Notas-DrAlejandroCano, Inmunología Clínica, Notas PDF

Inmunología clínica Inmuno Reacciones alérgicas — tipo Th2 Tipos de hipersensibilidad: Hipersensibilidad tipo I - IgE Hipersensibilidad tipo II - anticuerpos IgG e IgM Hipersensibilidad tipo III - complejos antígeno-anticuerpo Hipersensibilidad tipo IV - células A: Macrof...

Inmunología clínica Inmuno Reacciones alérgicas — tipo Th2 Tipos de hipersensibilidad: Hipersensibilidad tipo I - IgE Hipersensibilidad tipo II - anticuerpos IgG e IgM Hipersensibilidad tipo III - complejos antígeno-anticuerpo Hipersensibilidad tipo IV - células A: Macrofagos y monocitos B: eosinófilos C linfo t D neutrofilos Las DC tienen un role central en el desarrollo de la enfermedad donde activan directamente los linfocitos T. También pueden ser las DC superestimuladas por los NK con ayuda de laproduccion de IL-12 Sistema Inmune Innato - Alergia El SI Innato esta expuesto a muchos alergenos potenciales del ambiente. En los casos de alergia el reconocimiento lleva a la generacion de antigenos específicos IgE; con una sobreexpresión de citocina 2 (Il-4,Il-5,IL-13), ademas de daño del tejido, disfuncion, cambio de su estructura. En el rol de las barreras epiteliales donde las DC con respuesta adaptativa de memoria dan una respuesta por parte de Th2 y las ILC2, asi como de los mastocitos dando una respuesta inflamatoria tipo 2. Environmental Deterinats of Atopy: The hygiene Hypothesis and the Microbiome La falta de sensibilizacion en la niñez esta relacionadas con las Enfermedades Atópicas (alergicas). Segun estudios la baja exposicion a microbios y alergenos crea una mayor predisposición a enfermedades atopicas como el asma. Environmental Determination of Atopy : Endotoxin, PAMPs, and Additional Products La exposicion y el tiempo e esta al patógeno es importante para que los TLR ligandos creen o no una respuesta persisitentede IgE. Una dieta rica en fibra , puede suprimir la inflamación tipo 2 en el asma, ya que esta asociada con un incremento en Bacteroidaceae and Bifidobacteriaceae intestinal ya que actuan com supresores. Rinitis Alérgica Altamente prevalente Es considerada hipersensibilidad tipo I ○ Mediada por IgE costosa (normalmente se acompa de otras enfermedades) deteriora la calidad de vida antes “fiebre del heno” — no inhalar cloruro de amonio lol 1. La alergología comenzó a principios del siglo XX con el comienzo de la “inmunoterapia” con Noon (padre de la inmunoterapia con alergenos) 1911 —Anticuerpos monoclonales 2. Uso de antihistamínicos en los 50s ** A pesar de una enfermedad estudiada por muchos años, ser muy prevalente en la poblacion – 90% de los pacientes estan tratamiento insuficiente o inadecuado** Epidemiologia: -Prevalencia mundial 10-20% de la poblacion general –Mexico 15% prevalencia (variable segun edad y ubicación geográfica) Niños de 6-7años : 8.5% Niños de 13-14 años : 14.6% Disminuye conforme pasa los años por maduración del sistema inmune, incluso pueden llegar a remitir Pero la rinitis se desarrolla a mayor edad con baja posibilidad de remitir porque las alergias respiratorias necesitan una constante exposicion al alergeno. ** No todas las intervenciones que se hacen van a ser curativas** Marcha atópica: avance de las enfermedades conforme pasa el tiempo. inicio temprano— pueden llegar a mejorar El epitelio de la nariz es ep, cilíndrico pseudoestratificado ciliado con células caliciformes. Teoria aerodomificada: alergeno– respuesta inmunológica tipo th2 Principal alergenos son proteínas (algunos carbohidratos pero tienen que estar conjugados con glucopéptidos, y lipidos especificos como las cardiolipinas) Primera exposición- Sensibilización 1. Entra el el alergeno 2. Alergeno captado por célula Dendritica 3. Migra y presenta en el ganglio al Linfo T naive (virgen) 4. Derivación a respuesta inflamatoria Th2 –IL4, 5 y 13 responsables de respuesta th2 “respuesta alergica” 5. Presentación activa – diferencia a los Linfo Th2 6. Diferenciacion del linfo T – a célula plasmática 7. Producción de anticuerpo específico (alergeno) - Primer Anticuerpo que se hace es el IgM Se pueden localizar a las 2 o primera semana Anticuerpos IgG Se detectan a 1 mes después de la inmunización. Ante la reinfección o rencuentro con el alergeno Se estimula el sistema inmunológico Re-exposición 1. Penetra el alergeno 2. Captado CD 3. CD presenta a IgE en circulacion 4. IgE une al alergeno por la fraccion Fab (variable) 5. Fracción Fc une a la célula (basofilo o mastocito) 6. Activación de celula– liberando citocinas proinflamatorias Th2 Sustancias para