Segundo Parcial de Fisiopatología - Alergias Alimentarias PDF

FISIOPATOLOGIA- SEGUNDO PARCIAL ALERGIAS ALIMENTARIAS Definiciones Reacción adversa a los alimentos: respuesta clínica anormal después de la ingestión, contacto o inhalación de un alimento, derivados o aditivos. Engloba intolerancia y alergia Alergia alimentaria: respu...

FISIOPATOLOGIA- SEGUNDO PARCIAL ALERGIAS ALIMENTARIAS Definiciones Reacción adversa a los alimentos: respuesta clínica anormal después de la ingestión, contacto o inhalación de un alimento, derivados o aditivos. Engloba intolerancia y alergia Alergia alimentaria: respuesta inmune específica inducida por la exposición a las proteínas de un alimento. Reproducible (cada vez que se expone va a reproducir la rta inmune con la clinica respectiva) Intolerancia alimentaria: reacciones no inmunes causadas por características fisiológicas únicas del individuo que incluyen mecanismos metábolicos, tóxicos, farmacológicos o idiopaticos Alergias alimentarias según edad LACTANTES  Leche de vaca  Huevo  Cereales NIÑOS  Leche de vaca  Huevo  Mani, almendras, avellanas  Soja  Trigo  Pescado  Mariscos ADOLESCENTES  Mani, almendras, avellanas Pescado  Mariscos  Legumbres  Frutas Inician generalmente en los primeros dos años de vida y van disminuyendo progresivamente durante la infancia Los factores genéticos, factores alimentarios y los factores individuales que influyen el desarrollo de la tolerancia son importante para la evolución de la patología Por ejemplo, en niños con diagnóstico de alergia a la leche de vaca en el primer año de vida, un 80% desarrollan tolerancia a los 5 años. De los alérgicos al huevo un 66% desarrolla tolerancia a los 7 años. En cambio un bajo porcentaje de niños toleran las nueces y el maní muchos años después del diagnóstico inicial. PREVALENCIA Crecieron exponencialmente en los últimos años sobre todo en países occidentales Problema de salud publica 20% de la población padece en algún momento de RAA AA: 4,8% en nenes, 1% en adultos a nivel mundial En pacientes con dermatitis atópica (DA), la prevalencia aumenta a 30-40%. Representa la primera causa de anafilaxia en pediatría y la muerte se produce, con mayor frecuencia, en niños que padecen asma como comorbilidad. 8 ALIMENTOS ALÉRGENOS: SON RESPONSABLES DEL 90% DE LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS LECHE HUEVO SOJA TRIGO MARISCOS MANÍ NUECES PESCADOS CLASIFICACIÓN según mecanismos fisiopatológicos Reacciones mediadas por mecanismos inmunológicos: alergias alimentarias y enfermedad celiaca IgE mediada: urticaria aguda, sindrome de alergia oral. De respuesta inmediata, ni bien entra arranca la clínica NO mediada por IgE: enfermedad celiaca. Enteropatías producidas por proteínas de la dieta, encontramos IgA, son reacciones tardías (ppal diferencia) Cambia siempre la clinica porque el tejido linfoide va cambiando AA mixtas: IgE especificas y otros mecanismos sin IgE. Gastroenteritis eosinofilica Alergias mediadas por celulas del tejido linfoide Reacciones no mediadas por mecanismos inmunológicos: intolerancia a alimentos Intolerancias metabólicas: a la lactosa Intolerancias farmacológicas: Reacciones a las cafeína Intolerancias tóxicas: toxina del pescado Intolerancias idiopáticas: sulfitos CLASIFICACIÓN DE LAS RAA ALERGIA - IgE mediada: hipersensibilidad tipo I - No IgE mediada: hipersensibilidad tipo IV - Mixtas: hipersensibilidad tipo I y IV INTOLERANCIA - Toxicas - Farmacologicas - Metabólicas - Idiosincráticas Sistema inmunitario digestivo Intestino delgado: es la primera barrera contra el medio externo. La luz intestinal recibe todos los compuestos ingeridos, incluidos patógenos, partículas de alimentos y toxinas. La mucosa intestinal, a través de su epitelio, no solo permite la absorción de nutrientes, sino que también alberga diversas familias celulares, incluidas células inmunitarias y células epiteliales especializadas en la respuesta inmune. Tejido linfoide asociado al intestino (GALT): localizado en la lámina propia, este tejido incluye células inmunitarias como linfocitos, macrófagos y células dendríticas, y está inervado por vasos sanguíneos y linfáticos que facilitan la comunicación entre el sistema inmune local y sistémico. Cuando un compuesto o microorganismo ingresa a la luz intestinal, el GALT evalúa si permite su paso hacia el organismo o si desencadena una respuesta inmune. En esta respuesta, si el organismo identifica un antígeno (componente extraño), se activa el sistema inmune adaptativo, provocando la proliferación de linfocitos específicos para ese antígeno. Mecanismo de alergia alimentaria: Si el sistema inmune reconoce una proteína alimentaria como dañina al ser ingerida nuevamente, activa una respuesta inflamatoria. Si la respuesta incluye la producción de IgE, se presenta una hipersensibilidad tipo I (reacción mediada por IgE), característica de algunas alergias alimentarias. Sin embargo, cuando la reacción ocurre sin IgE, puede ser una hipersensibilidad tipo II o III (alergia alimentaria no mediada por IgE), con diferentes síntomas y mecanismos. Placas de Peyer: agrupaciones de folículos linfoides situadas en el íleon del intestino delgado, que concentran una gran cantidad de células inmunitarias y cumplen un papel clave en la presentación de antígenos. Estas estructuras contienen células M que capturan y transportan antígenos hacia el interior, donde son procesados y presentados a los linfocitos, contribuyendo a la inmunidad adaptativa y a la memoria inmunológica. FACTORES DE TOLERANCIA ORAL EN EL SISTEMA GI Factores que generan tolerancia a los diferentes alimentos Barrera física Superficie hidrofóbica recubierta de moco (secretado x celulas calciformes) IgA Uniones intercelulares Procesos digestivos Acido gástrico Enzimas Células inmunitarias Células M (enterocitos especializados que transportan ag de manera transcelular hasta las c dendríticas) Células dendríticas (célula presentadora de antigeno) Células epiteliales intestinales Regulación inmune Linfocitos T reguladores regulan la expresión de citoquinas, interleuquinas IgA Fisiopatología: Resulta de la interacción entre factores genéticos y ambientales. Factores individuales Edad Estado inmune Historia familiar de atopía: si tenemos un familiar con atopia es probable que el hijo tenga una AA Presencia de asma o DA Microbioma Factores ambientales (están en estudio) Dieta: influye la exposición al alergeno a temprana edad ya que disminuye el riesgo (según estudios nuevos) no está