Belgium Social Security Summary PDF

Suite → à la page 31 (feuille écrite à la main) Section 3 – Octroi des allocations de chômage Pour bénéficier des allocations de chômage, il faut aussi répondre aux conditions d’octroi (article 27, 8° : 1) se trouver involontairement au chômage vérifier en amont comment le travailleur a perdu le t...

Suite → à la page 31 (feuille écrite à la main) Section 3 – Octroi des allocations de chômage Pour bénéficier des allocations de chômage, il faut aussi répondre aux conditions d’octroi (article 27, 8° : 1) se trouver involontairement au chômage vérifier en amont comment le travailleur a perdu le travail Il y a chômage volontaire notamment en cas (arrêté royal du 25 novembre): - d’abandon d’un emploi convenable sans motif légitime • définition et précision d’un emploi convenable dans celui de 26 novembre ; - de licenciement pour un « motif équitable » (la faute de l’employé); - - - de défaut de présentation, sans justification suffisante, auprès d’un employeur, si le chômeur a été invité par le SRE à se présenter auprès de cet employeur ; de refus d’un emploi convenable ( aux articles 22 à 32 de l’arrêté ministériel de défaut de présentation, sans justification suffisante, au service de l’emploi et/ou de la formation professionnelle compétent, si le chômeur a été invité à se présenter ; de refus, d’arrêt ou d’échec d’un plan d'action individuel proposé par le SRE. Le caractère involontaire du chômage est, en principe, une condition d’octroi des allocations de chômage. - Pourtant, le fait de se trouver dans l’une des hypothèses de chômage volontaire ne se traduit pas par un refus pur et simple d’octroi des allocations  mais par une exclusion temporaire (4 à 26 semaines en cas de licenciement pour motif équitable / 4 à 52 semaines dans les autres cas). 2) être inscrit comme demandeur d’emploi chômeur doit être prêt à accepter tout emploi convenable; - le chômeur qui n’est pas disposé à accepter tout emploi convenable (sans fondement) est considéré comme indisponible pour le marché de l’emploi (pas droit aux alloc). Ex : 77 le chômeur est exclu à partir du jour où il a émis des réserves, et cette exclusion vaut pour toute la durée de l’indisponibilité Pour le chômeur de plus de 60, une disponibilité adaptée est prévue: - il doit rester inscrit comme demandeur d’emploi; - il n’est pas soumis à l’obligation de recherche active d’emploi; - après 9 mois de chômage, il doit collaborer à un accompagnement adapté, sous forme d’un « plan d’action individuel » Une dispense de disponibilité adaptée est prévue pour les longues carrières. Diverses possibilités d’adaptations sont prévues en fonction des circonstances : - des sanctions plus lourdes peuvent être d’application en cas de récidive (dans l’année ou les 2 ans suivant l’événement ayant donné lieu à une première sanction); - des sanctions plus lourdes peuvent être appliquées en cas de comportement intentionnel; - les sanctions peuvent être assorties d’un sursis ; 1 - l’exclusion peut être remplacée par un simple avertissement. Le chômeur « volontaire » est indemnisable au terme de la période de sanction. On peut avoir accompli la première condition mais il faut que les autres conditions soient également accepté sinon pas d’octroi des allocs 2) être inscrit comme demandeur 3) rechercher activement du travail d’emploi Pour bénéficier des allocations, il faut être Ce sont les organismes régionaux (FOREM, VDAB, ACTIRIS et ADG) inscrit comme demandeur d’emploi auprès qui contrôlent la disponibilité active des chômeurs de leur ressort du SRE compétent. (le SRE évalue périodiquement la disponibilité active du chômeur). L’inscription est radiée d’office (càd inscrit en tant que demander d’emploi) le chômeur ne peut plus bénéficier des allocations de chômage (!): - s’il n’est plus disponible pour le marché de l’emploi ; - s’il ne donne pas suite aux convocations du SRE; - s’il n’a pas informé le SRE de son changement d’adresse. Le chômeur a l’obligation : - de participer aux actions proposées par le SRE, avec lequel il conclut un Projet d’accompagnement individualisé (PAI) ; - de rechercher du travail par lui-même (démarches personnelles de recherche d’emploi →donc démarche proactif soi-même). Les chômeurs qui présentent des - difficultés particulières liées à des « facteurs psychomédico-sociaux » - ou qui présentent une incapacité permanente de 33 % au moins ➔ peuvent être dispensés de la procédure (ordinaire), à condition qu’ils concluent avec le SRE un « trajet d'accompagnement spécifique » ou un trajet adapté à leur état de santé. L’article 58/3 de l’arrêté royal énumère différentes hypothèses (ex: grossesse) dans lesquelles la procédure de recherche d’emploi est suspendue. Des sanctions sont d’application en cas d’évaluation négative. 4) être apte au travail 5) ne pas avoir dépassé 65 ans Pour bénéficier des allocations de chômage, il faut être apte au travail au Articles 63, §1er : le chômeur ne peut sens de la législation sur l’assurance obligatoire contre la maladie et bénéficier des allocations avant la fin de l’invalidité: l’obligation scolaire - il faut que la capacité de gain du chômeur ne soit pas réduite Article 64 : le chômeur ne peut plus de 66 % au moins (article 100 de la loi relative à l’assurance bénéficier des allocations à partir de son obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 65ème anniversaire 1994). Perd le droit aux allocations de chômage le travailleur qui, sur avis d’un - c’est l’âge auquel l’individu a le médecin de l’ONEM, est considéré comme inapte. droit à la pension de retraite →il - L’intéressé peut alors solliciter le bénéfice de l’assurance faut alors basculer à une autre maladie-invalidité. branche de SS (retraite) S’il conteste la décision de l’ONEM, l’organisme assureur intervient à titre provisoire, et, en cas de décision reconnaissant l’aptitude au travail, - l’ONEM rembourse à l’organisme assureur les indemnités versées entre-temps par ce dernier (dans la limite du montant des allocations de chômage qui sont dues). 2 ➔ on peut avoir une situation dans laquelle, il va avoir une opposition entre la position de ONEM et la position du chômeur et parfois même de l’assureur  càd vous avez un travailleur considéré comme inapte par le médecin d’ONEM, le chômeur peut contester cette décision devant le tribunal du travail  dans ce cas-là, le chômeur va obtenir des indemnités du mutuel. o si le tribunal donne raison au chômeur alors c’est ONEM qui va rembourser au mutuel les sommes versés au chômeur 6) résider en Belgique 7) se soumettre aux mesures de contrôle Pour bénéficier des allocations de chômage, le chômeur doit avoir sa résidence principale en Belgique et doit résider effectivement en Belgique. Le contrôle se fait au moyen d’une carte de contrôle que l’organisme de paiement remet chaque mois au chômeur. Quelques exceptions sont prévues (notamment pendant la période de vacances annuelles mentionnée comme telle par le chômeur sur sa carte de contrôle). - Le chômeur a la possibilité de se rendre temporairement (maximum 3 mois) dans un autre Etat membre de l’UE pour y chercher un emploi. La carte de pointage a un équivalent électronique. - Sur la carte, apparaît une case pour chaque jour; - le chômeur doit y mentionner • les jours de vacances, • les jours d’incapacité • et les jours de travail. ex : si je travaille pour qlq jour dans une maison de retraite, il faut le déclarer si je ne déclare pas dans la carte alors sanction ➔ Donc le chômeur doit déclarer ces points pour pouvoir continuer de bénéficier de l’alloc Les jours de travail (pour un tiers ou pour son propre compte) doivent être mentionnés sur la carte, à l’encre indélébile, avant le début de l’activité et quelle qu’en soit la durée. L’exécution d’une activité sans indication préalable sur la carte de contrôle est passible d’une sanction d’exclusion (de 1 à 26 semaines). 