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exploración Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria y pruebas en atención primaria complementarias Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria A. Pérez-Hervada Payá y P. Jadraque Jiménez Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital General Universitario. Guadalajara. INTRODUCCIÓN externo (porción cartilaginosa) por medio de una tracción Un elevado número de consultas efectuadas en el ámbito del pabellón hacia arriba y atrás para a continuación in- de la Atención Primaria están motivadas por patología que troducir el otoscopio en el eje de la porción ósea de ma- asienta en la esfera otorrinolaringológica (ORL). Para un nera prudente y sin formar ángulos bruscos en su extremo. correcto manejo de las mismas es imprescindible el uso En el lactante y en el niño pequeño ha de desplazarse el adecuado de las técnicas exploratorias a nuestro alcance. pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás para poder in- En este trabajo abordaremos detalladamente las técnicas troducir el otoscopio. de exploración en ORL, las principales pruebas comple- Para la realización de la otoscopia se deben utilizar es- mentarias a las que tenemos acceso y los signos explorato- péculos acordes con el tamaño del conducto auditivo, rios fundamentales que nos ayudan en el diagnóstico dife- evitando los demasiado estrechos que se introducen pro- rencial de las distintas patologías. fundamente y determinan una sensación dolorosa. Es con- veniente además utilizar otoscopios de intensidad de luz OÍDO constante, si es posible de batería recargable. La disminu- Inspección del oído externo ción progresiva de la luz del otoscopio (pilas desechables) Debe ir dirigida al hallazgo de inflamaciones, enrojeci- dificulta al exploración. mientos, úlceras, neoformaciones, malformaciones y cica- En la imagen otoscópica normal, el tímpano aparece trices (endaurales o retroauriculares). con una coloración en su pars tensa perlada, grisácea o amarillenta, su superficie es lisa, a excepción de los relie- Palpación ves que forma el martillo y su transparencia es discreta (re- Es importante a tres niveles: palpación de la mastoides bi- sulta especialmente transparente cuando existen cicatrices manual y bilateral en busca de edema, dolor a la presión atróficas). Existe también una porción triangular anteroin- o a la percusión del plano mastoideo; palpación del pa- ferior perpendicular al eje del conducto auditivo externo, bellón auricular para detectar dolor a la presión en el tra- a partir de la cual los haces luminosos se reflejan como una go o a la tracción del pabellón, y palpación de los ganglios zona mucho más clara, es el triángulo luminoso. En la re- linfáticos regionales preauriculares y retroauriculares a tracción de la membrana timpánica desaparece este trián- nivel del ángulo de la mandíbula para descartar adeno- gulo luminoso. megalias. Las imágenes timpánicas patológicas que podemos ob- tener a través de la otoscopia son: Otoscopia – Congestión vascular y enrojecimiento: en la otitis exter- Exploración del conducto auditivo externo, del tímpano y, na (en ocasiones), en la miringitis y en la otitis media. a través de sus defectos, de la caja del tímpano. – Trasudado seroso: niveles líquidos, burbujas de aire en Para su correcta realización es preciso sostener el man- el líquido, aspecto brillante en caso de trasudado en la ca- go del otoscopio con la mano que coincida con el lado del ja, que cuando está completamente ocupada, puede pre- oído explorado; por ejemplo, al explorar el oído derecho sentarse un tímpano azul, sobre todo en los estadios avan- del paciente, sostener el otoscopio con la mano derecha. A zados de la otitis seromucosa. la vez, con la otra mano, enderezar el conducto auditivo – Retracción timpánica como expresión de hipopresión en la caja: apófisis corta del martillo muy saliente, desplaza- miento del mango del martillo retraído hacia atrás y arriba (acortamiento aparente), interrupción o desaparición del Correspondencia: reflejo luminoso. A. Pérez-Hervada Payá. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. – Abombamiento por la formación de exudados por detrás Hospital General de Guadalajara. del tímpano: superficie irregular rugosa, con abombamien- Avda. Donantes de Sangre s/n. tos sacciformes y superficie turbia. 19002 Guadalajara. 318 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 58  Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria – Atrofia timpánica: con formación de bolsas de retrac- Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la patología del oído externo ción secundarias a inflamación crónica e hipopresión tim- pánica. El punto donde más frecuentemente se produce es Etiología Clínica y exploración a nivel del cuadrante posterosuperior. Otitis externa Pseudomona Otalgia, trago positivo, edema – Engrosamientos timpánicos: superficie turbia, mate o difusa aeruginosa del CAE, en ocasiones otorrea deslustrada como expresión de alteraciones degenerativas Otitis externa Staphylococcus aureus Forúnculo en CAE o de inflamaciones. circunscrita – Cicatrices timpánicas: engrosamientos con inclusiones Otomicosis Aspergillus niger, Prurito: signo característico calcáreas (blanquecinas) y sin ellas. el más frecuente Observación de “bolitas – Perforaciones timpánicas: pueden clasificarse según su Aspergillus fumigatus negras” en A. niger y Candida y “como algodón” localización en centrales (a nivel de la parte inferior del en Candida tímpano o pars tensa) o marginales (a nivel de la parte su- Otitis externa Pseudomonas Antecedentes personales perior del tímpano o pars flácida y/o del anillo fibroso); las maligna aeruginosa de inmunodepresión primeras son la expresión de una supuración crónica (oti- o diabetes. Características tis media crónica) y producen una mayor afectación de la granulaciones en el istmo del CAE audición; las segundas aparecen frecuentemente asociadas CAE: conducto auditivo externo. a la formación de un colesteatoma y producen menor hi- poacusia. Todos estos hallazgos exploratorios contribuyen al diag- nóstico diferencial de la patología del oído externo y del zona cortical auditiva. Su causa más frecuente es la sorde- medio, muy prevalente en Atención Primaria, como que- ra profesional (lesión coclear relacionada con el ruido). da recogido en las tablas 1 y 2. Mixtas, cuando se afectan simultáneamente ambos nive- les en igual o distinto grado. Función auditiva Para su correcta valoración, además de realizar una La hipoacusia o sordera se refiere a la pérdida o disminu- anamnesis exhaustiva en la que se recojan antecedentes fa- ción de la audición, y puede ser de tres tipos básicos: miliares, personales, laborales, forma de instauración de la — De conducción o transmisión, ocasionada por algún sordera, antecedentes de barotrauma (buceo, viaje en defecto en el oído externo, tímpano u oído medio que di- avión) y coexistencia de otros síntomas (dolor, otorrea, ficultan la transmisión del sonido. Su causa más frecuente vértigo, acúfenos, etc.) contamos con útiles exploraciones es el tapón de cerumen. complementarias. La otoscopia será el primer paso para — De percepción o neurosensorial, debidas a lesiones del establecer el origen de una pérdida auditiva ya que infec- oído interno en su porción coclear o del nervio auditivo y ciones del conducto auditivo externo, tapones de cerumen Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la patología de oído medio Patología Etiología Clínica Pruebas diagnósticas Ototubaritis Disfunción de la trompa de Eustaquio Hipoacusia de conducción Otoscopia: tímpano deprimido. por obstrucción Sensación de presión Timpanometría hacia (–) Otitis media serosa Cúmulo de moco en OM por Hipoacusia de conducción. Sensación Otoscopia: tímpano azulado obstrucción tubárica de presión En fases crónicas: fibrosis y retracción. Timpanograma plano Otitis media aguda Neumococo el más frecuente Fiebre, MEG, otalgia creciente que cede Fase de colección: tímpano abombado, H. Influenza el segundo al producirse la otorrea enrojecido y con contenido purulento Fase de otorrea: salida de material purulento Otitis media crónica simple Hipoacusia de conducción. Otorrea no Otoscopia: perforación timpánica fétida y que cede con el tratamiento central Otitis media colesteatomatosa Epitelio queratinizante en OM que Hipoacusia de conducción (puede Otoscopia: perforación timpánica invade estructuras vecinas. convertirse en perceptiva marginal Otorrea fétida intermitente Escamas blanquecinas o un pólipo atical Otosclerosis Fijación de la platina del estribo Hipoacusia de conducción bilateral Otoscopia: a veces mancha y progresiva de Schwartze (hiperemia Acúfenos. Más frecuentemente del promontorio) en mujeres Reflejo estapedial ausente Empeora con el embarazo Tumor glómico Tumor más frecuente del OM. Acúfenos unilateral sincrónico Otoscopia: masa violácea que late Benigno con el pulso. Más frecuentemente en mujeres y en lado derecho OM: oído medio; MEG: mal estado general. 