Salud mental: infancia, familia y cuidados (PDF)

REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Artículo Especial Número 1/2012 Enero - Marzo 11 Francisco Javier Castro...

REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Artículo Especial Número 1/2012 Enero - Marzo 11 Francisco Javier Castro Molina* Salud mental: infancia, Elisa García Parra* Maripaz Castro Gonzalez** familia y cuidados. Josué Monzón Díaz*** Felisa Vanessa Martin Casañas**** *Enfermeros especialistas de Salud Mental del Hospital Universitario de Canarias; **Profesora titular de la E.U.E. de la Universidad de León y Doctora en Antropología, ***Psiquiatra Unidad Infanto-Juvenil del Hospital Universitario de Canarias; ****Enfermera del Hospital Universitario de Canarias. INTRODUCCIÓN una sociedad. Esto explica, por ejemplo, el alto número La familia, según la Declaración Universal de los De- de familias extensas en las sociedades tradicionales, el rechos Humanos en su artículo 16, “es el elemento na- aumento de familias monoparentales en las sociedades tural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la industrializadas y el reconocimiento legal de las familias protección de la sociedad y del Estado”. Los lazos princi- homoparentales en aquellas sociedades cuya legislación pales que definen una familia son de dos tipos: vínculos ha reconocido el matrimonio homosexual. de afinidad derivados del establecimiento de un vínculo Pese a la dificultad en la definición, la OMS a partir de reconocido socialmente, como el matrimonio que, en al- la Conferencia de Alma Atá considera a la familia como gunas sociedades, sólo permite la unión entre dos perso- el primer agente intermediario entre el individuo y la so- nas mientras que en otras es posible la poligamia; y vín- ciedad y la primera unidad de intervención preventiva y culos de consanguinidad, como la filiación entre padres terapéutica. e hijos o los lazos que se establecen entre los hermanos Antropólogos y sociólogos han desarrollado diferentes que descienden de un mismo padre. También puede di- teorías sobre la evolución de las estructuras familiares y ferenciarse la familia según el grado de parentesco entre sus funciones. Según éstas, en las sociedades más pri- sus miembros. mitivas existían dos o tres núcleos familiares, a menudo unidos por vínculos de parentesco, que se desplazaban No hay consenso sobre la definición de la familia. Jurí- juntos parte del año pero que se dispersaban en las esta- dicamente está definida por algunas leyes, concepto que ciones con escasez de alimentos. La familia era una uni- suele darse en función de lo que cada ley establece como dad económica: los hombres cazaban mientras que las matrimonio. Por su difusión, se considera que la fami- mujeres recogían y preparaban los alimentos y cuidaban lia nuclear derivada del matrimonio heterosexual es la de los niños. familia básica. Sin embargo las formas de vida familiar Después de la Reforma protestante en el siglo XVI, el son muy diversas, dependiendo de factores sociales, cul- carácter religioso de los lazos familiares fue sustituido turales, económicos y afectivos. La familia, como cual- en parte por el carácter civil. La mayor parte de los paí- quier institución social, tiende a adaptarse al contexto de ses occidentales actuales reconocen la relación de familia  Francisco Javier Castro Molina Salud mental: infancia, familia y cuidados. Elisa García Parra Maripaz Castro Gonzalez Josué Monzón Díaz Felisa Vanessa Martin Casañas 12 fundamentalmente en el ámbito del derecho civil, y no es tanto personal como social. sino hasta el siglo XVIII que incorporan el concepto de Un grado elevado de conflictividad entre los padres in- infancia actual. crementa en los hijos sentimiento de tristeza, malestar e Los estudios históricos muestran que la estructura fa- infelicidad. miliar ha sufrido pocos cambios a causa de la emigración a las ciudades y de la industrialización. El núcleo familiar En la sociedad occidental, la familia ocupa un lugar era la unidad más común en la época preindustrial y aún fundamental en el desarrollo global del niño. Es el con- sigue siendo la unidad básica de organización social en la texto natural para crecer y recibir auxilio, es el grupo que, mayor parte de las sociedades industrializadas modernas. a lo largo del tiempo, ha elaborado pautas de interacción Sin embargo, la familia moderna ha variado, con respecto que suponen su estructura familiar. La familia posibilita a su forma más tradicional, en cuanto a funciones, com- a sus miembros crecer, e individualizarse e incluirse en el posición, ciclo de vida y rol de los padres. El Instituto de orden social y proporciona, a su vez, sentimientos de per- Política Familiar (I.P.F.) expresa en su informe Evolución tenencia. Esta se encuentra en transformación constante de la familia en Europa (2006) que: para asegurar la continuidad y crecimiento psicosocial. Es la matriz de experiencias, aprendizajes y modelos de “Las crisis y dificultades sociales, económicas y de- interacción. Cumple una función socializadora, entre la mográficas de las últimas décadas han hecho redescubrir que se incluye la transformación de las normas sociales que la familia representa un valiosísimo potencial para el en sistema de valores personales. Gracias a la educación amortiguamiento de los efectos dramáticos de problemas y a la formación, el niño se desarrollo emocionalmen- como el paro, las enfermedades, la vivienda, las drogode- te a través de la relación afectiva entre los miembros de pendencias o la marginalidad. La familia es considerada su familia. Por último, la familia proporciona el sustento hoy como el primer núcleo de solidaridad dentro de la so- básico de alimentación, cuidados físicos y económicos. ciedad, siendo mucho más que la unidad jurídica, social y económica. La familia es, ante todo, una comunidad de El clima familiar se determina por el nivel de cohe- amor y de solidaridad”. sión de sus miembros, los modelos de comunicación y expresividad, el nivel de conflicto, la planificación, la or- Otras funciones que antes desempeñaba la familia ru- ganización de actividades familiares y la distribución de ral, tales como el trabajo, la educación, la formación re- tiempo de trabajo y ocio. Este clima familiar ha sido muy ligiosa, las actividades de recreo y la socialización de los estudiado y se conoce su clara influencia en la adaptación hijos, en la familia occidental moderna son realizadas, personal, en el autoconcepto y en la autoestima del niño en gran parte, por instituciones especializadas. El traba- jo se realiza normalmente fuera del grupo familiar y sus Debemos recordar que la enfermedad puede tener un miembros suelen trabajar en ocupaciones diferentes lejos gran impacto sobre el bienestar emocional del paciente; y del hogar. La educación, por lo general, la proporcionan sobre la calidad de vida y el estado emocional y físico de el Estado o grupos privados. Finalmente, la familia