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bE e- INTRODUCCIÓN El dol01; uno de los sín tomas que se observan con ma)'Or frecuencia en la práctica clín ica, se considera una setial universal de en fermedad y constituye el motivo más común de consulta al médico. El Diccionario de la Real Academia Espafiola, a pesar de su condición no cien tíf...

bE e- INTRODUCCIÓN El dol01; uno de los sín tomas que se observan con ma)'Or frecuencia en la práctica clín ica, se considera una setial universal de en fermedad y constituye el motivo más común de consulta al médico. El Diccionario de la Real Academia Espafiola, a pesar de su condición no cien tífica, define el dolor con curiosa precisión: ·sensación molesta y aflictiva de una patte del cuerpo por causa interior o exterior''. Todos los individuos, aun los más saludables, lo han experimentado alguna vez y pueden recordar distintos tipos de dolor. Para el médico, el dolor encierra diversos significados: puede ser una advertencia sobre una agresión que amenaza la integridad orgán ica, un síntoma cuyo análisis conduzca a explicar el padecimien to del en fermo, la manifestación dominante de una en fermedad o un objetivo por tratar. La in terpretación semiológica del dolor requiere un conocim iento básico de las estructuras y de los mecan ismos que integran la secuencia que va desde la aplicación de un estímulo adecuado hasta la percepción dolorosa,)' puede involucrar aspectos somáticos y psicológicos con repercusión social. BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL DOLOR La organ ización neuroanatómica del sistema sensitivo del dolor tiene algunas claves en la evolución em briológica. A lo largo del desarrollo, cada segmen to en crecimiento arrastrará consigo su inervación original, cualquiera que sea su ubicación final. En el temprano embrión de tres hojas puede apreciarse una segmentación perpendicular al eje del cuerpo correspondiente a las somitas, que persiste en el adulto con pocos cambios en el tórax y el abdomen y con profundas modificaciones en la cabeza y las extremidades. Las som itas son bloques de mesodermo constituidos por tres elemen tos: un dermat.oma que se desplazará hacia afuera, debajo del ectodermo, para formar la dermis de la piel; un miotoma que originará los músculos )' un esclerotoma generador de los huesos y las articulaciones. A diferencia de las som itas, las vísceras son (,a"'c tubos longitudinales, inicialmen te ubicados en la línea media, con un mecan ismo de crecimien to por diver-ticulación. Los esb ozos surgidos del in testino primitivo que originan los pulmones, el hígado, las vías biliares)' el páncreas constituyen claros ejemplos. Estos crecimientos longitudinales alejan considerablemente la inervación de los lugares de los que provienen. Esta breve referencia permitirá com prender algunas de las diferencias entre los dolores somáticos, cuya génesis está en estructuras somíticas superficiales (piel y tejido celular subcutáneo) o profundas (huesos, articulaciones y músculos) de localización más o menos precisa, y los dolores viscerales, cuya ubicación topográfica es más difusa y, por lo tan to, es dificultoso reconocer el órgano de donde proceden. Las vías de conducción del dolor tienen una disposición compleja, cuyo conocimiento elemental es im prescindible para in terpretar el valor semiológico del dolot: Primera neurona de la vía del dolor Las primeras neuronas de la vía somática del dolor (encargadas de transmitir impulsos provenien tes de derivados de las somitas embrionarias) tienen sus somas seudomonopolares ubicados en los ganglios anexos a las raíces posteriores medulares o su equivalente en el cráneo, el ganglio de Gasser, en el caso del trigémino. Las primeras neuronas de la ,1a simpática (responsables de la conducción de los im pulsos originados en las vísceras torácicas)' abdominales) tienen sus cuerpos multidendríticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales. Estas neuronas funcionan como verdaderos reguladores de la actividad autonómica, ya que reciben y procesan información proveniente de la periferia (p. ej., de los plexos mientérico y subm ucoso) y la envían hacia la médula, donde se elabora la información, ascen diendo a niveles superiores del sistema nervioso central o volviendo como eferencias a los órganos periféricos. Ahora se sabe que algunos impulsos dolorosos entran en el sistema ne,vioso central por el sistema parasimpático, por ejem plo, algunas aferencias de la vejiga y del recto, que son transportados por el ne,v io pélvic.o a la médula sacra. DrBurgos Parte IV• Signos y síntomas generales Las neuronas seudomonopolares envían dos prolongaciones: una centrífuga, in tegrante de los nervios periféricos y que termina en el nociceptor primario, y otra cen trípeta, que ingresa por la raíz posterior y hace sinapsis con neuronas del asta posterior de la médula. En el nervio periférico se encuentran fibras de distintas características estructurales y funcionales que se clasifican según su grosor, su cubierta de mielina y su velocidad de conducción. Las fibras mielínicasA son las de mayor grosor y, por consiguiente, las de más alta velocidad de conducción. Entre ellas existen subtipos: las fibrasAu, que se activan ante estímulos táctiles o con movimientos suaves de los receptores, y las fibras Aó, de 1 a 5 µm de diámetro, que participan en la transmisión del dolor y lo conducen a aproximadamente 20 m/s. Las fibras runielínicas o C (no existen las fibras B) son más delgadas, de 0,2 a 1,5 ftm, y conducen a 2 m/ s. Ambos tipos de fibras A y las C transmiten el dolor; las primeras predominan en el sector somático superficial y profundo, y las fibras C, en la inervación dolorosa visceral. La estimulación experimental de las fibras Aó produce un dolor agudo y punzante, de localización precisa y de com ienzo y finalización rápidos en relación con la duración de la aplicación de la noxa. Un buen ejemplo de este tipo de dolor es el provocado por el pinchazo de una inyección intramuscular o el corte hecho en la piel con una lanceta para medir el tiempo de sangría. En cambio, la estimulación de las fibras C origina un dolor de límites poco netos, de carácter urente, que comienza mucho después de la aplicación del estímulo y a veces después que este ha cesado; por ejem plo, el dolor que se experimenta después de una quemadura o el dolorimiento que persiste luego de la eliminación de un cálculo urinario posteriormen te a un cólico renoureteral. Este es el dolor denominado tardío. Los nociceptores son, desde el punto de vista morfológico, terminales desn udas que se arborizan libremente en número y densidad variables según el órgano. Responden a estím ulos in tensos que im pliquen algún grado de amenaza potencial o actual a la estructura en la que se encuentran y no a desafíos mecánicos o térmicos leves (estos estímulos son conducidos por otro tipo de fibras, por las vías para el tacto y la tem peratura). Desde el punto de vista funcional, los nociceptores pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de estímulo al que responden con preferencia (estímulos de dolor somático, de dolor visceral y de dolor neuropático). Este tema se amplla más adelante en la clasificación del dolor. Segunda neurona de la vía del dolor La prolongación cen trípeta de las células seudomonopolares entra en la médula