59 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 319  Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria o infecciones localizadas en el oído medio serán frecuen- La respuesta del paciente se representa gráficamente en temente la causa de un déficit auditivo. Una vez realizada el audiograma, en el que las abscisas representan a las fre- ésta, recurriremos a otras exploraciones: cuencias en ciclos/seg (Hz) y las ordenadas a las intensida- des del sonido en decibelios. Los signos que corresponden Acumetría a cada oído se representan con una x de color azul para el Tiene por objetivo diferenciar las hipoacusias de percep- oído izquierdo y con una o de color rojo para el oído de- ción de las conductivas. En Atención Primaria para esta recho. Estos signos, umbral de audición para cada fre- evaluación auditiva se utiliza el diapasón de 500 Hz y se cuencia, se unen con líneas continuas, conformando la re- realizan dos pruebas fundamentales: presentación gráfica de la vía aérea del audiograma. Cuan- — Prueba de Weber: se realiza para la comparación de do se representa en el audiograma la vía ósea, los signos la conducción por vía ósea entre ambos oídos colocando el utilizados serán > y < para el oído izquierdo y el derecho, diapasón en el centro de la cabeza, a nivel de la línea del ca- respectivamente, uniéndose estos signos con líneas dis- bello. Cuando se trata de oídos sanos o de hipoacusias simé- continuas del mismo color (oído derecho rojo, oído iz- tricas, el sonido se localiza en el centro o con igual intensi- quierdo azul). dad en ambos oídos. En la hipoacusia de conducción unilate- El trazado superior corresponde siempre a la vía ósea y ral, el sonido se lateraliza al oído enfermo; en la hipoacusia de el inferior a la vía aérea y es importante destacar que am- percepción o de oído interno se lateraliza al oído sano. bos trazados no se cruzan nunca. Los resultados obtenidos — Prueba de Rinne: se realiza para la comparación en deben ser coherentes con los datos aportados por las prue- el mismo oído entre la vía aérea y la vía ósea. Se pregunta bas con diapasón y se debe desconfiar de los resultados al paciente si el sonido emitido por el diapasón colocado a poco concordantes con el resto del trazado o en conflicto un par de centímetros del pabellón auricular (audición por con alguno de los principios que acaban de ser menciona- vía aérea) es percibido más intensamente que cuando se dos. coloca en el mismo oído sobre la mastoides (audición por En función de los trazados la audición de cada oído se vía ósea). Cuando el paciente no puede contestar con se- puede catalogar como normal, hipoacusia perceptiva o guridad, entonces debemos proceder a la determinación neurosensorial (HNS), hipoacusia de conducción o trans- exacta del tiempo de percepción sonora del diapasón, tan- misiva (HT) o hipoacusia mixta (HM). to por vía aérea como por vía ósea, es decir, hay que de- Cuando la audiometría es normal (fig. 1), ambos traza- terminar durante cuánto tiempo oye la vibración sonora dos son paralelos y horizontales y se mantienen entre 0 y por una y otra vía. 30 dB. Un Rinne positivo supone mejor audición por vía aérea Cuando existe una HT el trazado de la vía ósea es hori- que por vía ósea y puede corresponder o a una audición zontal y se mantiene entre 0 y 30 dB y el trazado de la vía normal o a una hipoacusia de percepción o del oído interno; aérea desciende separándose de la vía ósea más de 30 dB en este último caso la audición por vía aérea es mejor, pe- en tres o más frecuencias consecutivas (gap). ro el tiempo de percepción auditiva está acortado. Cuando existe una HNS ambos trazados