Apuntes de Anatomía Clínica de la Pirámide, Fosas Nasales y Senos Paranasales (PDF)

OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO ANATOMÍA CLÍNICA DE LA PIRÁMIDE, FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES PIRÁMIDE NASAL Es una estructura con forma de pirámide triangular en la que se distinguen una base o plano c...

OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO ANATOMÍA CLÍNICA DE LA PIRÁMIDE, FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES PIRÁMIDE NASAL Es una estructura con forma de pirámide triangular en la que se distinguen una base o plano con los orificios nasales, dos caras simétricas separadas en el centro por la arista nasal y un vértice o raíz nasal. Elementos óseos: - Huesos propios nasales: huesos planos cuyo grosor va disminuyendo en dirección craneocaudal. Se articulan con el frontal por su borde superior, siendo el área de más resistencia de la pirámide. A través de su borde caudal se articulan con los cartílagos superiores o triangulares, en una zona de escasa resistencia mecánica, por lo que el tercio inferior se fractura con frecuencia. - Apófisis ascendente del maxilar: orientadas en una posición casi sagital, su grosor va aumentando en dirección lateral, donde forma parte del arbotante fronto-maxilo-canino con los huesos propios. Forma el orificio piriforme, que se espesa en el centro y abajo para formar la espina nasal. - Frontal: forma parte de la pirámide a través de su apófisis nasal que se articula con los huesos propios. - Lámina perpendicular del etmoides: por su borde anterior se une con la espina nasal del frontal y con la cresta posterior formada por la unión de los dos huesos propios. Da consistencia al tercio superior de la arista nasal. Elementos cartilaginosos: - Cartílago triangular o superior: por su borde superior se une a los huesos propios y a la apófisis ascendente. Su borde inferior se relaciona con la crus lateral del cartílago alar, insinuándose bajo ese cartílago, formando el vestíbulo nasal junto con los elementos de revestimiento de la plica nasi. Por sus bordes internos están unidos entre sí así como al cartílago cuadrangular del septum, con el que forman una unidad anatomofuncional. - Cartílagos alares o inferiores: tienen forma de herradura → los únicos que tiene cierta movilidad merced a los músculos nasales Crus lateral o rama externa contribuye a la configuración del ala nasal y de la narina Crus medial o porción interna se adosa con la contralateral para formar el subtabique. 58 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Piel de revestimiento en los dos tercios inferiores, muy rica en glándulas sebáceas Vascularización: depende de la arteria facial y el drenaje venoso se hace hacia la vena facial y angular, por lo que puede llegar a existir drenaje retrógrado hasta el seno cavernoso. FOSA NASAL Limita por delante con las narinas y hacia atrás con las coanas, distinguiendo una parte vestibular y otra propiamente nasal. VESTÍBULO NASAL Limitado por delante por la narina y hacia atrás por el saliente del cartílago triangular o plica nasi, una de las zonas más estrechas de la fosa, es decir, una de las más importantes en la creación de las resistencias respiratorias. La diferente orientación de la plica respecto a la narina impondrá una variación de dirección al aire inspirado. La cara interna del vestíbulo está formada en su porción más anterior por la crus medial de ambos cartílagos alares que conforman el subtabique unido al cartílago cuadrangular del septum por tejido fibroso. Está revestido por una piel fuertemente adherente con pelos fuertes o vibrisas nasales que forman parte del primer sistema de filtro del aire. TABIQUE O SEPTUM NASAL Divide la fosa nasal en dos cavidades simétricas e iguales. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago cuadrangular. La unión entre los dos últimos es una zona en la que se ven frecuentemente desviaciones septales por desequilibrios de crecimiento entre el hueso y el cartílago → desviaciones que siguen la dirección anteroposterior ligeramente oblicua hacia arriba que marca la articulación. SUELO DE LAS FOSAS NASALES Es la cara superior de la bóveda palatina, formado por las apófisis palatinas del maxilar superior y las láminas horizontales del palatino, continuando hacia atrás con el velo del paladar. TECHO DE LAS FOSAS NASALES Hay que distinguir: - Porción anterior frontonasal: la más sólida - Zona etmoidal: la más frágil y estrecha, formada por la lámina cribosa del etmoides - Zona esfenoidal posterior PARED EXTERNA Es la más anfractuosa y la de mayor significado funcional. Está condicionada por la presencia de los cornetes, diferenciando dos zonas: 59 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO - Zona preturbinal: por delante de la cabeza de los cornetes. Tiene un relieve redondeado que se corresponde a la celda etmoidal del Ager nasi - Zona turbinal: las tres cuartas partes de la pared externa CORNETES Constituidos por láminas finas de hueso semiarrolladas sobre sí mismas y de las que se distinguen una extremidad anterior o cabeza, cuerpo y cola. Mientras que el cornete inferior es un hueso independiente, el medio y el superior forman parte de las láminas laterales del etmoides, de las que se desprenden. Los cornetes amplían considerablemente la superficie de la fosa nasal y la estrechan, contribuyendo a que la columna de aire tenga mejor contacto con la mucosa. Delimitan con la pared externa de la pared externa unos espacios alargados llamados meatos. MEATOS - Meato inferior: desemboca, en su porción anterior, el conducto lacrimonasal y salvo esto, presenta una superficie lisa. - Meato medio: mucho más accidentado, es donde drenan sus secreciones el seno frontal, el maxilar y todos los senos etmoidales anteriores. Tercio anterior se distingue un surco curvado hacia atrás de arriba a abajo, es el surco semilunar o unicibular: por delante está limitado por el relieve de la apófisis unciforme del etmoides y, por detrás, por una celda llamada bulla etmoidal. En este surco hacia arriba, es una zona conocida como infundíbulo, desemboca el canal fronto-nasal y en la porción infero-posterior está el ductus del seno maxilar. Se trata de una zona de gran relieve fisiopatológico, ya que es una encrucijada donde se pueden comunicar procesos patológicos de unos senos a otros. También tiene interés quirúrgico, como puerta de acceso al etmoides y demás senos paranasales. - Meato superior: desembocan las celdas etmoidales posteriores EPITELIOS DE REVESTIMIENTO - Olfativo: área reducida en la parte central de la bóveda nadal y cornete superior adyacente. Epitelio cilíndrico estratificado con células neurosensoriales y células de sostén. Las neurosensoriales olfativas o de Schultze son células bipolares de forma fusiforme, con una prolongación periférica que alcanza la superficie y termina en una dilatación esferiforme, de la que se desprenden los cilios olfativos. La prolongación central se reúne con otras muchas para formar los filetes olfativos, que atravesando la lámina cribiforme alcanzan el bulbo olfatorio 60 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Las células de sostén ocupan toda la altura del epitelio y tiene citoplasma granuloso y pigmento amarillento, mientras que las basales forman una sola capa asentada sobre la membrana basal. Son capaces de diferenciarse en células sensoriales, ya que el epitelio olfativo se renueva cada muy poco tiempo. El corión se caracteriza por la existencia de glándulas tubuloacinosas (glándula de Bowman) abiertas a la superficie por un pequeño conducto y responsables en buena medida de las características físico-químicas del moco olfativo. - Respiratorio: ocupa el resto de las fosas nasales. Es un epitelio pseudoestratificado con células ciliadas y glándulas de moco (más numerosas en la cabeza de los cornetes). En el corión, la densidad del tejido fibroelástico varía según las regiones y se caracteriza por la riqueza considerable de elementos vasculares, sobre todo de tipo venoso. El epitelio de los senos es similar pero con una vascularización menos desarrollada. VASCULARIZACIÓN DE LAS FOSAS NASALES De la especial y abundante vascularización de las fosas nasales dependen sus características fisiológicas y gran parte de su patología. La epistaxis es una de las causas más frecuentes de consulta médica. Se distingue una red arterial profunda formada por las distintas ramas de división de las arterias nasales, aplicada sobre el periostio o pericondrio en forma de entramado muy denso y de donde salen numerosas ramas hacia la red superficial subepitelial, formándose muchas arcadas intermedias. - Sistema de la carótida externa: el mayor contingente de irrigación está proporcionado por la arteria esfenopalatina, rama terminal de la maxilar interna. Penetra en la fosa nasal por el agujero esfenopalatino y por delante se desprenden las arterias del subtabique. En el tercio anterior del tabique, se encuentran ramas procedentes de la esfenopalatina y de la arcada superior en una zona de confluencia que sangra con frecuencia: mancha vascular del tabique o área de Kiesselbach. - Sistema de la carótida interna: a través de la arteria oftálmica proporciona las dos arterias etmoidales (anterior y posterior), que irrigan la porción superior de las fosas nasales. La red venosa está mucho más desarrollada y se distingue una red subepitelial y otra profunda, junto con una red intraósea. Como elementos diferenciadores y particulares de la mucosa nasal distinguimos: - Tejido cavernoso: situado principalmente en cornete inferior y medio. Son zonas vasculares “eréctiles” que están repartidas en dos capas del corión: Superficial, constituida por una red de mallas estrechas y de pequeño calibre entre los islotes glandulares Profunda, la más importante, formada por innumerables y grandes lagunas irregulares con dilataciones sacciformes. - Dispositivos de bloqueo: son espesamientos de la pared vascular desarrollados a partir de la íntima o la media formando mangos o columnas. 