8) être privé de travail 9) être privé de rémunération Le chômeur ne peut en principe pas travailler et recevoir l’alloc ex : travail pour mon propre compte ou pour un tier et que je suis rémunéré dans ce cas alors il faut prouver qu’il n’y a pas de rémunération L'article 45 de l'arrêté royal du 25 novembre 1991 définit ce qu'il y a lieu d'entendre par travail ; il s'agit d'une définition spécifique à la réglementation du chômage. - Le premier alinéa de l'article 45 distingue 2 catégories d'activités a priori incompatibles avec l'octroi des allocations de chômage : a) l'activité effectuée pour son propre compte, qui peut être intégrée dans le courant des échanges économiques de Est notamment incompatible avec les allocations de chômage, « l'indemnité, à laquelle le travailleur peut prétendre du fait de la rupture du contrat de travail, y compris les indemnités dans le cadre d'une clause de non-concurrence et l'indemnité d'éviction à l'exception de l'indemnité pour dommage moral et de 3 biens et de services, et qui n'est pas limitée à la gestion normale des biens propres; b) l'activité effectuée pour un tiers et qui procure au travailleur une rémunération ou un avantage matériel de nature à contribuer à sa subsistance ou à celle de sa famille (en vertu de la réglementation, toute activité effectuée pour le compte d'un tiers est présumée, jusqu'à preuve du contraire, procurer une rémunération ou un avantage matériel).  Le fait de travailler pour un tier présume une rémunération l'indemnité qui est octroyée en complément de l'allocation de chômage ». Ex : je suis licencié. Je reçois de l’alloc mais je ne peux pas en même temps avoir une rémunération Moyennant déclaration lors de la demande d’allocations, la poursuite d’une activité accessoire est possible sous certaines conditions (article 48 de l’arrêté royal portant réglementation du chômage) : - l’activité doit avoir été déclarée à l’ONEM; - l’activité doit avoir déjà été exercée pendant 3 mois au moins lorsque le chômeur était occupé comme travailleur salarié; - l’activité doit être exercée principalement après 18 heures et avant 7 heures; - certaines activités sont exclues (not. Horeca). L’article 48, § 1bis permet au chômeur de conserver son droit aux allocations de chômage pendant 12 mois durant l’exercice d’une activité accessoire en qualité d’indépendant (« tremplin-indépendants »), sous certaines conditions Chapitre III : Les pensions de retraite Section 1 – Généralités 3 régimes de pension de retraite distincts salariés indépendants fonctionnaires statutaires Ces trois régimes de pension diffèrent tant du point de vue des cotisations que des pensions octroyées. Il existe également des régimes de pensions spécifiques à certaines professions (journalistes professionnels, etc.): « régimes spéciaux ». 4 Le service en ligne mycareer.be offre un aperçu détaillé de la carrière, Le service en ligne mypension.be comprend toutes les données de carrière pour la pension. →comment cela se traduit (les années de carrières) au niveau de cotisation →exemple dans le schéma (page suivante) Section 2 – Vue d’ensemble (régime des salariés) 1. Un système structuré en trois « piliers » 1er pilier les pensions obligatoires (ou légales), - Relève de la sécurité sociale et donc faut avoir une activité professionnelle 2ème pilier les pensions complémentaires (ou extralégales) organisées collectivement par les entreprises: - Employeur va s’inscrire à une assurance de groupe (pas obligatoire) au bénéficie des personnels  et verser des primes à la compagnie d’assurance de pension 3ème pilier les pensions complémentaires constituées individuellement par les travailleurs au moyen de leur épargne personnelle auprès d’une banque ou d’une compagnie d’assurance 2. Capitalisation vs répartition La différence fondamentale entre : les pensions légales (1er pilier) le financement s’opère par répartition : - les cotisations sociales sont directement utilisées pour payer les personnes qui sont mtn à la retraite ➔ contrairement aux primes d’assurance, les cotisations sociales ne sont pas placées sur les marchés financiers ; elles sont immédiatement redistribuées mais pour les autres  donc les travailleurs actifs ne financent pas leur propre pension → logique de solidarité entre les générations et les pensions extralégales (2ème et 3ème pilier ) le financement s’opère par capitalisation : - les pensions extralégales sont financées par des primes qui sont versées à échéances régulières à une banque ou à un assureur  un capital se constitue petit à petit et une fois arrivé à l’âge de la retraite, on percevra une rente dont le montant va dépendre de l’importance des sommes qui ont pu être accumulées au fil des années) → logique de prévoyance individuelle: on épargne pour soi-même 3. Quel avenir à long terme ? ce système n’est pas certain de tenir le coup dans le temps (Très) schématiquement, 2 grands scénarios en concurrence pour l’avenir : 5 ↓ des pensions légales à une protection sociale de base et on soutiendrait (para)fiscalement les pensions par capitalisation on cesserait d’affecter plus de ressources fiscales au 2ème et au 3ème piliers et on utiliserait ces ressources pour consolider le financement des pensions par répartition donc il reviendrait à chacun de compléter ce socle de base par une pension ➔ donc 1er pilier est complémentaire aux autres (donc doit être renforcer par les autres d’autres font valoir que le développement des deuxième et troisième piliers, au détriment des pensions légales, ➔ problème : creusement de l’inégalité car spécificité des pensions complémentaires est qu’il faut pouvoir se les payer ➔ La deuxième tendance consiste à dire qu’il faudrait revaloriser le premier pilier 4. Les pensions légales des salariés On va examiner différents textes par rapport aux pensions légales Siège de la matière : arrêté royal n° 50 du 24 octobre 1967 relatif à la pension de retraite et de survie des travailleurs salariés (AR n° 50) ➔ Texte de base pour la retraire des salariés arrêté royal du 21 décembre 1967 ➢ portant règlement général du régime de pension de retraite et de survie des travailleurs salariés (AR 1967) arrêté royal du 23 décembre 1996 ➢ portant exécution des articles 15, 16 et 17 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions (AR 