inflamacion: (preformadas) Histaminas y triptasa las cuales producen inflamación. Leucotrienos : sintesis de novo Síntomas 1. Mediadores inflamatorios (vasos sanguineos) actuan en estructuras de la cara 2. NC (sensitivo) trigémino-V rama 2 (maxilar) — senos paranasales, glandular lagrimales, paladar, conjuntiva 3. Causando inflamación aguda (paquete neurovascular) 4. NC (motor) facial – causa estornudo (obricular de los ojos) y NC vago (laringe, diafragma, musculos respiratorios del torax) Inflamacion AGUDA causa: Eritema Dolor (prurito-dolor bajo) Edema Tumor Perdida de función Hipertermia (Rubor) Factor de riesgo Sexo masculino Nacimiento en época de polinización uso de antibióticos de manera innecesaria y falta de exposición a alergenos*** principal factor Primogénito (sobreprotección de padres–falta de exposición) Exposición temprana a humo de tabaco ○ exposición a alergenos intradomiciliarios Niveles de IgE total >1–Ul/mL ○ presencia de IgE especifica Uso de antibioticos en edad temprana sin una necesidad importante Falta de exposicion a alergenos Manifestaciones clínicos: Estornudos en salva (en cadena) Prurito nasal, ocular o en paladar [3-4 o más] Fatiga y/o irritabilidad (limitacion Rhinorrea (hialina) del sueño) Obstrucción nasal Ojera alérgica  Descarga retronasal Tos Infecciones por repetición Exploración física Estigmas de enfermedad alérgica (manifestaciones altamente sugerentes pero no exclusivas de rinitis alérgica) Ojera alérgica Líneas de Dennie Morgan (microtraumatismo constante) Saludo Alérgico (puente en la nariz) Facies alérgica/atópica Congestión de senos paranasales (polipos) Otitis media serosa “se llena de moco por la trompa de eustaquio” ○ En los niños es más horizontal que en nos adultos. Clasificaciones de Rinitis alergica: Alergenos -Estacional alergeno externo: ej polen se ve año con año -Persistente (perene) alergenos internos: ej, esporas, acaros, epitelio de animales alergenos externos: polinizacion larga (pasto), moho, exposición ocupacional Fenotipos de rinitis No alérgica (NA) Aguda infecciosa– viral Medicamentos Por Gustatoria –picante Hormonales Atrofica /Senil Autoinmunes Drogas Alérgica (RA) Dependientes de precencia del alergeno Diagnostico clínico historia clinica compatible con la enfermedad ○ hallazgos físicos ○ sintomas asociados a exposicion de posible alergeno evidencia de sensibilización ○ pruebas PRICK Son practicos y más economicos Inmediatas efectos secundarios(riesgos): rinorrea, broncoespasmo, anafilaxis ○ IgE específicas: inmediata No se suspende medicamento Inconvenientes: más caros y tardados No se requiere habilidad tecnica **No se suplen solo se complementan ambas** Otros estudios para descarte: Radiología ○ descartar anormalidades anatómicas ○ engrosamiento de la mucosa Citologia nasal ○ >1o celulas /campo ○ VPP 80% función nasal ○ no se suele llevar a cabo en nariz es más común en pulmones  ○ flujo maximo nasal ○ rinomanometria Tratamiento: -Disminuir la intensidad y frecuencia de los síntomas -Mejorar la calidad de vida Disminuir la exposicion al alergeno Lavad nasal es una tratamiento puede ser de 3 a 4 veces al dia *No usar agua del grifo// solución salina esteril 0.9% — 5-10mL/narina sencillo, economico , eficaz favorece la movilizacion de los cilios retiro de costras dilucion del moco Medicamento Intranasal Lavado previo para retirar pelicula de moco Buena tecnica (pegado al pecho) Antihistamínicos orales bloquean receptores de histamina Ayudan a síntomas irritativos por lo que no cura Fase temprana: bloquea celulas caliciformes, disminuye nervios aferentes calmando purito y sensacion de estornudo Leve intermitente mejor la segunda generación para evitar efectos secundarios Anti-H1 -Segunda generación Anti-Leucotrienos Receptores que reducen la inflamación Obstructivos que actúan al LTC4 (vasodilatacion y edema – congestion nasal) (bloqueadores de vías tardias) Actua en Celulas cebada ->acido araquidonico -> PG y LT Tratamientos para obstrucción nasal Se puede convinar Warning por FDA poco frecuente estos side effects y al suspenderse desaparecen ○ transtornos de conducta, humor, irritabilidad, agitacion, ansiedad, alteraciones del sue;o, sonambulismo, ideas suicidas Montelukast se receta conforme la edad el px Esteroides intranasales Receptores en el nucleo –actuan directamente en el DNA— activa las vías antiinflamatorias –> ILC2, LTh2 (actuan a nivel celular) Disminuye efectos gustativos y congestivos Baja biodisponibilidad por lo que ayuda mucho (baja absorción– necesita tecnica adecuada para buen efecto) Tardan