Inmunología Clínica PDF

TEMA-1.pdf sndr_99 Inmunología Clínica 4º Grado en Biología Sanitaria Facultad de Ciencias Universidad de Alcalá Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. TEMA 1. INMUNOTERAPIA: VACUNAS,...

TEMA-1.pdf sndr_99 Inmunología Clínica 4º Grado en Biología Sanitaria Facultad de Ciencias Universidad de Alcalá Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. TEMA 1. INMUNOTERAPIA: VACUNAS, CITOCINAS, QUIMIOCINAS, ANTICUERPOS MONOCLONALES. 1. Introducción. La inmunoterapia incluye aquellas terapias que utilizan elementos del sistema inmune, tanto moléculas como células, y sirve para prevenir y tratar enfermedades. Las moléculas incluyen los fármacos biológicos, que son fármacos de producidos a partir de un ser vivo. Destacan los Ac monoclonales, que solo se utilizan como fármaco cuando se producen de forma industrializada y a partir del mismo clon celular. También citocinas, Ag, antagonistas de medidores (Ac y receptor soluble) y de sus receptores (Ac antirreceptor). Existen biosimilares, que son proteínas que se producen a partir del mismo gen pero presentan alguna diferencia con el genérico. Entre las células se incluyen: - T-CAR: eliminan a células que expresan un Ag. Están formados por los dominios de reconocimiento del BCR (aumenta la afinidad) y dominios de transducción del TCR. No necesitan presentación de Ag. - Células madre: gracias a su potencial de diferenciación regenera SI, obteniendo los precursores que la persona necesite. - Células B, NK. Rosenberg desarrolló la primera inmunoterapia, con IL-2 o TCGF se consiguió tratar tumores y por otro lado empezó a usar terapias con células T que formaban el TIL que estimulaba la formación de NK. Las células B formaban Ac con anti-CD3 y anti-CD28. El antiCD-3 estimula la señalización del TCR. El anti-CD28 es agonista y estimula a CD28. Por lo que los LT reciben señales a través de TCR y coestimulación por tanto las células proliferan (se denomina TCE – T cell expander). - Células dendríticas: son las encargadas de presentar los Ag, estimulando respuestas frente a ellos. - MDSC: son células supresoras derivadas de estirpe mieloide. Pueden ser beneficiosas en enfermedades autoinmunes, porque detienen la respuesta. En tumores se eliminan para que haya más agresión al tumor. Solo hay terapias en modelo animal. - Células quiméricas: tienen parte de BCR extracelular que tiene más afinidad química pero no necesita presentación antigénica y parte del TCR intracelular y receptores coestimuladores que hacen que la célula tenga capacidad citotóxica. Se introduce en CD8 y CD4. 1.1. Tipos de inmunoterapia. Existen 3 tipos de inmunoterapia: • Inmunoterapia activa (inmuno potenciadora): consiste en la administración de estímulos antigénicos mediante vacunación para producir una determinada respuesta por parte de las células del SI en el paciente tratado. Primero se seleccionan con Ag los clones de células B y T que los reconocen. Estas vacunas tienen adyuvantes que pueden generar diferentes respuestas más o menos eficaces frente al patógeno. Se está estudiando diseñar vacunas con adyuvantes que estimulen Treg para las enfermedades autoinmunes. • Inmunoterapia pasiva (inmuno transferencia): se transmiten moléculas o células originadas en otros individuos. Dentro de esta destacan antisueros (Ac pero no son productos de una misma célula), Ac monoclonales, terapia celular adoptiva (transferencia de células, T-CAR). La lactancia materna y el paso a través de placenta son formas naturales de este tipo de inmunoterapia. • Inmunosupresora: se encarga de bloquear respuestas patológicas, como la respuesta inflamatoria en autoinmunidad o alergias. Ej.: ciclosporina, fingolimod, anti IL6-R, CTLA-4 (belatacept) 2. Expectativas de la inmunoterapia en el tratamiento de patologías. 1 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. 3.1. Vacunación. La estimulación con Ag (vacunación) tiene 3 finalidades: a) Vacunación frente a patógenos: es un procedimiento profiláctico (antes de que ocurra la enfermedad), ya que consiste en estimular una respuesta inmune eficaz frente a un patógeno antes de que nos infecte. La vacunación es la medida de salud pública más eficaz, ya que previene enfermedades para toda la vida de la persona y ciertas enfermedades pueden llegar a desaparecer. Con ellas se llegó a erradicar enfermedades como la difteria y la polio. Sin embargo, es necesario que la vacunación continue porque es posible que si se deja de vacunar, la enfermedad vuelve a aparecer. Aún no hay vacunas frente a todos los patógenos como retrovirus (VHI, cambian rápidamente), parásitos o bacterias intracelulares (M. tuberculosis). El efecto rebaño protege a los no vacunados hasta que el porcentaje de vacunados baja del 90% y las cadenas de contagios reaparecen. El % de efecto rebaño depende de la trasmisibilidad de la enfermedad y es diferente en cada una. *¿Quiénes fallecen por Covid19 en los países que han avanzado en sus programas de vacunación? 1. Los antivacunas que se niegan a vacunarse 2. Los individuos que pese a la vacunación no desarrollan una inmunidad eficaz (en los que la vacuna no induce una respuesta inmune eficaz) 3. Inmunodeprimidos (trasplantados, cáncer autoinmunidad) 4. individuos productores de antiAc frente a IFNa. El IFN es la molécula del SI innato que se encarga de la respuesta frente a virus. Si tienen defectos en su producción o en rutas de señalización no podrá actuar. Aunque la persona sea joven, no puede responder adecuadamente. En los ancianos hace que la defensa no sea adecuada. 5. Individuos con defectos en TLR-7 e IFNa 2 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a) Checkpoints: van dirigidos frente a CD28 (acelerador) y CTLA/PD1 (freno). En el caso de CD28, es interesante en tumores, pero perjudicial en enfermedades autoinmunes o trasplantes. El problema de los Ac frente a los checkpoints es que no afectan específicamente a todas las células T. b) Alergias: las personas alérgicas tienen una respuesta TH2 que libera mucha IgE que se unirá a los mastocitos. Ante una 2ª exposición al alérgeno, el mastocito es estimulado y produce mediadores inflamatorios que generan la respuesta alérgica. La vacunación antialérgica consiste en administrar bajas dosis de alérgenos por punción subdérmica. Se utilizan dosis bajas porque la persona sensibilizada, además de IgE, produce IgG. Si se administrasen dosis altas produciría hipersensibilidad. Como consecuencia de la vacunación hay una desensibilización. También se pueden usar Ac anti-IgE en aquellas personas que por mutaciones produzcan gran cantidad de IgE. c) Enfermedades autoinmunes: o Depleción de APCs: son las encargadas de presentar Ag. Los LB también pueden endocitar Ag pero solo aquellos reconocidos por su Ac. Por tanto, LB autorreactivos producen autoAc, que captan autoAg y los presentan a las LT, estimulando LT autorreactivos. Los 1º Ac consistían en eliminar a los LB autorreactivos, de forma que los LT también disminuyen. Se usa en artritis reumatoide. o