permanecen Un Rinne negativo supone audición por vía aérea peor juntos y paralelos, pero la vía ósea desciende en todo o que por vía ósea, y corresponde a una hipoacusia de con- parte de su recorrido por debajo de los 30 dB arrastrando ducción o del oído medio. con ella a la vía aérea. Ambas pruebas acumétricas permiten orientar el diag- Cuando existe una HM, ambos trazados están separa- nóstico ante cualquier alteración de la audición, por lo que dos como en una HT y, además, la vía ósea desciende por se consideran de gran importancia para la exploración oto- debajo de los 30 dB como en una HNS. lógica en Atención Primaria. Una vez que se sospecha la Algunas enfermedades otológicas presentan peculiari- existencia de una hipoacusia de percepción, debe realizar- dades audiométricas tan características que, como comen- se siempre una audiometría. tamos, permiten su diagnóstico con gran certeza. Entre ellas citamos: Audiometría tonal liminal — La presbiacusia, que aparece en el trazado como una Es la herramienta básica que permite valorar de una forma HNS bilateral más intensa en las frecuencias agudas. rápida y fiable la capacidad auditiva del paciente, sus ne- — La otoesclerosis, que cursa la mayoría de las veces co- cesidades terapéuticas y su pronóstico funcional. Además, mo una HT con predominio en las frecuencias bajas, aun- al ser la gráfica audiométrica a menudo característica de que en casos avanzados es posible observar un compo- ciertas patologías otológicas, permite la confirmación nente neurosensorial que modifica la ATL hacia una HM. de un diagnóstico clínico de sospecha. Es muy característica la caída de la vía ósea en 2.000 Hz La audiometría tonal liminal (ATL) cuantifica la capaci- (muesca de Cahart). dad auditiva del paciente para los tonos puros explorando — El trauma acústico, que se presenta como una HNS las siguientes frecuencias: 125, 250, 500, 1.000, 2.000, con un descenso bilateral de la vía ósea en 4.000 Hz. Es 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz (ciclos/seg). La unidad de característico de los conductores profesionales el presentar intensidad utilizada es el decibelio (dB) HL (hearing level). un trauma acústico unilateral izquierdo. Se considera una audición normal cuando el sujeto oye en — Sordera brusca, que se presenta como una HNS idio- todas las frecuencias exploradas entre los 0 y los 30 dB HL. pática unilateral de inicio súbito. 320 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 60  Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria Figura 1. Imagen de audiometría normal. Dado que la ATL se presenta como una técnica explora- distinguir entre vértigos periféricos y centrales (tabla 4). Los toria complementaria esencial para el diagnóstico y control primeros denotan una alteración a nivel del oído interno, de numerosas enfermedades del oído, es necesario su co- mientras que los segundos son debidos a afectación del nocimiento y correcta interpretación en el ámbito de la tronco encefálico o cerebelo. Atención Primaria. Dentro de los vértigos, el 75% es de tipo periférico (ta- Quedan resumidos los hallazgos de la acumetría y la au- bla 5), correspondiendo el 50% de ellos al vértigo posicio- diometría en lo referente a exploración de las hipoacusias nal benigno. en la tabla 3. Como características del vértigo periférico destacamos que se suele acompañar de síntomas vegetativos (náu- Exploración funcional cualitativa de la trompa seas y vómitos) y puede que de síntomas cocleares (hipo- de Eustaquio acusia y acúfenos), pero nunca de otros síntomas neuroló- En todos los casos de hipoacusia de conducción, es necesa- gicos. ria la demostración de la permeabilidad tubárica, mediante El vértigo de origen central no es tan claramente rotato- la maniobra de Valsalva o espiración forzada con la boca ce- rio, es más mantenido, no se suele acompañar de hipoa- rrada y la nariz tapada. Si otoscópicamente se aprecia un cusia y se acompaña con frecuencia de otros síntomas neu- abombamiento del tímpano será un Valsalva positivo. rológicos: diplopía, disartria, ataxia, paresias, etc. Para la realización de esta prueba el tímpano ha de es- En la exploración física del equilibrio, una vez recogidos tar íntegro y no presentar cicatrices atróficas de la pars ten- los síntomas acompañantes ya descritos, pasaremos a rea- sa, ya que podría desgarrarse. Además en las infecciones lizar una serie de pruebas diagnósticas: de la rinofaringe, existe el peligro de originar una otitis media tubárica como consecuencia de la extensión al oído medio del exudado infectado. Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y central Para una exploración más fina de permeabilidad de la Periférico Central trompa de Eustaquio tendremos que recurrir a la timpano- Comienzo Súbito Lento metría, la cual está indicada en niños con otitis serosa. Evolución Episódica Progresiva Morfología Sensación de giro Mareo e inestabilidad Exploración del equilibrio de objetos mal definidos Para el diagnóstico de los trastornos del equilibrio, la Romberg Lateropulsión al lado Caída sin regla fija y marcha enfermo anamnesis y la exploración física son claves a la hora de Nistagmo Horizontorotatorio No período de latencia. al lado sano No es fatigable. Vertical Período de latencia o bidireccional Tabla 3. Audición y semiología: hallazgos en la acumetría Se inhibe por y la audiometría. fijación. Fatigable Hipoacusia Hipoacusia Síntoma Otológicos: hipoacusia, Neurológicos: disminución Patología Audición normal de transmisión de percepción asociados acúfenos de conciencia, dismetría Cortejo vegetativo Weber Indiferente Al lado enfermo Al lado sano importante Rinne Positivo Negativo Positivo Causas Vértigo posicional Accidente cerebrovascular, (aérea < ósea) (aérea > ósea) (aérea> ósea) principales paroxístico benigno esclerosis múltiple, Audiometría Vía ósea-aérea Gap óseo aéreo Vía ósea y aérea Ménière. OMA tumores troncoencefálicos tonal superpuestas en frecuencias alteradas Neurinoma del VIII par graves en frecuencias agudas OMA: otitis media aguda. 61 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 321  Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria Tabla 5. Diagnóstico diferencial de los vértigos periféricos Patogenia Clínica Vértigo posicional paroxístico benigno Cupulolitiasis Vértigo desencadenado por los cambios posturales Causa más frecuente de vértigo periférico Ménière Hidrops endolinfático idiopático Tríada típica: acúfenos, vértigo e hipoacusia fluctuante para tonos graves durante la crisis Es unilateral. Síntomas vegetativos Neuronitis vestibular Alteración de primera motoneurona Episodio único de vértigo sin hipoacusia En jóvenes con antecedentes de infección Neurinoma del acústico Schwanoma benigno Hipoacusia de percepción retrococlear, Tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso. inestabilidad y clínica de vecindad (VII, V par) Localización más frecuente en el CAI (intracanalicular) CAI: conducto auditivo interno. Exploración del nistagmo espontáneo Reflejo oculovestibular El nistagmo es un indicador muy útil de disfunción vesti- Se le da al paciente a leer un texto al tiempo que se le ha- bular, que resulta de gran ayuda para diferenciar los vérti- ce girar la cabeza rítmicamente de un lado a otro. Si hay gos periféricos de los centrales. Consiste en una oscilación afectación vestibular, no podrá leer (osciloscopia). involuntaria, rítmica y conjugada de los globos oculares. Si un laberinto se encuentra lesionado, se produce una des- Prueba de índice-nariz viación conjugada de los ojos hacia el lado opuesto que, si Con los ojos cerrados y manteniendo el brazo en posición el sujeto está consciente, es bruscamente interrumpido horizontal se dirige lentamente el dedo índice a la punta por una sacudida rápida hacia el lado opuesto. Frecuente- de la nariz; la ataxia y alteraciones de la coordinación (hi- mente no aparece más que en la mirada lateral. El nistag- permetría) indican la existencia de lesiones cerebelosas ip- mo se define normalmente por el sentido de la sacudida silaterales. rápida y por su dirección (horizontal, vertical o rotatoria). El nistagmo espontáneo vestibular puede ser inhibido o Prueba de la marcha con ojos cerrados anulado de forma casi completa mediante la fijación visual Sólo serán valorables las desviaciones notables de la mar- (supresión por fijación visual). cha; se tiende a la desviación como en la prueba de Rom- Para su exploración es necesario