1. Historia e Ideas Generales en Salud Mental y Psiquiatría (04-03).pdf

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Clínica de Salud Mental – 2024 Quinto año – 04.03.2024 – Docente: Dr. Christian Haring Transcribe: Diego Abarca - Felipe Álvarez - Carlos Alvear - Benjamín Aravena - Ma Jesús Araya HISTORIA E IDEAS GENERALES EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA DEFI NICIONES...

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Clínica de Salud Mental – 2024 Quinto año – 04.03.2024 – Docente: Dr. Christian Haring Transcribe: Diego Abarca - Felipe Álvarez - Carlos Alvear - Benjamín Aravena - Ma Jesús Araya HISTORIA E IDEAS GENERALES EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA DEFI NICIONES CEREBRO El cerebro es el órgano más complejo, el principal para definir la conducta humana, la felicidad, los deseos, los miedos, la reproducción y la alimentación. Representa el 2% del peso corporal, constituyendo un récord en la fauna a nivel mundial, a su vez recibe entre 12-15% del gasto cardiaco y consume aproximadamente el 20% del O2 total. PSIQUIATRÍA Subespecialidad médica cuyo objetivo es el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales, dejando fuera a las entidades nosológicas cerebrales o estructurales, correspondientes al campo de la neurología y la neurocirugía1. Además se preocupa de la promoción de la salud mental. MENTE DEFI NICIÓN FUNCI ONAL Desde la psiquiatría evolutiva, se puede definir la mente como un conjunto de procesos afectivos y cognitivos, conscientes e inconscientes que permiten a un individuo construir en su sistema nervioso representaciones de la realidad o ficciones, tales como ideas símbolos o relaciones, las cuales logran interactuar y retroalimentarse, constituyendo la base del pensamiento. Desde ellas se generan nuevas ficciones (la creatividad) que pueden o no generar cambios en el medio. Las representaciones de realidad se construyen tanto en base a señales del ambiente como del mundo interno (corporal, cerebral). DEFI NICIÓN MULTI MODAL Sistema de entradas y salidas multimodales (múltiples sistemas operativos) donde la mente expresa sus productos de distintas maneras y por lo tanto es posible abordarlos de modos distintas. Esto explicaría por qué abordajes terapéuticos en apariencia muy dispares pueden ser efectivos. En el modelo de depresión –sobretodo leve- el abordaje farmacológico y la psicoterapia tienen respuestas similares. No así en otros modelos donde hay un papel más preponderante de las alteraciones neurobiológicas (Ej. Esquizofrenia, donde si bien la rehabilitación neurocognitiva y psicosocial pueden tener una respuesta, los antipsicóticos son necesarios como base del tratamiento). En conclusión, el concepto de mente alude a una función global, difuso, disperso, del sistema nervioso central (diferente a neurología o neurocirugía). ¿ENFERMEDAD O TRASTORNO MENTAL? En el ámbito de la psiquiatría, el término “trastorno” es más comúnmente utilizado que 'enfermedad'. Esto se debe a que la idea de enfermedad implica una base fisiopatológica clara, vinculada con manifestaciones anatómicas e histológicas constatables a través de exámenes o marcadores biológicos, lo que permite un abordaje y pronóstico más exactos. Sin embargo, en psiquiatría, no siempre se cuenta con una fisiopatología, un curso evolutivo y un sustrato neuroanatómico o histopatológico definido. Por lo tanto, se prefiere “trastorno”: un término más amplio que enfermedad. Se aplica a cualquier alteración genérica de salud mental, sea o no consecuencia de una alteración somática conocida, puesto que el diagnóstico se centra más en alteraciones difusas y en la observación de conductas. DIFICULTADES PARTICULARES DE LA PSIQUIATRÍA 1 El acceso anatómicamente tan difícil al órgano principal: el cerebro se encuentra al interior de una bóveda ósea que impide tomar muestras con facilidad. Es por eso que el diagnóstico generalmente se basará en la conducta o emoción observada. Los síntomas son principalmente indirectos. Escasos marcadores biológicos, entre los que hay neuroimágenes, electrofisiología, test genéticos, exámenes de sangre, anatomía patológica. Ninguno de ellos tiene tanta sensibilidad o especificidad como la entrevista clínica, la que también es mucho más costo-eficiente. Deja de lado epilepsia, tumores cerebrales, neuropatías, demencias, etc. 1 Existen ciertos fenómenos mentales que son exclusivos o no claramente observables en animales, tales como el lenguaje, la trascendencia, la conciencia y el altruismo. Aunque se ha desarrollado modelos en insectos, como las moscas, para estudiar la depresión, otros fenómenos mentales complejos, como la esquizofrenia, no se manifiestan claramente en