Fármacos anti-checkpoint: destaca una molécula soluble formada por CTLA-4 unida a IgG (esta prolonga la forma soluble). El CTLA4 se une a los ligandos de CPA (CD80-CD86) e inhibe la autoinmunidad. Además, las APCs se mueren. o Ac anti-TNF para reducir la inflamación. Ej.: tormenta de citocinas como shock séptico y tóxico, covid… o Fármaco anti-α4β7: esta molécula permite la extravasación de los linfocitos en los vasos de la lámina propia del intestino. Por tanto, se utiliza en enfermedades relacionadas con el tubo digestivo. Además, no interviene en la extravasación de estos en otras zonas como la piel, por lo que se puede decir que tiene cierta especificidad. o Antiquimiorreceptores: consiste en inhibir los receptores de esfingosinas, que son lípidos que movilizan a los linfocitos. d) Rechazo a trasplantes: incluye Ac anti- LT (anti-CD3), ciclosporina, inmunosupresores (inhiben específicamente rutas de señalización del TCR y de la IL-2-R (ni reconocimiento ni proliferación) e) Shock séptico: anti-CD163 conjugado con corticoide dirige el fármaco antiinflamatorio a los macrófagos. Con dosis bajas se obtienen efectos fuertes. 3. Modalidades de inmunoterapia. Inmunología Clínica Banco de apuntes de la 3.2. Moléculas y células con efectos antitumorales. Primero se diseñaron Ac desnudos dirigidos frente a las células tumorales que “in vivo” matan a las células tumorales al reclutar NK, macrófagos y complemento. Después se conjugaron con una toxina para matar a la célula tumoral mediante toxicidad. Por último, se unió a un radioisótopo que genera radiación en las células tumorales y las elimina. Se diseñaron Ac anti-CD3 desnudos que eliminaban bien las células tumorales, sin necesidad de toxinas o radioisótopos. “In vitro”, el anti-CD3 estimula a los LT y estos proliferan. Esto ocurre porque el suero no tiene complemento. Sin embargo, cuando se inyectan a una persona, los LT mueren porque los Ac activan el complemento y otras células con receptores Fc (macrófagos, NK). Se usó en modelos de animales quiméricos con cepas de ratones inmunodeficientes en los que se introducían células tumorales humanas y se añadía el Ac antitumoral para ver si se eliminaban. Por otro lado, se diseñaron Ac con efecto citotóxico anti-CD20. En parte de la población no funcionaba porque los pacientes tenían un polimorfismo en los receptores FcIgG y los receptores no se unieran al Ac. El Ac se unía al Ag pero no producía la reacción celular. Por tanto, la célula tumoral no era detectada y no se producía el efecto citotóxico. Esto demostró que, además de la funcionalidad del Ac, se necesita que los receptores Fc sean adecuados para las interacciones entre célula-Ac y eliminar el tumor. Si el mecanismo de atracción (Fc) no funciona, no se puede matar al tumor. Los Ac tipo IgG1 son los que mejor se reconocen. Después del diseño de Ac, se comenzó con la terapia checkpoint o sistema de coestimulación. Se emplean Ac, pero no inducen citotoxicidad en la célula con el Ag, sino que estimula al LT antitumorales. LT novato tiene TCR y moléculas coestimuladoras CD28 (acelerador) en cantidades elevadas. Por otro lado, expresan en cantidades muy bajas de la molécula CTLA4 (freno). Reconoce el Ag y moléculas coestimuladoras CD80/86 de las CPA/LB. Los coestimuladores CD80/86 se unen a CD28 y a CTLA4, pero el CTLA4 tiene mayor afinidad por los ligandos. La cantidad de CD80/86 en APC es modulable: en un tejido sin inflamación es muy baja, pero cuando hay daño las ACP aumentan la expresión. En ausencia de inflamación el poco CD80 se une a CTLA4, por la mayor afinidad. Las CTLA4 activan una vía de transducción que inhibe la incorporación de G al LT (no puede proliferar). Bloquea la expansión clonal, actuando como un freno a la proliferación. Ambos necesitan primero estimulación del TCR, que transduce la señal. 3 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. b) Vacunación antitumoral: consiste en estimular la respuesta inmune contra las células y proteínas de un tumor. En este caso es un procedimiento terapéutico, ya que si se administra a todo el mundo podría generar autoinmunidad en personas que no tengan el tumor. De por sí genera autoinmunidad, pero contra células propias dañadas. Se generan clones de LT citotóxicos dirigidos frente a las proteínas tumorales y se estimulan LT autorreactivos. Se han desarrollado para inmunizar frente a proteínas de linaje como el CD20. Esto sirve para todos los pacientes con esta leucemia, pero el inconveniente es que ataca a las LB normales (problema de especificidad). Al purificar la proteína que produce el clon tumoral, se producen respuestas solo frente a células del tumor que tienen ese Ac unido al Ag-CD20. Todos los Ac que expresan los LB en la mb son iguales, pero diferente en cada clon. En el caso de linfomas y mielomas en los que se produce el mismo reordenamiento de los Ac que expresan, tendrán el mismo idiotipo, por lo que se diseñan Ac anti-idiotipo. Destaca el Taylor made o tto personalizado, que consiste en inmunizar a la persona frente a las secuencias de péptidos que tienen los Ac de las células tumorales. Por otro lado, se están diseñando autofagosomas. Los autofagosomas contienen proteínas propias de la célula con mutaciones en sus secuencias o estructura que hacen que sean defectuosas. Si el tumor se genera por mutaciones génicas, la proteína de ese gen se verá alterada y se concentran en los autofagosomas. Por tanto, se podrían aislar los genes de las proteínas mutantes del tumor de la persona. Es un tto personalizado. c) Vacunación antialérgica: consiste en cambiar la polarización de la respuesta que pasa de ser una respuesta Th2 a ser Th1 debido al cambio de isotipo de Ac (IgE → IgG). Para ello, se deben inocular cantidades bajas de Ag. Se usa terapéuticamente y solo frente a los alérgenos frente a los que está sensibilizado el paciente. Algunas células T están especializadas y actúan como mecanismo de seguridad. Las células Treg tienen mucha expresión de CTLA-4 con lo que pueden bloquear las moléculas estimuladoras de las APCs y evitar que estas coestimulen a las células T efectoras y memoria. Estos producen IL-10 que inhiben proliferación de LT y también inhibición de CPA. Existen 2 mecanismos inhibitorios no excluyentes: a) Autoinhibición efectora: los LT activados expresan CTLA4 (cuando son novatos no lo tienen). CTLA4 tiene los mismos ligandos que CD28, pero más afinidad por ellos. Por tanto, si hay poco CD80/86, se unen todos al CTLA4 (si hay mucho se activa CD28). La coestimulación se produce porque forman dímeros. CTLA4 transduce señales inhibitorias relacionadas con impedir la entrada de G. Por otro lado, CTLA4 activa a la kinasa que transforma PIP2 en PIP3. Además, se activa Akt que fosforila otras proteínas y enzimas. b) Inhibición de Tefector por Treg: los LT reguladores expresan el factor nuclear FoxP3 y el CD25 (para IL-2). Además, tienen cantidades elevadas de CTLA4. Por un lado, captan la IL-2 y se la quitan a otros linfocitos y por otro lado el CTLA4 bloquea las