to- los cuidadores informales. Las personas que se relacio- davía es la responsable de la socialización de los hijos, nan estrechamente con el enfermo también deben ajustar- aunque en esta actividad los amigos y los medios de co- se a la situación de enfermedad y al estrés que conlleva. municación han asumido un papel muy importante. La adaptación de la familia y amigos a la enfermedad del sujeto, y la manera en que reaccionen ante los esfuerzos La familia no sólo es la unidad básica de la organiza- de éste por adaptarse a su enfermedad, repercutirá en el ción social humana, sino además, la que mejor se presta a resultado adaptativo que logre. Hay una amplia eviden- la intervención preventiva y terapéutica por lo que nues- cia empírica sobre los efectos que tiene el cuidado de un tro objetivo es centrar las intervenciones de enfermería familiar o amigo enfermo. Actualmente, las investigacio- en la familia como marco del trabajo orientado hacia la nes realizadas sobre estrés, apoyo social y afrontamien- infancia y la defensa de sus derechos. to, ocupan una parte considerable del trabajo que se está En general, los datos demuestran que los ambientes llevando a cabo en el campo de la Psicología de la Salud, familiares estables y con un buen clima afectivo propor- tanto desde estudios teóricos como empíricos. También cionan a sus miembros seguridad y afecto, elementos in- cabe señalar una importante y nueva área de investiga- dispensables para un buen funcionamiento psicológico, ción que destaca que las percepciones de la enfermedad REVISTA DE PSIQUIATRÍA Salud mental: infancia, familia y cuidados. INFANTO-JUVENIL Número 1/2012 Enero - Marzo 13 y sus consecuencias pueden variar en las parejas que Otro concepto fundamental a resaltar antes de internar- conviven con la enfermedad, y cómo pueden influir estas nos en las intervenciones familiares es el de Salud Fami- discrepancias y la interdependencia de la relación sobre liar, entendiéndose como el funcionamiento de la familia una amplia variedad de resultados. como grupo social primario, en el momento de fomentar El reconocimiento y la identificación de las consecuen- la salud y el bienestar de sus miembros mediante el cum- cias de la provisión de cuidados permite que se implan- plimiento de sus funciones, el desarrollo de una optima ten intervenciones para beneficiar a los cuidadores y a cohesión interna en las relaciones de poder que se esta- aquellos blecen entre sus miembros y el logro de una adecuada adopción a la sociedad en que tiene lugar su existencia. a los que se cuida, además de, potencialmente, a la so- ciedad en general en cuanto a menores costes sociales y Los componentes de la salud familiar son cinco: Adap- de atención sanitaria de la provisión de los cuidados para tabilidad, capacidad de utilizar recursos familiares y los propios cuidadores, que pueden experimentar un es- comunitarios para resolver situaciones de crisis; Partici- trés significativo, una importante carga o una mala salud. pación, capacidad de compartir los problemas y de comu- nicarse para explorar maneras de resolverlos; Gradiente De forma importante, hemos puesto de relieve que el de crecimiento, capacidad de atravesar las distintas eta- proporcionar cuidados a un enfermo, o el estar enfermo, pas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo no acarrea inevitablemente consecuencias negativas, la individualización y separación de los miembros de la aunque se sabe que a veces la familia o individuos más familia; Afecto, capacidad de experimentar cariño y pre- próximos pueden ser fuente de estrés y de ansiedad, en ocupación por cada miembro de la familia y demostrar lugar de actuar como “amortiguadores” de estos factores. distintas emociones, como afecto, amor, pena, y rabia; y La actitud excesivamente protectora o limitadora de las por último, la Resolución, capacidad de aplicar los ele- iniciativas del sujeto para enfrentarse con su enfermedad, mentos anteriores, compartiendo tiempo, recursos espa- por ejemplo, entorpecerá sus procesos de afrontamien- ciales y materiales de cada miembro de la familia. to y finalmente su adaptación. En general podemos de- cir que surgirá un efecto beneficioso de la relación entre apoyo social y afrontamiento, cuando ante una situación PSICOPATOLOGÍA E INTERACCIÓN estresante las fuentes proveedoras de apoyo consigan FAMILIAR aumentar la autoestima del sujeto, ayudarle a regular Dentro del campo de la familia en salud mental, las sus respuestas emocionales y reforzar sus iniciativas de investigaciones más recientes se han limitado a cuestio- afrontamiento a la enfermedad, (variables, entre otras, fa- nes bastante restringidas, con escasa integración inter- cilitadoras de la adaptación del sujeto). Por el contrario, disciplinaria. Aunque sociólogos, genetistas, psicólogos, comunicar al individuo sentimientos de impotencia que psiquiatras y especialistas en disciplinas afines han de- bajen su autoestima o mostrar como única alternativa el sarrollado teorías acerca del origen familiar o la trans- aspecto negativo de su situación, aumentará su nivel de misión de la psicopatología y de los trastornos mentales, estrés y sus problemas para llevar a cabo el proceso de los trabajos han permanecido en su mayor parte aislados afrontamiento. en parcelas independientes. A medida que el campo de Un concepto importante es el de “apoyo social” donde estudio de la psicopatología se ha ampliado y ha tras- se ha incluido todo tipo de recursos del entorno favore- cendido el conocimiento de los trastornos mentales so- cedores del mantenimiento de las relaciones sociales, la bre las alteraciones cotidianas de la conducta humana, adaptación y el bienestar del individuo dentro de un con- las investigaciones clínicas han comenzado a centrarse texto comunitario. en la influencia de los factores ambientales sobre la salud mental. Se han establecido asociaciones entre problemas psico- Dentro de este marco de referencia la familia emerge lógicos y psiquiátricos con factores como el estatus mari- como unidad social primaria universal. Su importancia tal, la movilidad geográfica y la desintegración social, en estratégica reside en su composición, organización, inte- el sentido de que tales problemas se acompañan de falta racción, y en las funciones que desarrolla en cuanto que de vínculos o apoyos sociales adecuados. entidad biopsicosocial.  