animales. La esquizofrenia parece ser un trastorno del lenguaje, lo que la torna imposible de estudiar en modelos animales. Limitaciones a la experimentación en humanos. Diversidad humana. NORMALIDAD “La única característica de la locura es la pérdida del sentido común y la consiguiente arbitrariedad de su lógica”. (Immanuel Kant). El filósofo prusiano alude a la existencia de un sentido común inherente a cada ser humano, que en caso de perderse da paso a la locura. NORMALIDAD FENOMENOLÓGICA Una definición de lo normal coincide con el dar cumplimiento a una norma, palabra que en latín originalmente se refería a una escuadra. Esta herramienta en su esquina describe un ángulo de 90°: angulus normalis. Es así que la normalidad vendría dada por el encuentro del hombre con la naturaleza. Lo normal correspondería a aquello que cumple con una regla de funcionamiento humano establecida, en este caso la naturaleza humana. Disciplinas como la filosofía de la ciencia permiten indagar cómo llegar a un conocimiento del “funcionamiento natural del ser”. Uno de los métodos fundamentales para entender estas normas es el enfoque fenomenológico, propuesto por Edmund Husserl: los sentidos permiten extraer información superficial de lo estudiado, sin embargo lo que se pretende encontrar es la esencia oculta de las cosas. Sin partir de una ideología preconcebida es posible identificar aquello considerado como normal y todo lo que se desvía de ello, por contraste, será anormal. El método fenomenológico alude a que se debe partir estudiando el asunto de interés sin que el propio juicio o disposición lo influencien. Pero, a menudo construimos nuestras percepciones y prejuicios a partir de ideologías preconcebidas. No obstante, esta concepción de normalidad deja un problema: ¿cómo se catalogaría a los superdotados? Si bien no cumplen con la “regla de funcionamiento humana” se trata de personas muchísimo mejor adaptadas. NORMALIDAD ESTADÍSTICA En contraste, la normalidad estadística se define por lo que es habitual dentro de la cultura imperante. Aquí, las ideologías del momento, ya sean teológicas, políticas o relacionadas con la sexualidad, juegan un papel importante. La campana de Gauss es un ejemplo de esto, donde lo que se desvía de lo habitual se considera anormal. Igualmente, la escala de chi cuadrado sugiere que todos los fenómenos son normales dentro de un cierto rango, y lo que se sale de este rango se clasifica como anormal. Estas pueden ser cualitativas (psicosis) o cuantitativas (personalidad). NORMALIDAD COMO AUSENCIA DE ENFERM EDAD Otra definición de normalidad podría ser la ausencia de enfermedades o trastornos (parecida a la normalidad del código legal chileno, la normalidad seria la falta de algo). En ese sentido, se definiría a las enfermedades, anomalías, desigualdades o asperezas y se evaluaría si se cumple o no con los criterios para configurar un trastorno, en caso contrario se es normal. De este modo funcionan los sistemas clasificatorios internacionales. Splitters: Especialistas que abogan por la subclasificación y mayor compartimentalización de los trastornos. Lumpers: Quienes prefieren trabajar con grandes diagnósticos sindromáticos, clásicamente es una visión más apoyada para los trastornos de la personalidad. OTRAS DEFINICIONES DE NORMALIDA D Del deber → Se intenta aproximar a un modelo ideal, perfecto, sublime y ambicioso, siendo un camino con una meta idealista. Ideal natural, constitutiva, funcional, evolucionista → Lo normal es lo que se adecúa a ciertos contextos y permite la expansión de la vida Visión evolucionista: Se considera que hay una diferencia del ambiente evolutivo ancestral respecto sociedad moderna. De este modo, por ejemplo, tenemos mecanismos como la fobia social, que actualmente quizás no tiene funcionalidad, que en la época de las cavernas si era útil y al evolucionar nos quedamos con ese resquicio. Si logro definir este mismatch con el ambiente, voy a poder definir qué son realmente las enfermedades, es decir, se podría diferenciar el cambio mórbido estructural de un mismatch. 