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Machine Translated by Google Acceso público al HHS Manuscrito del autor Mano allí. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de enero. Autor Manuscrito Yo Publicado en su forma final editada como: Yo Mano allí. 2020; 33(1): 60–66. doi:10.1016/j.jht.2018.05.001. La interacción entre el dolor y el movimiento. Shannon L. Merkle, OTR/L, CHT, PhDa,b,* , Kathleen A. Sluka, PT, PhD ; PT, Doctorado aDepartamento de Fisioterapia y Ciencias de la Rehabilitación, Universidad de Iowa, Iowa City, IA, EE. UU. División de Desempeño Militar, Instituto de Investigación de Medicina Ambiental del Ejército de los Estados Unidos, Autor Manuscrito Natick, MA, EE.UU. Abstracto Diseño del estudio: Comentario clínico. Introducción/Objetivo: El dolor y el movimiento son fenómenos de relevancia universal que influyen en las experiencias humanas de maneras fácilmente observables. Una mejor comprensión de las relaciones entre el dolor y el movimiento puede orientar los enfoques médicos y de rehabilitación para la recuperación y reducir el riesgo de consecuencias disfuncionales a largo plazo de respuestas neuromusculares que, por lo demás, son normales. Por lo tanto, el objetivo general de este artículo es dilucidar las relaciones entre el dolor y el movimiento en lo que respecta a la toma de decisiones clínicas. Conclusiones: La respuesta motora es muy adaptable, puede verse influida por múltiples mecanismos en distintos Autor Manuscrito niveles del sistema nervioso y puede variar entre individuos a pesar de diagnósticos similares. Por lo tanto, las intervenciones deben ser individualizadas y tener en cuenta tanto los tipos de respuesta motora observados (es decir, si la respuesta es protectora o desadaptativa) como la tolerancia a la actividad física aguda del paciente al prescribir ejercicio/movimiento. Palabras clave Agudo; Crónico; Prescripción de ejercicio; Adaptación neuromuscular; Respuesta motora Introducción El dolor y el movimiento son fenómenos de relevancia universal que afectan las experiencias humanas de maneras fácilmente observables. Clínicamente, observamos que el dolor produce una amplia gama de Autor Manuscrito adaptaciones motoras, desde compensaciones motoras sutiles durante la realización de una tarea hasta la evitación total de movimientos y/o actividades dolorosas.1 Aunque el dolor es una respuesta protectora normal a *Autor correspondiente. Instituto de Investigación de Medicina Ambiental del Ejército de los Estados Unidos, USARIEM, División de Rendimiento Militar, 10 General Greene Avenue, Natick, MA 01760, EE. UU. Tel.: +508 233 4800. [email protected] (SL Merkle). Conflicto de intereses: KAS trabaja como consultor para Novartis Consumer Health, una empresa de GSK Consumer Healthcare, tiene una beca de investigación de Pfizer (n.° 28431973) y recibe regalías de IASP Press. No existen otros conflictos de intereses reales o potenciales para ninguno de los autores restantes. Descargo de responsabilidad: El contenido y las opiniones aquí incluidas son las opiniones privadas de los autores y no deben interpretarse como oficiales ni como reflejo de las opiniones del Ejército, el Departamento de Defensa, el Instituto Nacional de Salud o la Sociedad Estadounidense de Terapeutas de la Mano. Las conclusiones de este comentario no constituyen el respaldo de ninguna de las entidades mencionadas anteriormente. Machine Translated by Google Merkle et al. Página 2 Las lesiones y los estímulos potencialmente dañinos, las adaptaciones neuromusculares Autor Manuscrito prolongadas o disfuncionales en respuesta al dolor pueden contribuir a la discapacidad y la cronicidad en una variedad de condiciones de dolor. Alternativamente, el movimiento (incluida la actividad física global,2­6 programas de ejercicios individualizados,2,6­10 y tareas funcionales/de aprendizaje motor específico10­12) se prescribe a menudo para ayudar a disminuir el dolor y restaurar/mejorar la función. Comprender las relaciones entre el dolor y el movimiento puede guiar los enfoques médicos y de rehabilitación para la recuperación y disminuir el riesgo de consecuencias disfuncionales a largo plazo de respuestas neuromusculares que de otro modo serían normales. Por lo tanto, la intención general de este artículo es dilucidar las relaciones entre el dolor y el movimiento mediante el análisis de las principales teorías de control motor relacionadas con el dolor que guían las intervenciones, las relaciones observadas entre el movimiento y el dolor y la evidencia actual de adaptaciones neuromusculares en respuesta al dolor. El impacto del dolor en Estados Unidos Autor Manuscrito La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”. 