Sémiologie en Neurologie CHEN 2023 (2) PDF

Sémiologie en Neurologie Yaohua CHEN [email protected] Pourquoi la sémiologie en neurologie? Rappels anatomiques SYSTÈME NERVEUX CENTRAL SYSTÈME NERVEUX PERIPHERIQUE Les rôles du système nerveux La coordination entre les différents organes ou régions de l’organisme La régulation des ré...

Sémiologie en Neurologie Yaohua CHEN [email protected] Pourquoi la sémiologie en neurologie? Rappels anatomiques SYSTÈME NERVEUX CENTRAL SYSTÈME NERVEUX PERIPHERIQUE Les rôles du système nerveux La coordination entre les différents organes ou régions de l’organisme La régulation des réactions internes L’adaptation au milieu extérieur Rappels anatomiques SYSTÈME NERVEUX CENTRAL SYSTÈME NERVEUX PERIPHERIQUE Le Système nerveux central • Condensé en un axe nerveux (névraxe) subdivisé en : • encéphale (dans la boite crânienne) • moelle épinière (dans le canal rachidien) • Comprend : • corps cellulaires des neurones = substance grise (SG), • fibres nerveuses = la substance blanche (SB) • Les méninges et le liquide céphalo-rachidien (LCR) complètent la protection du névraxe (entre l’os et le tissu nerveux) 6 ENCEPHALE : morphologie générale • Hémisphères cérébraux : • 2 volumineuses formations plissées • séparées par un sillon profond, la scissure interhémisphérique. • surface grisâtre = cortex. • sillons : permettent d’augmenter la surface corticale. • sillons principaux (apparaissent les premiers pendant la vie fœtale, plus profonds) : délimitent les lobes Scissure interhémisphérique ENCEPHALE : morphologie générale • Corps calleux : • Volumineuse commissure (200 ou 300 millions de fibres), qui associe les 2 hémisphères. • Les fibres du corps calleux s'épanouissent dans la SB des 2 hémisphères, et constituent les radiations du corps calleux. • La plupart des fibres qui traversent le corps calleux sont de nature homotope (unissent des aires corticales correspondantes des 2 hémisphères ) 8 ENCEPHALE : morphologie générale • Tronc Cérébral : • jonction entre le cerveau et la moelle épinière • Entre la moelle épinière (trou occipital) et le diencéphale • Se divise en 3 parties: • le mésencéphale (partie ant.=pédoncule cérébraux)., • la protubérance, • le bulbe 9 ENCEPHALE : morphologie générale • Le cervelet • Organe qui coordonne et module les mouvements et qui contrôle le tonus musculaire • Occupe la majeure partie de la fosse postérieure, attaché au tronc cérébral par les pédoncules cérébelleux supérieur, moyen et inférieur (fibres efférentes et afférentes) • Constitue le toit du IV° ventricule • Présente: • une portion médiane : le vermis • deux lobes latéraux : hémisphères 10 MOELLE EPINIERE : morphologie générale • C’est un cordon de tissu nerveux dans le canal rachidien • De la première vertèbre cervicale à la deuxième vertèbre lombaire • 43 cm de long chez l’adulte et pèse une trentaine de grammes • La moelle présente deux renflements : • un renflement cervical • un renflement lombaire qui correspond à la naissance des plexus (plexus brachial et plexus lombo-sacré). • + le cul de sac dural Rappels anatomiques SYSTÈME NERVEUX CENTRAL SYSTÈME NERVEUX PERIPHERIQUE SNP somatique - 12 nerfs crâniens - 31 nerfs rachidiens SNP autonome - SN sympathique - SN parasympathi que Le système nerveux périphérique • Comprend : • • Les nerfs (faisceaux de prolongements de neurones entourés par des gaines ) Les ganglions (amas de corps cellulaire localisés sur le trajet de certains nerfs) • Le SNP est divisé en 2 parties : • • Le système cérébro-spinal (somatique): les nerfs issus de la moelle épinière (nerfs rachidiens ou spinaux) et les nerfs issus de l’encéphale (nerfs crâniens) Le système nerveux autonome (SNA) ou végétatif (centres et voies sympathiques et parasympathiques) : viscères, peau,….. 