2 EVOLUCIÓN Y PSIQUIATRÍA En nuestros tiempos conviven la escasez, la revolución industrial y la tecnología en distintas partes del planeta. El tiempo no ha corrido igual para todos, de modo que en el mundo moderno algunas patologías han empeorado como resultado de los excesos derivados de la persistencia de nuestros instintos y la disponibilidad de recursos Dentro de las enfermedades que han ido aumentado están: obesidad (antes no estaba la disposición de la comida tan sencilla), HTA, DM2, miopía (pantallas), alergias y EPOC, enfermedades autoinmunes, adicciones, depresión y suicidio. SALUD MENTAL Desde el existencialismo está la teoría que lo anormal en la salud mental es aquella condición interna que lleva a la pérdida de la libertad e impide la ampliación natural de la existencia de la vida. En este sentido, la normalidad seria tener la mayor capacidad de libertad como ser vivo. El concepto de salud mental es amplio, estando centrado en acrecentar el “bienestar subjetivo” a través de intervenciones intersectoriales que directa o indirectamente apuntan al bienestar mental. Este se entiende desde un contexto ambiental y social, de modo tal que distintos factores influyen en ella tales como la vivienda, aspectos económicos, laborales, educación, higiene, etc. La salud mental surgió a mediados del siglo XX desde la salud pública, vinculándose además a la psiquiatría preventiva. Esta centra sus acciones en: Promoción → Del bienestar en la población general Prevención primaria → Evitar la aparición de un trastorno en poblaciones de riesgo o Un ejemplo sería en Px con antecedente familiares de EQZ, donde la prevención del uso de drogas como marihuana se puede llevar a cabo Prevención secundaria → Diagnóstico y tratamientos adecuados, siendo este el punto en donde entra a actuar la psiquiatría Prevención terciaria → Rehabilitación y recuperar características perdidas por secuelas La salud pública se encuentra muy presente en la promoción y prevención primaria, mientras que la psiquiatría actúa a nivel de la prevención secundaria y terciaria. La psiquiatría comunitaria agrega a todo lo anterior la participación activa de grupos organizados de la comunidad. De la conjunción de ambos modelos, es decir psiquiatría preventiva y psiquiatría comunitaria, surge la psiquiatría social. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA Los trastornos mentales siempre han existido, pero su estudio es relativamente reciente. SUMERIA (MESOPOTAMIA) 400 0 AC En Sumeria se creía que el enfermar se debía a la posesión de algún demonio (donde consideraban más de 6.000 demonios existentes). Esto corresponde a un pensamiento mágico-animista o primitivo, bastante común en el ser humano, donde el mundo se explica desde la voluntad de algún ente: demonios (cosas malas) o dioses (cosas buenas). GRECIA En una época de gran comercio y con un contexto cultural diverso es que los griegos florecieron rodeados de una pluralidad de deidades y explicaciones sobre el mundo, cada una lógica en su propio contexto, pero a menudo contradictorias. Esta diversidad los llevó a cuestionarse cuál de estas explicaciones era realmente cierta. En su búsqueda de la verdad, se enfocaron en desarrollar su propia explicación para los distintos fenómenos. Se producen múltiples intentos de acercarse a una racionalidad científica, buscando explicaciones lógicas a la naturaleza y alejándose del anterior pensamiento mágico-animista. El proceso parte con la escuela griega de Cos y con Hipócrates (año 370 AC). En concreto, Hipócrates postuló que los seres humanos no se enfermaban porque venia un espíritu y los poseía, sino que plantea la teoría de los 4 humores (sanguíneo, colérico, flemático, y melancólico), donde la generación de las enfermedades era por un desequilibrio de estos en donde alguno predominaba sobre el resto. Así nacieron algunos tratamientos para tratar estas enfermedades, donde si, por ejemplo, había un predominio del humor sanguíneo, se utilizaban sanguijuelas para volver al equilibrio. Con esto se inicia la psiquiatría, ya que se busca la explicación de un fenómeno mental desde un modelo interno (funcionamiento del sujeto), es decir, un planteamiento del estado mental de base biologicista, aproximando la mente al resto del cuerpo. 3 ROMA GALENO Y LA NEUROLOGÍA Alrededor del 200 después de Cristo, Galeno localizó la razón en el cerebro. Estudios de las lesiones cerebrales le llevaron a postular que el daño provocado en un lado del encéfalo se correspondía con alteraciones en las extremidades del lado opuesto. En el mismo periodo, el médico de Pérgamo propone que hay “locuras por alteraciones en el organismo”, ya sean de carácter orgánico, por alcoholismo o daño cerebral. DERECHO ROMANO Ya desde el derecho griego se busca que quien cometió una falta cumpla una pena acorde, sin embargo los romanos le dan énfasis a la idea de que el castigo debe tener sentido y que el sujeto debe ser consciente de las consecuencias de sus actos para entender la sentencia dictaminada. Bajo este prisma los latinos despenalizan al “loco” puesto que no es culpable o realmente consciente de lo que hace. ALTA EDAD MEDIA (SIGLOS V A X) OCCIDENTE El predominante teocentrismo produjo un retorno hacia una visión más animista de la mente. Se considera a la persona trastornada como pecadora, con problemas de fe, o francamente como bruja, hereje y