Sémiologie chirurgicale pédiatrique viscérale PDF

CARQUILLE Emma NOLY Julie 08/10/24 B60 10h – 11h UE4 – Appareil digestif – Dr. FRANÇOIS Sémiologie chirurgicale pédiatrique viscérale...

CARQUILLE Emma NOLY Julie 08/10/24 B60 10h – 11h UE4 – Appareil digestif – Dr. FRANÇOIS Sémiologie chirurgicale pédiatrique viscérale Plan I. Introduction..................................................................................... 2 II. Appendicite aiguë.......................................................................... 2 A. Introduction..................................................................................................................... 2 B. Appendicite aiguë typique............................................................................................... 2 1. Les signes................................................................................................................... 2 2. L’examen physique.....................................................................................................3 3. Physiopathologie de la défense et de la contracture...................................................3 4. Signes paracliniques...................................................................................................4 5. Synthèse : score de “SAPIN”..................................................................................... 5 C. Evolution de l’appendicite...............................................................................................5 1. Plastron appendiculaire.............................................................................................. 5 2. Abcès appendiculaire................................................................................................. 5 3. Péritonite appendiculaire............................................................................................6 4. Evolutivité: différentes possibilités............................................................................ 7 D. Formes atypiques.............................................................................................................7 E. Formes selon le terrain.....................................................................................................8 III. Invagination intestinale aiguë (IIA)............................................9 A. Forme typique..................................................................................................................9 B. Diagnostique..................................................................................................................10 C. Traitement.....................................................................................................................10 IV. Sténose du pylore........................................................................ 12 A. Physiopathologie :......................................................................................................... 12 B. Diagnostique..................................................................................................................13 C. Traitement chirurgical....................................................................................................14  1 I. Introduction La sémiologie est l’étude des signes et des symptômes des maladies. En sémiologie chirurgicale, l’avantage est qu’elle se base sur l’anatomie. La plupart des signes vont donc pouvoir être expliqués par de bonnes connaissances en anatomie, et par la physiopathologie. Les douleurs abdominales constituent la moitié des consultations aux urgences pédiatriques. Dans ce cours, nous aborderons l’appendicite aiguë (avec le plastron et la péritonite appendiculaire), l’invagination intestinale et la sténose hypertrophique du pylore. A chaque fois on va commencer par la définition, puis la physiopathologie en finissant par les signes cliniques: les signes fonctionnels (douleur, nausées,...), les signes généraux (fièvre, fatigue,...) et les signes physiques plus spécifiques de la sémiologie chirurgicale, et pour finir la paraclinique. II. Appendicite aiguë A. Introduction L’appendicite aiguë est une inflammation de l’appendice iléo-caecale, vascularisée par l’artère iléo-colo-caeco-appendiculaire. Au début de l’inflammation, on a une appendicite catarrhale (congestionnée, infiltrée, rouge, légèrement sensible). Celle-ci peut évoluer vers l’appendicite phlegmoneuse (purulente, complètement infiltrée). Enfin, cela peut aller jusqu’à l’appendicite gangréneuse (nécrosée et sphacélée), et