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Médecine communautaire Pr Nani Pr Hassoune Médecine communautaire – Pr. Nani Perspective fonctionnelle (ou moderne) ~ Résumé basé sur le cours ~...

Médecine communautaire Pr Nani Pr Hassoune Médecine communautaire – Pr. Nani Perspective fonctionnelle (ou moderne) ~ Résumé basé sur le cours ~ La santé est un état physique et mental relativement exempt de gêne et de souffrance, qui permet à l’individu de fonctionner aussi efficacement que possible dans Concepts de base en médecine communautaire : son milieu, et de se consacrer pleinement à ses projets. L’individu demeure le meilleur juge du degrés de restriction dont il est affecté par Définitions de la santé rapport à l’exercice de ses activités La santé implique plus que le maintien de l'intégrité du corps. Conception biomédicale La santé englobe les préoccupations sociales et politiques, et les rapports qui existent entre l’individu et son environnement. Absence de maladie ou d’infirmité La santé n’est pas la responsabilité exclusive du seul secteur des services de santé. La santé est un phénomène dynamique (lié au mvt) La santé est une responsabilité partagée par tous les secteurs susceptibles d’influencer Corps humain = machine le bien être des individus et des communautés (multisectorialité) maladie = Machine cassée Rôle du médecin = réparer la machine. Ignorer le rôle de l’environnement social, culturel et psychologique. Dimensions de la santé Simple. Santé Physique Facile à mesurer. Santé Mentale Tendance à limiter la santé à la dimension biophysique (organique) Santé Sociale La normalité est décidée par le corps médical Santé Emotionnelle Santé Spirituelle : réligieuse Perspective perceptuelle Autres dimensions : Santé au travail, culturelle, éducationnelle, environnementale… La santé est un état complet de bien-être physique, mental et social et pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité. (Définition de l'OMS) Maladies Perceptions de l’individu souffrant d’un manque physique et/ou mental de bien-être et de Avantages 3 grandes dimensions de la santé: physique, mentale et sociale. l’impossibilité qui en découle de fonctionner normalement dans ses rôles sociaux. La santé n’est pas l’affaire des professionnels de santé seuls. Donne une vision positive de la santé. Conséquences de la maladie Définition Prise en charge Reconnaît le rôle de l’individu et de la communauté dans la (Classification WOOD) définition des besoins en santé. Anomalie de la structure anatomique, Médecine clinique: Déficience physiologique et psychologique diagnostic/traitement Limites L’individu est le seul juge de son état de santé : c’est son bien être personnel qui définit la santé. Restriction pesant sur l’accomplissement Rééducation, Le bien être complet n'existe pas (et difficile à mesurer) Incapacité normal d’une activité normale réadaptation, soutien Le médecin et la communauté n'ont pas de rôle dans la santé de (limitations fonctionnelles, restrictions médical et l'individu. d’activités) psychologique Mesure Mesure de la qualité de vie: mesure du bien-être du point de vue Handicap/Désavantage désavantage qu’on encourt une Suppression des de l’individu, de sa perception. personne en raison de la déficience et obstacles sociaux, qui limite l’accomplissement normal d’un Formation La santé est un état de bien-être physique, mental et social et économique rôle (point de vue sociologique) professionnelle avec la capacité de fonctionner, et ne consiste pas uniquement en l’absence de maladie ou d’infirmité (Définition de Miton TERRIS) P a g e 1 | 16  Exemples Accident de la Maladie dégénératives Accident vasculaire Besoin/Demande/Utilisation des soins voie publique (Diabète) cérébral 1. Besoin de soins Écart entre un état de santé existant et un état de santé souhaité Déficience Amputation de la Déficience de la vision Troubles de Les écarts entre l’observé et le souhaité ne sont pas faciles à mesurer car : jambe l’équilibre, troubles - La définition de la santé varie. du langage, troubles - Les perceptions psychosociales de la santé varient dans le temps et dans l’espace et sensitifs, paralysie selon les cultures. - Et dans une même société selon l’âge, le sexe et l’appartenance sociale (niveau Incapacité ne peut pas ne peut pas voir, Ne peut pas se tenir d’éducation, de revenu, profession…) marcher, ne peut ne peut se déplacer, debout, ne peut pas pas monter les ne peut pas lire communiquer, ne 2. Demande de soins : escaliers, ne peut peut pas se déplacer Volonté de recours à un système de soins formel. pas se déplacer Tout besoin de santé n’entraînera pas nécessairement une demande de soins: Handicap pas de formation, pas de sortie, pas de vie pas de travail, pas - Tolérance des symptômes. de famille de loisirs, pas de vie - Recours à l’automédication. de famille - Recours au système de production de soins informels (familles, groupes d’entraide, médecine traditionnelle….) 