13 NERFS CRANIENS 14 Différentes approches de la sémiologie • Sémiologie analytique • • • • • • Syndrome myogène Syndrome myasthénique Syndrome pyramidal Syndrome cérébelleux Syndrome parkinsonien … • Sémiologie topographique • • • • Syndrome périphérique Syndrome médullaire Syndrome hémisphérique … L’approche par l’examen neurologique • Diagnostic topographique • Siège de la lésion • Central • Encéphalique • Médullaire • Tronc cérébral • Périphérique • Radiculaire • Plexique • Tronculaire • Jonction neuromusculaire •… • Diagnostic étiologique • • • • • • • Vasculaire Infectieuse Dégénérative Tumorale Métabolique Inflammatoire … L’examen neurologique • Toujours en deux temps • Interrogatoire • Examen physique • • • • • • • • • • Evaluation des fonctions supérieures Evaluation de la marche La station debout La force musculaire Les réflexes Le tonus musculaire Les mouvements anormaux La coordination La sensibilité Les nerfs crâniens Examen de la marche • Interrogatoire • Circonstances de survenue • Signes accompagnateurs • Marche normale • Sur une ligne (ou en tandem) • Sur les pointes • Sur les talons Sémiologie analytique de la marche • Structures nécessaires pour la marche? Sémiologie analytique de la marche • Marche spastique : • Fauchage • Marche ataxique: • Cérébelleuse • Proprioceptive • Vestibulaire • Marche à petit pas: • lacunaire • parkinsonienne • Marche steppante: • Steppage • Marche myopathique Examen de la marche Examen de la marche Qu’en pensez-vous? La station debout • Posture • Debout les pieds joints • Yeux ouverts puis fermés • Appui monopodal • Résistance à la rétropulsion Sémiologie descriptive de la station debout • Elargissement du polygone de sustentation • Danse des jambiers antérieurs • Manœuvre de Romberg: • Oscillations à la fermeture des yeux • Latéralisées ou non Force musculaire • Interrogatoire • Le mode de survenue!! • Inspection • Amyotrophie • Fasciculations Force musculaire • Force globale • Manoeuvre de Barré • Manœuvre de Mingazzini • Force segmentaire: cotation de 0 à 5 • 0 : absence de contraction • 1 : contraction sans effet moteur • 2 : contraction avec déplacement (mais pas contre la pesanteur) • 3 : contraction contre la pesanteur • 4 : contraction contre résistance • 5 : normal • Quels muscles évalués? Sémiologie du déficit musculaire • Atteinte centrale: Syndrome pyramidal • extenseurs et supinateurs du membre supérieur et fléchisseurs du membre inférieur • Périphérique: Syndrome myogène • muscles proximaux des ceintures scapulaire et pelvienne • Périphérique: Polyneuropathies • déficit bilatéral symétrique et à prédominance distale • Périphérique: Atteinte radiculaire ou tronculaire • Dans le territoire concerné • Compression radiale par exemple Reflexes ostéotendineux Bicipital C5 Flexion du coude Stylo-radial C6 Flexion-supination du coude Tricipital C7 Extension du coude Cubito-pronateur C8 Pronation du coude Rotulien L3 Extension du genou Achilléen S1 Extension de la cheville Sémiologie des réflexes ostéotendineux • Atteinte centrale: Hyperréflexie • • • • Vifs Polycinétique Diffusé Elargissement de la zone réflexogène • Périphérique: Hyporéflexie ou aréflexie • Diminution ou abolition du réflexe Reflexes cutanéo-muqueux • Réflexes cutanéo-plantaires La stimulation de la plante du pied par une pression légère à l’aide d’une pointe mousse Remontant du talon vers la tête du Vème puis du Ier métatarsien ✓ Signes de Babinski: élévation lente et majestueuse du premier orteil, ou pied en éventail ✓ Signe de Hoffman: équivalents aux mains • Réflexes cutanéo-abdominaux La stimulation de la peau de l’abdomen, de dehors en dedans ✓ Syndrome pyramidal: abolition du réflexe Tonus musculaire • Résistance passive • résistance à la mobilisation passive des différents segments de membres à vitesse moyenne puis à grande vitesse • Manoeuvre sensibilisée de Froment • Manœuvre de Stewart-Holmes Sémiologie du tonus musculaire • Hypotonie cérébelleuse • Hypertonie pyramidale • Hypertonie extra-pyramidale Orientation devant un déficit musculaire Les mouvements anormaux • Lésion des noyaux gris centraux (ou ganglions de la base), ou du cervelet. • Tremblement • De repos • D’attitude • D’action Les mouvements anormaux • Chorée • Mouvement brusque, aléatoire, anarchique, ample • Myoclonies • Secousses musculaires brusques Coordination motrice • Epreuve doigt-nez • Epreuve talon-genou • Mouvements alternatifs rapides • Membres supérieurs • Tapotement des doigts • Ouverture des mains • Membres inférieurs • Releveur des pieds • Flexion de la cuisse Sémiologie de la coordination motrice • Dysmétrie • Syndrome cérébelleux • Bradykinésie et l’akinésie • Syndrome parkinsonien • L’akinésie: lenteur d’initiation du mouvement. • La bradykinésie: lenteur de son exécution. Sémiologie de la coordination motrice • Dysmétrie • Syndrome cérébelleux • Bradykinésie et l’akinésie • Syndrome parkinsonien • L’akinésie: lenteur d’initiation du mouvement. • La bradykinésie: lenteur