61 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO - Anastomosis arteriovenosas: unen vénulas y arteriolas bien de forma directa o bien a través de un dispositivo interpuesto. Todo este complejo sistema de irrigación está al servicio del acondicionamiento del aire inspirado, que necesita rápidos cambios de irrigación vascular según las características del aire. INERVACIÓN DE LAS FOSAS NASALES Se distinguen tres tipos de inervación - Neurosensorial: procedente del nervio olfatorio. - Sensitiva: depende del V par a través del nervio nasal, que procede de la rama oftálmica, y el nervio esfenopalatino, de tipo vegetativo e importante para la regulación vascular. - Autónoma: la inervación parasimpática procede del vidiano y la simpática del plexo que rodea la carótida interna. SENOS PARANASALES ETMOIDES Forman un complejo entramado de celdas de difícil sistematización (laberinto etmoidal). Todos los senos que drenan en el meato medio pertenecen al etmoides anterior y los que drenan en el meato superior al etmoides posterior. Son los únicos senos relativamente desarrollados al nacimiento cuando se puede observar ya una celda etmoidal. Relaciones: - En dirección ventro-cefálica se relacionan con el frontal y cefalicamente con la porción etmoidal del mismo. El hueso que los separa del endocráneo es delgado pero resistente - Hacia dentro se relacionan con la lámina de los cornetes - Hacia fuera están separados de las órbitas por el unguis - Por delante, con el os planum → explica las complicaciones orbitarias - Por detrás con el esfenoides SENO FRONTAL Se configura como un espacio aéreo desarrollado entre las dos tablas del frontal. Se distinguen: - Pared anterior o cutánea - Cara posterior o cerebral que lo relaciona con la fosa cerebral anterior - Pared interna intersinusal que lo separa del otro lado - Pared inferior u orbitonasal que relaciona al seno por fuera con la órbita y por dentro con la fosa nasal 62 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Se individualiza anatómicamente a los dos años, pero no es visible radiológicamente antes de los 6-8 años y el desarrollo termina sobre los 15-20 años. SENO MAXILAR Al nacer es una pequeña cavidad rudimentaria en forma de hendidura aplanada y su crecimiento se realiza a expensas del desarrollo del maxilar superior y de los dientes, terminando sobre los 15 años. Su pared superior es el suelo de la órbita. Su cara interna corresponde a la fosa nasal y es donde se encuentra el ostium de drenaje situado en el ángulo supero externo, muy cerca del techo del seno. Las relaciones de la pared inferior o suelo del seno son de gran relevancia clínica porque se encuentran las raíces del segundo premolar y dos primeros molares. SENO ESFENOIDAL Su desarrollo comienza a los 3-4 años y termina sobre los 15 años. - Su pared anterior es nasal en el tercio medial y etmoidal hacia fuera. - Su pared inferior forma el techo de la cana - A través de su cara superior se relaciona con la hipófisis - Su cara externa u oftalmológica se relaciona con el seno cavernoso, carótida interna y con los nervios oculomotores de la hendidura esfenoidal → esta relación es la que hace particularmente peligrosas las sinusitis esfenoidales. RESUMEN La pirámide nasal está formada por elementos óseos y cartilaginosos: huesos propios nasales, apófisis ascendente del maxilar, frontal, lámina perpendicular del etmoides, cartílagos triangulares y alares. En la fosa nasal distinguimos varias paredes: la medial o septum nasal y la lateral o turbinal son las de mayor significación clínica. En el techo se encuentra la lámina cribosa perforada por los filetes del nervio olfatorio. En los cornetes inferior y medio se encuentra el tejido cavernosos, que junto con otros dispositivos vasculares está al servicio del acondicionamiento del aire. La irrigación de la fosa nasal procede del sistema de la carótida externa (arterias esfenopalatina y facial) y de la carótida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) Los senos etmoidales son los únicos relativamente bien desarrollados al nacer. Se consideran anteriores lo que drenan en el meato medio y posteriores lo que lo hacen en el superior, a través del os planum se relacionan con la órbita. El seno frontal se relaciona con el endocráneo por su cara posterior y con la órbita por la inferior El techo del seno maxilar corresponde al suelo de la órbita. La pared lateral del seno esfenoidal se relaciona con el seno cavernoso, carótida interna y nervios oculomotores de la hendidura esfenoidal. 63 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO PATOLOGÍA DE LA PIRÁMIDE Y TABIQUE NASAL PATOLOGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL Y DEL VESTÍBULO La piel que cubre la nariz puede presentar todo tipo de afecciones dermatológicas que son inespecíficas respecto del resto del órgano, aunque algunas de ellas tienen mayor interés rinológico. RINOFIMA Es una forma de acné rosácea que afecta a la piel del tercio inferior de la nariz dando un aspecto elefantiásico a la pared nasal. Se da principalmente en hombres de entre 30 y 50 años. Etiología: es debido a la hipertrofia masiva de las glándulas sebáceas de la piel nasal. A pesar de eso, no se conoce su etiología específica pero se ha descartado la relación con el consumo de alcohol y se ha sugerido su asociación con la infección crónica de demodex folicularum. AP: se ven telangiectasias, nodularidad, hipertrofia de glándulas sebáceas con oclusión de los ductus de drenaje, inflamación crónica y fibrosis. Tratamiento: quirúrgico por exéresis con decorticación epitelial, que es seguida por reepitelización. El objetivo es la remodelación de la parte inferior de la pirámide nasal manteniendo una hemostasia adecuada. Se puede emplear bisturí frío, la dermabrasión, el láser CO2 y la coagulación con plasma de argón. ATRESIA VESTIBULONASAL Es la imperforación del orificio nasal externo, casi siempre unilateral, que puede ser congénita o adquirida. En la mayoría de los casos se trata de una alteración del vestíbulo nasal que no se asocia con alteraciones del resto de la fosa nasal. Clínica: generalmente la imperforación se une a la falta de desarrollo del cartílago alar, en consecuencia, el ala de la nariz queda pegada al tabique y desaparece el surco nasogeniano. La exploración es fundamentalmente visual y radiológica. Tratamiento: quirúrgico. ATRESIA DE COANAS La imperforación congénita del orificio nasal posterior o coana es una afectación cuya importancia varía desde la atresia unilateral con sintomatología discreta y poco riesgo vital, hasta la atresia bilateral que asociada o no a otras malformaciones da clínica de asfixia neonatal que obliga a la actuación inmediata en la sala de partos. 64 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO La placa atrésica más frecuente es la unilateral derecha. Estas placas pueden ser: - Membranosas (10%) - Óseas (90%) - Mixtas En un 50% de los casos se asocian a otras malformaciones. Se denomina complejo o asociación Charge a un grupo de malformaciones asociadas, como la atresia de coanas, coloboma, cardiopatía congénita, retraso del crecimiento o alteraciones del SNC, hipoplasia genital y anomalías óticas. No existe acuerdo sobre la patogenia, aunque la teoría más aceptada es que es una imperforación de la membrana buconasal en la 6ª-7ª semana del desarrollo embrionario. Esto provocaría una atresia membranosa pura. El posterior crecimiento excesivo de las apófisis horizontales y verticales del hueso palatino daría lugar a las atresias óseas y mixtas. Los recién nacidos tienen una respiración nasal obligada por lo que, en casos de atresia bilateral de coanas, van a presentar crisis disneicas con cianosis que mejoran con el llanto (disnea cíclica de Richardson, en la que la alimentación es prácticamente imposible). En ausencia de medidas terapéuticas es incompatible con la vida. Entre las cuatro y seis semanas el niño se adapta a la respiración bucal y la sintomatología decrece en intensidad, a las 12 semanas casi todos los niños se han adaptado a la situación. La atresia unilateral en los primeros días de vida da unos síntomas mucho más larvados, con episodios disneicos que dependen de la posición del niño. Clínica: rinorrea posicional de tal forma que cuando el paciente inclina la cabeza cae bruscamente una gran cantidad de moco. La respiración por el lado atrésico es obviamente imposible. Diagnóstico: en el recién nacido se hace mediante diversos sistemas: - Introducción de una sonda fina por la losa nasal que no llega a progresar más de 33.5 cm. - Instalación de azul de metileno en la fosa nasal, con la que vernos que no aparece el colorante en la orofaringe. - Mediante el espejo de Glatzel se comprueba la ausencia de flujo aéreo nasal. En fases más avanzadas de la vida el examen endoscópico y la rinoscopia posterior son imprescindibles - El estudio diagnóstico debe incluir placas simples en proyecciones de Hirtz (cráneo-basal) y lateral con instilación de lipiodol ultrafluido por las fosas nasales - La exploración mediante TC de alta resolución aporta datos como la constitución, el grosor y la localización anteroposterior de la placa atrésica, permitiendo además el diagnóstico diferencial con gliomas, encefaloceles y tumores dermoides En TC se aprecia la deformidad en delta del vómer y la deformidad en reloj de arena por combadura medial de las paredes laterales de la nariz. Tratamiento: la atresia bilateral con clínica asfíctica requiere tratamiento de inmediato para asegurar la vía aérea. La intubación orotraqueal no precisa ser prolongada, ya que en la mayoría de los 65 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO casos se puede asegurar la vía aérea mediante una cánula oral (tubo de Guedel) o mediante un chupete de goma dura perforado. Se han propuesto distintos procedimientos quirúrgicos para tratar la atresia de coanas. La vía transnasal con control microscópico y fresado o perforación de la placa atrésica se aconseja en lactantes y es en general el procedimiento más utilizado. PATOLOGÍA DEL TABIQUE NASAL DESVIACIÓN SEPTAL Es una de las causas más frecuentes de alteración funcional de las fosas nasales. Etiología: 1. Malformaciones espontáneas: afectan sobre todo a los dos tercios posteriores y revelan una disarmonía de crecimiento entre el septum y el complejo maxilofacial que lo encuadra. Se manifiesta en la región anterior de la sutura condro-etmoido-vomeriana frecuentemente. 2. Malformaciones postraumáticas: pueden estar asociadas a desviaciones o hundimientos de la pirámide nasal. Cuando afectan sólo al cartílago producen casi siempre alteraciones estéticas en la punta de la nariz. Fisiopatología: las desviaciones pequeñas no tienen repercusión clínica, de hecho en las razas caucásicas éstas se pueden considerar normales, sin embargo, cuando son más acusadas y dependiendo de su grado se pueden producir una serie de fenómenos de forma aislada o en asociación: - En las desviaciones muy intensas la obstrucción respiratoria puede ser muy obvia, pero en desviaciones menos acusadas se pueden producir fenómenos de alteración del flujo 66 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO laminar normal y fenómenos aparentemente paradójicos de obstrucción en báscula, propios de las rinitis vasomotoras. - La desviación puede interferir con la corriente respiratoria en la región de los meatos, donde drenan los senos paranasales, lo cual puede alterar el recambio gaseoso de los senos, favoreciendo la aparición y mantenimiento de procesos inflamatorios sinusales. - El exceso de corriente aérea tiende a desecar una de las dos fosas disminuyendo su capacidad de defensa de humectación y de adecuación térmica de la corriente aérea, favoreciendo la metaplasia del epitelio. - Cuando el tabique entra en contacto con los cornetes pueden aparecer fenómenos reflejos que se traducen como cefaleas. Resumiendo, la desviación altera los mecanismos normales de defensa de la mucosa favoreciendo muchos procesos crónicos vasomotores e inflamatorios. Clínica: el paciente se queja fundamentalmente de obstrucción nasal, a la que con frecuencia acompañan fenómenos inflamatorios nasosinusales