3. Utilisation de soins Déficience => Incapacité (Pas toujours) => Handicap [Pas toujours] A. Satisfaction de la demande de soins. B. Toute demande de soins n’est pas toujours satisfaite (problème de l’accessibilité) : Déficience (Manque) Accessibilité économique  Coût de la prise en charge (absence de Altération ou Modification d’une structure ou fonction couverture médicale)  Coût du transport Incapacité (Limitation activité)  Coût d’hébergement/alimentation des Réduction partielle ou totale de l’activité accompagnants Accessibilité géographique  Eloignement des structures de soins et physique  Absence des routes Handicap (Fonction anormale)  Absence des moyens de transport Une incapacité peut donner un handicap (mais pas toujours) Accessibilité temporelle et  Rendez vous trop éloignés Peut toucher le fonctionnement de l’individu au sein de la famille et au travail organisationnelle  Absence de services de gardes Son degré dépend de l’environnement politique, social et culturel de l’individu ainsi que la personnalité de la personne  Absence du médecin Peut être très variable selon chaque individu  Phénomène de corruption Pour un même degré d’incapacité , il existe une très grande variabilité Accessibilité culturelle  Représentation culturelle de la maladie d’handicaps  Remèdes courants : Deghmous, piqures d’abeilles  Barrières sociales et familiales P a g e 2 | 16  Les professionnels de santé : Médecin généraliste Morbidité Définition Nombre de personnes malades ou le nombre de cas de maladies dans une Discipline scientifique et universitaire avec son propre contenu d’enseignement, sa population déterminée à un moment donné recherche, ses niveaux de preuve et sa pratique Morbidité réelle > Morbidité diagnosticable > Morbidité diagnostiquée Caractéristiques de la médecine générale Discipline orientée vers les soins primaires Type de morbidité Définition Spécialité clinique orientée vers les soins primaires Premier contact avec le système de soins (dirige vers un médecin spécialiste) Morbidité affections diagnostiquées et traitées Accès ouvert et non limité aux usagers diagnostiquée par le corps médical, chez des individus Prise en charge tous les problèmes de santé indépendamment de l’âge, du sexe ou ayant eu recours à des médecins. Diagnosticable de tout autre caractéristique de la personne concernée varie avec le progrès scientifique et technique. 5 Rôles majeurs du médecin A. Médecin conscient des besoins de la communauté Morbidité ensemble des affections, des troubles B. Dispensateur de soins efficaces ressentie réels tels que les individus les C. Décideur/Gestionnaire ressentent et les interprètent. D. Communicateur et professionnel humaniste contient dans un sous-ensemble la E. Travailleur d’équipe morbidité déclarée. Médecin de la Proposer et assurer le suivi des soins préventifs en liaison communauté étroite avec les soins curatifs. Morbidité affections dont on ne peut encore déceler l’existence, Organiser les actes préventifs en fonction des niveaux de infraclinique faute de signes cliniques ou de moyens d’investigation preuve scientifique. suffisamment sensibles. Porter attention au contexte social du patient. S’informer des structures préventives locales (médecine scolaire, médecine de travail, ONG…) Être attentif au mode de vie du patient. Morbidité réelle la totalité des affections existant chez un individu, connues Dispensateur Soins de qualité (Causes : Obligation éthique, contexte ou objective ou non de lui, diagnostiquées ou non. de soins de social, enjeux pour les services de santé) (si toutes les techniques médicales de diagnostic étaient qualité Expert de soins applicables à toutes les personnes d'une population) Tient compte des besoins globaux (physique, mental, social) varie avec le progrès scientifique et technique. Capable de dispenser des soins de qualité (efficaces, efficients, continus) Capable de prodiguer des soins fondés sur des preuves scientifiques (Évidence based médecine) Soin curatif, préventif P a g e 3 | 16 Médecin Capable de gérer de manière efficace et efficiente les Système de santé Rôle du médecin gestionnaire ressources (humaines, matérielles et financières) mises à sa Qualité de soins Garant de soins de qualité disposition. Emphase sur la prévention et la Communicateur / éducateur/ approche Gérer efficacement le temps de la consultation et de la promotion du mode de vie sain bio-psycho-sociale de la maladie visite ainsi que