por las raíces posteriores, aunque una pequeña cantidad que carece de sign ificación funcional lo hace por las raíces anteriores. Las aferencias viscerales ingresan al mismo nivel por donde salen las eferencias autonómicas simpáticas, por lo que están limitadas a la médula torácica y lumbar alta y a los segmentos sacros. El conjunto de fibras somáticas y viscerales que ingresa por una raíz hace sinapsis con numerosas neuronas de las distintas láminas de Rexed de las astas posteriores, al mismo nivel de entrada o después de ascender uno o varios segmen tos por el tracto de Lissaue1: En estos núcleos participan como neurotransmisores la sustancia P y el glutamato, conocidos desde hace mucho tiempo y, además, el péptido relacionado con el gen de la calciton ina, la galanina, la somatostatina y el factor de crecimiento neural. El predominio del reconocimiento de los dolores originados en estructuras somáticas por sobre las viscerales y la disposición anatómica descrita producen a veces un error de interpretación sobre la procedencia del dol01: Esta confusión acerca del origen de la sensación es la base del llamado dolor referido, de frecuente observación clín ica. Por ejem plo, un dolor provocado por isquemia miocárdica y transm itido por fibras simpáticas puede ser interpretado por el pacien te como iniciado en la piel, los músculos o las articulaciones del cuello, los hombros, los brazos o los antebrazos, sectores inervados por nervios somáticos que ingresan en el sistema nervioso central junto con las fibras simpáticas provenientes del corazón. Lo mismo ocurre con el dolor visceral causado por una litiasis pieloureteral, que se interpreta como proveniente de estrncturas somáticas inervadas por los nervios abdominogen itales. Los cuerpos neuronales agrnpados en las distin tas láminas de las astas posteriores de la médula constituyen el comienzo de la vía espinotalámica, cuyos axones, después de cruzarse en la comisura gris anterior (2025% no se cruzan), ascienden por los cordones anterolaterales y terminan en el núcleo ventral- posterolateral, en el complejo nuclear posterior y en los núcleos intralam inares del tálamo. Esta es la ,faneoespinotalámica, responsable de la percepción finamente discriminativa del dolor y la temperatura. Junto a esta existe otra vía espinotalám ica multisináptica y, por consiguiente, más lenta, conectada en su ascenso con la formación reticulada pon tobulbar y a través de ella con el cerebelo, el núcleo coeruleus, los núcleos del rafe medio, la formación reticulada mesencefálica, la sustancia gris periacueductal, el hipotálamo y el sistema límbico. Esta, filogenéticamente más antigua y que por ello se denomina vía pal eoespinotalámica, es la que permite com prender la coordinación de los reflejos vinculados al dolor (función cerebelosa), su com ponente afectivo (relacionado con el sistema límbico), las in fluencias recíprocas en tre el dolor y los estados de sueño-vigilia y la activación de mecanismos descendentes reguladores del dolor por vías nerviosas o endocrinas (fig. 13-1) Las fibras aferentes primarias de las vísceras pélvicas y abdominales entran en la médula espinal por las raíces posteriores y hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden de las astas posteriores de la médula espinal lumbosacra. Algunas de estas células de las astas posteriores dan origen a fibras que ascienden por los cordones anterolaterales y con tribuyen a los patrones de dolores referidos. Otras fibras del mismo origen tienen un destino distinto: hacen sinapsis con neuronas de la región gris intermedia de la médula, cerca del conducto cen tral, y ascienden por los cordones dorsales muy DrBurgos Dolor Estimulo cortical Afectividad Localización e intensidad del dolor Núcleo 1-+f-- - - - -J,,---- talámico medial Núcleo lalámico lateral Formación reticulada Dolor lento Dolor rápido Ganglio de la raiz dorsal Via paleoespinotalámica { { Neuronas de las láminas de Rexed Via neoespinolalámica Fig . 13 -1 . Vías del dolor paleoespinotalámica y neoespinotalámica. próximos a la línea media. A nivel torácico se observa un comportamiento semejante, con ascenso de las fibras de las neuronas de segundo orden, en posición intermedia entre los fascículos gracilis y cunea.tus (haces de Goll y Burdach). El descubrimien to de esta vía de conducción de la sensibilidad dolorosa por los cordones posteriores ha servido de fundamen to para una intervención quirúrgica relativamente sim ple denominada mielotomía de la línea media, que puede proporcionar alivio a dolores intensos, in tratables por otros medios, en pacientes que sufren neoplasias viscerales de abdomen o de pelvis. Todas las vías del dolor llegan directa o indirectamente al tálamo en forma sistematizada, es decit; ordenadamente, según su procedencia y propiedades funcionales. Por ejemplo, la vía neoespinotalámica termina en el complejo tálamo ventral-posterolateral asociado con el dolor agudo. Su lesión produce abolición de la percepción de ese tipo de dolor sin influir sobre el dolor crónico. Por el con trario, los núcleos intralaminares reciben aferencias de amplias regiones, bilaterales y de diversa naturaleza: sobre una misma neurona convergen estímulos nociceptivos, táctiles, visuales y auditivos. La lesión de estos núcleos an ula la percepción del dolor crónico, pero no afecta la de los agudos. Desde el tálamo los axones de las neuronas de proyección transmiten la información sensorial a diversas áreas de la corteza cerebral, donde se hace conscien te. Es importan te recordar que el tálamo cumple otras funciones sobre la corteza cerebral, como la transm isión de aferencias desde el cerebelo y el cuerpo estriado. La estim ulación directa de la corteza cerebral sensitiva es indolora. REGULACIÓN DE LA VÍA DEL DOLOR Y DE LA SENSACIÓN DOLOROSA Hasta ahora se ha descrito la sensación dolorosa como un fenómeno esencialmen te aferente desde los sitios de origen hasta la corteza cerebral. De acuerdo con esta visión, esa sensación solo es determinada por la calidad del estím ulo y el sitio de aplicación, la calidad y cantidad de receptores disponibles y la indemnidad de las vías de conducción. La observación clín ica perm ite comprobar una mayor complejidad en la percepción del dolor y esto muchas veces resulta útil desde el punto de vista biológico. Es convenien te que el dolor no sea un fenómeno de todo o nada, sino una experiencia adaptada a las circunstancias. Por ejemplo, una herida sufrida durante el fragor de la lucha, sea guerrera o deportiva, despierta menos dolor inmediato que otra de igual magn itud producida en un ambien te calmo; un dolor de espalda no tiene la misma sign ificación para una adolescen te sana que para una mujer adulta operada de cáncer de mama un aiio antes, para quien el temor a la aparición de una metásDrBurgos Parte IV• Signos y síntomas generales tasis ósea es una sombra cotidiana. No desencade na la misma consecuencia un trauma tismo único que o tro repetido; los d olores causados po r una enfermedad no son comparables con los inducidos experimen talmente en el laborato rio de neurofisio logía. En efecto, operan numerosos mecanismos que a distin tos niveles van modulando e n más o en menos los impulsos y explican la com plejidad de la percepción dolorosa. En este punto correspo nde diferenciar el umbral perceptivo para los