moléculas estimuladoras de las APCs. Además, producen IL-10 que inhibe la proliferación de linfocitos. Secretan la enzima indolamino dioxigenasa (IDO) que degrada trp, que es aa esencial para la proliferación. Por tanto, el entorno queda deficiente, los Tefectores quedan sin ello y no proliferan. INHIBICIÓN DE CTLA4 Y PD1 EN LA COESTIMULACION A TRAVÉS DE CD28. Los reguladores negativos de la activación de los LT restringen el metabolismo celular. La transición de una célula quiescente a un efector clonal proliferante supone una exigencia metabólica difícil para los linfocitos. Durante esta transición, los LT son vulnerables a la inhibición por eventos que limitan el suministro de metabolitos como la glucosa y el triptófano. La activación de la vía PI3K/Akt (PKB) mediada por CD28 facilita la captación de glucosa y el metabolismo de los linfocitos T. Comienzan a expresar CTLA4 y después de 20 ciclos de división se agotan y expresan PD1. Estas moléculas limitan el metabolismo de la G en presencia de una coestimulación subóptima de CD28 lo que sugiere que la alteración del metabolismo celular puede ser una estrategia para reforzar la inhibición de los LT. PD1 se une al ligando PDL1 que provoca una señal de transducción e induce apoptosis, controlando así la respuesta de los LTcit. 4 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Al añadir un Ac cualquiera, la proliferación aumenta hasta 500 mil cpm. Anti-CTLA4 es agonista y tiene un efecto inhibidor de la proliferación. Al añadir un Ac CTLA4 que solo son Fab, inhibe pero menos, existe cierta proliferación. Los Ac dimerizan y transducen señal cuando forman los dímeros. Los Ac completos dimerizan y transducen. Los Ac incompletos no formarían dímeros y la señal transducida no estimula tanto. Por competencia CTLA4 quita los ligandos a CD28. Además de la competición, la unión de CTLA4 produce una señal dominante. Este sistema permite que la célula T regule la proliferación. Frente a una infección, nos ayuda a controlar la intensidad de la respuesta. Pero frente a un tumor, si sus células expresan este ligando, se vuelven resistentes al LTcit y el tumor sigue creciendo. La sensibilidad de los LT a la inhibición cambia al ir madurando: - Naive expresan CD28. - LT efectora CD4 expresa CTLA4 (LTh se dividen menos, no proliferan tanto como para que active la expresión PD1). - LT efectora CD8 expresa PD1 además de CTLA4. Se han desarrollado Ac que reconocen PDL1 e inducen citotoxicidad dependiente de la región Fc contra esas células. El Ac se une a PDL1 y señaliza a las células tumorales para que sean atacadas por los LT cit. De forma fisiológica, PDL1 es expresa por células inmunosupresoras como MDSC. El tumor aprovecha este mecanismo para evadir al SI. En la transición entre LT en reposo y la expansión clonal, la proliferación está mediada por CTLA4. Este junto con PD antagonizan la ruta de captación de G y limitan su metabolismo. Por otro lado, hay una vía que estimula la captación de G para proliferar, regulado por CD28. El LT novato expresa mucho CD28. Solo cuando se activa, se expande clonalmente y comienza a expresar CTLA4. Se hacen sensibles a este mecanismo y esta sensibilidad varía con la maduración. Cuando llevan demasiadas divisiones expresan PD1 (de agotamiento). Esto se comprobó mediante el análisis de longitud de los telómeros, siendo muy cortas en el caso de las células PD1 + INTERACCION ENTRE LINFOCITOS T CD8 Y APC En la coestimulación, el TCR reconoce Ag presentados por MHC-I de las APCs. El CD28 actúa como receptor de los ligandos CD80/86 de las APCs. Tras la unión aumenta la producción citocinas que estimulan el crecimiento y diferenciación de los LT, IFN y mediadores solubles (IL-2) En la coinhibición por CTLA4, el TCR reconoce Ag presentados por MHC-I de las APCs. El CD80/86 se une a CTLA4 con más afinidad que a CD28. Tras la unión se suprime la activación del LT y se regula de forma negativa al CD28. El aumento de CTLA4 induce la expresión de IDO que inhibe la entrada de Trp. INHIBICION DE LA COESTIMULACION DE APC MEDIANTE TREG. Loa LT reg expresan CTLA4. En ratones deficientes en CTLA4 vieron que sufrían autoinmunidad, pero inmunidad antitumoral alta, porque no hay regulación negativa en el SI (siempre activo). Beneficio frente al tumor, pero perjudicial en enfermedades autoinmunes. Produce “señalización hacia atrás”, CTLA4 se une a CD80/86 con más afinidad que el CD28, transmite señal a APC y hace que mueran. Con estos mutantes vieron que, si LT no tiene CTLA4: - La linfoproliferación aumenta y genera adenopatías con hipergammaglobulinemia. - Supone problemas de alergia porque TH2 no se regular negativamente. - Enfermedades autoinmunes provocan la muerte. - Las células tumorales inyectadas son eliminadas muy rápido. 5 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Además de CD80/86, se han descubierto otras moléculas moduladoras de la actividad de LT. Frente a CTLA4 y PD1 se han desarrolla Ac monoclonales en terapias. Se investigan frente a otras moléculas de esta familia. INMUNOTERAPIA BASADA EN PUNTOS DE CONTROL La primera terapia es inmunosupresora. CTLA4 y CD28 tienen los mismos ligandos. Se diseñó un CTLA4 soluble con alta afinidad por los receptores, formado por CTLA4 unido a la región constante de Ig. Al ser soluble se une primero a los coestimuladores CD80/86. Por tanto, bloquean a las APCs, no coestimulan y la respuesta del LT no se produce (queda inhibido). Esto es importante en autoinmunidad y rechazo a trasplantes. Destacan 2: - Abatacept (cept-receptor): molécula con CTLA4 y parte de Ig (dominio constante de IgG1) que bloquea a CD80/86. Aunque haya presentación antigénica, al faltar la co-estimulación el LT no se activa. Inhibe a LT e inhibe a APC, porque actuaría como Treg. - Belatacept: difiere en 2 aa de abatacept y es más potente. Por mutagénesis se cambian 2 aa y la proteína obtenida es más afinidad. Se usa como inmunosupresor. Importante porque el resto de inmunosupresores tenían efectos tóxicos. Esta inhibe la respuesta frente a cualquier patógeno. Tienen efectos transitorios que duran unos días. Otros Ac bloquean CTLA4. Se trata de Ac antagonistas que se unen a CTLA4 y bloquea la unión del ligando, pero no transduce señal. Al no haber señal negativa CD80 se une a CD28 y se produce aceleración de la respuesta inmune. Interesante en cáncer. También hay Ac frente a PD1 que funcionan de la misma manera: bloquean el freno y los LT comienza la proliferación. Fármacos moduladores del punto de control checkpoints en cáncer: fármaco para potenciar. Modifica la presentación antigénica, la sinapsis inmunológica y las respuestas de LTc frente a cel que presenta Ag tumorales. Los LTcit proliferan más y aumenta la acción citotóxica de los LT antitumorales. INTERACCION ENTRE LT-CD8 ANTITUMORALES Y CELULAS TUMORALES. COINHIBICIÓN MEDIADA POR PD1. El PD1 está presente en los LT CD8 tras la expansión clonal. PD1 tienen 2 ligandos, PDL1 y PDL2. La célula tumoral expresa Ag tumorales en MHC-I, reconocidos por el TCR. Si la cel tumoral expresa además los ligandos, induce coestimulación negativa y los LT-cd8 dejan de matar cél neoplásicas. Por otro lado, la célula tumoral puede secretar quimiocinas: CCL22 atrae a LTreg que producen citocinas inmunosupresoras como IL-35 e IL-10 que produce anergia (no mata pero le impide responder) y disminuyen la inflamación. Existen fármacos que bloquean el PD1 y fármacos que se unen al ligando y provocan la muerte de la cel que lo expresa. Por distintos mecanismos, CTLA4 y PD1 antagonizan las rutas de transducción que dependen de la estimulación del TCR y coestimulación de CD28. Al activarse el CD28, por la vía PI3K se induce: - Aumento de la supervivencia de los LT por expresión de Bcl-XL. - Estimula la producción de IL2 (factor de crecimiento autocrino-TCGF), por lo que los LT antitumorales proliferan mejor. - Activan serin-treonin kinasas. - Activa el metabolismo de la G. Si se activan PD1 o CTLA4, todo esto se inhibe. 