crónicos o de repetición. La obstrucción puede ser de los dos lados por desviación bilateral del tabique y puede ser unilateral o alternante, como ya se ha indicado. Como consecuencia de la obstrucción el paciente se queja con frecuencia de despertarse con la boca seca por su respiración bucal nocturna y también de un sueño poco reparador. Son las cefaleas frontales gravativas. Diagnóstico: se basa en la rinoscopia. En las menos acusadas la desviación septal puede ser sólo un cofactor más de una patología nasal preexistente (rinitis vasomotoras, alérgicas, infecciosas, sinusitis crónicas…). La rinoscopia debe hacerse en condiciones basales y tras la adrenalización de los cornetes, de esta forma soslayamos las desviaciones relativas por vasodilatación de uno de los lados y el factor mecánico obstructivo se aprecia con más objetividad Aun con la rinoscopia más cuidadosa, en desviaciones sutiles y con gran alteración añadida de la mucosa, pueden quedar dudas respecto a la responsabilidad de la desviación en el cuadro clínico. En estos casos es imperativa la rinomanometría con y sin adrenalización de la mucosa nasal, que dará argumentos decisivos para el tratamiento. Tratamiento: quirúrgico. La intervención más usada es la septoplastia, en la cual y tras el despegamiento de los dos lados de la mucosa septal, se eliminan las áreas más obstructivas del tabique. Con frecuencia el cartílago o hueso extraído se reponen en el lecho quirúrgico, una vez modelados, para dar más consistencia al septum. Las desviaciones de origen traumático deberían ser corregidas de urgencia al tiempo que se reduce la fractura externa. Cuando esto no ha sido así es necesario, en el mismo acto quirúrgico, añadir a la septoplastia técnicas de rinoplastia, es lo que se llama rinoseptoplastia. 67 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO PERFORACIÓN SEPTAL Etiología: - Traumática: como complicación de un hematoma abscesificado o de múltiples y repetidas manipulaciones de rascada - Yatrogénica: una de las complicaciones típicas de los procedimientos quirúrgicos sobre el septum - Rinitis seca localizada (úlcera de Hajeck) - Consumo de cocaína - Las de tipo infeccioso o relacionadas con enfermedades sistémicas (tuberculosis, lepra, rinoscleroma, sarcoidosis, enfermedad de Wegener, lupus...) son raras. Clínica: inespecífica y está relacionada con su tamaño y situación y muchas veces las más pequeñas son asintomáticas. En otras ocasiones. aunque tengan poca repercusión funcional, llegan a ser muy molestas por el frecuente silbido in y espiratorio. En las perforaciones más grandes se altera mucho la dinámica respiratoria, con interrupción del transporte mucociliar, por lo que se forman costras nasales que pueden ser muy obstructivas y causa de infecciones recurrentes y epistaxis discretas pero frecuentes. Tratamiento: relacionado con la situación clínica. Las que no tienen síntomas no merece la pena tratarlas, pero en las grandes con costras e infecciones recurrentes hay que eliminarlas, lo que se consigue mediante lavados frecuentes con CINa o CIK diluidos. El efecto antiséptico y de arrastre es suficiente para controlar un número considerable de pacientes. Cuando no se consigue es necesario plantear algún tipo de las múltiples técnicas quirúrgicas propuestas o antes de esto, intentar controlar el problema mediante obturadores de material biocompatible (silicona), muy fáciles de poner, pero que necesitan ser renovados cada cierto tiempo. HEMATOMAS Y ABSCESOS Los hematomas septales y su complicación frecuente, el absceso, se asocian a traumatismos y fracturas del septum y son más comunes en niños. Se originan al desprenderse el mucopericondrio del cartílago en la parte anteroinferior del tabique, apareciendo en este espacio la colección hemática. Suele ser bilateral y si se infecta, da lugar al absceso septal. Clínica: el paciente se queja de obstrucción nasal y dolor, que se incrementa en la fase de absceso, en la que puede ser lacrinante con fiebre alta, y en los niños pequeños puede existir afectación general severa. Diagnóstico: rinoscopia anterior, se ve un abombamiento de la parte más anterior del tabique, que a la palpación con un instrumento romo es depresible, existe también una gran congestión de la punta de la nariz. 68 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Tratamiento: siempre es quirúrgico, mediante el drenaje tras amplia incisión, cuando hay absceso debe dejar un drenaje blando y en todos los casos administrar antibiótico por vía general, puesto que la infección puede propagarse incluso al seno cavernoso. Cuando no se tratan a su debido tiempo, pueden provocar como secuela, la deformidad de la pirámide nasal “en silla de montar” por la necrosis del cartílago cuadrangular, con hundimiento de la pirámide nasal. TUMORES BENIGNOS DEL TABIQUE Aunque se pueden encontrar de forma excepcional una amplia variedad, aquí solo vamos a referir a lo que tiene una personalidad más acusada y mayor frecuencia. ANGIOFIBROMA DE TABIQUE Llamado también pólipo sangrante del tabique nasal. Se trata de una pequeña tumoración del tercio anterior del tabique de coloración rojo vinosa, que afecta con más frecuencia a mujeres en edad prepuberal. AP: fibroangioma simple sin ningún carácter diferencial especial. Clínica: epistaxis de repetición, que con frecuencia son más intensas durante la menstruación. Diagnóstico: exploración por rinoscopia es característica, ya que se trata de una tumoración pequeña moriforme muy congestiva y de base sésil, que la mayoría de las veces se puede ver con sólo levantar la punta de la nariz. Únicamente de forma excepcional pueden alcanzar un cierto volumen, provocando obstrucción respiratoria. Tratamiento: quirúrgico, tratándose siempre de un pequeño procedimiento que se puede realizar con anestesia local. ANGIOMATOSIS HEMORRÁGICA CAPILAR O ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER-WEBER Es una de las causas de epistaxis de repetición que pueden llegar a poner en riesgo la vida del paciente, una enfermedad hereditaria de carácter autosómico dominante. Etiopatogenia: la ausencia de capas elástica y muscular de los vasos origina telangiectasias y fístulas arterio-venosas, asociándose al sangrado intermitente de superficies mucosas. Clínica: las telangiectasias son frecuentes en la cara, lengua, labios y fosas nasales, apareciendo también en las mucosas gastrointestinales, genitourinaria y respiratoria. El síntoma más común es la epistaxis recurrente y espontánea, que comienza después de la pubertad y empeora con la edad. Los angiomas septales son bilaterales, múltiples y sangran al menor contacto. También aparecen angiomas en los cornetes, labios, lengua, cara interior de la mejilla, etc. Diagnóstico: rinoscopia. 69 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Tratamiento: de urgencia se basa en el taponamiento nasal y la reposición de la volemia en caso de ser necesario. Para prevenir la repetición de las hemorragias se han propuesto múltiples procedimientos quirúrgicos. Uno de los más usados es la dermatoplastia de Saunders, en la que se extirpan amplias zonas de la mucosa enferma sustituyéndolas por colgajos libres de piel muy fina. Aunque se obtienen mejoras sustanciales en muchos pacientes, tiene gran cantidad de problemas secundarios y se ve con cierta frecuencia cómo las telangiectasias se reproducen y el paciente vuelve a sangrar. En estos casos la solución más eficaz es el taponamiento suave de forma permanente con un algodón colocado en el vestíbulo o el cierre quirúrgico de la narina. Esto habitualmente termina con las epistaxis, pero el paciente se convierte en un respirador bucal obligado. OTROS TUMORES BENIGNOS - Quistes desarrollados a partir de los vestigios del órgano de Jacobson - Papilomas - Condromas Todos muy obstructivos y susceptibles de resección quirúrgica. RESUMEN El rinofima es una dermopatía específica de la pirámide nasal muy deformante y que requiere tratamiento quirúrgico cuando está desarrollado. En el recién nacido la atresia de coanas bilateral es una malformación sumamente grave que provoca crisis asfícticas que mejoran con el llanto. A partir de la decimosegunda semana el niño se va adaptando a la respiración bucal y el cuadro clínico regresa. La atresia unilateral da una sintomatología mucho más larvada, pero en el niño mayor y en el adulto da lugar a rinorreas posicionales muy molestas. El tratamiento siempre es quirúrgico. La desviación septal es una de las causas más frecuentes de obstrucción nasal en las razas caucásicas. Se deben distinguir las espontáneas de las traumáticas y se debe considerar que la desviación puede contribuir a la agravación o mantenimiento de otros cuadros nasales de tipo inflamatorio, alérgico o reflejo. Las perforaciones septales suelen ser de origen traumático o iatrogénico o ser causadas por abuso de drogas de inhalación. Las inflamaciones de origen específico son mucho más raras. Los hematomas del tabique no drenados se pueden abscesificar y dar lugar a un cuadro potencialmente grave, por lo que deben ser tratados inmediatamente tras el diagnóstico. La enfermedad de Rendü Osler puede provocar epistaxis recidivante que puede llegar a poner en riesgo la vida del paciente. 70 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO EPISTAXIS Se denomina epistaxis a todo proceso hemorrágico que tenga su origen en las fosas nasales. Es una hemorragia muy frecuente que se explica por la riqueza vascular de las fosas nasales, se ha dicho que es la segunda causa de sangrado humano después de la menstruación. En el 90% de los casos tiene su origen en la llamada área de Kiesselbach, en el tercio anteroinferior del septum nasal. ETIOLOGÍA CAUSAS LOCALES - Epistaxis esencial benigna: la forma más frecuente, de forma espontánea o favorecida por la manipulación digital, exposición al sol, esfuerzos, etc. El diagnóstico se alcanza por exclusión al descartar otras etiologías. - Procesos inflamatorios nasosinusales, en los cuales se produce una congestión mucosa generalizada que favorece la hemorragia. - Trastornos del trofismo de la mucosa nasal, como la rinitis seca y la rinitis atrófica. - Trastornos vasomotores nasosinusales, como la alergia y la hiperreactividad nasal. - Traumatismos sobre la región nasofacial, ya sean accidentales o yatrógenos. - Causas tumorales: muchos tumores benignos o malignos de las fosas nasales y senos paranasales pueden producir epistaxis (angiofibromas sangrantes juveniles, pólipo sangrante del tabique, enfermedad de Rendu-Osler…) - Desviaciones septales por la desecación inducida sobre algunas zonas. - Enfermedades granulomatosas, como tuberculosis, sífilis, sarcoidosis o granulomatosis de Wegener. - Cuerpos extraños intranasales. CAUSAS GENERALES - Enfermedades hemorrágicas: cualquier trastorno de la hemostasia puede producir epistaxis espontánea; también ante mínimos traumatismos, con sangrado difuso y sin tendencia a la coagulación. - Enfermedades vascular-tensionales: destacan en este apartado la arteriosclerosis, la hipertensión arterial y la vasculopatía diabética. - Enfermedades infecciosas como la gripe, las enfermedades eruptivas y la fiebre tifoidea. - Procesos hormonales como la pubertad, el embarazo y la menstruación, por hipervascularización mucosa. De acuerdo con la situación topográfica del punto de origen de las epistaxis, éstas pueden dividirse en anteriores, posteriores y superiores. Las anteriores tienen su origen en el área de Kiesselbach, las posteriores se localizan generalmente en el tronco de la arteria esfenopalatina o en sus ramas y las superiores se originan en las arterias etmoidales. Las anteriores son, en general, más benignas y de tratamiento más sencillo que las posteriores. 