Enseignement de Sémiologie - Polycopie - PDF

Collège National des Enseignants de Médecine Interne Enseignement de Sémiologie POLYCOPIE Sommaire Chapitre 1 – Construire l’observation médicale Chapitre 2 – Appareil digestif Chapitre 3 – Cardiologie Chapitre 4 – Dermatologie Chapitre 5 – Hématologie Chapitre 6 – Neurologie Chapitre 7 – Ophtalmologie Chapitre 8 – Psychiatrie Chapitre 9 – Appareil respiratoire Chapitre 10 – Uro, néphrologie Chapitre 11 – Rhumatologie Chapitre 12 – Sémiologie de la main Chapitre 13 – Grand syndrome – Asthénie © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone L'observation médicale Collège National des Enseignants de Médecine Interne Pr. Luc Mouthon, Pr. Thomas Hanslik 2013 1 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières Préambule........................................................................................................................................................ 3 1. Préliminaires................................................................................................................................................. 3 2. Interrogatoire................................................................................................................................................ 4 2.1. Modalités.............................................................................................................................................. 4 2.2. Motif de consultation............................................................................................................................. 5 2.3. Plan de l'interrogatoire.......................................................................................................................... 5 3. Examen physique......................................................................................................................................... 8 4. Examens complémentaires........................................................................................................................... 9 5. Conclure l'observation médicale................................................................................................................... 9 6. Testez vos connaissances.......................................................................................................................... 10 7. Plan de l'observation médicale................................................................................................................... 10 2 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs spécifiques Savoir se préparer avant de rencontrer le patient. Comprendre ce qu'est une observation médicale. Savoir construire l'observation. Savoir mener un interrogatoire. Comprendre le déroulement d'un examen clinique. Comprendre comment se formule une conclusion. Préambule L'observation médicale est un outil de travail, rédigé par le médecin. Elle est utile pour la construction du diagnostic, l'élaboration de la prise en charge du patient et la transmission de l'information. La construction de l'observation se fait en plusieurs étapes, développées plus loin : Recueil des données d'identification du patient. Interrogatoire. Examen clinique (ou physique). Synthèse des résultats d'examens complémentaires éventuellement disponibles. Rédaction d'une conclusion, étape indispensable pour la construction du raisonnement diagnostique. 1. Préliminaires Soyez présentable : propre et souriant ! Lavez-vous les mains, avant et après l'examen (et n'hésitez pas à le faire devant le patient, il se dira qu'en effet vous êtes un médecin soucieux de l'hygiène !) Préparez vos instruments : on préfère toujours l'artisan bien équipé à celui qui vous demande si vous avez une perceuse à lui prêter ! Ayez à portée de main le matériel suivant : Stylo, papier. Stéthoscope, lampe, marteau, abaisse-langue. Montre (avec une trotteuse, c'est plus comode pour mesurer la fréquence cardiaque ou respiratoire). Dans le service : gants, diapason, doigtier, vaseline, tensiomètre, mètre ruban. Lors du premier contact, présentez-vous, tel que vous êtes, étudiants en médecine ! Attention aux attitudes inadaptées, trop dominante (le malade se sentira terrifié), ou trop rapprochée (vous risquez d'alimenter un délire érotomane !) Prenez dès le début l'habitude d'écrire l'observation au chevet du patient. Installez-vous confortablement, vous en avez pour plus d'une heure ! Vérifiez toujours l'identification de votre patient (sans cela, vous risquez de rater votre sortie du vendredi soir, quand vous recevrez à 18h un résultat d'examen sanguin catastrophique, vous imposant de contacter en urgence un patient dont vous aurez omis de noter le numéro de téléphone !) 3 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Si vous étiez à la place du malade, dans quelle position préféreriez-vous être pour parler à votre médecin ? Durant l’examen clinique, soyez à l’aise, économisez vos vertèbres ! (et faites attention au risque de chute pour votre patient haut perché !) 2. Interrogatoire L'interrogatoire représente LA base essentielle du diagnostic. Il demande au médecin du temps et de la disponibilité. "Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler (1849-1919) Aucun examen complémentaire ne peut dispenser le médecin du temps qu'il doit prendre pour interroger un patient. Un interrogatoire bien mené est indispensable à l'établissement d'une relation de confiance avec le patient. Objectifs de l'interrogatoire Recueillir les informations nécessaires au diagnostic : - motif de la consultation, - contexte (antécédent, mode de vie) - histoire de la maladie. Contribuer à l'interprétation de l'examen clinique et des examens complémentaires. Contribuer à la qualité de la relation médecin-malade ! - Pour le malade : il préférera le médecin qui a pris le temps de l'écouter et de l'interroger. Un entretien attentif peut même parfois avoir une réelle vertu thérapeutique. - Pour le médecin : la qualité de la relation établie grâce à un bon interrogatoire participera à votre épanouissement professionnel ! (rien de pire qu'un médecin blasé qui s'ennui !!) 2.1. Modalités L'interrogatoire doit être réalisé avec respect, patience mais aussi avec fermeté. 4 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Utiliser un discours très simple de manière à être sûr que le patient répond en connaissance de cause (demander par exemple à un patient s'il a eu la jaunisse lorsqu'il ne comprend pas le mot hépatite). Le médecin doit savoir écouter, laisser parler, relancer, revenir sur certains points pour les préciser, prendre en compte le langage non verbal. Le malade peut, consciemment ou le plus souvent inconsciemment, brouiller les cartes, oublier un épisode du passé, interpréter les choses de manière erronée. Il ne faut prendre en compte que les faits, et donc s’attacher à les faire décrire par le patient L’abord des sujets « sensibles » (sexualité, intoxication, troubles psychiatriques, clandestinité…) doit se faire avec tact et respect, mais de manière directe, avec un discours explicite et sans jugement. Il peut être remis à la fin de l’examen Un bon interrogatoire ne laisse pas de place à l’interprétation ("la malade a dit que…, j’en ai conclu que…"), il ne recherche que des faits ("voilà exactement ce qui est arrivé") ! Attention ! Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai oublié de lui demander »... ! Soyez le médecin que vous souhaiteriez avoir devant vous ! Écoutant, attentif au malade. Compréhensif des inquiétudes et appréhensions du malade. Facilitant : "Ah oui", "Et alors ", hochements de tête. Restituant régulièrement ce qui a été compris de l'interrogatoire (pour montrer au patient que vous avez bien saisi les choses !). Réconfortant, faisant preuve d'empathie (il ne s'agit pas de pleurer avec le patient, mais de lui montrer que "je suis avec vous dans l'épreuve que vous traversez"). 2.2. Motif de consultation Etablir quel est le motif de consultation est une étape cruciale ! Il s'agit de déterminer ce qui gêne le patient, ce qu'il souhaite que le médecin solutionne (que pourrait faire un garagiste de votre voiture, si vous ne lui expliquez pas le motif de votre venue ?!). C'est donc une plainte, un symptôme. Ce n'est jamais un diagnostic (même pas une suspicion de diagnostic) !!! Attention ! La confusion entre motif de consultation et diagnostic est source d'erreur médicale ! Par exemple, le motif d'une hospitalisation ne peut être celui d'une « pneumopathie ». Le patient « consulte pour une toux et de la fièvre », et c'est au terme de la démarche médicale que l'on conclura à une pneumopathie, une péricardite ou une embolie pulmonaire ! 2.3. Plan de l'interrogatoire Renseignements d'ordre administratif Date (et identification de la personne ayant rédigé l'observation). 