6 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Esto se debe a que sin CTLA4 los LTreg no pueden hacer la función inmunosupresora por lo que APC estimulan la respuesta de LT sin control. Demuestran que parte de la inhibición mediada por CTLA4 es controlada por las LTreg. Entre los Ac destacan: - Ipilimumab (mumab-monoclonal antibody humanizado): se trata de un Ac antiCTLA4 de tipo IgG1. Actúa por un mecanismo doble: o En LT efectores que expresan poco CTLA4 bloquean el freno. No las elimina porque lo expresan en poca cantidad. o En LT reg que inhiben de forma indirecta a las anteriores, expresan mucho CTLA4, por lo que actúan como un freno e induce la apoptosis de estas. La eliminación de las Treg permite la acción de células T efectoras. - - - Aumenta la supervivencia en pacientes metastásicos. Pembrolizumab: se trata de un Ac anti-PD1 de tipo IgG1κ que tiene la Fc alterada por lo que no estimula la lisis. Se ha usado en el tto del melanoma. La mediana de supervivencia libre de progresión aumenta. Nivolumab: Se trata de un Ac antiPD1 de tipo IgG4. La supervivencia aumentó pero la enfermedad progresó más rápido. Fármaco biológico fallido: antiCD28 tipo IgG4 (superagonista), para evitar que los LT efectores murieran. En ratones provocaba respuesta activada de LTh2, linfocitosis y sobrevivían. En los humanos provocó fallo multiorgánico. Esto pudo deberse a que el antiCD28 hace que todos los LT están muy activados y producen citocinas proinflamatorias (tormenta de citocinas). Sin reconocimiento del TCR se produce una respuesta policlonal. 3.3. Inmunosupresión del rechazo y las enfermedades autoinmunes. La inmunosupresión se utiliza en pacientes trasplantados, con el objetivo de prevenir y trata el rechazo inmunológico que provocaría una respuesta de LT y LB e inflamación. Los fármacos inmunosupresores inhiben a todos los linfocitos no son específicos. Al reducir la inmunocompetencia se corre el riesgo de ser más susceptible a una infección. Para impedirlo, se ajusta la dosis al mínimo para evitar el rechazo y mantener cierta inmunidad (trade off). Por otro lado, los pacientes deben controlar si hay síntomas de rechazo y la infección para regular la dosis o dar tto antiinfeccioso. 7 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. AC MONOCLONALES FRENTE A CHECKPOINTS EN TRATAMIENTO DEL CÁNCER Los Ac monoclonales utilizados para estimular una reacción inmunitaria contra el cáncer al unirse a receptores en la superficie de LT citotóxicos, antagonizan las señales inhibidoras mediadas por PD1 y CTLA4 que impiden a las células T efectoras específicas del tumor atacar a las células cancerígenas. Bloqueando con Ac esos frenos se restaura la capacidad del sistema inmune para destruir los tumores. Los Ac son antagonistas porque al unirse a la molécula antagonizan la acción de freno, es decir, los linfocitos proliferan más. En las personas con tumores, la mayoría de células que se activan son aquellas que eliminan el tumor. Se producen en células ováricas de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante que se presenta como un concentrado para solución para perfusión B. EJEMPLOS DE INMUNOSUPRESORES. - Ciclosporina A: producto vegetal que bloquea la transducción de señales desde el CD3 inhibiendo la calcineurina (se une al Ca intracelular). Los LT cuando son estimulados por TCR comienzan a introducir Ca para producir IL-2. Por tanto, este producto inhibe la ruta. Por otro lado, activa NF-AT. Aparte de interferir en la señalización de LT, es muy nefrotóxico. Se ha intentado combinar con otros inmunosupresores para bajar su dosis y reducir el riesgo. - Fármacos biológicos: destaca belatacept que es un CTLA4-IgG soluble (fracción de IgG, no se eliminan los Ac, señalización marcha atrás). Al unirse a CD80/86 lo bloquea y no hay coestimulación. Los Ag de APC no pueden ser presentados. Al interferir en la coestimulación a través de CD28 de los linfocitos auto/alorreactivos se evita su activación y expansión clonal que produciría clones de LT efectores autorreactivos que podrían causar las respuestas y lesiones autoinmunes y de alorreactividad en órganos trasplantados. Problema: falta de especificidad, suprime las respuestas de los linfocitos T frente a antígenos de patógenos. El tratamiento inmunosupresor de pacientes trasplantados permitió el éxito de los trasplantes a partir de los años 80 y la supervivencia. 4. Mecanismos de acción de los agentes inmunoterapéuticos. 4.1. Mecanismo de acción de citocinas. Las citocinas son moléculas que actúan sobre los receptores de células inmunes participando en la comunicación y sinapsis entre células del sistema inmune, modificando sus funciones. De forma fisiológica actúan de forma paracrina (localizada), sin producir riesgos. Sin embargo, al usarse como fármacos se administrarían de forma endocrina (todo el organismo) teniendo efectos secundarios no deseables. Entre las citocinas importantes destacan TNF y la IL-2. Se empezaron a conocer los genes de estas moléculas y a diseñarlas. La IL-2 se usa como fármaco pero TNF no es seguro. Además de las citocinas, se están diseñando Ac contra esas citocinas, siendo un tto más eficaz. Los Ac pueden estar en cc elevada durante semanas en el organismo y solo actúan si se une al Ag, aunque esté distribuido por todo el cuerpo. Sin embargo, las citocinas duran solo unas horas y actúan por todo el organismo en todas las células que tengan receptores para ellas (no se puede controlar en qué células actúa y cuantos más receptores más respuesta). Las citocinas que excepcionalmente se usan como fármacos, porque los efectos sistémicos son tolerables, son los interferones: - INFα: producen un síndrome pseudogripal. Se usa para hepatitis C. Se trata de un antiviral de acción directa que cura la infección por HCV, pero no disminuye el riesgo de hepatocarcinoma. También para melanomas. Estimula a las células NK y CTL antitumorales. - IFNβ: efectos menos intensos. Promueve una respuesta antiviral que inhibe otros tipos de respuesta. Se emplea en esclerosis múltiple. Por otro lado, encontramos los