1996) il faut jongler entre les différents AR pour avoir la réponse sur la pension de retraite et aussi sur la pension de survie. Prise en charge de 2 risques sociaux distincts : - la vieillesse on va s’intéresser qu’à la question de pension de retraite - le veuvage cela va donner lieu à la pensions de survie 5. Organisme compétent Le Service fédéral des pensions (SPF) statue sur les demandes et paie les prestations (AR n° 50, art. 41, al. 1er) Auto-saisine du SFP lors de l’atteinte de l’âge de la retraite par un travailleur salarié (AR 1967, art. 10, §3ter): quand une personne arrive à l’âge de 65 ans, le SFP est obligé de calculer les cotisations et lui notifier les droits de la personne (donc ce n’est pas à la personne de faire les démarches mais au SFP)→FIGURE DANS AR 21/12/67 PAS DANS LE PREMIER !!! →pour la branche de la SS pour la retraite, il y a que le SFP comme organisme (comparé au chômage 6 Section 3 – Les conditions d’octroi de la pension de retraite Conditions d’octroi : d’abord une condition d’âge - - et ensuite une condition d’(in)activité Avoir atteint l’âge de la retraite a) L’âge légal de la retraite AR 1996, art. 2, §1er → attention il faut regarder le dernier AR !!! Depuis 2009 : 65 ans, pour les hommes comme pour les femmes Pendant très longtemps, l’âge de la pension était fixé à 65 ans (h) et à 60 ans (f) ; cette différence jugée discriminatoire par la Cour de justice de l’UE - l’âge de l’accès à la pension des femmes a été relevé par étapes, de manière à être aligné sur celui des hommes ; depuis 2009, ce processus de rattrapage est terminé Report à 66 ans en 2025 et 67 ans en 2030: « Art. 2.§ 1. de plus en plus difficile de financer la retraite, donc l’âge est retraité est repousser (donc travailler plus lgts) Remarque: on n’est PAS OBLIGE DE PRENDRE SA PENSION A 65 ans: l’occupation ne prend pas automatiquement fin du fait de l’arrivée à l’âge légal de la pension. - pour autant, évidemment, que l’employeur ne mette pas un terme à l’occupation Rappel: Art. 36. de la loi du 3 juillet 1978 relative aux contrats de travail: « Sont nulles les clauses prévoyant que […] le fait d'avoir atteint l'âge de la pension légale ou conventionnelle mettent fin au contrat. » → interdiction cette clause car il faut qu’une des parties mette fin. b) La retraite anticipée Moyennant le respect de certaines conditions, il est possible de partir à la pension plus tôt. une retraite anticipée à partir de l’âge de 60 ans Mais Il faut avoir une longue carrière avant l’âge 65 ans pour bénéficier de cela ❖ alors que si on attend l’âge légal de la retraite, pas d’exigence à satisfaire en termes de durée minimale de carrière). ➔ Pension d’une retraite anticipée sera - élevée qu’une pension avec une carrière complète. - 7 AR 1996, art. 4 !!! →attention il faut regarder le dernier AR Âge et durée de carrière minimaux pour pouvoir prendre une pension anticipée: ➔ Min 44 ans de carrière pour aller à la retraite à l’âge de 60 ans (donc 60 ans minimum) c) Le chômage avec complément d’entreprise (anciennement prépension) il faut bien distinguer la retraite anticipée (relève bien du système de pension) avec la prépension* !!! prépension = qlqn qui bénéficie non pas d’une pension de retraite mais qui découle de l’assurance chômage. Le RCC (régime de chômage avec complément d’entreprise) ne relève pas de la branche de l’assurance chômage: ❖ un prépensionné est un travailleur âgé qui a été licencié et qui est au chômage mais qui est dispensé de l’obligation d’être disponible pour le marché de l’emploi). ➔ Pour prétendre au RCC, il faut être licencié par son employeur et remplir des conditions d'âge, d'ancienneté et d'admissibilité aux allocations de chômage. - RCC = allocation de chômage (ONEM) + indemnité complémentaire payée par l'employeur (ou d’un Fonds sectoriel) - le montant minimum légal du complément d'entreprise correspond à la moitié de la différence entre la rémunération nette de référence et les allocations de chômage (CCT n°17, art. 5)). 2. Réduire ses activités professionnelles (Pour respecter la condition de paiement) Pas deux en même temps !!! (soit interruption des activités soit continuation d’activité) a) Le principe (?) Sauf dans les conditions déterminées par le Roi, la pension n’est payable que si le bénéficiaire n’exerce pas d’activité professionnelle (AR n° 50, art. 25, al. 1er) →AR1(dispositions générales) - défi de l’activité professionnelle = revenus (AR 1967, art. 64, §1er, al. 1er) → AR2 (condition de paiement) → définition très large b) L’activité autorisée Le bénéficiaire d’une pension est autorisé à exercer une activité professionnelle pour autant que le revenu ne dépasse pas certains plafonds (AR 1967, art. 64, §2 et 3) →AR2 Les limites NE SONT PAS FIXEES EN FONCTION DU TEMPS CONSACRE à l’activité qui est menée: ce qui compte, ce sont uniquement les revenus que cette activité dégage. Il existe différents plafonds, qui varient selon plusieurs paramètres: - son âge (ou celui de son conjoint qui reçoit des revenus professionnels si on reçoit une pension au taux de ménage); 8 - le nombre d'années pendant lesquelles on a travaillé avant de prendre sa pension ; la charge éventuelle d'enfants ; l'année civile au cours de laquelle on a reçu des revenus professionnels ; la nature de l’activité professionnelle ; la date de prise de cours de la pension. Depuis 2015, on peut cumuler sa pension de retraite avec des revenus professionnels sans limitation (AR 1967, art. 64, §4) →on est dans la pension anticipée: - si on a une carrière de 45 ans à la date où on a pris sa pension ; - OU à partir du 1er janvier de l’année où on atteint l’âge légal de la pension Dans tous les autres cas, il faut limiter ses revenus professionnels aux montants autorisés. ➔ pas retenir par cœur ce tableau !!! Discussions autour de la question de savoir s’il ne faudrait pas augmenter, voire même supprimer ces plafonds: certains défendent l’idée qu’il faut encourager les pensionnés à continuer à travailler après l’âge de la retraite, car permet d’augmenter leurs revenus et finance la sécurité sociale, d’autres craignent que si on supprime les plafonds, on risque, dans les faits, d’avoir tendance à présupposer que la pension légale n’est qu’une base et que, pour disposer d’un revenu total suffisant, cette base devra être complétée, sinon par une pension complémentaire, par du travail; - or, si pour certaines catégories professionnelles, il est parfois physiquement impossible de continuer à travailler au-delà de 65 ans; par ailleurs, il peut être considéré que, dans une société qui connaît le chômage de masse Section 4 – Le calcul de la pension de retraite Pas besoin de savoir comment calculer mais on doit savoir le mécanisme Le montant de la pension légale des salariés dépend principalement - de la durée de la carrière professionnelle, ainsi que des rémunérations perçues durant cette carrière. En plus de cela, le montant de la pension est aussi modalisé en fonction d’un troisième facteur: la situation familiale. → 3 variables : carrière professionnelle, rémunérations, situation familiale 9 La pension légale de retraite s’élève à un certain pourcentage de la moyenne des rémunérations gagnées au cours de la carrière professionnelle (le pourcentage varie en fonction de la situation familiale). 