claro todavía. El tipo de microbiota también influye Exposición al humo del tabaco Tipo de parto: los naturales generan la colonización de un microbioma más sano y un riesgo menor Microorganismos: al estar en contacto con MO tienen menor riesgo de AA Factores propios del alimento Tiempo y cantidad de exposición del individuo al alergeno Métodos de cocción (menor riesgo en proteínas desnaturalizadas) Peso molecular de la proteína La respuesta alérgica se activa cuando un alérgeno alimentario específico entra en contacto con el anticuerpo IgE que se encuentra en la mucosa intestinal por lo que se estimula la liberación local y sistémica de histamina, y otras citocinas necesarias para la respuesta alérgica. Respuesta alérgica: tiene que haber un primer contacto donde la celula dendritica presente el antigeno a los linfocitos que empiezan a producir IgE Los liT (reg) pueden inducir th1 y Th2 que estan en equilibrio para lograr la tolerancia oral a los alimentos Los th2 son los responsables de segregar interleuquinas que se encargan de estimular la síntesis de la IgE plt cuando un ag genera un deseq a favor se genera un aumento de IQ tipo 4 y se sintteisan igE especificas para ese AG Cuando alérgenos alimentarios atraviesan la mucosa intestinal enfrentan el tejido linfoide asociado al intestino (GALT), donde son procesados por células dendriticas que estimulan células T reguladoras y macrófagos, y producen tolerancia inmunológica, situación natural que sucede “por defecto”. En personas alérgicas, estos antígenos causan un desequilibrio que favorece a los linfocitos Th2 , generando IgE específica contra los alérgenos. Esta IgE se fija a los mastocitos en órganos específicos y, en un segundo contacto, libera sustancias químicas responsables de los síntomas clínicos. Las AA NO mediadas por igE tienen una rta. inflamatoria con exceso de producción de células del sistema linfoides pero no se produce IgE. Tienen E inflamatorio y la clinica es más lenta, sucede 1-2 hs o hasta días despues de la exposición al alergeno. Las AA mediadas son los tipos de alergia que producen la anafilaxia alimentaria DIAGNOSTICO AA igE mediada Prueba serológica: IgE total + IgE específicas a determinados alimentos. Puede arrojar rto falsos porq puede no estar aumentada la igE total, por eso se pide la IgE específica Pruebas cutáneas de lectura inmediata (PCLI) muestran la sensibilización igE mediada, permite evaluar múltiples alérgenos al mismo tiempo, puede descartar AA por su alta sensibilidad (95%); la interpretación del resultado dependerá de la correlación clínica Se ponen gotas sobre la piel de diversos antigenos alimentarios y se espera que tenga una reacción por las IgE Prueba de provocación controlada (PPC): administración el alimento que contiene el alergeno para provocar la clinica caracteristica y diagnosticar o dar el alta. Otorgan certeza si el alimento sospechoso es causante del síntoma. Están contraindicadas en anafilaxia en ese caso se hacen extrayendo sangre y exponiendo la sangre al antigeno Tanto la IgE-específica sérica como las PCLI tienen alta sensibilidad (70-100%) y baja especificidad (40- 70%), comparadas con la prueba de provocación controlada (PPC). Diagnostico AA IgE no mediada Test de parche atópico (TPA), método epicutáneo que estudia reacciones de hipersensibilidad retardada, se dejan y esperan que esa reaccion suceda horas o dias despues Se usa cuando AA con IgE-específica y PCLI negativas DA grave y/o persistente sin identificación del antigeno Sensibilizaciones múltiples Manifestaciones gastrointestinales Mejora su valor predictivo cuando se combina con IgE-específica y PCLI. Su resultado debe ser evaluado por especialistas con experiencia en el método. Como voy a diagnosticar depende mucho de la edad Lactante: solo se alimenta de lactancia materna exclusiva o sea que consume todo lo que consume la madre Primer alimento a sospechar: leche de vaca porque si tiene una dieta variada y consume lácteos la madre va a tener péptidos de la leche de vaca, si toma biberón va a haber caseínas así que se hace una dieta de exclusión de la madre y/o tomar leche medicamentosa si es que toma biberón Una vez que pasan 4, 6 u 8 semanas se reincorporan las comidas (prueba de provocación) Lactante con alimentación complementaria: E 6 y 24 meses Si hay sospecha de un alimento hago PPC o serología (IgE total que debe dar aumentada y de ahi hago IgE especifica o PCLI) Si da la IgE negativa se usan los parches Paciente adulto o adolescente: Más difícil porque comemos de todo En una IgE mediada severa es más fácil y se hace la IgE especifica y se ve el aumento a ver severidad para ver si se puede usar la PPC Si es una R.S leve Manifestaciones clínicas IgE-mediada - Síndrome de alergia al polen-alimento. Urticaria/angioedema. Rinoconjuntivitis/asma: Prurito y edema en la cavidad oral. Provocados por ingestión o contacto directo. Se presentan raramente como síntomas aislados. Podrían ser provocados por inhalación o aerosolización de proteínas alimentarias. - Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata. Anafilaxia.Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos. Dermatitis atópica: Náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, provocados por la ingesta de alimentos. Reacción multisistémica rápida y progresiva. La ingesta del alimento es seguida rápidamente por ejercicio y genera la reacción multisistémica. No IgE mediada - Proctitis/proctocolitis. Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias. Síndrome de Heiner. Enfermedad celíaca. Dermatitis alérgica de contacto: Deposiciones mucosanguinolentas. Exposición crónica: vómitos, diarrea, alteración del crecimiento, letargo, acidosis, deshidratación. Reexposición luego de restricción: vómitos, diarrea, hipotensión (2 horas después de la ingesta). Infiltrados pulmonares, síntomas de vías aéreas superiores, anemia ferropénica, alteración del crecimiento. Patología autoinmune. Eczema por aditivos químicos presentes en alimentos. Mixto - Gastroenteropatía eosinofílica: Se asocia con alimento en el 30-40% de los niños que presentan eczema moderado o grave. Los síntomas varían dependiendo del sitio del sistema gastrointestinal involucrado y del grado de inflamación eosinofílica. DIETA DE EXCLUSIÓN PARA DIAGNOSTICAR: Exclusión del alimento bajo sospecha IgE mediada: 2 – 4 semanas de exclusión IgE no mediada: 6 semanas de exclusión TRATAMIENTO EVITACIÓN DEL ALÉRGENO Evitación del alérgeno responsable para prevenir