factores estimuladores del crecimiento de colonias (CSF): 8 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. A. LIMITACIONES DE INMUNOSUPRESORES. Los inmunosupresores son potentes y eficaces, pero no suficientemente específicos, esto es, no actúan exclusivamente sobre las células T alorreactivas responsables del rechazo, o sobre las T autorreactivas responsables de la autoinmunidad. También afectan negativamente a las respuestas inmunes de las células T antígeno-específicas normales que nos protegen de los patógenos. Conseguir el objetivo de inhibir el rechazo, pero sin comprometer la inmunocompetencia frente a agentes infecciosos es difícil. Por eso se debe llegar a un punto óptimo en el que se inhiba el rechazo por autoinmunidad, sin dejar completamente inmunosuprimido (trade off). ➢ GM-CSF: se utiliza en personas en las que hay que realizar un trasplante de médula ósea. Esta molécula cuando se inyecta provoca que las células madre (stem cell) se separen de la médula ósea, pasen a sangre y puedan extraerse. Mediante separación inmunomagnética se purifican para usarlas en el trasplante. Se utiliza en la inmunización antitumoral, ya que se inyecta in situ dentro del tumor y actúa como quimioatrayente para células dendríticas y LT antitumorales. También se usa como adyuvante en vacunación antitumoral para la presentación de Ag tumorales. ➢ G-CSF: se utilizan para aumentar la proliferación, maduración y movilización de reservas de neutrófilos en pacientes tratados con quimioterapia que mata a los neutrófilos sanguíneos. Estimula la maduración de precursores de neutrófilos y su movilización a la sangre Finalmente, destacan las interleucinas. Se usa sobre todo la IL-2 (TCGF), que potencia la acción de LT antitumorales. Se usa para tratar tumores como el carcinoma renal (RCC) y el melanoma. El problema es que produce una reacción inflamatoria excesiva con extravasación de leucocitos y plasma. CONCLUSIÓN: aunque las citocinas se desarrollaron antes que los Ac monoclonales, estos son más eficaces porque duran mucho, se pueden conseguir cc altas, y no hay problema porque estén altos porque solo actúan si el Ag está presente. Las citocinas duran poco y tienen efecto sobre otras células que tienen receptores para ella. Más efectos secundarios que deseables. 4.2. Mecanismo de acción de los anticuerpos monoclonales. Los Ac monoclonales reconoce moléculas específicas con una alta afinidad química. Se unen de forma estable con los Ag, pero sin formar enlaces covalentes. Esto permite que los Ac neutralicen Ag solubles o desencadenen mecanismos efectores contra las células que expresen esos Ag (citotoxicidad dependiente de Ac), activando al complemento o macrófagos que las destruirán al reconocer la Fc. Actúan por varios mecanismos de acción: a) Activan sistemas efectores sobre los Ag de las células que los contienen: - Antitumorales: los Ac se unen a las células tumorales que expresan cierto Ag y provoca su apoptosis. Se vio que no era necesario marcarlos con toxinas o radioisótopos, pueden hacer esta acción desnudos. Activan a las células que presentan receptores para la Fc y matan a las células tumorales: NK producen gránulos y macrófagos fagocitan. Destacan: o Anti-CD20 usado en linfomas (LB tumorales) y también contra células B autorreactivas (autoinmunidad). Rituximab. o Anti-CD52: lo expresan linfocitos, por lo que sirve para leucemias. o Anti-CD25 (IL2-R): actúa sobre los LT reg que lo expresan de forma constitutiva. También puede hacerlo sobre los efectores, pero solo durante la expansión clonal. o Anti-VEGR (receptor de crecimiento vascular epidérmico): es un receptor expresado en células epidérmicas que aparece en cáncer de colon y mama. Se usa en variantes de estos tumores. o Anti-HER2: receptor de algunos cánceres de mama. - Antilinfocitos contra rechazo: frente a linfocitos T (antiCD-3) o linfocitos T efectores (anti-CD25). b) Neutralizan moléculas solubles (mediadores) o antagonizan (bloquean) a sus receptores. - Antialergia: se usa anti-IgE. - Antimediadores inflamatorios: anti-TNFα (artritis reumatoide), anti-IL12, anti-IL17 (psoriasis) - Anticitocinas o receptores de estas: anti-IL6 para personas que desarrollan tormenta de citocinas. - Receptores celulares: impiden la movilización y reduce el proceso antiinflamatorio. Ej.: antiα4β7, en la enfermedad de Crohn. c) Receptores celulares potenciando la acción de células T antitumorales o inhibiendo a los LT autorreactivos o promotores de rechazo. Ej.: en melanoma antiPD1 (pembrolizumab, nivolumab), anti-CTLA4 (ipilinumab)… A. NEUTRALIZACION DE MEDIADORES INFLAMATORIOS: TNFα. El TNFα es secretado por células mieloides (monocitos y macrófagos) ante estímulos como moléculas bacterianes que actúan sobre los receptores PAMP. Destaca el LPS de gramnegativas que puede desarrollar un shock séptico con un pico de TNFα en las primeras horas, seguido de uno de IL-1, IL-6… 9 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. En algunas enfermedades es suficiente con el anti-TNF que bloquee a la molécula soluble. Pero en otras es necesario que actúe sobre el receptor de TNF, bloqueándolo, y también sobre las células productoras induciendo en ellas citotoxidad (por reconocimiento de Fc) y eliminándolas (de lo contraria seguirían produciendo TNF) Cuando se produce el reconocimiento antigénico, se activan los receptores de las células fagocíticas, procesan los Ag y lo presentan al LT. La producción de TNF actúa como señal coestimuladora de LT, porque en la APC que le está presentando los PAMP-R han sido estimulado. El TNF de mb es suficiente pero también es necesario el soluble para que las células del endotelio “sepan lo que ocurre”. El TNF estimula la producción de otros mediadores inflamatorios. Actúa a distancia sobre LT y células endoteliales. Actúa sobre 2 receptores, TNF-R1 y TNF-R2. Hay células que expresan uno, otro o ambos, lo que permite modular la sensibilidad de las células según los efectos. TNF-R1 transduce una señal más potente, mientras que TNF-R2 es un pasador de ligando, que recoge el TNF del medio y lo pasa al TNF-R1, actuando como un mecanismo amplificador de la señal. Cuando el TNF se une a los receptores de macrófagos y endoteliales, estas producen mediadores proinflamatorios como IL-1, IL-6, IL-8, NO, PAF y otros mediadores que desencadenan la respuesta de fase aguda: - IL-1: necesita una conversión enzimática para ser activa realizado por la enzima ICE, producida por los inflamosomas. - IL-6: actúa de forma endocrina en hígado, donde al activarse sus receptores comienza la producción de moléculas. - IL-8: quimioquina. - NO: al ser un gas se dispersa fácilmente tanto en medio hidrosoluble como liposoluble. - PAF: producido por cel endoteliales para que el endotelio se vuelva adherente y se produzca la extravasación, agregación plaquetaria y coagulación intravascular (DIC). Si se forman coágulos pero aumenta la permeabilidad, se produce salida de plasma y finalmente hemorragia. Es importante en los tj en los que hay patógenos y se