Alivio del Dolor-24-56 PDF

ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 24 El dolor agudo y crónico de origen oncológico en niños y adultos es fuente de sufrimiento para quién lo sufre y para su núcleo familiar, por deterioro de la calidad de vida y también, una fuente de cuantiosas pérdidas económicas. Casi l...

ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 24 El dolor agudo y crónico de origen oncológico en niños y adultos es fuente de sufrimiento para quién lo sufre y para su núcleo familiar, por deterioro de la calidad de vida y también, una fuente de cuantiosas pérdidas económicas. Casi la cuarta parte de los días de trabajo perdidos se atribuyen al dolor. Pese al considerable costo invertido en el alivio del mismo, entre 60 a 80% de los pacientes no están satisfechos con el tratamiento que reciben20,21,22. Definición de Dolor La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define “dolor” como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño23,24,25. Dicha experiencia es siempre “subjetiva”, de tal modo que se debe admitir y creer que la intensidad del dolor es la que el paciente exprese26,27. La vivencia dolorosa consta de experiencias subjetivas y simultáneas: la dimensión sensodiscriminativa, cualidades sensoriales del dolor, elemento básico de la sensación dolorosa, que permite precisar localización, intensidad y modificación temporal y su capacidad de soportarla (Algognosia) y la dimensión afectivo-emocional (umbral de dolor) que se representa con carácter desagradable, en ésta confluyen, entre otros, deseos, temores, angustias (Algotimia). Desencadena modificaciones motoras, posturales o hábitos que conduciría a rechazar la sensación dolorosa. A veces puede dar lugar a reacciones depresivas, ansiedad o aislamiento. También produce una serie de modificaciones vegetativas (cardiovasculares, respiratorias, digestivas, hormonales), que van a completar la respuesta dolorosa28,29,30. Otros añaden la dimensión cognitivo-evaluadora, que analiza el significado a lo que está ocurriendo o podría ocurrir. Además se producirían tres tipos de procesos neurofisiológicos: A. Reacción de alerta: Estimulación de la formación reticular. B. Activación vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, frío). C. Reacción moduladora: Elaborada por sistemas endógenos facilitadores e inhibidores31. La resultante de estas situaciones podría explicar por qué ante un mismo estímulo doloroso distintos individuos no reaccionan de igual manera. La palabra paciente, de origen latino, “patior”, significa: El que soporta sufrimiento o dolor32,33. A su vez, ambas palabras están correlacionas en gran parte de enfermos con dolor oncológico, pero la diferencia está en que el sufrimiento, o dolor total, interviene la memoria, la imaginación y la inteligencia, incluye el pasado y el futuro, lo físicamente ausente pero presente al espíritu. Existe pues la posibilidad de percibir y aumentar el dolor real. 25 La forma de experimentar el dolor dependerá de los aspectos biológicos y neurofuncionales involucrados, además de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo e incluso de las experiencias dolorosas de personas cercanas34. El dolor es una experiencia multidimensional que lleva a una mayor o menor repercusión psicoafectiva, cultural, social, económica y espiritual. La complejidad de la conducta dolorosa en el paciente terminal, se comprende en el concepto de "dolor total" Anexo 6 (Saunders y simplificado por Twycross, 1990)35. En este contexto, Loeser (1980), define varios niveles en la experiencia del dolor. En primer lugar se debe producir la nocicepción, que al ser percibida por la persona en forma consciente, se denomina propiamente dolor. Una vez percibido el dolor, se genera una respuesta afectiva que integra las experiencias previas. La matriz afectiva varía de acuerdo a las circunstancias actuales y anteriores, y en la significación del dolor para la persona. Cuando la matriz afectiva es de carácter negativo se denomina sufrimiento. Finalmente, la experiencia sensorial o emocional no placentera, produce una respuesta global del individuo, que se describe como conducta dolorosa, y que representa, en realidad, el único índice clínico observable de dolor36,37. Taxonomía del Dolor Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los síndromes dolorosos como son intensidad, duración, topografía, características neurofisiológicas, factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de simplificar su entendimiento. La intensidad es la característica más reportada del dolor, resultando una forma simple de clasificar la desagradable sensación, por lo que es útil el empleo de escalas unimodales y multimodales: entre ellas, escala verbal análoga (EVERA) y escala visual análoga (EVA)38. (Anexo 7 y 8) Al respecto, la Norma General Técnica N° 32, (Chile), señala que la escala de medición de la intensidad del dolor, expresada por la persona enferma, se seleccionará de acuerdo a su edad cronológica o bien de acuerdo a su capacidad de comunicación. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS El concepto de dolor total se explica con el esquema de Twycross. Anexo 6. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 26 Evaluación del Dolor según edad EDAD TIPO DE ESCALA NOMBRE (Anexos 7 y 8) 0 - 3 años Comportamiento FLACC 3 - 5 años Auto evaluación FLACC 5 – 13 años Auto evaluación Escala Facial > 13 años Auto evaluación Escala Visual Análoga, EVA Estas escalas permiten evaluar la intensidad del dolor y también el grado de alivio experimentado en cada uno de los contactos. En general, el dolor oncológico está relacionado con: 1.- Infiltración directa de estructuras (70%): - Óseas (Base de Cráneo, Cuerpo Vertebral, Sacro, Huesos Largos) - Infiltración visceral (Pleura, Peritoneo, Páncreas, Hígado) - Infiltración de vasos (Arterias) - Infiltración de plexos nerviosos 2.- Síndromes relacionados con el tratamiento (30%) - Post quirúrgico (por ej. Toracotomía) - Post quimioterapia (Neuropáticos) - Post irradiación (Durante meses) Clasificación del dolor La clasificación del dolor de acuerdo a las características neurofisiológicas se basa en el mecanismo de percepción del dolor. Hay dos tipos fundamentales: nociceptivo y no nociceptivo. El dolor nociceptivo se divide a su vez en somático y visceral. Se puede clasificar según: - Cronología: duración / temporalidad. - Topografía: localización. - Patogenia: causa desencadenante 27 Dolor agudo: Sensación dolorosa de corta duración (menor de tres meses), tiene una importante respuesta neurovegetativa y neuroendocrina. Puede ser transitoria y fugaz después de un traumatismo moderado u otras posibles causas médico-quirúrgicas. Es limitado en el tiempo y suele ser protector. - El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca. - Tiene un significado funcional de alarma y de protección del individuo. - Es biológicamente útil ante una agresión. - Tiene gran valor topográfico y de precisión de la agresión. - Desaparece o disminuye cuando cesa la causa. El dolor agudo siempre debe ser estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se complique o se cronifique. La respuesta al dolor agudo es adrenérgica. Puede desencadenar estrés, ansiedad, alteraciones cardiovasculares, respiratorias y del sistema inmune. Hay menor componente psíquico frente al orgánico. Dolor crónico: Es el dolor típico del paciente con cáncer y definido como: “Aquella situación dolorosa de más de tres meses de duración”. Hace casi medio