en hacer efecto Leve persistente & Moderada a grave– controlan todo tipo de sintomas Se pueden combinar con antihistaminicos Cromonas Estabilizador previene liberacion de mediadores inflamatorios Inmunoterapia con alergenos: Sensibilización IgE especifica a un alérgenos clínicamente relevante en quienes no se haya logrado el control de síntomas con manejo farmacologico, con afeccion en calidad de vida y preferencia del paciente Solo funciona en alergias respiratorias Desensibilizacion prolongada y ascendente Unico tratamiento modificador de la enfermedad Administracion SL y SC Cambio respuesta inflamatoria Th2 y Th1 ○ riesgo a reaccion alergica ○ riesgo en contraindicacion en asma no controlada ○ riesgo de anafilaxia cuando mal preparada Mejor efecto con: Rinitis alergica moderada a grave Rinitisconjuntivitis alergica moderada a grave Rinitis alergica y asma controlada --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rinosinusitis / Sinusitis -Problema inflamatorio de los senos paranasales y cavidad nasal(mucosa) -Deterioro de la calidad de vida -Inflacion de la nariz y los senos paranasales (>2sintomas) Obstruccion nasal Congestion Descarga nasal (anerior y posterior) Dolor u opresion facial Hiposmia / anosmia Dolor dental Cacosmia Hallazgos objetivos de inflamación  Endoscopia ○ Polipos nasales ○ Edema u obstruccion ○ Descarga purulenta del mearo medio ○ Nasoendoscopia ○ proceso semi-invasivo Imagen ○ Cambios en la mucosa ee el complejo osteomeatal y / o senos (TAC) ○ Anteroposterior // Caldwell ○ Occipitomentoniana // Waters ○ Radiopacidad ○ Complicación grave: petrositis abscesos cerebrales meningitis shock séptico ceguera (infección en órbita) osteomielitis trombos cerebrales Principales agentes causanetes. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes Clasificación (por temporalidad) Aguda ○ menos de 12 semanas ○ episodios libres de enfermedad ○ Infecciosa Viral– predominante sobreinfeccion bacteriana 0.5-2% 70% mejora/remisión espontánea No usar antibioticos (lol) Lavados nasales ayudan a mejorar síntomas y el drenaje Esteroides nasales alivian síntomas, pero tardan en hacer efecto (1sem) Antihistamínicos ayudan a disminuir síntomas AINES mejoran síntomas obstructibos y dolor Bacteriana más de 10 días mejoria con posterior empeoramiento de los sintomas (sobreinfección) descarga purulenta fiebre y dolor intenso con infeccion de un solo seno proteína C elevada velocidad de sedimentacion globular elevada Antibióticos ○ Primera línea: amoxicilina / clavulanato 875/125mg cada 12 horas ○ Segunda línea: amoxicilina/clavulanato 2000/125mg cada 12 horas Doxiciclina 100mg cada 12 horas Levofloxacino 500mg cada 24 horas ○ No infecciosa Alergia Aguda recurrente ○ >4 episodios por año ○ con periodos libres de enfermedad  Crónica ○ más de 12 semanas ○ con mejoría parcial en los síntomas ○ Procesos no infecciosos Anormalidad anatomica Obstrucción por estructuras oseas Polipos Atopia/Alergia Reflujo gastroesofagico Inmunodeficiencias Deficiencia selectiva de anticuerpos Inmunodeficiencia comun variable ○ Tratamiento: Control de enfermedade de base Control de reflujo Correccion quirurgica de deformidades Manejo de enfermedad alergica ○ Lavados nasales ○ Esteroides intranasales Difícil de tratar ○ siguen los síntomas a pesar del tratamiento adecuado (realidad es que no es tratamiento o medicamento adecuado) ○ sin control de síntomas ○ alérgico Sinusitis Alergica fúngica Reaccion de hipersensibilidad tipo I ○ no invasora solo atópica Más agresiva de las rinosinusitis alérgicas Esporas de hongos Obstruccion persistente Signos y sintomas Anosmia Rinorrea purulenta y sanguinolenta Desgaste óseo poor la invasion de los hongos Moco espeso y cafe Eosinofilos en moco Presencia de hifas Diagnostico Background del paciente : inmunosupresion IgE especifica Pruebas cutaneas por esporas o hifas en microscopio Agentes Aspergillus Bipolaris Penicillium Alternaria Cladosporium Conjuntivitis alérgica Una conjuntiva inflamada asociada a la alergia mediada por hipersensibilidad tipo 1 (IgE) Epidemiología Prurito ocular bilateral ○ 16.1% - menos de 15años ○ 21.1% - adultos Consulta oftalmologica ○ 12.2% - menores de 15años ○ 14.8% - adultos Proporcion de poblacion estimada ○ 15-20% Alergias oculares ○ 6-30% de la poblacion general Asociada a rinitis alergica ○ 30-70% ○ asociada por la conexión entre ojo y nariz dada por el conducto nasolagrimal 30% pueden tener episodios frecuentes y sintomas intensos y persistentes ○ Estacional En México el 80% de las prevalencia de la enfermedad está asociada con