poseída, y como tal merecedora de todo tipo de drásticas sanciones, por ejemplo, que vaya a la hoguera. Las alteraciones mentales se atribuyen al alma, por lo que su abordaje debe ser a través de la fe. Las animas participan como causa y resultado de las conductas de locura. Durante el Medioevo las creencias en el alma y Dios influían profundamente en la sociedad y sus prácticas. Un ejemplo de esto eran los castigos por adulterio, donde una mujer era apedreada públicamente. Se creía que, si una persona acusada era inocente, no importaba su sufrimiento físico, ya que Dios intervendría para 'salvarla' si es que lo merece. Durante más de mil años este modelo fue operativo, aunque siempre seguían molestando “inconsistencias” ciertas disonancias como los cambios que el alcohol, la epilepsia y los cambios conductuales evidentes en lesionados. ORIENTE Entre los médicos del mundo islámico medieval, Avicena (~1000 d.C.) menciona en su Canon de Medicina algunas enfermedades mentales y desarrolla un intento de correlación de estas con algunas alteraciones orgánicas (alcohol). Por otro lado, Rhazes (~920 d.C.) propone una clasificación de las enfermedades mentales (y con alguna propuesta de psicoterapia) y Maimónides (~1200 d.C.), judío hispano en un entorno cultural islámico, menciona en su obra algunos aspectos de higiene mental. PLENA EDAD MEDI A (SIGLOS XI A XIII) TOMÁS DE AQUINO (1225) El teólogo divide al ser humano como un ser compuesto por cuerpo y alma, ambos elementos indisolubles y codependientes el uno del otro. El alma, al ser de origen ultraterreno no puede enfermar y las enfermedades mentales, aegritudo animalis, se deben a algún trastorno del cuerpo susceptible de ser tratado. INGLATERRA, BEDLAM En el siglo XIII en Bedlam comienzan a surgir una serie de fundaciones civiles y religiosas para la tutela de dementes y locos. Estas organizaciones debían su existencia a la misericordia hacia los pecadores y tenían también por finalidad aliviar la carga a las familias de las personas con trastornos. BAJA EDAD MEDIA (SIGLOS XIV Y XV) Inician la primera revolución de la psiquiatría, pero sin médicos. Surgen los asilos, como en Inglaterra, como una forma piadosa de hacerse cargo de las personas con trastornos mentales. En 1401 surge el Hospital de la Santa Creu de Barcelona y en 1409 el Hospital des Innocents de València, dos instituciones destinadas a acoger a locos. Sin ninguna implicación terapéutica, se desplazaba la responsabilidad de la tutela legal del loco de una persona física —habitualmente un pariente—, a una persona jurídica —la fundación hospitalaria, el familiar recupera libertad y puede servir a la sociedad. 4 EDAD CO NTEMPORÁNEA (DESDE EL SIGLO XIX) PHILIPPE PINEL 2 El verdadero primer psiquiatra es Philippe Pinel (1745-1826). Este médico francés cambió la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales. Fue director médico del Asilo de La Bicètre y luego Salpetriére. Liberó a muchos enfermos mentales de las cadenas con las que eran reducidos y confinados. En su "Tratado de la locura" clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia, y explicó su origen por la herencia y las influencias ambientales. Propuso la creación de un cuerpo especializado de médicos dedicados a la atención de los “alienados”. Legó una psicoeducación moral, principalmente por el enfoque con el que trabajó. ALEMANIA Tiene lugar el estudio de la psiquiatría “pesada” buscando organicidad. Surge la psicopatología descriptiva, cuyo principal desarrollo se da entre mediados de los siglos XIX y XX. EMIL KRAEPELIN: SIGLOS XIX Y XX Fue un psiquiatra alemán que propone el primer tratado de psiquiatría en 1883. Creía en el sentido clásico del enfermar propuesto por la medicina: causa, historia natural, pronóstico y tratamiento específico. Sienta las bases de un modelo categorial: “Los trastornos mentales existen, tenemos que descubrirlos y describirlos”. Este psiquiatra dio mayor importancia a la evolución temporal del cuadro, y no sólo a la forma de presentación (es decir, no sólo un “corte transversal” o una foto del presente). Otro aporte de Kraepelin, más específico en comparación a los anteriores, es haber separado las psicosis mayores endógenas en 2 grandes grupos. En otras palabras, describió dos trastornos bastante conocidos hoy en día, aunque con otros nombres: Demencia precoz: Hoy en día denominada esquizofrenia. Se refiere con este nombre a pacientes con alteraciones del pensamiento que sufren brotes, no recuperando el estado previo tras el brote. Les atribuye un mal pronóstico, pues empeorarían con el paso del tiempo. Psicosis maniacodepresiva: Hoy en día denominada trastorno afectivo bipolar. A diferencia de la demencia precoz, Kraepelin