la perforation/suppuration. Les conséquences sont un abcès, une péritonite ou un plastron si l’épanchement est contraint par les anses digestives autour. B. Appendicite aiguë typique 1. Les signes Ses signes fonctionnels sont peu spécifiques:  - Douleur abdominale: au départ épigastrique, migre en fosse iliaque droite - Nausées et vomissements éventuels 2 - Transit en général conservé, constipation légère non constante Les signes généraux sont également peu spécifiques, avec un état général conservé: - Fébricule léger à 38/ 39°, rarement plus - Langue saburrale, blanchâtre - Pouls accéléré ⇒ Les signes d’appel de l'appendicite aiguë sont peu spécifiques, c’est l’examen qui permet le diagnostic. 2. L’examen physique Chez l’enfant, l’examen physique doit être fait en douceur, avec les mains réchauffées. L’enfant est aux urgences, inquiet et souffre. Il faut commencer par la zone la moins douloureuse, en essayant de le distraire. Petit à petit, on se localise en fosse iliaque droite. On recherche: - Une douleur au point de Mc Burney, à mi distance entre l’épine iliaque antéro supérieure droite et l’ombilic. - Une défense: réaction de la paroi = contraction involontaire à la palpation (l’enfant doit être détendu). - Les signes d’irritation péritonéale: signe de Rosvig (pression en fosse iliaque gauche qui provoque une douleur en fosse iliaque droite) et signe de Bloomberg (douleur brutale en fosse iliaque droite lors d’une décompression brutale en fosse iliaque gauche) Aujourd'hui, le toucher rectal n’est quasiment plus utilisé chez l'enfant, car la valeur sémiologique n’est pas bonne ( TR toujours douloureux chez l’enfant). Quand le professeur a commencé à exercer, on adressait souvent des enfants avec suspicion d’appendicite aiguë car le toucher rectal était douloureux. 3. Physiopathologie de la défense et de la contracture Quand il y a une inflammation des muscles striés (muscles de la paroi abdominale, psoas…), ils ont tendance à SE CONTRACTER. Quand il y a une inflammation des muscles lisses (musculeuse digestive…), ils ont tendance à SE PARALYSER. Cela peut entraîner un iléus (occlusion) fonctionnel. Un iléus mécanique est dû à un obstacle, dans le cadre d’un iléus fonctionnel, ce sont les intestins qui ne propulsent plus. Défense: contraction involontaire musculaire de la paroi abdominale que l’on peut vaincre avec une palpation douce (les muscles se contractent au contact de l’appendicite inflammatoire). Contracture: contraction invincible de la totalité des muscles de la paroi abdominale, qui ne cède pas sous la main qui palpe. C’est le ventre de bois généralisé qu’on retrouve dans la péritonite. 3 4. Signes paracliniques Signes biologiques: - NFS (Numération Formule Sanguine), avec une hyperleucocytose (surtout des neutrophiles). - CRP “froide”: peu ou pas élevée. Signes radiologiques: - ASP (radiographie de l’abdomen sans préparation): de moins en moins utilisée, sert surtout chez les enfants (scanner chez les petits plus difficile à lire car ils n’ont pas de graisse péritonéale). Recherche d’iléus réflexe et de stercolithe (stagnation / accumulation des matières dans l’appendice qui vont se calcifier et provoquer l’inflammation). ASP avec un stercolithe - Echographie: de plus en plus utilisée. Recherche de signes directs (taille, volume …) et de signes indirects (épanchement en fosse iliaque droite, infiltration de graisse péritonéale…)  4 5. Synthèse : score de “SAPIN” Ce tableau récapitule les différents signes cliniques, qui sont peu spécifiques. Le faciès (teint gris…) chez l’enfant, contrairement à l’adulte, a une valeur sémiologique très importante. C. Evolution de l’appendicite 1. Plastron appendiculaire Physiopathologie: Épiploon et anses digestives qui viennent s’agglutiner autour de l’appendice enflammé pour contenir cette infection. Signes fonctionnels: Persistance des douleurs, notamment en fosse iliaque droite, qui s’atténuent légèrement, vomissements, occlusion Signes généraux: Fièvre qui augmente ( >38°C ) Signes physiques en fosse iliaque droite : Empâtement diffus blindant la paroi (masse avec des limites difficiles à préciser), douloureux, mat à la percussion. Interêt ++ à faire une échographie pour voir si évolution en abcès 2. Abcès appendiculaire Épiploon et anses grêles accumulées autour de l’appendice qui s’est perforé. Signes fonctionnels: Douleurs vraiment intenses, exacerbées, lancinantes (permanentes et insomniantes). 