5 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Nom, prénom, sexe du patient. Pays et ville de naissance. Adresse et numéro de téléphone. Noms et coordonnées du médecin traitant et des divers médecins spécialistes prenant en charge le patient. Antécédents Il ne faut pas se contenter de demander au patient s'il a eu des maladies particulières, mais l'interroger en détail sur son passé. Il faut s'attacher à rechercher les événements facilement oubliés par le patient. → Antécédents chirurgicaux et traumatismes Rechercher les interventions chirurgicales banales : amygdales, végétations adénoïdes, appendicite. Fractures : sans oublier les traumatismes crâniens, les accidents de la voie publique... A la suite de ces interventions, rechercher des complications : nécessité de transfusion sanguine, phlébite, embolie pulmonaire, infection. → Antécédents médicaux Enumérer successivement au patient les noms de maladies fréquentes qu'il peut omettre de signaler: diabète, hypertension artérielle, asthme, phlébite, ulcère gastro-duodénal, tuberculose, psoriasis (en traduisant ces termes en langage accessible pour le patient). Hospitalisations passées : motif, date, lieu. Maladie sexuellement transmissible: si oui en préciser la nature, le type, le traitement et la durée de ce dernier. Antécédent de dépression ou d'un autre trouble psychiatrique : si oui, rechercher si le malade a été hospitalisé, s'il y eu une tentative de suicide. Surcharge pondérale : si oui, demander quel a été le poids le plus élevé au cours de la vie du patient, le poids habituel. Surveillance médicale en médecine du travail : anomalies constatées (tension artérielle, sucre ou albumine dans les urines, électrocardiogramme). Contexte d'une maladie génétique, métabolique ou de l'évolution à l'âge adulte d'une maladie pédiatrique : demander le carnet de santé retraçant l'enfance et l'adolescence. → Chez la femme: antécédents gynécologiques Date et éventuelles anomalies des premières règles. Régularité des cycles, durée et abondance des règles. Contraception orale ou autres modes de contraception. Nombre de grossesses, intervalle entre les grossesses. Interruptions volontaires de grossesse (mener l'interrogatoire avec tact et discrétion). Fausses couches spontanées: si oui en préciser le terme et les circonstances. Pendant la grossesse, rechercher la survenue d'éventuelles anomalies: hypertension artérielle, albuminurie, cystite, pyélonéphrite. L'accouchement a-t-il eu lieu à terme, par voie basse ou a-t-il nécessité une césarienne, une épisiotomie et une réfection périnéale. Déterminer le poids du nouveau-né à la naissance et la notion d'éventuels incidents. Après la grossesse, y a-t-il eu des complications: phlébite, embolie pulmonaire, varices des membres inférieurs, abcès du sein. → Antécédents allergiques Terrain atopique : antécédents d'asthme, d’eczéma ou de rhinite allergique. Accidents allergiques passés : s'il existe un antécédent d'accident allergique vrai (pénicilline, produit de contraste iodé, aspirine), il doit être inscrit sur la couverture de l'observation médicale et sur la pancarte du malade, de manière à en informer tout prescripteur potentiel. 6 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone → Antécédents familiaux Parents, frères et sœurs, enfants: maladies qu'ils ont présentées, âge et cause de leur décès le cas échéant. Traitements suivis Absorption de médicaments : demander au patient ses ordonnances, ne pas oublier de l'interroger sur les médicaments achetés sans ordonnance Vaccinations à jour ? Habitus et mode de vie L'histoire de la maladie ne suffit pas, il faut aussi l'histoire du malade ! Profession : exposition toxique, stress, chômage. Toxicomanie, alcoolisme, tabagisme (si le patient dit ne pas fumer, bien vérifier qu'il n'a pas arrêté récemment). Séjour en zone tropicale. Présence d'animaux au domicile. Orientation sexuelle. Habitudes alimentaires particulières (sans sel, végétarien...). Logement: hygiène, promiscuité, avec ou sans ascenseur. Prise en charge sociale, revenus. Si le malade n'est pas né en France:lieu de naissance, année d'arrivée en France, date du dernier voyage au pays. Animal de compagnie. Histoire de la maladie Le recueil de l'histoire de la maladie décrit le motif de consultation (problème qui a amené le malade à demander un avis médical). Si le patient n'est pas en mesure de raconter son histoire, il faut contacter son entourage pour obtenir les informations (famille, voisins, médecin traitant, etc...). Attention ! Il n'y a pas de bonne médecine sans une histoire claire de la maladie. Préciser les symptômes selon 7 critères : Localisation des troubles. 1. Début : quand, occupation du patient lors de la survenue des troubles, installation brutale ou progressive. 2. Qualité des troubles. 3. Rythme, durée des manifestations. 4. Intensité, retentissement sur le quotidien. 5. Facteurs qui aggravent et soulagent. 6. Manifestations associées. 7 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 3. Examen physique Signes généraux Mesurer - Taille. - Poids. - Température. - Fréquence respiratoire. Avant de commencer l'examen physique appareil par appareil (avant de toucher le patient), il est indispensable de prendre le temps d'observer le patient. "Ne touchez pas le malade, notez d'abord ce que vous voyez ; développez votre sens de l'observation." Sir William Osler (1849-1919). - Pâleur. - Ictère. - Cyanose. - Marbrures. - Sueurs. - Etat de vigilance. - Attitude : prostration, tristesse, agitation... - Etat d'hygiène. - Degré d'autonomie : patient capable de se lever et de marcher seul ? - Dysphonie, bruits respiratoires. - Odeurs. Revue des sytèmes Examen cardiovasculaire. Examen pulmonaire. Examen de l'abdomen. Examen neurologique. Examen ostéoarticulaire. Examen uronéphrologique. Examen gynécologique, seins. Examen cutanéo-muqueux et des phanères. Examen des aires ganglionnaires. Examen endocrinologique, aire thyroïdienne. Examen ophtalmologique. Examen otorhinolaryngé et stomatologique. Mental. En cas de pathologie aigue d'organe, on commence par l'examen de cette région. Dans les autres cas, l'examen peut être mené de façon systématique, appareil par appareil, ou de façon topographique (de la tête aux pieds). Pour chaque système, l'examen physique se fait selon la même séquence : Inspection. Palpation. Percussion. Auscultation. 8 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Un examen clinique par le Pr. Didier Sicard Ce film n'est qu'une proposition de conduite d'un examen clinique, en aucune façon un modèle définitif. Son avantage est de montrer comment un examen clinique à peu près complet est possible en une quinzaine de minutes. http://www.canal-u.tv/video/universite_bordeaux_segalen_dcam/embed.1/un_examen_clinique.3422 Attention ! Avant de quitter le patient, êtes-vous certain de pouvoir répondre aux questions suivantes : Le patient est-il capable de marcher ? Prenez toujours le soin de vérifier comment se mobilise le patient, ne vous contentez pas d'examiner uniquement un malade allongé ! Les fonctions supérieures de ce sujet âgé sont-elles intactes ? Des patients dont les fonctions supérieures sont altérées peuvent avoir conservé des automatismes de discussion et "donner le change" ! Le patient voit et entend ? Certains patients aveugles ou sourds de longue date se sont remarquablement adaptés à leur handicap, tellement bien que leur médecin ne s'en était pas rendu compte au premier abord ! Le patient avale ? Dans un contexte de troubles neurologiques, n'oubliez pas de tester les capacités de déglutition du patient. Faites-lui boire une gorgée d'eau et vérifiez l'absence de fausse route. Il vaut mieux que ce soit avec une gorgée d'eau qu'avec le repas du soir ! 4. Examens complémentaires Comme pour l'examen clinique, il existe une véritable sémiologie des examens biologiques, instrumentaux ou d'imagerie auxquels les techniques modernes nous donnent accès. Cette sémiologie est décrite dans les différents modules de e-semio. Attention ! L'utilisation de la technologie ne doit avoir pour unique but que d'améliorer les données cliniques et en aucun cas de les remplacer. Les examens complémentaires ne doivent donc être prescrits qu'en fonction des données recueillies après un interrogatoire fouillé et un examen clinique solide. 5. Conclure l'observation médicale La conclusion débute par une phrase qui synthétise le problème, à partir des données recueillies à l'interrogatoire, l'examen physique et l'analyse des examens complémentaires. Cette phrase de synthèse, très difficile à composer pour le débutant, limite le risque d'erreur médicale et est indispensable pour proposer une stratégie de prise en charge cohérente, c'est-à-dire : 9 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Lister les problèmes et établir les priorités. Prescrire les examens complémentaires utiles. Mettre en place les traitements. Organiser le suivi. Prendre en compte les dimensions psycho-sociale et de santé publique. 6. Testez vos connaissances Consigne : lisez les cas clinique suivants et réfléchissez un peu. Formulez votre réponse avant de vérifier celle qui vous est proposée. Testez vos connaissances 7. Plan de l'observation médicale Version imprimable du plan Date, identification de la personne ayant rédigé l'observation. Mode d'arrivée à l'hôpital, adressé par qui, coordonnées du patient et du médecin traitant. Motif d'hospitalisation (un ou plusieurs symptômes). Antécédents ○ Personnels : Chirurgicaux. Médicaux. Allergiques. Gynéco-obstétricaux (sans oublier la date des dernières règles !). ○ Familiaux (premier degré). ○ Traitements habituels ou occasionnels. Mode de vie ○ Contexte socioprofessionnel. ○ Contexte familial, marital, vie affective. ○ Eventuelles intoxications. ○ Voyages, animaux de compagnie. Histoire de la maladie ○ Localisation des troubles. ○ Début : Quand (date, heure) ? Occupation lors de la survenue des troubles. Mode d'installation, facteur déclenchant. ○ Rythme, durée. ○ Qualité des troubles. ○ Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien. ○ Facteurs qui aggravent et soulagent. ○ Manifestations associées. 10 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Examen clinique ○ Poids et signes vitaux. ○ Apparence générale. ○ Recherche des signes physiques (inspection, palpation, percussion, auscultation) : Cardio-vasculaire. Pleuro-pulmonaire. Abdomen. Neurologique. Locomoteur. Uro-génital. Seins. Aires ganglionnaires. Cutanéo-muqueux. Tête et cou. ○ Nez, bouche, gorge, oreilles, yeux ○ Thyroïde ○ Examen pelvien Conclusion ○ Synthétiser le problème en une courte phrase. ○ Liste des hypothèses diagnostiques par ordre de vraisemblance. ○ Ebaucher une stratégie de prise en charge. 11 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Appareil digestif Collège National des Enseignants de Médecine Interne Pr. Nadine Magy, Clément Lejealle, interne en médecine 2013 1 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Anatomie digestive....................................................................................................................................... 3 2. Inspection..................................................................................................................................................... 4 3. Palpation....................................................................................................................................................... 