reacciones, progresión y consolidación de la sensibilización. Educación del paciente, la familia y los cuidadores para evitar ingestas accidentales, lograr una dieta nutricionalmente adecuada y reconocer y tratar la anafilaxia. ABORDAJE DIETOTERÁPICO DE LA MAMÁ Y DEL BEBÉ Lactante: Leche materna por lo tanto la madre debe hacer exclusion y suplementación de vit d y calcio Fórmula plt hay que ver si debe ser extensamente o parcialmente hidrolizada Niño con alimentación complementaria + 6m Lm o formula Dieta de exclusión: Alimentos aptos o suplementación Niño mayor a dos años dieta de exclusión y educación para toda la familia PATOLOGIAS OSEAS HUESO: Sostén, protección de órganos, estructural, función metabólica 60% inorganico: Hidroxiapatita (Ca y P), repsonsable de la dureza y rigidez 30% organico 90% fibras de colágeno: flexibilidad y elasticidad 10% Celulas oseas 10% agua Matriz ósea (30% organico) Es un osteoide que después se tiene que calcificar gracias al depósito de cristales de hidroxiapatita. Homeostasis: estabilidad Permanentemente el hueso se está remodelando mediante un equilibrio de resorción y formación Está controlado por citoquinas, hormonas y factores de crecimiento. Los grandes responsables son los osteoblastos (f) y los osteoclastos ®. Son los blancos finales de todos los f reguladores que van a activarlos segun el objetivo. MACRO Y MICRONUTRIENTES NECESARIOS PARA LA SALUD OSTEOMUSCULAR Proteínas: sintesis de colageno Vitamina D Magnesio: cofactor de reacciones enzimaticas para la formación de hueso Zinc: sintesis de colageno, act de la fosfatasa alcalina Cobre: formación osea Hierro, fluor, fosforo, vit K Sistemas OPG/ OPGL y RANKL/ RANK: ativan o inhiben al osteob/clasto I. OPG (osteoprotegerina/ factor inhibidor de la osteoclastogénesis) Protege al hueso de la descalcificación, inhibe la maduración del osteoclasto y su activación. Es un receptor soluble que se caracteriza por desprenderse de las celulas y ser secretados a la sangre II. OPGL (factor de diferenciación de los osteoclastos) Ligando del OPG Es secretado por los osteoclastos inmaduros y estimula al RANK III. RANK (Receptor activador del FN Kappa B.) Estimula los osteoclastos maduros para que haya ® osea Su activación conlleva a la activación del osteoclasto y al aumento de la supervivencia del osteoclasto maduro. Se asocia con osteoporosis. IV. RANKL (Receptor activador del FN Kappa B ) Ligando de unión al RANK Expresado en los osteoblastos maduros Estimula al RANK para que no se desclasifiquen los huesos INTERACCIÓN ENTRE LOS FACTORES El RANK activa el osteoclasto ® por lo tanto cada vez que se estimule el RANK hay descalcificación Regulación por 1. OPGL: siempre y cuando la OPG no secuestre al OPGL 2. RANKL: secretado por los osteoblastos maduros. Es estimulado por la PTH, vit D, FNT alfa y por factores inflamatorios (situaciones patologicas) Calcemia normal: 8.5-10.5 mg/dl Si disminuye, va a haber mecanismos que saquen el Ca del hueso y no baje la calcemia (importante reguladora) PTH: PRINCIPAL REGULADOR HIPERCALCEMIANTE Estimula el RANK que activa el osteoclasto y pone a disponibilidad el calcio del hueso y restituir la calcemia normal Estimula la hidroxilación de la VIT D y asi absorber mas Ca intestinal Riñon: estimula la reabsorción La PTH inhibe la secreción de OPG por lo tanto no va a secuestrar la OPGL La presencia de estrógenos estimula la cantidad de OPG por lo tanto inhibe el OPGL por lo tanto inhibe la resorción osea. Por eso la menopausia trae osteoporosis. No hay coagulación sanguínea sin ca+2, contractilidad, etc. OSTEOPOROSIS Es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea (densidad) y deterioro de la microarquitectura, Esta descalcificación del hueso produce mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas. Antes: osteopenia Masa osea pico Máxima calcificación del hueso entre los 20 y los 30 años, a partir de aca, de este pico es que se va a descalcificar el hueso en un futuro. Se mantiene hasta los 50 A parte del consumo de calcio, lo determinan herencia, raza, sexo, actividad física, consumo de lácteos, historia menstrual, peso corporal. Hay que procurar una buena calcificación así cuando llega la descalcificación osea fisiológica no sea tan terrible Sólo el 40 % de las mujeres de 50 años estarán destinadas a tener una densidad mineral ósea, suficientemente baja, como para tener fracturas vertebrales, de cadera o de antebrazo. Los hombres pueden tener pero de manera tardía o con algún factor predisponente. HUESOS CORTICAL: predomina en las diáfisis de los huesos largos y en todo el esqueleto. TRABECULAR: predomina en las vértebras y en los extremos de los huesos largos. Es el que se remodela constantemente, y al que el organismo recurre para mantener normal la calcemia. Cada año se remodela el 25 % del hueso trabecular y el 3 % del hueso cortical. FACTORES DE RIESGO OSTEOPOROSIS NO MODIFICABLES: HERENCIA, RAZA BLANCA SEXO FEMENINA, EDAD AVANZADA MENOPAUSIA/ MENOPAUSIA PRECOZ. MODIFICABLES: BAJO PESO TABAQUISMO SEDENTARISMO ALCOHOLISMO BAJO INGRESO DE CALCIO Podemos fomentar el cese tabáquico y alcohólico, prescribir af, dieta, etc. CLASIFICACIÓN PRIMARIA: post menopausia o senil SECUNDARIA: hay un factor de base que hace que el hueso se descalcifique. GINECOLOGICA, ENDOCRINOLOGICAS, REUMATOLOGICAS (las medicaciones disminuyen la absorción de calcio), DIGESTIVAS RENALES, HEMATOLÓGICAS, METABÓLICAS, NEUROLÓGICAS, COLAGENOPATIAS, FARMACOLÓGICAS (Corticoides e inhibidores estrogénicos) Menopausia y descalcificación La caída de estrógenos en la postmenopausia, se asocia con una desinhibición del osteoclasto, con una mayor actividad de resorción ósea. Esta situación trata de compensarse (aunque sólo en parte), por un aumento de la masa grasa abdominal. Menos a nivel de cadera, más a nivel de la cintura Este aumento de masa grasa tendría que ver con una compensación de falta de secreción estrogénica. El tejido adiposo tiene un sistema enzimatico (de las aromatasas) que convierte el precursor de los estrógenos en estradiol. Por lo tanto puede secretar estrógenos aunque no sirve para compensar la salud ósea DESCALCIFICACIÓN ÓSEA por activación de osteoclasto El osteoclasto se une a la superficie de adhesión del hueso a través de los podosomas. Empieza a liberar HCL y la presencia del hcl disuelve los cristales de hidroxiapatita. Tmb activa enzimas que digieren los componentes orgánicos de la matriz DIAGNOSTICO 1. CLÍNICA: Dolor dorsal o lumbar, diminución de la talla, fracturas o asintomatica 2. LABORATORIO: No es útil porque la calcemia no significa que haya mecanismos fisiologicos en juego para mantenerla normal. 