dirigir la mirada del pa- berg. ciente al frente con fijación de la misma y sin ella, para re- conocer la existencia de un nistagmo de fijación, así como CAVIDAD ORAL Y FARINGE dirigir la mirada a un lado y a otro y arriba y abajo para des- Con una buena iluminación y utilizando un depresor de cubrir nistagmos direccionales o parálisis de la mirada. lengua realizaremos: Pruebas posicionales o vestibulares Inspección de la cavidad oral En la que debe prestarse atención a: Prueba de Romberg — Coloración y movilidad simétrica y normal de los labios: Se mantiene al paciente en posición ortostática, con los estado de la piel y de la mucosa de los labios; alteraciones pies juntos y los ojos cerrados. Si hay afectación del siste- de la superficie, ulceraciones, induraciones, sensibilidad ma propioceptivo caerá nada más cerrar los ojos. Si la afec- dolorosa. tación es vestibular, presentará lateropulsión hacia el lado — Dentadura y función de la articulación temporomandi- afectado tras unos segundos. Obsérvese también si amplía bular, cuya disfunción puede ser el origen de dolor locali- la base de sustentación y cómo se recupera de un peque- zado en el área otológica. ño empujón hacia atrás. — Forma y movilidad de la lengua; en la paresia del ner- vio hipogloso la lengua se desvía hacia el lado paralizado. Prueba de Hallpike — Estado de la mucosa de la cavidad oral: coloración, hu- Es positiva si se desencadena el vértigo y el nistagmo al medad, desecación, exudados, ulceraciones, neoformacio- pasar el paciente de la posición sentado a tumbado a 45° nes y alteraciones de la sensibilidad. bajo el plano de la camilla y con la cabeza girada hacia el — Estado del velo del paladar óseo y blando, inervación lado afectado. Es diagnóstica de vértigo posicional benigno. comparativa de ambos lados. En la parálisis unilateral del velo del paladar, la úvula se desvía hacia el lado sano. Prueba de los índices de Bárány El examinador se sitúa delante del paciente con los brazos Inspección de la faringe. Exploración amigdalina extendidos y los dedos índices en dirección al paciente. Con la mano izquierda y con la ayuda del depresor, se de- Éste hará coincidir sus índices con los del examinador y prime el dorso de la lengua y se desplaza hacia abajo, sin cerrará los ojos. Si los índices se desvían indicará afecta- alcanzar la base lingual, para no provocar un estímulo ción laberíntica del mismo lado. nauseoso. A continuación se examina el tamaño de las 322 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 62  Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria Tabla 6. Diagnóstico diferencial de amigdalitis Etiología Exploración Bacteriana Estreptococo del grupo A Placas de pus no adheridas Adenopatías cervicales dolorosas Vírica Los más frecuentes adenovirus y rinovirus Hiperemia faríngea En MI: VEB el más frecuente En MI: grandes placas bilaterales, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, rash cutáneo Ulceromembranosa de Plaut-Vincent Asociación fusoespirilar Úlcera unilateral no dolorosa con exudado característico blanquecino. No fiebre ni MEG. Boca séptica. Agranulocítica de Schultze Gramnegativos saprófitos en inmunodeprimidos Úlcera necrótica sobre fondo sanioso, halitosis, dolor cervical intenso sin adenopatías Gingivoestomatitis herpética VHS-1 en niños y jóvenes Úlceras con fondo eritematoso, pero amígdalas indemnes Escarlatina Estreptococo del grupo A Amígdalas rojas, lengua aframbuesada, enantema Difteria Corinebacterium difteriae Falsas membranas grisáceas que sangran al desprenderlas Angina de Ludwig Afectación del suelo de la boca Herpangina Coxackie Vesículas en pilar anterior y paladar de forma bilateral MI: mononucleosis infecciosa; VEB: virus Epstein Bar; VHS-1: virus herpes simple tipo 1; MEG: mal estado general. amígdalas, la coloración y constitución de la mucosa de haz luminoso debe orientarse contra la úvula. El espejillo vecindad (lesiones, vesículas o úlceras), así como la colo- laríngeo (cuya temperatura debe comprobarse por pal- ración y constitución de la superficie amigdalina (eritema- pación manual antes de introducirse) es aplicado por su tosas, pultáceas, exudado necrótico). En la tabla 6 aparece cara metálica contra la úvula y el velo