4 4. Percussion.................................................................................................................................................... 5 5. Auscultation.................................................................................................................................................. 5 6. Examen de la marge anale et du rectum...................................................................................................... 6 7. Sémiologie de l’appareil digestif haut............................................................................................................ 7 7.1. La dysphagie........................................................................................................................................ 8 7.2. Le reflux gastro-oesophagien............................................................................................................... 8 7.3. Les vomissements.............................................................................................................................. 10 7.4. La douleur gastrique ou duodénale.................................................................................................... 10 7.5. Le syndrome dyspepsique.................................................................................................................. 11 7.6. L’examen de l’appareil digestif haut.................................................................................................... 11 7.7. Explorations........................................................................................................................................ 11 7.8. Testez vos connaissances.................................................................................................................. 12 8. Sémiologie de l’intestin grêle et du côlon.................................................................................................... 12 8.1. Diarrhée.............................................................................................................................................. 13 8.2. Constipation........................................................................................................................................ 15 8.3. Douleur colique................................................................................................................................... 15 8.4. Occlusion digestive............................................................................................................................. 15 8.5. Hémorragie digestive.......................................................................................................................... 18 8.6. Testez vos connaissances !................................................................................................................ 18 9. Sémiologie du foie et des voies biliaires..................................................................................................... 18 9.1. Les douleurs biliaires.......................................................................................................................... 19 9.2. L'ictère................................................................................................................................................ 20 9.3. L'hypertension portale......................................................................................................................... 20 9.4. L’ascite................................................................................................................................................ 21 9.5. L’insuffisance hépato-cellulaire........................................................................................................... 21 9.6. Testez vos connaissances !................................................................................................................ 23 10. Sémiologie pancréatique.......................................................................................................................... 23 10.1. Les symptômes................................................................................................................................. 24 10.2. Testez vos connaissances !.............................................................................................................. 25 2 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs spécifiques L'étudiant doit savoir : Nommer et localiser les différentes régions de l'abdomen Mener un interrogatoire chez un patient présentant une douleur abdominale (haute ou basse) Décrire les signes du reflux gastro-oesophagien Rechercher et reconnaître une défense abdominale et une contracture lors de la palpation abdominale Rechercher et reconnaître une masse abdominale lors de la palpation abdominale Rechercher et reconnaître un météorisme et une matité lors de la percussion abdominale Localiser le point de Mac Burney Rechercher un signe de Murphy Reconnaître une ascite Ausculter un abdomen et reconnaître les bruits hydro-aériques Décrire la technique du toucher rectal Reconnaître une circulation veineuse collatérale Reconnaître des angiomes stellaires Reconnaître l'aspect radiologique normal d'un abdomen sans préparation de face Reconnaître l'aspect radiologique normal : d'un transit oeso-gastro-duodénal, d'un lavement baryté Reconnaître les différents éléments constituant les images d'un scanner abdominal sans et avec injection de produit opaque Reconnaître sur une échographie abdominale, les correspondances entre les différents tissus et la densité 1. Anatomie digestive Figure 1 : Anatomie digestive Source : Wikipedia Figure 2 : Quadrants abdominaux 3 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone L'abdomen est découpé en 9 régions distinctes permettant de faciliter l'examen clinique et l'interprétation des symptômes en fonction de leur topographie. A cet emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en ligne. Testez vos connaissances 2. Inspection Patient déshabillé, allongé sur le dos. Observer la respiration abdominale, les mouvements péristaltiques et les battements aortiques Rechercher une voussure abdominale témoin d'une masse intra-abdominale Examiner les veines superficielles à la recherche d'une circulation collatérale Faire l'inventaire des cicatrices et rechercher avec le patient la correspondance avec les différentes interventions chirurgicales (laparotomies) Figure 3 : Principales cicatrices chirurgicales abdominales 1 : Sous costale droite (abord biliaire) - 2 : lombotomie (abord rénal) 3 : laparotomie médiane - 4 : appendicectomie (Mac Burney) 3. Palpation La palpation permet d'étudier la souplesse de la paroi abdominale, de rechercher une sensibilité, une douleur, une défense, une contracture, un empâtement et/ou une masse abdominale (dont il faut alors noter la taille, la forme, les contours, la fermeté et la sensibilité). Règles générales de la palpation abdominale Pour effectuer une palpation abdominale dans les meilleurs conditions, assurer vous de respecter les consignes suivantes : Mains réchauffées Palpation douce et progressive, de la superficie vers la profondeur Débuter par une région non-douloureuse afin d'habituer le patient au contact de la main de l'examinateur. L'évolution vers la zone douloureuse doit être progressive La palpation peut s'effectuer avec les deux mains l'une sur l'autre (la main du dessus guidant la main du dessous) ou avec une seule main 4 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Recherche d'une irritation péritonéale Devant une douleur abdominale, il est important de rechercher des signes d'irritation péritonéale qui témoignent de la gravité des troubles. Deux symptômes sont particulièrement important à connaître : la défense et la contracture → Défense : contraction douloureuse des muscles de la paroi abdominale, qui est déclenchée par la palpation → Contracture : rigidité abdominale due à une contraction involontaire, douloureuse, persistante (le « ventre est de bois »), qui témoigne d'une péritonite Palpation du foie Pour palper le foie, l'examinateur (qui est à la droite du patient) place sa main droite sur le côté droit de l'abdomen, parallèlement au muscle grand droit, l'extrémité des doigts au-dessous de la limite inférieure de la matité hépatique. Il demande au sujet de respirer profondément :le bord inférieur du foie peut alors être palpé. A l'état normal, le bord inférieur se perçoit comme une crête ferme, nette, régulière, lisse. A cet emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en ligne. Palpation de la rate Pour palper la rate, l'examinateur (qui est à la droite du patient) place sa main droite sous le rebord costal gauche de l'abdomen et appuie en direction de l'organe. Il demande au sujet de respirer profondément. La rate n'est normalement pas palpable chez le sujet adulte. A cet emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en ligne. Palpation des orifices herniaires cruraux et inginaux Elle doit être systématique. N'oubliez pas de faire tousser le malade pour faire saillir une éventuelle hernie ! 4. Percussion Pour percuter, le majeur d’une main frappe celui de l’autre main posée à plat en regard de la zone du corps à examiner. La technique de percussion est décrite dans le chapitre de sémiologie de l'appareil respiratoire ( cliquez ici). Recherche d'une matité ou d'un tympanisme A la percussion, l'abdomen normal présente des zones de matités physiologiques : ○ matité hépatique : elle débute à la partie basse du gril costal et s'étend jusqu'aux dernières côtes flottantes (toutefois, un tympanisme n'est pas forcément pathologique à ce niveau, il peut correspondre à une interposition de gaz dans l'angle colique droit ou dans le colon transverse) ○ matité sus-pubienne : elle apparaît lorsque la vessie est pleine, juste avant la miction La percussion permet par ailleurs : ○ d’estimer l’augmentation de volume d’un organe plein comme le foie (ou la rate) ○ de détecter la présence de liquide dans la cavité péritonéale (par la disparition du tympanisme abdominal physiologique) 5. Auscultation L'auscultation abdominale permet normalement d'entendre les bruits hydro-aériques correspondant au transit intestinal normal. 