3. ESTUDIOS POR IMAGEN: DENSITOMETRÍA (dmo) Normal: DMO entre 0 y –1 Desvíos Standart (DS) del valor pico del joven. Osteopenia: DMO entre –1 y –2,5 DS (situación previa donde ya se insinua perdida de la matriz osea) Osteoporosis: DMO por debajo de –2,5 DS Estos criterios no indican necesidad de tratamiento, y deben correlacionarse con la edad y la historia clínica Se indica DMO en Mujeres mayores de 65 años, y mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor de riesgo Adultos con una fractura por fragilidad, adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea Hombres mayores de 70 años En todo paciente que necesite ser tratado. También es conveniente hacerlo en el paciente en tratamiento para monitorear resultados, con mediciones periódicas dependiendo del caso. Por más que le demos mediación a los pacientes el Ca y la VIT D no pueden faltar nunca, ya sea como suplementos o dietario. - Para que haya salud osteomuscular no debe haber un estado inflamatorio - El hecho de solventar un proceso inflamatorio crónico, implica un alto costo energético; lo que obliga a disminuir aquellos tejidos de gran demanda energética, como puede ser el músculo y el tejido óseo. Además, el calcio liberado puede depositarse ectópicamente. El mediador inflamatorio que más se relacionaría con estas acciones es el FNTa, inhibiendo la diferenciación mioblástica y estimulando la osteoclastogénesis OSTEOMALACIA Enfermedad ósea metabólica asociada a síntomas y signos clínicos variables, hallazgos radiológicos y alteraciones bioquímicas características. Histológicamente se define por la acumulación anormal de matriz orgánica (osteoide) provocada por un defecto en la mineralización ósea que ocurre una vez finalizado el crecimiento. La principal causa es un déficit de vitamina D (el déficit de vitamina D en los niños generará raquitismo). Diferencia con raquitismo: La osteomalacia es una enfermedad del adulto que ya desarrollo su sistema oseo y alcanzó la estatura definitiva, en cambio el raquitismo afecta a los nenes en fase de desarrollo Diferencia con osteoporosis Osteoporosis: Cada unidad de tejido oseo resoribida es reemplazada por otra de menor tamaño. Hay una perdida de matriz osea Osteomalacia: Cada unidad de tejido oseo resoribida es reemplazada por otra de mismo tamaño pero constituida por osteoide no mineralizada, por lo tanto no hay perdida de matriz osea. Clinica: dolores óseos, debilidad muscular, deformidad osea y tendencia a las fracturas. ENDOCRINOPATÍAS Enfermedades de las glándulas suprarrenales: Enfermedad de addison, sde de cushing Histología glándula suprarrenal Forma un casco al riñón compuesta por un tejido medular (catecolaminas) y otro cortical Zona reticulada: mineralocorticoides (aldosterona) Zona fascicular: glucocorticoides(cortisol) Zona glomerular: Andrógenos Cuando hay una hipofunción, hablamos de la disminución de actividad en la zona fascicular y glomerular Enfermedad de addison: HIPOfunción de la corteza suprarrenal La destrucción de la capa externa (más que nada la capa externa por lo tanto mineralocorticoides) de las glándulas suprarrenales En general de etiología autoinmune; aunque puede deberse también a tumores, hemorragias o infartos de la glándula (hiperperfusión, aumento de lípidos o falta de irrigación), hiperplasia suprarrenal congénita, infecciones o enfermedades hipotalámicas e hipofisarias que cursen con una disminución de la CRH o ACTH (eje hipotálamo-hipófiso-adrenal) respectivamente. No se reconoce lo propio como tal y se generan AUTOanticuerpos Hay una alteración en la secreción de aldosterona y cortisol Manifestaciones clinicas - Hiponatremia e hiperpotasemia (ya que la ALD retiene Na y excreta K) - Astenia: cansancio por no tener cortisol por lo tanto no tener tanta glucemia - Hiperpigmentación de piel y mucosas - Adelgazamiento: Anorexia, náuseas y vómitos - Hipotensión arterial Tratamiento: terapia hormonal con glucocorticoides y mineralocorticoides. Síndrome/Enfermedad de Cushing: hipERfunción de la corteza Síndrome (conjunto de signos y síntomas) cuándo está el problema en la propia glándula, enfermedad cuando está en la hipofisis Causas Adenomas hiperproductores de ACTH o hipersecreción de ACTH o CRH ectópica. Enfermedad de cushing en este caso Tratamiento con corticoides: glucocorticoides en exceso de manera endógena Tumores de la glándula suprarrenal que secreten mucho cortisol Hiperplasia nodular suprarrenal: aumenta el tejido suprarrenal Manifestaciones clínicas - Obesidad central con extremidades delgadas - Disfunción eréctil - Amenorrea  - Hirsutismo - Acné - Hipertensión arterial - Giba de búfalo (una acumulación de grasa entre los hombros) - Cara de luna llena - Boca de pez - Diabetes por aumento de cortisol que es hiperglucemiante - Estrías rojizas - Debilidad muscular - Astenia - Hematomas - Disminución de la líbido - Alteraciones psiquiátricas: depresión, ansiedad, etc. DGNT: por dosaje de cortisol y ACTH o estudios por imágenes. ENFERMEDADES DE LA GLÁNDULA HIPÓFISIS Hipopituitarismo, enanismo o acromegalia y pubertad precoz Las únicas hormonas que se dosan en sangre son las de la hipófisis, no las que manda el hipotálamo a la hipófisis porque quedan ahí Hipopituitarismo: Disminución global o parcial (todas o solo una hormona) de la secreción de hormonas hipofisarias. Generalmente se arranca con la hormona del crecimiento, después luteinizante y foliculoestimulante, tirotrofina y corticotrofina Causas: Tumores Infecciones Radiaciones Patologías congénitas Infartos hipofisarios Trastornos hipotalamicos Las manifestaciones suelen desarrollarse de manera gradual. Enanismo disminución de la hormona de crecimiento y acromegalia aumento de la secreción de GH (ghrh estimula) Disminución: si ocurre en la niñez produce enanismo (baja talla junto a otras comorbilidades); si ocurre en adultos, produce una disminución de la masa magra, aumento de la masa grasa, síndrome metabólico y, por ende, aumento del riesgo cardiovascular Aumento: si ocurre en la niñez produce gigantismo; si ocurre en el adulto, acromegalia. Pubertad precoz La aparición de desarrollo sexual secundario antes de los 7 años en niñas caucásicas, y de 6 años en niñas afroamericanas. En los niños de ambas etnias el límite inferior de la edad aún es de 9 años. Idiopático o derivado de una enfermedad gonadal suprarrenal