siglo se definió el dolor crónico como una entidad médica propia: “Dolor enfermedad”, que puede llegar a ser más importante que la propia enfermedad que lo inició y a veces de intensidad severa. La duración de la evolución es un criterio necesario pero no suficiente para definir un dolor como crónico. - Puede ser ilimitado en su duración. - Persiste después de la lesión que la originó. - Se valora como inútil. - Adverso, destructor y pernicioso para el individuo. - Carece de misión protectora. - Frecuente asociación de depresión y alteraciones del estado de ánimo. - Agotamiento físico. - La causa del dolor es el dolor en sí mismo. - Se favorece por plasticidad del sistema nervioso. Se debe tratar el propio síndrome álgido. Habrá que valorar además aspectos psicológicos, emocionales y socio-familiares. Se asocia como ya se mencionó, más conceptualmente al “Dolor Total” o “Sufrimiento”. Actualmente se considera al dolor crónico como un síndrome grave, que se acompaña de alteraciones psicológicas de distinta severidad, que con tratamiento el paciente solo ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Dolor según duración / temporalidad ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 28 consigue alivio y adaptación, raramente la curación. Requiere cuidados continuos con enfoque multidisciplinario. Los principales componentes del sufrimiento son: Físico, Social, Psicológico y Existencial. En pacientes con cáncer, SIDA y edad avanzada pueden tener todos sus componentes39. De todos, el sufrimiento existencial tiene especial complejidad. Se genera en el paciente con cáncer cuando las preocupaciones referidas a la vida son muy intensas. Se caracteriza por depresión, pérdida de significado y esperanza, remordimiento, ansiedad por la próxima muerte, deseo de muerte40. Para comprender, diagnosticar y tratar el sufrimiento existencial es necesario conocer su origen y su relación con diferentes procesos que tienen múltiples definiciones complejas que dificultan su comprensión y aplicación práctica en Cuidado Paliativo41. El sufrimiento asociado al dolor, como proceso neurobioquímico de transmisión de un impulso doloroso hasta su percepción en los centros superiores cerebrales (sufrimiento físico), es un síntoma de alarma. Avisa de que algo amenaza nuestra integridad y obliga a tomar una actitud rápida que evite mayor daño (dolor agudo). El dolor agudo, por tanto, cumple una misión filogenéticamente útil, como aviso para evitar mayores daños. Sin embargo, esto no ocurre en dolor crónico, en el que la causa desencadenante es conocida, pero no resoluble. En este caso (sufrimiento físico crónico) el dolor no cumple una misión de alarma y, por tanto, no es de utilidad, convirtiéndose a veces en la propia enfermedad. A este tipo de dolor se asocia invariablemente un componente de sufrimiento psíquico importante, condicionado o condicionante, en mayor o menor medida, de la aparición de conductas de dolor. Por otro lado, encontraríamos un tercer tipo de sufrimiento, el sufrimiento puro, psíquico, sin relación a dolor o sufrimiento físico. Es una vivencia personal compleja, íntimamente relacionada con la interpretación personal de cada uno de los sucesos y las expectativas vitales. Tal como afirmaba ya el filósofo griego Epicteto: “No son los sucesos los que nos inquietan las mentes de los hombres, sino la visión que ellos tienen de los sucesos”. El sufrimiento, como vivencia íntima y personal, esta forjado a través de intrincadas asociaciones mentales basadas en experiencias, comportamientos aprendidos, creencias, expectativas personales, emociones y todo un mundo de factores inconscientes que lo modulan42. Dolor incidental y/o irruptivo: Es definido como aquel dolor con exacerbación transitoria que surge sobre la base de un dolor crónico estable. O también, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada intensidad y de gran dificultad de control, que surge al margen de un dolor basal crónico. Es decir, dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor. 29 Se describen distintos tipos de dolor irruptivo: - Dolor irruptivo incidental predecible, habitualmente hay una causa desencadenante: movimientos, tos (metástasis óseas, fracturas costales, cirugía). - Dolor irruptivo espontáneo no predecible: Se desconoce la causa desencadenante. - Dolor irruptivo por fallo de final de dosis. Es secundario a un ajuste de dosis deficiente. El origen de estas crisis en pacientes con cáncer, se correlaciona con una progresión del tumor, con ciertos tratamientos, o bien con el debilitamiento secundario al propio cáncer. Es un tipo de dolor frecuente en pacientes con cáncer, difícil de tratar, que se asocia deterioro funcional y sufrimiento psicológico. Dolor según la topografía: localización Dolor nociceptivo Por estimulación anormal de nociceptores periféricos somáticos o viscerales (superficiales o profundos), por procesos inflamatorios diversos, se conducen por vías nerviosas específicas hasta alcanzar el tálamo y corteza cerebral. Puede ser por tanto dolor somático o visceral. Dolor somático Se localiza con precisión, en general, aparece en el lugar donde produjo el daño tisular, superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutáneo o más profundo en zonas músculo-esqueléticas, huesos, cartílagos, vasos, pleura y peritoneo. El dolor óseo es el más frecuente en pacientes oncológicos. Dolor visceral Variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a veces distante de la zona afectada original (mismo dermatoma), estimulación sistema simpático. El cuadro álgido oscila desde simples molestias a dolor muy intenso (serosas). Hay ocasiones en que grandes destrucciones de un órgano no se acompañan de dolor importante (pulmón). Puede ser también intermitente; en abdomen, en la obstrucción de víscera hueca, es frecuente el tipo cólico, en sacudidas, espasmódico. Se suele acompañar de respuestas reflejas respiratorias o vasculares, contracturas, a veces desproporcionadas. Componente emocional intenso. Se precisa de estímulos potentes para ser percibidos como dolor. Se producen por activación de nociceptores (infiltración, compresión, distensión: estímulos mecánicos, por ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Puede aparecer tanto en dolor oncológico como en otros tipos de dolor crónico. Se caracteriza: - Elevada intensidad ( EVA>7) - Rapidez de instauración - Corta duración (<20-30 minutos) - En cáncer requiere ser tratado con dosis extras de opioides. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 30 inflamación ó estimulación de quimiorreceptores). El dolor visceral responde bien a opioides. Patogenia: causa desencadenante. Dolor neuropático / neurogénico Estaría originado por una lesión, estímulo directo ó disfunción del sistema nervioso central o de nervios periféricos. En el caso primero podría deberse a una lesión de estructuras talámicas. Por el contrario, lesiones de nervios periféricos aparecen en neuropatías de causa médico-quirúrgicas, post cirugía, post traumáticas (Ej. dolor de miembro fantasma). En el llamado “dolor por desaferentación” se incluyen tanto aquellos de origen central como los debidos a neuropatías periféricas. El dolor neuropático suele ser continuo, lacerante, como sensación quemazón, torsión, arrancamiento. También se desarrollan paroxismos álgidos, episódicos, como descargas eléctricas. El dolor puede ser desencadenado por estímulos que habitualmente no lo producen (Alodinia: en que un estimulo sensitivo pude ser interpretado como doloroso). El dolor puede seguir el trayecto de un nervio (Neuralgia). A veces, ante un estímulo, puede ocurrir una sensación desagradable de sensación de calor, frío o tirantez (Disestesia); en otras ocasiones hay un aumento de respuesta frente a estímulo doloroso (Hiperalgesia). También el dolor se puede presentar de forma espontánea. Por otra parte, puede existir un dolor mantenido por el sistema simpático, como el que ocurre en la distrofia simpática refleja o causalgia, expresado como cambios vasomotores en una zona dolorosa y/o cambios tróficos. En general el dolor neuropático es un dolor de difícil manejo, no responde bien a medicamentos opioides, por lo que hay que agregar otros tipos de medicamentos conocidos como coadyuvantes, entre ellos los antiepilépticos y los antidepresivos También pueden ser útiles los corticosteroides, sobre todo en cuadros de plexopatías (S. de Pancoast -P. Braquial), compresión medular, neuropatía post quimioterapia (neurotoxicidad)xiii. Dolor psicógeno Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad del enfermo. Exploración física del paciente suele ser normal y las pruebas complementarias resultan negativas. El dolor no responde a tratamiento analgésico habitual y no existe ningún paralelismo entre dolor y lesión. Se denomina también como dolor psico-social, se caracteriza por un aumento xiii Evidencia 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain 31 3.4.- Tratamiento Farmacológico del dolor Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides débiles, opioides potentes y fármacos coadyuvantes, solos o en combinación, son la base para aliviar el dolor por cáncer. PELDAÑO O ETAPA 1. Dolor leve a moderado AINE c/s coadyuvante 2. Dolor persistente o moderado a severo desde el inicio AINE + “Opioide débil” (c/s coadyuvante) 3. Dolor persistente o severo desde el inicio AINE + “Opioide potente” (c/s coadyuvante) FÁRMACO BASE Paracetamol Metamizol ALTERNATIVAS -Ibuprofeno -Indometacina -Diclofenaco sódico -Naproxeno -Ketoprofeno -Ketorolaco PRECAUCION Rotar AINEs cada 7 – 10 días. Dosis equianalgésicas. Utilizar antagonistas de los receptores H2, ranitidina 300 mg día. omeprazol (20 mg/día) Inhibidores de la bomba de protones, 20 mg. También deben rotarse cada 15 días. Monitorear permanentemente efectos adversos. Codeína* Tramadol de acción rápida -Tramadol de acción sostenida. - Oxicodona liberación controlada. Utilizar antagonistas de los receptores H2, ranitidina 300 mg día. omeprazol (20 mg/día) Inhibidores de la bomba de protones, 20 mg. Si náuseas/vómitos, agregar metoclopramide/ tietilperazina /dexametasona oral o ev y considerar uso de corticoides como betametasona también como coadyuvante en tumores cerebrales y espinales. También deben rotarse cada 15 días. Al cambiar tener presente dosis equianalgésicas. Morfina de acción rápida. Metadona -Oxicodona de liberación controlada -Morfina de acción sostenida. -Parches de Fentanilo*** -Parche de uprenorfina*** Al cambiar tener presente la conversión por dosis equianalgésicas * Codeína en dosis analgésicas. ** Mal tolerada. *** Uso en situaciones específicas. Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS constante de dosis analgésicas con escasa o nula eficacia. Frecuentemente se detectan conflictos familiares sin resolver, soledad, miedos, inadaptación. Suele ser un diagnóstico por exclusión, pero debe ser constatado por un examen psicopatológico significativo43. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 32 - ANALGÉSICOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTERIOIDALES (AINES)xiv,xv,xvi,xvii,xviii,xix,xx,xxi,xxii (Uso en Primer Peldaño Escalera Analgésica OMS, DOLOR LEVE) Son usados inicialmente como única terapia en dolor leve y acompañan a los opioides en las etapas sucesivas. Dolor de intensidad leve o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosa y en la compresión mecánica de pleura o peritoneo. Potencian la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso. Constituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos, con diversos grados de actividad analgésica, anti-inflamatoria y antipirética. Tienen techo terapéutico, es decir, una dosis máxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgésico. Son analgésicos de acción esencialmente periférica (a nivel tisular), aunque se ha demostrado recientemente para algunos de ellos acción de tipo central (S.N.C). xiv Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. En: Bonica JJ et al, eds. Advances in pain research and therapy: International symposium on pain in advanced cancer. New York: Raven Press, 1979:59-75. xv Spiegel D, Bloom JR. Pain in metastatic breast cancer. Cancer 1983; 52:341-345. xvi Peteet J, Tay V, Cohen G, MacIntyre J. Pain characteristics and treatment in an outpatient cancer population. Cancer 1986; 57:12591265 xvii Greenwald HP, Bonica JJ, Bergner M. The prevalence of pain in four cancers. Cancer 1987; 60:2563-2569. xviii Portenoy RK, Miransky J, Thaler HT, Hornung J, Bianchi C, Cibas-Kong I et al. Pain in ambulatory patients with lung or colon cancer. Cancer 1992; 70(6):1616-1624. xix Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmons on JH, Blum RH, Stewart JA et al. Pain and its treatment in out patients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994; 330:592-596. xx Larue F, Colleau SM, Brasseur L, Cleeland CS. Multicentre study of cancer pain and its treatment in France. BMJ 1995; 310:10341037. xxi Daut RL, Cleeland CS. The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 1982; 50:1913-1918. xxii Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996; 12(1):3-10. 33 PARACETAMOL DOSIS ORAL Mínima y máxima 500 – 1.000 mg. C/ 6 hrs. EFECTOS Potencia analgésica: similar al ácido acetilsalicílico. METAMIZOL 300 – 600 mg. C/ 6 hrs. Dosis máxima 8000 mg / 24 hrs. Por su actividad antiespasmódica es útil en los dolores viscerales. IBUPROFENO Desde 400 mg. C/8 – 6 hrs a 1200 mg C/8 – 6 hrs. Dosis máxima 2400 mg / 24 hrs. El Ibuprofeno, posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipireticas Alt. Gastrointestinales alt. Renales. PRECAUCIONES TENER PRESENTE La Toxicidad hepática: es dosis dependiente, habitualmente con dosis de 140 mg/ kg; pero en pacientes con insuficiencia hepática la dosis de toxicidad es de 2000 mg /24 hrs. Medicamentos orales, administrar con 200 ml de agua, de pie. Reacciones adversas más comunes: Desorientación, mareos, nefritis intersticial. Rotar AINEs cada 7 – 10 días. Dosis equianalgésicas. Reacciones adversas más comunes: toxicidad renal y agresión a la mucosa gástrica. Rara vez anemia hemolítica, agranulocitosis. Preguntar sobre alergia específica al principio activo. Preguntar sobre alergia específica al principio activo. No utilizar en personas con asma, dado que puede provocar broncoespasmo. monitorizar su uso por más de 7 días por alteración de la función renal, usar con precaución en paciente hipertenso. No utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal Monitorear permanentemente efectos adversos. Utilizar Omeprazol 20 mg y/o ranitidina 300 mg día. Como protector gástrico. También deben rotarse. No utilizar mas de un AINEs al mismo tiempo, utilizar la minima dosis efectiva que alivie los síntomas, usar con precaución en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, antecedentes de ulcera gástrica o duodenal, insuficiencia renal, paciente de edad avanzada, diátesis hemorrágica y tener en cuenta las interacciones con la polifarmacia del paciente cuando corresponda. Los efectos