5 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Il s'agit de bruits de gargouillis ou de mobilisation de liquide dans l'instestin. Ces bruits seront d'autant plus importants que le péristaltisme abdominal sera rapide. Ils seront abolis en cas d'occlusion intestinale ou d'iléus réflexe. 6. Examen de la marge anale et du rectum En décubitus latéral ou en position genu-pectorale (patient à genoux sur la table d'examen, les coudes posés sur la table de l’examen), on inspecte la marge anale à la recherche d'un orifice fistuleux, d’hémorroïdes, d'une tumeur ou d’un prolapsus. Attention, il faut bien déplisser la marge anale pour ne méconnaître aucune lésion. Toucher rectal : ○ Attention ! Avant de réaliser un toucher rectal, expliquez bien au patient le geste que vous allez pratiquer ainsi que son importance pour le diagnostic ○ Il s'agit d'introduire un doigt ganté et lubrifié dans l'anus puis le rectum du patient ○ La position du patient dépendra de vos habitudes et de l'équipement dont vous disposez dans votre salle d'examen : le plus souvent, le patient est allongé sur le dos, jambes fléchies et poings sous les fesses. L’examen peut aussi être réalisé en position genu-pectorale, en décubitus latéral (droit ou gauche) ou en position gynécologique (sur une table d’examen gynécologique) ○ Il étudie : Le tonus du sphincter anal La paroi rectale. Prenez le temps de l'examiner sur toutes ses faces : sont-elles bien lisses et souples ? (en demandant au patient un effort de poussée, le rectum descend et peut être mieux examin Le contenu intra rectal : matières fécales (fécalome), tumeur, sténose, etc... Le cul de sac de Douglas : est-il le siège d'un comblement ou d'une douleur ? La prostate chez l'homme : elle est normalement constituée de deux lobes (droit et gauche) réguliers et souples, séparés par un sillon médian Les organes pelviens chez la femme : le toucher rectal permet aussi de palper une masse utérine ou ovarienne (qui bien entendu seront mieux perçus par le toucher vaginal). Associé au toucher vaginal, le toucher rectal permet aussi d'examiner la cloison rectovaginale ○ Et ne jettez pas trop rapidement le doigtier d'examen ! Y a-t-il du sang rouge (rectorragies) ou noir (melena) Quelle est la couleur des selles ? Y a-t-il des glaires ou du pus ? Figure 4 : Toucher rectal Source : National Cancer Institute 6 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 7. Sémiologie de l’appareil digestif haut L’appareil digestif haut est composé de plusieurs organes : La cavité buccale ○ par la mastication, elle un rôle de destruction des aliments solides et de réduction de leur taille ○ Par la salive, elle a également un rôle de lubrification et d'initiation de la digestion de l’amidon L’œsophage ○ C'est un organe tubulaire dont la structure permet la propulsion des aliments du pharynx vers l’estomac. Figure 5 : L'oesophage Source : Mini atlas d’endoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service d’endoscopie digestive du CHU de Poitiers L’estomac ○ Il a trois rôles essentiels : recevoir les aliments pour les stocker provisoirement et les mélanger assurer le début de la digestion protéique évacuer les aliments vers l'intestin grêle selon un débit contrôlé qui va favoriser les phénomènes de digestion et d'absorption. Figure 6 : Grande courbure de l'estomac Source : Mini atlas d’endoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service d’endoscopie digestive du CHU de Poitiers Figure 7 : Pylore de l'estomac Source : Mini atlas d’endoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service d’endoscopie digestive du CHU de Poitiers 7 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Le duodénum ○ il fait suite à l’estomac par l’intermédiaire du pylore et est constitué de 4 segments faisant un cadre autour du pancréas ○ c’est le lieu de déversement des sécrétions du pancréas par le canal pancréatique et du déversement des sécrétions du foie par le canal cholédoque. Ces dernières transforment le chyme alimentaire en nutriments. Figure 8 : Duodénum normal Source : Mini atlas d’endoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service d’endoscopie digestive du CHU de Poitiers 7.1. La dysphagie Définition Sensation d’obstacle à la progression du bol alimentaire entre la bouche et l’estomac. Siège Thoracique et rétrosternal, variable de la partie basse du cou jusqu’au creux épigastrique. Trois grands tableaux cliniques : → Dysphagie organique (cancer de l’œsophage, sténose par exemple) progressive permanente concerne d’abord les aliments solides (viande, pain) puis les liquides indolore s’accompagne d’un amaigrissement → Dysphagie fonctionnelle (oesophagite, troubles moteurs de l’œsophage) capricieuse, intermittente parfois plus marquée pour les liquides que pour les solides (dysphagie paradoxale) douloureuse s’il s’agit d’une oesphagite cédant à certaines postures → Dysphagie liée à un diverticule de Zencker localisée au niveau du cou s’accompagne de régurgitation voire de rumination (ou mérycisme) 7.2. Le reflux gastro-oesophagien Définition Remontée de liquide gastrique acide dans l’œsophage 8 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Symptômes → Pyrosis c'est l'expression clinique la plus complète du reflux gastro-oesophagien douleur à type de brûlure siège épigastrique irradiation rétrosternale ascendante et traçante horaire post-prandial déclenchée par les changements de position (notamment le décubitus ou l’antéflexion du tronc : signe du lacet, car survient au lacement des chaussures) → Autres manifestations Brûlures épigastriques ou rétrosternales Brûlures thoraciques sans pyrosis vrai Douleurs à type de striction thoracique avec éructations (rôts) Toux, surtout nocturne (quand le sujet est allongé, ce qui favorise le reflux) Etiologie → Reflux gastro-oesophagien isolé défini par un reflux avec cardia en place. → La hernie hiatale protrusion permanente ou intermittente d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du diaphragme On distingue : ○ la hernie hiatale par glissement dans laquelle le diaphragme est intra-thoracique ○ la hernie hiatale par roulement dans laquelle la grosse tubérosité forme une poche paraoesophagienne intrathoracique ; Figure 9 : Hernie hiatale par glissement Figure 10 : Hernie hiatale par roulement 9 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 7.3. Les vomissements Rejet par la bouche du contenu gastrique, accompagné de contractions douloureuses des muscles abdominaux et du diaphragme (=efforts de vomissements) C’est un phénomène actif à l’inverse des régurgitations Il faut en déterminer : la fréquence l'horaire (vomissements de fin de nuit, compatible avec une hypertension intracrânienne par exemple) l'aspect et l'odeur du liquide gastrique Vomissement alimentaire Vomissement de suc gastrique : incolore Vomissement bilieux : jaune Vomissement fécaloïde : marron, nauséabond (lors d'une occlusion par exemple) Vomissement sanglant : rouge vif ou noir Hématémèse Extériorisation de sang rouge ou noir par la bouche lors d’effort de vomissement Traduit une hémorragie digestive haute (ulcère gastro-duodénal, rupture de varices oesophagiennes ou syndrome de Mallory Weiss par exemple) Elle s'accompagne d'un mélena : émission par l'anus de sang digéré noir et fétide (un méléna témoigne d'un saignement dont l'origine est située en amont du côlon droit, puisqu'il s'agit de "vieux sang") Attention aux fausses hématémèses (par consommation de vin rouge par exemple !!) 7.4. La douleur gastrique ou duodénale L'exemple type de la douleur d'origine gastrique ou duodénale est le syndrome ulcéreux, lié à la présence d’un ulcère gastrique ou duodénal. brûlure, crampe ou torsion de siège épigastrique habituellement sans irradiation d'intensité variable, parfois très intense continue ou évoluant par paroxysmes déclenchée par certaines positions, certains médicaments (en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui augmentent l'acidité gastrique) ou les modifications thermiques alimentaires calmée par l'alimentation, les produits alcalins survenant à distance des repas, 1 à 4 heures après, et donc parfois responsable de réveils nocturnes Figure 11 : Ulcère gastrique Source : http://www.sfed.org (image de Jean-Christophe LETARD, Poitiers) A cet emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en ligne. 10 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 7.5. Le syndrome dyspepsique Il est le plus souvent d’origine fonctionnelle Ses manifestations associent des symptomes assez vagues et fluctuants : sensation d’inconfort, de pesanteur ballonnement impression de plénitude gastrique, de digestion prolongée parfois douleur de la région épigastrique, le plus souvent post prandiales, permanente ou intermittente 7.6. L’examen de l’appareil digestif haut Inspection Cavité buccale rechercher des lésions de la muqueuse buccale, aphte, érosion ou autres lésions observer l’état dentaire à la recherche d’abcès ou d’infections gingivales Rechercher une voussure épigastrique témoin d’une masse (gastrique par exemple) Palpation Palper une masse épigastrique témoin d’une masse gastrique. Rechercher une tuméfaction cervicale en rapport avec une tumeur oesophagienne ou une adénopathie métastatique d’un cancer digestif (ganglion de Troisier) Figure 12 : Ganglion de Troisier Auscultation Rechercher des bruits hydro-aériques du creux épigastrique évoquant un clapotis témoin d’un trouble de la vidange gastrique. 