1. La carrière professionnelle a) Les périodes de travail et les périodes assimilées La carrière est constituée (et le calcul) - des périodes d’activité professionnelle (jour de travail effectif) et de toute une série de périodes d’inactivité qui sont assimilées — pour le calcul de la pension — à des périodes de travail (AR n° 50, art. 8) → AR1 (pension de la retraite) La liste des périodes dites assimilées est assez longue (AR 1967, article 34)→AR2 (de l’occupation ouvrant droit à la pension de retraite) - Elle comprend principalement les périodes durant lesquelles le travailleur a bénéficié d’un revenu de remplacement alloué par la sécurité sociale (chômage, maternité, etc.) A côté des périodes de travail et des périodes d’inactivité assimilées à du travail, il ne faut pas perdre de vue la possibilité de compléter la carrière professionnelle au moyen de ses années d’études (art. 7 AR 1967). → AR2 (champ d’application et notion fondamentale) - Comme telles, les années d’études ne font pas partie des périodes assimilées à proprement parler, lesquelles sont automatiquement prises en compte, • les années d'études peuvent être prises en compte dans la carrière professionnelle en Belgique. Cependant, cela nécessite une démarche volontaire de la part du travailleur, une demande spécifique et le paiement de cotisations de régularisation (fixée selon la durée de la période à régulariser et du moment auquel la demande est formulée)pour l’intégrées dans la carrière. b) La durée de la carrière en dehors de l’hypothèse de la retraite anticipée, on n’exige pas de durée minimale  càd si on a atteint 65 ans alors pas besoin d’avoir une longue carrière) ➔ Mais la durée de la carrière va évidemment influencer considérablement le montant de la pension. Une carrière complète compte 45 ans (14.040 jours): - quand la carrière compte 14.040 jours temps plein - soit 45 années de 312 jours (14.040 = 45 x 312), on parle d’une « carrière complète ». → chaque année de travail donne droit à 1/45e d’une pension complète (AR 1996, art. 5, §1er, al. 2: → AR3 (le calcul de la pension) « La fraction correspondant à chaque année civile a pour numérateur l'unité et pour dénominateur le nombre 45. » ce sont les 14.040 jours qui rapportent le + de pension 10 Pour les pensions qui ont pris cours à partir du 1er janvier 2019, les jours de travail prestés après le 14.040e jour comptent pour le calcul de la pension. - les personnes qui travaillent plus qu'une carrière complète sont récompensées • MAIS pas pour les jours d’inactivité assimilés (après le 14.040e jour car pas repris dans le calcul de la pension et sont donc supprimés de la carrière 2. La rémunération a) Rémunération réelle ou rémunération fictive La rémunération sur la base de laquelle la pension est calculée N’EST PAS LA MEME pour les périodes de travail et pour les périodes assimilées. Pour les périodes d’activité professionnelle prise en compte de la rémunération réelle brute (AR 1967, art. 22) →AR2 (des rémunérations et du compte individuel) →pour les périodes de travail, le calcul de la pension se fait sur la base de la rémunération réelle brute perçue. Pour les périodes assimilées prise en compte, non pas de l’allocation sociale, mais de la rémunération afférente à l’année civile précédente (AR 1967, art. 24bis, point 1, al. 1er), avec des exceptions qui sont destinées à « valoriser » le travail. ➔ mais on va prendre en compte la rémunération fictive ex : Si en 2023, j’étais malade, on va tenir compte du revenu brut que j’avais en 2022 c.-à-d. un revenu fictif comme j’étais malade en 2023. b) Plafonds La pension est proportionnelle aux rémunérations perçues (ou fictif) ➔ montant de la pension est calculé en fonction des revenus obtenus (réel ou fictif) ➔ mais ces rémunérations sont plafonnées: la partie de la rémunération annuel qui dépasse un certain seuil n’est pas prise en considération pour le calcul de la pension: (AR n° 50, art. 7, al. 3)→AR1 (de la pension de retraite) Si on gagne + que le plafond salarial chaque année pendant 45 ans, on reçoit la pension maximale de 3.007 euros brut dans le premier pilier (AR du 01.01.2023). (plafond est fixé chaque année, donc change chaque année) ex : travailleurs à haut salaire → taux de remplacement effectif – élevé →alternatives : cumul de pension légale et pension complémentaire (pour maintenir leur niveau de vie) + plafonds spécifiques au « secteur public » (loi du 5 août 1978 de réformes économiques et budgétaires (« loi Wijninckx »)), qui visent également le deuxième pilier de pension C’était le premier correctif (plafond) -> le deuxième correctif : réévaluation c) Réévaluation Toutes les rémunérations (plafonnées) prises en compte, qu’elles soient réelles ou fictives, sont réévaluées au moment de l’octroi de la pension sur la base de l’évolution de l’indice des prix à la consommation, càd l’index (AR n° 50, art. 29bis, §1) →AR1 (disposition générales) 11 → on prend toutes les rémunérations des années sur la base desquelles la pension va être calculée et on applique à ces rémunérations l’index qui est en vigueur au moment où la pension est accordée Exemple: un travailleur est pensionné en 2023; sa pension va être calculée sur la rémunération qu’il a touchée entre les années 1980 — début de sa carrière professionnelle — et aujourd’hui; la rémunération de, disons, 1.500 euros brut par mois touchée pendant l’année 1989 va être « convertie », pour le calcul de sa pension vu l’évolution de l’index entre 1984 et aujourd’hui Cette réévaluation sur la base de l’index permet de neutraliser les effets de l’inflation. Donc il y a 3 étapes : 1 : combien j’ai gagné dans une année 2 : est-ce que j’ai atteint le plafond ou est-ce que je garde la rémunération réelle 3 : la réévaluation avec l’index 3. La situation familiale Spécifique à la branche de pension !(rien à voir avec ce qu’on a vu dans le chapitre chômage) Dans la branche des pensions, régime des salariés, il existe 2 catégories — et donc deux taux — différentes (AR 1996, art. 5, §1er, al. 1er) → AR3 (calcul de la pension) - le taux ménage ; - le taux isolé. Attention : ces catégories ne correspondent pas, par exemple, aux catégories de l’assurance chômage 1° Taux dit « ménage » le taux ménage est accordé uniquement aux couples mariés à l’intérieur desquels le pensionné est la seule source de revenus du ménage ➔ Dans ce cas, le couple perçoit une pension unique, pension unique qui est calculée au taux de 75%. 2° Taux dit « isolé » Cette appellation est un peu trompeuse, car ce taux n’est pas accordé uniquement aux pensionnés qui vivent seuls (mais pour tous les autres cas qui ne recoivent de taux de cohabitation), comme c’est le cas en assurance chômage, - le taux isolé est accordé à tous les retraités qui n’entrent pas dans la catégorie restreinte des ménages. → le taux dit « isolé » est accordé aux personnes seules, aux couples non mariés, les couples mariés desquels un travaille encore ou perçoit lui aussi une pension. Pour ces retraités, le taux de remplacement est de 60%. 