secundarios generales de los AINEs son: - Gastrointestinales: ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS FÁRMACO ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 34 FÁRMACO DOSIS ORAL Mínima y máxima Clonixinato de lisina 125 a 250mg/24hrs. Dosis máxima 750mg/día DICLOFENACO SODICO Dosis inicial 100 mg, mantención 50 mg/8 h; dosis máx. 200 mg el primer día, y 150 mg los siguientes KETOPROFENO 50 mg / 6 hrs. Dosis máxima 300 mg / 24 hrs. (oral) EFECTOS PRECAUCIONES Es un AINE que tiene como ventaja no afectar la agregación plaquetaria, puede usarse en los pacientes con tto. anticoagulante o en el perioperatorio No utilizar em pacientes con úlcera péptica activa o hemorragia gastrointestinal El diclofenaco posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas Preguntar sobre alergia específica al principio activo. No utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal Se lo emplea especialmente como analgésico. KETOROLACO 10 mg / 8 hrs. Dosis máxima 40 mg / 24 hrs. (oral) El ketorolaco es un AINE con potente acción analgésica pero moderada acción antiinflamatoria. Su mejor efecto se ve en dolores nociceptivos. NAPROXENO 250 – 500 mg. C/8 hrs. Posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias TENER PRESENTE - - dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia y perforación. Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar. Pulmonares: broncoespasmo. Hematológicos: discrasias sanguíneas. Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria. Preguntar sobre alergia específica al principio activo. No utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal Efecto adverso grave: falla renal aguda Preguntar sobre alergia específica al principio activo. No utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal Efectos neurológicos: somnolencia, mareos, cefalea. En uso crónico, compromiso de la función hepática, no utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. 35 OPIOIDES Son fármacos esenciales para el manejo del dolor por cáncer, cuando éste es moderado y severo. Su acción es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a través de la unión a receptores específicos en el S.N.C. y también en tejidos periféricos según se ha demostrado recientemente. Los analgésicos opioides se clasifican en: agonistas puros (codeína, morfina, metadona, petidina y fentanilo), agonistas parciales (buprenorfina), y agonistas antagonistas (nalbufina), según sea su capacidad de unirse a receptores específicos y su actividad intrínseca en ellos. No se recomienda el uso simultáneo de un opioide agonista puro con un agonista parcial o agonista antagonista a riesgo de precipitar un síndrome de deprivación o provocar una disminución del efecto analgésico. Opioides débilesxxiii (Uso en Segundo Peldaño Escalera Analgésica OMS, DOLOR MODERADO) FÁRMACO DOSIS Mínima y máxima Codeína gotas al 6% Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas. Dosis máxima: 360 mg/ 24 horas. CODEÍNA xxiii Codeína asociada a paracetamol 1 com c/4 – 6 hrs. PO Dosis máxima 240 mg codeína + 4000 mg paracetamol / 24 hrs. EFECTOS COLATERALES Náuseas, vómitos, somnolencia, constipación. Estreñimiento, es el más frecuente. Náuseas y vómitos, en dosis elevadas. Somnolencia, se presenta con utilización de dosis altas. Rev. Soc. Esp. Dolor v.12 n.8 Narón (La Coruña) nov.-dic. 2005 TENER PRESENTE Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante, por ejemplo vaselina líquida. Prevenir con metoclopramida. Usar con precaución en insuficiencia hepática ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS Intoxicación por paracetamol N-Acetilcisteina= Infusión E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiológico isotónico en 15 minutos, luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16 horas. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 36 FÁRMACO DOSIS Mínima y máxima Vía oral Gotas o comprimidos de acción rápida 50 – 100 mg C/ 6 hrs. Dosis máxima 400 mg / 24 hrs. TRAMADOL Comprimidos orales 37,5 mg tramadol asociados a 375 mg de paracetamol C/ 12 horas oral de liberación sostenida. PO EFECTOS COLATERALES Una vez conseguido el control del dolor es aconsejable utilizar las presentaciones de liberación retardada, que son equipotentes. Potencia analgésica: Ligeramente superior a la de la codeína (100 mg equivalen a 120 mg de codeína). Respecto de morfina oral potencia analgésica: 10 mg de tramadol oral equivalen a 2 mg de morfina oral. Estreñimiento, menos frecuente que con la codeína, prevenir con vaselina liquida. El resto de efectos secundarios son similares a los de la codeína. No fraccionar. Menos Náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento OXICODONA CLORHIDRATO 10 – 20 – 40 mg C/ 12 hrs. oral, de liberación sostenida La ingestión masiva de oxicodona puede producir edema pulmonar no cardiogénico, depresión respiratoria y paro cardiaco que puede ser refractaria a la administración de naloxona. TENER PRESENTE Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante, por ejemplo vaselina líquida. Prevenir con metoclopramida. Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante. Prevenir náuseas con metoclopramida. * Preparados Comerciales puros o asociados a AINEs. Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. TITULACIÓN DE LA DOSIS Debe tenerse presente la gran variabilidad individual en los requerimientos de opioides débiles para obtener analgesia. Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona al inicio del tratamiento hasta lograr un adecuado control del dolor y un nivel aceptable de efectos colaterales. Conocer las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los distintos opioides permite una administración racional a intervalo fijo buscando como objetivo el control continuo del síntoma y anticipándose a la aparición del dolor. La codeína y tramadol de acción convencional, se debe administrar cada 6 horas. La codeína puede aumentarse hasta un máximo de 360 mg al día y el tramadol hasta un máximo 37 Opioides Potentes (Uso en Tercer Peldaño Escalera Analgésica OMS, DOLOR SEVERO) FÁRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE No fraccionar. Menos Náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento. OXICODONA CLORHIDRATO MORFINA 10 – 20 – 40 mg C/ 12 hrs. oral, de liberación sostenida Solución Oral* 10 – 30 mg. C/4 – 6 hrs. Parenteral 5 – 10 mg. C/4 – 6 hrs. Oral Liberación sostenida. 30 – 60 mg. C/8 – 12 hrs. La ingestión masiva de oxicodona puede producir edema pulmonar no cardiogénico, depresión respiratoria y paro cardiaco que puede ser refractaria a la administración de naloxona. Efectos secundarios: - Depresión respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso es mínimo, pero si se presenta se trata con naloxona. - Estreñimiento, muy frecuente. Hay que realizar profilaxis con laxantes. - Náuseas y vómitos. - Sedación que suele desaparecer espontáneamente. Si persiste, se debe hidratar adecuadamente al paciente. - Confusión y/o agitación. Más intensos si el paciente tiene insuficiencia renal (por acumulación de los metabolitos de la morfina). Tratamiento: hidratación y administrar neurolépticos. - Vértigo, - Retención urinaria, puede ser necesario el uso de sonda urinaria. - Prurito, puede tratarse con antihistamínicos. - En un bajo porcentaje de Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante. Prevenir náuseas con metoclopramida. Los efectos secundarios de la morfina son conocidos, predecibles y controlables y, tratándolos, rara vez impiden su utilización. . En general, se suele desarrollar tolerancia a ellos, excepto al estreñimiento.Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante, como lactulosa que es de tipo osmótico y/o vaselina líquida. Las náuseas y vómitos se presentan en dos de cada tres pacientes. El tratamiento recomendado , si se sospecha un origen central, es haloperidol, clorpromazina o tietilperazina. Si se sospecha de gastroparesia se utilizará metoclopramida o domperidona la sudoración responde a corticoides o anticolinérgicos. Para discontinuar en uso prolongado, bajar dosis en forma ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS de 400 mg al día, dosis en que es más útil pasar a morfina para mejorar la analgesia y disminuir efectos secundarios (usar tablas de equivalencia). ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 38 FÁRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES pacientes, sudoración - Mioclonias, son más frecuentes si existe insuficiencia renal. Pueden revertir con clonazepán (28 mg/24 horas) e hidratación adecuada METADONA 5 – 10 mg oral C/8-12 hrs. ó parenteral, sin techo terapéutico Los efectos secundarios de la metadona se manifiestan en la zona neuro-vegetativa y psicológica, los más comunes son: el aumento de la transpiración, la constipación intestinal, los trastornos del sueño, del deseo sexual y de la concentración. Tales efectos secundarios indeseables pueden persistir durante largos períodos del tratamiento, pero la mayoría permanece sin secuelas médicas. Somnolencia, sudoración. Constipación, Náuseas, vómitos TENER PRESENTE gradual. Recomendar líquidos abundantes y alimentación con fibras abundantes. Usar siempre acompañada de un laxante, por ejemplo vaselina líquida. Prevenir náuseas con metoclopramida. CONSIDERAR PARA SITUACIONES ESPECIALES No fraccionar. No tiene techo analgésico. FENTANILO 25-50 mg/ 72 horas parche transdérmico Produce menos estreñimiento, sedación y deterioro cognitivo que la morfina. - Las náuseas son ligeramente más frecuentes con fentanilo que con morfina. - En la piel puede producir eritema y prurito. - Debido a la farmacocinética del fentanilo parche, los efectos secundarios pueden persistir varias horas tras la retirada del parche. Es especialmente útil en los siguientes casos: - Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina oral. - Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina. - Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administración de morfina distribuida a lo largo del día. - Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial. - Pacientes con obstrucción del conducto biliar. - Pacientes con insuficiencia renal. Usar con precaución en: pacientes ancianos, caquécticos o febriles 39 DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE Rotar las zonas cutáneas de aplicación. Colocarlo en superficies lisas, limpias, secas y poco pilosas. No someterlo a fuentes directas de calor Entre sus inconvenientes hay que destacar: - Inicio de acción lento que dificulta la titulación inicial del paciente y obliga a cubrir las necesidades analgésicas durante la fase inicial. - Acción residual que persiste hasta 17 horas después de retirar el parche debido a que se verifica un depósito del fármaco bajo la piel. Esto plantea una dificultad potencial en caso de toxicidad Potencia analgésica, cerca de 80 veces mayor que la morfina Tener presente el grupo de enfermos con cáncer avanzado que se benefician con esta presentación: Analfabetos, lesión severa de mucosas: herpes bucal, anal, Tumores de cabeza y cuello. Recomendar líquidos y alimentación con fibras abundantes. Prevenir náuseas con metoclopramida. Especialmente en personas con dolor neuropático, analfabetas, procedentes de lugares de difícil Se puede fraccionar. acceso (lejanía geográfica), lesión No tiene techo analgésico. 1 C/ 72 hrs parche severa de mucosas: herpes bucal, Puede producir náuseas, transdérmico BUPRENORFINA dificultad para deglutir, dificultad vómitos, somnolencia. Utilizar (35 / 52,5/ 70 ug/h) de expresión oral. con precaución en: ancianos, Tumores de cabeza y cuello, caquécticos o febriles. tumores digestivos con presencia de vómitos frecuentes. Muy discretos efectos secundarios. * * Solución Oral, formulaciones comerciales de acción rápida al 1 % clorhidrato y 2 % sulfato Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. Tratamiento del dolor en el paciente oncológico, H de Navarra Oncología y Cuidados paliativos, SEFH ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS FÁRMACO ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 40 Antídoto de los opioides fuertes: NALOXONA (diluir 1 Ampolla de Naloxona de 0,4 mg en 10 cc de Suero fisiológico, administrar Naloxona 0.04 mg, ó 1 cc de la solución cada 2 min, hasta recuperar ritmo respiratorio en rangos normales). Debe modificar dosis de opioides al límite seguro analgésico/ sin depresión respiratoria. Debe estar presente en el stock de la UPAD y CP, es indispensable el monitoreo de signos vitales. EFECTOS COLATERALES Son característicos de los opioides, al igual que su efecto analgésico también son mediados por la unión a receptores y deben tratarse, en forma preventiva y sistemática para no fracasar el tratamiento analgésico. Algunos como las náuseas, vómitos y somnolencia pueden presentar “tolerancia”; otros como el estreñimiento no lo presentan. Este fenómeno requiere de monitoreo continuo y evaluación permanente; dado que si ocurriesen debe rotarse o bien rotar la vía de administración. Los efectos colaterales según prevalencia son: Efectos colaterales Prevalencia % Náuseas, vómitos 80 Estreñimiento 80 Somnolencia 50 Anorexia 45 Mareos, prurito 20 - 30 Prevención y control No farmacológica Alimentación e hidratación fraccionada y frecuente. Líquidos abundantes y abundantes fibras. Líquidos abundantes. Acompañar a la persona enferma. Según “gusto “, pequeños volúmenes, presentación y ambiente grato. Líquidos abundantes. Higiene corporal y ropa de algodón. Acompañar a la persona enferma. Tratamiento TENER PRESENTE Metoclopramida 10 mg CMP, gotas; 30 minutos antes del desayuno, almuerzo y comida. Haloperidol 1-5 mg oral CMP, gotas, cada 12 horas. Vaselina /lactulosa 15 cc una a dos veces al día. Ajustar dosis opioides. Indemnidad de cavidad bucal. Ciproheptadina. Corticoides. Estos son denominados efectos “clásicos”. Clorfenamina maleato ½ a 1 CMP al desayuno y antes de dormir. C/12 hrs. Ajustar dosis opioides. Naloxona 0.04 mg, debe < de 10 Monitoreo continuo. estar presente en el stock de la UPAD y CP. Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. Depresión respiratoria. 41 FÁRMACOS COADYUVANTESxxiv,xxv,xxvi,xxvii Las pautas de la OMS en dolor por cáncer, control de síntomas y cuidados paliativos recomiendan al equipo interdisciplinario capacitarse en el conocimiento y administración adecuada de los medicamentos. La lista básica de los medicamentos recomendados por la OMS en 1986 incluyó: no opioides, opioides débiles, opioides fuertes y coadyuvantes. Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los efectos secundarios de opioides (los antieméticos y los laxantes) o para tratar los síntomas asociados al dolor (ansiolíticos) y los agentes usados para amplificar o potenciar el alivio del dolor (corticoesteroides para el dolor de la compresión de terminaciones nerviosas, antidepresivos o anticonvulsivantes). Son fármacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar el efecto analgésico de otras drogas o tratar otros síntomas presentes en los pacientes.