estímulos dolorosos -que para los do lores somáticos (los de más clara sign ificación defensiva) en condiciones no rmales es semejan te para toda la especie humana- de la respuesta emotiva al dolor, que varía en un amplio rango según la edad, el sexo, el nivel de instrucción, el estado de atenció n, el grupo étn ico, las circunstancias ambien tales, e tc. En el primero c uentan los factores más elemen tales de la sensación, mientras que en el último participan funciones cerebrales supe riores que generan una percepción (véase cap. 15 Disnea). Por su significación sem io lógica, debe n conside rarse los mecanismos facilitadores e in hibidores que, originados en estructuras superio res, modulan la en trada d el do lo r e n el sistema nervioso central. Mecanismos a nivel medular Cuando se produce una lesió n periférica debida a una noxa de acció n prolongada, en pa rticular cuando se da1lan nervios, se incrementan en número y duración las aferencias dolorosas, lo que provoca modificaciones fisiológicas y bioquím icas en los núcleos de las astas poste riores. A este nivel, los principales neurotransmisores son la sustancia P y el glutamato, sintetizados y liberados j untos en las term inales nociceptivas centrales de las células seudomonopola res de los ganglios de las raíces posteriores. La susta ncia P actúa a nivel medular sobre un receptor específico NKl, c uyo bloqueo no p roduce analgesia, pero dismin uye u n 50% la hiperalgesia provocada por una inflamación expe rimen tal periférica. El gluta mato, un a minoácido excitato rio, es el p rincipal responsable en el desarrollo y el man tenimiento de la hipe ralgesia. Tanto en el sistema nervioso central como en el periférico se e ncuentran diversos recepto res pa ra el glutama to: dependientes de ligan dos asociados con proteína G, catión-selectivos e io notrópicos. Los receptores io notrópicos se clasifican como(+) o(-) según su aptitud pa ra ligar o no la molécula de N-metil D-asparta to (N MDA). Este es un tema d e gran interés farmacológico po r las posibilidades que brind a pa ra la terapéutica d el do lo r crónico, la hiperalgesia y los estados alod ínicos. El glutama to liberado en la hendidura sináptica se une a recepto res d e NMDA que abren canales para la e ntrada de Ca" en la neurona postsináptica. Entre otras acciones, el Ca<+ activa a la proteína-cinasa C y a la NO-sinte tasa productora de óxido nítrico (NO) a partir de la a rginina que, a su vez, activa a la guan ilato-cidasa soluble. Tanto el glutamato liberado en la he ndidura sináptica como el NO generado en la neurona postsináptica pueden actua r sobre a uto rreceptores presinápticos que, a su vez, incremen ta n la liberación de más glutamato y más susta ncia P, cerrando de esta manera u n proceso de facilitació n, am pliació n y perpetuación de la respuesta. Mecanismos supramedulares de control del dolor El sistem a descendente inhibidor del dolor se conoce desde hace 111 uchos aiios. Puede ser activado por diversos estímulos, como el estrés agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el compo rtamiento cognitivo y el mismo dolor espo ntáneo o experimental En el laboratorio se ha visto que la estim ulación eléctrica de dete rminadas áreas produce una marcada analgesia. Estas áreas son la corteza somatosensitiva, la sustancia gris periventric ular, el tálamo, el hipotálamo y, sobre todo, la sustancia gris ventrolateral pe riacueductal, el locus coeruleus protuberancia! y el núcleo ventromedial del bulbo. Avalando su significado adaptativo, se ha observado que la estim ulación eléctrica o química de la sustancia gris periacueductal desencadena también respuestas autonómicas y de conducta vinculadas a la actitud de pelea o escape. Estos núcleos tan distan tes anatóm icamen te tiene n e n com ún dos características funcio nales de im po rtancia: a. Se enc uentran conectados en serie: pa rtiendo del hipotála mo, se proyectan sobre la sustancia gris periacueduc tal y de allí al núcleo ventromedial del bulbo, desde do nde parte n vías descendentes bilaterales que termina n en las astas posteriores d e la médula. b. Tienen alta concen tración de opioides endógenos y de sus recepto res. Se describió hace poco q ue, ade más del sistema in hibid01; existe o tro sistema desce11de11te facili tador d el dolor. Por ejem plo, la estimulación eléctrica o quím ica del núcleo ven tromed ial del bulbo con inte nsidades menores que las utilizadas para inducir in hibición puede origina r, de manera pa radójica, una facilitación de la transmisió n nociceptiva a nivel medulat; q ue es cond ucida hasta los niveles inferio res por vías anatómicas, fisio lógicas y farmacológicas inde pendien tes d e las inhibito rias. Estos dos sistemas, e n aparie ncia a ntagón icos, operarían facilitand o al individuo la percepción del do lo r y su reconocimiento para poner e n funcionamien to los comportamientos más adecuados para cada momento. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR La siguie nte clasificación se basa en un c riterio clínico del dolor y la o rganizació n ne uroanató mica del sistema sensitivo e n la evolución e mbriológica. Dolor somático A nivel somá tico superficial y profundo puede prod ucirse dolor expe rimen tal o clín ico median te traumatismos (pinchazo, corte, golpe, pinzamien to, torsió n de u na artic ulación más allá del radio d e movilidad normal) que estimulan mecanorreceptores. La estimulación con tem pera tu ras muy altas (mayores de 55 •C) o muy bajas (por debajo d e 5 •C) despierta dolor por activación de los termonociceptores. El tercer tipo son los nociceptores p olimodales, que responden a estímulos mecán icos, té rmicos y quím icos. DrBurgos Recie ntemente, se ha reconocido en diversos órganos u n tipo d e recepto res que no responden a estím ulos mecán icos fisiológicos ni s uprafisiológicos, pero s í a estímulos químicos: se trata d e los receptores silenciosos o dormidos, q ue tienen gran im po rta ncia para la com p rensión del d olo r de la inflamació n. Un concepto n uevo es que los nociceptores, esencialmente con func ión aferente, tienen tamb ién propiedades neuroefectoras. A l ser activados po r s us tancias liberadas en el foco de la lesión (salida de potasio intracelular; activación de fosfolipasas; generación de b radicinina, prostaglandinas y leucotrie nos), además de transm itir la se,ial hacia el sistema nervioso central, actúan localmente liberan do mediado res a lmacenados en la term ina l y, de este modo, contribuyen a amplificar lase,ia l. Uno de los mediadores mejor estudiados es la sustancia P, un polipé ptido de 11 am inoácidos que, además de ser un neurotransmisor a n ivel medular, se encuentra almacenado en terminales sens itivas donde, al ser liberado, genera una po tente acción vasod ilatadora; aumento de la permeabilidad; ede ma, y quim iotaxis de leucocitos, plaquetas y mastocitos que, a s u vez, median te la producción de radicales de oxígeno, serotonina e histam ina, contribuyen a la reacción inflam atoria. Esta am plificació n de la reacción tisular captada por receptores po limodales hace q ue aumente la pe rcepción dolorosa aun ante estímulos q ue e n condiciones no rmales no desencadenaría n una sensación desagradab le y en u na extens ión mayor que la o riginalmente afectada. Estos fenómenos cons tituyen e l fundamento del componen te periférico