Restauraciones y Estructuras Metálicas en Prótesis Fija - Tema 2 PDF

RESTAURACIONES Y ESTRUCTURAS METÁLICAS EN PRÓTESIS FIJA TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Vaciado de impresiones y técnicas de individualizado de muñones 02  / 1. Introducción y contextualización práctica...

RESTAURACIONES Y ESTRUCTURAS METÁLICAS EN PRÓTESIS FIJA TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Vaciado de impresiones y técnicas de individualizado de muñones 02  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 3 / 2. Impresiones 4 2.1. Tipos de impresiones 4 / 3. Yesos: Tipos y procedimientos de mezcla 4 3.1. Tipos de yeso 5 / 4. Vaciado de impresiones 6 / 5. Modelos estereolitográficos 7 / 6. Individualizado de muñones 7 / 7. Técnicas de individualización con pins: Método directo 8 / 8. Individualización con pins: Método indirecto 8 / 9. Individualizado de muñones con sistema accu-trac 9 / 10. Individualizado de muñones con sistema di-lock 9 / 11. Individualizado de muñones con modelo alveolar o modelo geller 10 / 12. Defectos del troquel 10 / 13. Caso práctico 1: “Ana escoge materiales” 10 / 14. Caso práctico 2: “Sandra y el accu-trac” 11 / 15. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 12 / 16. Bibliografía 12 © MEDAC ISBN: 978-84-18983-16-0 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción, transmisión y distribución total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático.  Distinguir los distintos tipos de yeso. Conocer las características específicas del yeso tipo IV para prótesis fija. Aprender los pasos a seguir en el vaciado de impresiones. Conocer y distinguir los diferentes métodos de individualización de muñones. / 1. Introducción y contextualización práctica En este tema se trabajará detalladamente el vaciado de impresiones para prótesis fija. Para ello, estudiaremos los elementos y pasos de dicho proceso: las características del yeso tipo IV, los materiales de impresión utilizados en clínica y sus técnicas, el vaciado de impresiones y los distintos métodos de individualización de muñones. 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial A continuación, vamos a plantear un caso práctico a través del cual podremos aproximarnos de forma práctica a la teoría de este tema. Escucha el siguiente audio donde planteamos la contextualización práctica de este tema, encontrarás su resolución en el apartado Resumen y Resolución del caso práctico. Fig. 1. Impresión de silicona Audio Intro. “Laura decide el yeso” https://bit.ly/2ZuPqDM  TEMA 2. VACIADO DE IMPRESIONES Y TÉCNICAS DE INDIVIDUALIZADO DE MUÑONES Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija /4 / 2. Impresiones La toma de impresiones es un procedimiento muy habitual en la clínica dental. Con ella obtenemos una huella de los dientes del paciente que nos permitirá, una vez vaciada en escayola, trabajar de forma indirecta sobre su boca y elaborar una amplia variedad de tratamientos. También son fundamentales para la confección de prótesis fijas. Materiales de impresión Los materiales empleados por el odontólogo para la toma de impresiones son dos: a. Alginato: más afectado por cambios de humedad. Se usa para antagonistas o para trabajos en los que no es tan importante que la impresión refleje las estructuras con tanto detalle. b. Siliconas y poliéteres: son más estables dimensionalmente y reproducen con mayor detalle las estructuras dentales Fig. 2. Impresión de alginato 2.1. Tipos de impresiones Para la toma de impresiones con silicona hay varias técnicas: Silicona en dos pasos: consiste en la toma de impresión con dos tipos de silicona, una pesada y otra fluida. Primero se toma una impresión con la silicona pesada y se ahueca la cubeta para dejar paso para el material fluido que vendrá en un segundo paso. Técnica de doble mezcla o en un solo paso: se emplean ambas siliconas al mismo tiempo. Se coloca primero en la cubeta la silicona pesada y a continuación la silicona fluida en la zona que queremos que salga con mayor detalle (caras oclusales de toda la arcada y, muy especialmente, los dientes tallados) En cualquiera de las dos técnicas anteriores hay que utilizar hilo de retracción. Se introduce este hilo en el surco gingival con un instrumento romo para separar los tejidos blandos. De este modo, se retrae la encía y conseguimos que en la impresión se refleje, con suficiente detalle, la terminación de la preparación para prótesis fija. Existen hilos retractores de diferentes diámetros y se impregnan en sustancias químicas, como el sulfato férrico, que tienen una acción astringente y consiguen reducir los fluidos gingivales (sangre, líquido crevicular), facilitando mucho una toma de impresión correcta. Fig. 3. Impresión de silicona pesada y fluida / 3. Yesos: Tipos y procedimientos de mezcla El yeso lo obtenemos de la naturaleza en forma de sulfato de calcio dihidratado (CaSO4 2H2O). En odontología lo usamos en la forma de sulfato de calcio semihidratado (Ca SO4 1/2H2O), también conocido como yeso París. Tiene muchos usos en odontología, como material de unión, para impresiones, para encofrados y moldes para polimerización de resinas, pero el principal es para obtener modelos de estudio y de trabajo.