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SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO Ginecología y Obstetricia 2023 TABLA DE CONTENIDOS 1. Introducción 2. Definición del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) 3. Etiopatogenia del SOP 4. Diagnóstico del SOP 5. Diagnostico Diferencial del SOP 6. Tratamiento del SOP 7. Prevención dirigida a controlar rie...

SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO Ginecología y Obstetricia 2023 TABLA DE CONTENIDOS 1. Introducción 2. Definición del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) 3. Etiopatogenia del SOP 4. Diagnóstico del SOP 5. Diagnostico Diferencial del SOP 6. Tratamiento del SOP 7. Prevención dirigida a controlar riesgos Introducción El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino metabólico y reproductivo crónico más frecuente que afecta a mujeres en edad fértil, con una prevalencia estimada entre el 4 % y el 21 % en todo el mundo (Rababa 2022, Belenkaia 2018). El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno común con una amplia heterogeneidad clínica que causa infertilidad. Una RS concluye que existe disfunción ovulatoria en SOP y procesos alterados en la decidualización del endometrio durante la ventana de implantación (Sutaji 2022). Definición del SOP El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno heterogéneo caracterizado por oligo-anovulación crónica (irregularidades menstruales), hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia androgénica y acné) y morfología de ovario poliquístico. (Rababa 2022, Azziz, 2016). Oligoanoovulación Hiperandrogenismo Ovario poliquístico 1) Subfenotipo A hiperandrogenism o+oligoanovulación +morfología de ovario poliquístico; Actualmente hay cuatro fenotipos reconocidos de SOP: 2) Subfenotipo B hiperandrogenism o + oligoanovulación; 3) Sobfenotipo C hiperandrogenismo + morfología de ovario poliquístico; y 4)Subfenotipo D oligo-anovulación + morfología de ovario poliquístico. Etiopatogenia del SOP El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno multifactorial poligénico complejo altamente hereditario. Se ha identificado polimorfismos de nucleótido en genes relevantes (1,15-18). Consideraciones Geneticas: Esteroidogénesis: CTP11a,CYP17,CYP21 Gonadotropinas: Mutaciones en gen LH y FSH Secreción de Insulina: CYP19, CYP17 e INSR Metabolismo de Lípidos: CYP11a preciso de anovulación; No se ha determinado el mecanismo sin embargo, hay evidencia que respalda la hipótesis de que la maduración temprana de algunos folículos en los ovarios poliquísticos conduce a la detención del crecimiento del folículo antral (1, 19-20). Etiopatogenia del SOP 1. Disfunción neuroendocrina 2. Disfunción de la esteroidogénesis ovárica /suprarrenal 3. Disfunción de la foliculogénesis ovárica 4. Disfunción metabólica Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia Etiopatogenia del SOP 1. Disfunción neuroendocrina Se caracteriza por alteraciones en las gonadotrofinas: Aumento de la frecuencia de pulsos de LH y de la amplitud pulsátil Concentraciones séricas aumentadas de LH FSH entre baja y normal Aumento de los cocientes entre LH/FSH (> 2:1) se consideraba un marcador de SOP. Actualmente no. 2. Disfunción de la esteroidogenesis ovárica Etiopatogenia del SOP Aumento de testosterona, androstenodiona, 17 alfa hidroxiprogesterona (de origen ovárico y dependientes de la LH) El Hiperandrogenismo es condición básica en el SOP. Concentraciones elevadas de dehidroepiandrosterona (DHEA), sulfato de DHEAS dependientes de la suprarrenal (reconversión periférica en testosterona) Aumento de la estrona por reconversión periférica de los andrógenos Etiopatogenia del SOP 3. Disfunción de foliculogénesis El crecimiento folicular se detiene mucho antes de alcanzar la maduración completa. Las células tecales hiperplásicas producen andrógenos. Los andrógenos elevados pueden detener el crecimiento folicular. Andrógenos y estrógenos está