4. Le mode de calcul a) Le calcul Pour l’essentiel, calculer une pension consiste à faire une série d’additions et de fractions. - Etapes successives (AR n° 50, art. 7, al. 1er et AR 1996, art. 5, §1er) (à voir): 2) Addition des résultats de chaque année et division de la somme par 45 (tjrs le même), pour obtenir la rémunération moyenne perçue au cours de l’ensemble de la carrière 3) Multiplication de la rémunération moyenne par le taux de remplacement (60 ou 75% selon la situation familiale) 12 Etape 1 (réévaluation + index) Pour la première étape, on prend la rémunération perçue pour chaque année de carrière. - On prend cette rémunération plafonnée et on la réévalue en fonction de l’index applicable au On répète la même opération pour chaque année de carrière. → on additionne les salaires réels et fictifs sur base annuelle; → plafond salarial (si salaire annuel est > au plafond) → on revalorise le salaire total sur base annuelle grâce à l’index. Etape 2 On additionne ensuite les résultats de chaque année et on divise le tout par 45 = le montant de la rémunération moyenne que l’on a perçue au cours de sa carrière. C’est là que l’opération peut s’avérer douloureuse si on n’a pas eu une carrière complète — le montant de la rémunération moyenne: plus la carrière est incomplète, plus le montant de la rémunération moyenne sera dilué)… Ex : on a eu une carrière de seulement 27 ans, la pension ne sera pas calculée sur la moyenne des rémunérations que l’on a perçues pendant 27 ans, mais sur la moyenne des rémunérations que l’on a perçues pendant 27 années étalées sur 45 ans. Etape 3 Multiplication de la rémunération moyenne par le taux de remplacement (60 ou 75% selon la situation familiale) : on applique le taux de remplacement : - La rémunération moyenne est multipliée par le pourcentage qui est lié à la situation familiale du pensionné ➔ la pension sera égale à 60% ou 75% de la moyenne des rémunérations perçues au cours de la carrière voir l’exemple p.90 du notes de cours !! b) La pension minimum Le législateur garantit une pension plancher (= pension minimum) : lorsqu’on a travaillé pendant 45 ans, la pension ne peut pas être < à un certain seuil. → Si on aboutit à une pension dont le montant se situe en-dessous du plancher, ce montant sera rehaussé jusqu’au niveau du plancher. - Le droit à cette pension minimum est aussi garanti : ❖ pour les travailleurs qui peuvent établir une carrière égale au moins aux 2/3 d’une carrière complète. Le montant de la pension minimum complète est proratisé en cas de carrière située entre 30 et 44 années. L’assurance soins de santé et indemnités Section 1 – Vue d’ensemble Risque social : augmentation des frais de soins de santé L’assurance soins de santé et indemnités couvre 2 ensembles de prestations distincts : 13 soins de santé la prise en charge des dépenses de santé indemnités les indemnités d’incapacité de travail et de maternité L’institution publique de sécurité sociale (IPSS) qui supervise l’assurance soins de santé et indemnités est l’INAMI. - En-dessous de l’INAMI, on trouve les organismes assureurs (O.A.). → 5 unions de mutualités privées (UNMS, UNML, UNMN, ANMC) + une caisse publique, la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI)  Donc il y a d’une part les caisses privées et d’autre part la caisse publique Le comité de gestion de l’INAMI est quadripartite (4 composants): - délégation syndicale (classique); - délégation patronale (classique); - représentants des organismes assureurs → défense des droits des patients ; - représentants des dispensateurs de soins (prestataires de soins). Section 2 – L’assurance indemnités L’assurance indemnités permet essentiellement d’obtenir des indemnités en cas d’incapacité de travail et des indemnités de maternité. Il faut distinguer le régime des travailleurs salariés et le régime des travailleurs indépendants: ’article 86, § 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 énumère les bénéficiaires de l’assurance indemnités dans le régime des salariés ➔ ce sont essentiellement les travailleurs assujettis au régime de sécurité sociale des travailleurs salariés, secteur indemnités) l’article 3 de l’arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant une assurance indemnités et une assurance maternité en faveur des travailleurs indépendants et des conjoints aidants 1) Conditions d’assurabilité Répond à la question si on est assuré Les conditions sont: - l’assujettissement de l’intéressé à la sécurité sociale; - le respect d’une condition de stage. (min 6 mois) Il implique le respect de 2 conditions : une occupation minimum : le titulaire doit avoir totalisé au moins 120 jours de travail, en ce COMPRIS les journées assimilées ➔ parmi lesquels les jours non prestés pour lesquels l’employeur est tenu de payer une rémunération (VA, repos compensatoires, - le paiement effectif de cotisations : le titulaire doit fournir la preuve que les cotisations destinées au secteur des indemnités ont bien été effectivement payées au cours du stage, - c’est-à-dire que des cotisations de sécurité sociale ont été perçues, à la source, sur la rémunération (article 17 14 etc.) (article 203 de l’Arrêté royal du 3.7.1996) →AR 3/07/1996 (stage d’attente pour le droit aux indemnités) de la loi du 27.6.1969 révisant l’arrêté-loi du 28.12.1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs). →ou art 129 AR 3/7/996 (des conditions d’octroi) Ses conditions d’accomplissement peuvent également être modalisées. Le titulaire qui a accompli son stage peut prétendre aux indemnités d’incapacité de travail, à la CONDITION TOUTEFOIS : (l’art 131 loi 14/7/1994) → loi (disposition particulière à l’assurance indemnités) - qu’il ne se soit pas écoulé une période ininterrompue de plus de 30 jours entre ❖ la date de prise de cours de son incapacité ❖ et le dernier jour d’une période pendant laquelle il avait la qualité de titulaire ou était reconnu incapable de travailler: → exigence que ne soit pas constaté un « trou » de plus de 30 jours ininterrompus entre la situation ouvrant le droit aux indemnités (accomplissement de 6 mois de stage) et la survenance de l’incapacité de travail elle-même:  sinon privation du titulaire du droit aux indemnités SAUF EN CAS D’ASSURANCE CONTINUEE, qui permet le maintien de l’assurabilité: l’assurance continuée permet, dans des cas dignes d’intérêt, de conserver, sous certaines conditions (introduction d’une demande et versement de cotisations personnelles), la qualité de titulaire durant une période déterminée (Article 247 de l’Arrêté royal du 3.7.1996) (ex.: le travailleur en congé sans solde). 