Considerar que los coadyuvantes tienen un inicio más lento y efectos más nocivos. Algunos coadyuvantes son multipropósito y pueden ser útiles para el dolor neuropático y nociceptivo. La selección y la titulación de la dosis de coadyuvantes es difícil y dependiente de la actividad farmacocinética del coadyuvante. En conclusión; al combinar la terapia con fármacos coadyuvantes hay que tener en consideración las interacciones que estos medicamentos pueden presentar con los opioides, siendo necesario en ciertos casos efectuar ajustes de las dosis. xxiv Wallenstein DJ, Portenoy RK. Nonopioid y analgesias ayudantes. En: Berger, Portenoy RK, Weissman De. Principios y práctica del cuidado paliativo y de la oncología de apoyo. York Nueva: Lippincott, 2002. xxv Portenoy RK, analgesias de McCaffery M. Adjuvant. En: McCaffery M, Pasero C. Dolor: Un manual clínico. York Nueva: Mosby, 1999: 300-361 xxvi Abrahm JL. Guía de un médico a la gerencia del dolor y del síntoma en pacientes del cáncer. Baltimore: La Prensa De la Universidad De Johns Hopkins, 2000. xxvii Hewitt DJ, drogas ayudantes de Portenoy RK. para el dolor neuropathic del cáncer. En: Bruera E, Portenoy RK (eds.) Asuntos en cuidado paliativo. Volumen 2. NewYork: Prensa De la Universidad De Oxford, 1998 ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS También, debe tenerse presente los efectos asociados a altas dosis de opioides y o bien a su uso prolongado estos de denominan efectos neurotóxicos: trastornos cognitivos, delirio, alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia cutánea. Deben tratarse ajustando dosis, rotando o cambiando ruta o vía de administración o bien rotando el opioide potente por otro equianalgésico. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 42 GRUPOS FARMACOLOGICOS COADYUVANTES (USO EN CUALQUIER ETAPA) I .- PSICOTRÓPICOS Benzodiazepinas (usos como sedante, hipnótico y ansiolítico) 2.- FENOTIAZINA Clorpromazina (uso como neuroléptico y antipsicótico) 3.- BUTIROFENONA Haloperidol (neuroléptico y antipsicótico típico 2 .- ANTIDEPRESIVOS 3 .- ANTICONVULSIVANTES 4 .- CORTICOSTEROIDES 5.- BIFOSFONATOS * 6.- ANESTESICOS LOCALES Amitriptilina Imipramina Fluoxetina Venlafaxina, Duloxetina Carbamazepina Fenitoína Gabapentina Pregabalina Prednisona Betametasona Dexametasona Pamidronato Acido Zoledrónico Ibandronato Parche tópico de Lidocaína Lidocaína 1, 2% para bloqueos puntos trigger y plexos Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. En casos de dolor somático secundarios a metástasis óseas, se pueden usar fármacos conocidos como Bifosfonatos, que se administran por vía endovenosa una vez al mes y permiten disminuir la reabsorción ósea y fomentan la regeneración, entre ellos está el Pamidronato: 90 mg, Acido Zoledrónico: 4 mg e Ibandrónato 4 a 6 mg, todos diluidos en 500 cc de solución fisiológica, se debe monitorizar función renal y ajustar dosis, incluso suspender, si hay insuficiencia renal. Se aconseja acompañar de calcio y vitamina D en una toma oral al día. La Radioterapia es una buena alternativa para tratar el dolor secundario a metástasis óseas*. Otros fármacos que han demostrado utilidad son los anestésicos locales, especialmente si se trata de dolores neuropáticos localizados, se pueden utilizar en forma tópica, incluidos los parches de Lidocaína, o inyectables, en procedimientos anestésicos Evidencia 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain. *Consenso Chileno de Metástasis Óseas, Ministerio de Salud, 2008/2009 43 FÁRMACO DIAZEPAM LORAZEPAM ALPRAZOLAM MIDAZOLAM CLONAZEPAM DOSIS 5 – 10 mg. C/12 - 8 hrs. 1 – 2 mg. C/12 - 8 hrs. 0,25 – 1 mg C/12 - 8 hrs. 7,5 – 15 mg. v.o. Dosis hipnóticas 15 – 30 mg. Dosis sedante EFECTOS EFECTOS SECUNDARIOS TENER PRESENTE Tratar espasmos musculares que a menudo son parte del dolor intenso. Disminuyen la ansiedad. Sueño por depresión SNC. Puede causar Incontinencia o retención urinaria. Monitorear: Hidratación y Diuresis. Ajustar dosis en personas adultas mayores. 0,5- 1- 2 MG C/1224 hrs. Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. 2.- FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS FÁRMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES Hipotensión retención urinaria extrapiramidales Monitorear dosis terapéutica, para disminuir al máximo efectos secundarios. Hipotensión Ajustar dosis en 1 – 5 mg. HALOPERIDOL retención urinaria personas adultas C/12 – 24 hrs. extrapiramidales mayores. Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. CLOPROMAZINA 10 – 15 mg. C/4 – 6 hrs. 3.- FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS Su indicación principal es el dolor neuropático. Su efecto coadyuvante en el control del dolor puede comprobarse a la semana del inicio del tratamiento, en otras ocasiones puede ser más tardío (dos a cuatro semanas de tratamiento continuado). La amitriptilina y otros tricíclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina probablemente son menos efectivos que los antidepresivos. En general el principal uso está dado en dolores de difícil manejo, entre ellos el dolor neuropático, que no responde bien a medicamentos opioides, se pueden utilizar antiepilépticos ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 1.- FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 44 (Gabapentina, 100-1.200 mg tres veces al día, Carbamazepina 100 a 400 mg dos veces al día, Pregabalina 75 a 600 mg dividido en 2 dosis), y los antidepresivos (Amitriptilina 25 a 75 mg al día, Nortriptilina 10 a 150 mg al día, Doxepina 10 a 150 mg al día, Desipramina 10 a 150 mg al día, Venlafaxina 37,5 a 225 mg al día, divididos en 2 a 3 dosis, Duloxetina 30 a 60 mg al día). Es importante recordar que pueden existir interacciones con los opioides, las principales son las siguientes:
Potenciación del efecto de: Anestésicos generales Tranquilizantes Sedantes hipnóticos Alcohol Antidepresivos tricíclicos Anticoagulantes cumarínicos