de la hiperalgesia (caso clínico 13-1). CASO CLÍNICO 13-1 Paco, de 51 años, es conductor de ómnibus de larga distancia y padece gonartrosis; cada semana debe tomar analgésicos antiinflamatorios no esteroides para controlar el dolor de rodillas y cierta limitación funcional que dificulta su trabajo. En varias ocasiones ha tenido un dolor abdominal quemante en la boca del estómago, que controla tomando omeprazol o suspendiendo la ingestión de los analgésicos. Cuatro días antes de la consulta. observó que la rodilla derecha estaba tumefacta. enrojecida. más caliente que la izquierda y le dolía mucho más que lo habitual, sobre todo al moverla o palparla suavemente. Alarmado, recurrió a su médico, quien en el examen constató que, además de los signos inflamatorios locales de la rodilla. el paciente tenía fiebre de 38 •C. ¿Qué cuadro clínico presenta el paciente? ¿Cuántos tipos de dolor se evidencian? Comentario Es evidente que el paciente presenta un cambio en la naturaleza de su afección articular crónica: ahora muestra signos inflamatorios agudos con repercusión general, lo que hizo pensar a su médico en el diagnóstico de artriti s aguda de rodilla, probablemente séptica. sobre una articulación con daño artrósico previo. El paciente describió tres tipos de dolor: 1. dolor de rodillas somático de larga data. de intensidad moderada. sin signos locales de inflamación por artrosis 2. dolor abdominal visceral probablemente vinculado a efectos adversos de los antiinflamatorios no esteroides de uso habitual 3. dolor de rodilla derecha somático agudo e intenso, de origen inflamatorio, con limitación funcional important e y repercusión general (fiebre) por artritis séptica La h ipe ra lgesia se explora muy a men udo en la práctica clín ica como forma d e evide nciar el compromiso de un órga no: por eje mp lo, c uan do se produce d olo r al movilizar u na articulación a rtrítica, palpar el pe riostio de un hueso infectado o infiltrado por células leucémicas o percutir la regió n d e la fren te de u n pacie nte con sinusitis aguda, maniobras que normalmente sería n indo lo ras. Dolor visceral Los desencadenantes del d olor visceral, de gran im portancia clínica, son más com plejos y menos conocí- e::,,., dos. Muchos de los estímu los que desencade nan dolor en estruc turas somá ticas no lo hacen cuando se los aplica a las vísceras o directa men te no se los percibe, como se observa e n la práctica d e bio psias e ndoscópicas, cauterizacio nes y p unciones del aparato d igestivo alto y bajo, del aparato respiratorio, del cuello ute rino y de la vejiga. Incluso la destrucció n avanzada del pulmón, el h ígado o el riñón po r neoplas ias no despierta do lo r hasta q ue son alcan zadas las cáps ulas o serosas ricamente inervadas po r term inales de dol01: Existe n excepcio nes curiosas, como la sensibilidad del mesente rio, q ue duele al ser traccio nadoo pinzado, y el trígo no vesical, respo nsab le del do lo r desencaden ad o por un cálculo a poyad o sob re e l cuello de la vejiga. La distensión espon tánea o experimenta l es el estím ulo algogén ico d e las vísceras huecas que más se ha estudiado. Este tipo de do lo r se agrava periódicamente con las ondas d e contracción propias de cada ó rga no que au men ta n la presió n intraluminal; esta es la base del dolor cólico, c uyas caracte rísticas pueden investigarse mediante la an amnesis. El segundo estím ulo para el dolor visceral es la isqu emia. La frecuencia y la significació n de la isquemia m iocárdica ha n motivad o una can tidad infinita (porque todavía con tinúa) de estudios fisio patológicos sobre este mecan ismo del dolo,; que con las adaptaciones de cad a caso pued e extende rse a otros ó rga nos como el músculo estriado y el intestino (d onde genera claudicació n interm ite nte y angina intestinal, respectivamente) (caso clínico 13-2). El último gran mecan is mo es la inflamación, c uya observación clínica es frecuente. Diversos órgan os abdominales de los que normalmente no tenemos noció n se tornan dolorosos al in flamarse. Según una an tigua comu nicació n, pacien tes operados con anestesia local, y por consiguie nte despiertos, no percib ía n dolor c uando se les pinzaba y traccionaba el apé ndice sano, cosa que s í ocurría a l pinzar un apéndice inflam ado; existe n refe rencias de observaciones similares con respecto al uréte r, la vejiga, el ovario y el esófago. C uriosamen te, las bronconeumon ías graves que causan la muerte no se expresa n con dol01; salvo que se afecte la p leura. En el cuadro 13- 1 se resumen las caracte rísticas del dolor somático y del visceral. Dolor neuropático Habitualmente, el dolor es la consecuencia de una lesión tisular. En e l luga r do nde actuó la noxa se activan los nocicepto res y se pone n en marcha los procesos que tienden a la curación; en estas condiciones, en forma esDrBurgos Parte IV• Signos y síntomas generales El dolor de base puede sufrir refuerzos paroxísticos com o llamaradas, muy frecuentes en las lesiones talá- CASO CLÍNICO 13-2 Atilio, de 82 años, es traído a la guardia por presentar un dolor abdominal difuso de 24horas de evolución.El cuadro comenzó bruscamente con un dolor continuo que evolucionócon gran repercusión general, ansiedad, fiebre con temperatura rectal de 38,2°(, hipotensión arterial 9CV60 mm Hg (tensión habitual 14CV85 mm Hg), taquicardia de 125 latidos por minuto, extremidades frias y lívidas. El examen del abdomen evidenció ligera distensión abdominal, aumento cffuso de la tensión parietal, sin contractura. La palpación profunda y la descompresión bruscas eran dolorosas en los nueve cuadrantes y había ausencia de ruidos hidroa€reos. Atiliotiene antecedentes de diabetes tipo 2medicada con hipoglucemiantes orales, daudicadón intermitente en los miembros inferiores de 5 años de evolución y un infarto agudo de miocardio hace 1Oaños. Desde hace 6 meses presenta un dolor abdominal posprandial localizado en el centro del abdomen de tipo continuo y que se resuelve espontáneamente con el correr de los minutos. ¿Qué cuadro clínico presento Atilio? ¿Qué antecedentes son relevantes? ¿Cuál es lo etiología del dolor posprondiol? ¿Cuál es lo etiología del cuadro actual? n11cas. • En algunos casos se puede establecer la causa desencadenan te del dolo,; que se percibe como originado en la piel, los músculos y los huesos. El dolor de la piel puede describirse como urente, cortan te, punzan te o transfixiante. • Se debe a la lesión de las vías nerviosas en una región determinada, que puede dar como resultado paradójico la coexistencia de dolor junto con un déficit para otros tipos de sensibilidad (caso clínico 13-3). • En ocasiones, la lesión nerviosa es evidente, como la avulsión de una raíz, la sección de un nervio en un muñón de amputación que provoca dolor en el miembro inexistente (dolor fa11tasma), la neuralgia posherpética (11euralgía: es un dolor circunscrito al territorio de distribución de un único nervio) o los dolores subsiguientes a una toracotomía en la que se CASO CLÍNICO 13-3 Comentario Atilio presenta un cuadro grave de 24 horas de evolución denominado abdomen agudo peritonítico. Por tratarse deun paciente diabético con compromiso panvascular (infarto de miocardio y daudicación intermitente en los miembros inferiores), es probable que el dolor pospran dial se deba a isquemia mesentérica. El