2) Conditions d’octroi C’est exactement le même mécanisme comme pour le chômage (2 conditions) sauf pour indemnité de santé compte 3 conditions. En vertu de l’article 100, § 1, alinéa 1er, de la loi du 14 juillet 1994, pour être indemnisé par la mutuelle, il faut répondre à 3 conditions : 1) avoir cessé toute activité 2) la cessation de cette activité doit être la conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou troubles fonctionnels; le travailleur doit subir une réduction des 2/3 au moins de sa capacité de gain (66%). (donc capacité de travailler moins que 34%) (i) Avoir cessé toute activité a) Notion de cessation d’activité 15 - La loi du 14 juillet 1994 NE DEFINIT PAS ce qu’il faut entendre par « activité » au sens de l’article 100. ❖ La Cour de cassation a décidé qu’il fallait entendre cette notion dans son sens usuel. o Il ne doit pas nécessairement s’agir d’une activité professionnelle et l’activité ne doit pas nécessairement être licite (ex.: trafic de stupéfiant). ❖ La jurisprudence considère que la cessation d’activité doit concerner o non seulement l’activité rémunérée o mais aussi toute activité susceptible d’entraîner un profit économique (fut-ce l’économie d’une dépense), ➢ peu importe que l’activité soit occasionnelle, voire même exceptionnelle, qu’elle soit de minime importance et/ou faiblement rémunérée. S’il n’y a autorisation du médecin conseil, SEULES SONT, en fait, admises des activités de pur loisir. L’article 100 de la loi du 14 juillet 1994 prévoit toutefois plusieurs exceptions au principe de la cessation de toute activité. b) Reprise autorisée d’une activité L’article 100, § 2, permet la reprise d’une activité moyennant l’accord préalable du médecinconseil de la mutuelle et - à condition que le travailleur conserve une réduction de sa capacité de gain d'au moins 50%. (Càd malgré la reprise du travail, le travailleur doit toujours avoir une diminution significative de sa capacité à gagner un revenu.) Cette possibilité suppose la réunion de plusieurs conditions : - le travailleur doit, dans un premier temps, avoir cessé toute activité; - il faut qu'il reprenne ensuite un travail moyennant l'autorisation du médecin conseil de son organisme assureur; Selon l’article 101 de la loi coordonnée, le titulaire reconnu incapable de travailler qui a effectué un travail sans l'autorisation du médecin conseil de sa mutuelle ou sans respecter les conditions de cette autorisation - est soumis à un examen médical en vue de vérifier si les conditions de reconnaissance de l'incapacité de travail sont réunies à la date de l'examen. Le travailleur qui aurait effectué un travail sans l'autorisation du médecin conseil tout en ayant satisfait aux autres conditions - n’est en principe tenu de rembourser que les indemnités qu'il a perçues pour les jours ou la période durant lesquels ou laquelle il a accompli ce travail non autorisé (art. 101, § 2). ❖ Car si le travailleur n’a pas toutes les conditions du 2ème paragraphe de l’article 100 16 c) Quid lorsque le travailleur exerce plusieurs activités à temps partiel ou une activité accessoire intermittente? (2 arrêt de la cour constit : ils se sont rendu compte des problèmes) ➔ ! La condition de cessation initiale d’activité demeure: le travailleur doit donc interrompre l’activité qu’il souhaitait poursuivre durant un jour ouvrable à tout le moins… Ex : le travailleur a 2 travails (activité principale et activité accessoire (cuisinier), admettons qu’il ne peut pas travailler dans son activité principale pour des raisons d’incapacité de travail, mais le travailleur donne des cours de cuisine le weeknd. En principe il ne peut pas avoir une activité accessoire. (ii) Lien causal entre la cessation d’activité et la survenance ou de l’aggravation de lésions ou troubles fonctionnels (voir p. 94) Conclusion : L’incapacité de travail ne peut être reconnue lorsque, au moment de l’interruption de l’activité, l’état de santé du travailleur intéressé ne s’est pas aggravé lorsqu’on le compare à son état de santé au début de son activité. ➔ Pour obtenir les indemnités, il faut que le travailleur montre qu’il a été capable d’effectuer ce travail !!! - Pour que l’aggravation de la situation de santé ait une incidence sur la capacité de travail, • - il faut au départ avoir disposé d’une telle capacité pour le travail concerné : une personne qui n’a jamais été capable de travailler ne peut pas prétendre aux indemnités ➔ c’est au médecin de travail de faire le lien entre capacité de travail originaire et incapacité de travail (et non au tribunal) Dans la pratique, les juridictions vérifient dans quelles conditions l’intéressé a travaillé : - afin de vérifier l’existence d’une capacité de gain initiale, les juridictions vérifient, ❖ premièrement, si l’intéressé a travaillé ❖ si oui, tiennent compte de la durée et des conditions de l’occupation (par exemple, selon la jurisprudence, ne démontre pas une capacité de travail initiale, de courtes périodes comme travailleur intérimaire). A défaut de prestations de travail probantes d’une capacité de gain initiale, l’assuré social devra faire la preuve par des éléments médicaux adéquats qu’il a présenté une capacité de gain entre - le moment de son entrée sur le marché de l’emploi et celui où l’affection est devenue invalidante (expertise médicale si nécessaire). (iii) Réduction de la capacité de gain à un 1/3 ou moins Donc ici c’est de dire que la personne est incapable de travailler à au moins 66 % (donc capacité à 34%) → c’est au médecin de déterminer cela On tient compte : - tant des atteintes physiques que psychologiques; 17 - de toutes les lésions et pas uniquement de celles qui sont apparues au moment de la cessation de travail. Lorsqu’un assuré social soutient remplir les conditions médicales (déterminées par l’article 100 de la loi du 14 juillet 1994) pour être reconnu en incapacité de travail, il y a lieu de tenir compte de toutes les pathologies qu’il présente, quelles que soient leur origine: → il N’EST PAS EXIGE que le travailleur ait été parfaitement apte au travail (présentait 0 % d’incapacité) au moment d’acquérir la qualité de titulaire. - càd on ne va pas exiger du travailler qu’il ait connu la capacité de gain de 100% mais imaginons qu’il était à 10 %, du coup ça n’empêche pas de prendre en compte de la perte au départ (10%) mais il faut que cette difficulté de base ne soit pas aggravé depuis le début ➔ C’est le tribunal de travail qui va faire appel à un expert pour estimer la perte de capacité de travail Les lésions et troubles fonctionnels doivent avoir pour conséquence que le travailleur ait perdu plus de 66 % de la capacité de travail par rapport à une situation de référence. (peut être mental physique) - on va regarder le dernier quel groupe de travail dont le travailleur a perdu sa perte de capacité (ex : on va examiner sa perte de capacité pour cette type de profession. ) La situation de référence n’est pas la même pendant les 6 premiers mois et après les 6 premiers mois d’incapacité: - pendant les 6 premiers d’incapacité et pour autant que les lésions soient susceptibles d’évolution ,favorable ou de guérison à +/- brève échéance, on se réfère à la « profession habituelle » du travailleur (pas nécessairement celle exercée en dernier lieu); - dans les autres cas, la situation de référence est plus large: la réduction de la capacité de gain est évaluée faisant appel aux caractéristiques d’un travailleur de référence, aux