Disminución del efecto de los diuréticos en pacientes con enfermedad cardiaca congestiva. FÁRMACO AMITRIPTILINA IMIPRAMINA DOSIS 25 – 100 mg/día Aumentar en forma progresiva. 25 – 100 mg/día Aumentar en forma progresiva. FLUOXETINA 20 – 40 mg/día. NORTRIPTILINA 10-150 MG/D DOXEPINA 10-150 MG/D DESIPRAMINA 10-150 MG/D VENLAFAXINA 37,5- 225 MG/D DULOXETINA 30-60 MG/D
EFECTO EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES Para tratar el hormigueo o el ardor ocasionado por lesiones de nervios como resultado de la propia enfermedad o también de los tratamientos recibidos: la cirugía, radioterapia, o quimioterapia. De la familia de los anticolinérgico sequedad bucal sedación estreñimiento retención urinaria ortostatismo visión borrosa anorexia insomnio estreñimiento Monitorear efectos secundarios. Personas con alteraciones cardiacas pueden presentar palpitaciones irregulares. Ajustar dosis en personas adultas mayores. No deben usarse conjuntamente con inhibidores de la monoaminooxidasa. Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. 4.- FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES Su indicación principal es el dolor neuropático. Son eficaces: gabapentina, clonazepan, fenitoína, ácido valproico y carbamazepina. 45 FÁRMACO DOSIS Mínima y máxima CARBAMAZEPINA 100 – 600 mg/día Aumentar en forma progresiva. FENITOINA 100 – 300 mg/día Aumentar en forma progresiva. CLONAZEPAM 1 – 8 mg/día Aumentar en forma progresiva. GABAPENTINA 300 – 24000 mg / día. Comenzar siempre con la mínima dosis. Preferir administración antes de dormir. Aumentar en forma progresiva y escalonada. PREGABALINA 75- 600 MG/D Divididos en 2 dosis, comenzar con 75 mg en dosis nocturna por la somnolencia asociada EFECTO EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia depresión S.N.C. hiperplasia gingival toxicidad hepática depresión S.N.C. depresión medula ósea toxicidad hepática Tratamiento del dolor neuropático, del tipo lacerante. Ayudan a aliviar el hormigueo o el ardor proveniente de las lesiones de los nervios ocasionadas por el tumor, la quimioterapia o la radioterapia. depresión S.N.C. depresión medula ósea toxicidad hepática PRECAUCIONES Monitorear efectos secundarios, para mantener dosis terapéutica. Ajustar dosis en personas adultas mayores. Monitorear con 1 hemograma c/ 15 días. Puede causar Somnolencia, cansancio y mareos. Puede causar Somnolencia, cansancio y mareos Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. 5.- FÁRMACOS CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides tienen una gran cantidad de acciones beneficiosas en diversas situaciones del paciente oncológico, tales como: el manejo del edema cerebral y medular, linfangitis carcinomatosa, efecto anti-inflamatorio y antiemético, acciones generales como elevación del estado de ánimo y estimulación del apetito. Pueden ser de utilidad en la impactación fecal. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS La dosis analgésica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar los niveles plasmáticos máximos de cada medicamento. El efecto coadyuvante analgésico puede tardar cuatro semanas. Si un anticonvulsivante no es útil, rotar a otro anticonvulsivante. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 46 La analgesia es debida a su acción anti-inflamatoria, dando lugar a disminución del edema y descompresión nerviosa. La dexametasona tiene la mayor potencia anti-inflamatoria FÁRMACO DOSIS EFECTO EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES gastritis ( * ) hiperglicemia micosis oral 15 – 75 mg/día. hipertensión arterial Según situación PREDNISONA retención de líquido clínica a veces confusión psicosis Monitorear glicemia Ayudan a aliviar el osteoporosis mensual, dolor de huesos, el insomnio Control de Pr arterial gastritis ( * ) causado por en cada control. los tumores de la hiperglicemia Aseo bucal medula micosis oral espinal y del permanente, 10 veces 4 – 8 mg. hipertensión arterial cerebro y el al día como mínimo, C/8 hrs. BETAMETASONA causado por la retención de líquido puede ser útil uso de Según situación inflamación. a veces confusión nistatina en último clínica Aumentan el ánimo psicosis y el aseo bucal de la Apetito en forma osteoporosis noche. transitoria. insomnio Acción antiemética gastritis ( * ) Utilizar (específicamente hiperglicemia la dexametasona) gastroprotección micosis oral hipertensión arterial DEXAMETASONA 16 – 24 mg/día retención de líquido a veces confusión mental psicosis osteoporosis insomnio Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guías para el Manejo Clínico, OMS, Alivio del Dolor en el Cáncer, Segunda Edición 2006. Principios en Uso de Opioides y Tablas de Equianalgesia. Los opioides deben ser utilizados respetando las siguientes pautas generales: 1.- Prescribir dosis fijas, con intervalos regulares y vías de administración apropiadas. 2.- Indicar siempre “dosis de rescate” considerando lo siguiente: a) Esta dosis corresponde al 5 - 10% del total de la dosis/día de opioide. b) Se puede indicar cada 1-2 hrs. según intensidad del dolor (EVA >4). c) Si el paciente requiere >6 dosis de rescate en 24 hrs, el 50% de la suma de estas dosis debe agregarse a la dosis total del día siguiente (especialmente en uso de infusión continua). 47 Tabla de Equianalgesia Morfina Endovenosa o Subcutánea con Morfina, Tramadol, Codeína y Metadona Oral* OPIOIDE ORAL al que se desea convertir FÁRMACO MORFINA 1% (10 MG /CC) DOSIS ORAL BIODISPONIBILIDAD DOSIS ORAL (hrs) INTERVALO DOSIS ORAL (hrs) MORFINA MULTIPLICAR POR 3 3 3–4 TRAMADOL MULTIPLICAR POR 30 3 8 METADONA** DIVIDIR POR 1 8 8 – 12 CODEINA MULTIPLICAR POR 30 4 4–6 MORFINA LIBERACION SOSTENIDA MULTIPLICAR POR 3 8 8 - 12 *Equivalencia Analgésica de los Opioides Orales con Respecto a Morfina * Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009 Tabla de Equianalgesia Morfina Oral con Morfina y Metadona Oral O Subcutánea FÁRMACO MORFINA ORAL ACCION RAPIDA DOSIS Subcutánea BIODISPONIBILIDAD DOSIS ORAL (HRS) INTERVALO DOSIS ORAL (HRS) MORFINA AMP DIVIDIR POR 3 3 3–4 METADONA** DIVIDIR POR 10 8 8 – 12 MORFINA ORAL LIBERACION SOSTENIDA SE FRACCIONA DOSIS TOTAL DIARIA EN 2 TOMAS 8 12 * Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009 ** Se considera la relación (1:1) de metadona oral a metadona subcutánea. Tabla de Principales Equivalencias Morfina Oral MORFINA ORAL / DÍA 40 mg Son equivalente a: METADONA ORAL / DÍA divido por 10 4 mg TRAMADOL ORAL / DÍA multiplico por 10 400 CODEINA ORAL / DÍIA multiplico por 10 400 mg * Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009 ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 3.