cuadro actu al se debe a la evolu ción de su patología previa por trombosis mesentérica con necrosis intestinal y un cuadro inflamatorio agudo del peritoneo (peritonitis generalizada) con íleo paralítico asociado. Aldo, de 60 años, lo consulta por intensos dolores en ambos miembros inferiores, sobre todo en los pies y en las pantorrillas, y nocturnos, que describe corno quemantes y con exacerbaciones agudas que lo sobresaltan. Es obeso y diabético tipo 2, y se controla con dieta e hipoglucemiantes orales que cumple en forma irregular. Al continuar con el interrogatorio, usted descubre que además de los dolores el paciente siente adormecimiento y hormigueo en ambos pies y padece impotenci a sexual. ¿Cuál cree que es lo génesis del dolor en este coso? ¿Qué hallazgos del examen físico confirmarían su presunción? ¿Se planteo algún diagnóstico diferencio/? ¿Cómo confirmorio e/ diagnóstico? pontánea o por el tratamien to, el dolor va dism inuyendo hasta desaparece,: En algunos casos los sucesos son distintos. Agresiones de etiologías diversas, más o menos importantes, a veces sutiles o inaparentes, e incluso después de haber cesado su acción y curado la lesión in icial, desencadenan un dolor de intensidad variab le, cuya evolución suele ser crón ica a lo largo de meses, aiios e incluso décadas, con gran repercusión psicológica. Este es el llamado dolor 11europátíco. Este dolor reúne una serie de características que ayudan a su diagnóstico: • En algunos pacientes es permanente y, en otros, intermiten te, en episodios de variada in tensidad y duración. Comentario Un dolor con estas características, acompañado de parestesias, en un diabético mal controlado sugiere fuertemente un origen neuropático por polineuritis. El hallazgo de hiporreflexia, hipoestesia en bota y trastornos de la sensibilidad profun da (apalestesi~ abatiestesia) confirma la presunción. La presencia de maaoangiopatía podría generar un dolor de tipo isquémico en los miembros inferiores y explicar la impotencia. Sin embargo, si este fuera el caso, podría esperarse que el dolor apareciera sobre todo con el ejercido (daudicación intermitente) y existirían alteraciones en los pulsos periféricos. La neuropatía también puede justificar la impotencia. Para confirmar el diagnóstico de polineuropatía se debe solicitar un electromiograma. CUADRO 13- 1. Diferencias entre el dolor somático y el visceral Somático Dolor Mielinicas A(Aa. Ao) Fibras predominantes Característica.s del dolor Agudo y punzante Comienzo y finalización rápidos Precisos Limites Bien localizado Mttanismosgeneradores Traumatismos Temperaturas extremas Inflam ación Visceral Amielínicas o C Urente, vago y tardío Imprecisos Mal localizado, en general referido a la linea media Distensión Isquemia Inflamación ----·---- DrBurgos Dolor han seccionado en forma inevitable delgados ram os nerviosos. En o tros casos, la agresió n es inapa rente o desproporcionada con la intensidad del dolor que produce, como e n la neuralgia del trigémino o d el glosofaríngeo, o después de un s imple esguince d e tob illo (caso clínico 13-4). • La lesión de las vías de conducció n del d olor también puede ser central, como se ve en el infarto talámico, que provoca un c uadro integrado por serias d isestes ias que incluyen dolor talámico e n el hem ic uerpo homolate ral a la lesió n y hemipa resia transito ria y pérd ida de todas las mod alidades sensitivas del lado contra la te ral. Este do lo r carece de tod a u tilidad o sen tido de a larma o protecció n, ya que se debe a u na les ió n que inte rrumpe una vía y d eja desconectadas un gru po de neuronas; de a hí la denom inación de dolor de desafere11ta.cíó11. La estruc tura nerviosa se activa en forma espon tánea y no requiere la participació n de un estímulo ex terno pa ra originar la señal d e do lor. Como podría imaginarse por la falta de lesió n tisula1; no responde a los a nalgésicos antiin flamatorios no esteroides, pero s í a algunos psicofármacos cuyo mecan is mo de acción resid e e n modificacio nes de la libe ración y de la recaptació n de neurotran smisores, y a técnicas de neuroestimulación que activan sistemas a ntinociceptivos endógenos. • Tiene una topografía regional que no siem pre respeta la dis tribució n anatóm ica conocida como propia de CASO CLÍNICO 13-4 Arnaldo, un geólogo de 77 años, consulta a un cirujano general por un dolor de 3 meses de duración en la fosa ilíaca y el flanco izquierdos, de carácter gravativo, no muy intenso, pero molesto por su persistencia.Trató de calmar el dolor con analgésicos antiinflamatori os no esteroides {AINE), sin lograr alivio. En cambio, mejoró con la indicación de un amigo que le regaló tres comprimidos de tramado! que él tomaba, pero que después Arnaldo no pudo comprar porque le pedían un a receta especial. Su tránsito intestinal no presenta cambios y refiere que hace 5 años se le hizo unavideocolonoscopia con resultado normal. Niega enfermedades importantes previas; soto refiere que un mes antes del comienzo del dolor tuvo, en la parte posterior de la cintura y en el flanco izqui erdo, una erupción urente, y a veces con ' picazón: que duró 15 días y que desapareció sin medícación alguna. El examen del abdomen no evidenció signos anormales, salvo una curiosa disestesia y anestesia en la piel que cubre el área dolorosa. ¿Qué antecedente clínico es relevante? ¿Qué tipo de dolor tiene Arna/do? ¿Cuál es e/ origen del dolor? Comentario l a erupción que describe el paciente, más por los síntomas que por su aspecto, orienta hacia un herpes zóster, una lesión eritematovesiculosa debida al virus de la varicela-zóster. El dolor que actualmente presenta es de tipo neuropático, lo que explica su respuesta negativa a los AINE y positiva al opioide tramado!. Otro testimonio de la secuela del daño del nervio periférico es la disestesia y al mismo tiempo la anestesia en el territorio de distribución metamérica. l a edad del paciente es un factor de riesgo para padecer una secuela frecuente de la infección herpética: la neuriti s posherpética un nervio, plexo n i raíz. Es ta pa rticu laridad de aparente desorden se debería a la remod elació n d inámica d e c irc uitos en el asta poste rior de la médula, e l tála mo, la corteza cerebral y de los mapas soma totópicos. • Por da tos que proporciona la observación clínica y experimental, se sabe que e n la génesis y e l man ten imiento del d olor neuropático participa el s is tema s im pático, en especial los recepto res alfa-2. Las in tervenciones an tiadrenérgicas (fármacos sim paticolíticos o la simpaticecto mía quirúrgica) que a livia n este tipo de dolor y s u agravamien to con la inyección de catee.o- 1:.:..,. laminas avalan la participación autonómica. • A d ife rencia d e los dolores provocad os por una agres ió n tisular, una lesión ne rviosa promo to ra de un dolor neuropático puede ser seguida durante semanas o meses por trastornos tróficos importan tes en la estructura y la función de la piel y los anexos, la m ic rocirculació n, los huesos, las articulacio nes y los m úsculos de la extremidad e n la que asienta n, lo c ual configura e l c uadro de la distrofia simpática refleja (síndrome de d olo r regional complejo de tipo I o en fermedad de Sudeck). • A menudo lo acom pañ an tres sensacio nes anómalas, m uy d ife rentes de las p rovocadas por los mism.os estím ulos aplicados