13 Según el Informe sobre el Dolor del Instituto de Medicina de 2011, más de 100 millones de estadounidenses padecen dolor crónico, lo que genera 635 mil millones de dólares en costos anuales de atención médica. 14 Las adaptaciones neuromusculares en respuesta al dolor muscular se han relacionado con la transición de condiciones de dolor musculoesquelético agudo a crónico15,16 y pueden conducir a deterioro funcional y discapacidad. Por lo tanto, comprender la interacción entre el dolor y las respuestas motoras puede facilitar una mejor atención médica y de rehabilitación. resultados. Hipótesis y teorías sobre la adaptación neuromuscular relacionada con el dolor Autor Manuscrito Clínicamente, el dolor es a menudo el principal motivo por el que las personas buscan atención médica, al mismo tiempo que actúa como una barrera común para la adherencia al movimiento prescrito17,18 (p. ej., ejercicio global, programas de ejercicio individualizados y/o tareas funcionales/de aprendizaje motor específico). Además, hay evidencia convincente que demuestra varios cambios musculares relacionados con el dolor/lesión, incluida la atrofia, la infiltración grasa y la fibrosis.19 Actualmente, 3 hipótesis principales intentan describir las relaciones entre el movimiento/control motor y el dolor/ Lesión. Hodges20 describe estas hipótesis con más detalle en otros lugares, pero las describe brevemente aquí: (1) el movimiento/carga tisular subóptimo puede provocar lesión/dolor,21­23 (2) la amenaza real o percibida de lesión/dolor puede perjudicar o interferir con la salida motora en varios niveles del sistema neuromuscular, y (3) los patrones de movimiento alterados en respuesta a la lesión/dolor o la amenaza percibida de lesión/dolor sirven para proteger la región corporal afectada (incluye el movimiento alterado como una respuesta aprendida o condicionada al dolor con movimiento incluso en ausencia de un estímulo Autor Manuscrito doloroso en curso). Estos conceptos pueden superponerse. Por ejemplo, una adaptación neuromuscular al dolor puede servir para proteger una extremidad lesionada/dolorosa, pero conducir a una carga tisular subóptima y más dolor/lesión. Cada una de estas interacciones dolor­motoras tiene diferentes implicaciones para el manejo clínico, que se analiza con más detalle en la sección Implicaciones clínicas más adelante. Muchos estudios se han centrado en la carga tisular subóptima como resultado de patrones motores, que van desde lesiones por uso excesivo (p. ej., síndrome del túnel carpiano por tareas repetitivas relacionadas con el trabajo) hasta lesiones traumáticas (p. ej., rotura del ligamento colateral cubital en Yo Mano allí. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de enero. Machine Translated by Google Merkle et al. Página 3 el codo al lanzar). Por lo tanto, nos centraremos en las respuestas motoras al dolor y la naturaleza protectora Autor Manuscrito frente a no protectora de estas posibles adaptaciones neuromusculares. Actualmente existen cuatro clases principales de teorías para ayudar a explicar las relaciones entre el dolor/ nocicepción y las respuestas motoras comunes: (1) teoría del círculo vicioso,24,25 (2) teoría de la inhibición de la fuerza (SIT), (3) teoría de la adaptación al dolor,26 y (4) teoría de la respuesta protectora. 