Francisco Javier Castro Molina Salud mental: infancia, familia y cuidados. Elisa García Parra Maripaz Castro Gonzalez Josué Monzón Díaz Felisa Vanessa Martin Casañas 14 Desde un punto de vista familiar, la salud mental se- Tipos de familia o núcleo familiar. ría aquella condición en la que los diferentes elementos A continuación, describiremos brevemente los diferen- que componen la organización o estructura de la familia tes tipos de familia que podemos encontrar, entendiendo interactúan de modo adecuado (entre sí y con el entorno que éstos son modelos estancos y excluyentes, pudiendo social) para llevar a cabo correctamente sus funciones; una misma familia establecer diferentes modalidades a lo de este modo, todas aquellas circunstancias que ejercen largo de su existencia. En general, se pueden distinguir tensiones sobre alguno de estos factores pueden provocar los siguientes tipos de familia: alteraciones y, si los correspondientes mecanismos de au- torregulación no son capaces de restaurar la homeostasis Familia original o biológica: La genealogía es la familiar, pueden dar lugar a la aparición de psicopatolo- definitoria para este tipo de estructura. La fami- gía. lia biológica es de trascendental importancia en la comprensión de la transmisión genética de las La salud de la unidad familiar es un predictor de salud psicopatologías, así como de todas aquellas actua- mental y, por extensión, de la salubridad de un sistema ciones a efectuar con carácter preventivo. social. Así, el apoyo psicosocial es una de las funciones Familia nuclear: Grupo social que está formado primordiales de la familia, en el que debe estar implí- por una mujer, un hombre y la prole, fruto del cito el desarrollo de las habilidades interpersonales de apareamiento de ambos. Algunos autores han cri- cada uno de los individuos que la forman. La capacidad ticado esta forma de familia ante la incapacidad de protectora de la familia, ítem que debe estar presente en ésta para una correcta y adecuada integración de un núcleo familiar saludable, es de máxima importancia, los ancianos y niños. puesto que, ante dificultades de contacto de uno de sus Familia conjunta o multigeneracional: Surge ante miembros con el mundo extrafamiliar puede facilitar una la incorporación de nuevos sujetos, fruto de la adecuada actuación por parte de cada uno de los miem- unión con los miembros más jóvenes de la familia, bros que la conforman. agregándose cónyuges e hijos en vez de formar un núcleo familiar independiente. Todo esto conlleva A la hora de abordar la evaluación diagnóstica de un a la convivencia simultánea de varias generacio- núcleo familiar uno de los problemas con el que se puede nes en el mismo espacio vital. Son formas frecuen- encontrar es la identificación clara y concisa del concepto tes en situaciones socioeconómicas precarias, así de familia funcional y familia patógena, en lo que se re- como en momentos de inestabilidad laboral. fiere a sus “formas de interacción”. En la actualidad, sa- Familia extensa o extendida: Es un tipo de familia bemos que toda familia, en su día a día, presenta dificul- en la que los miembros que la conforman no con- tades cotidianas que deben ser afrontadas a lo largo de las viven en el mismo habitáculo, aunque mantienen distintas fases del ciclo vital. Es por ello, que la funciona- estrechos vínculos que les hacen estar en continuo lidad de la familia no puede diferenciarse por la presen- contacto. Es característico de ella, que las tareas cia de problemas, sino por la utilización de todas aquellas domésticas sean compartidas; además, tanto las fi- herramientas empleadas en la interacción y que pueden guras paternas como los otros adultos del sistema dificultar el desarrollo psicosocial de sus miembros, la sirven de modelos para niños y jóvenes. Su mayor resolución de conflictos y su adaptación al entorno cir- inconveniente radica en el hecho de que los padres cundante. Así, una familia patológica aumenta la rigidez pueden no llegar a adquirir una plena independen- de sus pautas transaccionales y de sus límites, carece de cia ni autoridad sobre los hijos. motivación y ofrece resistencia o elude toda posibilidad Familia compuesta o reconstituida: Esta construi- de cambio ante situaciones de estrés importante, con el da a base de partes de la estructura de otros gru- objetivo de mantener la integridad del grupo o núcleo. pos o núcleos familiares o tan solo por miembros Es preciso diferenciar también la familia disfuncional de independientes de ellas. El caso más habitual es la familia empobrecida, en la que una disminución de los el de padres viudos o divorciados con hijos que recursos económicos no tiene por qué acarrear de entrada contraen nuevas nupcias. Una situación que aha disfunciones familiares. ayudado de manera considerable al surgimiento de REVISTA DE PSIQUIATRÍA Salud mental: infancia, familia y cuidados. INFANTO-JUVENIL Número 1/2012 Enero - Marzo 15 este modelo o tipo de familia, ha sido el elevado cimiento y desarrollo que constituyen la infancia, favore- índice de divorcios, situación que ha dado lugar a ciendo su incorporación en la sociedad. la formación de familias con uno o ambos padres Es la familia la que va a desempeñar una misión tras- adoptivos, hijos adoptivos y hermanastros, situa- cendental en la relación con el ciclo de la vida y con las ción que obliga a este tipo de familia a afrontar distintas personas que constituyen el núcleo familiar. La problemas específicos a la hora de efectuar la reor- existencia de una estructura familiar operativa será fun- ganización de la estructura familiar. damental a la hora de llevar a buen término estas funcio- Familia sin hijos: La vinculación de una persona nes. Brevemente éstas son: a otra de distinto sexo constituye una necesidad Función reproductora: Es esencial para la conti- biopsicosocial universal para la realización de uno nuación de cualquier especie, yendo más allá de mismo a través de la unión con otro. Las personas todas aquellas implicaciones socioculturales y pueden unirse por satisfacción mutua sin el pro- místicoreligiosas que se puedan plantear. pósito de tener hijos por cuestionamientos perso- Función de crianza: El proceso de la crianza in- nales, éticos, religiosos o determinantes sociales cluye la alimentación, los cuidados físicos y mí- externos o internos que rigen la dinámica familiar, nimos que garantice la supervivencia del niño, sin los cuales pueden influir en el sentimiento de inde- olvidar el afecto. Esta función se realiza mayori- pendencia de cada uno de los miembros, mediando tariamente por la familia nuclear en gran número el deseo de no adquirir nuevas responsabilidades o de sociedades. A lo largo del período de crianza se la toma de conciencia de la incapacidad para llevar fomenta el control sobre las funciones corporales a cabo una adecuada función parental. La opinión (comer, control de esfínteres, vestirse, limpiarse, social generalizada de equiparar las familias sin etc.), las pautas de aprendizaje, las conductas so- hijos con familias desgraciadas, aunque persiste, cializadoras y la comunicación, tanto verbal como se ha modificado sustancialmente en los últimos no verbal. años. Función cognitivo-afectiva: La expresión y ma- nejo de sentimientos son aprendidos dentro del Funciones de la familia o del núcleo núcleo familiar, el cual debe establecer una rela- ción empática que favorece la comprensión de los familiar. sentimientos por ambas partes, identificando todas Independientemente de establecer los diferentes tipos aquellas situaciones