aumentada. Etiopatogenia del SOP 3. Disfunción de foliculogénesis Los ovarios poliquísticos no son la causa sino una consecuencia del desorden endócrino existente. Ovarios poliquísticos: Pero estos aparecen en toda situación de anovulación crónica persistente. La presencia de OP no es un criterio mayor para el diagnóstico de SOP. Etiopatogenia del SOP Obesidad abdominal, Interacción de la resistencia a la insulina con la obesidad y la edad. Hiperglucemia, 4. Disfunción Metabólica: Síndrome metabólico en el SOP Coexistencia de factores de riesgo metabólico para la DM II y la enfermedad cardiovascular: Tres o más de estos hallazgos confieren un alto riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos. Triglicéridos colesterol elevados, HDL (lipoproteínas de alta densidad) disminuido Hipertensión. Etiopatogenia del SOP 4. Disfunción Metabólica Resistencia a la insulina en el SOP Las mujeres con SOP eran más propensas a trastornos metabólicos como la diabetes mellitus y la dislipidemia en comparación con las mujeres sin SOP (1, 18, 20). Se informó que la prevalencia de la intolerancia a la glucosa era del 23% al 35% y de diabetes mellitus 4% al 10%, respectivamente (1). La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son características comunes en el SOP pero no en todas. Etiopatogenia del SOP La sensibilidad insulínica se reduce (35 %). 4. Disfunción Metabólica Resistencia a la insulina en el SOP La insulina: Estimula la producción de andrógenos en las células de la teca, potenciando la acción de la LH. Inhibe la producción hepática de SHBG y aumenta testosterona libre. Circulo vicioso: El hiperandrogenismo agrava la resistencia a la insulina. Etiopatogenia del SOP La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son factores primarios. 4. Disfunción Metabólica Resistencia a la insulina en el SOP. Son la causa, no el resultado del hiperandrogenismo. Entre el 25 % y el 50 % de las mujeres con SOP no presenta resistencia a la insulina. En mujeres con resistencia a la insulina, la prevalencia del SOP relativamente baja (15 %). Diagnóstico del SOP Al momento del diagnóstico, los pacientes pueden presentar diferentes manifestaciones según el fenotipo de la enfermedad, la edad del paciente y el estilo de vida. Sin embargo, la mayoría de los pacientes buscan atención médica debido a los síntomas clínicos del SOP, como hiperandrogenismo, irregularidades menstruales (60 a 85%) e infertilidad. La expresión clínica variable puede o no acompañarse de la presencia de ovarios poliquísticos. Poli quístico: 20 quistes que miden entre 3 a 9 mm Volumen ovario >10 cc Diagnóstico del SOP Nivel de evidencia EBR = recomendación basada en la evidencia; CCR = recomendación de consenso clínico; CPP = punto de práctica clínica. Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ = alta calidad; ⊕⊕⊕○ = moderado calidad; ⊕⊕○○ = evidencia de baja calidad y ⊕○○○ = evidencia de muy baja calidad. Nivel de recomendación ****Recomendación fuerte para la opción; ***Recomendación condicional para la opción; **Condicional recomendación para la opción o la comparación; *Recomendación condicional en contra de la opción Diagnostico: manifestación clínica del SOP Obesidad Oligoamenorrea Acné SOP Anovulación Hirsutismo Diagnostico: manifestación clínica del SOP Ciclos irregulares y disfunción ovulatoria oligomenorrea CCR Los ciclos menstruales irregulares se definen como: **** Normal en el primer año posterior a la menarquia como parte de la transición puberal 1 a 3 años después de la telarquia (desarrollo mamario) Diagnóstico del SOP Hiperandrogenismo bioquímico EBR La testosterona libre, el índice de andrógenos libres o la testosterona biodisponible deben usarse para evaluar el hiperandrogenismo bioquímico en el diagnóstico de SOP. **** ⊕⊕○○ EBR La androstenediona y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) totales o libres podrían considerarse si la testosterona no está elevada. *** ⊕⊕○○ Diagnóstico del SOP