5 Signes généraux: Fièvre oscillante (>38°C) avec pics à 40°C. Signes physiques: Douleur très précise en fosse iliaque droite + plastron Signes paracliniques: Hyperleucocytose à neutrophiles, hausse légère de la CRP, collection intra-abdominale visible à l’échographie. 3. Péritonite appendiculaire Diffusion de l’inflammation dans la totalité de la cavité péritonéale ou perforation de l’appendice. Signes fonctionnels: Douleur intense, constante, avec une intensité maximale en fosse iliaque droite. Vomissements constants dûs à un iléus fonctionnel (initialement alimentaires, puis bilieux). Signes généraux: Fièvre élevée à 39-40°C, faciès péritonéal (teint gris, pouls filant) Se méfier des enfants trop calmes !! Signes physiques: Contracture douloureuse, généralisée, invincible de la paroi abdominale (palpation en partant de la fosse iliaque gauche jusqu’à la fosse iliaque droite): parfois visible (ventre rétracté, pas de mouvement à la respiration). Signes paracliniques: Hyperleucocytose à PNN, CRP élevée, ASP (iléus fonctionnel, pneumopéritoine, stercolithe), Echographie (épanchement péritonéal abondant, anses figées, signes directs d’appendicite) ASP debout de péritonite Niveau hydroaérique: quand les intestins sont paralysés, les liquides descendent avec l’air qui reste au dessus => OCCLUSION 6 4. Evolutivité: différentes possibilités ➔ Péritonite appendiculaire en 1 temps/directement : Pas ou peu de signes d’appendicite avant le tableau de péritonite. ➔ Péritonite appendiculaire en 2 temps : Tableau d’appendicite aiguë puis tableau de péritonite (souvent liée à la perforation de l’appendicite dans la cavité péritonéale). ➔ Péritonite appendiculaire en 3 temps : Appendicite aiguë, puis douleurs qui augmentent avec un plastron / abcès appendiculaire qui se perfore, et enfin une péritonite. Avant, on donnait beaucoup d’Advil aux enfants dont il y avait une évolution silencieuse, l’ appendicite se révélait secondairement à l’arrêt des anti-inflammatoires avec une péritonite évoluée. D. Formes atypiques /!\ L’appendice est mobile, change de localisation ce qui donnera des signes cliniques différents. Appendicite rétro-caecale : (3ème image) En arrière du cæcum, posée sur le psoas avec des signes : - Fonctionnels : Douleur lombaire, plutôt du côté droit - Généraux : Peu marqués, donc pas vraiment de fièvre car plutôt bien contenue - Physiques : Douleur à la palpation de la fosse lombaire Psoïtis = inflammation du psoas (contraction du psoas), soulagée par la position en chien de fusil jambe pliée - Diagnostic différentiel : Douleur en fosse lombaire avec de la fièvre qui peut évoquer une pyélonéphrite (=inflammation du rein et des voies urinaires), Boiterie fébrile, Colique néphrétique 7 Appendicite pelvienne: (4ème image) Localisée dans le pelvis, juste derrière la vessie, avec des signes : - Fonctionnels : Douleur hypogastrique, pollakiurie = mictions extrêmement fréquentes, brûlures mictionnelles, signes d’irritation vésicale - Généraux : Peu marqués - Physiques : Douleur sus-pubienne, si Toucher Rectal (on ne le fait plus chez l’enfant): cri de Douglas - Diagnostic différentiel : Pyélonéphrite, Cystite (une cystite qui ne passe pas ou qu’on ne comprend pas, il faut faire des examens complémentaires pour vérifier si ce n’est pas une appendicite), Colite … Appendicite sous hépatique: (5ème image) Située dans l'hypochondre droit avec des signes : - Fonctionnels/ Physiques : Douleur dans l'hypochondre droit - Généraux : Peu marqués - Diagnostic différentiel : Cholécystite = inflammation de la vésicule biliaire Appendicite méso-coeliaque: (2ème image) Au milieu des anses digestives avec des signes : - Fonctionnels : Signes d’occlusion fébrile par paralysie des muscles lisses de la paroi  digestive: triade de l’iléus fonctionnel: douleur péri-ombilicale, vomissements (++, alimentaires puis bilieux), arrêt des matières et des gazs - Généraux : Fièvre - Physiques : Pauvres, comme une gastro-entérite avec abdomen qui reste souple - Diagnostic différentiel : Gastro-entérite, péritonites … Les symptômes et signes sont peu spécifiques donc le diagnostic est souvent retardé ! E. Formes selon le terrain Nouveau-né : Exceptionnel avec difficulté à faire le diagnostic (l’enfant ne parle pas, les muscles sont très fins donc difficile de trouver une contracture) et on va plutôt penser à une ECUN (Entérocolite ulcéro nécrosante = péritonite du nouveau-né). Nourrisson : Tableau trompeur car ils font facilement de la diarrhée, on pense souvent à la gastro-entérite avec la fièvre à 39/40 ° C. Le diagnostic est donc très retardé : abcès/péritonite (souvent après un échec du traitement, on fait