del paladar, soste- el diagnóstico diferencial de la patología que podemos en- niéndolo en la mano como si fuera una pluma. La cara contrar más frecuentemente a este nivel. posterior del espejillo laríngeo desplaza la úvula hacia arri- ba y hacia atrás. En el espejillo pueden verse entonces la Palpación de adenopatías regionales pared posterior de la lengua, la faringe y la laringe. Para A nivel del ángulo mandibular, en el borde inferior de la ver mejor el interior laríngeo conviene que el paciente pro- mandíbula, así como en los espacios submandibulares y nuncie la vocal i. submentonianos. La laringoscopia indirecta es una técnica potencialmen- te útil en Atención Primaria, que permite afinar en la etio- LARINGE logía de las disfonías (parálisis, inflamación y nódulos de Su exploración comprende los siguientes apartados: una o ambas cuerdas principalmente) (tabla 7). Inspección NARIZ Y SENOS Normalmente sólo en el hombre se aprecia la prominencia Para su exploración realizaremos: laríngea (nuez de Adán). Ésta se desplaza durante la de- glución en sentido craneal. Si falta la movilidad activa de Inspección y palpación externa la laringe durante la deglución, esto puede constituir indi- Debiendo considerar: cio de una fijación inflamatoria o tumoral de la laringe. — Características de la piel: alteraciones de la coloración, El hundimiento del hueco supraclavicular durante la signos inflamatorios. inspiración, unido a estridor inspiratorio, suele traducir — Deformaciones externas visibles de la estructura cartila- una obstrucción laringotraqueal (cuerpos extraños, tumor, ginosa y/o de la ósea: malformaciones congénitas o defectos edema). adquiridos de la fosa nasal, por ejemplo: nariz en silla de montar, en giba, secuelas inmediatas o tardías de un trau- Palpación matismo, tumefacción dolorosa como síntoma acompa- Deben estudiarse el esqueleto laríngeo y las zonas vecinas ñante de una inflamación, tumefacción no dolorosa como durante la deglución y la respiración: cartílago tiroides, síntoma asociado a un tumor. membrana cricotiroidea y anillo cricoideo, arteria carótida — Estudio del vestíbulo nasal, el bode anterior del tabique y bifurcación carotídea y glándula tiroides (la laringe y la nasal y el interior de las narinas, mediante la elevación de la glándula tiroides se mueven durante la deglución conjun- punta de la nariz. tamente). — Exploración del esqueleto nasal, analizando crepitación y capacidad de desplazamiento o dislocación. Laringoscopia indirecta — Sensibilidad a la percusión sobre el seno maxilar, el se- Exploración del interior laríngeo con ayuda de un espejo no frontal, la raíz nasal y la calota cefálica. siguiendo la siguiente técnica: con la ayuda de una gasa la lengua se recoge y tracciona entre el dedo pulgar y el de- Rinoscopia anterior do medio de la mano izquierda. El dedo índice se separa Se lleva a cabo con la ayuda de un espéculo nasal y de una hacia arriba y eleva simultáneamente el labio superior. El potente fuente de luz. Habitualmente es la mano izquier- 63 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 323  Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria Tabla 7. Diagnóstico diferencial de la patología funcional de laringe Epidemiología Clínica Laringoscopia Nódulos vocales Más frecuentes en mujeres, Disfonía Pequeños nódulos casi siempre bilaterales en la zona cantantes, profesores y niños, de confluencia entre el 1/3 anterior y el 1/3 medio por sobrecarga fonatoria de la cuerda vocal Pólipos Formación benigna más frecuente Disfonía, tos irritativa, disnea Generalmente unilaterales en general y en hombres Asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, pediculados o sésiles Edema de Reinke Fumadores o alcohólicos Voz grave, disfonía, estridor Cuerdas vocales totalmente deformadas por una formación polipoide y gelatinosa de amplia base de implantación Granulomas Tras 2-8 semanas de la intubación Habla dolorosa y tos irritativa Asientan sobre la parte posterior de las cuerdas vocales por intubación Disnea laríngea Ulceraciones, granulaciones, estenosis TBC laríngea Casi siempre asociada a una TBC Disfonía y tos durante meses Nódulos rojizos submucosos, ulceraciones, proliferaciones pulmonar activa La cuerda