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /5 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Propiedades de los yesos El yeso nos permite trabajar con la boca del paciente (con modelos) sin necesidad de que esté presente. Dependiendo del tratamiento que se le dé al yeso, podemos obtener yesos con características diferentes y de entre ellos, elegiremos uno u otro según el trabajo que queramos realizar. El yeso que empleemos en Odontología debe cumplir algunos requisitos: Debe reproducir fielmente la impresión. Debe ser resistente para que no se rompan los modelos al trabajar sobre ellos. Deben tener un tiempo de fraguado corto pero suficiente para su manipulación. El tiempo de fraguado inicial de un yeso es aquél que comienza al iniciarse la mezcla y termina cuando ésta empieza a perder brillo. El tiempo de fraguado final es aquél que va desde el inicio de la mezcla hasta que endurece del todo. Factores de fraguado dependientes del operador Relación agua/polvo: cuanta mayor cantidad de agua, mayor tiempo de fraguado y menor núcleo de cristalización. Espatulado: cuanto más espatulado, menor tiempo de fraguado. Temperatura del agua: se debe emplear agua entre 21-36ºC. Si la temperatura es mayor, tardará más en fraguar. Por encima de 100ºC se produce la deshidratación del polvo y así no habrá fraguado. Expansión de fraguado: a mayor cantidad de agua, menor expansión de fraguado. Si se aumenta el espatulado, se aumenta la expansión. Fig. 4. Taza y espátula de yeso 3.1. Tipos de yeso 1. Yeso tipo I: actualmente está en desuso, en favor de los elastómeros. 2. Yeso tipo II o París: tienen dureza media y se usan para montaje en articulador, como base para modelos y en el enmuflado. 3. Yeso tipo III o piedra: muy usados en laboratorio, sobre todo en el área de resina: para modelos de prótesis completas y parciales removibles, pero también para modelos para encerado, modelos diagnósticos, primeros modelos y férulas oclusales 4. Yeso tipo IV o densita: las partículas en este tipo de yesos ocupan un espacio menor, haciéndolo más compacto y le otorgan propiedades de resistencia, dureza, resistencia a la abrasión y mínima expansión en el fraguado. Se usa principalmente para el vaciado de modelos definitivos en prótesis fija y modelos definitivos en prótesis parcial removible. 5. Yeso tipo V o sintético: es un yeso de última generación, con una mayor resistencia a la abrasión. Esto es así porque requiere una menor cantidad de agua en a proporción agua/polvo que el yeso tipo IV. Fig. 5. Yeso de uso odontológico. Video 1. “Tipos de yesos” https://bit.ly/2ZEMPIv  TEMA 2. VACIADO DE IMPRESIONES Y TÉCNICAS DE INDIVIDUALIZADO DE MUÑONES Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija /6 / 4. Vaciado de impresiones Audio 1. “Vaciado de impresiones” https://bit.ly/2PgT0lk Materiales para el vaciado de impresiones Un tazón de caucho (o material elástico) Espátula para batir de acero inoxidable Espátula pequeña Líquido de liberación de tensiones Vibrador Yeso tipo IV Agua Recortadora Zocaladores Máquina de vacío Pasos para el vaciado de las impresiones 1. Lavar y desinfectar la impresión. 2. Observar que la impresión ha llegado libre de arrastres e impurezas. En caso contrario, la devolveremos a clínica para que la repitan. 3. Recortar el material de impresión sobrante o que pueda estorbarnos para vaciar correctamente nuestro modelo. 4. Pulverizar sobre el modelo el líquido de liberación de tensiones. 5. Ponemos en el tazón la cantidad de agua necesaria según el fabricante. Si añadiésemos más agua de la debida, el modelo de trabajo sería menos resistente porque habría menos núcleos de cristalización. 6. Espolvoreamos la cantidad de yeso indicada por el fabricante de forma paulatina, evitando que se formen grumos o pegotes. 7. Se bate de forma manual durante un minuto con la espátula de acero inoxidable de manera constante y a un ritmo moderado para evitar que se introduzca aire en la mezcla. También podríamos utilizar una mezcladora al vacío que hace un espatulado mecánico, que nos proporcionaría una mezcla sin poros mucho más homogénea. 