en áreas ind emnes: l. alodin ia mecán ica y térmica 2. hipe ra lgesia mecánica y térmica 3. hipe rpatía La alodinia es el do lor p rovocado por un estím ulo mecán ico o térmico que e n condiciones habitua les es inocuo. La hiperalgesia es el descenso d el umbral perceptivo para estímulos do lo r.os.os que provoca una facilitació n en la p roducción del d olor. La hiperpatí a es una alte ración del sistema nervioso central en la q ue se eleva e l umbral para el dolor, pero una vez alcanzado desencadena u n do lo r d e máx ima intensidad a la que se llega rápidamente, m ucho más intenso que lo esperado y, e n general, s in relación con la in tensidad del estímulo empleado. En a lgunas circunstancias, en un paciente pueden coexistir dos tipos de dolor. Po r ejemplo, una he rnia discal puede comprim ir y activar nociceptores periósticos y de las membran as que e nvuelven la ralz y provocar u n dolor ·normal" y, al m is mo tiempo, lesionar las fibras nerviosas de la raíz y causar un do lor neuro pático q ue puede prolonga rse m u cho después de la extirpació n quirúrgica d el n úcleo discal prolapsado. En el cuaru·o 13-2 se resumen las caracte rísticas del dolor ne uropá tico. Dolor funcional o psicogénico Ade más de los dolores somáticos, viscerales y ne uropá ticos, debe n cons id erarse los dolores psicogén icos, que se observan a men udo en la práctica clínica y que carecen d e un s us trato estruc tural evid enciable. Por ejemplo, las cefaleas o los dolores abdominales espo rádic.os q ue m uchas personas sufren de vez e n cuando no tienen una causa clara de mostrab le, porque su trivialiDrBurgos 11 O Parte IV• Signos y síntomas generales CUADRO 13-2. Resumen de las características del dolor neuropático Permanente o intermitente, con episodios de variada intensi dad y du ración; el dolor de base puede sufrir refuerzos paroxísti cos como llamaradas (frecuente en las lesiones talámicas) Puede originarse por la lesi ón de las vías nerviosas en una región determinada y coexisti r con un d éfi cit para otros tipos de sensibilidad (polineuritis); la sección d e un nervio en un muñón de amputación (dolorfantasma); la lesión de las vías de condu cción o a nivel del t álamo (dolor t alámico); la agresi ón inaparente o desproporcionada con la intensidad del dolor (neuralgia del trigémino) Carece de toda utilidad o senti do de alarma o protección La estructura nerviosa se activa en form a espontánea y no requiere la participación d e un estímulo externo para originar la señal de dolor Por la falta de lesi ón tisu lar, no responde a los analgésicos ant iinflamatorios no esteroides y sí a los psicofármacos Tiene una topografía regional que no siempre resp eta la di stribución anatómica conoci da como propia de un nervio, plexo ni raíz En su génesis y mant enimiento participa el sistema simpático Puede conducir a trastornos tróficos important es (distrofia simpática refleja) Puede estar acompañado por sensaciones anómalas (alodinia mecánica y térmica, hiperalgesia mecánica y t érmica e hiperpatía) dad y fugacidad hacen in necesario c ualquie r intento de estudio e tio lógico. Otras veces el problema tiene mayor envergad ura porque persiste n por lapsos mayores, afecta n el bie nestar d e los pacie ntes, requieren medicaciones y, a pesa r del estudio cuidadoso, incluso con técn icas especia les, ta mpoco se les p uede encontrar una explicació n satisfactoria. En estas s ituacio nes cabe n varias posibilidades; e n algunos casos se diagnostica dolor psicogé11ico o ftmcío11al y se lo relaciona con ciertas perturbacio nes mentales más o menos graves: neurosis, h ipocondría, trasto rnos somatoformes. Existe n cuadros do lorosos, como el s índ rome del intestino irritable, e n los que no se descubren a lteracio nes estructurales y que pueden explicarse po r un descenso del umbral perceptivo an te estím ulos fisiológicos. Debe tenersesiem pre presente que e l sufrimien to de estos pacien tes es tan real como el p rovocado po r lesiones anatómicas y se lo d ebe trata r como tal. Muy distinta es la situación de los s imuladores, que inven tan el relato de las característ icas de un dolo,; a veces con tanta precisión e incluyendo man ifestacio nes concomitan tes ps íquicas y de la conducta que hacen muy difícil el reconocimiento de la artimaiia. Un rasgo típico de los sim uladores es el fin u tilitario directo o indirecto que tarde o tem pran o se pone de manifiesto. Como norma, es conven iente que en principio el médico c rea en el relato del paciente y trate de cahnarlo, dejando para una ins tancia ulterio r la de mostración de un sus trato predominan teme nte psiquiátrico o una intencionalidad para la s imulación. SEMIOLOGÍA DEL DOLOR La revisión d e los aspectos básicos del do lo r se,virá como pun to de partida y pe rmitirá una mejor com pre ns ió n de s u explo ración clínica. El instrumento semiológico más im portan te es, sin d uda, la anamnesis, que en a lgunos casos se puede com ple men tar con maniobras físicas perentorias o palpatorias que pueden evide ncia,; exacerb a r o mitiga r un do lo r para p recisar sus caracterís ticas. La falta d el relato de las caracte rísticas de l dolor em pob rece la com pre ns ió n del cuadro y obliga a hacer inferencias ind irectas, como ocurre e n los niños peq uelios, que tienen d ificultad es de expresió n, en los pacien tes con deterioro cogn itivo o en la experime ntació n con a nimales. El interroga to rio servirá tambié n para establecer las relaciones d el dolor con o tros sín to mas constituyentes del c uadro clín ico, por ejemplo, náuseas, mareos, limitación d e la motilid ad, concomitancia d e rubo,; tumefacción y aumento de la temperatura o pérd ida de peso. La anamnesis cu idadosa del paciente o de sus allegados permite reunir información para precisar la - - interpret ación del dolor y su significado semiológico. La minuciosidad en los detalles y el tiempo asignado al interrogatorio sobre el dolor d ependen del problema clínico y de las condiciones en que se desarrolla el acto médico. Por ejemplo, alcanzará un valor extraordinario en el estudio de un paciente con dolor abdominal d e larga evolución. En este caso servirá para orientar el diagnóstico y fundamentar la elección de las maniobras del examen físico y las pruebas complementarias más adecuadas p ara sostener o rechazar las hip ót esis iniciales. En cambio, no tendría sentido perder tiempo interrogando sobre un dolor d e causa obvia (p. ej., una fractura de tibia y peroné o una quemadura), cuando la acción médica debería aplicarse a calmar el padecimiento del paciente. Para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes asp ectos (recordando la regla mnemot écnica ALICIA): Antigüedad l ocalización Irradiación o propagación Carácter Intensidad Atenuación o agravación Antigüedad La dimensió n te mporal es básica para la interpretación. En el dolor agudo, la duració11 puede ser corta, desde minutos has ta u na semana, las c irc unstan cias en que se desencad ena s uelen ser claras y puede estar acompañado por fenómenos a utonómicos como sudoració n, intran quilidad, taquicardia, vasocons tricción, h ipe rte ns ió n y midriasis. Existen dolores e pisódicos más o me nos intensos, de com ie nzo y terminació n s úbitos, intercalados con períodos de duración variable s in en fermedad: son los DrBurgos dolores