otras enfermedades atopicas ○ rinitis alergica ○ alergia alimentaria ○ asma ○ urticaria ○ dermatitis atopica ○ alergia a medicamentos Marcha atopica Conforme avanza la edad (adolescencia- segunda decada de la vida) decrece su prevalencia por falta de repetidas exposiciones. Para los 70años baja prevalencia a una alergia por la senescencia del sistema inmune (inmunosenescencia). La lagrima corre como una cascada para lavar constantemente el ojo. Se compone de tres componentes que se euncuentran en la parte externa— drenando en el conducto lagrimal de la nariz Agua Moco Aceite Conjuntiva es Epitelio Cúbico simple con una membrana mucosa que reviste la cara posterior de los dos parpados y la parte anterior o libre del globo ocular. Terminando en un fondo de saco. Se nutre por difusión (mayor a menor concentración) Conjuntiva bulbar: cubre esclerotica anterior Conjuntiva tarsal: union mucocutanea de los bordes palpebrales. Firmemente adherida a las laminas tarsales Fondo de saco / Fornix : suelta y redundante, volumen = 10microlitros, se edematiza facilmente y se distribuye en pliegues Por otro lado la córnea ayuda a “la reflexión de la luz” — nutre por difusion principallmente pero si tienenun poco de inervacion y vascularización Deterioro en la calidad de vida Sueño Actividades cotidianas Estado mental Funcionamiento social Patofisiología Mastocitos: mayor aumento en la sensibilizacion a aeroalergenos, parasitos – funcion dependiente de linfos T — Reactantes de inflamacion histamina, triptasa y quimasa  1. Alergeno entra 2. DC atrapa y presenta en ganglio 3. Presentacion y diferenciacion de linfo T virgen 4. IgM (7dias) 5. Inflamación Th2 –IL 4, 5 y 13 6. Produccion IgE especifica La primera exposición es asintomática. En segunda exposición hay respuesta inmune 1. Antigeno vuelve a penetrar 2. DC atrapa y en circulación se une con anticuerpos circulantes 3. Se una a mastocito porcion Fc y antigeno con Fab 4. Mastocito desgranula– saca Histamina y Triptasa 5. Actuan sobre: (inflamación aguda-PMN) a. terminaciones nerviosas sensitivas (prurito) b. glandulas lagrimales (lagrimeo) c. vasodilatacion local (inyeccion conjuntival-hiperemia) d. edema Inflamacion cronica se caracteriza por: Fibrosis Perdida de la función Hay celulas como Fibroblastos Linfocitos  Dos tipos: Aguda Crónica Inflamacion de celulas y Ac – Hipersensibilidad I y IVc -Conjuntiva- No alteracion visual -Cornea (Querato)- Alteracion visual Conjuntivitis alergica estacional “fiebre de heno” (SAC) Es la más frecuente 25-50% alergia ocular Síntomas— se ven anualmente (mismas temporadas) Prurito Lagrimeo Sensación de cuerpo extraño Hiperemia **Sintomas de rinitis presentes en 65-70% de los casos** Alergenos externos Polenes estacionales ○ Arbol ○ Malezas ○ Pastos Conjuntivitis Alérgica Perenne [persistente] (PAC) Sintomas multiestacional Lagrimeo Hiperemia Secrecion ocular Ojo seco Papila sin cambios proliferativo*** característico conjuntiva tarsal Alérgenos perenne Epitelios (de animales)  Esporas Acaros del polvo ** Se puede cronificar– inflamación persistente** Niños —Sindrome de ojo seco Queratoconjuntivitis atópica (AKC) — alteración de visión Transtorno inflamatorio crónico y grave Adultos 20-50 años Predominio masculino Puede ocurrir en edades muy tempranas Asociada a conjuntivitis alergica perenne — asociada a dermatitis atopica facial Altera agudeza visual ○ Causa ceguera Hipersensibilidad tipo I y IV Lesiones limbicas Lesiones proliferativas ○ papilas gigantes (signo de cronicidad) se puede lesionar fórnix (fondo de saco) Inflamación que abarca el parpado, conjuntiva y cornea Complicaciones ○ daño a cornea ○ fibrosis conjuntival ○ queratocono Signos purito secreción descarga mucosa lesión escamosa, eritematosa con exudado Se puede infectar principalmente por: Staphylococcus aureus Queratoconjuntivitis vernal (VKC) Forma persistente y crónica de alergia ocular Deriva de conjuntivitis alérgica perenne ○ Lesión corneal ○ Lesiones proliferativas y papilas ○ Lesión supurativas Causados por alergenos externos* Acaros Epitelios Polvo Proceso: 1. Inflamacion aguda a. penetracion del alergeno b. captacion por CD c. IgE con mastocito d. desgranulacion – proceso inflamatorio 2. Inflamacion cronica a. crecimiento de fibroblastos y produccion de colagena b. peroxidasa del eosinofili c. daño en el epitelio de la cornea en las celulas de adhesion IgE total en suero y en fluidos lagrimales Frotis de eosinofilos positivos Signos: Intenso prurito Lagrimeo Fotofobia Hipertrofia de la forma tarsal Infiltrados grises-amarillos con puntos