describe fases en este trastorno, con recuperación ad integrum tras el final de la crisis, teniendo un mejor pronóstico. Su categorización de la psiquiatría facilitó estudios, comparaciones, la adquisición de experiencias y la generación de protocolos. MODELOS DIAGNÓSTICOS EN PSIQUI ATRÍA Todos los aportes de Kraepelin se enmarcan en el denominado modelo categorial. Posteriormente, surgiría el modelo dimensional. Estos son 2 sistemas de clasificar, comprender o abordar los trastornos mentales. MODELO CATEGORIAL (CUALITATIVO) El modelo categorial postula, en palabras sencillas, que una causa X determina una enfermedad específica, la cual corresponde a una “categoría” clara, que tiene ciertas características, desarrollo y pronóstico. Establece que una persona tiene o no tiene X trastorno, con base en si cumple cierta cantidad de criterios. 2 La medicina en general utiliza este modelo diagnóstico. El DSM es un ejemplo de clasificación categorial en salud mental, aunque la edición número cinco hace un intento de incluir dimensionalidad (particularmente, en los trastornos de personalidad). El Hospital Psiquiátrico de Putaendo lleva su nombre en homenaje. 5 El sistema categorial es aparentemente bastante más sencillo de comprender, siendo útil en la práctica, por ejemplo, para la comunicación entre colegas y terapeutas. Sin embargo, puede decirse que es una forma reduccionista de ver la salud mental, siendo ésta un área donde no necesariamente cada entidad está completamente separada de las otras, o bien, no todas las personas con un trastorno lo presentan de la misma manera. En los modelos categoriales suelen tener lugar overlaps entre diagnósticos. MODELO DIMENSIONAL (CUANTITATIVO) Este sistema, en contraposición al categorial, no se dedica a clasificar cualitativamente como “sí/no”. En vez de eso, incluye espectros o dimensiones. Establece un continuo donde ciertas características pueden expresarse en menor o mayor medida, pudiendo llevar a funcionalidad o disfuncionalidad según estas intensidades y equilibrios. El modelo dimensional, debido a su naturaleza, es técnicamente más apropiado para fenómenos que no tienen límites claros entre sí. Además, tiene una mayor “finura” o “sensibilidad” para detectar elementos que un sistema categorial dejaría fuera o ignoraría. Sin embargo, es más “difícil” de comprender debido a que desdibuja la línea entre salud y enfermedad, por lo que podría dificultar la comunicación o el registro clínico. ¿Es el estudio de la mente una ciencia física o una ciencia social? El método fenomenológico plantea que los sentidos informan sobre la superficie de lo que estudia (síntoma), el asunto es que está claro que es insuficiente, debemos buscar la “esencia de las cosas” es decir lo que “queda oculto”. Entonces, nosotros a través del estudio del síntoma, dejando atrás ideas preconcebidas, trataremos de llegar a algo profundo oculto. Por otro lado, Husserl plantea que debe haber una reducción fenomenológica, donde se debe poner en suspenso la predisposición emocional y el conocimiento de uno, tratando de que las creencias propias no interfieran en el análisis de la mente pues un mismo fenómenos será visto de distintas perspectivas por dos sujetos distintos, en base a las ideologías propias. Es decir, pide poner en suspenso predisposiciones cognitivas y emocionales al enfrentarnos al discurso de una persona consultante, para poder llegar a la esencia de las cosas y no quedarnos sólo con lo superficial. SIGLO XX – SIGMUND FREUD A lo largo del siglo XX ocurrieron varios sucesos en el desarrollo de la psiquiatría. Corresponde a la época postmodernista. A continuación, se describen los principales: Época postmodernista: cuestionamiento progresivo de los metadiscursos de occidente (capitalista, comunista, cristiano e iluminista), reconociendo que ninguno de estos lograr explicar 100% un fenómeno. El psicoanálisis, propuesto por Sigmund Freud 3, cuestiona el iluminismo el cual plantea que el conocimiento científico, tarde o temprano va a llegar a explicar todo. Para Freud, los cuadros menores, pero más frecuentes, no son explicables a través del iluminismo y la ciencia no va a lograr entender nunca a la mente humana debido a que hay un subconsciente que no se puede estudiar. También plantea el pensamiento científico inductivo (preguntas a pocos casos se extrapolan al resto). El psicoanálisis tuvo gran influencia en la psiquiatría occidental hasta la década de los ’60. Dentro del ámbito de la psiquiatría, el principal aporte de Freud es el psicoanálisis. Planteaba que, para las personas con cuadros “menores”, las principales herramientas terapéuticas son la palabra y la escucha, tratando de comprender su inconsciente4. Otros aportes