disfuncionales, fomentando de familia, es importantes acotar todas y cada una de la capacidad de adaptación de sus miembros a la funciones que presenta el núcleo familiar. La mejor diferentes experiencias emocionales dentro de la comprensión de las funciones familiares se consigue al sociedad. Es este camino el idóneo para consolidar contemplarlas desde el punto de vista de la teoría general vínculos afectivos interpersonales entre cada uno de los sistemas, la cual considera la existencia de interre- de los miembros que conforman el grupo, cohesio- laciones dentro de un organismo estructural, y con ayu- nándolo y estabilizándolo. La carencia de afecto da del concepto de “ciclo vital”, que aborda los distintos puede acarrear consecuencias negativas para el momentos que acontecen en cada fase del desarrollo, desarrollo del niño en las tres esferas: biológica, desde la concepción hasta la muerte del individuo. psicológica y social. Las metas a alcanzar por parte de la familia son va- Función comunicativa: La comunicación familiar riadas y específicas. Cuando se procura “desmembrar” adecuada, tanto verbal como no verbal, es aquella el cuerpo que constituyen las funciones familiar, perci- que está en relación con los estilos comunicativos bimos como una gran parte de ellas presentan una su- y el lenguaje simbólico del contexto social en el perposición. Todas ellas nacen de una dotación biológica que se encuentra integrada la familia. predisponente y una organización sistémica, estando me- Función de delimitación: Se puede establecer tres diatizadas por las exigencias de la sociedad donde está tipos de límites en el sistema familiar: individual inmersa. Así, la sociedad encarga a la familia la guía del (cada miembro de la familia requiere unos límites niño a lo largo de todas y cada una de las etapas de cre- del yo para lograr la sensación de identidad. La  Francisco Javier Castro Molina Salud mental: infancia, familia y cuidados. Elisa García Parra Maripaz Castro Gonzalez Josué Monzón Díaz Felisa Vanessa Martin Casañas 16 familia moldea el comportamiento del infante y el mo sexo. sentimiento de identidad independiente, procuran- Función de liderazgo: Está implícita en cualquier do el proceso de separación-individuación, pero sistema social, siendo la figura materna y paterna transmitiendo al mismo tiempo al niño un senti- las que la asumen; cuando es inexistente puede ser miento de pertenencia y arraigo. La resolución con realizada por algún miembro significativo de la fa- éxito del proceso de separación-individuación es milia extensa. El núcleo familiar debe estar orga- primordial para el desarrollo adecuado de la per- nizado de manera que se permita llevar a término sonalidad, lo que facilita la adaptación y el control las funciones de liderazgo: inculcar disciplina y de las situaciones estresantes); generacional (fun- respeto entre los miembros de la familia y de éstos damental ya que afecta a objetivos familiares tales con el entorno social, promover la educación de como el aprendizaje social, el poder jerárquico y la los hijos y efectuar una previsión realista de los transmisión de valores familiares generacionales); recursos económicos que procure un logro de las y familia-sociedad (es papel del núcleo familiar el funciones familiares básicas. Para el aprendizaje establecer límites circundantes que diferencien el social de niños y adolescentes, la función de li- marco exclusivamente familiar del entorno social derazgo es fundamental, ya que éstos tendrán que extrafamiliar, procurando un sentimiento de inti- manejarse socialmente en condiciones desiguales midad cohesión familiar, lo que facilita que la uni- en relación con figuras que se encuentran en nive- dad familiar se instaure como una unidad social les superiores y con las que tendrán que establecer diferenciada). relaciones y negociaciones. Existen estudios que Función de adquisición de género y de diferencia- ponen de manifiesto la relación existente entre ción de roles ligados al sexo: pérdida del poder ejecutivo del subsistema paren- Es fundamental ya que cada uno de los padres sim- tal o la inversión en la jerarquía familiar y la apa- bolizan los patrones de masculinidad y feminidad rición de psicopatología en los hijos, en concreto culturalmente establecidos. En la actualidad, se trastornos de conducta y abuso de sustancias. están modificándose dentro de la sociedad, siendo Dentro de la familia típicamente, el liderazgo ha el más relevante el reparto de las tareas familiares, recaído habitualmente sobre en la figura paterna, donde existe una proximidad en la equiparación situación que se ha modificado ante la mayor pa- de ambos géneros. La figura paterna presenta una pel de responsabilidad que las féminas ha adquiri- serie de atributos que están en consonancia con el do progresivamente. sistema social en el que se incluye la familia, tales Función de culturización-socialización y de pro- como actividad y competencia, en tanto que a la tección psicosocial: La familia se constituye como figura materna se la identifica básicamente con la un ente que tiene como misión la transmisión de crianza y el aporte afectivo a los hijos. pautas culturales de manera generacional desde la Función de formación de la personalidad: La for- infancia hasta la etapa de adolescencia-adulto jo- mación de la personalidad viene marcado conside- ven. Este traspaso de cultura da cabida a modifica- rablemente por la familia, como agente de trascen- ciones que se plantean atendiendo a las circunstan- dental importancia, ya que presenta un importante cias socioeconómicas y políticas de cada momento factor etiopatogénico en el desarrollo de nume- de la Historia de la Humanidad. Este rol, también rosos trastornos psicopatológicos. En la familia puede ser ejecutado por miembros de la familia nuclear, los rasgos caracteriales de los padres y la extensa o por instituciones sociales. relación matrimonial entre éstos son factores im- Es por ello, que entre sus objetivos encontramos: portantes para el desarrollo de la personalidad de la enseñanza del comportamiento e interacción en los niños y para la estabilidad familiar. En el caso sociedad, la protección y continuación de la crian- de las familias extensas, determinadas figuras sig- za, la inculcación de valores sociales elementales, nificativas pueden suplir el déficit de los modelos la orientación y control, la adaptación a las exigen- parentales, permitiendo al niño la identificación cias de la civilización-tiempo y de una determina- con otros modelos caracteriales adultos de su mis- da cultura y, posteriormente, la entrega del testigo REVISTA DE PSIQUIATRÍA Salud mental: infancia, familia y cuidados. INFANTO-JUVENIL Número 1/2012 Enero - Marzo 17 cultural a otras generaciones. ►Problemas de salud reales o potenciales en los que En lo referente a la protección psicosocial, debe el usuario requiere que la enfermera realice por él las destacarse que es una de los principales