Hiperandrogenismo CCR Una historia clínica y examen físico completo clínico para detectar signos de hiperandrogenismo, como acné, alopecia e hirsutismo, acné severo e hirsutismo en adolescentes. **** CCR Considerar el potencial impacto psicosocial negativo del hiperandrogenismo. Los informes de crecimiento excesivo de vello no deseado y/o alopecia deben considerarse importantes. **** CCR Usar escalas visuales estandarizadas al evaluar el hirsutismo, como la puntuación modificada de Ferriman Gallwey (mFG) con un nivel ≥4-6 indicando hirsutismo, dependiendo de la etnia. **** CCR Se prefiere la puntuación visual de Ludwig para evaluar el grado y la distribución de la alopecia. **** Diagnostico: manifestación clínica del SOP En la evaluación del hirsutismo mediante el score de Ferriman-Gallwey la PUNTUACION depende de la etnia USA: A partir de 8 Asiáticas : > de 2 Mediterráneas: > de 9 Latinas: Variable Diagnóstico del SOP Etapa de la vida de la menopausia CCR: la persistencia posmenopáusica del SOP podría considerarse probable con evidencia continua de hiperandrogenismo. *** CCR: se podría considerar un diagnóstico de SOP posmenopausia si hay un diagnóstico anterior de SOP, una enfermedad a largo plazo antecedentes de ciclos menstruales irregulares e hiperandrogenismo y/o PQO, durante los años reproductivos. *** Resistencia insulínica: Mayoría SOP (60-80%) presentan RI e hiperinsulinemia compensatoria que produce acantosis nigricans. Diagnóstico del SOP Riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) CCR: el peso, la altura y la circunferencia de la cintura deben medirse y el IMC debe calcularse: **** seguir las pautas de la Organización Mundial de la Salud tener en cuenta a los grupos étnicos. CCR: Debe evaluarse los factores de cardiovascular y riesgo global de ECV. **** riesgo CCR: Controlar los cambios de peso y el exceso de peso en consulta. El monitoreo puede ser cada 6 a 12 meses, con frecuencia planificada y acordada entre el profesional de la salud y el individual. **** Diagnóstico del SOP Riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) CCR Si la detección revela factores de riesgo de ECV, como obesidad, tabaquismo, dislipidemia, hipertensión, intolerancia a la glucosa y falta de actividad física, se debe considerar que las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de ECV. **** CCR: Mujeres con sobrepeso y obesas con SOP, independientemente de la edad, deben tener un perfil de lípidos en ayunas (colesterol, HDL, LDL y nivel de triglicéridos en el momento del diagnóstico). **** CCR: todas las mujeres con SOP deben medir la presión arterial anualmente, o con mayor frecuencia según el índice global de riesgo de ECV. **** Diagnóstico del SOP Diabetes Gestacional CCR: Independientemente de la edad, la prevalencia de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 aumentan significativamente en el SOP, (5 veces en Asia, 4 veces en las Américas y 3 veces en Europa), independiente de la obesidad, aunque exacerbado por ella. **** CCR: El estado glucémico debe evaluarse al inicio en todas las mujeres con SOP. Posteriormente, la evaluación debe ser cada uno a tres años, influenciado por la presencia de otros factores de riesgo de diabetes.**** CCR: Realizar un Test de tolerancia oral a la glucosa (TTG), glicemia en ayunas o HbA1c. En mujeres de alto riesgo con SOP (incluido un IMC > 25 kg/m2 o en asiáticas > 23 kg/m2), historia de alteración de la glucosa, hipertensión o etnia de alto riesgo), se recomienda una SOG.