spécificités d’un groupe de professions et aux particularités d’un marché de l’emploi de référence. Ex : imaginons que la personne est infirmier et subit des douleurs de genoux constant mais que la personne a une diplôme d’informaticien, d’abord le médecin fait un lien avec son travail, mais va ensuite dire que la personne est dans l’incapacité de travail mais comme elle a un diplôme d’informatiicien il peut l’exercer et donc elle sera éjecter de la mutuelle L’évaluation de la réduction de capacité de gain doit se faire de façon concrète et individualisée par référence à plusieurs critères : le profil de l’assuré (profils intellectuel, scolaire, professionnel, social, culturel) le groupe de professions auquel appartient l’activité professionnelle exercée lors de la survenance de l’incapacité de travail les diverses professions exercées ou susceptibles d’être exercées eu égard à la formation professionnelle l’absence de qualification a pour effet d’étendre le champ des professions par rapport auxquelles la capacité de gain de l’assuré social doit être évaluée; ➔ au contraire, + le niveau de qualification ou de spécialisation est élevé, + ce champ de professions de référence est restreint 18 Section 3 – L’assurance soins de santé 1. L’universalité de la couverture santé il ne s’agit pas de pallier la perte du revenu professionnel mais de permettre au citoyen de faire face aux charges qui affectent le niveau de vie du fait de dépenses de santé, ❖ Dans la branche santé, on ne retrouve pas la segmentation entre salariés, indépendants et fonctionnaires statutaires: (presque) toute la population est versée dans un seul et même système. 2. Médecine libérale (>< « médecine d’Etat ») liberté du patient On est libre de s’adresser au médecin, au kiné, au dentiste, ETC. de son choix: on va chez qui on veut. (donc l’état n’impose pas) - Ce principe est même explicitement garanti par la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé (article 127, §1er). liberté du prestataire On n’impose pas aux prestataires de soins de traiter d’une manière un problème médical. - Càd que le médecin n’est pas obligé de prescrire tel ou tel traitement Cette liberté d’appréciation est elle aussi garantie par la loi (article 73, §1er). Problème : pose tout le problème de la maîtrise financière du système. (impact sur le coût et donc fixer les coûts) - Le coût d’un système qui repose sur une médecine libérale est bcp + difficile à contrôler que le coût d’un système qui repose sur une médecine d’Etat, ❖ parce que les patients vont chez qui ils veulent et que les prestataires prescrivent ce qu’ils veulent. + vieillissement de la population (la grande majorité des dépenses de santé sont consacrées aux personnes âgées) + avancées technologiques (la mise au point de nouveaux traitements et de nouveaux médicaments permet d’améliorer la qualité des soins de santé mais ces nouveaux traitements et ces nouveaux médicaments ont évidemment un coût). →tout cela combiner fait exploser le coût du système 3. Les bénéficiaires Les bénéficiaires de l’assurance soins de santé sont énumérés (la couverture est aujourd’hui quasiuniverselle) à l’article 32 14 /7/1994 AR →(champ d’application) . = les titulaires et les personnes à leur charge A. Les titulaires Titulaires = personnes qui ouvrent le droit à l’assurance pour : elles-mêmes et pour les personnes qui sont à leur charge → ceux qui ont le statut de titulaire se créent des droits pour eux-mêmes, mais aussi pour les personnes qui dépendent d’eux. (càd que les droits qu’elles bénéficient ouvrent également pour les personnes qui sont à charge d’eux) Principales catégories : a) Les travailleurs b) Les bénéficiaires d’un revenu de remplacement 19 Les travailleurs assujettis à la ss des salariés Les agents des services publics Les travailleurs indépendants on ne fait pas de différence entre les 3 statuts de travailleurs donc on vise tous les travailleurs (avant pas le cas) c)Les personnes handicapées Elles seront également traîtées comme titulaire ➔ Les bénéficiaires d’un revenu de remplacement sont traités comme les travailleurs (ex : alloc de chômage, indemnités d’incapacité, etc.) ➔ ils sont assimilés à des travailleurs puisqu’ils touchent une allocation qui remplace l’activité professionnelle d) Les étudiants de l’enseignement supérieur En général, les étudiants sont bénéficiaires de l’assurance soins de santé en tant que personne à charge d’un titulaire; - couverture en tant que titulaire qui est soumise au paiement d’une cotisation) e) Les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques Selon le 15° de l’article 32 : toutes les personnes qui ne font pas partie des autres catégories déjà mentionné càd étudiant, handicapé, travailleurs, etc. - C’est par ce biais-là que la couverture santé a été quasi universalisée car on exclut les personnes étrangées) - L’extension de la couverture des soins de santé à toutes les personnes résidant régulièrement en Belgique est intervenue en 1998 ; - Le bénéfice de cette extension est, en règle, subordonnée au paiement d’une cotisation dont le montant est dégressif en fonction des revenus du ménage (article 134 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 ; si les revenus ne sont pas supérieurs au revenu d’intégration, aucune cotisation n’est due). En ce qui concerne les étrangers, cette extension suppose que la personne soit autorisée à séjourner plus de 3 mois en Belgique Ex : un indépendant qui, compte tenu de ses difficultés financières, ne paie pas ses cotisations sociales, est privé de la couverture sans avoir la possibilité d’invoquer l’extension du 15° puisqu’il peut être bénéficiaire du droit aux soins de santé sur une autre base). B. Les personnes à charge d’un titulaire Les personnes à charge n’ouvrent pas le droit à la couverture santé par elles-mêmes: elles ont accès aux prestations de santé en tant qu’elles sont liées à un titulaire. → des droits dérivés Personne à charge (AR, art. 123) →(section 1 : personnes à charges des bénéficiaires) conjoint ou partenaire de vie descendants âgés de - de 25 ans ascendants Conditions, sauf pour les descendants : ne pas disposer de revenus + partager la même résidence (AR, art. 124, §1 et 2) 4. Conditions d’octroi des prestations très larges, et à charge uniquement des titulaires : A. Être affilié à un organisme assureur Condition : Les titulaires doivent être affiliés à une mutualité ou inscrits à la CAAMI (art. 118) Les titulaires sont totalement libres de choisir l’organisme assureur ❖ à cette fin, la loi précise notamment que lors de l'affiliation à une mutualité ou l'inscription à la CAAMI : les bénéficiaires ne peuvent en aucun cas se voir accorder des 20 avantages matériels directs ou indirects, sauf de valeur commerciale minime, sous quelle que forme que ce soit. ➔ Donc liberté de choisir son mutuel pour les titulaires (mtn les personnes à charge du titulaire doivent suivre que le titulaire a choisi) Il existe UNE EXCEPTION: pour le personnel et les pensionnés statutaires des Chemins de fer belges et leurs personnes à charge, l’organisme assureur