une échographie et donc le diagnostic de l’appendicite). Forme décapitée par les antibiotiques/anti-inflammatoires: Pseudo-angine au départ, anti-inflammatoires, évolution à bas bruit (douleurs dans la fosse iliaque droite modérées, peu de fièvre (37.5/38 °C)), Abcès ou péritonite à J7-J8 TRAITEMENT : Appendicectomie (voie classique, laparotomie), Exemple en coelioscopie (vidéo sur le diapo) 8 Le prof ne détaille pas plus dans le cours, il voulait juste nous montrer comment ça se passe avec la vidéo. Dans son diapo, il parle de drainage ainsi que de traitement par antibiotiques mais il n’en parle pas à l’oral. Les antibiotiques sont utilisés en flash pour une appendicite aiguë et en intraveineuse pour une péritonite ou un abcès. Il finit cette partie en disant que l’appendicite est un des motifs d’admission aux urgences le plus fréquent. III. Invagination intestinale aiguë (IIA) C’est une pathologie rare mais potentiellement grave avec une clinique très pauvre. C’est l'interrogatoire qui va permettre de poser le diagnostic et d’aller faire une échographie pour le confirmer. C’est une urgence chirurgicale (6h avant la nécrose). La difficulté dans l’invagination intestinale aiguë, c’est qu’il faut y penser même pour un enfant qui va parfaitement bien. Physiopathologie : “L’intestin se contracte tellement chez l’enfant qu’il peut s’avaler lui-même” Ce phénomène arrive très souvent au niveau de la valvule iléo-caecale, l’intestin grêle va rentrer à l'intérieur du côlon et va continuer à progresser, le problème c’est qu’à chaque fois que l’intestin va avancer, il va y avoir une friction/striction du mésentère (vascularise et innerve l’intestin) très douloureuse et petit à petit il va y avoir une ischémie veineuse, puis une ischémie artérielle et ça peut aller jusqu’à la nécrose. A. Forme typique Nourrisson de 2 mois à 2 ans, mais très souvent c’est un nourrisson de 6 mois, qui présente des douleurs abdominales paroxystiques. 9 Il va tout d’un coup devenir tout blanc, s’écarter dans tous les sens, puis il va redevenir normal. C’est un bébé qui va refuser le biberon et qui va avoir des vomissements tardifs car c’est une occlusion mécanique basse. Si on laisse les choses évoluer, le boudin d’invagination va finir par souffrir et on va pouvoir avoir une hémorragie digestive basse tardive qui va se manifester par des rectorragies. En dehors des crises c’est un bébé qui va bien = asymptomatique. L’enfant va arriver aux urgences en pleine forme, c’est pourquoi il faut bien connaître cette pathologie et son évolution à chaque crise, pour pouvoir faire le lien avec l’interrogatoire et ce que va vous dire le parent. B. Diagnostique ECHOGRAPHIE Le diagnostic se fait par échographie. On va chercher le boudin d’invagination, donc on va chercher une succession de couche de musculeuse, accompagné d’un oedème. Signes cliniques : - Il existe parfois des tableaux qui ressemblent à un tableau neurologique, mais pendant la crise on voit que ce sont des douleurs abdominales. - En dehors des crises, l’abdomen est totalement souple. - Parfois on peut aller palper le boudin d’invagination, qui est souvent localisé dans l’hypochondre droit (sous-hépatique), en général sous anesthésie générale. Signes paraclinique : - Échographie avec une image typique en cocarde ou en sandwich avec les couches d’intestin qui se superposent. C. Traitement Il existe 2 traitements, le traitement radiologique doit être essayé avant le traitement chirurgical. Traitement radiologique : lavement L’enfant est allongé sur une “planche”, il est emmailloté. On introduit une sonde dans son anus, on gonfle le ballonnet, puis on injecte un produit de contraste avec une pression douce et on laisse le produit circuler à l'intérieur de l’intestin. Quand le produit commence à s’arrêter c’est qu’il arrive au niveau de la tête du boudin, on va donc augmenter la pression (le tube digestif s'élargit) pour que le produit de contraste moule la tête du boudin. On continue d’augmenter la pression, on attend un peu et progressivement le boudin va rétrécir. 