**** Diagnóstico del SOP Cáncer de endometrio CCR Los profesionales de la salud y las mujeres con SOP deben ser conscientes de un aumento de 2 a 6 veces en el riesgo de endometrio. cáncer, que a menudo se presenta antes de la menopausia; sin embargo, el riesgo absoluto de cáncer de endometrio permanece relativamente bajo. **** Apnea del sueño CCR: Se debe considerar la detección en SOP, para identificar y aliviar los síntomas relacionados, como ronquidos, despertarse sin haber descansado del sueño, somnolencia diurna y la posibilidad de que la fatiga contribuya a los trastornos del estado de ánimo. **** Diagnóstico del SOP Depresión y ansiedad CCR: Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que en el SOP hay una alta prevalencia de ansiedad moderada a grave y síntomas depresivos en adultos; y un probable aumento de la prevalencia en adolescentes. **** CCR: La ansiedad y los síntomas depresivos deben ser examinados de forma rutinaria en todas las adolescentes y mujeres con SOP en diagnóstico **** CCR: Si se justifica el tratamiento, se debe ofrecer terapia psicológica y/o tratamiento farmacológico en SOP, informado por las guías regionales de práctica clínica. **** Diagnóstico del SOP Disfunción sexual CCR: Todos los profesionales de la salud deben ser conscientes del aumento de la prevalencia de la disfunción psicosexual y explorar cómo las características SOP, incluido el hirsutismo y la imagen corporal, impactan en la vida sexual. **** Imagen corporal CCR: Los profesionales de la salud y las mujeres deben ser conscientes de que las características del SOP pueden afectar la imagen corporal. *** Desórdenes alimentarios CCR: Los recursos de información y educación para mujeres con SOP deben ser culturalmente apropiados, adaptados y de alta calidad, debe utilizar un enfoque respetuoso y empático, y promover el autocuidado y resaltar los grupos de apoyo, mas aun si hay desordenes alimentarios. **** Expresión del SOP en etapas de la vida Diagnostico: manifestación clínica del SOP Niña (obesa): Pubarquia precoz Adolescente Acné, hirsutismo, trastornos del ciclo Periodo fértil Ciclo irregular, infertilidad, abortadora recurrente, obesidad Gestantes – Vida intrauterina GEG, DM gestacional Posmenopausia: Ca endometrio, DM2, ECV En el examen físico Diagnostico: manifestación clínica del SOP Hirsutismo Acné Evaluar manifestaciones de hiperandrogenismo e hiperinsulinismo: Alopecia androgénica Acantosis nigricans Diagnostico: manifestación clínica del SOP Calcularse el IMC Distribución de grasa y relación cintura/cadera En el examen físico Control de PA Examen de tiroides Examen de genitales SOP en adolescencia Diagnostico: manifestación clínica del SOP Criterios en adolescentes difieren de adultos Oligo/Amenorrea debe estar presente al menos 2 años después de la menarca. Se sugiere que los tres elementos de los criterios de Rotterdam estén presentes. Ovario poliquístico debe incluir aumento de tamaño de los ovarios: 10 cc Presencia de 12 folículos (rosario) de menos de 9mm En lugar de hiperandrogenemia considerar signos de exceso de andrógenos. No necesariamente altos valores de testosterona (VN: 40-60 ng/ml). Diagnostico: hallazgos ecográficos del SOP Ultrasonido y morfología de ovario poliquístico (PCOM) CCR La ecografía no debe utilizarse para el diagnóstico de SOP en pacientes con una edad ginecológica de 200ng/100ml Tumor ovárico secretor de andrógeno Testosterona total >200ng/100ml Tumor suprarrenal productor de andrógeno DHEA >700ng/100ml Síndrome de Cushing Cortisol elevado Tratamiento del SOP Criterios para el Manejo Tratamiento de fertilidad. Regulación menstrual en mujeres que no desean embarazo. Tratamiento de síntomas asociados al hiperandrogenismo. Prevención de posibles consecuencias del síndrome metabólico. Tratamiento del SOP En mujeres que no desean tener hijo Amenorrea oligomenorrea Dieta y ejercicios Anticonceptivos orales Metformina Resistencia a la insulina Tiazolidinedionas Sibutramina Flutamida y Bicalutamida o antiandrógenos Hirsutismo y acné Espironolactona Ciproterona Anticonceptivo oral Tratamiento del SOP En mujeres que desean tener hijos Infertilidad Inducción de la ovulación Citrato de clomifeno Metformina Gonadotrofinas Análogos de GnRH Fertilización asistida Tto. Quirúrgico Drilling Tratamiento del SOP A mayor destrucción ovárica y mayor riesgo de adherencias Tratamiento quirúrgico:Drilling Misma tasa de éxito que