7.7. Explorations Endoscopie digestive haute ○ le terme moins précis de "fibroscopie gastrique" est souvent utilisé dans le language courant ○ exploration de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum à l’aide d’un instrument flexible muni d’une caméra et d’une lumière introduit par la bouche ○ cet examen est réalisé à visée diagnostique et thérapeutique Transit oesogastroduodénal ○ examen radiologique réalisé après avoir ingéré un produit de contraste qui permet d’étudier les parois de l’appareil digestif supérieur ○ cet examen à visée diagnostique est aujourd'hui le plus souvent remplacé par une endoscopie digestive haute. Il peut toutefois avoir une utilité pour l'étude de troubles moteurs 11 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Scanner abdominal ○ aussi appelé tomodensitométrie, cet examen radiologique permet de voir avec précision les différentes strucutres anatomiques de l'appareil digestif haut ○ l'examen est le plus souvent effectué après une injection de produit de contraste iodé. Il faut donc bien s'assurer lors de toute prescription de scanner, de l'absence de contre-indication à l'utilisation de ces produits de contraste (qui peuvent exposer certains patients à des accidents d'intolérance potentiellement graves) Figure 13 : Scanner abdominal Source : http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2005/1/25007956-f04d-46f5-84b9- a8db4a9d37ad.pdf. 7.8. Testez vos connaissances Testez vos connaissances 8. Sémiologie de l’intestin grêle et du côlon Figure 14 : Sémiologie de l'intestin grêle et du colon Source : Wikipedia L’intestin grêle est formé d'un segment fixe, le duodénum, suivi de deux segments mobiles, le jéjunum puis l'iléon. Il mesure environ 7 mètres et est le lieu principal d'absorption des nutriments par l'organisme. 12 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 15 : Segment mobile : l'iléon Source : http://www.snfge.asso.fr/ Figure 16 : Segment mobile :le jéjunum Source : http://www.snfge.asso.fr/ Figure 17 : Intestin grêle avec une angiodysplasie Source : Société Française d’Endoscopie Digestive Le colon s’étend du cæcum au rectum et mesure environ 1,5 m de longueur. Il est divisé en 4 parties : le côlon ascendant ou côlon droit, le côlon transverse, le côlon descendant ou côlon gauche, le côlon sigmoïde. Son rôle est principalement d’absorber l’eau et les électrolytes restants ainsi que le stockage des déchets. Figure 18 : Aspect normal des haustrations coliques Source : Mini atlas d’endoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service d’endoscopie digestive du CHU de Poitiers 8.1. Diarrhée Définition Emission quotidienne trop fréquente de selles molles ou liquides et en quantité trop abondante (au- dessus de 300g/24 heures) Bien entendu, il n'est pas aisé de peser les selles. De façon peut-être un peu simplificatrice, mais pragmatique, certains auteurs proposent de parler de diarrhée quand il y a au moins trois selles par 13 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone jour, "liquides" (c'est-à-dire "prenant la forme du contenant" !). On peut aussi parler de "diarrhée" quand un sujet rapporte une augmentation et/ou un ramollissement des selles comparativement au transit intestinal habituel) Interrogatoire Il précise : la date d’apparition diarrhée aiguë : dans les 2 premières semaines de son évolution diarrhée prolongée : entre 2 et 4 semaines diarrhée chronique : au-delà d’un mois d’évolution le début brutal ou progressif l'évolution continue ou intermittente l’horaire : matinal, post-prandial, nocturne le nombre de selles par 24 heures l’aspect des selles la présence d’éléments anormaux dans les selles : glaire, pus, sang, graisse,... une diarrhée d'allure hydrique, de volume important, oriente vers une origine grêle une diarrhée de plus faible volume, fécale, nauséabonde, fébrile, accompagnée de glaires ou de sang, oriente vers une origine colique les facteurs favorisants : alimentaires, émotionnels, thermiques,... l’efficacité d’éventuels traitements la présence d'un ténesme ou d'épreintes Epreinte : il s'agit d'une douleur abdominale à type de colique répondant à une contraction douloureuse et répétitive du cadre colique s'achevant par une envie pressante et impérieuse d’aller à la selle Ténesme : ce terme désigne une contraction douloureuse de l'anus, accompagnée d'une envie d'aller à la selle. Le ténesme apparait avant ou plus souvent après l'évacuation du rectum la présence de signes extra-digestifs qui peuvent aider à orienter vers la cause de la diarrhée (manifestations articulaires ou cutanées lors d'une maladie de Crohn par exemple) Syndrome cholériforme ou dysentérique ? Syndrome cholériforme : provoqué par des germes toxinogènes (sécrétant des toxines) diarrhée aqueuse abondante, souvent accompagnée de vomissement, habituellement sans fièvre la forme la plus spectaculaire de ce syndrome est le choléra Syndrome dysentérique : provoqué par des germes entéro-invasifs (les bactéries pénètrent et se multiplient dans les entérocytes) diarrhée souvent fébrile, glaireuse et mucopurulente, parfois sanglante, accompagnée de douleurs abdominales violentes avec épreintes, ténesmes et faux besoins Le retentissement de la diarrhée L'urgence est d'évaluer l'état d'hydratation du patient : la déshydratation est une complication fréquente ! On évalue également le retentissement sur l'état nutritionnel, surtout s'il s'agit d'une diarrhée chronique qui peut se compliquer de dénutrition 14 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Ne confondons pas diarrhée et syndrome rectal Un patient peut se plaindre d'aller à la selle de multiples fois dans la même journée. Avant de conclure à une diarrhée, demandez-lui ce qu'il émet lors de ces efforts de défécation : des selles vraiment, ou simplement quelques glaires ? Il peut alors s'agir de faux besoin, associés à des sensations de plénitude rectale et souvent à des émissions glairo-sanglantes. Vous évoquerez alors non pas une diarrhée, mais un syndrome rectal, consécutif à une tumeur rectale ou à une inflammation de la paroi du rectum comme on peut en voire lors de certaines infections transmises sexuellement. A cet emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en ligne. 8.2. Constipation Il s'agit d'une plainte particulièrement fréquente, exprimant des situations diverses : selles de trop faible abondance difficultés à exonérer sensation de vidange rectale incomplète Avant de parler de constipation fonctionnelle, il faut s’attacher à éliminer une cause organique : cancer colorectal, maladie endocrinienne, neurologique, médicaments,... 8.3. Douleur colique Les caractéristiques de la douleur colique sont les suivantes : siège souvent épigastrique, mais peut également être en cadre, le long de l’ensemble du trajet colique irradiation plutôt descendante, dans les deux fosses iliaques ou hypogastrique douleurs souvent paroxystiques, à début brutal (évoquant une crampe ou une distension de l’abdomen), diminuant suite à l’émission de gaz ou de selles. Il s'agit de douleurs le plus souvent à type de "colique" (voir infra) intensité extrêmement variable suivant la pathologie concernée soulagée par l'émission de gaz ou de selles horaire très variable, parfois post-prandial immédiat, notamment en cas diarrhée motrice associée accompagnée souvent de gargouillis abdominaux, de ballonnements, de troubles du transit (constipation, diarrhée) Colique ou colite ? Une colique est une douleur consécutive à des contractions répétées d'un organe creux (tube digestif le plus souvent, mais aussi voies urinaires, voies biliaires, voies génitales ou voies salivaires) Le terme de "colique" décrit donc les caractéristiques d'une douleur. Il ne doit pas être confondu avec celui de "colite" qui désigne une inflammation du côlon. 8.4. Occlusion digestive Une triade symptomatique permet d'identifier une occlusion intestinale Douleur abdominale : constante, intense se majorant avec le temps et évoluant par crises paroxystiques successives (coliques) témoignant de la lutte de l'intestin contre l'obstacle responsable Vomissements : ils soulagent un temps la douleur abdominale. En fonction du siège de l'occlusion, ils sont : précoces, en "jet alimentaire" ou bilieux (occlusion haute) plus tardifs et fécaloïdes (occlusion colique) Arrêt des matières et des gaz : l'arrêt des gaz précède l'arrêt des matières, en raison de la possibilité de vidange du segment intestinal situé en aval de l'occlusion 15 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Signes physiques Inspection ventre plat dans les occlusions hautes météorisme (gonflement du ventre dû à l'accumulation d'air dans les anses digestives) dans les occlusions plus bas situées cicatrice de laparotomie ancienne : les patients ayant eu une laparotomie présente un risque d'occlusion sur bride Palpation point douloureux électif ou défense en regard de l'obstacle palpation des orifices herniaires à la recherche d'une hernie étranglée recherche d'une masse abdominale (par exemple une tumeur colique responsable de l'occlusion) Percussion recherche d'un tympanisme Auscultation disparition des bruits hydroaériques (abdomen silencieux pendant au moins 30 secondes) bruits de lutte intestinale (exagération des bruits normaux témoignant de la lutte d’un segment intestinal contenant de l’air et du liquide) Toucher rectal normal le plus souvent il peut parfois mettre en évidence une tumeur rectale obstructive ou un fécalome Deux mécanismes principaux Occlusion organique par obstruction de la lumière digestive masse, corps étranger, strangulation (bride ou volvulus) Occlusion fonctionnelle secondaire à la baisse de l'activité péristaltique de la paroi intestinale (iléus) souvent dans un contexte d'inflammation locale (cholécystite, pyélonéphrite...) Examens radiologiques → Occlusion grêlique sur bride Le cliché d'abdomen sans préparation de face, debout objective un estomac plein avec un grand niveau liquide, un grêle distendu, des niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, et l'absence de gaz dans le côlon qui n'est pas visible Le scanner montre la distension du grêle d'amont et souvent la jonction entre le grêle plat et le grêle dilaté qui signe le niveau de l'obstacle. → Occlusion colique Le cliché d'abdomen sans préparation debout montre une dilatation colique périphérique avec des niveaux hydroaériques périphériques plus hauts que larges. Le cliché d'abdomen sans préparation couché montre des haustrations coliques. Le scanner avec opacification colique (coloscanner) montre l'obstacle et permet un bilan d'extension, à la recherche notamment de métastases hépatiques Figure 19 : Examen radiologique 16 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 20 : Examen radiologique Figure 21 : NHA grêliques et coliques Figure 22 : Le jéjunum Figure 23 : L'iléon Figure 24 : Côlon transverse 17 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 8.5. Hémorragie digestive Le tube digestif peut présenter diverses lésions susceptibles de saigner. Le sang peut s'extérioriser : par la bouche, provenant de l'oesophage ou de l'estomac : on parle alors d'HEMATEMESE par l'anus, et on distingue alors les deux types de saignements suivants : MELENA : émission par l'anus de sang digéré noir et fétide, dont l'origine est située en amont du côlon droit RECTORRAGIE : émission par l'anus de sang rouge non digéré. Elle caractérise une hémorragie basse 8.6. Testez vos connaissances ! Intestin grêle / colon : une ou plusieurs réponses sont possibles QCM 1 QCM 2 QCM 3 QCM 4 QCM 5 9. Sémiologie du foie et des voies biliaires Le foie est la plus grande annexe du tube digestif, situé sous la coupole diaphragmatique droite. Il assure une fonction d’épuration (destruction toxiques, médicaments), de synthèse (glucose, cholestérol, triglycérides, protéines), et de stockage (glucose, fer, cuivre). Le foie est divisé, selon la segmentation hépatique de Couinaud, en secteurs, eux-mêmes divisés en 8 segments. La vascularisation hépatique est dite mixte car assurée à la fois par l’artère hépatique issue du tronc coeliaque et par la veine porte ramenant le sang du tube digestif. Le retour veineux du foie s'effectue par les veines hépatiques, également appelées veines sus-hépatiques, qui se jettent dans la veine cave inférieure. La vésicule biliaire est un organe piriforme (en forme de poire) connecté au foie, au duodénum et au canal cholédoque par le canal cystique. La vésicule biliaire stocke et concentre la bile produite par le foie en attendant que celle-ci soit nécessaire à la digestion. Figure 25 : Anatomie générale du foie Source : http://www.arcagy.org 18 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 26 : Segmentation hépatique Source : http://www.arcagy.org 9.1. Les douleurs biliaires Colique hépatique Elle résulte de l'enclavement aigüe d’un calcul dans l’infundibulum vésiculaire ou dans le canal cystique, avec rétention de la bile en amont Cette douleur biliaire : siège aussi souvent dans le creux épigastrique que dans l'hypocondre droit évolue par paroxysme (il s'agit bien d'une colique !) irradie en arrière vers l'omoplate et l'épaule droites s'accompagne dans plus de la moitié des cas d'une inhibition respiratoire évolue par crise, habituellement d'une durée de 2 à 4 heures Les vomissements sont fréquents, mais il n'y a ni fièvre, ni ictère, ni anomalie biologique Cholécystite aigue Si le calcul vésiculaire qui avait causé la colique hépatique ne se désenclave pas, le contenu vésiculaire peut s'infecter et la paroi vésiculaire s'inflammer, aboutissant à u cholécystite aiguë Signes cliniques : douleur de colique hépatique vomisements fièvre (38°-38,5°C) signe de Murphy : tout en palpant le rebord costal droit au niveau de la ligne médio- claviculaire, le médecin demande au patient de prendre une inspiration profonde. Le signe de Murphy est présent si la douleur au site de la palpation bloque l'inspiration défense sous-costale parfois Signes biologiques : syndrome inflammatoire (CRP augmentée) avec polynucléose bilan hépatique normal Echographie (images inconstantes): vésicule distendue, épaississement de la paroi vésiculaire ; calculs dans la vésicule ; douleur dans la région vésiculaire au passage de la sonde. Angiocholite aigüe Si la lithise migre plus loin et obstrue la voie biliaire principale, le tableau devient celui d'une angiocholite Signes cliniques : triade symptomatique caractéristique s'installant en 24 à 72 heures selon la séquence suivante : douleur puis fièvre élevée puis ictère Signes biologiques syndrome inflammatoire (CRP augmentée) avec polynucléose bilan hépatique : élévation modérée des transaminases, cholestase avec augmentation des gamma-GT, des phosphatases alcalines et de la bilirubine Echographie : les anomalies sont inconstantes dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques présence d'un calcul enclavé dans la voie biliaire principale 19 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone cholécystite souvent associée 9.2. L'ictère A cet emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en ligne. Un ictère est une coloration jaune de la peau et des muqueuses, liée à une augmentation du taux de bilirubine plasmatique L'ictère est parfois accompagné d’un prurit pouvant être intense (penser à rechercher des lésions de grattage !) Démarche clinique Tout d'abord, déterminer la nature de l'ictère : à bilirubine conjuguée ou non conjuguée ? Si les urines sont brun foncé et les selles décolorées, l'ictère est à bilirubine conjugée Si les urines sont claires et les selles normales, l'ictère est à bilirubine non conjugée et sa cause est généralement extre-hépatique (hémolyse par exemple) Ensuite, s'il s'agit d'un ictère à bilirubine conjuguée, il faut déterminer s'il résulte d'une atteinte intra-hépatique (hépatites, cirrhose,...) extra-hépatique (lithiase biliaire, tumeur biliaire, atteinte pancréatique,...) 9.3. L'hypertension portale L'hypertension portale résulte d'une augmentation de la pression portale, conséquence d'un : bloc intra hépatique (secondaire à une cirrhose le plus souvent) bloc supra-hépatique (obstruction des veines sus hépatiques) bloc sous hépatique (thrombose porte) Les manifestations cliniques de l'hypertension portale associent : Circulation veineuse collatérale abdominale : elle traduit le développement d’anastomoses entre le système porte et le système cave. Il s’agit du meilleur signe clinique d’hypertension portale. Les dilatations veineuses prédominent dans la région sous-ombilicale mais peuvent s’étendre vers les flancs et en thoracique inférieur. Splénomégalie : elle est présente dans 30 à 50% des cirrhoses La découverte de varices oesophagiennes en gastroscopie à la même valeur que la circulation veineuse collatérale. Elle peuvent se rompre et constituent un risque majeur d'hémorragie digestive Figure 27 : Circulation veineuse collatérale Source : http://shortman.toile-libre.org/HTP_ascite_cirrhose_1h.pp Figure 28 : Les varices Source : Mini atlas d’endoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service d’endoscopie digestive du CHU de Poitiers 20 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 9.4. L’ascite Une ascite est un épanchement liquidien intra-péritonéal. Il est le plus souvent la conséquence d'une hypertension portale et de la rétention hydro-sodée qui résulte d'une insuffisance hépatique. L'ascite peut aussi se rencontrer en dehors des maladies du foie : elle résulte alors d'une inflammation du péritoine, d'origine infectieuse (péritonite tuberculeuse) ou néoplasique (cancer de l'ovaire en particulier) Clinique A cet emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en ligne. Inspection augmentation du volume de l'abdomen, qui pointe vers l'avant déplissement de l'ombilic pouvant aller jusqu'à la hernie ombilicale Percussion matité de l’abdomen, mobile, c'est à dire changeant avec la position du malade : c’est le signe le plus fidèle Palpation signe du flot : transmission d’une onde de choc imprimée sur l’abdomen par la main du médecin d’un flanc à l’autre. Ce signe est inconstant Signe du glaçon : chez un patient en décubitus dorsal, lorsqu'on donne une impulsion sur la paroi abdominale, le foie, mobile dans le liquide d'ascite, est projeté en arrière, et revient vers l'avant, venant frapper la main de l'examinateur, de la même manière qu'un glaçon qu'on aurait lancé vers le fond d'un verre remonterait à la surface. Le signe du glaçon n'est présent que lorsque l'épanchement est suffisamment abondant Signes associés œdèmes diffus, en rapport avec la rétention hydrosodée de l'insuffisance hépatique dyspnée, en rapport avec une ascite volumineuse qui gêne la mobilité du diaphragme Figure 29 : Signe du glaçon Figure 30 : Ascite et circulation veineuse collatérale 9.5. L’insuffisance hépato-cellulaire Les manifestations cliniques et biologiques de l'insuffisance hépatique résultent de l'altération des fonctions hépatocytaires (synthèse, épuration, sécrétion biliaire). Elles associent les signes suivants : 21 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Signes généraux Asthénie Ictère à bilirubine conjuguée Encéphalopathie hépatique Alternance de phases d'apathie et d'agitation psycho-motrice avec désorientation, auxquelles succèdent un état confusionnel et une somnolence progressivement croissante avec une hypertonie extra-pyramidale Asterixis (on dit aussi flapping tremor) : ce signe correspond à de brèves interruptions du tonus musculaire des muscles extenseurs de la main on le recherche en demandant au patient de tendre les deux membres supérieurs devant lui à l'horizontal et de fermer les yeux. Après un petit temps de latence, on constate une flexion et extension des poignets (battements en aile de papillon) ne peut être recherché que chez un patient conscient de grande valeur pour le diagnostic d'insuffisance hépatique (mais il n'est pas spécifique car on le retrouve aussi chez les patients présentant une hypercapnie, dans le contexte d'une détresse respiratoire) Troubles endocriniens Tableau d'hyperoestrogénisme (visible chez l'homme) : diminution de la pilosité, gynécomastie et atrophie testiculaire Foetor hepaticus Odeur douceâtre de l'haleine, qui serait due à des substances aromatiques d'origine intestinale non détruites par le foie Signes cutanés et phanériens → Angiomes stellaires lésions rouge en étoile (artériole centrale à partir de laquelle irradient des petits vaisseaux rouges) siégeant dans le territoire de la veine cave supérieure : visage, cou, partie haute du thorax, membres supérieurs, mains s'efface à la vitro-pression Figure 31 : Angiomes stellaires → Erythrose palmaire ce signe a la même valeur diagnostique que les angiomes stellaires il s'agit d'une exagération de la coloration rouge naturelle mouchetée des éminences thénar et hypothénar. Figure 32 : Erythrose palmaire Source : Faculté de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud 22 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone → Hippocratisme digital bombement des ongles en "verre de montre" la phalange est plus épaisse au niveau de la base de l'ongle que de l'articulation inter-phalangienne. A l'extrême, on parle de doigt en forme de "baguette de tambour" Figure 33 : Hippocratisme digital Source : Faculté de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud → Ongles blancs (leuconychie) s'observe dans 80% des cirrhoses. Il s'agit de l'agrandissement de la lunule de l'ongle. Cette anomalie est très nette sur le pouce et l'index. L'ongle a souvent un aspect strié (leuconychie striée) Figure 34 : Ongles blancs 9.6. Testez vos connaissances ! Testez vos connaissances 10. Sémiologie pancréatique Le pancréas est une glande exocrine et endocrine qui s'étend transversalement du duodénum au pédicule vasculaire de la rate (de droite à gauche, on distingue sur sa longueur la tête, l'isthme et le crochet, le corps et la queue du pancréas) La fonction exocrine du pancréas est la sécrétion des enzymes pancréatiques dans le duodénum, par le canal de Wirsung. Ces dernières participent à la digestion et l’absorption des protéines et des lipides La fonction endocrine est la sécrétion d’hormones régulant la glycémie : l’insuline et le glucagon principalement 23 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 35 : Pancréas Figure 36 : Pancréas 10.1. Les symptômes Les signes cliniques pouvant témoigner d'une atteinte du pancréas sont divers : Anomalies du pancréas endocrine (les manifestations liées aux anomalies hormonales qui résultent d'une atteinte du pancréas ne sont pas abordées ici : voir chapitre "endocrinologie") Douleurs liées à l'inflammation du pancréas : elles peuvent être aiguës ou chroniques, en rapport par exemple avec une pancréatite ou une tumeur Compression des organes avoisinants par une augmentation pathologique du volume de la tête du pancréas Anomalies du pancréas exocrine (par exemple à la suite d'une obstruction du canal de Wirsung) Douleur pancréatique Siège épigastrique, médian ou en barre sus ombilicale, de l’hypochondre droit à l’hypochondre gauche Irradiation vers le dos de façon transfixiante ou en « hémi-ceinture » d’avant en arrière Type et intensité variables simple gêne et pesanteur, ou douleur vive et intolérable Durée, rythmicité douleur continue sur quelques jours ou semaines dans les pancréatites aigües évolution par crises récidivantes dans les pancréatites chroniques Facteurs déclenchants prise alimentaire en particulier les repas riche en graisse et/ou alcoolisé Facteurs soulageants compression épigastrique et antéflexion du tronc : position en « chien de fusil » Compression Ictère à bilirubine conjuguée (compression du cholédoque au niveau de la tête du pancréas) Vomissement, voire intolérance alimentaire absolue (compression du duodénum au niveau de la tête du pancréas) Insuffisance du pancréas exocrine Diarrhée chronique caractérisée par l’émission de selles abondantes, pâteuses, graisseuses 24 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Stéatorrhée par défaut d’absorption des graisses 10.2. Testez vos connaissances ! QROC Radiologique 25 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Cardiologie Collège National des Enseignants de Médecine Interne Dr. Brigitte Granel, Dr. Patrick Disdier 2013 1 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Anatomie cardiaque...................................................................................................................................... 4 2. Révolution cardiaque.................................................................................................................................... 5 3. Interrogatoire................................................................................................................................................ 5 3.1. Antécédents.......................................................................................................................................... 5 3.2. Signes fonctionnels............................................................................................................................... 6 3.2.1. Douleur thoracique....................................................................................................................... 6 3.2.2. Dyspnée....................................................................................................................................... 8 3.2.3. Malaises et pertes de connaissance............................................................................................. 8 3.2.4. Palpitations................................................................................................................................... 9 3.2.5. Classification fonctionnelle des cardiopathies selon la New York Heart Association (NYHA)......9 3.3. Testez vos connaissances.................................................................................................................... 9 4. Inspections.................................................................................................................................................. 10 5. Prendre la tension artérielle........................................................................................................................ 12 5.1. Méthode de mesure de la tension artérielle........................................................................................ 12 5.2. Hypertension artérielle........................................................................................................................ 14 5.3. Testez vos connaissances.................................................................................................................. 14 6. Percussion.................................................................................................................................................. 14 7. Palpation..................................................................................................................................................... 15 8. Auscultation................................................................................................................................................ 15 8.1. Conditions de l'examen....................................................................................................................... 15 8.2. Les foyers d'auscultation cardiaque.................................................................................................... 16 8.3. Bruits du cœur normaux..................................................................................................................... 16 8.4. Auscultation pathologique................................................................................................................... 16 8.4.1. Anomalies des bruits physiologiques..........................................................................................17 8.4.2. Adjonction de bruits normaux..................................................................................................... 17 8.4.3. Souffles....................................................................................................................................... 18 8.4.3.1. Souffle fonctionnel ou organique ?.....................................................................................18 8.4.3.2. Insuffisance mitrale............................................................................................................. 18 8.4.3.3. Rétrécissement aortique..................................................................................................... 19 8.4.3.4. Insuffisance aortique........................................................................................................... 19 8.4.4. Roulements................................................................................................................................. 20 8.4.5. Frottement péricardique.............................................................................................................. 20 8.5. Testez vos connaissances.................................................................................................................. 20 9. Les signes de l'insuffisance cardiaque........................................................................................................ 21 10. L'électrocardiogramme............................................................................................................................. 21 10.1. Réalisation de l'électrocardiogramme...............................................................................................22 10.2. Interprétation..................................................................................................................................... 25 10.3. Testez vos connaissances................................................................................................................ 25 2 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 11. Radiographie............................................................................................................................................ 26 3 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs spécifiques L'étudiant doit savoir : ○ Palper la région précordiale. ○ Localiser le choc de pointe. ○ Reconnaître un frémissement. ○ Déterminer par l'auscultation le rythme cardiaque (fréquence, régularité). ○ Localiser les foyers d'auscultation cardiaque. ○ Reconnaître les bruits normaux et distinguer la systole de la diastole. ○ Reconnaître les modifications des bruits cardiaques (abolition, dédoublement, éclat). ○ Reconnaître les souffles (siège, intensité, temps, irradiations). ○ Reconnaître un bruit de galop, un frottement péricardique. ○ Rechercher un reflux hépato-jugulaire. ○ Rechercher un signe de Harzer. ○ Mesurer la pression artérielle et en connaître les chiffres normaux. ○ Mesurer la pression veineuse centrale et en connaître les chiffres normaux. ○ Reconnaître une hypertension artérielle et une hypotension orthostatique. ○ Mesurer les oscillation. ○ Reconnaître l'aspect radiologique normal de la silhouette cardiaque de face et de profil. ○ Reconnaître les ondes P, QRS, T de l'ECG normal. 