71 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO CLÍNICA En general las manifestaciones clínicas se reducen a hemorragia nasal y a disminución de la volemia. En casos de alteración de la conciencia, la epistaxis puede pasar desapercibida y manifestarse por un vómito hemático. En el diagnóstico de una hemorragia digestiva alta debe descartarse un probable origen nasal. La epistaxis benigna es la más frecuente, con aparición brusca de sangre roja, anterior y unilateral que cede espontáneamente o tras una leve compresión, siendo el estado general del paciente bueno. La hemorragia procede del área de Kiesselbach y se diagnostica por rinoscopia anterior. La epistaxis grave supone el 10% del total y debe su gravedad a la intensidad o a la reiteración. Se manifiesta como una hemorragia uni o bilateral, anterior y/o posterior, con alteración del estado general debida a la hipovolemia (palidez, taquicardia e hipotensión). La exploración del paciente con epistaxis puede precisar la utilización de exploraciones complementarias, como técnicas de imagen, analíticas… TRATAMIENTO Se inicia valorando la importancia de la hemorragia y apreciación del estado general del paciente (TA, pulso, coloración de piel y mucosas). Debe practicarse un breve interrogatorio para descartar un diagnóstico de gravedad. Mediante rinoscopia anterior y orofaringoscopia determinaremos si es anterior o posterior. La aplicación de mechas con anestésico y vasoconstrictor durante 5 ó 10 minutos facilitará la exploración y el tratamiento. No obstante, el tratamiento de la epistaxis exige que estas técnicas se realicen a posteriori. HEMOSTASIA LOCAL Procedimientos por compresión, el procedimiento más corriente y eficaz. - La compresión digital anterior durante unos minutos del ala de la fosa nasal es suficiente para cohibir pequeñas hemorragias del área vascular del septum. - Taponamiento vestibular en el mismo tipo de epistaxis, cuando la compresión digital no lo ha resuelto.Se emplea algodón o gasas secas o impregnadas en H2O2 - Taponamiento anterior: en las hemorragias no muy intensas se puede utilizar gelatina absorbente (Espongostan), menos molesta que el taponamiento con gasa, que es mucho más compresivo y se reserva para sangrados más intensos o que no ceden con Espongostan. Se efectúa con tira de gasa seca o impregnada en pomada antibiótica y 72 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO se realiza desde abajo hacia arriba y de delante a atrás. También pueden emplearse las esponjas de silicona comprimida, que cuando se hidratan aumentan de volumen y que en general son fáciles de introducir (Merocel) - Taponamiento postero-anterior: está indicado cuando el punto sangrante se localiza en la región posterior de la fosa nasal o en la rinofaringe o en aquellos casos en los que no se llega a localizar el punto de origen de la hemorragia y/o no haya sido suficiente el taponamiento anterior. Consiste en el taponamiento de la rinofaringe con un paquete de gasa. Se realiza mediante la introducción a través de la fosa nasal de una sonda que se extrae a través de la boca y a la que se anuda un hilo de seda que lleva en su otro extremo firmemente atado el paquete de gasa mencionado. Traccionando suavemente desde el extremo nasal de la sonda y ayudándose con el dedo índice de la otra mano se introduce la gasa en la rinofaringe. Es muy molesto y a veces es necesario realizarlo con sedación o anestesia general. Los taponamientos se deben retirar a las 48-72 horas de su colocación para evitar infecciones y si persiste la hemorragia, se realizan de nuevo. La alternativa al taponamiento posterior con gasa son las sondas con balón hinchable simple o doble, que deben desinflarse cada seis horas para evitar la aparición de necrosis (Foto 2 4). TRATAMIENTO REGIONAL Cuando las medidas de hemostasia local han fracasado,se debe actuar sobre las aferencias vasculares de la fosa nasal. LIGADURA ARTERIAL - Ligadura de la carótida externa: se ha empleado durante mucho tiempo, siendo actualmente excepcional. - Ligadura de la arteria maxilar interna por vía transnasal, transoral o transmaxilar, dependiendo de las preferencias del cirujano. Indicada en las epistaxis posteriores. - Ligadura de las arterias etmoidales en las epistaxis con origen alto. EMBOLIZACIÓN Es una alternativa a la ligadura arterial. Tiene una acción muy selectiva y existe acuerdo general en recurrir a ésta cuando los episodios son refractarios a otros tratamientos y cuando existen contraindicaciones para la cirugía, pero debe tenerse en cuenta que sólo se puede realizar en hospitales terciarios con buena radiología intervencionista. 73 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO INDICACIONES TERAPÉUTICAS 1. Epistaxis benigna: medidas de compresión o hemostasia por coagulación y posteriormente realizar la exploración endoscópica y radiológica para el diagnóstico etiológico. 2. Epistaxis severa: taponamiento anterior o posterior para cohibir la hemorragia y permitir la terapia complementaria. En caso de recidivas (dos o tres) o si los taponamientos son mal tolerados pueden estar indicadas las ligaduras arteriales o la embolización. RESUMEN La epistaxis es una de las hemorragias más frecuentes que sufre el ser humano. Pueden deberse a causas locales o generales. Habitualmente son leves y solo el 10% son graves Las más leves ceden espontáneamente o responden a la compresión externa, las de intensidad media y graves deben ser sometidas a taponamiento. La ligadura de los pedículos arteriales y/o embolización se reservan para los casos más graves o recidivantes. 74 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO CUERPOS EXTRAÑOS NASALES Se trata de una patología relativamente frecuente, benigna, de fácil diagnóstico y mínima complejidad en su resolución. Un cuerpo extraño causante de escasa sintomatología puede causar en unos años un rinolito, que es un acúmulo de sales calcáreas en capas concéntricas, sobre un núcleo constituido por el cuerpo extraño, a veces pueden ser extremadamente grandes y su sintomatología está relacionada con la obstrucción que provoca. ETIOLOGÍA Se da sobre todo en niños y en pacientes psiquiátricos y son más frecuentes en la fosa nasal derecha. En adultos los accidentes laborales de tráfico y las agresiones son los antecedentes más comunes, también pueden ser iatrogénicos. En las zonas tropicales y de escasa higiene pueden verse cuerpos extraños animados (miasis) CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Cuando no se diagnostican en las fases iniciales pueden acabar produciendo rinorreas purulentas y obstrucción nasal, a veces también epistaxis recidivante, que no ceden a ningún tratamiento médico. La anamnesis aporta el diagnóstico de presunción y se intenta visualizar el cuerpo extraño por rinoscopia anterior. - Si la ubicación es reciente, el objeto se encuentra entre el septum y el cornete inferior, en la mitad anterior de la fosa nasal (siempre que no se hayan realizado maniobras previas de intento de extracción). - Cuando el objeto lleva varios días alojado en la fosa nasal, el edema de la mucosa puede impedir su visualización y se aconseja la aplicación de unas mechas empapadas en tetracaína al 2% y adrenalina (1/100.000) para conseguir la vasoconstricción y anestesia local que facilitan la visualización del cuerpo extraño para su extracción. Rara vez hay que recurrir a la radiología, excepto en los rinolitos, que suelen requerir una TC para estudiar la ubicación y extensión de los mismos PILAS ALCALINAS Las pilas alcalinas producen destrucción tisular importante, provocando una necrosis profunda y rápida (en el plazo de una hora). Las consecuencias son severas con perforación septal, necrosis del cornete inferior, pansinusitis y secuelas como rinitis atrófica, sinequias y deformidad de la pirámide nasal. 75 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Niños: con supuración fétida unilateral se hará con un tumor y con la atresia coanal unilateral. - Adultos: con supuración con obstrucción nasal y cacosmia, el diagnóstico diferencial se hace con la sinusitis de origen dentario, tumor sobreinfectado, sífilis y cirugía nasosinusal previa. TRATAMIENTO Se indica sonarse la nariz obturando la fosa nasal libre. Extracción instrumental con sondas anguladas de extremo dilatado y redondeado que permitan rebasar por encima el cuerpo extraño y tirar de él hacia delante, arrastrando hacia la narina el cuerpo extraño. Ocasionalmente por escasa colaboración, localización posterior o por asociación a patología nasal, puede ser necesaria la extracción bajo anestesia general. Siempre después de la extracción está indicada una revisión endoscópica de las fosas nasales. RESUMEN Los cuerpos extraños nasales cuando pasan inadvertidos en la fase inicial provocan a la larga rinorrea purulenta unilateral. 76 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO TRAUMATISMOS NASALES FRACTURAS DE LA PIRÁMIDE NASAL Y DEL SEPTUM El tipo y la importancia dependen de tres factores: intensidad, dirección y punto de impacto. Existen básicamente dos grandes grupo de fracturas: - Sin desplazamiento: los síntomas y signos son mínimos, a veces es un simple hallazgo ocasional sobre la radiografía de huesos propios. - Con desplazamiento: se acompañan casi siempre de fractura o luxación del tabique. De acuerdo con la dirección del impacto se reconocen: - Choque lateral: produce una escoliosis de la pirámide con la punta en su lugar y la pirámide desplazada en sentido opuesto. - Choque anteroposterior: nariz aplastada por hundimiento de la arista nasal, fractura de la apófisis ascendente del maxilar y fractura pluritragmentaria del tabique. - Choque contra la punta: arista nasal deformada en peldaño de escalera, en la unión entre los huesos propios y el cartílago cuadrangular. FRACTURAS AISLADAS DEL TABIQUE El septum resiste mal los traumatismos antero-posteriores y sólo algo mejor los laterales. - Fractura vertical: desplazamiento en el plano frontal del fragmento anterior, quedando el posterior en un plano sagital, causando una fuerte obstrucción bilateral - Fractura en el plano horizontal: se produce una luxación o acabalgamiento del cartílago sobre el vómer por desplazamiento en un plano oblicuo, siendo la dificultad respiratoria siempre unilateral. Tratamiento: - Las heridas abiertas de la nariz precisan limpieza, desbridamiento y sutura en las primeras 24 horas. La cicatrización suele ser excelente debido a la buena vascularización de la pirámide. - Ante una fractura no desviada conviene no hacer nada, salvo terapéutica sobre el septum o control de la epistaxis. Hay que explicarle al paciente que el aspecto de su nariz no variará. - Si existe deformidad, sobre todo cuando se complica con alteraciones en el septum e insuficiencia respiratoria nasal, conviene reducir la fractura. Si es reciente, es decir de unas horas de evolución,se puede hacer con anestesia local (tópica en las fosas nasales e infiltración anestésica local). En sujetos pusilánimes o cuando la fractura lleva ya unas horas lo ideal es hacerlo bajo neuroleptoanalgesia; en niños incluso bajo anestesia general. La reducción se puede demorar hasta seis-siete días, pero es conveniente hacerla cuanto antes. Si han pasado más de dos semanas, se retrasa el tratamiento quirúrgico (los huesos de la cara se consolidan precozmente) hasta seis meses después para hacer una septoplastia o rinoseptoplastia. 