gonadotropinas Duración del efecto (hasta 9 años) Restauración del ciclo monofolicular Menor riesgo de embarazo múltiple Bajo riesgo de SHO Bajo costo Monitoreo mínimo Tratamiento del SOP en Mujeres con Hirsutismo Tratamiento del SOP Anticonceptivos orales combinados Estrógenos: Eleva SHBG y fija una mayor cantidad de testosterona libre. Acetato de Ciproterona Drosperidona Progestinas: Antagonistas de los receptores androgénicos inhibidores de la 5α-reductasa Espironolactona: dosis de 50 a 100 mg cada 12 horas. Acetato de Clormadinona Dinogest Acetato de ciproterona Finasterida: dosis diarias de 5 mg Depilación superficial Afeitado Tioglicato de calcio Depilación Depilación profunda Extracción mecánica: pinza, cera, depilación con hilo. Destrucción térmica: electrolisis, laser Tratamiento del SOP Estilos de vida CCR: Deberían recomendarse hábitos de vida saludables que abarquen una alimentación sana y actividad física regular para lograr y/o mantener un peso saludable y optimizar los resultados hormonales, en general salud y calidad de vida a lo largo del curso de vida. **** EBR: la intervención en el estilo de vida (preferiblemente multicomponente que incluya dieta, ejercicio y estrategias conductuales) debe ser recomendado en todas aquellas con SOP y exceso de peso, para reducciones de peso, obesidad central e insulina resistencia. *** ⊕⊕○○ CCR: Las intervenciones de estilo de vida podrían incluir estrategias conductuales como el establecimiento de metas, el autocontrol, el control de estímulos, resolución de problemas, entrenamiento en asertividad, alimentación más lenta, refuerzo de cambios y prevención de recaídas, para optimizar control de peso, estilo de vida saludable y bienestar emocional en mujeres con SOP. **** Tratamiento del SOP Intervención dietética CCR Se podría recomendar una variedad de enfoques dietéticos balanceados para reducir la ingesta de energía alimentaria e inducir pérdida de peso en mujeres con SOP y sobrepeso y obesidad, según las recomendaciones de la población general. **** CCR Se deben seguir los principios generales de alimentación saludable para todas las mujeres con SOP a lo largo de la vida, según recomendaciones de la población general. **** CCR A todas las personas con SOP se les debe ofrecer un control regular de los cambios de peso y el exceso de peso (ver riesgo de enfermedad cardiovascular). **** Tratamiento del SOP Intervención de ejercicio: CCR Prevención del aumento de peso y el mantenimiento de salud: *** En adultos de 18 a 64 años, un mínimo de 150 min/semana de actividad física de intensidad moderada o 75 min/ semana de intensidades vigorosas o una combinación equivalente de ambas, incluidas actividades de fortalecimiento muscular en 2 días no consecutivos/semana CCR para una pérdida de peso modesta, la prevención de la recuperación de peso y mayores beneficios para la salud:*** Un mínimo de 250 min/semana de actividades de intensidad moderada o 150 min/semana de intensidad vigorosa o una combinación equivalente de ambos, y actividades de fortalecimiento muscular que involucren los principales grupos musculares en 2 días no consecutivos a la semana. En adolescentes, al menos 60 min de actividad física de intensidad moderada a vigorosa/día, incluidas aquellas que fortalecer los músculos y los huesos al menos 3 veces por semana. La actividad debe realizarse en turnos de al menos 10 minutos o alrededor de 1000 pasos, con el objetivo de lograr al menos 30 minutos diarios en la mayoría de los días. Minimización del tiempo sedentario, frente a la pantalla o sentado. Tratamiento del SOP Intervención de ejercicio: CCR Prevención del aumento de peso y el mantenimiento de salud: *** En adultos de 18 a 64 años, un mínimo de 150 min/semana de actividad física de intensidad moderada o 75 min/ semana de intensidades vigorosas o una combinación equivalente de ambas, incluidas actividades de fortalecimiento muscular en 2 días no consecutivos/semana CCR para una