- Realizar titulación individualizada y cuidadosa. En general no existe dosis máxima. La dosis adecuada es aquella que controla el dolor y tiene los menores efectos colaterales. 4.- Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios. 5.- Asociar con AINES para potenciar efecto analgésico siempre que las condiciones del paciente lo permitan. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 48 METADONA Existen distintas tablas de equivalencia con respecto a metadona, según la dosis total diaria de morfina, con dosis de hasta 100 mg de morfina oral la dosis equianalgésicas más recomendada está dada por la relación 10:1, en que 10 mg de morfina oral es igual a 1 mg de metadona oral, con dosis mayores se usa relación de 4-5 :1. Dado que la absorción oral de la metadona es aproximadamente un 80%, se considera en términos prácticos que la relación oral subcutánea es 1:1. Tabla Equianalgesia Oxicodona/ Morfina/ Fentanilo Transdérmico. Dosis equianalgésicas diarias Fentanilo transdérmico (µg/h) c/72 horas < 44 < 88 25 45-74 89-148 50 75-104 149-208 75 105-134 209-268 100 135-164 269-328 125 165-194 329-388 150 195-224 389-448 175 225-254 449-508 200 Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodone. Eur J Pain 2001; 5 (sppl.A): 113-116. Monferrer MA, Nuñez JM, Cont M et al. Rotación de opioides: a propósito de dos casos de empleo simultáneo de fentanilo transdérmico y metadona. Med. Paliativa 1999-6º nº 1. 39-41 Oxicodona oral 20-30 mg 40-50 mg 60 mg 120 mg Morfina oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg Morfina parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg Buprenorfina transdérmica 35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h 2 x 70 µg/h César S et al. Manejo del dolor oncológico. Guías Clínicas 2004;4(24);1.12. Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodona. Eur J Pain 2001; 5 (sppl. A): 113-116 Oxicodona oral (mg/día) Morfina oral (mg/día) El médico, la enfermera, el químico farmacéutico deben informar y educar respecto de la correcta administración de cada medicamento al paciente y al familiar o cuidador. 49 "El éxito del tratamiento opioide es la prevención y manejo adecuado de efectos colaterales". NÁUSEAS Y VÓMITOS Siempre se debe descartar otras causas de este síntoma. Los neurolépticos como haloperidol (1 a 5 mg cada 8, 12 ó 24 hrs.), la metoclopramida (10 mg. cada 6 hrs.), la domperidona (10 mg c/ 6 hrs), tietilperazina (6.5. mg c/ 8, 12, 24 hrs), el ondansetrón (4 - 8 mg c/ 12 -24 hrs) y la escopolamina son útiles para estos fines. Privilegiar la presentación en gotas, comprimidos y supositorios, según la condición clínica de la persona enferma. Para estos síntomas hay desarrollo de tolerancia y generalmente van disminuyendo con el transcurso de los días. CONSTIPACIÓN O ESTREÑIMIENTO Es el efecto más constante y debe manejarse desde el primer día. El desarrollo de tolerancia para este síntoma es casi nulo, por lo que siempre en la práctica se deben usar laxantes y modificaciones dietéticas, aumentos de la ingesta hídrica, laxantes oleosos (vaselina líquida), estimulantes de la motilidad intestinal (extracto de sen), laxantes de contacto u otro tipo como lactulosa pueden usarse según respuesta y disponibilidad. SOMNOLENCIA Y SEDACIÓN También es un síntoma de los primeros días de uso en la mayoría de los casos, pero la tolerancia se desarrolla rápidamente. Se puede manejar disminuyendo cada dosis unitaria e incrementando la frecuencia, lo que mantiene la dosis total diaria. En algunos pacientes se podrían usar fármacos estimulantes como cafeína o dextroanfetamina o metifenidato, en los casos en que este efecto interfiera con la calidad de vida del paciente. xxviii Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S. Symptoms during cancer pain treatment following WHOguidelines: a longitudinal follow up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 2001; 93:247-257. xxix Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 1994; 9(6):372-382. xxx Gordon C. The effect of cancer pain on quality of life in different ethnic groups: a literature review. Nurse Pract Forum 1997; 8(1): 513. ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS CONTROL DE EFECTOS COLATERALESxxviii,xxix,xxx ALIVIO DEOL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 50 - Evaluación de la sedación: Se debe sin embargo prestar el máximo de atención a la sedación, dado que también constituye el síntoma que suele preceder la depresión respiratoria clínica. Debe diferenciarse entre la sedación secundaria a los opiáceos administrados y a la que se debe al uso concomitante de sedantes o hipnóticos. Puede cuantificarse mediante una escala de cinco niveles. PUNTOS 0 1 2 3 4 PRURITO NIVEL Paciente despierto. Paciente somnoliento, despierta a la voz. Requiere estimulo táctil para despertar, vuelve a dormirse. Requiere estimulo doloroso, vuelve a dormir. No despierta con estimulo doloroso. Los antihistamínicos son fármacos útiles para controlar el prurito. También apoyan el control de las náuseas y ayudan a conciliar el sueño. Controla la picazón: Hidroxizina, Difenhidramina, clorfenamina. FÁRMACO DOSIS EFECTO Clorfenamina 4 mg c/12 Sequedad de mucosas. hrs VO. Somnolencia. Dificultad para orinar. Retención urinaria. Hidroxicina Difenhidramina Clorfenamina maleato PRECAUCIONES Estimular consumo de líquidos abundantes, en forma fraccionada. DEPRESIÓN RESPIRATORIAxxxi A pesar que este efecto, es infrecuente, siempre debe tenerse presente. Situaciones como sobredosis inicial o ingestión accidental puede necesitar de antagonizar esta complicación. FÁRMACO NALOXONA DOSIS 1 ampolla de 0,4 mg, diluida en 10 cc de SF, isot