de Freud, enmarcados dentro de la teoría psicoanalítica, son el inconsciente dinámico, la teoría de la libido, y los fenómenos de transferencia y resistencia, entre otros. Freud genera la tercera herida narcisista del ser humano al declararlo un ser gobernado por un inconsciente inentendible. INFLUENCIA DE LA FILOSOFÍA KARL JASPERS Karl Jaspers fue un influyente psiquiatra y filósofo que también intervino en teología. Publicó “Psicopatología General” uno de los textos más citados pero menos leídos de la psiquiatría. LUDWIG BINSWANGER (1881 -1966) Fue amigo de Freud, discípulo de Eugen Bleuler e influido por Husserl y Heidegger. Intentó integrar el existencialismo heideggeriano de la obra “Ser y Tiempo” a la práctica psiquiátrica. 3 Se cree que Freud fue psiquiatra cuando en realidad era neurólogo. Llevó a cabo los primeros experimentos con cocaína en humanos, no tuvo buenos resultados. 4 Tres grandes golpes al ego del ser humano: Copérnico descubrió que la Tierra no es el centro del universo, Darwin sostuvo que el Homo sapiens no está hecho a imagen y semejanza de Dios y Freud dice que el ser humano no es racional. 6 VIKTOR FRANKL Psiquiatra de origen judío-vienés que funda la escuela filosófica-mental de logoterapia, su obra más reconocida es “El hombre en busca de sentido”. Hasta el día de hoy es una doctrina en desarrollo. ESCUELAS PSICOLÓGICAS EL CONDUCTISMO DE PÁVLOV Iván Pávlov (1849-1936) fue un fisiólogo ruso, conocido hoy por su estudio sobre el condicionamiento de respuestas según estímulos determinados. Con base en este conductismo, se fueron planteando múltiples modelos que ahondaban en cómo el ambiente influye en una persona. Apareció la teoría cognitiva, y posteriormente, mezclando lo cognitivo con lo conductual, aparece la terapia cognitivo-conductual (TCC), válida hoy en día. TERAPIAS SISTÉMICAS O FAMILIARES Son otro capítulo separado. MEDIDAS BIOLÓGICAS DE TRATAMIENTO TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA En el siglo XX cuando la comunidad médica se dio cuenta de que algunos pacientes psiquiátricos, al convulsionar por alguna razón (ej. epilepsia), presentaban una extraña mejoría de su cuadro de psicosis. Esto llevó a que la psiquiatría utilizara la convulsión inducida como método terapéutico, aún utilizada hoy en algunos casos (por ejemplo, en depresión severa refractaria). Para inducir la convulsión, en primera instancia se utilizó el shock cardiazólico. El cardiazol es una sustancia tóxica inyectable que induce convulsiones. Luego del cardiazol, en 1920 se comenzó a utilizar el shock insulínico o insulinoterapia. En dosis altas, la insulina era una forma “menos tóxica” para inducir convulsiones, quedando menos dañados que con el cardiozol, además de poder recuperar las convulsiones con suero glucosado. Se utilizó hasta la década de los ‘70s 5. Posteriormente, en la búsqueda de métodos menos invasivos para inducir convulsiones, el neurólogo italiano Ugo Cerletti introdujo el uso de la electricidad. Este enfoque se aplicó inicialmente a pacientes gravemente afectados, revelando mejoras significativas y dando lugar a la fabricación de numerosas máquinas de electroshock como tratamiento terapéutico. Esta metodología sigue vigente hasta el día de hoy como una terapia de rápido efecto, pero de efecto no muy duradero, por lo que se reserva para cuadros graves. DESA RROLLO DE LA PSICOFARMACOLOGÍA LITIO Con el tiempo, surgieron aguas medicinales con propiedades calmantes, en donde posteriores estudios revelaron la presencia de litio en ellas. El psiquiatra australiano, John Cade, observó los efectos sedantes del litio en animales y decidió probar su aplicación en seres humanos. Descubrió que la administración de carbonato de litio estabilizaba a pacientes con demencia precoz o psicosis maníaca depresiva. La particularidad del litio radica en su especificidad; aquellos que no padecen trastorno bipolar con manía no experimentan efectos, a diferencia de algunos antipsicóticos que pueden causar rigidez en individuos no psicóticos. CLORPROMAZINA En 1952, durante la búsqueda de antialérgicos, se desarrolló la clorpromazina. Se dieron cuenta que tenía efectos tranquilizadores, por lo que los anestesistas comenzaron a utilizarla aplicada a pacientes quirúrgicos. Posteriormente, se implementó su uso en pacientes psiquiátricos agitados, obteniendo resultados positivos, convirtiéndose en el primer antipsicótico ya en 1954, fármaco utilizado hasta el día de hoy. IMIPRAMINA La iproniazida, investigada originalmente como tratamiento antituberculoso, demostró notables mejoras en el ánimo de personas deprimidas. Sin embargo, fue retirada del mercado debido a efectos adversos como nefrotoxicidad e ictericia. A raíz de esta investigación, buscando moléculas similares a este fármaco, se desarrolló la imipramina en 1958, que sigue siendo uno de los antidepresivos más potentes hasta el día de hoy. CLORDIAZEPÓXI DO En 1957 se introduce el clordiazepóxido, una benzodiacepina derivada de los barbitúricos, siendo fármaco emparentado con imipramina y clorpromazina, que produce sedación en animales (después de fracasar cerca de 40 moléculas creadas). Sin embargo, producía toxicidad. 