objetivos actividades de tratamiento y control prescritas por otro o metas de la familia, debido a su un efecto protec- profesional, generalmente el médico. tor y estabilizador frente a los trastornos mentales. Se sitúan, por tanto, en el ámbito de la colaboración Función de recuperación: Todo sistema social exi- con otro profesional (equipo multidisciplinar) que es ge y obliga a sus miembros a cumplir una serie quien tiene el control y la autoridad, así como la respon- de normas preestablecidas en cuanto a conducta, sabilidad del resultado final. A la hora de la delimitación modales y pautas de interacción, donde la familia de estos problemas es necesaria e insustituible la utili- presenta una función mediadora modificando con- zación de la terminología médica. Para lograr definir un ductas inadecuadas. A través de este aprendizaje DxE, previamente hay que realizar una valoración don- social, el niño logra el control de los impulsos y de se puedan identificar las situaciones comprometidas, adquiriendo conductas disciplinadas, en tanto que haciendo hincapié en la familia como fuente y ayuda de la familia puede ayudar a la participación de sus tratamiento, sobre todo de los niños. miembros en actividades creativas y lúdicas que dan equilibrio a las labores más “estructuradas” Características del buen funcionamiento familiar realizadas en sociedad. Antes de seguir avanzando, es necesario volver a esta- blecer como realizamos en el apartado anterior, la dife- ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN rencia entre “Salud familiar” y “Salud de la familia”. La primera hace referencia a la capacidad de llevar a cabo DE ENFERMERÍA DE SALUD las diferentes funciones que le han sido asignadas como MENTAL INFANTIL EN LA FAMILIA. agente social primario, al mismo tiempo que da respues- tas a las necesidades de sus miembros, en función del Valoración y diagnósticos de enfermería ciclo vital en el que se encuentre; mientras que la “Salud Haciendo alusión a la explicación que aparece en Los de la familia” es la suma de los estados de salud de sus diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica, miembros. no todos los problemas de los usuarios que tratamos los La familia funcional se caracteriza por la capacidad enfermeros especialistas en Salud Mental (en este caso de afrontar los diferentes cambios generados, bien por las familias y los niños) pueden englobarse en el mismo la etapa del ciclo vital en el que se encuentre o derivadas apartado, sino que cabe identificar dos tipos distintos: de determinadas situaciones capaces de producir tensión. los diagnósticos enfermeros (DxE) y los problemas de Sus características son: interacciones entre los miembros colaboración (PC). de la familia regulares y variadas; potenciación de con- tactos activos con otros grupos y organizaciones sociales; Según la definición de trabajo aceptada por la NANDA toma de decisiones democráticas; soluciones creativas de en la novena conferencia celebrada en marzo de 1990: problemas; roles flexibles; relaciones de soporte amplias; ►Diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre la espacio para la autonomía de los hijos; y por último, es- respuesta de una persona, familia o comunidad a proce- pecificidad y fortaleza de vínculo conyugal. sos vitales, problemas de salud reales o potenciales que Existen elementos que interfieren en la función fami- proporciona la base de la terapia para el logro de objeti- liar, por su importancia hay que destacar la presencia de vos de los que la enfermera es responsable. acontecimientos vitales estresantes. Uno de estos ele- Los DxE están dentro del ámbito independiente de la mentos es la aparición de enfermedades crónicas o ac- práctica profesional, ya que se refieren a situaciones que cidentes en algún miembro de la familia, repercutiendo la enfermera identifica, valida y trata, siendo ella quien al mismo tiempo en las relaciones interpersonales de la tiene el control y la autoridad y, por tanto, es la responsa- misma. Los efectos que producen sobre la familia estos ble del logro del resultado final deseado. acontecimientos cuando son intensos es una crisis fami- Por su parte, los problemas de colaboración podrían liar. Existen familias que evitan las crisis manteniendo el definirse como: grado de estrés en un nivel aceptable, a través de la adap-  Francisco Javier Castro Molina Salud mental: infancia, familia y cuidados. Elisa García Parra Maripaz Castro Gonzalez Josué Monzón Díaz Felisa Vanessa Martin Casañas 18 tación o ayudadas por un apoyo social fuerte, atenuando funcionamiento familiar (Modificado de Smilkstein): así la crisis o solucionando el problema. Adaptabilidad: Capacidad de utilizar recursos intra y En definitiva, cuando la familia deja de funcionar, no extrafamiliares para resolver problemas; Cooperación o se mantienen las normas familiares, se alteran los hábi- participación: Implicación en la toma de decisiones y res- tos y costumbres y no se llevan a cabo las tareas. Los ponsabilidades para el mantenimiento familiar; Desarro- miembros de la familia dejan de tener niveles óptimos de llo: Maduración física y emocional y autorrealización por función, tanto en el plano físico o psíquico. el apoyo y asesoramiento mutuo; Afectividad: Relación Alguno de los elementos específicos que definen la cri- de cariño y amor; Capacidad resolutoria: Compromiso de sis familiar son la incapacidad para cumplir sus tareas dedicar tiempo a las necesidades físicas y emocionales. habituales en el trabajo, escuela y/u hogar, la incapaci- En función del índice final se clasifica a las familias dad para tomar decisiones y solucionar problemas y la como normofuncionales cuandopresentan un índice final incapacidad para cuidar de forma habitual unos de otros. de 7-10, moderada disfuncionalidad de 4-6 y gravemente La duración de la crisis es variable. Son indispensables disfuncionales de 0-3. para superar la crisis los recursos familiares, el apoyo y la red social. La recuperación se produce cuando disminuye Recursos familiares el efecto del evento, cuando se incrementan los recursos Ante un acontecimiento vital estresante el sistema ho- familiares y el apoyo social y por último cuando se modi- meostático familiar sufre una alteración y en función del fica la percepción del evento. apoyo social y de los recursos familiares disponible, la crisis desembocará en una disfunción familiar. Si los recursos familiares son escasos, o nulos se puede Bowling define el apoyo social como un proceso in- producir una disfunción familiar, demostrando incapaci- teractivo, a través del cual el sujeto obtiene diferentes dad para cubrir las necesidades de sus miembros. Lask, tipos de ayuda, emocional, instrumental o económica, identificó una serie de características en las diferentes fa- la cual proviene de la red social en que se encuentra el milias disfuncionales: incapacidad de resolver problemas propio sujeto. El mismo autor señala que la red social y/o conflictos