compétent est la Caisse des soins de santé de HR Rail. Les personnes à charge sont automatiquement inscrite dans l’organisme assureur auquel est affilié le titulaire. B. Être en ordre de cotisations 2ème conditions : d’être en ordre sur le plan du paiement des cotisations sociales. Les travailleurs qui sont assujettis à l’un des 3 régimes de sécurité sociale ne doivent rien faire - Car les documents qui prouvent qu’ils sont assujettis et qu’ils paient leurs cotisations sont automatiquement transmis, par voie électronique, à leur organisme assureur. ➔ C’est la même chose pour les bénéficiaires d’un revenu de remplacement. PARTICULARITE : Seuls les étudiants (en tant que titulaire personnellement) et les personnes inscrites au registre national des personnes physiques doivent verser une somme d’argent : - les personnes qui sont bénéficiaires à ce titre doivent s’acquitter d’une cotisation, tous les trimestres, pour pouvoir bénéficier des remboursements de l’assurance santé. ➔ Dans les faits, la majorité des personnes qui sont titulaires avec la casquette « personnes inscrites au registre national des personnes physique » ne paient pas, ou pratiquement pas, de cotisations, vu leur niveau de revenus. C. Plus de période de stage (à vérifier) Depuis 1998, il n’y a plus d’exigence de stage (article 121, §2): il N’Y A PLUS DE PERIODE D’ATTENTE (stage d'attente = période durant laquelle les droits du bénéficiaire ne sont pas encore effectifs): ➔ le droit aux prestations de santé s'ouvre à la date d'effet de l'inscription ou de l'affiliation en qualité de titulaire auprès d'un organisme assureur. - 5. L’intervention dans le coût des prestations de santé A. L’objet de l’intervention (quoi ? →càd qu’est-ce qu’on va rembourser) a) Les catégories de prestations de santé La loi relative à l’assurance soins de santé contient une énumération des différents types de prestations qui donnent lieu à une intervention de la sécurité sociale: l’article 34 de la loi →obtient de remboursement que les prestations figurant dans l’art 34 21 La loi précise EXPLICITEMENT que, de manière générale, l’assurance soins de santé n’intervient pas dans les prestations qui sont accomplies dans un but esthétique. b) La nomenclature des prestations de santé L’article 35 de la loi habilite le Roi à établir ( AR 14/09/84) ce qu’on appelle la nomenclature des prestations de santé. - Pour savoir exactement quelles sont toutes les prestations précises qui sont remboursées à l’intérieur de chaque catégorie, il faut disposer d’une liste beaucoup plus détaillée que celle qui figure à l’article 34 de la loi. ❖ Cette liste doit être fermée : il faut disposer d’un catalogue exhaustif de tous les actes (para)médicaux qui sont couverts. Il faut aussi déterminer avec précision les éventuelles conditions à respecter ex: telle prestation est remboursée à condition que le bénéficiaire ait moins ou plus de tel âge; telle autre prestation est remboursée maximum une fois par trimestre; telle opération ne peut être prodiguée que par un médecin disposant d’un certain degré de spécialisation; etc.) → Arrêté royal du 14 septembre 1984 va de manière bcp plus précise quelles prestations font objet de remboursement = texte en constante évolution La nomenclature NE VISE PAS TOUTES LES PRESTATIONS DISPONIBLES. - Certaines prestations exceptionnelles non visées par la nomenclature sont susceptibles d’être prises en charge via un Fonds spécial de solidarité créé au sein de l’INAMI. ❖ donc il faut l’autorisation de INAMI pour que certaines prestations qui n’y figure pas fasse objet de remboursement →mais il faut justifier ❖ Ce Fonds est un filet de protection supplémentaire à la couverture « classique » de l’assurance obligatoire soins de santé. → Il n’intervient que si les conditions suivantes sont cumulativement remplies (articles 25bis et suivants de la loi coordonnée). B. La hauteur de l’intervention (combien ?) a) La détermination du tarif conventionnel des prestations de santé il faut savoir que le REMBOURSEMENT NE VA PAS ETRE TOTALE - pour garantir un accès effectif aux soins et pour contenir les dépenses, de limiter les honoraires des dispensateurs de soins. - la libre fixation des honoraires est nécessaire pour garantir l’attractivité des professions médicales et ainsi garantir des soins de qualité. ➔ Le système belge se caractérise, dans ce contexte, par un compromis. → les tarifs des prestations sont fixés dans le cadre d’accords entre les représentants des professions médicales et les organismes assureurs 22 Dans chaque profession (para)médicale, une commission paritaire détermine périodiquement la valeur des prestations servant de base au calcul de l’intervention de l’assurance soins de santé. Par exemple, chez les médecins, l’accord national médico-mutualiste détermine les engagements cruciaux entre les médecins et les mutualités. Il est conclu pour une durée de un ou deux ans et fixe entre autres les tarifs que les médecins conventionnés peuvent appliquer. → sécurité pour le patient → stabilité du système des soins de santé. Il y a une présomption d’adhésion aux accords et effet de l’adhésion (avantages sociaux au bénéfice des prestataires conventionnés). Il existe un système de convention càd cela prévoit que pour tel et telle prestation, on fixe tel montant. - Ce système est entrepris par défaut si prestataire n’a pas fait cela Les médecins (comme les dentistes) ont toutefois, à titre individuel, la possibilité de ne pas adhérer à ces tarifs - ils sont alors dits « déconventionnés » et peuvent pratiquer des honoraires libres (donc le tarif va être + élevé) Ex : j’ai une consultation qui est dans la convention fixé à 36 euros (le prestataire conventionné →1 hypothèse). Mtn dans l’autre hypothèse où le prestataire n’est pas conventionné, je vais garder à ma charge le ticket modérateur et à ma charge tout ce qui excède les 30 euros (le supplément d’honoraire) donc imaginons que je paie 96 euro alors la mutuelle paie 30, je paie 6 + 60 euro pour le supplément. b) L’intervention de l’assurance soins de santé dans le coût des prestations ex : un médecin qui demande 36 euros pour une consultation, alors le patient va payer 6 euro à sa charge (ticket modérateur) et la mutuelle paie 30 euro. 1° Le régime général : En règle générale, le remboursement est partiel. - Notre système de sécurité sociale ne garantit pas une médecine gratuite: une partie reste à charge du patient ( = « ticket modérateur »). ❖ Objectif = éviter la surconsommation médicale Le remboursement est toujours calculé sur le tarif conventionnel des prestations → au ticket modérateur, s’ajoutent les éventuels suppléments d’honoraires (la partie remboursée n’est pas adaptée selon que le prestataire est conventionné ou non). → Lorsque l’on se rend chez un prestataire de soins, la prestation payée par le patient est divisée en 2 ou 3 parties: la partie remboursée par la mutuelle le ticket modérateur = différence entre le tarif officiel et le remboursement le supplément d’honoraires = montant au-delà du tarif officiel que les prestataires de soins NON-CONVENTIONNES ajoute