pérdida de peso modesta, la prevención de la recuperación de peso y mayores beneficios para la salud:*** Un mínimo de 250 min/semana de actividades de intensidad moderada o 150 min/semana de intensidad vigorosa o una combinación equivalente de ambos, y actividades de fortalecimiento muscular que involucren los principales grupos musculares en 2 días no consecutivos a la semana. En adolescentes, al menos 60 min de actividad física de intensidad moderada a vigorosa/día, incluidas aquellas que fortalecer los músculos y los huesos al menos 3 veces por semana. La actividad debe realizarse en turnos de al menos 10 minutos o alrededor de 1000 pasos, con el objetivo de lograr al menos 30 minutos diarios en la mayoría de los días. Minimización del tiempo sedentario, frente a la pantalla o sentado. Tratamiento del SOP Píldoras anticoncepti vas orales combinadas (COCP) EBR Solo debe recomendarse en mujeres adultas con SOP para el tratamiento del hiperandrogenismo y/o ciclos menstruales irregulares. **** ⊕⊕○○ EBR En adolescentes, solo si hay con un diagnóstico claro de SOPQ para el manejo de hiperandrogenismo clínico y/o ciclos menstruales irregulares. *** ⊕⊕○○ EBR El COCP podría considerarse en adolescentes que se consideran "en riesgo" pero que aún no han sido diagnosticadas con PCOS, por tratamiento del hiperandrogenismo clínico y los ciclos menstruales irregulares. *** ⊕⊕○○ EBR Actualmente no se pueden recomendar tipos o dosis específicos de progestágenos, estrógenos o combinaciones de COCP en adultos y adolescentes con SOP y la práctica debe estar informada por las guías de población general. *** ⊕⊕○○ Tratamiento del SOP Píldoras anticoncepti vas orales combinadas en combinación con metformina y/o agentes farmacológi cos anti andrógenos EBR En combinación con el COCP, se debe considerar la metformina en mujeres con SOPQ para el manejo de características metabólicas donde COCP y los cambios de estilo de vida no logran los objetivos deseados. **** ⊕⊕○○ EBR En combinación con el COCP, se podría considerar la metformina en adolescentes con SOP e IMC ≥ 25 kg/ m2 donde los cambios de estilo de vida y COCP no logran los objetivos deseados. **** ⊕⊕○○ EBR En combinación con el COCP, los anti andrógenos solo deben considerarse en el SOP para tratar el hirsutismo, después de 6 meses o más de COCP y terapia cosmética no han logrado mejorar adecuadamente los síntomas. ** ⊕⊕○○ Tratamiento del SOP Metformina EBR Metformina además del estilo de vida, podría recomendarse en mujeres adultas con SOP, para el tratamiento de peso, resultados hormonales y metabólicos. *** ⊕⊕○○ EBR Metformina además del estilo de vida, debe considerarse en mujeres adultas con SOP con IMC ≥ 25 kg/m2 para el control del peso y los resultados metabólicos. *** ⊕⊕○○ EBR Metformina además del estilo de vida, podría considerarse en adolescentes con un diagnóstico claro de PCOS o con síntomas del síndrome de ovario poliquístico antes de que se haga el diagnóstico. *** ⊕⊕○○ Tratamiento del SOP Fármacos anti andrógenos Tratamiento de la infertilidad EBR Cuando los COCP están contraindicados o son mal tolerados, en presencia de otras formas eficaces de anticoncepción, se podrían considerar los anti andrógenos para tratar el hirsutismo y la alopecia relacionada con los andrógenos. *** ⊕○○○ Letrozol: EBR Letrozol debe considerarse el tratamiento farmacológico de primera línea para la inducción de la ovulación en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar las tasas de ovulación, embarazo y nacidos vivos. **** ⊕⊕○○ Metformina: EBR: la metformina podría usarse sola en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad, para mejorar las tasas de ovulación, embarazo y nacidos vivos, aunque se debe informar a las mujeres que hay agentes de inducción de la ovulación más efectivos. *** ⊕⊕⊕○ Tratamiento del SOP Tratamiento de la infertilidad: Citrato de clomifeno y metformina EBR: el citrato de clomifeno podría usarse solo en mujeres con SOP