1. Anatomie cardiaque Testez vos connaissances Valve mitrale Composée de deux feuillets, insérées sur un anneau (l'anneau mitral) séparant l'oreillette gauche et le ventricule gauche et reliés au muscle ventriculaire (piliers ou muscle papillaire) par des cordages tendineux : la petite valve, insérée à la partie externe de l'anneau, la grande valve, insérée au niveau du septum. Valve tricuspide Composée de trois feuillets, insérées sur un anneau (l'anneau tricuspidien) séparant l'oreillette droite du ventricule droit. La valve tricuspide est composée de trois valvules : antérieure ; septale ; inférieure. Valve aortique Formée de trois feuillets appelés cusps ou sigmoïdes. Valve pulmonaire Formée de trois feuillets appelés cusps ou sigmoïdes. La fermeture des valves donne les bruits du cœur : Premier bruit B1 : fermeture des valves mitrales et tricuspides. 4 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Second bruit, B2 : fermeture des valves aortiques et pulmonaires. La systole correspond au temps entre la fermeture des valves mitrales (et tricuspides) et la fermeture des valves aortiques (et pulmonaires). La diastole est le temps complémentaire (fermeture de la valve aortique à la fermeture de la valve mitrale). 2. Révolution cardiaque Cette figure schématise un « hémicœur », il illustre la direction du flux sanguin ainsi que les ouvertures et fermetures des valves aux différents temps de la révolution cardiaque. Pour obtenir plus d'explication, promenez votre souris sur les différentes séquences. Figure 1 : Révolution cardiaque Ceci est une animation, disponible sur la version en ligne. Valeurs normales des pressions intracardiaques de l'adulte Site de mesure Abréviation Valeurs normales Oreillette droite Moyenne >> POD 4 ± 4 mmHg Ventricule droit Systolique >> PVDs 25 ± 4 mmHg Diastolique >> PVDd 4 ± 4 mmHg Moyenne >> PVDm 12 ± 4 mmHg Artère pulmonaire Systolique >> PAPs 25 ± 4 mmHg Diastolique >> PAPd 10 ± 4 mmHg Moyenne >> PAPm 16 ± 4 mmHg PAP occlusive Moyenne >> PAPO 8 ± 4 mmHg Artère systémique Systolique >> PAs 120 ± 20 mmHg Diastolique >> PAd 80 ± 10 mmHg Moyenne >> PAm 90 ± 10 mmHg 3. Interrogatoire Temps essentiel de l'examen clinique, indispensable à l'établissement d'un diagnostic (voir le module "Observation médicale"), l'interrogatoire permet : de déterminer le motif de consultation, de recueillir les antécédents et le mode de vie, d'établir l'histoire de la maladie. 3.1. Antécédents A cet emplacement se trouve une vidéo ou un son, disponible sur la version en ligne. 5 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Familiaux Les maladies cardio-vasculaires peuvent être héréditaires, elles constituent un facteur de risque pour les descendants : Infarctus, angine de poitrine, mort subite, Dyslipidémie, Diabète, Hypertension artérielle (HTA). Personnels Différentes affections présentées par le malade et pouvant avoir un impact sur son état cardio-vasculaire méritent d'être recherchés : Rhumatisme articulaire aigu (R.A.A), angines fréquentes : ces maladies sont dues à un streptocoque et peuvent se compliquer de lésions valvulaires cardiaques. Affections pulmonaires : Bronchite chronique, tuberculose : peuvent entraîner une insuffisance ventriculaire droite. Asthme : peut contre-indiquer un traitement bétabloquant Affections digestives : l'ulcère peut contre-indiquer un traitement anticoagulant Maladie rénale : peut orienter vers la cause d'une H.T.A. Facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires Les facteurs de risque d'athérosclérose doivent impérativement être listés : Tabac, Dyslipidémie, H.T.A., Diabète, Hérédité, Stress, Sédentarité, Surcharge pondérale. 3.2. Signes fonctionnels Quatre types de symptômes feront évoquer une anomalie cardiaque : Douleur thoracique. Dyspnée. Malaise et perte de connaissance. Palpitations. 3.2.1. Douleur thoracique Douleur thoracique Latérale Rétrosternale Pleurale Issue de la paroi Embolie Fracture de côte Infarctus du myocarde, Pneumonie Contusion Pneumothorax Névralgie intercostale angor Pleurésie Dissection aortique Tumeur Tumeur Péricardite Trachéite Affection oesophagiennes Médiastinite 6 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 5 types de douleurs thoraciques doivent être bien connus, correspondant à 5 maladies différentes. Les signes fonctionnels recueillis vont alors orienter les investigations cliniques et paracliniques. → Angine de poitrine ou angor Angor typique si : douleur constrictive en étau. Siège : médiothoracique, rétrosternale en barre entre les deux seins. Irradiant au bras gauche ou aux deux bras, au cou, aux mâchoires, plus rarement à la région sous-mammelonnaire gauche, parfois au creux épigastrique. sSurvient à l'effort, à la marche, surtout en montée, au froid, contre le vent, imposant l'arrêt du malade dans son effort bien qu'il n'y ait, par ailleurs, aucune dyspnée. La douleur cesse en moins de trois minutes à l'arrêt de l'effort ou à la prise de TRINITRINE®, en dragée ou en spray. Angor atypique ou litigieux si un au moins de ces critères manque. Douleur d'allure non coronarienne si 1 ou 0 critère. → Infarctus du myocarde Chez certains malades, une douleur ayant les mêmes caractères que la crise angineuse peut survenir au repos ou la nuit, prenant une grande intensité, irradiant plus largement aux deux bras, au maxillaire inférieur, se prolongeant malgré une ou deux dragées de TRINITRINE® ou bouffée de NATISPRAY® et pouvant durer plusieurs heures, accompagnée de sueurs, nausées, vomissements. Ces caractères évoquent alors l'infarctus du myocarde (dû à une thrombose d'une artère coronaire). → Embolie pulmonaire Le plus souvent, douleur d'une des bases thoraciques en coup de poignard, accompagnée de polypnée et de pâleur, suivie 24 à 36 heures après d'une expectoration hémoptoïque (c'est l'infarctus pulmonaire). Plus rarement, douleur thoracique antérieure, médiane, ressemblant à l'angine de poitrine (embolie pulmonaire), accompagnée de polypnée, pâleur, tachycardie, baisse de tension. → Péricardite Siège le plus souvent dans la région sternale, irradie au trapèze gauche. Soit douleur vive, soit simple endolorissement.Douleur, très intense Douleur qui suit la progression de la dissection : migratrice, débute en avant, dans la région médiothoracique, puis secondairement se localise dans le dos, puis dans les lombeset soulagée par la position assise. → Dissection aortique Douleur, très intense. Douleur qui suit la progression de la dissection : migratrice, débute en avant, dans la région médiothoracique, puis secondairement se localise dans le dos, puis dans les lombes. Autres types de douleurs Hépatalgies d'effort de l'insuffisance cardiaque droite Diagnostic différentiel Les douleurs d'origine extra cardiaques (pariétale, oesophagienne, chondrosternale) ont les caractéristiques suivantes : Précordiales, sous le sein gauche. Piqûre d'aiguille, ou simple gêne. De durée variable chez un même sujet. 7 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Survenant le plus souvent au repos, parfois à l'effort, mais ne gênant pas la poursuite de l'effort, souvent la nuit. Accentuées par les contrariétés. Ces douleurs s'observent chez le sujet jeune et plus souvent chez la femme. Certaines douleurs siègent sur un cartilage chondro-costal ; elles sont réveillées par la pression du sternum et des cartilages costaux. 3.2.2. Dyspnée Une dyspnée se définit comme la prise de conscience par le malade d'une respiration difficile et pénible, exigeant un effort supplémentaire. Chez un sujet indemne d'affection pulmonaire, la dyspnée est le signe le plus précoce et le plus fidèle de l'insuffisance ventriculaire gauche. La principale caractéristique de la dyspnée de l'insuffisance cardiaque est son aggravation lors du décubitus. La dyspnée d'origine cardiaque peut avoir plusieurs présentations : Dyspnée d'effort Gênant la marche, la montée des escaliers (faire préciser le nombre d'étages montés sans pause). Peut être suivie d'un grésillement thoracique, d'une toux quinteuse avec expectoration rosée : c'est l'œdème pulmonaire d'effort. Dyspnée nocturne brutale Soit à type de polypnée, intense, angoissante, avec sueurs, sensation de chape de plomb, précédée de quintes de toux incessantes, accompagnées de grésillement laryngés, d'expectoration mousseuse, rosée et saumonée : c'est l'œdème aigu du poumon (O.A.P). Soit à type de bradypnée expiratoire avec thorax bloqué, soif d'air intense, sifflements thoraciques, expectoration rare en fin de crise : c'est le pseudo-asthme cardiaque. Dyspnée permanente Gênant le malade aussi bien au repos qu'à l'effort, et l'obligeant à dormir demi-assis (faire préciser le nombre d'oreillers que le patient utilise), parfois même assis sur une chaise : orthopnée. Cette dyspnée caractérise l'insuffisance cardiaque grave, essentiellement l'insuffisance ventriculaire gauche. 3.2.3. Malaises et pertes de connaissance Ils résultent d'une baisse de débit sanguin cérébral, et peuvent prendre la forme d'une lipothymie ou d'une syncope. Soit lipothymie Malaise à début et fin progressifs, avec pâleur, sueurs, vue trouble, tintement d'oreilles, sensation d'évanouissement, mais n'aboutissant pas à une perte de connaissance Le malade se sent mal, a souvent le temps de s'étendre, il entend l'entourage à ses côtés. Le retour à la normale est progressif Soit syncope Il y a alors perte complète de connaissance du fait d'un bas débit sanguin cérébral. La syncope doit toujours faire rechercher : Une cause cardiaque : arrêt circulatoire transitoire consécutif à un bloc auriculo-ventriculaire 8 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone paroxystique, une tachycardie ventriculaire ou un rétrécissement aortique serré. Une cause neurovégétative : hypertonie parasympathique (syncope vaso-vagale). Ou une hypotention orthostatique (conséquence d'une hypovolémie, par exemple dans un contexte de déshydratation). La syncope survient souvent " à l'emporte pièce " : elle est brutale, sans prodromes, ce qui la disti

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