8. Cuando tengamos nuestra mezcla homogénea, la verteremos sobre nuestra impresión al mismo tiempo que usamos un vibrador para eliminar las burbujas de aire. Empezaremos por los molares de un extremo y poco a poco iremos rellenando el resto de la arcada hasta completar la impresión.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional 9. Una vez hayamos terminado, colocaremos la impresión en una superficie plana y esperaremos el tiempo recomendado por el fabricante hasta el fraguado total (aproximadamente una hora). No la tocaremos hasta que el yeso haya fraguado por completo, porque, aunque parezca que el yeso está sólido, si la tocamos antes del tiempo indicado, pueden producirse deformaciones o fracturas. 10. Por último, sacaremos el modelo, asegurándonos de que la superficie de yeso esté dura y lisa, y lo almacenaremos a temperatura ambiente. / 5. Modelos estereolitográficos Son réplicas exactas de los maxilares que se realizan bien a partir de una impresión tomada por escáner intraoral en clínica, un escáner extraoral en laboratorio o bien a partir de una TAC del paciente. Obtendremos unos archivos STL que se pueden imprimir mediante una impresora 3D o fresar en una fresadora. Cuando se imprimen/fresan, obtenemos modelos en plástico, que suelen ser transparentes, de forma que podemos observar bien las estructuras anatómicas que estudiamos en planificaciones virtuales de intervenciones quirúrgicas de cirugía maxilofacial. En odontología, suelen ser opacos. Como ventaja, muchas veces no es necesario imprimir/fresar cada modelo y podemos trabajar sobre ellos de forma digital a través de nuestro software de CAD-CAM, siendo únicamente obligatorio fresar las pruebas que planteemos de nuestra prótesis y el trabajo final de prótesis fija que colocaremos en la boca de nuestro paciente. Ventajas Actualmente se va imponiendo el uso de este tipo de modelos frente a los modelos clásicos de yeso, porque es mucho más cómodo para el paciente al ahorrarnos el tener que introducir materiales de impresión en su boca. También supone un gran ahorro de espacio físico a la hora de almacenar modelos de escayola, ya que los archivos STL pueden guardarse en la memoria de nuestro ordenador e imprimirlos/fresarlos solo cuando sea necesario. Inconvenientes Se requiere una tecnología que supone un desembolso económico elevado. También tiene una curva de aprendizaje que conlleva tiempo y formación Fig. 6. Modelo obtenido a partir de un archivo especializada. STL / 6. Individualizado de muñones En prótesis fija, para facilitarnos el trabajo, se realiza siempre una individualización de muñones. Al emplear esta técnica, podremos sacar los muñones sobre los que estamos trabajando del modelo principal (troqueles) y así tener una visión óptima de todas las caras del diente, por lo que podremos trabajar en zonas poco accesibles con mejor detalle. Los muñones individualizados pueden montarse y desmontarse fácilmente del modelo principal según lo necesitemos.Una vez tengamos el modelo extraído del vaciado, seleccionamos la pieza sobre la que vamos a trabajar. Esta pieza se denomina troquel. Existen diferentes técnicas de individualizado de muñones o troquelado. A Fig. 7. Modelos con muñones individualizados continuación, explicaremos las más importantes. montados en articulador  TEMA 2. VACIADO DE IMPRESIONES Y TÉCNICAS DE INDIVIDUALIZADO DE MUÑONES Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija /8 / 7. Técnicas de individualización con pins: Método directo Una vez que hemos separado la escayola de la impresión, recortaremos el modelo para dejar la base totalmente lisa, dejando siempre una altura de modelo de mínimo 10mm. También recortaremos el interior del modelo con la recortadora de interiores para dejar la arcada en forma de herradura. Después se harán orificios en la escayola donde colocaremos los pins. Estos orificios pueden hacerse mediante el método directo o el indirecto: Método directo No se usa prácticamente en la actualidad porque es una técnica poco precisa, aunque es barata y requiere de poca aparatología. Se utiliza un pin que tiene una parte afilada que clavaremos en la silicona antes del vaciado y después se vacía en dos pasos: en el primer vaciado, la escayola cubrirá los dientes y en un segundo paso, cubrirá el pin. Fig. 8. Modelo con muñones individualizados / 8. Individualización con pins: Método indirecto Método manual Las perforaciones para los pins se hacen manualmente, trazando una línea a mesial y otra a distal del muñón, las continuamos con una regla hasta la base del