Inmunología Clínica PDF

Tema 1: Alergias respiratorias altas (rinitis y sinusitis alérgica) Función de nariz y senos paranasales: filtrar alérgenos, MOs, contaminación calentar y humedecer aproximadamente 10,000 L/día Rinitis crónica inflamación de la mucosa nasal crónica = 4 semanas continuas o síntom...

Tema 1: Alergias respiratorias altas (rinitis y sinusitis alérgica) Función de nariz y senos paranasales: filtrar alérgenos, MOs, contaminación calentar y humedecer aproximadamente 10,000 L/día Rinitis crónica inflamación de la mucosa nasal crónica = 4 semanas continuas o síntomas recurrentes rinitis infecciosa = crónica más común *rinitis alérgica es la forma más común de rinitis de origen NO INFECCIOSO alergia = + de 2 días consecutivos, + de 1 hora* Tipos de rinitis crónicas alérgica: sistémico y local relacionada al trabajo: irritantes, corrosivos, inmunológicos rinosinusitis: alérgica y no alérgica no alérgicas: idiopáticas, no alérgicas con eosinofilia, ejercicio, etc. Rinitis alérgica Inflamación del epitelio nasal Inflamación Th2 (HS I tiene respuesta temprana - síntomas, y tardía - mantiene) ○ Sensibilización al alergeno (externo) : darle constantemente hasta que el cuerpo lo reconoce y lo capta por CPA (dendríticas en mucosas) CPA capta y presenta en ganglio a LTv Alarminas estimulan IL 4 IL 4 diferencian a Th2 llama a IL 5 a producir eosinófilos Th2 diferencia a Th0 a LB para producir IgE Se sensibilizan mastocitos y basófilos IgE + receptores ○ Reexposición desgranulación de mastocitos (liberan histaminas) empieza producción de prostaglandinas (fase tardía) Congestión nasal, rinorrea, estornudos paroxísticos y prurito nasal ○ congestión en balance ○ moco verde = no fluyen proteasas ○ moco amarillo = purulento Síntomas causados por exposición al alergeno al cual se sensibiliza Más frecuente = ácaros (85%) Factores de riesgo: incrementa: femeninas, contaminación, tabaquismo baja: exposición, dieta mediterránea % de desarrollo de otras enfermedades 80% sinusitis crónica 40% Asma (personas ya con asma tiene 80% rinitis) 30% sinusitis aguda 70% conjuntivitis alérgica Clínica Alérgica (+ 2 días, + 1 hora) ○ rinorrea hialina anterior ○ estornudos paroxísticos ○ obstrucción nasal ○ prurito nasal ○ conjuntivitis NO CONFUNDIR CON ○ síntomas unilaterales ○ obstrucción nasal sin otros síntomas ○ rinorrea purulenta ○ descarga posterior (con moco espeso o sin rinorrea anterior) ○ dolor ○ epistaxis recurrente ○ anosmia Diagnóstico Citología nasal: células presentes (eosinófilos, neutrófilos, mastocitos), no tan sensible IgE específica (rinitis alérgica): ○ pruebas cutáneas (estándar) ○ en suero -> inmuno-enzimático = >0-35 KU/L Eosinofilia e IgE total son marcadores pero no es sinónimo de alergia Estudios de imágenes (complicaciones, no respuesta a tratamiento, sx atípicos) ○ RX de cuello ○ TAC de senos paranasales Clasificación ➔ intermitente = < 4 días/semana, < 4 semanas ➔ persistente = > 4 días/semana, >4 semanas ➔ leve: no altera sueño, actividades diarias, escuela, sx no molestos ➔ moderada-grave: todo lo contrario Tratamiento farmacológico = sintomático  inmunológico = causal En embarazo se usa antihistamínicos 2da generación (Loratadina y cetirizina) y corticosteroides nasales (budesonida) Sinusitis proceso inflamatorio de uno o más senos paranasales categoría: ○ aguda = 12 semanas 2 o más síntomas ○ congestión ○ rinorrea anterior o posterior ○ dolor facial/presión ○ edad del paciente (los senos se desarrollan hasta 4-8 años de edad)  ○ hiposmia (dato de poliposis nasal) ○ sinusitis infectada = dolor, halitosis ○ estornudos ○ prurito Exploración física líneas de Dennie-Morgan (abajo de los