paroxísticos, recidivantes o no, que pueden observarse, po r ejemplo, en la migraiia y en la fiebre periód ica familiar. El dolor crónico puede llega r a durar meses, no suele te ner causas evidentes inmediatas que lo expliquen, no lleva cortejo a utonómico, pero a menudo está acompa1iado por alteraciones psíquicas que a veces es difícil estab lecer si son causa o consecuencia d e la e nfermedad. Son ejemplos frecuen tes de do lo r c ró nico las cefaleas y las lumbalgias. Po r lo expresado en las consideraciones fisiopato lógicas, debe quedar claro que un dolor c ró nico no siempre es uno agudo que se prolonga, sino que existen d iferencias en los mecan ismos que los sepa ran claramen te desd e el punto de v ista patogén ico y terapé utico. O tro aspecto im portan te es la velocidad de instalación: los do lores de instauració n súbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embo lia) o rotura de vísceras (embarazo ectó pico o perforación de v íscera hueca). Los de aparic ió n grad ua l suelen deberse a inflamaciones, lesio nes dege nerativas o tumores. Localización La localizació11 ayuda a establecer el ó rgano y el proceso que lo afecta. Los más evide ntes son los do lores de las extremid ad es, cuyo origen es más o me nos senc illo d e precisar. Sin e mbargo, a veces existen dificultades para estab lecer la na turaleza de un dolor q ue podría a tribuirse a un dé ficit de perfusión e n una arteriopatía obstruc tiva, una lesión osteoartic ula1; una miositis, una polineuritis o u na monone uritis múltiple. El problema es más complejo e n el c rá neo, el cuello, el tó rax, el abd ome n y e l raquis, donde a veces es difícil determinar la estruc tura en la que se gen era el dolor. Po r ejem plo, a nte do lo res intensos y sosten idos en los que se sospecha que s urge n e n el compartimento visceral del tórax, convie ne pensar e n primera insta ncia, por la gravedad de sus posibles evolucio nes, en los orígenes coronario (a ngina e infarto de miocardio), aórtico (ane urisma d isecan te), esofágico (rotura o perforación) )' p leuropulmonar (tromboembolismo y neumotórax). El d iagnóstico de órgan o y de lesión se logra in tegran d o las pa rticularidades del d olo r en sí con los otros datos de la ana mnesis y del examen f ísico característicos d e cada cuadro. Por ejemplo, u na precordialgia inte nsa d ebe hacer pensar e n las posibilidades diagnósticas a ntedic has; este planteo llevará a seleccio nar maniobras d el examen físico como la palpación simu ltánea de ambos pulsos radiales (esta investigación no se efectúa en forma siste mática en todos los pacie ntes). El hallazgo d e pulsos d iferentes a po rta un elemen to de peso para el d iagnóstico de u n an eurisma d isecan te de la aorta con compromiso de las ramas del arco aórtico. Este signo no confirma el diagnóstico sino que, por el contrario, pone e n marcha la realización d e o tros procedimientos para certificarlo y hace pe nsar en un p lan teo terapé utico que puede ser urgente. La caja to rácica puede dar o rige n a d olores de tipo somático provenien tes de lesiones c utáneas, subcutá neas, mamarias, musculares, aponeuró ticas, nerviosas, cartilaginosas, óseas, a rtic ulares o pleurales. Cabe setialar en el tó rax, como en otras regiones del cuerpo, la a pa rición de d olores ún icos o recidiva ntes cuya filiación no es posible y que se interpretan como dolores funcionales psicogénicos sin s ustrato a natómico. En el abdomen, la d efin ició n d el origen somático o viscera l d el d olor s uele ser más comp leja por la m ultitud de causas posibles. • El dolor visceral tiene po r lo com ún límites imprecisos, está localizado e n la línea media o a ambos lados de esta)' no hay contractura de la pared abdominal. El pacie nte s uele estar inq uie to; los ca mbios de posición e;:: e n la cama o los movim ie ntos respiratorios del abdo- _.,. men no lo agravan y a veces la com presión mitiga el dolor. • El dolor parieta.l o riginado en estructuras superficiales (la piel, e l tejido celular s ubc utáneo, los m úsculos, las fascias, el peritoneo parietal) pa1ticipa de las características precisas de los dolores somáticos. En el caso de la perito nitis localizada por compromiso del pe ritoneo parietal debido a un proceso inicialmen te visceral, el dolor se localiza en la proyección sob re la piel del abdomen del órgano q ue la o rigina (o en todo el abdomen c ua ndo la pe ritonitis se ha generalizado). Apa rece una contractura muscular de mecan ismo reflejo, im posible de relajar con la voluntad o la distracción del paciente, el abdomen no se moviliza con la respiración por la acentuación del dolor provocada aun po r mín imos movimientos y el pacien te se presenta inmóvil, como pegado a su cama, con señales generales inequívocas de comprom iso (caso clínico 13-5). La regió n lumbru· es asien to de dolores frecue ntes cuya patogen ia es com pleja, dada la variedad de estructuras que se e ncuen tran e n ella. Como ejemplo de razonamiento clínico pa ra el e nfoque de las lumbalgias, es in te resante señalar la conven ie ncia de estab lecer, mediante la a nam nesis )' el examen físico, si existe o no . CASOCLÍNIC013-S Sandra, de 23 años, concurre a la guardia a las 2 de la mañana por un dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos, fiebre y gran quebranto general. El dolor había comenz.,do la tarde anterior como un cólico en el epigastrio, que 5 horas después se desplazó hacia la fosa ilíaca derecha, donde fue progresando en intensidad hasta hacerse permanente y muy acentuado con los movimientos, en especial los provocados por los vómitos. ¿Cuál es, con la anamnesis como única fuente de datos, el diagnóstico más probable? ¿Cómo se pueden interpretar desde el punto de vista fisiopatológico los cambios en las características del dolor? Comentario Las circunstancias de aparición y progresión del dolor sugieren fuertemente una apendicitis aguda El dolor cólico epigástri co podría deberse a la inflamaci ón del orificio apendicular con generación de un cuadro obstructivo que, por el origen embrionario del tubo digestivo, se percibe en la línea media. La progresión de la inflamación apendicular origina un dolor visceral que se expresa próximo a la localiz;ición del órgano. Por último, el compromiso del peritoneo pari etal provoca un dolor somático, precisamente localizado y que se exacerba con los movimientos. DrBurgos Parte IV• Signos y síntomas generales déficit neurológico y ciatalgia (este es un típico dolor propagado o irradiado que se comentará más adelan te). Hay un conjunto de causas importan tes de lumbalgia cuyos orígenes están fuera de la regió n, pero q ue se proyectan al do rso po r el mecanismo del dolor referido; se trata de afecciones genitourinarias, gastrointestinales, retroperito neales y la disección de aneurismas de la aorta abdominal O tro problema con la localización ocurre en el llamado dolor referido, cuyo mecanismo básico reside, como ya se comen tó, en el ingreso concomitan te a la médula de fibras nerviosas somáticas y viscerales, lo que provoca un error de interpretación en el cual el pacien te atribuye a una estructura somática el dolor que realmente proviene de la enfermedad de una víscera profunda. La forma y límites del área dolo rosa y su indem nidad en el examen directo ayudan a pensar en este tipo de dolor. El herpes zóster en su