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Questions and Answers
Quels sont les signes fonctionnels d'une appendicite aiguë?
Quel signe pourrait indiquer une irritation péritonéale?
Quel est le principal problème avec l'utilisation du toucher rectal chez l'enfant?
Quel signe indique généralement une défense abdominale?
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Comment évolue la douleur abdominale dans une appendicite aiguë?
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Au cours de l'examen physique d'un enfant suspecté d'appendicite, par où devez-vous commencer?
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Quel type d'iléus est causé par une obstruction physique?
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Quel élément est essentiel à rechercher lors de l'examen physique en cas de suspicion d'appendicite?
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Quel est le signe clinique caractéristique d'une contracture abdominale?
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Quel est le principal signe biologique d'une appendicite aiguë?
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Quel examen paraclinique est de moins en moins utilisé pour le diagnostic d’appendicite?
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Quelle affirmation concernant le plastron appendiculaire est correcte?
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Quel signe physique est typique d'un abcès appendiculaire?
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Quel est un signe général d’une appendicite aiguë?
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Quel est un signe paraclinique important à surveiller lors de l’évolution d’une appendicite?
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Quelle est la valeur sémiologique du faciès chez un enfant présentant une appendicite?
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Quels signes fonctionnels sont associés à une appendicite rétro-caecale?
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Quel est un signe physique commun à l'appendicite pelvienne?
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Quel est un diagnostic différentiel d'une appendicite sous hépatique?
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Quels signes sont caractéristiques de l'appendicite méso-coeliaque?
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Quel type de douleur est souvent présente lors d'une appendicite rétro-caecale en raison de l'inflammation du psoas?
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Quelle est une caractéristique des symptômes d'une appendicite pelvienne?
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Quelles douleurs peuvent évoquer une pyélonéphrite en diagnostic différentiel?
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Quel est un signe général qui peut être observé lors d'une appendicite méso-coeliaque?
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Quel symptôme peut retarder le diagnostic de la péritonite chez le nourrisson?
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Quel est le traitement principal de l'appendicite?
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Quelle complication est associée à l'invagination intestinale aiguë chez les enfants?
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À quel endroit l'intestin est le plus susceptible de s'invaginer chez l’enfant?
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Quel est le moyen principal de confirmer un diagnostic d'invagination intestinale aiguë?
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Quel aspect des antibiotiques est vrai pour le traitement de l'appendicite aiguë?
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Pourquoi est-il difficile de diagnostiquer une appendicite chez le nouveau-né?
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Quel est le délai critique pour traiter l'invagination intestinale aiguë afin d'éviter des complications graves?
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Quel est l'âge typique d'un nourrisson présentant des douleurs abdominales paroxystiques liées à l'invagination?
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Quels sont les symptômes d'un nourrisson souffrant d'invagination pendant une crise?
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Quelle technique est primordiale pour le diagnostic de l'invagination?
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Quel est le premier traitement à essayer avant d'envisager la chirurgie en cas d'invagination?
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Comment se manifeste une hémorragie digestive basse tardive due à une invagination?
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Quel signe clinique est typique en dehors des crises d'invagination?
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Quelle image échographique est typiquement associée à l'invagination?
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Quel est le mécanisme mis en œuvre lors du traitement radiologique par lavement?
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Study Notes
Appendicite aiguë
- Les signes fonctionnels sont peu spécifiques, comprenant une douleur abdominale qui débute dans l'épigastre et migre vers la fosse iliaque droite, accompagnée éventuellement de nausées et de vomissements.
- Le transit est généralement conservé, avec une possible constipation légère non constante.
- Les signes généraux sont également peu spécifiques, avec un état général conservé, une fébricule légère (rarement supérieure à 38/39°C), une langue saburrale blanchâtre et un pouls accéléré.
- L'examen physique est crucial pour le diagnostic car les signes d'appel de l'appendicite aiguë sont peu spécifiques.
- L'examen physique chez l'enfant doit être réalisé en douceur, en commençant par les zones les moins douloureuses et en l'aidant à se détendre.
- Le point clé à rechercher est la douleur au point de McBurney, située à mi-distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure droite et l'ombilic.
- La défense est une contraction involontaire de la paroi abdominale à la palpation, indiquant une réaction à l'inflammation.
- Les signes d'irritation péritonéale incluent le signe de Rosvig (pression en fosse iliaque gauche provoquant douleur à droite) et le signe de Bloomberg (douleur brutale à droite lors de la décompression brutale à gauche).
- Le toucher rectal est rarement utilisé chez l'enfant car sa valeur sémiologique est faible.
- La défense et la contracture musculaires résultent de l'inflammation des muscles striés et lisses, pouvant entrainer un iléus (occlusion) fonctionnel.
- La défense est une contraction involontaire surmontable par une palpation douce, tandis que la contracture est une contraction invincible généralisée, indiquant une péritonite.
- Les signes biologiques incluent une hyperleucocytose (augmentation des globules blancs, notamment des neutrophiles) et une CRP "froide" (peu ou pas élevée).
- Les signes radiologiques comprennent la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP), de moins en moins utilisée, et l'échographie, de plus en plus fréquente.
- L'ASP recherche un iléus réflexe et un stercolithe (stagnation / accumulation des matières dans l'appendice calcifiées).
- L'échographie recherche des signes directs (taille, volume) et indirects (épanchement, infiltration graisseuse).
- Le score SAPIN récapitule les différents signes cliniques, qui sont peu spécifiques, mais le faciès chez l'enfant, contrairement à l'adulte, est très important.