77 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO FRACTURAS MAXILONASALES Cuando el impacto es de mayor intensidad, la fractura se puede irradiar hacia las estructuras óseas vecinas siguiendo las líneas de menor resistencia, bien estudiadas por Lefort. FRACTURA DE LEFORT I También conocida como fractura del maxilar inferior o maxilosubnasal. La línea de fractura se extiende, generalmente de forma bilateral, por el borde inferior del reborde piriforme, siguiendo el meato nasal inferior y dirigiéndose hacia atrás, puede alcanzar la lámina vertical del palatino y aun el gancho de la pterigoides. Clínica: de predominio dental, maloclusión, deformación dental, imposibilidad de masticar. Hay hematomas y fracturas de la pared de los senos maxilares. FRACTURA DE LEFORT II Se conoce como fractura del plano medio o suborbitaria. Desde los huesos propios nasales se extiende a la apófisis ascendente del maxilar, bordea el suelo de la órbita y pasando por debajo de la unión maxilomalar, puede alcanzar la tuberosidad del maxilar. FRACTURA DE LEFORT III La línea de fractura se dirige desde la articulación nasofrontal hacia abajo, alcanza la posición superior de la apófisis ascendente y penetra en la órbita, donde atraviesa el unguis y el os planum etmoidal, llegando con frecuencia a la hendidura esfenoidal. Responde a fuerzas que actúan en dirección cefalocaudal y por ello en la práctica se conjuga con frecuencia con una línea de fractura perpendicular en línea media que puede llegar hasta el paladar óseo. FRACTURAS DEL SENO FRONTAL Causa: se suelen producir por un impacto directo en la frente. Se pueden acompañar de lesiones cerebrales por contigüidad como contusiones, hematomas o desgarros durales con fístulas de líquido cefalorraquídeo, lo que requiere con frecuencia la colaboración neuroquirúrgica en la valoración y tratamiento de estos pacientes. 78 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Estas fracturas pueden interesar además al etmoides y/o esfenoides y pueden extenderse a la fosa cerebral anterior. En la exploración se aprecia un hundimiento del seno frontal, que igualmente puede afectar a la pared posterior del seno frontal y a la lámina cribosa. La duramadre y el conducto nasofrontal pueden estar afectados. Complicaciones: osteomielitis y formación de abscesos secundarios. Las intracraneales son la meningitis o los abscesos epidurales y subdurales. También se puede producir una celulitis orbitaria. FRACTURAS ETMOIDALES Las fracturas del etmoides son en la mayoría de los casos concomitantes con las del seno frontal. El impacto es sobre los huesos propios, con retro-desplazamiento del contenido orbitario y una gran repercusión oftalmológica. FRACTURAS DEL SENO ESFENOIDAL Las fracturas del esfenoides suelen ocurrir en traumatismos masivos con mal pronóstico vital. El diagnóstico se realiza con una TC y suele valorarse en un segundo plano tras las lesiones cerebrales. SINTOMATOLOGÍA La gravedad del shock va a estar en relación directa con la intensidad del traumatismo. Los síntomas comunes más frecuentes, a los diversos tipos de fracturas, son los siguientes: - Epistaxis: es prácticamente constante. Puede ser extraordinariamente grave cuando alcanza los pedículos vasculares (arteria esfenopalatina o etmoidal anterior). En estos casos y cuando existe un coma profundo, la sangre puede inundar el aparato respiratorio y provocar un grave cuadro asfíctico. - Craneolicuorrea: es tanto más frecuente cuanto más alta es la lesión (frontal, etmoides, esfenoides). Queda con frecuencia enmascarada con la epistaxis, siendo un diagnóstico posterior. El peligro de meningitis obliga a una intervención terapéutica inmediata tras su diagnóstico. - Hematomas y equimosis: son prácticamente constantes, de localización periorbitaria, nasofacial o conjuntival. - Signos neurológicos de localización: los que se observan con mayor frecuencia están en relación con alteraciones del nervio olfatorio (fractura de lámina cribosa) y nervio infraorbitario. Cuando existe participación orbitaria y/o esfenoidal pueden existir amaurosis y/o parálisis del motor ocular común y del patético. 79 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO EXPLORACIÓN - La palpación de los tegumentos tiene una gran importancia. Cuando existe crepitación es por la existencia de un enfisema subcutáneo, lo cual es índice cierto de fractura de alguna cavidad aérea. La palpación profunda revela en ocasiones líneas de fractura en las zonas superficiales. La palpación bimanual nos informa sobre la movilidad de los fragmentos, que suele ser muy evidente en el caso de los huesos propios y del malar. - Desplazamientos: siempre se deben tener en cuenta, tanto en la pirámide nasal como en el maxilar superior. Los desplazamientos de la región alveolodentaria provocan trastornos masticatorios importantes. En las grandes disyunciones se puede observar el desplazamiento hacia atrás y hacia abajo del maxilar superior. - Trismus: la existencia de un trismus debe relacionarse con líneas de fractura que alcanzan la fosa pterigomaxilar, la apófisis piramidal del maxilar superior o fracturas del maxilar inferior. - Rinoscopia: normalmente vemos una fosa nasal llena de sangre, tras cuya aspiración y limpieza podemos observar zonas de fractura y desgarro, así como desplazamientos de las estructuras intranasales. - Exploración oftalmológica: se deben valorar protrusión o hundimiento del globo ocular, hematomas, equimosis, distancia intercantal, motilidad ocular y agudeza. Cuando exista la más mínima duda sobre alguno de estos aspectos se debe solicitar la valoración de un especialista. - Exploración radiológica: en las fracturas simples de huesos propios una radiografía simple puede ser suficiente para valorar adecuadamente al paciente, pero cuando existe irradiación de la línea de fractura es imprescindible la realización de TC. TRATAMIENTO Ante un paciente con traumatismo facial lo primordial es asegurar la vía respiratoria y una ventilación eficaz. Puede ser importante colocar un tubo de Mayo o tirar de la mandíbula y lengua hacia delante. En algún caso habrá que recurrir a la intubación endotraqueal y quizá a la traqueotomía. El aparato circulatorio tiene que valorarse y la hemorragia importante debe ser controlada. Puede haber un colapso debido a una ruptura de bazo horas después del traumatismo inicial. Hay que proteger la columna cervical hasta descartar cualquier lesión a este nivel. Las heridas abiertas son cerradas inmediatamente y la siguiente valoración será la neurológica. La reducción de las fracturas de la pirámide nasal se debe realizar en la misma sala de urgencias, generalmente con anestesia local, pero cuando se trata de fracturas más serias el tratamiento quirúrgico se puede posponer hasta dos semanas, tiempo en el que el edema ya ha descendido de forma considerable,se ha consolidado la situación general del paciente y todavía existe movilidad de fragmentos. De todas formas, hay que tener siempre en cuenta la primacía del tratamiento de las lesiones neurológicas y/o oftalmológicas. 80 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO FRACTURAS DEL CIGOMA Y DE LA ÓRBITA ÓSEA Son fracturas laterales mediofaciales, donde se afecta el cigoma y reborde orbitario. Se producen como consecuencia de traumatismos romos en la región lateral de la cara. Clínica: hematomas, edemas y asimetría. Aparece anestesia en la región del nervio infraorbitario, diploidía y trismus. FRACTURAS AISLADAS DEL SUELO DEL LA ÓRBITA (BLOW-OUT) Se producen por puñetazos, pelotas de tenis… Se fractura el débil suelo de la órbita en su zona más medial que es el techo del seno maxilar. Se puede enclavar la grasa periorbitaria, lo que puede dar lugar a un pinzamiento del recto interno u oblicuo superior. Se diagnostican con TC. Tratamiento: quirúrgico, mediante abordaje combinado por vía transmaxilar e infraorbitaria o a través de una vía endoscópica nasosinusal. Se extraen esquirlas óseas y se coloca una lámina de material biocompatible entre la periórbita y la pared superior del seno/suelo de la órbita. La cirugía se puede demorar hasta dos semanas para evitar edemas, hematomas, etc. Estos casos son casi siempre quirúrgicos, ya que el contenido orbitario se hernia en la cavidad del seno y puede acabar produciendo enoftalmos y diplopía. RESUMEN Los traumatismos nasofaciales son muy frecuentes; hay que distinguir los que afectan únicamente a la pirámide de aquellos que se extienden a los senos paranasales, órbita y malar. Desde un punto de vista locorregional se debe valorar siempre la sintomatología orbitaria y/o neurológica. El tratamiento del shock y la preservación de la vía aérea son los aspectos más importantes del tratamiento inmediato. Los traumatismos leves deben ser tratados de forma inmediata. En los traumatismos graves y complejos se puede diferir el tratamiento hasta dos semanas después del traumatismo, una vez que el paciente se ha estabilizado. 81 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO RINITIS Los procesos inflamatorios de las fosas nasales son muy frecuentes y tienen etiologías múltiples no siempre fáciles de establecer. Clasificación de las rinitis: 1. Rinitis aguda - Rinitis vestibular Rinitis estafilocócica Rinitis estreptocócica - Rinitis aguda inespecífica o coriza común - Rinitis del recién nacido y del lactante - Epifenómenos de otras viriasis 2. Rinitis crónica hipertrófica - Rinitis alérgica Rinitis perenne Rinitis estacional - Rinitis no alérgica 3. Rinitis atrófica 4. Rinitis con etiología infecciosa específica 5. Otras RINITIS AGUDAS RINITIS VESTIBULAR Las Infecciones de la piel del vestíbulo nasal incluyen la foliculitis, el forúnculo y el impétigo. En el caso de la foliculitis de origen habitualmente estafilocócico al igual que el forúnculo, la simple limpieza y antibioterapia tópica en forma de crema o pomada suele ser suficiente. Cuando la extensión de la infección se extiende más allá del elemento pilosebáceo se habla de forúnculo. Los síntomas más acusados son dolor, a veces fiebre y tumefacción con rubor más o menos importante, que se pueden extender hacia la punta de la nariz, labio superior o surco naso-geniano dependiendo de la localización inicial del forúnculo. El drenaje venoso a través de la facial-angular-oftálmica puede dar lugar a tromboflebitis del seno cavernoso, lo que obliga en muchos casos a la profilaxis antibiótica por vía intravenosa. El impétigo del vestíbulo extendido a veces hasta el labio superior se puede ver en niños con rinorrea purulenta crónica. Son de origen estreptocócico en muchas ocasiones y ceden bien con limpieza y antibióticos tópicos. 