hipotalamica Manifestaciones clínicas Desarrollo mamario y crecimiento precoz Menarca temprana Crecimiento genital precoz en varones ENFERMEDAD DE LA GLÁNDULA TIROIDES Las hormonas tiroideas (T3 y T4) son esenciales para el metabolismo y dependen del yodo para su síntesis. La glándula tiroides está compuesta por unidades funcionales llamadas folículos tiroideos, estructuras que almacenan una sustancia gelatinosa conocida como coloide, donde ocurre el almacenamiento de tiroglobulina y otros componentes esenciales para la síntesis de las hormonas tiroideas. Síntesis de Hormonas Tiroideas: o Las células foliculares de la tiroides absorben yodo de la sangre, el cual es necesario para la síntesis de la tiroglobulina, una proteína que contiene residuos de tirosina. o Estos residuos de tirosina se yodan en posiciones específicas: cuando el yodo se une en la posición 3, se forma monoyodotirosina (MIT); cuando se une en las posiciones 3 y 5, se forma diyodotirosina (DIT). La unión de dos DIT produce tiroxina (T4), mientras que la combinación de MIT y DIT forma triyodotironina (T3). o La enzima peroxidasa tiroidea cataliza la oxidación del yodo, permitiendo su unión a la tirosina y facilitando la formación de T3 y T4. Regulación de la Síntesis y Liberación Hormonal: o La hormona estimulante de la tiroides (TSH), secretada por la hipófisis, regula la actividad de la tiroides. La TSH promueve la síntesis de tiroglobulina, la incorporación de yodo en las células foliculares y la activación de la bomba de yoduro. Además, estimula el crecimiento y la proliferación de las células foliculares. o La liberación de T3 y T4 está controlada por un sistema de retroalimentación conocido como el eje hipotálamo-hipófiso- tiroideo. La TRH (hormona liberadora de tirotropina), secretada por el hipotálamo, estimula la hipófisis para liberar TSH. A su vez, la TSH estimula la glándula tiroides para producir y liberar T3 y T4. Retroalimentación Negativa: o Cuando las concentraciones de T3 y T4 aumentan en sangre, inhiben la secreción de TSH y TRH a través de un mecanismo de retroalimentación negativa, manteniendo el equilibrio hormonal. Una TSH baja en sangre generalmente indica un exceso de hormonas tiroideas, mientras que niveles altos de TSH sugieren deficiencia. Las hormonas tiroideas afectan casi todos los órganos del cuerpo, ya que los receptores de T3 y T4 están presentes en múltiples tejidos. Debido a esta amplia distribución de receptores, los desbalances hormonales pueden causar una amplia variedad de síntomas en función de si existe un exceso (hipertiroidismo) o una deficiencia (hipotiroidismo) de estas hormonas. Funciones hormonas tiroideas 1. Incrementar el metabolismo y la síntesis de proteínas 2. Respaldar el crecimiento y el desarrollo en los niños (incluye el desarrollo mental y el alcance de la madurez sexual). 3. Estimular la producción de calor mediante el aumento de número de mitocondrias 4. Gasto cardiaco, flujo cardiaco 5. Estimula las bombas Na/K que usan ATP 6. Motilidad del aparato digestivo Mediadas por la T3. En la célula se une a un receptor nuclear que da origen a a la transcripción de genes de respuesta específicos a la hormona tiroidea. HIPOTIROIDISMO Disminución de la función de la glándula tiroides, con una disminución de la síntesis de sus hormonas. Causa más frecuente: autoinmunidad (enfermedad de HASHIMOTO) se forman anticuerpos antitiroglobulina o antiperoxidasa tiroidea Otras: Radiación, congenito, tiroidectomia, deficit de iodo, farmacos, alteracion en la hipofisis o hipotalamo HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO: TSH elevada pero hormonas tiroideas normales BOCIO: aumenta el tamaño de la glándula porque hay aumento de TSH, se sospecha por palpación y se confirma por ecografía Complicación: Sin tratamiento puede generar un coma mixedematoso (enfermedad CV, alteraciones metabólicas, hipoventilación e hipotermia). Tratamiento: Con levotiroxina, sustitución hormonal Signos y síntomas (parecido a la anemia) Deficit de concentración. Depresion, mala memoria, ataques de panico Cansancio o fatiga crónica, insomnio Calambres, dolores en músculos, dolores en las articulaciones Intolerancia al frio xq tienen disminuida Dificultad para perder peso o aumento de peso Piel reseca o aspera, verrugas en el cuello, canas prematuras Uñas quebradizas, retención de liquidos, palmas y/o pies de color amarillento HIPERTIROIDISMO El exceso de función de la glándula tiroides conlleva una hipersecreción de hormonas tiroideas y niveles plasmáticos anormalmente elevados de dichas hormonas. Primario: problema en la propia glandula tiroides Enfermedad de Graves Basedow: enfermedad de etiología autoinmunitaria en la que se producen inmunoglobulinas contra el receptor de la TSH, que estimula la producción de hormonas tiroideas y el crecimiento difuso de la tiroides. Adenoma tiroideo tóxico: tumor benigno de la tiroides que se manifiesta como un nódulo único que produce hormonas tiroideas en exceso. Bocio tóxico multinodular: Glándula agrandada con muchos nodulos Tiroiditis: inflamación de la glándula tiroides. Secundario Secundario a adenomas hipofisiarios productores de TSH. Por secreción ectópica de hormonas tiroideas (por ejemplo, de ovario). Por ingesta de hormonas tiroideas en exceso. Complicación: Tormenta tiroidea Graves manifestaciones cardiovasculares Alteraciones neutologicas Fiebre Tratamiento: inhibidores de la función tiroidea, a veces tiroidectomía. Manifestaciones clinicas Comen mucho y no engordan Diarrea Temblores Taquicardia Transpiran mucho por el aumento del calor O jos saltones DGNT Por el cuadro clinico Perfil tiroideo (TSH, T4, T3, T4 libre) Ac antitiroglobulina y Ac antiperoxidasa tiroidea (para diagnosticar patología autoinmune). Siempre en pacientes con enfermedades tiroideas se debe pedir una ecografía por la tendencia a formación de nódulos o agrandamiento. DISLIPIDEMIAS La elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, TAG o ambos O una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL que contribuyen al desarrollo de aterosclerosis. Comprometen el flujo al nivel de las arterias Grasas en sangre Causas Primarias: geneticas Secundarias DGNT: mediciones plasmáticas del colesterol total, TAG y lipoproteinas individuales Constituyen un factor de riesgo mayor y modificable en enfermedades CV (especialmente enf coronaria) Riesgo de padecer pancreatitis aguda entonces Estructura de las lipoproteínas Nucleo de triglicéridos y esteres de colesterol