5 Sin embargo, hasta hace pocos años aun era considerada como una terapia válida en FONASA. 7 DISULFIRAM En 1948, durante la búsqueda de un antihelmíntico, se crea el disulfiram. Aunque no cumplió su función inicial, se descubrió que tenía efectos adversos al combinarlo con alcohol, provocando muy malos ratos, lo que llevó a su uso como tratamiento para el alcoholismo. Este fármaco impide el paso de acetaldehído a azúcar por lo que provoca un intenso malestar por intoxicación, causando el llamado “efecto antabus”. CLOZAPINA Por otro lado, la clozapina marca la llegada de los antipsicóticos atípicos, que reciben este nombre al no generar efectos extrapiramidales como los antipsicóticos típicos. Creada en 1958, se descubrió que tenía baja tasa de efectos adversos neurológicos extrapiramidales (temblor y parkinsonismo farmacológico) y mayor eficacia frente otros antipsicóticos. Sin embargo, sufre de efectos secundarios como sedación, aumento de peso y otros efectos cardiovasculares, así como el riesgo de agranulocitosis o neutropenia llegando a registrarse 8 muertes por agranulocitosis en los años 1970 en Dinamarca y EEUU, por lo que se prohibió su uso. A pesar de estos peligros, se volvió a utilizar como opción de "última línea" con un estricto control hematológico producto de la reincorporación que produjo la empresa Novartis en 1988. Hasta el día de hoy, se considera como el mejor fármaco antipsicótico, cuando se usa de forma responsable. PENI CILINA La aparición y masificación de la penicilina también significó un avance importante para la psiquiatría, ya que previo a esto, muchos pacientes en asilos psiquiátricos eran internados a causa de neurosífilis, situación que posteriormente cambió gracias a la penicilina, siendo una condición muy rara hoy en día. CONCLUSIÓN Por lo tanto, en 10 años aparecieron moléculas utilizadas como fármacos muy efectivos, generando una revolución en el campo de la psiquiatría, en donde a partir de elementos externos, se pueden generar cambios conductuales. Lo anterior significó un cambió en el paradigma puramente filosófico que existía previamente en la psiquiatría, acercándola cada vez más al enfoque médico y cambiando rotundamente lo que era el manejo de las enfermedades mentales, y la clasificación de estas mismas, en base a que moléculas eran útiles para cada trastorno. ANTIPSIQUIATRÍA Existe una parte importante de la sociedad que desconfía de la medicina, situación que empeora en cuanto a la psiquiatría, vista como “un ente represor del estado, que patologiza la divergencia natural de la humanidad”, a lo cual se suma la crítica de la medicalización de la psiquiatría y el negocio generado por la industria farmacéutica. A partir de estas críticas, los psiquiatras se defienden con las siguientes razones: La psicosis causa un fuerte deterioro y destrucción neuronal Las enfermedades mentales representan sufrimiento, malestar y peligro Todos los sistemas del cuerpo humano pueden enfermar, incluido el cerebro y la mente El derecho a la libertad vs el derecho a la salud, ¿debe tratarse un paciente psiquiátrico cuando éste no quiere? Otro aspecto de la antipsiquiatría fue desarrollado por el psiquiatra italiano Franco Basaglia, quien denuncia malas prácticas de la psiquiatría tradicional y la institucionalización de los pacientes en hospitales psiquiátricos o asilos, tales como el hacinamiento, maltrato, suciedad, poco apoyo estatal para estas instituciones. Basaglia propone el concepto de psiquiatría democrática, orientada a la reinserción del enfermo a la sociedad, potenciando la atención ambulatoria de estos pacientes. Tal fue el éxito de esta idea, que hoy en día quedan muy pocas instituciones para hospitalizar pacientes psiquiátricos en Italia, muchas veces recurriendo a países vecinos para hacerlo. Por lo tanto, la reforma psiquiátrica (psiquiatría democrática), a nivel occidental, provocó que haya una disminución de las camas para psiquiatría, con el fin de procurar una hospitalización breve (transitoria) del paciente y así vuelva prontamente a reinsertarse en la sociedad. El avance de la psicofarmacología ha sido crucial para disminuir la hospitalización de los pacientes. RESUMEN: LAS 4 GRANDES REVOLUCI ONES DE LA PSIQUIATRÍA De todo lo que se revisó sobre la historia de la psiquiatría, destacan cuatro hechos que cambiaron el curso de ésta y que por ende son considerados como revoluciones: 1. Primera revolución: la creación del primer asilo en Valencia, 1409. 