período preeruptivo plantea el prob lema inverso, pues hace pensar en dolores referidos que varían según la localización de la virosis, pero el cuad ro se aclara entre los 2 y los 7 días de in iciado el dolo r, con la aparició n del exantema eritematovesiculoso en el dermato ma afectado. Irradiación o propagación Un dolor puede quedar circunscrito a su punto de o rigen o extenderse a regiones más o menos distantes. Esta irradiación o propagación sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso. Así, un dolor in iciado en la regió n lumbar que se corre hacia la regió n posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres primeros dedos y que aumenta de in tensidad con la tos, el estorn udo y la maniobra de Valsalva casi sin otro examen, puede in terpretarse con seguridad como debido a la com presión de la quinta raíz lumbar en la porción en que todavía está envuelta por el saco dural. La pancreatitis aguda se expresa po r una epigastralgia que se propaga hacia el do rso, como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo; la colecistitis aguda, en cambio, suele hacerlo en forma de hemicinturón sobre el lado derecho. Resulta útil diferenciar los dolores propagados de aquellos que se desplazan señalando la progresión de la noxa. Po r ejem plo, es muy característico el cólico renal que comienza en la fosa lumbar o en el hipocondrio y va descendiendo, acompaiiando el descenso del cálculo al flanco, a la fosa ilíaca y al hipogastrio. Algo parecido ocurre con la progresión de un aneurisma disecante de la aorta abdominal cuando, po r la altura del dolor que refiere el paciente, se reconocen las estructuras afectadas por la lesión. Carácter Entre o tras acepcio nes, el carácter puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con q ue se da a conocer una cosa y q ue la distinguen de las demás. Los pacientes suelen ser capaces, según su estado psíquico, su cultura y su lenguaje, de describir con palabras y con gestos las particularidades de su dolor; esta sola expresión alcanza, muchas veces, gran valor diagnóstico. C uando un hombre de mediana edad seiiala con la mano crispada, en garra, un dolo r prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho, acompañado de un cortejo de man ifestacio nes ad renérgicas (sudo ración, taquicardia, vasoconstricción, ansiedad), está describiendo casi con seguridad la presentación de un infarto agudo de miocardio. En cambio, al pacien te tranquilo que consulta sin una sombra de preocupación por un dolor en el pecho, que señala con la punta de un dedo sobre una articulació n condroesternal, se lo puede tranquilizar e informarle sobre la escasa gravedad de su en fermedad, sin necesidad de muchos o tros exámenes. Las palabras y metáforas empleadas para caracterizar los dolores son numerosas y variadas. Suelen elegirse denominacio nes que, curiosamen te, coinciden a través de distin tos idiomas y culturas. A semejanza de lo que ocurre con el timbre musical de un instrumen to, el carácter del dolo r da idea del ó rgano en que se o rigina y el mecan ismo que lo provoca. Si el dolor se asemeja al q ue provocaría una lanza clavada se lo denomina lancinante o en puntada; si parece que quemara, urente o quemante; si apretara, constrictivo u opresivo; si atravesara de lado a lado, transfixiante; si fuera de escasa intensidad, pero molesto y prolongado, sordo, si por el contrario fuera instantáneo y agudo, exquisito; si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante; si diera la sensación de algo que se rompe, desgarrante; si fuera como un talad ro, terebrante o taladrante; si estuviera acompañado por una sensació n de latido, pulsátil, de reto rtijón, cólico y de peso, gravativo. En el cuadro 13-3 se presentan ejemplos de cada una de estas variedades de dolo,: Intensidad La cuantificación del dolor es un problema com ún a varias disciplinas: la fisiología, la farmacología, la clínica y la psicología. En cuanto fenómeno esencialmente subjetivo, la dependencia de la medición según la percepción del paciente es casi total. Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de valor muy relativo, las manifestaciones concom itantes como los gestos, las maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonómicos vinculados a la respuesta sim pática al dolor. En la práctica clín ica, la evaluación de la intensidad del dolo r es sencilla en los extremos, tanto de un dolo r leve, casi una molestia que forma parte de la experiencia de cualquier ser humano, como de los dolo res extremos y desgarrantes, frecuentes en los servicios de urgencias, donde se ven, por ejemplo, heridos po r arma blanca, politraumatizados, pacientes con pancreatitis aguda o con infarto de miocardio. La mayor dificultad reside en los cuadros in termedios, en los cuales la magnitud real, en la que tanto influyen la personalidad del paciente y su reacció n al dolot; es un criterio de valo r para o rien tar el diagnóstico que no se presenta como evidente. Po r ejem plo, un dolor abdominal, dentario o torácico sugiere, según su intensidad, distin tas afecciones y condicio na diferentes conductas diagnósticas y terapéuticas. DrBurgos Dolor CUADRO 13-3. Características del dolor y algunos ejemplos Lancinante o en pu ntada Pleuritis Urente o quemante Constrictivo u opresivo Herpes zóster, úlcera gastroduodenal Angina de pecho, infarto de miocardio ., U.,..r"'¡¡,..ns.f,.iix,,, .:c ia,.O"!te '_ ______________.i,.,l,e., P"' an"'c"-re"a'"'t'-' ifu ....,,_ a,g,~ - - - - - - - - - - - - - - - - . 1 Sordo Exqu isito Fulgurante ~ c¡aa;ente Terebrante o t aladrante ulsátil Cóli co (retortijón) Gravativo (de ¡ieso) Cáncer Neuralgia del t rigémino Polineuritis ,,,Aneuooa ruecante Odontalgia bsceso, forúnculo Cólico biliar o renal H~atom~ali a ¡ior h~ atitis Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo del tiem po para estimar la respuesta al tratamien to. Para ello se han ideado una serie de procedimientos que, debidamente validados, se usan de manera habitual en farmacología clín ica y deberían incorporarse a la práctica asistencial. Un método de cuantificación es la escala 11omi11al, en la que se utiliza una serie discon tinua de denom inaciones de fácil comprensión para los pacientes, como dolor leve, moderado, intenso y ausen te cuando desaparece. Para los ni1iosse ha creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegría, la indiferencia, la preocupación y el llanto, que se le muestran al pequeño paciente para que señale la intensidad de su dolor según la cara que mejor lo represente. El método más difundido por sus ven tajas y practicidad es la escala visual analógica. En cada evaluación se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm, con divisiones cada un centímetro, pidiéndole que marque el pun to en el que considera que se encuentra su dolor; partiendo de la base de que en el extremo derecho ( 10) estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo (O), la ausencia de dol01: Suele ser útil que el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejem plo, dolor de muelas, de oídos o de parto. Numerosos estudios de epidemiología clín ica y biometría encontraron una buena correlación entre estos métodos, con la evidente ventaja de la escala visual analógica en cuanto a ofrecer mediciones cuantificables con una regla con precisión de milímetros, que por su condición d