necesita que haya cel inmunes. Otras funciones del TNF son: - Activación del endotelio para que sea adherente. - Participa en mecanismos sinápticos entre LT-LB, LT-macrófagos… Los LB producen el TNFb. - Linfoneogénesis: formación de tj linfoide terciarios en los órganos donde se está produciendo la reacción. Ej.: quistes linfoepiteliales, granulomas y pannus. Ratones sin gen de TNF no forman estos tj, incluso tienen una formación muy escasa de OLS. Podrían inhibir la linfoneogénesis en ciertas patologías. La neutralización del TNF funciona en patologías con producción crónica de TNF como enfermedad de Crohn o AR, pero no en las agudas (shock séptico). Entra las moléculas que lo neutralizan destacan Ac y receptores solubles. Las diferencias son que los Ac tienen mayor capacidad citotóxica (más potentes) y una vida media más larga. Ac monoclonales son eficaces en enfermedad infamatoria intestinal (IBD) y artritis, pero los receptores solubles solo en artritis. Esto indica que en la AR basta con neutralizar, pero en la IBD hay que matar a las células que lo producen. Se podrían hacer antagonistas que bloqueasen la unión, así pueden actuar de forma más selectiva sobre los receptores. Aún no se ha desarrollado. 10 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Con el uso de Ac anti-IL6 se pueden evitar las consecuencias graves de shock. Sin embargo, los anti-TNF no funcionan en esta situación en humanos. Esto se debe a que los niveles de TNF han disminuido cuando somos conscientes del shock y por tanto los Ac no tienen nada que neutralizar (el pico ha pasado). En enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis o Crohn se produce TNF de forma constante en ciertos tejidos, por lo que los niveles aumentan de forma crónica y en este caso los Ac sí tienen una función inmunosupresora importante. El TNF es liberado por acción de la enzima TACE (enzima conversora de TNF), que convierte el TNF expresado en la mb de una célula productora, haciendo que sea soluble. Estando en la mb solo actuaría sobre las células que tenga receptor y estén en sinapsis (presentación antigénica, como LT-LB, LT-macrófago…) El TNF se vuelve soluble y actúa de forma yuxtracina (al lado), paracrina y endocrina. FÁRMACO Infliximab Adalimumab Golimumab Etanercept Certolizumab ESTRUCTURA Ac monoclonal quimérico Ac monoclonal humano Ac monoclonal humano HUMANO LIGANDO No TNF Sí TNF Sí TNF Proteína de Fusión TNFRII IgG (TNFRIIIgG) Sí TNF Fragmento Fab humanizado con PEG para prolongar su vida media No TNF PESO MOLECULAR (kDa) VIDA MEDIA (días) 150 150 150 150 95 8-10 10-14 12 14 INMUNOGENICIDAD Alta Baja ND 3 (usado en AR) Baja ND * PEG: polietilenglicol Etanecerpt: receptor soluble tipo 2 del TNF unido a una molécula Fc que solo tiene dominio 2 y 3. Esto hace que alargue la vida media en sangre, pero no llega a producir citotoxicidad. Eficacia de los anti-TNF: quimérico vs humanizado/humano. Los niveles séricos de Ac anti-TNF quiméricos acaban disminuyen tras sucesivas administraciones ya que nuestro sistema inmune lo reconoce y comienza a formar Ac contra los Ac-anti-TNF. Se forman inmunocomplejos que son retirados de la circulación. Por tanto, se reduce la vida media y la acción del anti-TNF, de forma que no se neutraliza el TNF. Puede producir reacciones de hipersensibilidad. Los niveles séricos de Ac anti-TNF humanizado/humano se mantienen durante más tiempo y por su origen es más difícil que se produzcan anti-Ac. Lo que mejor funciona son Ac de tipo IgG1 y sean codificadas por un gen de origen humano. Las proteínas humanas son menos inmunogénicas. Además, la FcIgG1 participa en mecanismos de acción dependientes de Fc (citotoxicidad) y prolongan la vida media y la biodisponibilidad. Las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos tienen un receptor FcRn (receptor neonatal de Fc) que retira agregados moleculares de la circulación, los degradan y presentan los Ag que contiene. Además, si se une al complejo Ac-TNF, forma una vesícula de endocitosis y fagolisosoma, se degrada el contenido y el TNF pero el FcRn protege la molécula de Ac de la degradación. Si la vesícula se fusiona con la mb, el Ac sale a plasma. Por tanto, se consigue que el Ac tenga una vida media más larga y mayor eficacia terapéutica (el mismo Ac neutraliza otros TNF). Si el Ac tiene mutaciones en los aa que interaccionan con el receptor, se puede regular y proteger. 11 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. FÁRMACOS BIOLÓGICOS ANTI-TNFα Se han desarrollado fármacos humanizados que solo conservan del Ac monoclonal de ratón lo que se une al Ag. El resto es sintetizado a partir de secuencias humanas. Los completamente humanos evitan las alergias y son menos inmunógenos. Los pacientes al recibir múltiples inyecciones de un Ac forman anti- Ac que lo neutralizan y reducen la vida media del fármaco e incluso pueden llegar a producir reacciones anafilácticas. FARMACOS NEUTRALIZANTE DE FC DE IG En ocasiones para evitar efectos citotóxicos mediados por el complemento y receptores Fc se deben neutralizar las FcIgG para evitar la unión a macrófagos y NK. En el caso de Ac antagonistas bloqueantes de frenos como PD1 de LTcit no se quiere matar a la célula, solo que bloquee el receptor (como anti-PD1 expresado en cel antitumorales, estas células no se pueden matar). Lo que se usa es: - Nivolumab: IgG4 que no produce efectos citotóxicos mediados por Fc. - Pembrolizumab: IgG1 con una alteración en la secuencia estabilizadora de la región Fc que evita la interacción con el receptor y el efecto lítico de la unión del Ac. En moléculas quiméricas: - Abatacept (CTLA4+IgG) que bloquea CD80/86 pero no mata a las cel que lo presentan. Tiene mutaciones en la región bisagra que afectan a la trasmisión de la señal y que la Fc se una al receptor. Así evita que sea citotóxica. - Etanercept: es una molécula quimérica con un componente Fc que no está completo solo tiene los dominios CH2 y CH3. Esto prolonga la vida media en plasma pero no induce citotoxicidad. CONCLUSIONES SOBRE EL USO DE AC ➢ Los Ac son más eficaces porque su mecanismo de acción no es unirse a un receptore celular, sino que actúan mediante unión a un Ag con alta afinidad (aunque este puede ser un receptor). ➢ Se pensaba que los Ac desnudos eran poco eficaces pero se descubrió que no, gracias a la región Fc pueden atraer mecanismos citotóxicos. ➢ Son seguros y vida larga hace que se consigan altas cc actuando como reservas. Su concentración puede ser elevada sin producir otro efecto. ➢ Su alta afinidad por los Ag reconocidos, les hace muy eficaces en neutralización de moléculas solubles y Ag celulares sin producir efectos indeseables como las citocinas. ➢ Los 1º diseños eran murinos y producían inmunogenicidad: se reconocen como moléculas extrañas y pueden inducir en el paciente respuestas inmunes. Esto se solucionó diseñado los humanizados y humanos. ➢ Se extravasan fácilmente en tj inflamados. ➢ Fab como alternativa: no tienen efecto citotóxico, duran menos pero acceden mejor al interior de los tj. 4.3. Mecanismos de acción de fármacos inmunosupresores. El alorreconocimiento es el proceso por el que los LT de un receptor de un trasplante reconoce MHC del órgano trasplantado. La diana molecular principal del rechazo son las MHC del órgano transplantado (más que los Ag que presentan) ya que son alogénicas (distintas a las del huésped). Los genes de las MHC son los más polimórficos en la población y esto hace que haya una baja probabilidad de que las MHC de donante y receptor coincidan. Provocan la expansión clonal de las células T aloespecíficas que las reconocen específicamente. *Diferencia con autoinmunidad: en la autoinmunidad células propias reaccionan contra Ag propios porque son clones que no se eliminaron o inhibieron lo suficiente. 