blancos en la parte superior de la forma limbal Queratitis punteada erosion o ulceracion en placas, son señales de compromiso corneal Lersiones ulcerativas por la cronicidad Conjuntivitis papilar gigantes (GPC) Inflamación por hipersensibilidad no alérgica ○ sensibilización no es necesaria Puede ocurrir en cualquier momento ○ ocasionada por factores físicos ○ Uso de lentes de contacto (reacción adversa) Es una inflamación de la superficie ocular externa ○ asintomática ○ Crecimiento de la papila, gigante, superior tarsal de la conjuntiva No altera visión ya que es la conjuntiva la afectada Crónica – avance de lenta evolución Inflamación persistente por microtraumatismos externos ○ Th1 – IL 1, IL 6, IFNy Signos Papilas gigantes Prurito Descarga mucoide leve Sensación de cuerpo extraño ○ Poca tolerancia al uso de lentes de contacto ○ Acumulación de proteinas en lentes No problemas con la visión Blefaroconjuntivitis de contacto (CB) Blefaro- párpado lesiones asociadas a dermatitis de contacto ○ secundaria a exposición directa del contacto con alguna sustancia cosméticos cremas productos de higiene persona gotas de ojos Pacientes con o sin antecedentes de atopica Características clínicas: Prurito y escozor(quemazón) Compromiso conjuntival y palpebral ○ Lesión eccematosa agua y eritema Fase crónica ○ Liquenificación (fibrosis) de la piel del párpado la conjuntiva puede tener un aspecto papilar o folicular Evaluación clínica Conjuntiva palpebral Hyperemia (inyección) Inflamación Foliculos Papilas Paipilas Gigantes Conjuntiva Bulbar Hiperemia (inyeccion) Chemosis Limbo (union entre conjuntiva bulbar y cornea– intercambio de epitelios) Inflamacion Puntos de Horner-Trantas (tumoracion maligna) Cornea Epitelio Estabilizadores de la desgranulacion de mastocitos Diagnóstico 1. Clínica — signos y síntomas 2. Quasi definitivo – cuadro clinico + sensibilizacion a alergenos a. Prick test b. IgE especifica 3. Diagnostico definitivo — cuadro clinica + sensibilizacion a alergenos + lagrima positiva a eosinófilos Prueba de provocacion ocular Identificar eosinófilos ○ Secrecion ocular recogidas co espatulas y pinzas ○ Coloca en in porta objetos de vidrio Hansel o Giemsa ○ Microscopia Diagnostico diferencial Conjuntivitis infecciosa (Chamydia, viral, bacteriana) Foliculitis conjuntival Ojo seco-Sindrome sicca Tx **Considerando que la capacidad de volumen del ojo es de 30microlitros — una gota (50microlitros)** Lubricantes oftalmicos ○ Aplicación local capacidad conjuntival 20mcL 4-8 veces al dia ○ Seguras, confortables y economicas Pueden refrigerarse 1gota = 5omicrolitros ○ Riesgo de reacción por conservadores Vasoconstrictores Oftalmicos ○ Aplicacion de 4-6 veces al dia fase aguda ○ Disminuye el eritema y se puede combinar con antihistaminicos ○ Simpaticomimeticos Disminuye la congestion vascular Alfa-agonistas cierran vasos sanguíneos–disminuye inyeccion pero sintoams siguen edema ○ No tiene efectos sobre la alergia ○ Riesgo de aumentar la presion intraocular ○ Efectos adversos: ardor, midriasis, conjuntivitis medicamentosa ○ Contraindicaciones: glaucoma de angulo cerrado, pacientes pediatricos ○ Precio económico Estabilizadores de degranulacion de mastocitos (CROMONAS)  ○ Inhiben la desgranulacion de mastocitos Suprimen la liberacion de mediadores de la inflamación Histamina, leucotrieno, tromboxano AZ ○ Tardan en hacer efecto (1mes) pero tienen respuesta prolongada ○ Reducción en reacciones de fase temprana en hipersensibilida tipo I Fase aguda ○ Disminución de infiltración conjuntival local de células inflamatoras Fase tardia ○ Efecto no inmediato Profilaxis (2-3 semanas) previa a la exposicion a alergenos Cromoglicato de sodio oftalmico ○ Inhibición de la liberacion de histamina y leucotrienos de células cebadas ○ Se absorben: 40 años Disfuncion de cuerdas vocales Insuficiencia cardiaca Hiperventilación Tos asociada con medicamentos la EPOC Enfermedade pulmonar intersticial Bronquiectasias Tromboembolia pulmonar Obstruccion de la via aerea central Px con crisis asmatica “no esta controlada” Gravedad del asma - GINA Leve: paso 1 o 2 ○ sintomas menos de 4-5 dias a la semna ○ sintomas menos de dos veces al mes Moderada: paso 3 ○ sintomas casi todos los dias ○ despierta con asma una vez a la semana Grave: paso 4 o 5 ○ sintomas todos lo sidas ○ despierta con asma una o mas veces a la semna ○ baja funcion pulmonar Intervenciones No Farmacologicas No fumar Hacer ejercicio Evitar exposiciones ocupacionales ○ “Medidas de limpieza ambiental” Evitar medicamentos que exacerban Reducción de peso / dieta saludable