ojos) pliegue nasal transverso descarga retronasal mucosas inflamadas Tratamiento para infecciosas (H. influenzae) 80% responde a esteroides nasales primera línea: amoxicilina con ácido clavulánico x 14 días segunda línea: claritromicina Alérgenos extramuros = estacionales Alérgenos intramuros = animales Tema 2: Alergia ocular Enfermedades de la superficie ocular que afecta párpado y conjuntivitis Células del sistema inmune se va a encontrar en conjuntiva principalmente Hipersensibilidad - Inmediata = Tipo 1 (IgE) - Tardías = Tipo 4 (mediadas por células) - Mixtas: ambas Conjuntivitis alérgica estacional (CAE) ➔ Alergia ocular más común ➔ 18-35 años ➔ HS tipo I ➔ Estacional: primavera, verano, otoño(malezas) ➔ Clínica: ◆ bilateral ◆ síntoma dominante = PRURITO epífora (lagrimeo excesivo) fotofobia edema hiperemia ◆ NO afecta córnea Conjuntivitis alérgica perenne (CAP) ➔ 80% tiene exacerbaciones estacionales (todo el año está, pero hay pico en estación) ➔ asociado a rinitis alérgica y sd de ojo seco ➔ HS tipo 1 ➔ Clínica: ◆ bilateral ◆ síntoma dominante = PRURITO epífora (lagrimeo excesivo) fotofobia edema > hiperemia ◆ Rara vez afecta córnea ◆ Exacerbado por sd de ojo seco ◆ Reacción papilar FINA < 1 mm Queratoconjuntivitis Vernal (QCV) ➔ No necesariamente tiene picos estacionales ➔ Niños y adolescentes ➔ Regiones calientes y secas ➔ Historia de atopia 50% (asma, rinitis alérgicas, DA) ➔ HS mixta ◆ denomina inflamación Th2 (podemos tener pruebas negativas debido a que hay 2 sensibilidades) ◆ infiltrado eosinofílico intenso = tartas ➔ Clínica: ◆ bilateral ◆ síntoma dominante = PRURITO fotofobia secreción abundante edema = hiperemia ◆ Córnea afectada 5% cicatrices corneales ◆ Reacción papilar gigante Queratoconjuntivitis Atópica (QCA) ➔ Mayor gravedad ➔ Antecedente de DA = 95% ➔ HS mixta ➔ 20-50 años ➔ Clínica: ◆ prurito ◆ ardor ◆ epifora ◆ eritema ◆ edema ◆ eczema de párpados ◆ pérdida de pestañas  ◆ simblefaron (adhesiones con fórnix inferior) ◆ complicaciones corneales: queratitis, pannus, úlceras corneales, queratitis herpética Blefaroconjuntivitis de contacto ➔ agentes externos ➔ HS tipo IV ➔ reacción en 48-72 horas Fisiopatología - alérgenos comúnmente no alérgicos se une a proteína = se hace halergeno - captada por CPA - entra a ganglio - LTv se hace LTh1 ➔ Clínica ◆ unilateral o bilateral ◆ prurito y ardor ◆ involucrar conjuntiva ◆ párpados eccematoso ◆ liquenificación (piel acartonada) ◆ queratitis inferior Conjuntivitis papilar gigante ➔ cuerpo extraño: lente de contacto, prótesis, sutura Fisiopatología - trauma mecánico = HS tipo I - depósito de proteínas = HS tipo IV ➔ Clínica ◆ meses o años después del contacto ◆ prurito ◆ descarga mucosa ◆ fotofobia  ◆ papilas gigantes cercanas al material extraño piso de pueblo mágico ◆ mejoran después de retirar material Exploración Superficies conjuntivales ○ conjuntiva tarsal más afectada ○ evertir párpado superior Citología ocular: eosinofilos, neutrofilos, linfocitos Pruebas de provocación conjuntival (estándar) Pruebas cutáneas positivas (IgE específica) ○ CAE ○ CAP ○ QCV ○ QCA TX control ambiental farmacológico (sintomático) ○ lágrimas artificiales ○ antihistamínicos tópicos - Azelastina (1) y Olopatadina (2) ○ descongestivos oculares ○ vasoconstricción - Nafazolina Inmunológico Complicaciones fibrosis conjuntival queratitis por herpes simple desprendimiento de retina disminución de agudeza visual queratocono catarata Tema 3: Asma Enfermedad inflamatoria crónica más frecuente de vías respiratorias Síndrome clínico complejo de las vías aéreas bajas, caracterizado por disnea, sibilancias, tos crónica y dolor torácico (2 o más) que es variable