12 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. ARTÍCULO. El artículo trata el uso de Ac quiméricos anti-TNF que suprime la inflamación (regulación de citocinas y proteínas de fase aguda). El TNF estimula la producción de otras IL. Si se neutraliza el TNF, disminuyen los niveles de IL proinflamatorias en menos de 24h. Cuando una persona tiene TNF alto intenta mantener la homeostasis y se producen moléculas solubles del receptor del TNF y aumentan los niveles de mediadores proinflamatorios y antagonistas de receptor de IL-1 (IL-1ra). Cuando se administra el tto anti-TNF baja todo. En AR, la bajada a nivel sistémico produce mejoras. Pero en otras enfermedades autoinmunes como IBD el órgano diana es el intestino y hay más zona dañada, solo funcionan los Ac, no los receptores solubles. Esto es porque los Ac además de neutralizar el TNF soluble tienen que matar a las cel productoras de TNF. Se miden las células apoptóticas en el intestino, al administrar anti-TNF hay apoptosis de las cel productoras de TNF. Existen 3 tipos de alorreconocimiento: a) Alorreconocimiento directo: consiste en que las células de un donante son reconocidas como extrañas por LT del receptor, al haber diferencias entre las MHC. Aunque esta MHC presente un Ag lo que realmente produce la reacción es la diferencia en la MHC porque también tiene que haber un reconocimiento de esta. b) Alorreconocimiento indirecto: las APC del receptor procesan las MHC del donante y algunos de los péptidos son reconocidos como extraños, siendo presentados como Ag. c) Alorreconomiento semidirecto: las células del donante forman vesículas o exosomas que contienen MHC del donante. Estas vesículas se fusionan con APC del receptor, de forma que células propias pasan a expresar la MHC del donante. Si es reconocido por un LT puede provocar reacción inmune. En este proceso lo que ocurre es que una APC mediante la MHC presenta Ag al LT, produciendo señalización a través del TCR y coestimulación. Esto hace que el LT produzca IL-2 y receptores de IL-2. La IL-2 actúa de forma autocrina y produce proliferación (expansión clonal) y una respuesta Ag-específica. Los LTef proinflamatorios reconocen autoAg y producen citocinas proinflamatorias y los macrófagos se activan mediante NFκβ y producen TNF, IL-1 e IL-6. Además, comienza a producirse INFg que hace que células del endotelio del órgano trasplantado exprese MHC y serán atacadas por células alogénicas. Se produce citotoxicidad contra estas células endoteliales, hemorragia, coagulación, necrosis… por eso el órgano se acaba destruyendo. Estimulación LT: señal 1-TCR; señal 2coestimulación; señal 3-IL2/IL2R Otras formas de estimular la respuesta son: ➢ PHA: es una leptina que se une al TCR, estimulando la proliferación y expansión de LT ya que activan muchas moléculas de TCR a la vez. ➢ SuperAg: son moléculas bacterianas que estimulan altamente el TCR, aunque tengan baja afinidad. Estimula a muchos clones diferentes del TCR (la cadena B del TCR tiene 20 familias de regiones variables). Sirve como mecanismo para despistar al sistema inmune. ➢ Ag presentados por MHC propias: los LT sufren un proceso de selección positiva y educación química mediante el que si reconocen a un Ag propio con alta afinidad son eliminados. Se consigue así que las células autorreactivas desaparezcan. En trasplantes las cel tienen diferente MHC. Si las cel del receptor no han sido seleccionadas para tolerar las mol de un donante, no lo toleran (aloreconocimiento por vía directa). En este caso, es más intenso porque el % de L que reconoce un Ag para el que no han sido educados es más alto que el % de L que reconoce un Ag extraño. La estimulación de los TCR también va a ser más intensa, porque reaccionan frente a cualquier MHC independientemente del Ag. ➢ AloAg. A. FORMAS DE INHIBIR LA RESPUESTA. Los fármacos inmunosupresores se usan en contextos de autoinmunidad severa o rechazo de órganos donde queremos inhibir o suprimir la respuesta inmune. a) Minimizar las diferencias antigénicas entre donante/receptor: se realizan estudios de Ag sanguíneos y alelos de MHC-I (A, B, C) y MHC-II (DR) para evitar reacciones alogénicas. 13 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. 4.4. Mecanismo de acción de inmunoterapias antiinflamatorias. En la reacción inflamatoria, además de LT, actúan células mieloides como los macrófagos que producen mediadores proinflamatorios. Una buena terapia sería bloquear esta síntesis o la acción de los mediadores. Mediante esteroides impide la expresión de genes de citocinas en estas células (impiden la síntesis) y además son muy tóxicos para estas células (elimina e impide la extravasación). Otra forma de actuar es impidiendo que los mediadores actúan sobre los receptores con Ac anti-TNF, receptores solubles (TNFR), antagonistas de receptores (IL-1Ra), Ac anti-receptor antagonistas. Por otro lado, se puede inhibir el reclutamiento celular a los tj inflamador: - Ac frente a moléculas de adhesión como el anti-α4β7 - Anti-quimiorreceptores: anti-CCR2 - Antagonistas del receptor de esfingosina-1P: fingolimod. CONCLUSIÓN: 3 formas para prevenir el rechazo y controlar la actividad de las enfermedades autoinmunes: - Eliminar las cel que producen mediadores. - Inhibir la producción, la neutralización de mediadores y el bloqueo de sus receptores. - Bloquear la extravasación de las cel que responderían a los mediadores. 