1,16,27­29 Dado que estas teorías pueden influir en nuestra práctica clínica, nuestra defensa de los derechos y nuestros esfuerzos educativos de manera implícita y explícita, merecen una breve revisión. Teoría del círculo vicioso La teoría del círculo vicioso (Fig. 1) propone que el dolor dará lugar a aumentos sostenidos de la actividad muscular (es decir, espasmos musculares) que resultan en isquemia y acumulación de metabolitos que cíclicamente producen más dolor y disfunción.24,25,30,31 Esta teoría razona que la acumulación de metabolitos estimula Autor Manuscrito los nociceptores aferentes del grupo III (Aδ, finamente mielinizados) y del grupo IV (C, amielinizados) (transmiten información del dolor desde las terminaciones nerviosas periféricas) que, a través de las neuronas motoras gamma facilitadas, conducen a un aumento de la sensibilidad del huso muscular y rigidez muscular mediada por reflejos.32 Los puntos gatillo,33 la etiología del trastorno temporomandibular en algunas personas,34 y alguna evidencia experimental en modelos animales de aumentos transitorios en la actividad electromiográfica del músculo mandibular35,36 son consistentes con aspectos de la teoría del círculo vicioso. Además, el tratamiento del dolor musculoesquelético con relajantes musculares se ajusta a este modelo, donde romper el ciclo de tensión muscular puede servir para tratar el dolor. Sin embargo, las principales críticas a esta teoría incluyen evidencia de una respuesta muscular variable en la mandíbula humana con dolor inducido,27,29 disminuciones en lugar de aumentos en la actividad muscular en algunas condiciones de dolor crónico,26 y evidencia que demuestra una actividad disminuida de la cefalea tensional independientemente de la actividad electromiográfica.37 Autor Manuscrito Teoría de la inhibición de la fuerza Aunque tradicionalmente no se le ha dado un nombre, la teoría de que la fuerza muscular máxima se ve inhibida por el dolor ha sido generalmente aceptada, por lo que nos referimos a ella simplemente como la teoría de inhibición de la fuerza (SIT). Las evaluaciones de fuerza pueden considerarse inválidas cuando hay dolor debido a la inhibición generalizada. La evidencia que apoya esta teoría se ha demostrado con una generación de par máximo reducida tanto para la flexión como para la extensión de la rodilla después de la inducción de dolor de rodilla experimental (inyección de solución salina hipertónica en la almohadilla adiposa infrapatelar) que se recupera en gran medida una vez que el dolor se ha resuelto.38 Por lo tanto, la SIT está en contraste directo con la teoría del círculo vicioso. Teoría de la adaptación al dolor Autor Manuscrito La teoría de la adaptación al dolor (Fig. 2) propone respuestas motoras tanto facilitadas como inhibidas dependiendo de su relación con la región dolorosa, combinando así en cierto grado tanto la teoría del círculo vicioso como la SIT. Es decir, los agonistas (músculos dolorosos y músculos que producen movimientos dolorosos) mostrarán una actividad reducida, mientras que los músculos antagonistas (aquellos que se oponen al músculo doloroso) mostrarán una actividad muscular aumentada.26 Lund et al26 propusieron que a través de un mecanismo de retroalimentación, la entrada aferente nociceptiva convergerá en las interneuronas del grupo II en la médula espinal y el tronco encefálico, lo que dará como resultado una reducción de la actividad muscular. Yo Mano allí. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de enero. Machine Translated by Google Merkle et al. Página 4 fuerza muscular; y disminución de la amplitud, velocidad y desplazamiento de la parte dolorida para prevenir más Autor Manuscrito dolor/lesión. La teoría de la adaptación al dolor está respaldada por evidencia de una actividad muscular agonista reducida durante el movimiento voluntario de la mandíbula,39,40 tasas de descarga de neuronas motoras reducidas durante contracciones dolorosas de la mandíbula de fuerza constante,41 actividad muscular agonista/antagonista diferencial en el tronco, 42,43 y con contracciones dinámicas de las piernas.44 Sin embargo, la teoría no explica adecuadamente muchos otros hallazgos, como los potenciales postsinápticos excitatorios e inhibidores que ocurren en respuesta a la activación aferente de los músculos