82 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO RINITIS AGUDA CATARRAL SIMPLE O CORIZA COMÚN El resfriado común es la infección viral más frecuente que sufre el ser humano, estimándose que el adulto joven sufre dos o tres episodios por año. Aunque es un proceso absolutamente banal, tiene un impacto socioeconómico importante por la enorme cantidad de jornadas laborables perdidas. Etiología: los agentes etiológicos más frecuentes son: VIRUS SEROTIPO INCIDENCIA Rinovirus 89 serotipos diferentes 50% Coronavirus 3 serotipos 15-20% Influenza A, B y subtipos del C 15-20% Parainfluenza Tipos 1, 2, 3 y 4 Virus respiratorio sincitial Un solo tipo Adenovirus 36 tipos Enterovirus y otros 10-20% Todos estos virus son escasamente antigénicos, por lo que procuran una pobre inmunidad y todos los intentos de hallar una vacuna eficaz han fracasado. En invierno son más frecuentes las infecciones por coronavirus, mientras que los rinovirus suelen infectar más en otoño y primavera. Después de tres días de infección viral es habitual la sobreinfección bacteriana por neumococo, Haemophilus influenzae o estafilococo. Clínica: debuta con un pródromos caracterizado por astenia, mialgias atípicas y escalofríos. Cursa con febrícula (que refleja un cierto grado de viriasis) y sequedad nasal. Cuando comienza la rinitis aguda, aparece una sensación de irritación nasal y picor faríngeo inespecífico.Al cabo de unas horas aparece el cuadro catarral típico caracterizado por obstrucción nasal, rinorrea acuosa y estornudos en salvas. En algunas ocasiones la rinorrea puede ser mucopurulenta o algo hemorrágica y se puede sumar sensación de anosmia, disgeusia y tos fundamentalmente nocturna. Diagnóstico: por rinoscopia se observa una mucosa nasal edematizada, rinorrea abundante acuosa o mucopurulenta (tras sobreinfección bacteriana) e hipertrofia de cornetes. En los meatos, fundamentalmente en el inferior existe acúmulo de secreción mucopurulenta. Por rinoscopia posterior se observa enrojecimiento y edema de la cola de todos los cornetes y de la mucosa nasofaríngea y los rodetes peritubáricos presentan fenómenos inflamatorios apareciendo enrojecidos y tumefactos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Fundamentalmente con la rinitis que aparece en otras viriasis. 83 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Tratamiento: sintomático (limpieza de fosas nasales más descongestionantes nasales). El ácido acetilsalicílico y el paracetamol son útiles para mejorar las molestias que apareja el resfriado. Sólo se deben pautar antibióticos en caso de sobreinfección bacteriana. Complicaciones: escasas, en determinadas situaciones la aparición de una rinorrea purulenta debe alertar sobre la posible contaminación bacteriana y la aparición de algias faciales asociadas, permite sospechar una probable complicación sinusal. En la infancia, la posible asociación de una otitis debe ser considerada. RINITIS DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE En el recién nacido y en el lactante por debajo de la sexta semana, una rinitis infecciosa puede plantear problemas delicados, ya que la obstrucción provocada por el edema y las secreciones pueden producir problemas alimenticios e incluso distress respiratorio, ya que se trata de respiradores nasales obligados. La rinitis gonocócica es hoy extremadamente rara y se produce por contaminación en el canal del parto. La sintomatología es muy precoz y se manifiesta con conjuntivitis y rinorrea a las 24 horas del contagio. En el lactante se observa a veces, por contaminación con el pezón, una rinitis estafilocócica, también llamada citrinosa, caracterizada por costras amarillentas muy adherentes que alcanzan el vestíbulo nasal. En ambos casos la limpieza de las secreciones y una antibioterapia adecuada reducen el problema en unos pocos días. RINITIS COMO EPIFENÓMENO DE OTRAS VIRIASIS Las rinitis pueden aparecer junto con determinadas infecciones víricas, como la gripe, rubéola, o sarampión y se manifiesta como un cuadro agudo catarral que se diagnostica en el contexto de la enfermedad de que se trate. El comienzo de este proceso suele ser más brusco y existe mayor participación general que en el coriza común. Tratamiento: sintomático junto con el de la enfermedad de base. RINITIS CRÓNICA RINITIS CRÓNICA HIPERTRÓFICA Se trata de un término que define una congestión o edema de la mucosa de los cornetes, de más de seis meses de evolución y que no presupone ningún diagnóstico etiológico. Puede coexistir con alteraciones arquitecturales, septales y turbinales que agravan la obstrucción y que a veces contribuyen a mantener el estatus congestivo. 84 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Se caracterizan por al menos uno de los siguientes síntomas: - Obstrucción nasal - Rinorrea - Estornudos - Prurito. Son síntomas que se relacionan con una serie de fenómenos comunes que se dan en cada caso concreto en mayor o menor medida: - Aumento de la permeabilidad capilar con extravasación, edema y por tanto, obstrucción. - Aumento de la secreción glandular. - Estímulo nervioso responsable del prurito y de los estornudos. - Alteración del ciclo nasal. RINITIS ALÉRGICA La rinitis alérgica se debe fundamentalmente a una reacción de hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE (hay autores que han puesto de manifiesto que reacciones de hipersensibilidad tipo Ill tienen cierta relevancia en el asma bronquial y en la patología alérgica nasal) Reacciones inmunológicas (Gell y Coombs) en la rinitis alérgica: Tipo I: - El antígeno se une a la Ige de superficie de los mastocitos y se liberan mediadores preformados (histamina o formados de novo que aumentan la permeabilidad vascular y producen inflamación local. - Clínica a los pocos minutos del contacto con el antígeno. Tipo III (hipersensibilidad tardía): - Se forman complejos antígeno-anticuerpo que activan la cadena del complemento, liberando mediadores que provocan una reacción inflamatoria. - Clínica a las cuatro-seis horas del contacto con el antígeno. Epidemiología: proceso frecuente que afecta al 20-25% de la población general, teniendo un pico de incidencia en la adolescencia y en el adulto joven. Existen factores favorecedores que facilitan su aparición: - Predisposición genética: historia alérgica familiar, niveles altos de IgE en sangre periférica... - Contaminación ambiental, siendo más frecuente en las áreas urbanas. - Vivir en lugares con alta carga alergénica. 85 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Alérgenos: - Neumoalergenos: son los antígenos más comúnmente implicados en la rinitis alérgica. Son sustancias antigénicas presentes en el aire: Pólenes (gramíneas, árboles y arbustos): dan lugar a una clínica estacional que coincide con la época de polinización. Ácaros: se encuentran fundamentalmente en el polvo de las casas. Se trata de alérgenos muy importantes en esta patología. Las especies de ácaros que más frecuentemente la producen son dermatophagoides pteronyssinus y farinae, blonia tropicales y lepidoglyphus destructor. Los antígenos que inducen la respuesta alérgica son las proteínas que se hallan en sus excrementos. Hongos (aspergillus, alternaria, cladosporium, penicillium): sus esporas pueden provocar una respuesta alérgica que se transporta fundamentalmente por el viento.Suconcentración aumenta en lugares cerrados durante mucho tiempo y húmedos. Derivados epidérmicos y frecuentemente de la saliva de los animales domésticos (perros, gatos, vaca o plumas de pájaros). - Alérgenos alimentarios: es excepcional de forma aislada y en general aparecen dentro de un cuadro sistémico (urticaria, asma, edema de Quincke y shock anafiláctico). - Alergenos ocupacionales (penicilinas, cefalosporinas, harina de trigo o de soja, formol y madera): son sustancias que producen una rinitis alérgica tras una exposición prolongada en el trabajo y se caracterizan porque mejoran o desaparecen en los períodos vacacionales. Clínica: existen dos grupos: - Perenne: las sustancias antigénicas responsables del cuadro suelen ser ácaros del polvo, restos epidérmicos de animales domésticos y antígenos ocupacionales. Los síntomas están presentes durante prácticamente todo el año, ya que constantemente se está en contacto con el alergeno. En el cuadro clínico predomina la obstrucción nasal, siendo menos importante la rinorrea, los estornudos, el prurito nasal y la cefalea. Afecta al 24% de la población y suele debutar en la infancia y adolescencia. - Estacional: producida fundamentalmente por pólenes. La polinosis comienza generalmente en la pubertad, siendo rara su aparición por debajo de los 4-5 años y por encima de los 35-40 años. Cursa fundamentalmente con prurito nasal, conjuntival y faríngeo, estornudos y congestión nasal. ESTACIONALES NO ESTACIONALES Gramíneas (mayo-junio) Ácaros del polvo Árboles (febrero-abril) Animales domésticos Arbustos y herbáceas (julio-septiembre) Alérgenos alimenticios y profesionales Diagnóstico: Diagnóstico clínico: - Historia clínica: es fundamental una buena anamnesis, investigando antecedentes familiares de atopia, reacciones adversas previas, edad de presentación de los síntomas, estacionalidad del cuadro, características de la vivienda y del lugar de trabajo del paciente, influencia meteorológica, lugar de presentación de los síntomas (la rinitis por ácaros debuta en la vivienda, la producida por pólenes empeora en lugares abiertos). 