Colesterol Fosfolipidos Apolipoproteinas Función: Transportar lípidos en el plasma y cederlos a diferentes tejidos Lipoproteinas Quilomicrones Se empaquetan en las células intestinales, salen a la circulación linfática y tienen la apo B48 Origen intestinal Transportan lípidos dietarios Cuando llegan a la sangre ceden AG a diferentes tejidos y los remanentes son degradados en el hígado y ser extraídos de la circulación VLDL APO B100 Origen hepático Ceden TAG a los diferentes tejidos mientras que pierden densidad y se terminan convirtiendo en las IDL con una concentración muy aumentada de colesterol pero sigue cediendo TAG hatsa que se convierten en las LDL y tienen muchísimo colesterol sin TAG prácticamente (principal fuente de colesterol plasmático) HDL VIA INVERSA Sintesis en higado e intestino APO C, APO E APO A1 y APO D Menor cantidad de HDL mayor riesgo de aterosclerosis, Menor cantidad de HDL mayor riesgo de aterosclerosis Extracción del colesterol de los tejidos periféricos, de la vdl y de los quilomicrones para llevar al hígado y que sean metabolizados Lipoproteína A similar a la ldl Una de sus regiones es homóloga al plasminógeno y se cree que inhibe competitivamente la fibrinólisis y, en consecuencia, predispone al desarrollo de trombos. Cuando el endotelio se lesiona (por HTA, TBQ, OH, etc.) se hace más permeable y arrancan a pasar los lípidos a la lamina propia (sub endotelio) entonces van los macrofagos y fagocitan las ldl volviéndose celulas espumosas que hacen que se libere el colesterol quedando despostados y generando placas de ateroma. Se estrecha la luz de la arteria, aumenta la resistencia por lo tanto hipertensión Si hay más colageno la placa es más estable por lo tanto puede quedarse mas tiempo Cuando hay varias placas a lo largo de la arteria puede generar pesadez porque no tiene mucha perfusión en los organos DISLIPIDEMIA Definición: alteración de los niveles de lípidos y proteínas en la sangre (porque se transportan juntos) Incluye colesterol, triglicéridos o ambos, y es uno de los principales factores de riesgo de cardiopatía isquémica. También puede aparecer como consecuencia de una disminución del nivel de colesterol HDL. CLASIFICACIÓN Según el Fenotipo (expresión en el organismo) Hipercolesterolemia: elevación predominante del colesterol. Hipertrigliceridemia: elevación predominante de los triglicéridos. Dislipidemia mixta: elevación de colesterol y triglicéridos. HDL bajo: reducción en el nivel de HDL (colesterol "bueno"). Según el Origen Etiopatogénico (causas) Genéticas: o Hipercolesterolemia  ▪ Familiar o poligénica: la variante poligénica es la más frecuente. ▪ Asociada con un aumento del riesgo cardiovascular (RCV) debido a niveles altos de LDL. ▪ Puede presentar síntomas visibles como depósitos de lípidos en codos, tendones, etc. o Hipertrigliceridemia: ▪ Ejemplos incluyen la hipertrigliceridemia familiar y quilomicronemia familiar. ▪ No implica un aumento del RCV, aunque presenta niveles altos de triglicéridos (TGC). o Dislipidemia mixta: ▪ Disbetalipoproteinemia o hiperlipemia familiar combinada. ▪ Aumento de RCV con elevación de LDL y TGC; la variante familiar combinada es la más común. ▪ Puede observarse un aumento de las apolipoproteínas B (ApoB). o HDL bajo: ▪ Ejemplo: Enfermedad de Tangier. Secundarias: o Patologías: asociadas a enfermedades como obesidad, hipotiroidismo, síndrome colestásico y enfermedad renal crónica (ERC). o Ambientales: factores como dieta, sedentarismo, tabaquismo (TBQ), consumo de alcohol (OH) y uso de ciertos fármacos. o Mixto: combinación de factores genéticos y ambientales. Determinación del riesgo cardiovascular: siempre en los pacientes que tengan lípidos en sangre elevados se define el RCV total para definir el objetivo terapeutico Primarias Genéticas: genética, se generan por mutaciones en uno o más genes que intervienen en la síntesis y/o metabolismo de las lipoproteínas.  Se caracterizan por aparecer en más de un familiar, asociarse a valores de lípidos y lipoproteínas considerablemente alterados con respecto a los valores de referencia, presentar, en ocasiones, manifestaciones clínicas características, consecuencia del depósito de lípidos en zonas atípicas y enfermedad cardiovascular prematura. TTo: farmacologico, al ser primaria monogenico no se puede hacer nada Las poligenicas tambien tienen que ver con la dieta MANIFESTACIONES CLINICAS Xantomas (primaria en general) Tendinosos Xantelasmas: depósitos en los parpados Eruptivos: formaciones nodulares amarillentas Tuberosos: más voluminosos en codos y rodillas Palmares Aterosclerosis: Depósitos de placas de ateromas (LDL + glóbulos blancos) en el interior de las arterias que impiden el flujo normal de sangre hacia los órganos Arteriosclerosis: Engrosamiento y estrechamiento de la luz arterial Infarto de miocardio: El tejido muere porque no pasa la sangre por las placas de ateroma Infarto cerebral: No hay flujo sanguineo que llegue al cerebro Pancreatitis: relacionada con el aumento de TAG Enfermedad coronaria: como consecuencia de la aparición de la placa de ateroma y arteriosclerosis a nivel coronario EVALUACIÓN DGNT Historia clinica Evaluacion de RCV o si hay antecedentes familiares con dislipidemia o aparicion de enfermedad CV prematura ( 4 kg o que fueron diagnosticadas con diabetes gestacional. e. Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión). f. HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL. g. Mujeres con síndrome de ovario poliquístico. i. Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad, acantosis nigricans). j. Historia de enfermedad cardiovascular. 2. Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 45 años. 3. Si las pruebas son normales, deberán ser reevaluados al menos cada 3 años. (Aquellos pacientes con prediabetes deberán ser evaluados cada año). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PRE DBT  DIABETES TIPO 1 Comprende la gran mayoría de los casos debidos a la destrucción de las células b de los islotes pancreáticos, que conduce a deficiencia absoluta de insulina y su consecuente hiperglucemia. Constituye el 5%-10% de todas las formas de diabetes en el mundo occidental. ETIOLOGÍA  AUTOINMUNE: Anticuerpos positivos  IDIOPÁTICA: Etiología desconocida Diabetes autoinmune: Es una forma de diabetes caracterizada por la destrucción autoinmune de la célula b pancreática. Este proceso es mediado por el sistema inmunitario del propio organismo, que ataca a las células β como si fueran invasores extraños. La destrucción de estas células conduce a una deficiencia total de insulina y, en consecuencia, a la necesidad de tratamiento con insulina para sobrevivir. Los factores relacionados con la destrucción selectiva de la célula b son: Predisposición genética a. Los genes asociados al complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) en el cromosoma 6 juegan un papel importante. - Alelos HLA de clase II como de alto riesgo: HLA-DR y HLA-DQ: (DRB10401, DRB10402, DRB10405, DQA10301, DQB10302, DQB10201). - Población caucasica alcanza el 0,4% - Fliar 1er grado hasta un 6% con variaciones (padre, 3%; madre, 5%; hermano, 8%) - Otros: el gen de la insulina y de la proteína tirosina fosfatasa b. Factores ambientales c. Respuesta autoinmunitaria FISIOPATOLOGIA Compleja interacción de factores ambientales y genéticos que provoca el desarrollo del proceso autoinmune y va a estar dirigido a la destruccion progresiva e irreversible de las células B Insulitis: Es la infiltración de células inmunológicas autoinmunes en los islotes de Langerhans, lo cual conduce a la inflamación y destrucción de las células β. Mediadores de la destrucción celular: Los linfocitos T CD4+ y CD8+ son los principales responsables del ataque directo a las células β, aunque también participan otras células del sistema inmunitario como las células NK, monocitos y el TNF-α. Primera manifestación clínica: La cetoacidosis diabética puede ser el primer signo de diabetes autoinmune, reflejando la insuficiencia absoluta de insulina. Los LB van a generar anticuerpos (que se usan más que nada para la investigación, no se usan en estudios de rutina) 1. Anticuerpo contra el ácido glutámico decarboxilasa (ANTI GAD) Anticuerpos contra una enzima específica en las células beta del páncreas que producen insulina. 2. Autoanticuerpos anti insulínicos (AII) Anticuerpos contra la insulina. 3. Autoanticuerpos anti tirosinfosfatasa (IA2) Anticuerpos contra una enzima específica en las células beta. 4. Autoanticuerpos de los islotes (ICA) 5.Transportadores 8 del cinc (ZnT8Ab) Anticuerpos contra una enzima específica de las células beta. PRUEBA DEL POLIPÉPTIDO C Utilidad clínica - Evaluar la función de la célula beta residual: Permite saber si el páncreas aún produce insulina y cuánta - Monitoreo de la función endócrina de las células beta en presencia de insulina exógena: Como el péptido C no se encuentra en las preparaciones de insulina sintética, esta prueba permite distinguir entre la insulina producida por el cuerpo y la administrada externamente. - Monitoreo de pacientes con anticuerpos antiinsulina que interfieren en la determinación de insulina. - Evaluar y discriminar en pacientes diabéticos, mediante el test post glucagón, entre individuos requerientes o no requirentes de insulina. Péptido C bajo: Indica baja producción de insulina por el páncreas. Esto es común en pacientes con diabetes tipo 1 (donde las células β son destruidas autoinmunitariamente) o en etapas avanzadas de diabetes tipo 2 cuando el páncreas ya no puede producir suficiente insulina.  Péptido C normal o alto: Indica que el páncreas sigue produciendo insulina. En pacientes con diabetes tipo 2 u otras condiciones, puede estar elevado debido a la hiperinsulinemia compensatoria que ocurre cuando el cuerpo intenta superar la resistencia a la insulina. LA FORMA AUTOINMUNITARIA - Inicio brusco y antes de los 30 años (Generalmente) - Tendencia a la cetosis - Puede o no cursar con obesidad - Autoanticuerpos - Asociación con otras enfermedades autoinmunitarias PERÍODO DE LUNA DE MIEL - Acontece al poco tiempo del diagnóstico - Disminuye las necesidades de insulina exógena - Aumenta la producción insulina endógena - Permite control glucémico - Duración variable DIABETES TIPO 2 Es resultado de la capacidad limitada de los tejidos para responder a la insulina (resistencia a la insulina), que se acompaña de una falta relativa de insulina o de anomalías para la liberación de la hormona en relación con las concentraciones de glucosa en la sangre (disfunción de las células β). Es la forma más prevalente de diabetes (90%-95%) y el riesgo de desarrollarla aumenta, entre otros factores, con la edad, la obesidad central y el sedentarismo. ETIOLOGÍA: Predisposición genética + factor ambiental (obesidad) No tiende a la cetosis | Sí al coma hiperosmolar FISIOPATOLOGIA La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la resistencia a la insulina (RI) y la disfunción progresiva de las células β del páncreas. A diferencia de la diabetes tipo 1, no es una enfermedad autoinmune; el páncreas sigue produciendo algo de insulina, pero esta no es suficiente para superar la resistencia que presentan los tejidos periféricos (principalmente hígado, músculo y tejido adiposo). Tambien genera una anomalia para la liberacion de insulina lo que conlleva a una disminucion de la captación de glucosa y un incremento de la liberación hepatica de glucosa (aumento de gluconeogenesis) FACTOR AMBIENTAL: los que conducen a la obesidad que lleva a la insulinoresistencia La obesidad, particularmente la obesidad central (grasa acumulada en el área abdominal), es un factor de riesgo importante para la DBT2. En personas con obesidad, los niveles de adiponectina (una hormona producida por el tejido adiposo que incrementa la sensibilidad a la insulina) están disminuidos. La adiponectina actúa protegiendo contra la diabetes al mejorar la sensibilidad a la insulina en el músculo, el hígado y el tejido adiposo Proceso Fisiopatológico hacia la Hiperglucemia 1. Resistencia a la Insulina: Los tejidos (hígado, músculo y adiposo) responden de manera ineficaz a la insulina, lo que impide la captación normal de glucosa y promueve su liberación por parte del hígado. 2. Aumento de la Secreción de Insulina: Para compensar la resistencia, las células β aumentan la producción de insulina, lo que lleva a un estado de hiperinsulinemia (niveles elevados de insulina en sangre). 3. Hiperinsulinemia Crónica: La hiperinsulinemia, junto con factores genéticos y prenatales, conduce al agotamiento y disfunción progresiva de las células β, lo cual disminuye su capacidad de producir insulina adecuadamente. 