así como tomas decisiones; presentan dé- son las relaciones sociales identificables que rodean a un ficit o escasa organización, generando respuestas caóti- individuo, teniendo en cuenta las características de las cas ante determinados cambios o situaciones estresantes; mismas. Existen dos tipos de redes de apoyo: redes na- también puede observarse lo contrario organización muy turales: Familia, compañeros trabajo, estudios, creencias rígida, impidiendo la adaptación al cambio, así como in- o culto, amigos, vecinos, etc.; y las redes organizadas: capacidad para dar respuesta ante situaciones estresantes; Voluntariado institucional, grupos de apoyo y autoayuda excesiva implicación de la familia lo que hace que sus y ayuda profesional. miembros pierdan autonomía; excesiva distancia entre Los recursos familiares son el apoyo o la ayuda que sus miembros, presentando déficit de apoyo emocio- la familia proporciona ante las necesidades de cualquier nal y práctico; la pareja presenta conflictos crónicos o miembro de la unidad familiar, utilizando todos los me- el vínculo es débil, no favoreciendo el desarrollo de sus dios disponibles para este fin. La familia como sistema funciones; como consecuencia existe poca expresión de de apoyo natural es la mayor fuente de apoyo social y sentimientos y déficit de respuesta adecuada a los mis- personal tanto en los periodos de dependencia de las per- mos; y por último presentan bloqueos y distorsiones en sonas como de independencia. El apoyo familiar permi- la comunicación. te: incrementar la seguridad del individuo, favoreciendo la puesta en marcha de las habilidades personales, para Evaluación de la función familiar: APGAR FAMI- afrontar situaciones problema o generadoras de estrés; LIAR. teniendo en cuenta diferentes estudios, ayuda a sopor- Es un cuestionario autoadministrado, desarrollado por tar mejor las crisis de la vida; la ausencia y/o pérdida de Smilkstein y colaboradores (ver anexo I), consta de cinco apoyo familiar asociada a diversas fuentes de estrés in- preguntas cerradas, las cuales se miden sobre una escala crementa la vulnerabilidad tanto a nivel individual como de Likert, de 0 a 2, con un índice final de 0 a 10. Evalúa familiar. las diferentes dimensiones en que los autores dividen el En la primera fase del proceso de cuidados, junto con REVISTA DE PSIQUIATRÍA Salud mental: infancia, familia y cuidados. INFANTO-JUVENIL Número 1/2012 Enero - Marzo 19 la recogida de datos inicial, se contemplará la valoración En función de los diagnósticos definidos se establece- de los sistemas de apoyo para lo cual existen una serie de rán los objetivos de los cuidados los cuales estarán en instrumentos entre los que está el Cuestionario de MOS, base a la familia, como objetivos generales y guía de los es autoadministrado y recoge información multidimen- mismos tenemos: sional: Apoyo emocional/informacional, instrumental, * Mantener un entorno favorecedor del desarrollo físico, afectivo e interacción social positiva, las cuales se miden psicológico, sociocultural y espiritual del niño. sobre una escala de Likert, de 1 a 5, excepto el primer * Ayudar a los miembros del grupo familiar a identificar ítem, el cual informa del tamaño de la red social (ver las necesidades de apoyo y las personas-recurso dispo- anexo II). nibles para tal fin. El papel de la enfermera en la valoración de los sis- temas de apoyo está delimitado en tres pilares básicos: * Ayudar a la familia a que aprenda a solicitar y propor- ayudar a identificar a las personas significativas, que cionar ayuda, para aumentar las redes de apoyo socia- le pueden ayudar cuando lo necesite; identificación de les de los miembros del grupo familiar. conflictos con estas personas y forma de resolverlos; y * Ayudar a la familia a utilizar las redes de apoyo dispo- si existiera déficit de apoyo o éste fuera inexistente, el nibles, naturales y las organizadas. papel de la enfermera sería evitar y neutralizar la ansie- * Ayudar a los miembros de la familia a demostrar con- dad que esta situación pudiera generar y ayudar a buscar ductas de regulación e medidas alternativas que le provean del apoyo necesario * integración del programa de tratamiento en los proce- sustitutorio. sos familiares. Algunos de los diagnósticos enfermeros posibles más Además de una valoración familiar debemos realizar comunes son: también la infantil, ya que los problemas que podemos Riesgo de deterioro parental, relacionado con (r/c) ais- encontrar en los infantes, influyen y son potenciados por lamiento o faltas de redes de apoyo social. la situación de la familia. Estos problemas infantiles son √ Afrontamiento familiar comprometido, r/c una situa- parte de un todo más amplio que es la familia, por lo tan- ción que comporta temporalmente una desorganiza- to cuando se trate a la población infanto-juvenil hay que ción de la dinámica familiar y un cambio de los ro- identificar los conflictos que tienen ellos de forma indi- les habituales, manifestado por (m/p) que el cuidador vidual y, a su vez, hay que reconocer los de la familia; ya manifiesta preocupación, comprensión o conocimien- que es este el núcleo en el que viven los niños, y el que to inadecuado que dificulta la adopción de conductas ayuda a mejorar y solucionar los conflictos infantiles, in- efectivas de ayuda y soporte. fluyendo éstos, a su vez, en las dificultades que se pueden √ Deterioro del mantenimiento del hogar, r/c sistemas de encontrar en la familia. soporte y apoyo inadecuados, m/p sobrecarga de los Por lo tanto, no se puede centrar el abordaje y trata- miembros de la familia miento infanto-juvenil única y exclusivamente en los √ Conflicto de decisiones, r/c déficit de sistema de so- niños, ya que existe una retroalimentación entre todos porte. los miembros del núcleo familiar, y es por esto la im- portancia de una buena valoración e intervención precoz √ Riesgo de duelo complicado, r/c falta o pérdida de apo- completa. yo social. Se ha de realizar una valoración integral, donde se in- √ Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar, r/c cluya el motivo de la derivación, los antecedentes del conflicto familiar o de decisiones, m/p actividades fa- problema actual, una anamnesis y exploración física, los miliares inapropiadas para alcanzar los objetivos mar- antecedentes del desarrollo, el estado mental y emocio- cados en el programa de prevención o tratamiento. nal, la relación familiar y los apoyos, cambios y sucesos √ Deterioro de la interacción social, r/c carencia de com- ambientales pañeros o personas significativas, m/p conductas de in- Sin entrar a detallar todos los DxE de las diferentes teracción familiar o social ineficaces o disfuncionales. patologías psiquiátricas infantiles, a continuación vamos a nombrar varios ejemplos:  Francisco Javier Castro Molina Salud mental: infancia, familia y cuidados. Elisa García Parra Maripaz Castro Gonzalez Josué Monzón Díaz Felisa Vanessa Martin Casañas 20 √ Déficit de