en intensidad y frecuencia. Mecanismos fisiopatológicos SIEMPRE presentes - son variables en intensidad y frecuencia ➔ inflamación ➔ hiperreactividad bronquial - aumento de la sensibilidad a estímulos broncoconstrictores ➔ obstrucción Factores asociados ➔ Intrauterinos o postnatal: genética, obesidad, tabaco ➔ Desarrollo de asma: genética, alérgenos, contaminación, tabaco, obesidad, VSR ➔ Exacerbación de asma: genética, alérgenos, rinovirus, contaminación, tabaco, obesidad Fenotipos ★ Alérgica eosinofílica ○ más frecuente y más común ○ cascada de IgE y sensibilización ○ HS tipo 1 (IL-4) ★ No alérgica eosinofílica ○ hay eosinófilos, no hay IgE ○ HS tipo 4 (predomina IL-5) - estimula producción de eosinófilos en médula ósea y los manda traer a donde esta IL5 (en bronquios - vías respiratorias bajas) ○ pruebas alérgicas NEGATIVAS ★ Neutrofílica ○ no hay IgE y eosinófilos ○ HS tipo 4 que produce neutrófilos ○ asociados a tabaquismo, obesidad , ERGE ○ no se controlan fácilmente (dependientes de corticosteroides) ★ Pauci-Granulocítica ○ diferentes infiltrados ○ no hay mucha información al respecto  En asma la vía aérea siempre va a estar inflamada, con o sin estímulos. Síntomas = exacerbado, crisis asmática Síntomas asociados fatiga crónica despertares nocturnos niños: evitan hacer actividades físicas, se cansan más que otros niños Exploración física ➔ Normal ◆ Saturación de O2 ◆ Frecuencia respiratoria ◆ Claro pulmonar ➔ Anormal (en crisis) ◆ Desaturación (cianosis) ◆ Taquipnea (somnolencia, dificultad para el habla) ◆ Dificultad respiratoria (músculos accesorios) ◆ Sibilancias Factores desencadenantes (irritantes de la vida aérea) - independientemente del fenotipo de asma ➔ ejercicio ➔ reir ➔ frío ➔ humo / tabaco ➔ estrés ➔ procesos virales infecciosos / fiebre ➔ alérgenos (polen / mascotas) ➔ no usar medicación de control o sobreuso de tratamiento de rescate Diagnóstico ➔ Historia clínica ◆ 1 síntomas + alteración de espirometría espirometría = limitación del flujo aéreo = patrón obstructivo ○ FEV1 (volumen espiratorio forzado) / CVF (flujo total) ◆ < 80% en adultos y 200 ml FEM (flujometro) = limitación del flujo aéreo ○ se sopla y hasta donde llegue ○ valor depende de sexo, edad y talla ○ 80% del valor normal = precaución ○ < 50% del valor normal = alerta  Detectar IgE específica - para genotipificar ○ cutánea o suero (>0.35 KU/L) ○ no alérgico eosinofílico ◆ por biometría hemática (eosinofilos altos) ◆ FENO (feno fracción exhalada de óxido nítrico) > 25 PPM = presencia de óxido nítrico (metabolismo de eosinófilos) Factores de riesgo ➔ alto uso de SABA (usar más de 200 dosis al mes) ➔ obesidad, rinosinusitis crónica, alergia a comida, embarazo, ERGE ➔ fumar, alérgenos, contaminación ➔ problemas socio económicos o psicológicos ➔ bajo FEV Factores de riesgo para mortalidad ➔ antecedentes de asma ◆ intubación, ingreso a ICU por exacerbación ◆ 2 o más hospitalizaciones en 1 año ◆ 3 o más visitas a urgencias ◆ más de 2 envases (200 dosis) de rescate al mes ➔ antecedentes sociales ◆ drogas ◆ enfermedades psicosociales graves ◆ zona urbana degradada ➔ enfermedades concurrentes ◆ cardiovasculares ◆ pulmonares crónicas ◆ psiquiátricas crónicas Clasificación de gravedad Evaluación de control En las últimas 4 semanas el paciente tuvo: 1. síntomas de asma en el dia mas de 2 veces x semana 2. despertar por asma en la noche 3. usar medicación de rescate para aliviar síntomas más de 2 veces x semana 4. limitación de actividades por asma Controlada = NADA Parcialmente controlada = presenta 1-2 No controlada = presenta 3-4 Tratamiento ➔ Rescate (no desinflama, controla o previene) ◆ solo si hay síntomas ◆ SABA = salbutamol e ipratropio (broncodilatadores de acción rápida) ◆ terapia MART ➔ Control (desinflama, controla, previene) ◆ haya o no síntomas ◆ CEI (corticosteroides inhalados) o CEI/LABA (broncodilatadores acción lenta)  *Subir de STEP de 2-4 semanas* *Bajar de STEP 3-4 meses* LAMA = muscarínico, tercer controlador SABA = salbutamol = rescatador de broncodilatador de acción rápida LABA + CEI = corticosteroide + broncodilatador de acción lenta Medicamentos de control CEI CEI - salmeterol (LABA) ○ inicio de acción lenta, no sirve mucho como rescate CEI con formoterol (LABA) ○ inicio de acción rápida, sirve de rescate ➔ Tratamiento inmunológico (para alérgico eosinofílico) ◆ sublingual ◆ subcutáneo Asma en niños (6-11 años) ➔ síntomas atípicos ➔ tos variante de asma ➔ evitan ejercicio y se cansan más rápido ➔ espirometría solo se hace a partir de los 6 años o técnica adecuada Tratamiento de anticuerpos monoclonales en asma (MABS) ➔ asma grave ➔ depende del fenotipo MABS Tezapeluman ○ bloque TSLP (alarma que se libera cuando hay daño en epitelio) ○ no requiere fenotipo ○ hace que NO inicie el proceso inflamatorio Dupilumab (alérgico) ○ bloquea receptor alfa de IL 4 (cambia a Th2) ○ como también el receptor está en IL 13, también se bloquea ○ hace que NO inicie el proceso inflamatorio Omalizumab (alérgico) ○ anti IgE ○ si inicia el proceso inflamatorio, pero lo detiene Mepolizumab y Reslizumab (no alérgico) ○ anti IL 5 Benralizumab (no alérgico) ○ anti receptor IL 5 Asma en niños menores a 5 años Síntomas ➔ Tos: constante, recurrente, seca ➔ Sibilancias: recurrentes (no solo en infecciones) ➔ Dificultad para respirar ➔ Actividad reducida ➔ Familia Índice predictivo de asma mayor criterio ○ padres con asma ○ dermatitis atópica en familia bajo criterio ○ rinitis alérgica ○ sibilancias (no solo en viral) ○ eosinofilia Tratamiento No se usan LABA ni monoclonales Nebulización cuando está comprometida la parte respiratoria Embarazo ➔ Regla ⅓ (empeora, mejora, se quedan igual) ◆ 2do trimestre empeoran ➔ Complicaciones: embarazo prematuro, bajo peso ➔ Se usan mismos STEPS  ➔ CEI (budesonida) + beta 2 agonistas + montelukast + teofilina Asma ocupacional: solamente en su área de trabajo hay síntomas Asma exacerbada por el trabajo: ya tiene asma, pero empeora en el trabajo Tema 4: Urticaria/Angioedema y Angioedema hereditario Enfermedad de los mastocitos (no necesariamente por alergia-IgE) - se liberan histaminas y se vasodilata Urticaria reacción superficial - epidermis y dermis superficial ronchas o habones de gran tamaño y múltiples formas ○ tamaño variable (2-3 mm hasta 10 cm) ○ no dejan marca ○ tienen movilidad (24 horas) vasculítica: violáceas, dejan marca, más de 24 horas Angioedema eritema y edema súbito de dermis profunda (dermis profunda y capa subcutánea) con involucro de mucosas dolor y prurito resolución más lenta que habones con duración de hasta 72 horas Lo más común (50%) es que se presenten los 2 - angioedema (10%): en labios, palmas - urticaria: ronchas o habones (40%) Clasificación  Agudo (menos de 6 semanas todos los días) ○ aguda recurrente (1-2 días a la semana, menos de 6 semanas) Crónico (más de 6 semanas) ○ duran más si hay angioedema, autoinmunidad, enfermedades tiroideas, HTA y mayor gravedad Agudas - autolimitadas Niños infecciones virales incluyendo vías respiratorias superiores, gastrointestinales y urinarias ○ adenovirus, enterovirus, rotavirus, epstein barr, citomegalovirus hasta 1 semanas después Adultos Idiopática (50%) Infecciones (40%) Medicamentos (9-10%) Crónico - se resuelven en 6 meses aproximadamente espontánea (75%) ○ autoinmunes (35% de las espontáneas) - LES, AR, Tiroidismo