10 L'oedème de la valvule iléo-caecale est difficile à traverser, il faut donc être patient et attendre que l'oedème diminue. Une fois que le produit de contraste est dans l’intestin grêle, on est sûr d’avoir réduit l’invagination. Le seul moment où on ne peut pas faire ce traitement radiologique c’est quand l’enfant a un syndrome péritonéal. Traitement chirurgical : - Si le traitement radiologique n’a pas fonctionné ou si l’enfant a une péritonite. - Laparotomie préférée à la laparoscopie parce que théoriquement on n’a pas le droit de “tirer” sur l’intestin car on risque de le craquer. - On va pousser le boudin petit à petit, doucement, “comme vous faites avec le dentifrice” - Il ne faut pas mettre trop de pression et il faut être patient. Il faut mettre une pression suffisante pour faire avancer le boudin mais pas trop forte pour ne pas faire craquer l’intestin. Si l’intestin craque, il faut faire une résection anastomose. - Une fois que l’intestin est désinvaginé, on vérifie qu’il n’y a pas de lésions. - En général, on fait cette incision en fosse iliaque droite donc on en profite pour retirer l’appendice. 11 IV. Sténose du pylore Définition : hypertrophie qui entraîne une sténose (un rétrécissement) du pylore. On va avoir un nourrisson de moins de 3 mois, qui va vomir blanc. Le diagnostic se fait avec une échographie, le traitement est toujours chirurgical et le pronostic est excellent. A. Physiopathologie : Le pylore c’est la sortie de l’estomac. L’hypertrophie du pylore va entraîner une sténose, les aliments ne vont plus pouvoir passer par le pylore. Epidémiologie : - assez fréquent : 2/1000 naissances - majoritairement chez les garçons : 5 garçons / 1 fille - âge : entre 2 et 6 semaines, après 3 mois ça n’arrive plus. - saisonnalité: plutôt à l’automne ou au printemps (on ne sait pas pourquoi) C’est une hypertrophie progressive de la muqueuse pylorique (origine inconnue). Au départ on a un passage, il n’y a de problème puis le passage va se rétrécir et les signes cliniques vont apparaître, le bébé va boire son biberon et va le vomir juste après. Petit à petit, le passage est de plus en plus difficile, l’estomac commence donc à se dilater (il s’agrandit), les vomissements sont de plus en plus à distance des repas. Si on laisse les choses évoluer, l’estomac va grandir énormément, donc le bébé va prendre son premier biberon et au moment du deuxième, quelques heures après, il va finir de remplir son estomac et va vomir. Le lait qui reste dans l’estomac va devenir du lait caillé dû à l’acidité de l’estomac. Les vomissements apparaissent à intervalle libre, ils ne sont pas présents à la naissance et commencent vers 2-3 semaines (différence avec le RGO = reflux gastro-oesophagien qui est présent dès la naissance). 12 Conséquences : - perte de poids, cassure de la courbe pondérale - selles déshydratées, constipation - oligurie, insuffisance rénale fonctionnelle - enfant affamé, il n’y a pas d’anorexie Pourquoi les vomissements sont blancs ? →Les vomissements sont blancs car l’obstacle est sus-vatérien, au-dessus de l’ampoule de Vater, il n’y a pas encore la bile. Si l’enfant a des vomissements verts (qui contiennent de la bile), ce n'est pas une sténose du pylore. Signes d’examen : - Palpation de l’olive du pylore dans l’hypochondre droit, sous le foie. Elle est palpable assez facilement quand l’enfant dort. - Recherche d’ondulation péristaltique (vidéo sur le diapo où on les voit vraiment très bien, le prof est très très fier de sa vidéo !). Formes atypiques : - précoce, sans intervalle libre, chez des enfants qui vomissent dès la naissance - hémorragique : à force de stagner, le liquide gastrique peut enflammer la paroi gastrique et donc on va avoir des formes hémorragiques avec hématémèses par gastrite de stase. B. Diagnostique Le diagnostic se fait par échographie. On va mesurer la taille du pylore. Si on voit que ça fait plus de 4 mm d’épaisseur et plus de 15 mm de long, alors c’est une sténose du pylore. 13 Un autre signe important est de voir qu’à distance des repas (5-6 heures après), l’estomac est toujours plein. Ce n’est pas normal car la vidange gastrique est extrêmement rapide (30-45 minutes). ASP gauche normal : “très aéré avec des petites bulles un petit peu partout” ASP droit, sténose du pylore : estomac très distendu, vraiment très large et une aération quasi inexistante en dessous. C. Traitement chirurgical Avant la chirurgie, il faut faire une RÉHYDRATATION ! (car il y a une alcalose hypochlorémique) On va aller ouvrir le pylore, on sort le pylore par le nombril et sur la partie avasculaire on va l’ouvrir jusqu’à voir la muqueuse. Quand on voit bien la muqueuse c’est qu’on a suffisamment ouvert le pylore et que les liquides vont pouvoir passer. (vidéo sur le diapo) Conclusion : Nourrisson de 2-4 semaines avec un examen clinique évocateur, le diagnostic se fait par échographie. L’urgence dans ce cas est une réhydratation+++. Le traitement est toujours chirurgical (pylorotomie extra-muqueuse), avec un pronostic excellent. 14