modelo. Ambas líneas en la base conformarán un rectángulo, trazaremos dos líneas diagonales dentro de ese rectángulo y, en el punto donde se crucen, haremos la perforación. Sistema Pindex Con un lápiz, marcaremos la localización de los pines guía sobre las superficies oclusales. Deben existir dos pines guía para cada muñón desmontable, para cada póntico y para cada segmento terminal que contenga dientes no preparados. Siempre alinearemos el haz luminoso con la primera marca y, presionando ligeramente el modelo, se harán las perforaciones en la base del modelo. A continuación, marcamos las zonas por donde vamos a seguetear el modelo y segueteamos con cuidado de no dañar el muñón ni su terminación. Después, escotamos la pieza, empleando una fresa de bola alrededor de la pieza sin tocar la terminación de la preparación del diente tallado para no alterar nada de cara al trabajo final. Luego, añadimos espaciador que haría el papel del cemento que el dentista usará para la colocación del trabajo en boca. Después ponemos el separador cera-escayola (isolit), que nos va a permitir sacar la cofia una vez modelada en cera para poder colarla. Una vez hecho el orificio por cualquiera de los métodos posibles, comprobaremos que el pin entra correctamente a su posición. Lo fjiaremos con una gota de pegamento y los colocaremos en el modelo. Después se colocan las camisas que van sobre los pins y sirven como protección. Ponemos yeso en el zocalador y asentamos en él el modelo de manera que quede lo más horizontal posible. Fig. 9. Sistema Pindex  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 9. Individualizado de muñones con sistema accu-trac Una vez tenemos nuestro modelo en escayola recortado en forma de herradura tendremos que alojarlo en la cubeta Accu-Trac. Partes del Accu-Trac: Base blanca (lisa por una cara y en relieve por la otra) Molde de precisión Canal de contacto con los troqueles Dispositivo de adherencia magnética Fig. 10. Muñones individualizados en modelo Abrazaderas de retención removibles de escayola Comprobamos que el recorte del modelo en herradura es el adecuado para que encaje en el canal del molde de precisión. Hidratamos el modelo durante 30 minutos y hacemos retenciones en la base, preparamos el yeso piedra y colocamos la mezcla en el canal del molde de precisión, sobre él pondremos nuestro modelo. Una vez fraguado el yeso, quitamos la base blanca y las abrazaderas de retención del molde de precisión. Limpiamos los restos de yeso de la base del molde de precisión que estaba en contacto con la base blanca. Ponemos el modelo sobre la base blanca con relieve para poder sacar el modelo del molde de precisión. A continuación, segueteamos a mesial y distal del muñón sobre el que vamos a trabajar, dejando sin cortar 3mm para luego fracturarlo de forma manual. Volvemos a colocar los troqueles y el resto del modelo en el Accu-Trac, colocamos las abrazaderas de retención móviles y ya podemos realizar nuestra prótesis fija. Video 2. “Individualización de muñones con Accu-Trac” https://bit.ly/2OHHHSQ / 10. Individualizado de muñones con sistema di-lock Tiene una filosofía similar al Accu-Trac, puesto que se trata de un sistema con cubetas y sin pins. Técnica Se coloca la impresión sobre la base habilitada para ello, y la impresión y el zocalado se realizan al mismo tiempo. Una vez haya fraguado el yeso, hacemos una perforación en el centro de la cubeta, aproximadamente de 5mm de profundidad con una fresa de bola. El modelo se saca de la cubeta con aire comprimido a 6 bares. Segueteamos a mesial y distal de la zona de trabajo dejando unos mm sin cortar que terminamos de sacar del modelo con un instrumento haciendo palanca. Después volvemos a colocar en la cubeta el modelo comprobando que asienta correctamente y recortamos bien las aristas que puedan quedar en los troqueles y también los reposicionamos. Ya tendremos el modelo listo para realizar nuestra prótesis fija. Fig. 11. Sistema Di-lock  TEMA 2. VACIADO DE IMPRESIONES Y TÉCNICAS DE INDIVIDUALIZADO DE MUÑONES Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija / 10 / 11. Individualizado de muñones con modelo alveolar o modelo geller El modelo Geller, también llamado modelo alveolar, permite sacar los dientes del modelo como si se tratara de extraer dientes naturales de sus alveolos. Se llama también doble vaciado en yeso porque es un sistema en el que o bien se toman dos impresiones o bien una única impresión se vacía dos veces (si vamos a vaciarlo dos veces, el material de impresión deberá ser un elastómero). El primer vaciado se usa para la fabricación del troquel: vaciamos la impresión