actividades recreativas, r/c insuficientes co- vención: tratamiento individual de los síntomas físicos, nocimientos o falta de actividades, m/p apatía, desinte- cognitivos, emocionales y conductuales; desarrollo de un rés por algunas actividades. nivel de autonomía ajustado a la edad cronológica del √ Alteración del patrón del sueño, r/c hiperactividad ex- menor, posibilitando la realización de actividades bási- cesiva, secundaria a algunas patologías psiquiátricas. cas de la vida diaria (vestido, aseo, alimentación, control de esfínteres, etc.) o actividades más complejas (ocio y √ Riesgo de lesión r/c una conciencia deficiente sobre la tiempo libre, desplazamientos, manejo del dinero, lim- seguridad, debido a la hiperactividad, impulsividad y pieza, etc.); tratamiento familiar con el fin de establecer distracción. una coherencia en las pautas educativas y mejorar las √ Ansiedad r/c la separación de la madre, m/p el llanto y relaciones paternofiliales; desarrollo de las habilidades una conducta regresiva. sociales necesarias para que se establezca una adecuada (Trastorno de ansiedad por separación) relación social con los iguales y con el resto de familiares √ Alteración sensoperceptiva, r/c disminución de la con- y adultos; fomentar una adaptación normalizada a nivel ciencia de estímulos ambientales. (Trastorno autista) escolar, favoreciendo el desarrollo de un adecuado hábi- √ Deterioro de la comunicación verbal, r/c habilidades to de estudio y la aceptación de las normas básicas que verbales insuficientes, m/p un discurso repetitivo e permita a los menores tener un buen rendimiento acadé- idiosincrásico. (Trastorno autista) mico; área social; y otras áreas como: medicación, sueño, √ Déficit de autocuidado, r/c una conducta repetitiva y sexualidad, juego y deporte. ritual. (Trastorno autista) Seguidamente enumeraremos y desarrollaremos algu- Seguidamente procederemos a detallar algunos de los nos de los programas de tratamiento (grupos y talleres), objetivos generales para las patologías psiquiátricas que pueden establecerse atendiendo a los recursos ma- infantiles: teriales y humanos que se dispongan en los dispositivos de Salud Mental: Unidad de Salud Mental Comunitaria √ Participar en actividades recreativas que le produzcan (USMC) y el Hospital de Día Infanto-Juvenil. satisfacción. √ Recuperar el patrón de sueño habitual. Escuela de padres √ Mantener en todo momento la integridad física. Atendiendo a la trascendencia de las pautas de crianza √ Comunicarse eficazmente con las personas de su en- y las características personales de los padres en el desa- torno. rrollo de ciertos trastornos psicopatológicos en la infan- √ Aumentará su nivel de autonomía en la realización de cia y adolescencia (Barkley y cols., 1999), resulta lógico las AVD. pensar que el abordaje terapéutico en muchos de estos casos debiera girar alrededor de programas de escuela de Intervenciones de Enfermería en los dispositivos de padres, cuyo objetivo es el de optimizar la actitud educa- Salud Mental Infanto- Juvenil. tiva de los padres, así como las habilidades comunicati- Tras la valoración de enfermería y el establecimiento vas y el intercambio de afecto paterno-filial. de los diagnósticos enfermeros, las intervenciones de en- Existen en este campo programa protocolizado, como fermería irán orientadas hacia una normalización del fun- el elaborado por Díaz-Sibaja, Comeche y Díaz-García cionamiento individual y socio-familiar, procurando una (2005), herramienta diseñada para el tratamiento de la disminución de la sintomatología psiquiátrica, dotando a desobediencia y de los problemas cotidianos de conducta los pacientes y a sus familiares de estrategias de afronta- en niños de 2 a 12 años, aunque, atendiendo a eficacia miento que les permita resolver sus problemas actuales y y fácil aplicación, en la actualidad también se está utili- prevenir y/o reducir problemas posteriores; y promover zando como un componente más de los programas mul- un funcionamiento individual, familiar, escolar y social ticomponente de intervención de otros trastornos, como adaptativo. por ejemplo, trastorno por déficit de atención con hipe- El Programa de Tratamiento Individual debe estar ba- ractividad, trastornos del comportamiento perturbador y sada en el Modelo de Competencias de Albee (1980), en trastornos generalizados del desarrollo. el que se tienen en cuenta las siguientes áreas de inter- La Escuela de Padres es un espacio de información, REVISTA DE PSIQUIATRÍA Salud mental: infancia, familia y cuidados. INFANTO-JUVENIL Número 1/2012 Enero - Marzo 21 formación y reflexión, dirigido a los progenitores, sobre nivel de independencia posible en las actividades de au- aspectos relacionados con la educación de los hijos, en el tocuidado (alimentación, baño, aseo personal y vestido), que se aprenden una serie de estrategias de afrontamien- las actividades productivas (cuidado de la ropa, limpieza, to que permite desarrollar adecuadamente las funciones manejo del dinero y actividades educativas y laborales) parentales educativas y socializadoras, sirviendo, de este y las actividades de ocio y tiempo libre; favorecer el de- modo, como prevención primaria y secundaria de alte- sarrollo y las destrezas necesarias atendiendo a la edad raciones psicopatológica en la infancia y adolescencia. del menor; facilitar y crear un entorno favorable para su Los principales objetivos que pretenden son: asumir por desarrollo; potenciar y fomentar las responsabilidades y parte de los padres su rol como principales responsables colaboración en el hogar; asesoramiento familiar para un de la educación de sus hijos; reconocer que puede ser mantenimiento de los logros alcanzados. necesaria una formación para lograr tal objetivo; sean capaces de detectar e identificar los problemas de com- Taller de actividades deportivas portamiento más comunes en sus hijos; prevenir el desa- rrollo de trastornos de conducta; y aprender estrategias Actividades que contribuyen al desarrollo y disfrute y herramientas que les permita solucionar los problemas personal, así como a la mejora de su salud y condición presentes y futuros. física, fomentando la interacción de los individuos que conforman el taller. Como objetivos podemos encontrar: Taller “construyendo salud” ofrecer alternativas saludables que den un uso lógico del tiempo libre; conocer los recursos deportivos que están Conceptualmente, la “educación para la salud” atiende presentes en nuestro entorno más próximo; desarrollar a cualquier combinación de actividades de información y/o mejorar las habilidades requeridas para acceder a los y educación que lleve a una situación en la que la gente recursos públicos; aprender y/o desarrollar habilidades desee estar sana, sepa cómo alcanzar la salud, haga lo sociales y relaciones interpersonales, como pueda ser el que pueda individual y colectivamente para mantener su manejo del dinero o usar los medios de transporte públi- salud y busque ayuda