del grupo III y IV en modelos animales.45 La evidencia que demuestra la inhibición antagonista y la facilitación agonista durante el dolor de mandíbula,39 el dolor lumbar, 46,47 y el dolor de brazo48 se opone a este modelo. Además, la teoría de la adaptación al dolor no explica el fenómeno del reclutamiento de nuevas neuronas motoras dentro de un grupo de neuronas motoras durante el dolor a pesar del mantenimiento de la fuerza,49,50 y puede ser un desafío definir qué músculos sirven como agonistas frente a antagonistas para los orígenes del dolor no muscular, Autor Manuscrito como el dolor articular generalizado. Teoría de la respuesta protectora Esta teoría (Fig. 3) es un modelo alternativo, pero inclusivo, que intenta describir y explicar la variabilidad observada en la respuesta del sistema neuromuscular al dolor que no puede explicarse completamente con otras teorías.1,27 Dos autores han descrito principios similares de este modelo, uno conocido como la teoría contemporánea de la adaptación motora en el dolor1 y el otro como el modelo integrado de adaptación al dolor.28,29 Debido a que son muy similares, nos referimos a este enfoque como la teoría de la respuesta protectora, centrándonos principalmente en la teoría contemporánea del modelo de adaptación motora en el dolor para abreviar, ya que también abarca los principios del modelo integrado de adaptación al dolor. Una de las premisas centrales de la teoría es que las adaptaciones neuromusculares a corto plazo en respuesta al dolor sirven para proteger la parte del cuerpo dolorida o Autor Manuscrito amenazada, por lo que nos referiremos a ella como la teoría de la respuesta protectora para simplificar. Esta teoría es diferente de las 3 teorías anteriores en que no es una teoría directa de la respuesta motora al dolor per se, sino que sugiere que la intención unificadora de cualquier respuesta motora al dolor es la de protección. La teoría afirma que la lesión, el dolor o la amenaza de estos pueden causar una amplia gama de cambios en la conducta motora, desde una sutil redistribución de la actividad dentro y entre los músculos hasta la evitación del movimiento. Por ejemplo, se ha demostrado que durante el dolor, un músculo puede mantener la producción de fuerza mediante el desreclutamiento de algunas unidades motoras y el nuevo reclutamiento de otras,50 lo que no respalda una facilitación o inhibición generalizada del músculo consistente con los otros 3 modelos. La teoría de la respuesta protectora sostiene que los cambios en la producción motora (es decir, cambios en la fuerza y la amplitud del movimiento, cambios en la distribución de la carga, etc.) pueden tener beneficios reales y/o percibidos a corto plazo de protección de la parte del cuerpo afectada del dolor/lesión real o anticipado.16,27 Sin embargo, este modelo reconoce que estas mismas adaptaciones, que pueden tener beneficios protectores a corto plazo, también pueden tener consecuencias disfuncionales Autor Manuscrito a largo plazo que pueden disminuir la función y/o aumentar el riesgo de más dolor/lesión. lesión. Además, esta teoría admite que las influencias biopsicosociales pueden ayudar a explicar la variabilidad individual en las conductas motoras, afectando potencialmente las respuestas neuromusculares en múltiples niveles del sistema nervioso. La variabilidad de las respuestas neuromusculares al dolor afecta de manera diferencial la actividad y la función1 y tiene importantes implicaciones para la rehabilitación. Yo Mano allí. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de enero. Machine Translated by Google Merkle et al. Página 5 Estos conceptos proporcionan una plataforma adicional sobre la cual considerar y/o investigar Autor Manuscrito adaptaciones neuromusculares no uniformes al dolor. Adaptaciones neuromusculares reflejas al dolor A pesar de que se sabe que la transición de estados de dolor agudo a crónico suele ir acompañada de cambios en los patrones de activación motora,51 la alta variabilidad de las adaptaciones neuromusculares en respuesta al dolor hace que sea difícil identificar las adaptaciones disfuncionales y sus correspondientes intervenciones. Los reflejos son un tipo de respuesta motora que puede cambiar en presencia de dolor. Los reflejos están presentes durante toda la vida y son componentes fundamentales de los movimientos voluntarios, que están integrados en ellos. El reflejo de retirada nociceptiva (RNN) es de particular interés porque evoca una retirada coordinada y eficiente de las extremidades en respuesta a estímulos dolorosos, vinculando así de manera inherente el dolor y los síntomas motores. Se ha sugerido que las respuestas de NWR facilitadas en las extremidades inferiores reflejan la hiperexcitabilidad del sistema Autor Manuscrito nervioso central en muchas poblaciones con dolor musculoesquelético crónico. 52 Por ejemplo, aquellos con osteoartritis de rodilla han mostrado respuestas NWR facilitadas cuando en comparación con aquellos sin osteoartritis de rodilla.53,54 En consonancia con nuestra creciente comprensión de la complejidad del sistema neuromuscular, la actividad del NWR es altamente adaptable 56 e influenciada por una variedad de factores que no se limitan a, pero incluyen, la tarea,55 el dolor, el movimiento,57 y el músculo,57 el sexo (los hombres tienen umbrales más altos), la edad (los adultos tienen umbrales más altos), la inactividad y la obesidad (umbrales más bajos) y la farmacología.58 Regímenes específicos de ejercicio/movimiento y dolor. Es difícil identificar programas de ejercicios individualizados específicos basados en evidencia o tareas funcionales/de aprendizaje motor que reduzcan definitivamente el dolor. Sin embargo, varios estudios Autor Manuscrito brindan evidencia de la efectividad del ejercicio en general para el tratamiento del dolor.59­62 Por ejemplo, evidencia de calidad moderada respalda el uso de regímenes de fortalecimiento y resistencia escapulotorácicos y de las extremidades superiores para el alivio inmediato del dolor posterior al tratamiento para aquellos con dolor de cuello mecánico.63 De manera similar, los ejercicios de fortalecimiento y resistencia cervicoescapulotorácicos estático­dinámicos pueden mejorar el dolor y la función en el seguimiento a largo plazo para aquellos con cefalea cervicogénica crónica.63 Además, una revisión de 12 estudios concluyó que incluir ejercicio excéntrico como parte de un programa de tratamiento multimodal es efectivo para disminuir los síntomas de la epicondilitis lateral y mejorar la función.64 A pesar de la mejora de la metodología y la calidad de la evidencia, quedan muchas preguntas con respecto a la individualización de las intervenciones de ejercicio/movimiento para aquellos con diversas afecciones de dolor. Por lo tanto, para aquellos con condiciones de dolor crónico, la evidencia actual sugiere que puede ser necesaria la educación continua del cliente y un enfoque centrado en el cliente para interpretar las relaciones Autor Manuscrito dosis­respuesta a las intervenciones de movimiento. Modelo de tratamiento de control motor integrado Un enfoque para personalizar la rehabilitación no farmacológica para pacientes con dolor sigue el modelo de control motor integrado, descrito recientemente por Chimenti et al.65 Este modelo integra las 4 teorías de respuesta al dolor y control motor descritas anteriormente, así como consideraciones sobre la naturaleza protectora de cualquier adaptación motora, planteadas como 4 preguntas que los médicos deben considerar al desarrollar un plan de tratamiento (Fig. 4). Dependiendo de cada Yo Mano allí. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de enero. Machine Translated by Google Merkle et al. Página 6 Tras una evaluación individualizada del paciente, el médico puede estar en mejores condiciones de abordar las Autor Manuscrito adaptaciones motoras que pueden ser desadaptativas y no protectoras (por ejemplo, reducir espasmos o activar músculos inhibidos), volitivas frente a reflejas (pueden requerir diferentes estrategias de tratamiento para abordarlas) y si la carga tisular subóptima resulta de estas adaptaciones motoras. Efectos agudos y crónicos de la actividad física sobre el dolor La actividad física regular tiene muchos beneficios para la salud, incluido un menor riesgo de enfermedades crónicas y discapacidad para una amplia gama de afecciones.66­69 De manera similar, los estudios epidemiológicos europeos respaldan que quienes realizan actividad física regularmente tienen una menor frecuencia de dolor de espalda70 y una menor incidencia de dolor musculoesquelético,71,72 lo que sugiere los beneficios de la actividad física en la prevención de afecciones dolorosas. Además, se ha demostrado que las evaluaciones de sensibilidad al dolor en adultos sanos son similares o reducidas en aquellos que participan en actividad física vigorosa de manera regular.73 Por lo tanto, la actividad física no siempre da como resultado una mejor sensibilidad al dolor en adultos sanos, Autor Manuscrito pero nunca se ha observado una mayor sensibilidad al dolor. Sin embargo, aunque incluso una única sesión de ejercicio agudo (es decir, aeróbico, isométrico y de resistencia dinámica) puede reducir sistémicamente el dolor experimental en adultos sanos,74 aquellos con dolor crónico a menudo tienen respuestas mixtas al ejercicio agudo.75­77 Mientras que, el ejercicio de rutina o la actividad física se asocia con una mejor función y una disminución del dolor en varias condiciones de dolor crónico.60­62,78­81 Los estudios animales también muestran aumentos agudos en la sensibilidad al dolor después del ejercicio agudo,82 pero la prevención del desarrollo de dolor crónico después de la actividad física regular.83 Esta exacerbación aguda del dolor cuando se comienza por primera vez un programa de ejercicio puede ser una barrera para el tratamiento y debe diferenciarse de las adaptaciones crónicas a largo plazo que brindan el mayor beneficio a las poblaciones de pacientes. Una analogía que puede ser útil para explicar esta respuesta normal pero dispar al dolor al ejercicio para los pacientes es la del ejercicio y la Autor Manuscrito enfermedad cardíaca. De manera aguda, el ejercicio puede ser estresante e inducir isquemia que puede causar angina, pero si se progresa lentamente y se continúa regularmente, el corazón se fortalecerá, lo que dará como resultado una mejor salud cardiorrespiratoria y, en última instancia, menos angina con la actividad. Con esta analogía, los pacientes pueden llegar a apreciar la necesidad de aumentar gradualmente su actividad física, con el objetivo de alcanzar eventualmente las pautas recomendadas de 30 minutos de actividad física moderada por día, 5 días por semana, más 2 días de fortalecimiento. Por lo tanto, distinguir entre las respuestas agudas al ejercicio y los beneficios asociados con el ejercicio de rutina/ La actividad física es necesaria a la hora de prescribir intervenciones para diversas condiciones de dolor. Implicaciones clínicas Autor Manuscrito La respuesta motora es muy adaptable, puede verse influida por múltiples mecanismos en distintos niveles del sistema nervioso y puede variar entre individuos a pesar de diagnósticos similares. Por ejemplo, los mecanismos del dolor que influyen en la percepción del dolor en una persona con una lesión musculoesquelética aguda varían significativamente en comparación con una persona que experimenta un síndrome de dolor regional crónico; en el primero, los mecanismos periféricos influyen más fuertemente y en el segundo, los mecanismos centrales. Además, lo que puede comenzar como una respuesta motora protectora después de una lesión aguda (p. ej., desuso después de un traumatismo) puede transformarse en una respuesta motora desadaptativa (p. ej., desuso continuo a pesar de Yo Mano allí. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de enero. Machine Translated by Google Merkle et al. Página 7 cicatrización de los tejidos periféricos). Por lo tanto, las intervenciones deben individualizarse y considerar Autor Manuscrito el tipo de respuesta motora observada (es decir, si la respuesta es protectora o desadaptativa) y la tolerancia a la actividad física aguda del paciente al prescribir ejercicio. Por ejemplo, si se produce una carga subóptima como resultado de tejidos acortados por espasmo muscular prolongado, rigidez y protección para proteger una articulación lesionada, entonces una intervención puede necesitar apuntar inicialmente a la relajación muscular y experiencias de movimiento sin dolor. Esto puede lograrse de varias maneras, desde actividades/movimientos graduados en paralelo con técnicas analgésicas, movimiento virtual/terapia de espejo, hasta proporcionar formas externas de protección si es necesario (p. ej., ortesis) que permitan que surja un patrón motor más normalizado. Con el tiempo, el tratamiento puede progresar para incluir estrategias que reentrenen los patrones de activación muscular para lograr una carga tisular más óptima, ejercicios de fortalecimiento dirigidos a la debilidad funcional y/o actividad física generalizada dirigida a la reducción de la sensibilidad al dolor a través de mecanismos centrales. Autor Manuscrito Conclusiones Aunque se acepta que pueden ocurrir adaptaciones neuromusculares en respuesta al dolor, los investigadores apenas están comenzando a comprender la importancia y el alcance de esas adaptaciones. Además, la mayoría de los estudios se centran en la musculatura de las extremidades inferiores y del tronco, y son menos los que investigan específicamente las adaptaciones motoras de las extremidades superiores. El dolor puede producir una amplia gama de cambios en el movimiento, desde compensaciones motoras sutiles durante la realización de una tarea hasta espasmos musculares o la evitación total de movimientos y/o actividades dolorosas.1 Los médicos y los investigadores aún no conocen las estrategias de intervención más eficaces para prevenir las consecuencias disfuncionales a largo plazo de los cambios en el movimiento que resultan del dolor. La mejora de la metodología y la calidad de la evidencia (incluido el control de las variables demográficas y psicosociales que pueden generar confusión) debería facilitar una mayor eficacia de la intervención. Además, los estudios futuros que aborden la influencia Autor Manuscrito del dolor en el control motor reflexivo y volitivo de las extremidades superiores ayudarán a dilucidar estos conceptos. Una mejor comprensión de estas áreas conducirá a mejores estrategias para el tratamiento de las condiciones de dolor agudo y crónico. Expresiones de gratitud Financiación: Este comentario fue financiado en parte por el Departamento de Fisioterapia y Ciencias de la Rehabilitación de la Universidad de Iowa, el Ejército de los EE. UU. y una subvención de los Institutos Nacionales de Salud (UM1 AR063381). Los resultados del estudio se presentan de forma clara, honesta y sin inventos, falsificaciones ni manipulación inapropiada de los datos. Referencias 1. Hodges PW, Smeets RJ. Interacción entre el dolor, el movimiento y la actividad física: estudio a corto plazo Beneficios, consecuencias a largo plazo y objetivos del tratamiento. Clin J Pain 2015;31:97–107. [PubMed: 24709625] Autor Manuscrito 2. Andersen LL, Christensen KB, Holtermann A, et al. Efecto de las intervenciones de ejercicio físico en Dolor musculoesquelético en todas las regiones corporales entre trabajadores de oficina: un ensayo controlado aleatorizado de un año. Man Ther 2010;15:100–104. [PubMed: 19716742] 3. Vincent H, Zdziarski­Horodyski L, Wasser J. 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Los cambios variables en las respuestas motoras pueden tener resultados tanto positivos como disfuncionales que tienen implicaciones para la intervención. (A) Con autorización de Wolters Kluwer Health, Inc., de Hodges y Smeets.1 (B) Con autorización de Elsevier de Hodges.16 Autor Manuscrito Yo Mano allí. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de enero. Machine Translated by Google Merkle et al. Página 15 Autor Manuscrito Autor Manuscrito Figura 4. El modelo de tratamiento de control motor integrado sugiere considerar estas cuatro preguntas al determinar las intervenciones óptimas de control motor para pacientes con dolor. Con autorización de Chimenti et al.65 Autor Manuscrito Autor Manuscrito Yo Mano allí. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de enero.