y una vez que ha fraguado se recortan los muñones del modelo, se les da forma de raíz cilíndrica y expulsiva, se posicionan de nuevo en la impresión y se sellan con cera para que no se muevan. Aplicamos separador a la impresión y al muñón, se rellena el resto del molde con yeso y, cuando ha endurecido el yeso, se retira de la impresión y se recorta. Fig. 12. Modelo Geller / 12. Defectos del troquel Las características de un buen troquel son las siguientes: a. Debe realizarse en material duro, resistente y estable. b. Debe reflejar con detalle todas las caras de la preparación, incluyendo todos los márgenes y la terminación de la preparación. c. Deben poder sacarse e introducirse fácilmente en el modelo de trabajo. Cualquier defecto en el troquel supondrá un fracaso en la prótesis que vayamos a realizar después, puesto que se irán introduciendo errores que afectarán al ajuste y a la oclusión. Por ello, es fundamental que tanto la impresión como el troquel no contengan ninguna imperfección ni ningún error. También debemos ser cuidadosos en las técnicas de individualización de muñones con pins porque a la hora de posicionarlos en el modelo, si cometemos algún error, podemos invadir los márgenes, debilitar el troquel e impedir que este entre y salga del modelo fácilmente. Fig. 13. Troquel / 13. Caso práctico 1: “Ana escoge materiales” Planteamiento: Ana está haciendo las prácticas en un laboratorio dental y el encargado le pide que prepare el material necesario para vaciar una impresión, pero Ana no está segura de los materiales que tiene que preparar. Nudo: ¿Qué materiales se utilizan para vaciar impresiones?  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Desenlace: El material necesario es el siguiente: Un tazón de caucho Espátula de acero inoxidable para batir Espátula pequeña Líquido de liberación de tensiones Vibrador Yeso tipo IV y tipo V Agua Máquina de vacío TIPO DE YESO CLASIFICACIÓN AGUA/CC POLVO/Gr París Clase II 25 50 Piedra Clase III 15 50 Piedra mejorado Clase IV 12 50 Tabla 1. Yesos según composición / 14. Caso práctico 2: “Sandra y el accu-trac” Planteamiento: Sandra va a abrir un laboratorio dental y acaba de hablar con el depósito dental para comprar material para individualización de muñones. En el depósito le recomiendan el sistema Accu-Trac, pero Sandra no está segura de los pasos a seguir en este sistema. Nudo: ¿Qué pasos sigue el sistema Accu-Trac? Desenlace: Hidratar el modelo durante 30 minutos y hacer retenciones en la base. Mezclar el yeso piedra y colocar la mezcla en el canal del molde de precisión. Colocar sobre él el modelo. Una vez fraguado el yeso, quitar la base blanca y las abrazaderas de retención del molde de precisión. Fig. 14. Sistema Accu-Trac Limpiar los restos de yeso de la base del molde de precisión que estaba en contacto con la base blanca. Poner el modelo sobre la base blanca con relieve para poder sacar el modelo del molde de precisión. A continuación, seguetear a mesial y distal del muñón sobre el que vamos a trabajar, dejando sin cortar 3mm para luego fracturarlo de forma manual.  TEMA 2. VACIADO DE IMPRESIONES Y TÉCNICAS DE INDIVIDUALIZADO DE MUÑONES Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija / 12 / 15. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad En esta unidad hemos estudiado en profundidad las impresiones dentales y su vaciado, profundizando en los materiales y técnicas utilizadas. También hemos conocido muchos sistemas de individualización de muñones, el paso a paso de cada una de las técnicas y los motivos por los cuales es importante que trabajemos sobre troqueles de calidad. Individualización de muñones Sistemas de pins Sistemas de Modelo alveolar cubetas o modelo Geller Manual Pindex Accu-Trac Di-Lock Fig. 15. Esquema individualización de muñones Resolución del Caso práctico de la unidad En el caso práctico inicial vimos el caso de Laura, que es una estudiante que está haciendo las prácticas en un laboratorio y no está segura de qué yeso tiene que usar para realizar el vaciado de una impresión de una corona metal-cerámica. Desenlace. Tal y como se vio en el punto “Tipos de yesos en Odontología”, Laura debe utilizar el yeso tipo IV o el tipo V, ya que son yesos con poca abrasión y dureza. / 16. Bibliografía Maroto Gallego, F.J. (2017). Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija. Madrid: Ed. Síntesis. Millán Barrio, E. (2007). Diccionario de la prótesis dental: términos y conceptos. Madrid: Colegio profesional de protésicos dentales de la comunidad de Madrid. Shillingburg, H. (2000). Fundamentos esenciales en prótesis fija. Barcelona: Quintessence.