cuando lo necesite (Costa y López, co; mejorar la salud a través del deporte; adoptar actitu- 1996). des positivas en cuanto al cumplimiento de las normas Como principal objetivo debe establecerse la concien- dentro de un recinto público. ciación de los niños de que sin una buena salud no se pue- de crecer, estudiar, trabajar o pensar bien, por lo que es Taller de psicomotricidad muy importante que aprendan unas reglas sencillas para gozar de una “buena salud”. Los trastornos del comportamiento, déficit de atención Los contenidos que se desarrollan en este taller son los con hiperactividad y otros más graves como los trastor- relacionados con: la alimentación, la salud buco-dental y nos generalizados del desarrollo, suelen presentar proble- los hábitos higiénicos para orinar y defecar. mas de psicomotricidad asociados al trastorno principal. Es importante señalar que, cuando hacemos referencia Taller de actividades de la vida diaria (AVDs) al término “psicomotricidad” estamos englobando en él varios aspectos del ser humano, que son: los aspectos so- Se puede tomar como referencia el “Modelo de Des- máticos, afectivos y cognitivos. empeño Ocupacional (MDO)” (Crepeau, Cohn y Boyt, La intervención sobre los aspectos psicomotrices bá- 2005; Polonio, 2001). Define el término “desempeño sicos como, el esquema corporal, la lateralidad, la orien- ocupacional” como la capacidad de realizar aquellas tación espacio-temporal, etc., repercute en un mejor tareas que nos permiten desarrollar roles ocupacionales desarrollo motor e intelectual del menor, así como en satisfactorios en función de la edad, el entorno y la cul- la relación del niño con los otros y con su entorno. El tura del individuo. Asimismo, hace una distinción entre objetivo principal de esta actividad debe ir orientado a las actividades de autocuidado, actividades productivas y conseguir que los niños mejoren el conocimiento de su actividades de ocio y juego. propio cuerpo y la vivencia de sí mismos, a través de una Los objetivos de este taller son: desarrollar el mayor actividad que pone en juego lo afectivo, lo cognitivo y  Francisco Javier Castro Molina Salud mental: infancia, familia y cuidados. Elisa García Parra Maripaz Castro Gonzalez Josué Monzón Díaz Felisa Vanessa Martin Casañas 22 lo motor, la educación psicomotriz. Igualmente el taller Taller “vive el teatro” procurará: la adquisición de conciencia del propio cuerpo y la organización del esquema corporal; el dominio del El programa “vive el teatro” emplea el contexto de la equilibrio y la coordinación; el control de la inhibición actividad de teatro como un medio para desarrollar las voluntaria y de la respiración; e) la organización del es- habilidades sociales y la autoestima. Los usuarios de esta quema corporal; y la estructuración espacio–temporal. actividad pueden ser grupos de adolescentes con proble- mas de: fobia social, síndrome de Asperger, trastornos Taller de estudio del comportamiento perturbador o trastornos de la con- ducta alimentaria. Aunque son heterogéneos, se pretende Algunos autores han visto la posible cabida de la figura paliar su déficit en sus habilidades sociales y autoestima. de un profesor de pedagogía terapéutica dentro del equi- Como objetivos se pueden establecer: disminución de po multidisciplinar del Hospital de Día Infanto-Juvenil, la sintomatología psiquiátrica de los menores; dotar a los ya que la mayoría de los niños que acuden a este dispo- pacientes de estrategias de habilidades sociales; desarro- sitivo están en edad escolar sin olvidar que su estancia llo de la autoestima; promover un funcionamiento social provoca una interrupción de la escolaridad normalizada. adaptativo; y ofrecer alternativas saludables para la ocu- Igualmente no debemos olvidar el desajuste edad cro- pación del tiempo libre. nológica-curricular presente en los niños que dan uso a este recurso. BIBLIOGRAFÍA Taller de juegos 1. Alonso Fernández F. “Fundamentos de la Psiquia- tría actual”, 3.ª ed. Editorial Paz Montalvo, Ma- Diferentes autores establecen el juego como una activi- drid, 1976. dad imprescindible para el desarrollo de la personalidad, 2. Alonso Fernández F. Compendio de Psiquiatría. aprendiendo mediante la experimentación a relacionarse Ed. Oteo, 2ª Edición. Madrid, 1982. en sociedad y a resolver situaciones conflictivas. El juego 3. Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carrulla L. Manual es entendido como un medio necesario para el desarro- de psiquiatría. Ed. McGraw-Hill-Interamericana llo físico, intelectual, emocional y social (Franco, 2006; de España. 1ª Edición. Madrid, 1992. p.p. 143- Abeleira, 2005; Fodor, Morán y Moleres, 2004). 152. Existen distintos tipos de juegos, presentando cada uno 4. Barcia D. Psiquiatría. Ediciones Toray, S.A. Bar- un objetivo diferente. Así podemos agruparlos atendien- celona 1985. Tomo I, Capítulo II. do al objetivo que se persigue: juegos de conocimiento 5. Bateson G. Pasos hacia una ecología de la mente. (actividades destinados a permitir que los participantes Buenos Aires: Ed. Carlos Lohlé, 1972. se conozcan entre sí); juegos de afirmación (actividades 6. Bateson G, Ferreira AJ, Jackson DD, et al. Interac- que persiguen potenciar los aspectos positivos de las per- ción familiar. Aportes fundamentales sobre teoría sonas o del grupo y favorecer una situación en la que to- y técnica. Buenos Aires: Ed. Tiempo Contemporá- dos se sientan a gusto); juegos de confianza (actividades neo, 2.ª ed, 1974. que tratan de fomentar y estimular la confianza en uno 7. Cook J Sue. Fonfaine Karen Lee. Enfermería Psi- mismo y en el grupo); juegos cooperativos (actividades quiátrica. 2ª ed. Ed. McGraw Hill-Interamericana, que procuran fomentar la colaboración entre los distintos 1991.Delgado HI. “Curso de psiquiatría” Barcelo- participantes, generando un clima distendido de coope- na. Editorial Científico-Médica, 1969. ración, donde todos los miembros tengan la posibilidad 8. Dew MA, Penkower L and Bromet EJ. Effects of de participar); juegos de comunicación (actividades que unemployment on mental health in the contempo- procuran favorecer el desarrollo de las habilidades socia- rary family. Behavior Modification, 1991. les: comunicación verbal y no verbal); juegos de solución 9. Eguíluz I, Segarra R. Introducción a la psicopato- de conflictos: son juegos que (actividades que estimulan logía. Barcelona. Editorial Ars la creatividad e imaginación a la hora de resolver con- 10. Médica, 2004. flictos). 11. Fish. “Psicopatología Clínica de Fish (Max Ha- REVISTA DE PSIQUIATRÍA Salud mental: infancia, familia y cuidados. INFANTO-JUVENIL Número 1/2012 Enero - Marzo 23 milton). Signos y síntomas en Psiquiatría”, 2.ª edi- 29. Mejías, F.; Serrano, MªD. Enfermería en Psiquia- ción. Editorial Interamericana, Madrid, 1986. tría y Salud Mental. Madrid: Ed. DAE, S.L., 2000. 12. Fornes J., Carballal M.C. Enfermería de salud 30. Minuchin S and Fishman HC. 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