Ejercicio de respiración Evitar salir al exterior con altos niveles de contaminación o polen Valoracion por psico y psiquia Manejo de alergia alimentaria GINA taquifilaxia: ya no jala el farmaco —baja su eficacia Tratamiento de rescate SABA(agonista de B2 de accion corta) : efecto broncodilatador de accion rapida ○ inhibicion de conversion ATP → AMPc ○ no debe emplearse como monoterapia (taquifilaxia y no trata el problema raiz) ○ Salbutamol (ventonil) ○ Bromuro Ipratropio (anticolinergico) Tratamiento de mantenimiento Esteroides inhalados administracion continua ○ eficaz control ○ menos efectos vs esteroides sistémicos ○ efectos locales: difonia, candidiasis(respuesta inmune local–higine despues de usarlo) ○ se puede combinar con otros mx ○ se administran cada 12 hr ○ Beclometasona **Beclometasona alta = Budesonida baja** LABA (agostas B2 de accion larga) ○ administracion continua ○ NUNCA como monoterapia ○ teriapa adyuvante ○ Formoterol : como rescate , por su inicio rapido de efecto Terapia adyuvante Anto-Leucotrienos ○ fase tardia de inflamacion alergica ○ Celula cebada → acido araquidonico → PG y LT ○ Mayor efecto pacientes con sintomas nasales ○ Efectos adversos sobre salud mental (poco frecuentes) transtornos de conducta, humor, irritabilidad, agitacion , ansiedad alteracione del sue;o, sonambulismo, ideas suicidas Otros medicamentos /// Asma Alergica ASMA enfermedad inflamatoria Omalizumab (Xolair) ○ inyectable ○ anticuerpo monoclonal humanizado ○ Anti IgE  Dupilumab (Dupixent) ○ inyectable ○ anticuerpo monoclonal ○ Anti IL-4R alfa Mepolizumab (nucala) ○ inyectable ○ anticuerpo monoclonal ○ Anti IL-5 Benralizumab (Fasenra) ○ inyectable ○ anticuerpo monoclonal ○ AntiIL-5 Inmunoterapia Terapia adyuvante en pacientes con predomino de enfermedade alergica Mayor efectividad en sensibilizacion a [acaros y pastos Efecto en la reduccion de sintomas y en la necesidad de medicamento controlador considerar riesgos de la inmuno terapia Nunca emplear inmunoterapia como monoterapia Factores asociados con mortalidad Antecedente de asma casi fatal requiendo intubación orotraqueal Antecedente de hospitalizaciones o atención en urgencias en el año reciente No usar esteroide inhalado Uso excesivo de SABA (mayor a 1 canister/mes) Pobre adherencia a tratamiento Enfermedad psiquiátrica y pobre red de apoyo Alergia alimentaria Comorbilidades no controladas Tratamiento de exacerbación SABA: salbutamol de 100mcg ○ 4 a 10 inhalaciones cada 20 minutos ○ 4 a 10 inhalaciones cada 3 a 4 hrs Oxígeno suplementario ○ Mantener la saturación O2 93-95% niños ○ Mantener la saturación O2 93-95% (Niños 94-98%) Esteroides sistemicos ○ Prednisona 1mg/kg/dia (max 50mg) ○ Niños - Prednisona 1-2 mg/kg/dia (max 40mg) EREA (asma por aspirina– disregulacion de los leucotrianos) Asma no alérgica grave y de difícil control triada de síntomas ○ Rinosinucitis con polipo nasal, ○ Asma ○ Tolerancia a AINES Fisiopatologia: Mayor sintesis de leucotrienos C las cuales provocan broncoespasmos Urticaria Enfermedad muy común –Todos la hemos tenido en algún momento Clínica: Roncha/Habon 50 solo ronchas 40 angiodema acompañante 10 angiodema mas que urticaria pero tambien hay Se puede presentar en cualquier momento en la vida La atopia es un factor de riesgo Se observa infiltracion en tejido subcutaneo PFN Fisiopatología: El mastocito se activa y se degranula se activan por todo, hasta por el sol y cambios en la osmolaridad Activación directa: agentes Activación inmunológica Reactividad cruzada 40%Presencia de anticuerpo anti receptot– epsilon tipo 1 presencia de anticuerpo 5-10% IgG anti IgE (auto anticuerpo) Clasificacion: Agudo menos de 6 dias Infecciones recientes Medicamegos Cronico más de 6 dias Exploración física Desaparece a ala digito presión Interrogatorio Infecciones recientes Mx: antibioticos, AINES, opiaceos Alimentos Emocions(exacerban) Urticaria aguda_ Mas frecuente Resuelve en 24 h ⅓ de pacientes rebote semanas después 50% idopatica 40% infecciones 9% Mx 1% alergia Descarte de sintomas sistemicos Identificar agentes causales o desencadenantes Biometria hematica, VSG , PCR Urticaria cronica espontanea: Abordaje Reaccion adversas a mx Ultima dos tres seman Subclinica panel viral Alteración hormonales: perfil tiroideo Tratamiento Escalonado a. Antihistaminicos H1 Corticosteroides Urticaria por si masma no— pero sus causas si pueden ser mortales Angioedema Edema de piel y ucosas Autolimitado–resolucon completa Aumenta la permeabilidad de los capilares Extravasación del plasma Asimetrico (puede) Se puede clasificar como: Según la clinica Con habones ○ Inducible por agentes causales ○ Espontanea no hay agentes  Sin habones Histaminergico No histaminergico; adquirido o hereditario La via de complemento Si Angiodema Hereditario: aDeficiendia heterocigota en C1INH —Recesiva Susceptibilidad de infecciones —Luous –C2 yC4 Indurado Vias aereas sin anafilaxia Asociado a estrés , traumatismos y situaciones emocionales SERPING No les hace nada el antihistaminico, ni el esteroide, ni adrenalina Epidemiología La urticaria y angiodema (U/Ao es ) Angioedema hereditario: Tipo 1 mutacion en serping causa deficiencia C1 inhibidor  C4 C1inh C1 q c1hin “act” bajo Bajo Normal Bajo Tipo 2 C4 C1inh C1 q c1hin “act” bajo normal bajo normal Tipo 3. Con problema en el receptor C4 C1inh C1 q c1hin “act” Normal normal Normal normal Causado por: Defecto en receptores Defecto en otras vías Tipo 4 Asociado con Neoplasias tipo C2 ineficiencia que conlleva a una deficiencia C4 C1inh C1 q c1hin “act” Bajo Bajo Bajo Bajo Tratamiento Preve/Profilactico Paciente con alto riesgo Agudo Iniciarse de manera inmediata No responde a esteroide, ni antihistamínico Tratamiento es administrar el C1IHN Berinert: C1INH Lanadurap: antígeno monoclonal Icatibant: agonista del receptor de branicidina Tratamiento profilactico: Danazol: alquiados Acido aminocaproico Angiodema inducido por IECAs Enzima covertidora de Angiotensina Capacidad de inactivación de bradicinina y sustancia P Pacientes con aumento de bradicinina Urticaria Arriba en su carpeta Anafilaxia Fisiopatología: Mediadores de acción rápida: Histamina y triptasa Mediadores de novo: Prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos Anafilaxia no inmunológica Ocurre en cualquier proceso pero no “mediado por anticuerpos” que estimula los mastocitos para la desgranulación. Ej: Medicamentos que liberan histamina Cambio de la osmolaridad Cambio brusco de temperatura “vancomicina, opioides y relajantes musculares, hierro” Histamina Localizdos Urticaria Generalizados Sistemicos Histamina hace pico en 5 min Triptasa Activa Beta-triptasa Hace picoentre 60 y 90 min Cuadro clínico: Afectacion de piel entre 80 y 90 porciento Sensacion de calor Eritema Prurito Urticaria y angioendema Sabor metalico Sensacion de cuerpo extraño “hinchando la lengua” Comienza como: Senacion cuerpo extraño Prurito Disfonia tos y estridor Cianosis Orgado choque gastrointestinal: Nauseas, dolor abdominal, vomito diarrea o disfagia Cardiovascular: Sincope Dolor precordial, angina Palpitaciones Hipotensión, choque Paro cardiorespiratorio Afectación en poscarga “daño tardio” Precarga “daño inmediato” en el retorno venoso SNC Ansiedad e irritabilidad Sensación de muerte inminente Cefalea Alteración del estado mental “por shock de hipofunción” Niños ○ Cambios súbitos de comportamiento Otros Lagrimeo Edema conjuntival Colicos uterinos Factores que afectan: Via de entrada “alergeno” IV, Oral etc Tipos de alergeno Proteicos Carbohidratos  Patrones: Bifasicas: segunda anafilaxia a la primera aunque no haya exposicion al alergeno Prolongadas: por estimación constante con el alergeno Retardada: anafilaxia tiempo después del contacto con alergeno Diagnóstico Nota: La anafilaxia ataca a uno o más organos Mediante criterios: Tratamiento Agudo “primera linea” Adrenalina “intramuscular” en la cara superolateral maximo 0.5 Tratamiento: Retirada del agente causal Suspender admisytado IV “si es el caso” No intentar provocar el vomito Posicion Decúbito supino o sentado. Oxigeno, se administra en caso de descender el oxigeno. Líquidos: shockes hipovolemico tratamiento tardio Infusión de epinefrina: en caso que no responder adecuadamente al tratamiento de primera linea primera Linea Vasopresores Dosis inicial de 0-1 mcg/kg/minuto Glucagón — pacientes beta boqueados (no disponible en mex) 0.5 gramos intramuscular Segunda linea Agonistas b2 adrenérgico Broncodilatador Salbutamol Antihistamínicos Sintomas cutáneos Corticoesteroides Tarde en hacer efecto semanas, dado a su efecto tardio no es parte del tratamiento de primera linea Prevención de fase bifásica Metilprednisona Vigilancia: almenos 4 a 8 horas Para evitar la anafilaxia bifasica. asma no tratatada Muertes de anafilaxia Asfixia Colapso cardiovascular Intervalo del tiempo mediano entre el inicio de los sintomas y paro cardiovascular Iatrogenica solo hay 5 min para el tratamiento Insectos causan una anafilaxia en 15 min Comida causa anafilaxia en 30 min Alergia alimentaria Sindrome de alergia oral: sintomas limitados a mucosa oral Prurito, dolor punzante y angioedea de labios, lengua, paladar