14 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. b) Entre Ag presentados por APC del donante y del receptor, serán más inmunogénicas las APC del donante porque aunque no haya afinidad por el Ag, la MHC puede estimular por otras zonas. Lo que se hace es perfundir el órgano a trasplantar para eliminar las APCs que queden, eliminar los LB que presentan aloAg con antiCD20 y eliminar APCs mediante betalacept (CTLA4) que bloquea CD80/86 para impedir la presentación Ag. c) Inhibir la transducción de la señal del TCR y síntesis de Il-2. La señalización produce la entrada de Ca que se une a la calcineurina y activa una fosfatasa que defosforila NFAT (factor nuclear de los LT activados) y este entra al núcleo para iniciar la transducción del gen de IL-2. La ciclosporina y tacrolimus impiden la acción de la calcineurina por lo que NF-AT permanece fosforilado y no puede ir al núcleo, por lo que no se sintetiza IL-2. d) Impedir la acción de la Il-2 y señalización del IL-2R. La IL-2 actúa de forma autacrina activando a mTOR que controla el ciclo celular y proliferación, regulando ciclinas. Se usa rapamicina que inhibe a mTOR, impide la acción de las ciclinas del ciclo celular e inhibe la expansión clonal. Actúa sobre los LTef, aunque los Treg también tienen receptores de IL-2. Esto se debe los Treg tardan más en activarse por IL-2, por lo que tienen cierta resistencia a la rapamicina. e) Interferencia en las sinapsis APC-T, la comunicación intracelular y bloqueo de la transducción intracelular de señales. Bloqueo de la coestimulación de CD80-86 mediante el bloqueo de ligandos con CTLA4Ig como abatacept o betalacept. f) Eliminar células en expansión clonal mediante interferencia en la síntesis de ADN. Se utilizan análogos de bases nitrogenadas como imurel o azatioprina. Además de inhibir la síntesis, actúa bloqueando las proteínas G que transducen señales de receptores de quimiocinas. Esto último impide la extravasación y respuesta de neutrófilos. Por tanto, estos fármacos impiden la proliferación y la inflamación. g) Esteroides inhiben la síntesis de proteínas. Son tóxicos para LT y APCs. h) Neutralizar macrófagos para impedir que produzcan citocinas proinflamatorias que favorecen la extravasación de las células a los tj y quedarán en el órgano trasplantado. Aprovechando todos estos mecanismos, la inmunosupresión permite prevenir el rechazo y controlar las enfermedades autoinmunes TERAPIAS PARA EL CANCER CON TREG Depleción de Treg. Las cel Treg se caracterizan por el NF Foxp3 pero no se pueden eliminar las Foxp3+ porque al ser un factor nuclear no está al alcance de los Ac. Se tiene que usar Ac contra marcadores de superficie como CTLA4, CD25, CCR4 El fingolimod es un metabolito producido por el hongo Isaria sinclairii, siendo un análogo de una ceramida (estructuralmente esfingosina + AG). Esta ceramida producida por el hongo inmunosuprime las ninfas de insectos. Cuando es fosforilado forma fingolimod-P que es similar a la esfingosina-1P (S1P). La S1P es un lípido mediador extracelular que ejerce efectos a través de receptores acoplados a través de proteínas G. Cuando la S1P se une a su receptor (S1P1 receptor) estimula la salida de los linfocitos desde los tejidos linfoides a la circulación. El S1P1-R pertenece a la familia de los receptores 7TM. Los linfocitos necesitan ese receptor para movilizarse desde los tejidos linfoides en respuesta a la presencia de S1P que estimula a los linfocitos a abandonar el ganglio con la linfa eferente. De esta forma, cuando la esfingosina se une al receptor, este es endocitado, se produce la señalización que hace que el linfocito se extravase, se libera la esfingosina y se recicla el receptor (vuelve a la mb) El fingolimod-P se une con gran afinidad al receptor de esfingosina e induce la internalización y degradación proteosomal (downregulation), de forma que los linfocitos quedan sin el receptor por lo que no pueden salir a sangre y permanecen en los OLS. Esto produce una linfopenia pero también una reducción de la infiltración linfoide en tejidos inflamados. El fingolimod al eliminar los receptores para S1P evita la salida de los linfocitos desde los tj linfoides, reduciendo el aporte de estos a los tj inflamados como el tejido nervioso de los pacientes con esclerosis múltiple. *El receptor de esfingomielina solo está en linfocitos. El fingolimod se comercializa como gilenya y es un fármaco de administración oral muy eficaz para tratar la esclerosis múltiple. Su eficacia se ha estudiado en encefalitis autoinmune experimental, modelo experimental de EM. La administración profiláctica (gráfica 1) a animales previene el desarrollo de encefalitis autoimmune experimental (EAE). Se administra fingolimod antes de que desarrolle la enfermedad autoinmune y se observa que disminuye la parálisis significativamente. La administración terapéutica (gráfica 2) reduce significativamente la severidad clínica de EAE. Se administra cuando los ratones ya han desarrollado la EAE, que es como debe actuar en humanos. Se observa que los tratados con fingolimod disminuye la intensidad durante parte del tiempo que se administra pero no evita completamente los síntomas. (1) (2) La eficacia terapéutica se ha comprobado en estudios clínicos en pacientes humanos con EM, viendo que este tratamiento es mejor que los anteriores (interferón) 15 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. A. FINGOLIMOD Y MECANISMO DE ACCIÓN. C. MODELO PARA LOS PAPELES DE LAS CÉLULAS T Y ASTROCITOS EN LA PATOLOGÍA DE LA EM. La 1ª fase de la enfermedad es una fase Ag-específica, en la que los linfocitos que provocan la patología son específicos de péptidos del tj nervioso. Se diferencian a LTh17 específicos de mielina que activadas formarán LT de memoria central. Estos infiltran al SNC y al ser reestimuladas por las CD locales inician la expansión clonal y diferenciación en LT memoria efectoras Th17 que secretan IL-17. Después se produce una fase de amplificación inflamatoria Aginespecífica. Esta fase los astrocitos, que tienen receptores para la IL-17, producen más quimiocinas proinflamatorias que reclutan leucocitos inflamatorios que provocan los rebrotes de la enfermedad: producen la extravasación de LT específicos de Ag de tj nervioso y LTh17 inespecíficos. Los Th17 no Ag específicos de mielina (reconocen otros ags) son atraídos por IL y provocan la desmielinización de la vaina de mielina, degeneración de axones nerviosos y esto provoca los síntomas. El fingolimod se administra cuando ya han desarrollado la esclerosis. Es una enfermedad con mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios, es decir, crónica que evoluciona en brotes. Por tanto, se necesita algo que suprima la extravasación de forma radical como el fingolimod (es linfotóxico). Otros tratamientos como el interferón solo reduce la frecuencia de los brotes. 16 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6453206 si lees esto me debes un besito Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. B. TERAPIAS CELULARES CON DSMC. Las DMSC son células madre mesenquimales derivadas de la decidua (placenta). Estas células producen factores antiinflamatorios como moléculas solubles, exosomas (cuerpos multivesiculares con vesículas en su interior), microvesículas (cuerpos apoptóticos)… Lo que se pretende hacer es crear una terapia celular libre de células, administrando el sobrenadante que contiene estas sustancias que actúan como “fármaco”, pero no las células que lo producen. Estas moléculas pueden suprimir las respuestas inflamatorias en el tejido nervioso de los pacientes con esclerosis múltiple y también afectan la diferenciación de células mieloides como los macrófagos o las células de la microglía. Cuando los monocitos indiferenciados se extravasan en tj nevioso, los factores secretados por las DMSC dirigen la polarización de las células mieloides (macrófagos y microglía)