86 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO - Sintomatología: en la rinitis estacional el paciente presentará la clínica típica de una rinitis aguda (estornudos en salvas, rinorrea acuosa y obstrucción nasal) y síntomas asociados (prurito generalizado, fundamentalmente palatino y faríngeo, clínica ocular, tos crónica recurrente, asma, etc.). En la rinitis perenne predomina la obstrucción nasal sobre los estornudos y la rinorrea, que son menos frecuentes. - Exploración nasal: la rinoscopia, sin ser específica, muestra el edema de los cornetes, de coloración habitualmente pálido-cianótica, con moco claro difuso. - Pruebas complementarias: rinomanometría (existe una disminución de resistencia al paso de flujo tras realizar vasoconstricción nasal), endoscopia nasal y pruebas de imagen (radiografía de senos, TC nasosinusal), para descartar patología sinusal. Diagnóstico etiológico: - La eosinofilia en sangre periférica es indicativa pero poco específica, así como la cantidad de IgE sérica. - Los test cutáneos representan la primera línea de exploración etiológica, incluso en la actualidad constituyen el examen diagnóstico más sensible y el menos costoso. La prueba más utilizada es el PRICK-TEST, realizada con los principales neumo-alergenos polínicos y domésticos; la reacción se consigue mediante el depósito de una gota de alergeno sobre la piel del antebrazo o de la espalda, tras una pequeña escarificación previa. Estas pruebas pueden alterarse en el caso de pieles excesivamente secas, eccema crónico o toma previa de antihistamínicos y sedantes. Cuando se da alguna de estas circunstancias o existe contradicción entre la clínica y la reacción cutánea, es muy útil la medición de IgE específicas en suero mediante RAST. - Los test de provocación nasal son más controvertidos y tienen sólo indicación en algunos casos de alergias profesionales. - La citología nasal es útil, ya que en casos de negatividad a todas las pruebas alérgicas, permite pensar en otros posibles diagnósticos; se consideran significativas las cifras de eosinófilos superiores al 20% en tomas repetidas. Tratamiento: - Control ambiental: cuando se conoce el alergeno responsable de la rinitis alérgica es importante que el paciente evite la exposición al mismo. - Inmunoterapia: es el único tratamiento susceptible de modificar la respuesta inmune. Es útil esencialmente en el caso de gramíneas, ácaros o mohos. Consiste en administrar a dosis crecientes el antígeno responsable del cuadro y para que sea eficaz la duración del tratamiento debe ser muy prolongada (tres-cinco años). Indicaciones: - Síntomas intensos. - Control ambiental imposible. - Necesidad de medicación diaria asociada. - Monosensibilización. Contraindicaciones: - Enfermedades del sistema inmune. - Tumores malignos. - Alteraciones psiquiátricas graves. - Mala aceptación por parte del paciente. - Tratamientos con adrenalina o B-bloqueantes. 87 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO - Contraindicaciones relativas: embarazo, edad inferior a los cinco años, determinadas patologías (bronquiectasias, asma, etcétera). ALÉRGENO CONTROL AMBIENTAL Ácaros Evitar mobiliario que acumule polvo Limpieza periódica con aspirador Mantener ambientes poco húmedos y soleados Acaricidas o ácido tánico al 3% Barreras físicas (funda de colchón…) Animales domésticos Evitar contacto Actuar sobre los reservorios del alérgeno del animal, como el lavado Polen Conocimiento de un mapa polínico Mantener las ventanas cerradas Utilización de filtros de aire para pólenes Esporas de hongos Deshumidificadores y fungicidas Evitar contacto con hojas secas o plantas herbáceas altas Evitar plantas de interior Alergias profesionales Protección personal (guantes, mascarillas) Higiene industrial (ventilación, aislamiento…) Cambiar el lugar de trabajo Vías de administración: - Oral, sublingual, subcutánea, intranasal. Se prefiere la vía subcutánea al resto por ser la más eficaz. - No hay que olvidar la posible reacción secundaria que puede presentar el paciente, por lo que se debe administrar en un centro adecuado donde se disponga de medios para tratarla. - Cuando los síntomas no son particularmente intensos o cuando no está indicada la inmunoterapia, se recurre al tratamiento sintomático: Corticoides: los corticoides tópicos (beclometasona, budesonida, flunisolida o mometasona) suelen ser el tratamiento inicial de la mayoría de las rinitis alérgicas, con dosis que oscilan entre 400 y 1.600 ug diarios. Apenas tienen efectos sistémicos y tienen una acción local intensa sobre todos los síntomas (obstrucción, rinorrea y estornudos). Pueden conducir a rinitis atrófica, pero sólo después de tratamientos muy prolongados. Es raro tener que recurrir a terapia esteroidea enteral o parenteral. Antihistamínicos: los inhibidores de H1 tienen la ventaja de potenciar la acción de los corticoides locales, permitiendo rebajar su dosis. Los antihistamínicos de primera generación tienen efectos secundarios mayores que los más modernos, pero aportan también mayor potencia terapéutica, Los antihistamínicos de segunda generación, por sus menores efectos secundarios, son hoy en día los preferidos. Hay que resaltar que en general, tienen muy buena acción sobre la rinorrea, estornudos y prurito nasal y menos sobre la obstrucción nasal. Una buena opción en tratamientos cortos son los antihistamínicos tópicos (azelastina y levocavastina), con una potencia similar a los orales y muy escasa absorción sistémica 88 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO - Inhibidores de la liberación de mediadores: cromoglicato disódico. Se utiliza de forma tópica con carácter preventivo,sobre todo en la infancia, dos semanas antes de la fase polínica. Los descongestionantes nasales por vía general o tópica, así como los anticolinérgicos tópicos (bromuro de ipratropio), tienen poca utilidad en la rinitis alérgica, salvo casos excepcionales. ANTIHISTAMÍNICOS DE 1ªG ANTIHISTAMÍNICOS DE 2ªG Alimemazina Azatidina Rupatadina Loratadina Clemastina Clorfeniramina Acrivastina Desloratidina Difenhidramina Dimentindeno Cetirizina Azatidina Hidroxicina Mequitazina Levocavastina Ebastina Prometazina Tripolidina Tertenadina Meclozina Antazolina Ciproheptadina Astemizol (retirado) Azelastina Clemizol Dexclorfeniramina Desloratadina Fexofenadina Dimenhidrinato Doxilamina Mizolastina Mepiramina Oxatomida Tietilperazina RINITIS HIPERTRÓFICA NO ALÉRGICA Una vez excluido el diagnóstico de rinitis alérgica, quedan una multitud de cuadros de etiología a veces confusa, cuando no idiopática, que esbozamos a continuación y que se caracterizan fundamentalmente por la obstrucción nasal. Rinitis eosinofílica (NARES: Non Allergic Rhinitis With Eosinophilia): cuadro bien individualizado en la actualidad, caracterizado por obstrucción nasal, conducido y en la rinoscopia, que debe detectar el eosinofilia en moco nasal superior al 20% y negatividad absoluta de los test alérgicos. En muchos casos se asocia a trastornos olfativos, lo que da cierta personalidad clínica y en ocasiones se ha asociado a poliposis nasal. Rinitis medicamentosa: hay muchos fármacos capaces de provocar obstrucción nasal crónica, como reserpina, guanetidina, IECAs, betabloqueantes, alfabloqueantes, aspirina y AINES, ACOs… La utilización prolongada de vasoconstrictores conduce casi siempre a rinitis hipertróficas con gran obstrucción nasal, por lo que no deben utilizarse más allá de unos cuantos días. Rinitis hormonales: muy documentada la obstrucción nasal durante el embarazo que cede tras el parto, la obstrucción en la fase premenstrual y la que sobreviene tras la menopausia. En varones de edad avanzada y ligados probablemente a un déficit androgénico, se observan a veces rinorreas importantes con poca obstrucción, que ceden bien con andrógenos exógenos. Rinitis vasomotora: presupone una concepción patogénica en cuanto a una disregulación del sistema vasomotor de las fosas nasales. Se caracteriza por una obstrucción en báscula y su etiología en realidad es desconocida. Rinitis reactivas a factores ambientales diversos: la intolerancia nasal a determinados irritantes ambientales es bien conocida, de tal forma que hay sujetos que reaccionan con obstrucción nasal, rinorrea o estornudos ante causas tan diversas como polución de cualquier tipo, frío, humedad, alteraciones de presión… 89 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Diagnóstico: muy importantes la anamnesis y la rinoscopia, que debe detectar el edema, la congestión y malformaciones estructurales que puedan agravar el cuadro. Si existe sospecha anamnésica fundada, deben practicarse pruebas alérgicas, que constituyen un diagnóstico de exclusión, así como citología nasal para valorar eosinofilia. La rinomanometría es útil en el sentido de objetivar la obstrucción y la eficacia de los tratamientos propuestos. El examen radiológico sólo es útil si existe sospecha de participación sinusal. Tratamiento: sintomático. Los corticoides tópicos constituyen habitualmente el tratamiento de primera elección. Una vez conseguido el efecto terapéutico deben mantenerse durante varias semanas, ya que la inflamación puede recidivar tras tratamientos de corta duración. Los anticolinérgicos tópicos (bromuro de ipratropio) en los casos con gran predominio rinorreico y en los ancianos tienen una buena indicación, mientras que los antihistamínicos tienen muy poca utilidad. Tras varios tratamientos con corticoides tópicos y recidiva constante después de su interrupción no antes de un año de evolución, se puede plantear un tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico tiene como misión la reducción del volumen del cornete inferior. Existen diferentes tipos de turbinectomías que en general suelen dar buenos resultados. En la actualidad, el tratamiento con radiofrecuencia es el que más adeptos va ganando. Se trata del calentamiento submucoso a 80° del cornete, lo que provoca una cicatriz progresivamente retráctil que aumenta la luz nasal con escasa o nula lesión sobre la mucosa. RINITIS CRÓNICA ATRÓFICA OCENA Se trata de una rinitis crónica caracterizada por una atrofia progresiva de la mucosa, que llega a afectar al hueso y se manifiesta con una rinorrea viscosa con formación de costras de olor fétido. Comienza generalmente en la pubertad y es mucho más habitual en la mujer. Etiología: múltiples microorganismos (cocobacilos, klebsiella ozaenae..) y aunque es cierto que muchos de éstos se pueden encontrar en los cultivos de dichos enfermos, es muy dudoso que sean los responsables directos del proceso. En la actualidad existen evidencias que permiten pensar en una etiología de tipo autoinmune. Anatomía patológica: en el epitelio se aprecian metaplasias de epitelio escamoso que sustituye al epitelio respiratorio en amplias zonas de la fosa nasal, disminución de glándulas serosas y de moco. En el corion existen con frecuencia fenómenos de endarteritis y en los casos más avanzados los fenómenos de atrofia se pueden extender al hueso. Estos hechos condicionan la sequedad y la formación de costras por desaparición del equipo mucociliar. Clínica: obstrucción, fetidez de las secreciones, que son muy espesas y acaban formando costras sobre la mucosa y por las frecuentes epistaxis. Estos pacientes se quejan con frecuencia de molestias faríngeas acusadas, provocadas por la sequedad. Exploración: con rinoscopia se aprecia una fosa nasal amplia muy seca, con cornetes atróficos sobre los que se extienden costras verdosas a veces muy abundantes, que cuando se extraen 90 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO dejan ver un lechosa guinolento. Se debe practicar cultivo de las secreciones y radiología de senos para excluir sinusitis concomitante. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Con sífilis nasal, por lo que es rutinario el examen serológico, a pesar de su extrema rareza - En nuestros días es mucho más frecuente encontrarnos con cuadros prácticamente indistinguibles del ocena clásico en inhaladores crónicos de cocaína. Dicha droga tiene un fuerte efecto vasoconstrictor, que provoca necrosis isquémica del epitelio y de su corion, que pueden terminar en situaciones irreversibles por atrofia del mismo. Tratamiento: sintomático. Se recurre a la limpieza de las costras mediante duchas nasales con soluciones levemente bicarbonatadas. Ocasionalmente es necesario recurrir a la extracción instrumental de las costras. Son útiles las curas balneáricas con aguas carbonatadas y/o sulfurosas. También se ha recurrido en ocasiones a tratamientos quirúrgicos que tienden a estrechar el diámetro de las fosas nasales mediante inyección submucosa de diversas sustancias o introducción de hueso o cartílago submucoso. RINITIS ATRÓFICA SIMPLE Mucho más leves que el anterior. No es infrecuente en ambientes secos y en pacientes con déficit nutricionales o alcohólicos. Clínica: cursa con cierto grado de atrofia y sequedad de la fosa nasal, pero no suelen aparecer costras ni fetidez. Tratamiento: similar al anterior, pero nunca es necesario recurrir a procedimientos quirúrgicos. RINITIS SECA LOCALIZADA (ÚLCERA DE HAJEK) Se trata de una lesión de carácter idiopático localizada en el tercio anterior del tabique donde se produce una lesión isquémica con necrosis de la mucosa, pudiéndose producir secundariamente una condrolisis que lleva aparejada una perforación. RINITIS CRÓNICA ESPECÍFICAS Clínica: enfermedades generales dan lugar a una rinitis crónica que se expresa de una forma similar con rinorrea mucopurulenta que a menudo sangra, costras, ulceraciones e incluso, granulomas en la mucosa de la fosa nasal. Hoy en día, la presentación de este tipo de rinitis es una rareza y dentro de este apartado se han incluido la rinitis diftérica, tuberculosa, sifilítica, diferentes treponematosis (Pian, Bejel, Pinta), la sarcoidosis, el rinoescleroma, la lepra, leishmaniasis y las micosis nasales. Diagnóstico: suele exigir bacteriología y/o biopsia. 91 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO RINITIS CASEOSA (COLESTEATOMA NASAL) Es un proceso muy raro y habitualmente unilateral. Se trata de un cuadro en el que se acumula una sustancia parecida al caseum en la fosa nasal, generalmente en el meato inferior. Evoluciona lentamente y se asocia a alteraciones sinusales, fundamentalmente del seno maxilar. El estudio de las secreciones muestra una masa con grumos de grasa y frecuentemente cristales de colesterina. RESUMEN El resfriado común es la infección vírica más frecuente que sufre el ser humano, con un impacto socioeconómico importante. En el recién nacido una rinitis infecciosa puede plantear problemas respiratorios y alimenticios serios, ya que se trata de respiradores nasales obligados. Las rinitis hipertróficas se dividen en dos grandes grupos: alérgicas y no alérgicas. Las rinitis alérgicas se relacionan fundamentalmente con fenómenos de hipersensibilidad tipo I, mediadas por IgE y se distinguen dos grandes grupos clínicos: perennes y estacionales. Su tratamiento se relaciona con control ambiental, inmunoterapia cuando está indicada, corticoides tópicos y antihistamínicos. Las rinitis hipertróficas no alérgicas responden a causas muy diversas, pero debe excluirse siempre alergia, bien mediante anamnesis o bien mediante test diagnósticos específicos. En las rinitis atróficas debe excluirse siempre la utilización de cocaína por parte del paciente. 92 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO POLIPOSIS NASAL Es una formación seudotumoral benigna, blanda y gelatinosa, de causa desconocida que aparece en la fosa nasal y senos paranasales. Se produce por una degeneración edematosa y multifocal de la mucosa nasal de origen inflamatorio. Generalmente se origina en la mucosa del etmoides y de la pared lateral de la fosa nasal (próxima al cornete medio) y desde allí se extiende ocupando meato medio, fosas nasales e incluso coanas. Afecta al 2% de la población general y es más frecuente en el varón que en la mujer (3:1). El pico de incidencia se sitúa por encima de los 40 años, siendo muy rara en niños. La presencia de rinitis alérgica o de atopia no implica mayor incidencia de poliposis. Puede aparecer de forma aislada o asociarse a diferentes procesos: - Poliposis nasosinusal y asma: el 25-30% de los pacientes con pólipos presentan asma y curiosamente, es más frecuente en mujeres que en hombres. El 15% de los pacientes con asma tienen pólipos. - Intolerancia a la aspirina: el 12% de los pacientes con pólipos la presentan. - Tríada de Fernand-Widal: poliposis nasosinusal, asma e intolerancia a la aspirina. La poliposis nasosinusal también puede formar parte de un síndrome general: - Fibrosis quística: el 30% de los pacientes con mucoviscidosis tienen poliposis naso-sinusal ya en la infancia. - Síndrome de Young: poliposis nasosinusal, azoospermia y alteraciones broncopulmonares. - Patología ciliar: Síndrome de Mounier-Kuhn, Síndrome de Kartagener. PATOGENIA El mecanismo patogénico de la poliposis nasosinusal no está bien aclarado y se presupone multifactorial. Mecanismos etiopatogénicos: - Disminución de presión en las zonas más estrechas de la fosa nasal que produce un descenso de la presión de fluido extravascular y la consecuente aparición de edema y, posteriormente, de pólipos. - Infecciones: se cree que son secundarias a la obstrucción nasal y a la retención de secreciones. - Síndrome alérgico mediado por IgE: teoría en desuso porque no es más frecuente en este tipo de pacientes que en la población general y porque en las masas polipoideas no aparecen plasmocitos de IgE. - Eosinofilia: los pólipos nasales no sólo liberan eosinófilos, sino que también aumentan su actividad y prolongan su supervivencia, amplificando así los efectos inflamatorios propios de esta patología. ANATOMÍA PATOLÓGICA El epitelio respiratorio de la mucosa nasal presenta áreas de metaplasia de epitelio escamoso y la membrana basal está engrosada con un estroma edematoso, donde aparecen fibroblastos, alteraciones en la vascularización y escasez de glándulas mucosas nasales. 93 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO El infiltrado de células inflamatorias es polimorfo, aunque en el 80% de los casos predominan los eosinófilos, fundamentalmente en los pacientes que presentan la tríada de Fernand-Widal. En la fibrosis quística, por el contrario, el infiltrado celular suele deberse a polimorfonucleares neutrófilos. TRIADA DE FERNAND-WIDAL ASMA + POLIPOSIS + INTOLERANCIA A LA ASPIRINA CLÍNICA Cuando los pólipos ocupan la porción más alta de la fosa nasal, el primer síntoma que aparece es la sensación de ocupación nasal e imposibilidad para eliminar el moco sin insuficiencia respiratoria nasal. Cuando progresa el proceso, aparece obstrucción nasal (síntoma principal) e hiposmia que termina en anosmia y suele ser frecuente una rinorrea serosa o acuosa que puede llegar a ser purulenta tras un tiempo de evolución. Otros síntomas que se asocian son: - Cefalea: sensación de plenitud en la cara, más que dolor - Asma - Picor ocular. Un síndrome de hiperreactividad nasal (estornudos, rinorrea, obstrucción nasal, hiposmia-anosmia) de instauración reciente orienta hacia el diagnóstico de NARES. CUADROS CLÍNICOS Pólipo antrocoanal de Killian: pólipo unilateral que procede del seno maxilar (generalmente se inserta en su pared medial) y cuando crece sale por el ostium maxilar llegando a ocupar la fosa nasal y el cavum. Etiopatogenia: diferente a la de la poliposis nasosinusal, ya que no cursa con aumento de IL-5 Tratamiento: es quirúrgico. No responde a corticoides. Síndrome ASA o enfermedad de Widal: Poliposis nasosinusal, asma e intolerancia a la aspirina. Clínica: cuadro de rinitis perenne con poliposis nasosinusal, desarrollando al cabo de un tiempo asma e intolerancia a la aspirina. Por la frecuente asociación en este cuadro se están incluyendo dos síntomas más: una sinusitis crónica e intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Común en la cuarta y quinta década de la vida y se diagnostica cuando un paciente con un cuadro de rinitis y poliposis presenta una reacción asmática 30-60 minutos después de la toma de un AINE o de una aspirina. 94 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO Enfermedad de Woakes: asocia poliposis nasosinusal y deformación de la pirámide nasal. Es característico el ensanchamiento de la pirámide nasal y el hipertelorismo. DIAGNÓSTICO - Historia clínica y exploración: por rinoscopia anterior y posterior se determina la existencia de pólipos, edemas y secreciones. - Diagnóstico por imagen: la técnica más utilizada es la TC. Valora la extensión de las lesiones sinusales, fundamentalmente etmoidales y permite la localización de puntos de referencia quirúrgicos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - La poliposis nasosinusal difusa apenas plantea problemas diagnósticos. - Cuando la lesión polipoidea es unilateral es importante descartar otros procesos. - Fundamentalmente hay que pensar en un posible tumor maligno que se oculta detrás de los pólipos. - La TC aporta datos sobre un diagnóstico u otro, aunque lo definitivo será el estudio anatomo-patológico. TRATAMIENTO El tratamiento de la poliposis nasosinusal es a menudo decepcionante, ya que las recidivas son muy frecuentes y no se elimina la enfermedad de base. Aun así, los objetivos que se intentan conseguir son restablecer el flujo respiratorio y la ventilación normal de los senos paranasales, eliminar la anosmia y evitar las recidivas, mediante la combinación de un tratamiento médico y quirúrgico. TRATAMIENTO MÉDICO Corticoides: pilar fundamental por sus efectos antiinflamatorios, inmunosupresores y antialérgicos. Se utilizan vía tópica ( de elección) o sistémica (como tratamiento de choque, en recidivas o preoperatorio), ya que son muy eficaces en la reducción de tamaño de los pólipos y en el síndrome NARES. Los corticoides tópicos actúan principalmente sobre la obstrucción nasal, mejorando el flujo respiratorio nasal y son menos eficaces sobre la anosmia. También son poco eficaces en poliposis masivas. Antibióticos: en casos de sobreinfección. Cuando se usan de un modo empírico, por no disponer de cultivos y antibiograma de las secreciones nasales, se elegirán antibióticos de amplio espectro que posean una buena difusión local. Para ello son de elección los betalactámicos, guardando los macrólidos y sulfamidas para casos de alergia a penicilina. TRATAMIENTO ANTIALÉRGICO Vasoconstrictores, antihistaminicos.…Son útiles como complemento del tratamiento corticoideo en caso de alergias asociadas mediadas por IgE. 95 OTORRINOLARINGOLOGÍA MARÍA MAYO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones: - Importante obstrucción nasal. - Escasa respuesta al tratamiento corticoideo. - Sospecha de un proceso maligno. - Pólipo antrocoanal de Killian - Contraindicaciones del tratamiento médico: síndromes infecciosos mal controlados, viriasis (zoster con participación ocular), cirrosis alcohólica con ascitis, hepatitis viral aguda, tuberculosis evolutiva o determinados estados psicóticos. El tratamiento quirúrgico actúa fundamentalmente sobre la obstrucción nasal, mejorando el flujo aéreo nasal y la rinorrea. Los resultados sobre la anosmia son más inconstantes. Aunque existen diferencias técnicas quirúrgicas de polipectomía endonasal, actualmente la Cirugía Endoscópica Nasosinusal (CENS) ha desplazado al resto de procedimientos de cir