conserva movilidad Papilomas Más frecuente en la infancia. Por virus Dolor, tos, recidivas frecuentes Papilomas pediculados, superficie variable TBC: tuberculosis. da la que sostiene el espéculo y lo introduce cerrado en — Localización de los exudados patológicos. el vestíbulo nasal, con la punta dirigida en sentido lateral. — Estado de ingurgitación de los cornetes; amplitud o es- La extracción del instrumento se realiza manteniéndolo li- trechez de los meatos nasales. geramente entreabierto, para evitar el arrancamiento dolo- — Características de la mucosa de la fosa nasal: húmeda, roso de las vibrisas. La mano derecha se utiliza para orien- seca, rugosa, coloración, etc. tar la cabeza del paciente en la dirección deseada. Con la — Situación del tabique nasal y deformidades septales. cabeza del paciente al principio en una posición vertical — Puntos sangrantes: área de Kiesselbach. pueden verse la coana y la pared posterior de la epifa- — Neoformaciones hísticas. ringe. — Ulceraciones y perforaciones. Para visualizarse el cornete medio y el meato medio, se — Cuerpos extraños. inclina la cabeza del paciente hacia atrás y con una mayor hiperextensión observaremos la hendidura olfatoria. Ade- más de visualizar las estructuras citadas, mediante esta téc- Rinoscopia posterior nica valoraremos el estado de la mucosa nasal. Esta técnica permite el examen de la coana posterior, la na- Es importante tener en cuenta que el otoscopio también sofaringe, la parte posterior del tabique y los extremos es de gran ayuda para realizar una rinoscopia anterior, uti- posteriores de los cornetes inferiores. Sin embargo, es una lizando para ello espéculos amplios que se introducen en técnica difícil de realizar, que exige habilidad y entrena- el vestíbulo nasal mientras el paciente inspira lentamente miento por parte del explorador, y en ocasiones se debate para evitar que empañe la lente del otoscopio. su realización en Atención Primaria, por lo que no ahon- En la rinoscopia anterior debe prestarse atención espe- daremos en su técnica de realización. cialmente a: Con la utilización adecuada de las técnicas descritas se- — Secreción nasal: coloración, cantidad, mucosa, puru- rá más fácil el diagnóstico diferencial de los distintos tipos lenta, etc. de rinitis (tabla 8). Tabla 8. Diagnóstico diferencial de las rinitis Etiología Clínica Rinoscopia Rinitis alérgica Alérgica Estornudos en salvas, rinorrea acuosa, Cornetes pálidos y edematosos prurito nasal y ocular Más frecuente en jóvenes Rinitis vasomotora Hiperfunción parasimpática Similar a la anterior, pero más frecuente Cornetes tumefactos y enrojecidos (hipotiroidismo, reserpina) en la edad media Rinitis hipertrófica Hipertrofia cornete inferior (fármacos Obstrucción, rinolalia, exudado denso Luz nasal estenosada, tumefacción, crónica inhalados, vasoconstrictores) incoloro coloración violácea Rinitis seca Agresiones físicas (polvo, temperatura Sequedad, costras, picor, epistaxis frecuente Atrofia, costras, úlceras, sangrados, etc. elevada, etc.) Ocena Primaria: ocena Mujer joven asiática con sequedad, costras Atrofia, costras verdosas, fétidas, Secundaria: RT de cabeza y cuello, y cacosmia cavidad nasal ancha cirugía nasal previa. RT: radioterapia. 324 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 64  Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria La patología sinusal, sin embargo, exige a menudo de BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA exploraciones complementarias radiográficas que ayudan Becker W, Naumann H, Pfaltz CR. Otorrinolaringología. Manual Ilus- a confirmar la sospecha diagnóstica de sinusitis y seguir su trado. 2.a ed. Barcelona: Ediciones Doyma, 1992. Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: Semfyc, 1998. evolución durante el tratamiento. Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria: Conceptos, organi- Como queda reflejado a lo largo del presente texto, la zación y práctica clínica. 4.a ed. Madrid: Harcourt Brace, 1999; p. exploración física debe estar siempre al servicio del diag- 1473-88. nóstico diferencial, resultando clave para el adecuado Noguer L, Balcells A. Exploración clínica práctica. 23.a ed. 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