con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad para mejorar las tasas de ovulación y embarazo. ** ⊕○○○ EBR: El citrato de clomifeno podría usarse de preferencia, cuando se considere el citrato de clomifeno o la metformina para inducción de la ovulación en mujeres con SOP que son obesas (IMC ≥30 kg/m2) con infertilidad anovulatoria y ningún otro factor de infertilidad. *** ⊕⊕○○ EBR: si se utiliza metformina para la inducción de la ovulación en mujeres con SOP que son obesas (IMC ≥ 30 kg/m2) con infertilidad anovulatoria y ningún otro factor de infertilidad, se podría agregar citrato de clomifeno para mejorar la ovulación, tasas de embarazo y nacidos vivos. *** ⊕⊕○○ EBR: el citrato de clomifeno podría combinarse con metformina, en lugar de continuar con el citrato de clomifeno solo, en mujeres con SOP que son resistentes al citrato de clomifeno, con infertilidad anovulatoria y sin otra infertilidad factores, para mejorar las tasas de ovulación y embarazo. *** ⊕⊕○○ Tratamiento del SOP Tratamiento de la infertilidad: gonadotropinas EBR: Las gonadotropinas podrían usarse como agentes farmacológicos de segunda línea en mujeres con SOP que han fracasado terapia de inducción de la ovulación oral de primera línea y son anovulatorios e infértiles, sin otros factores de infertilidad. *** ⊕⊕○○ EBR: Las gonadotropinas podrían considerarse como tratamiento de primera línea, en presencia de monitorización ecográfica, siguiendo el asesoramiento sobre el costo y el riesgo potencial de embarazo múltiple, en mujeres con SOP con anovulatorio infertilidad y ningún otro factor de infertilidad. *** ⊕⊕○○ EBR: las gonadotropinas, cuando estén disponibles y sean asequibles, deben usarse con preferencia al citrato de clomifeno combinado con tratamiento con metformina para la inducción de la ovulación, en mujeres con síndrome de ovario poliquístico con infertilidad anovulatoria, clomifeno resistencia al citrato y ningún otro factor de infertilidad, para mejorar las tasas de ovulación, embarazo y nacidos vivos. **** ⊕⊕⊕○ Tratamiento del SOP Tratamiento de la infertilidad: gonadotropinas EBR: las gonadotropinas con la adición de metformina podrían usarse en lugar de la gonadotropina sola, en mujeres con síndrome de ovario poliquístico con infertilidad anovulatoria, resistencia al citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad, para mejorar las tasas de ovulación, embarazo y nacidos vivos. *** ⊕⊕⊕○ EBR: tanto las gonadotropinas como la cirugía ovárica laparoscópica podrían usarse en mujeres con SOP con anovulación infertilidad, resistencia al citrato de clomifeno y ningún otro factor de infertilidad, siguiendo el asesoramiento sobre los beneficios y riesgos de cada terapia. *** ⊕⊕⊕○ Tratamiento del SOP Cirugía laparoscópica Fertilización in vitro (FIV) EBR: la cirugía ovárica laparoscópica podría ser una terapia de segunda línea para las mujeres con SOP, que son citrato de clomifeno resistentes, con infertilidad anovulatoria y sin otros factores de infertilidad. *** ⊕⊕○○ EBR: se prefiere un protocolo de antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina en SOP con un Ciclo de FIV ± ICSI, sobre un protocolo largo de agonista, reduce duración de estimulación, dosis de gonadotropinas y síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO). *** ⊕⊕○○ EBR: la terapia adjunta con metformina podría usarse antes y/o durante el tratamiento con hormona folículo estimulante. estimulación en mujeres con SOP que se someten a una terapia de FIV ± ICSI con un protocolo de agonista de GnRH, mejora la tasa de embarazo clínico y SHO. *** ⊕⊕○○ Prevención dirigida a controlar riesgos Enfermedades Cardiovasculares Prevención Hipertensión Arterial No gestantes Resistencia a Insulina Diabetes Mellitus Ca Endometrial Diabetes Mellitus Gestacional Gestantes Mayor tasa de abortos Mayor tasa de HIE- Hipertension inducida por embarazo: Pre eclampsia BIBLIOGRAFIA 1. 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