4. Disfunción de las Células β:La sobrecarga a la que están sometidas las células β causa: ▪ Apoptosis (muerte celular programada) y disminución de la regeneración de las células β. ▪ Daños por glucotoxicidad y lipotoxicidad (daño debido a niveles altos de glucosa y lípidos, respectivamente). ▪ Depósito de amiloide en los islotes pancreáticos, que contribuye a la destrucción de las células β.  5. Hiperglucemia: o La falla en la secreción de insulina y la resistencia periférica conducen a un aumento progresivo de los niveles de glucosa en sangre, lo que caracteriza a la diabetes tipo 2. o La hiperglucemia promueve aún más la gluconeogénesis en el hígado, exacerbando el problema. OBESIDAD Y DBT 2 El tejido adiposo visceral, especialmente el tejido alrededor de los órganos abdominales, actúa como un órgano endocrino que libera sustancias llamadas adipocitoquinas. Estas incluyen: Adiponectina: Mejora la sensibilidad a la insulina, pero sus niveles suelen ser bajos en personas obesas. Resistina y TNF-α: Asociadas a la inflamación y a la resistencia a la insulina. La inflamación crónica del tejido adiposo es un factor clave en la resistencia a la insulina Obesidad central → > riesgo de desarrollar DBT 2 y trastornos metabólicos La acumulación de grasa en el abdomen aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y está vinculada a trastornos metabólicos como hipertensión y dislipidemia. En la obesidad, los niveles de adiponectina están muy bajos, lo que reduce la capacidad del cuerpo para responder adecuadamente a la insulina. FACTORES DE RIESGO DIABETES GESTACIONAL Es la que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre de embarazo mediante la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) Generalmente revierte a la normalidad después del parto complica aproximadamente el 7% de todos los embarazos Alrededor de un 2 - 4% de mujeres embarazadas puede presentar un cuadro de diabetes que habitualmente desaparece después del parto. FISIOPATOLOGIA La resistencia a la insulina y la disfunción de las células beta son los principales mecanismos que participan en la generacion de la dbt gestacional La resistencia a la insulina se genera como respuesta a las hormonas placentarias lactógeno humano placentario, progesterona, cortisol, hormona del crecimiento y prolactina Una alteración de la tirosina cinasa, una disminución de GLUT 4 en el tejido adiposo, la hipertrofia e hiperplasia de las células B Además hay un 30% mas de gluconeogenesis, un aumento de tejido adiposo lo que conlleva a un aumento de demandas de insulina Tambien tener en cuenta que hay pacientes ya obesas FACTORES DE RIESGO Mujeres con antecedente familiar de diabetes. Mujeres con antecedente de óbito fetal o aborto espontáneo. Mujeres que tuvieron un neonato con alguna anomalía fetal en un embarazo previo. Mujeres que tuvieron un neonato con peso alto para la edad gestacional. Mujeres obesas. Mujeres con edad avanzada Mujeres con 5 o más embarazos CONSECUENCIAS METABÓLICAS DEL DÉFICIT DE INSULINA METABOLISMO DE LOS CHO 1. DISMINUYE LA GLUCOLISIS: Glucosa acumulada en sangre 2. AUMENTA LA GLUCÓGENO-LISIS 3. AUMENTA LA GLUCO-NEOGÉNESIS 4. HDEC DE LA DIETA ANTE DÉFICIT DE INSULINA Todo esto genera hiperglucemia Al sobrepasarse el umbral plasmático renal para la glucosa = 180 mg por cada 100 ML Aparece glucosa en la orina (GLUCOSURIA) arrastra agua y genera poliuria y polidipsia METABOLISMO LIPIDICO: Se inhibe la lipogenesis y se estimula la lipolisis generando que aumenten los AG en sangre que viajan para formar CC (Y usar su energia porque no hay glucosa ) y la presencia de estos genera cetonemia y cetonuria METABOLISMO PROTEICO Hipercatabolismo muscular ya que hay un aumento de gluconeogenesis y lleva a una hiperglucemia Los signos y los síntomas de diabetes que se identifican con más frecuencia se conocen como LAS 4 P 1. Poliuria (diuresis excesiva): Cuando se supera el umbral plasmático renal para la glucosa, aparece en orina formando poliuria, lo que conlleva a una polidipsia 2. Polidipsia (sed excesiva) 3. Polifagia (apetito excesivo): por el deficit de energia celular 4. Pérdida de peso rápida e involuntaria: por el hipercatabolismo muscular y la lipolisis aumentada COMPLICACIONES DE LA DBT 1) Agudas: pueden comprometer la vida a. Estado hiperosmolar hiperglucémico b. Cetoacidosis  c. Hipoglucemia 2) Crónicas A- Microangiopatías: - Neuropatías: Polineuropatías, focales y autonómicas. - Retinopatía - Nefropatía B- Macroangiopatías: - Enfermedad isquémica miocárdica - Accidente cerebrovascular - Arteriopatía Periférica Cetoacedosis vs estado hiperosomolar hiperglucemico Ambas tienen una disminución de la insulina y un aumento de las hormonas contrarreguladoras (cortisol, glucagon, GH o catecolaminas) CAUSAS El paciente se haya inyectado menos insulina de la que debe Estres metabolico (infección) por lo tanto hipersecresión de hormonas contrarreguladoras Embarazo Farmacos Presencia de enfermedades endocrinas Esto conlleva a una hiperglucemia Diferencias entre ambas complicaciones 1. En el grado de deshidratación del paciente 2. Presencia o no de cetosis y acidosis 3. Presencia o no de hiperosmolaridad (EHH) 4. Concentración de insulina y hormonas contrarreguladoras que caracteriza a c/ u COMA HIPEROSMOLAR más frecuente en personas de mas de 70 años El estado hiperosmolar hiperglucémico es una de las dos alteraciones metabólicas más graves que se presentan en pacientes con diabetes mellitus y puede ser una emergencia que pone en riesgo la vida. Es característica de los pacientes con DBT tipo 2 Se caracteriza por 1. Hiperglucemia (mayor o igual a 600 mg/dl) por una disminución de la insulina y un aumento de las hormonas contrarreguladoras 2. Hiperosmolaridad (mayor o igual a 320 mOsm/Lto) atrae agua a la luz tubular llevando a una diuresis osmotica y por lo tanto una desh 3. Deshidratación (pérdida aproximada de unos 9 l), sin cetoacidosis significativa. La causa es la diuresis osmótica. Se caracteriza por una deficiencia relativa de insulina y aumento de las hormonas- contra reguladoras, y por ende: Diuresis osmótica por la presencia de hiperglucemia en riñón. Disminución de la captación de glucosa por los tejidos. Aumento de la producción hepática de glucosa y de la glucogenólisis. (por lo tanto no cursa con cetoacidosis) CUADRO CLINICO 1. Alteraciones hemodinámicas (Por ej. taquicardia,hipotensión,) 2. Alteraciones neurológicas (disminución del nivel de conciencia, estupor o coma, paresias, convulsiones, mareos, alteración de los reflejos, fasciculaciones...). 3. Hipotonía muscular. 4. Alteraciones visuales. 5. Hiperviscosidad sanguínea que puede producir trastornos tromboembólicos. 6. Piel caliente y seca. 7. Taquipnea DGNT Glucemia >600 mg/dl Osmolaridad sérica >320 mOsm Deshidratación (déficit de aproximadamente 9 L) pH