Evolution de l'appendicite
- Le plastron appendiculaire se forme lorsque l'épiploon et les anses digestives s'agglutinent autour de l'appendice enflammé pour contenir l'infection.
- Le plastron se manifeste par une persistance des douleurs, notamment en fosse iliaque droite, légèrement atténuées, des vomissements et une possible occlusion.
- La fièvre augmente et dépasse 38°C.
- À l'examen physique, on observe un empâtement diffus en fosse iliaque droite, blindant la paroi, douloureux, mat à la percussion.
- L'échographie est importante pour évaluer une possible évolution en abcès.
- L'abcès appendiculaire se développe lorsque l'épiploon et les anses grêles s'accumulent autour de l'appendice perforé.
- Les douleurs sont intenses, exacerbées, lancinantes, et la fièvre oscillante dépasse 38°C avec des pics à 40°C.
- L'examen physique révèle une douleur très précise en fosse iliaque droite avec un plastron.
- Les signes paracliniques incluent une hyperleucocytose à neutrophiles, une légère hausse de la CRP et une collection intra-abdominale visible à l'échographie.
Appendicite en localisation atypique
- L'appendicite rétro-caecale se localise derrière le cæcum, contre le muscle psoas, et se traduit par une douleur lombaire, peu de fièvre et une douleur à la palpation de la fosse lombaire.
- La psoïtis (inflammation du psoas) peut être soulagée par la position en chien de fusil jambe pliée.
- Le diagnostic différentiel comprend la pyélonéphrite, la boiterie fébrile et la colique néphrétique.
- L'appendicite pelvienne se localise dans le pelvis, derrière la vessie, et se manifeste par une douleur hypogastrique, une pollakiurie (mictions fréquentes) et des brûlures mictionnelles, ainsi que des signes d'irritation vésicale.
- Le diagnostic différentiel comprend la pyélonéphrite, la cystite et la colite.
- L'appendicite sous-hépatique se situe dans l'hypochondre droit, et se traduit par une douleur dans l'hypochondre droit.
- Le diagnostic différentiel comprend la cholécystite.
- L'appendicite méso-coeliaque se localise au milieu des anses digestives, et se traduit par une triade d'iléus fonctionnel: douleur péri-ombilicale, vomissements (alimentaires puis bilieux) et arrêt des matières et des gazs.
- Le diagnostic différentiel comprend la gastro-entérite et les péritonites.
Appendicite: formes selon le terrain
- Chez le nouveau-né, le diagnostic est difficile, et on pense souvent à une ECUN (entérocolite ulcéro-nécrosante).
- Chez le nourrisson, le diagnostic est souvent retardé, le tableau trompeur pouvant être confondu avec une gastro-entérite.
- Une évolution à bas bruit avec douleurs modérées et peu de fièvre est possible sous traitement antibiotique ou anti-inflammatoire, pouvant aboutir à un abcès ou une péritonite.
Traitement de l'appendicite
- L'appendicectomie est le traitement standard, réalisé par voie classique (laparotomie) ou par coelioscopie.
- Les antibiotiques sont utilisés en flash pour l'appendicite aiguë et en intraveineuse pour une péritonite ou un abcès.
Invagination intestinale aiguë (IIA)
- Pathologie rare mais potentiellement grave, se caractérisant par une clinique pauvre.
- L'interrogatoire est crucial pour le diagnostic, confirmé par une échographie.
- C'est une urgence chirurgicale (nécessitant une intervention dans les 6 heures pour éviter la nécrose).
- La difficulté réside dans le fait qu'il faut y penser même chez un enfant qui se porte bien.
- La physiopathologie consiste en un intestin qui se contracte tellement chez l'enfant qu'il peut s'avaler lui-même, le plus souvent au niveau de la valvule iléo-caecale.
- L'intestin grêle rentre dans le côlon, provoquant une friction/striction douloureuse du mésentère, pouvant mener à une ischémie et une nécrose.
Invagination intestinale aiguë: forme typique
- Chez le nourrisson de 2 mois à 2 ans, souvent de 6 mois, on observe des douleurs abdominales paroxystiques.
- L'enfant devient soudainement pâle, se tortille, puis retrouve un état normal.
- Il refuse le biberon et présente des vomissements tardifs car il s'agit d'une occlusion mécanique basse.
- Une hémorragie digestive basse tardive peut survenir, se manifestant par des rectorragies.
- En dehors des crises, l'enfant se porte bien, ce qui rend le diagnostic difficile.
Diagnostic de l'invagination intestinale aiguë
- L'échographie permet de visualiser le boudin d'invagination, se présentant comme une succession de couches de musculeuse avec un oedème.
- Les signes cliniques sont variables, parfois ressemblant à un tableau neurologique, mais les douleurs abdominales sont présentes pendant les crises.
- Entre les crises, l'abdomen est souple et parfois on peut palper le boudin d'invagination, souvent situé dans l'hypochondre droit (sous-hépatique).
- Les signes paracliniques incluent une échographie typique en cocarde ou en sandwich, montrant les couches d'intestin superposées.
Traitement de l'invagination intestinale aiguë
- Deux traitements sont possibles: radiologique et chirurgical.
- Le traitement radiologique (lavement) consiste à introduire une sonde dans l'anus de l'enfant allongé sur une "planche", et à gonfler un ballonnet et injecter un produit de contraste.
- La pression est progressivement augmentée pour permettre au produit de contraste de mouler la tête du boudin et de le réduire.
- La patience est nécessaire car l'oedème de la valvule iléo-caecale est difficile à traverser.
- Une fois le produit de contraste dans l'intestin grêle, la réduction est assurée.
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Description
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