y faringe Tratamiento: antihistamínicos Mixta: Dermatitis atopica: Inicio usual en la infancia Prurito: eccema con distribucion tipica. Presencia conjunta con alergia alimentaria en 30 a 40% Cuadro clinico: enfermedades no mediadas por IgE Sindromes predominantemente pediatrico Puede presentarse en la edad adulta Sintomas: inespecificos Enterocolitis, inducidas por proteínas de los alimentos Dismotilidad gastrointestinal ERGE “no se mueve el intestino”  Vómito Retraso del vaciamiento gástrico Diarrea/estreñimiento Síndrome de intestino irritable Etapa de inicio: Mal descrita en niños. Leche de vaca y soya 3 a 6 meses Alimentos solidos 4 a 7 meses “adaptacion” del infante a comer Depende de la introducicon y costumbres alimentarias FPIES: Manifestaciones clinicas Agudo: hipotensión Palidez Vómito Letargia No hay síntomas respiratorios ni cutáneos Crónicos: Diarrea Sangrado tubo digestivo Falla para desarrollo Vómito progresivo e intermitente Desnutrición Proctocolitis alergica inducida por proteinas Inflamacion del colon y recto Inicios en primeros 6 meses de vida 60% de los infantes con sangrado del tubo digestivo Inicio insidioso, hasta 12 hrs posterior a la ingesta Relaciona a colitis eosinofilica Enteropatia inducida por alimentos Inflamacion del intestino delgado Suele estar presente a los 9 meses Inicio gradual tiende a ser transitoria Hay distensión abdominal, saciaedad temprana y Principales alimentos causales Leche de vaca soya Cereales Alimentos poro frecuentes NO MEDIADA POR IGE Niño: Ige, vegetales, frutas y levaduras Adulta:pescados, mariscos y huevo Nutricion parenteral por via que no toca el intestino Puede causar alergia Principales agentes: Emulsiones lipidicas Preparaciones multiviminicos. Eliminacion del componentes alergico, permite continuar con la NPT Metodo diagnostico “historia clinica” Pruebas cutanea solo para IgE especifica Nota: no confundir con intolerancia a la lactosa. Análisis generales de laboratorio: Anemia Leucocitosis Trombocitosis Acidosis metabólica Hipoalbuminemia Problemas de absorción IgE Pric y IgE pueden estar negativas. Pruebas de parche No estandarizado Medición de IgG e IgG4 específica No Útil. Dieta de eliminacion: Eliminacion del agente causal Puede tardar hasta 4 semana o meses en ver el beneficio completo Desaparicion del vomito, diarrea Reto aliemntario oral “OFC” Son provocaciones de consumo del alergeno. Goldstandard: doble ciego placebo controlado Otra forma es: hacer que el px consuma sus alimentos donde se eliminan algunos alimentos y se ponen en consumo de otros, lo cual permite hacer un diagnostico, ademas de la dosis media tolerada. Nota: al realizarlo ocupas metodos de hidratacion Intoxicacion alimentaria: No es una enfermedad alergica, sino contaminacion de los alimentos Ictiotoxicosis: por histamina proveniente de pescado: Peces de carne obscura Quesos añejos Cares en conserva suceden en alientos donde la putrefaccion no es controlada Consversacion de histamina a histamina Escombriosos: Su fisiopatologia no es por una alergia, aunque sus sintomas sean de alergia Tratamiento: eliminar el agente causal Manejo integral: junto con una asesoria Leer la etiquetas de alimentos Deficiencias nutricionales: El paciente con alergias alimentarias presenta potenciales deficiencias nutricionales Apoyo y orientacion nutricional Grado variable de presentacion Muy leve e irreconocible hasta desnutricion calorico-proteica. Deficiencias nutricionales Solo se corrobora alergica alimentaria y esta esta sobredianosticada una mal alimentacion puede casuar Retraso en el crecimiento Osteopenia etc Inmunoterapia: administracion de alimentos en dosis progresivas gaara generar tolerancia No es para todos puede haver anafilaxia Vacunacion en alergia aliemntaria: No hay contraindicacion de vacunacion de influenza en paciente con alergia a huevo. Dermatitis atópica Es una enfermedad sistemica (inflamacion Th2), multifactorial(varios factores como genetica, barrera, alergia), caracterizada por una alteración de la barrera cutanea con desgranulación inmunologica que resulta en un proceso inflamatorio de la piel asociado a eccema y prurito que sigue un curso cronico recidivante con exacerbaciones y remisiones *No es una alergia alimentaria– se puede dar la AA por la DA pero solo se sospecha en los que estan graves* Epidemiología cuidad de mexico 10.3% —--mexico baja prevalencia —-prevalente en climas secos y de cambios —no es rara Se manifiesta a y temprana edad Historia natural de la enfermedad –Generalmente inicio entre 3-6meses de edad 90% inicia