de son exécution. Sensibilité • Interrogatoire +++ • Mode d’installation, l’ancienneté, la topographie, la nature et les circonstances déclenchantes des troubles sensitifs : symptômes permanents ou intermittents, recrudescences paroxystiques, durée et qualité des troubles. Sensibilité • Examen Voie lemniscale Voie extra-lemmnisale • Toujours comparatif • Et sur peau nue • Dépend de la coopération du patient • Sensibilité cutanée/superficielle • Sensibilité protopathique • Sensibilité thermo-algique : elle est explorée à l’aide de tubes chauds et froids. • Sensibilité épicritique : elle est étudiée à l’aide d’une piqûre d’épingle. • Sensibilité proprioceptive/profonde • Arthrokinésie: Etude du sens de position et de mobilisation des segments de membres • Pallesthésie: Etude de la perception du diapason appliqué sur des surfaces osseuses. Sémiologie des troubles sensitifs • Anesthésie • Hypoesthésie • Paresthésie • Dysesthésie • Hyperesthésie • Extinction sensitive • Astéréognosie Sémiologie des troubles sensitifs • Syndrome extralemniscal / lemniscal • Sensibilité thermo-algique préservée ou pas • Mononeuropathie / Polyneuropathie • Syndrome cordonnal postérieur : • syndrome lemniscal ipsilatéral ou bilatéral en dessous de la lésion • Syndrome de l’hémi-moelle : • syndrome lemniscal en dessous de la lésion, ipsilatéral; syndrome spino-thalamique controlatéral • Syndrome thalamique : • déficit lemniscal et extra-lemniscal de tout l’hémicorps controlatéral. • Syndrome pariétal : • déficit lemniscal avec extinction sensitive de l’hémiface et du membre supérieur controlatéraux Sémiologie des troubles sensitifs • Monoradiculopathie : toutes les modalités sensitives atteintes + territoire radiculaire • Mononeuropathie : toutes les modalités sensitives sont atteintes + territoire tronculaire • Polyneuropathie : atteinte bilatérale, symétrique, à prédominance distale, des deux membres inférieurs ou des quatre membres (en gants et en chaussettes) • Polyradiculonévrite : bilatérale ± symétrique Les nerfs crâniens Mésencéphale Protubérance (Pont) Bulbe (moelle allongée) La vision et le nerf optique (II) L’oculomotricité: nerf III; IV; VI 1 - Atteintes nucléaires et tronculaires diplopie horizontale : atteinte du VI, ou du III diplopie verticale ou oblique : atteinte du III ou du IV L'atteinte du noyau ou du tronc du III: strabisme externe, impossibilité ou limitation des mouvements oculaires en adduction, en haut et en bas; un ptosis; une mydriase L'atteinte du noyau ou du tronc du VI : strabisme interne, impossibilité ou limitation des mouvements oculaires en abduction L'atteinte du noyau ou du tronc du IV: limitation des mouvements oculaires vers le bas lorsque l'œil est en adduction torticolis oculaire 2. Paralysies (ou ophtalmoplégies) supra-nucléaires L’atteinte hémisphérique corticale: le malade « regarde sa lésion » L’atteinte du tronc cérébral au niveau du pont: le malade « regarde sa paralysie ». 3. Paralysie (ou ophtalmoplégie) inter-nucléaire L’atteinte du faisceau longitudinal médian. l'œil en abduction est animé d'un nystagmus, tandis que l'autre œil ne passe pas la ligne médiane L’oculomotricité: nerf III; IV; VI La sensibilité faciale: nerf V Névralgie du Trijumeau La motricité faciale: nerf VII Paralysie faciale périphérique Le nerf cochléovestibulaire: nerf VIII Nerf cochléaire hypoacousie acouphènes Nerf vestibulaire syndrome vestibulaire Les nerfs mixtes: nerf IX, X, XI Nerfs de la déglutition et la phonation; sensorielles, sensitives et végétatives. Troubles de la déglutition Troubles de la phonation : voix nasonnée; par paralysie du voile du palais, signe du rideau Atteinte du X : voix bitonale Atteinte du XI spinal : faiblesse de la rotation de la tête vers le côté sain et faiblesse de l'élévation de l'épaule Le nerf hypoglosse: nerf XII Déviation vers le côté paralysé Et amyotrophie du côté paralysé Conclusion • L’examen neurologique doit toujours être systématique et comprenant un interrogatoire précis • La sémiologie neurologique aide à donner une description clinique du patient • C’est la première étape vers le diagnostic • Nous n’avons pas abordé aujourd’hui • Syndrome méningé / céphalées • Mouvements anormaux • Sémiologie des crises épileptiques Pour aller plus loin • [email protected] • www.cen-neurologie.fr • Sémiologie neurologique Pr Vincent Larrue, Université de Toulouse