessus, le tibia repasse en avant et on peut prendre ça pour une subluxation antérieur alors que c’est juste qu’il revient à sa place. Pour les différencier, il faut regarder l’avalement. On regarde le genou de profil, si on a une subluxation postérieur la tubérosité tibiale est effacée : on a un avalement de la tubérosité. On compare les deux genoux. On peut aussi faire le test avec la flexion du pied et la contraction des jumeaux, cela ramène le tibia en avant, contrant les ischios jambiers qui l’attire vers l’arrière. On peut aussi avoir un test de Lachman si on a une lésion des points d’angle en plus du LCP. Enfin, si on a de grosses lésions rotatoires au niveau des points d’angles, du LCP et une subluxation très importante on aura un Reverse Pivot Schift. L’apparition des test en fonction de la laxité est inversé entre le LCP et LCA. En effet : Pour le LCA : 1) Test dynamique, test de Jerk 2) Test de Lachman en extension (20°) 3) Test de Lachman en flexion (90°) Pour le LCP : 1) Test avec une flexion à 90° 2) Test de Lachman positif en postérieur si distension en périphérie Page 9/10 3) Test de Jerk / reverse pivot de schift Précision importante : On ne retrouve pas de ressaut s’il n’y a pas de ménisque LCP entraîne une hyperpression rotulienne avec des arthroses rotuliennes à long terme. VI. Eléments périphériques Atteinte surtout dans les lésions du croisé antérieur. Il y a un élément d’entorse périphérique soit varus externe soit valgus interne. Ces lésions périphériques peuvent être importantes, déchirées complétement : triade malheureuse (atteinte du LCA, d’un lig collatéral et du ménisque) par exemple mais aussi simplement un étirement. Lig sur les côtés donc palpation possible : - Douloureux donc mise en flexion pour détendre le ligament mais possibilité de syndrome palmaire (cicatrice qui ne permettra plus d’étendre complètement le genou) donc importance de l’attelle en extension pour bien cicatriser. Déchirure complète : genou qui baille en extension Pas de jeu mais douleur : étirement Si généralement le genou s’est déboité, les ligaments ont pris. VII. Problème dégénératif Douleur interne genou varum : genou très sensible au poids Douleur liée à l’arthrose : douleur osseuse (par exemple douleur après appui sur le tibia). VIII. Conclusion L’examen clinique nous permet après palpation et quelques tests de savoir le type de lésions. Il sera après complété par l’imagerie si besoin. QCMs année 2023/2024 : Question 1 : Choisir la (ou les) proposition(s) exacte(s) : Concernant le genou : A. Le signe de Zohlen est plus utilisé que celui du Rabot B. Le signe du glaçon est utilisé pour tester les ménisques C. Une personne en genu varum a les chevilles qui se touchent et pas les genoux D. Le Genu recurvatum est plus présent chez les personnes souples E. Le genu valgum est un problème fémoro-patellaire tandis que le genu varum est un problème fémoro-tibial Correction : A. FAUX : L’inverse, car ce test est très sensible donc moins fiable, Il y a souvent des faux positif parce qu’on a mal après B. FAUX : La rotule en cas d’épanchement C. VRAI D. VRAI E. VRAI Question 2 : Choisir la (ou les) proposition(s) exacte(s) : A. Lorsque l’on suspecte une instabilité du LCA, le premier test à effectuer est un Test de Lachman en flexion B. Le Grinding Test permet d’explorer les instabilités de la rotule C. Dans l’examen de la rotule, le test du Rabot permet de voir la douleur Page 10/10 D. Le LCP est tendu en extension et empeche le tibia de partir en arrière E. Dans une subluxation antérieur, il n’y a pas d’avalement du plateau tibial. A. FAUX : c’est un test dynamique de Jerk B. FAUX : Grinding Test c’est pour les ménisques C. VRAI D. FAUX : il est tendu en FLEXION E. VRAI QCMs année 2022/2023 : Question 1 : Choisir la (ou les) proposition(s) exacte(s) : A. Dans le morphotype du plan frontal, on retrouve le genou flessum et le genou recurvatum B. Dans le morphotype du plan sagittal, on retrouve le genou flessum et le genou recurvatum C. Le genou valgum place la rotule à l’intérieur D. Le genou varum entraîne des contraintes sur la face interne du genou E. Le genou valgum est un problème fémoro-patellaire et le genou varum est un problème fémoro-tibial Question 2 : Choisir la (ou les) proposition(s) exacte(s) : A. Le signe du glaçon est utilisé pour tester les ménisques B. Au niveau de la rotule, le signe de Zohlen est un signe dynamique avec le genou en flexion C. Le signe du rabot est une atteinte au niveau de la rotule D. Dans le Grinding Test, la présence d’une douleur à la rotation externe est une lésion du ménisque externe et une douleur à la rotation interne est une lésion du ménisques interne E. Le test de McMurray est un test de rotation du genou Question N°1 A. FAUX, dans le morphotype du plan frontal on retrouve le genou varum et le genou valgum B. VRAI C. FAUX, le genou valgum place la rotule à l’extérieur D. VRAI E. VRAI Question N°2 A. FAUX, le signe du glaçon concerne la rotule, en cas d’épanchement B. FAUX, Au niveau de la rotule, le signe de Zohlen est un signe dynamique, avec le genou en extension C. VRAI D. FAUX, Dans le Grinding Test,la présence d’une douleur à la rotation externe est une lésion du ménisque interne et une douleur à la rotation interne est une lésion du ménisque externe E. VRAI Page 11/10