2. Segunda revolución: Philippe Pinel (primer psiquiatra) y el abordaje médico-moral de los pacientes de salud mental, 1800 app. 3. Tercera revolución: Kraepelin y su clasificación de trastornos mentales, 1883 (además de la fenomenología de Husserl). 4. Cuarta revolución: la llegada de la psicofarmacología, 1950s. 8 IMPACTO DE LA CUARTA REVOLUCIÓN Paso de una psiquiatría cercana a ciencia sociales a una más cercana a la biología Aumento del dialogo entre medicina y psiquiatría 6 Fuerte desarrollo de otras profesiones vinculadas a la salud mental: Psicólogos, Terapeutas Ocupacionales (TO), etc. Altísimo ranking en volumen de publicaciones: Psiquiatría es de las especialidades que más papers publica. Avances en grandes áreas: genética, inmunología, endocrinología, neuroanatomía, psicofarmacología, bioestadística, psicocirugía. SITUACIÓN EN CHI LE Gran disminución de las camas de psiquiatría Incremento del bajo porcentaje del presupuesto en salud en salud mental (focalizado) Mitos y verdades respecto a extraordinarios malos parámetros de salud mental. Cambios sociales (drogas, dinámicas familiares, etc.). Ha aumentado el consumo de drogas Además, existen algunas condiciones cubiertas por el GES: o Esquizofrenia (1er brote) o Depresión en personas de 15 años y más. o Consumo perjudicial o dependencia (de riesgo bajo a moderado) de alcohol y drogas en personas menores de 20 años. o Trastorno bipolar en personas de 15 años y más. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE ENFERM EDADES MENTALES Fines del Siglo XIX y comienzos del XX muchísimas clasificaciones distintas. Existían diferencias importantes en prevalencias entre países → USA v/s Inglaterra7 Necesidad de “distinguir” un cuadro de “otro”, así como poder agrupar lo “semejante”. Crear un lenguaje común para poder compartir conocimientos. Descubrir marcadores biológicos para enfermedades mentales, una vez que se tenga clara su clasificación Requisitos para una clasificación útil: debe ser abarcativa, definiciones claras, consensuable, atractiva, confiable, conservadora y compatible. Hoy en día existen dos grandes sistemas de clasificación: DSM y CIE. Sin embargo, estos han sido débiles para vincular las categorías psicopatológicas a hallazgos biológicos, por lo que se paralelamente se han desarrollado sistemas diagnósticos alternativos (ej. RDoC 8 o CRDC) para investigación neurobiológica. DSM (DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS) Origen: USA (la mayor cantidad de publicaciones provienen de este país). Utilizado más en el mundo académico. Pensado para la clínica e investigación. Más vanguardista. Buscando consensos Se le hace una fuerte crítica por el importante incentivo económica que implica la venta de manuales muy caros (El más actual es el DSM-5-TR, cuesta $180.000 CLP). CIE (CLASI FICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES) Sistema promovido por la OMS. Su divulgación y uso es gratuito. Incluye todas las patologías (mentales y no mentales). Descripciones más clínicas, se utiliza en investigación europea. El MINSAL y el sistema de licencias chileno usa el CIE-10. 6 Dr. critica que aún desde las instituciones se hace una distinción entre ambas disciplinas (p. ej. que el programa de medicina y el programa de salud mental estén por separado). 7 Incluso en Chile se desarrollaron varios tipos de clasificación. 8 Research Domain Criteria. 9 MODELO DIMENSIONAL DEL ÁRBOL DE LA PERSONALIDAD (CLONINGER, 1986) HEREDABILIDAD DE LOS TRASTORNOS MENTALES (EPIGENÉTICA) Herencia de la Esquizofrenia: El riesgo de padecer la enfermedad, dado que la presente un familiar, es mayor en cuanto se tenga una relación más directa con la persona afectada. ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN LA POBLACI ÓN GENERAL Son estudios muy escasos, antiguos, y caros. ~1980: Epidemiologic Catchment Area (ECA) (n= 19.640) → DSM III ~1990: National Comorbidity Survey (NCS) (n = 8000) → DSM III-R 2001: Estudio Chileno de Prevalencia de Patología Psiquiátrica (Vicente y cols.) De estos estudios se desprende que las principales alteraciones psiquiátricas en la población son las fobias. Le siguen el abuso de alcohol, trastorno de ansiedad generalizado (TAG), depresión mayor, y abuso de drogas. CONCLUSIONES Existe una altísima prevalencia de trastornos mentales Altísima cantidad de consultas Altísimo costo para la sociedad Actitud dubitativa de la sociedad hacia los profesionales de la salud mental Actitud errática y dispersa de los profesionales de salud mental. 10