les problèmes administratifs Usage approprié de la technologie Décideur rationnel/ efficace et efficient Comprendre le système de couverture et d’assurance des Santé de la population/ action sur les Partenaire et leader dans la soins. déterminants de la santé communauté Analyser les facteurs de rentabilité d’un cabinet médical Nouveaux modes de pratique Gestionnaire/ travailleur en équipe (localisation, temps…) afin d’assurer une qualité de vie (multidisciplinarité/intersectorialité) personnelle et professionnelle Médecin Démontrer une attitude d’écoute vis à vis du patient et lui Ressources humaines dans le secteur santé communicateur donner un temps suffisant pour exprimer ses problèmes ou demandes. Trois catégories des ressources humaines de la santé Construire une relation de confiance. Les professionnels de soins Le personnel administratif Le personnel de soutien Rester attentif au contexte du problème et aux implications psychosociales et financières. Le personnel médical : - Les directeurs des hôpitaux - Les ingénieurs biomédicaux Informer le patient de son diagnostic éventuel, des doutes - Médecins généralistes - Les délégués - Techniciens biomédicaux persistants, du suivi envisagé et des recours possibles. - Médecins spécialistes - Les directeurs de l’admin - Informaticiens Vérifier la compréhension du patient par rapport au - Médecins enseignants centrale - Secrétaires diagnostic, au traitement, aux examens complémentaires et - Chercheurs - Les administrateurs vérifier sa participation et son accord par rapport aux Les Pharmaciens décisions prises. Le personnel Infirmier Changement des habitudes de vie du patient Les chirurgiens-dentistes Professionnel Scientifique compétent habile et humaniste. humaniste Reconnaître l’être humain dans son intégrité, son Externes  Temps partiel jusqu’à la 5ème année autonomie et sa dignité  Temps plein durant la 6ème année Relation médecin malade empathique, d’aide et égalitaire  Prendre des observations médicales + participer aux soins Travailleur Implication de tout le personnel de la formation sanitaire  Assurer un service de gardes d'équipe dans les différentes activités pour atteindre des objectifs de  Présence obligatoire performance communs.  Peuvent être encadrés par les internes, les résidents Echange d’information avec plusieurs partenaires pour Internes  2 ans réparties sur 4 périodes avec un stage obligatoire en prendre en charge le patient soit médecine , chirurgie, pédiatrie ou gynécologie - Avantages du travail d'équipe :  Affectations par ordre de mérite Plus de connaissances/synergies  Encadrés par les enseignants chercheurs et résidents Plus grandes quantités de solutions possibles Plus de ressources  Assurent la contre visite des malades + les soins d’urgences  L’encadrement des externes  Travaillent à plein temps sous l’autorité du chef de service P a g e 4 | 16  Résidents  Assurent : les activités de soins et de prévention Déterminants de la santé  Encadrement des externes et des internes => les facteurs qui peuvent influencer la santé d’un individu  Participent aux travaux de recherche. Tous les déterminants de santé sont acquis  Assurent l’encadrement des travaux pratiques et dirigés des → Les problèmes de santé sont souvent d’origine multifactorielle=interaction entre étudiants tous les déterminants : La santé est une responsabilité partagée par tous les secteurs  Sur concours ouvert aux docteurs en médecine → Un revenu faible est associé à une morbidité et mortalité élevée  Durée de résidanat : → Difficile de mesurer l’impact propre de chaque facteur - Trois années pour les spécialités de médecine du travail et de médecine du sport Classement des déterminants de la santé selon leur impact : - Quatre années pour les spécialités médicales ou Habitudes de vie > environnement > biologiques > système de soins biologiques - Cinq années pour les spécialités chirurgicales et la Facteurs biologiques - Englobe tous les aspects en rapport avec la structure biologique (génétique, médecine interne immunitaire) et du fonctionnement hysiologique du corps - Le bagage génétique de l’individu détermine : Enseignants et  Contient : prof chef de service hospitalier, prof de  La probabilité de développement de maladies héréditaires (malformations chercheurs en l’enseignement supérieur, prof agrégé, prof assistant congénitales) médecine  Attributions : Activités d’enseignement et d’encadrement,  La prédisposition de la résistance aux maladies acquises de l’individu (diabète, soins, prévention et gestion, recherche, expertise. athérosclérose, cancer, déficience mentale) Accès au cadre de PA et Pr Agrégé sur concours Avancement et titularisation sur proposition de la  La vulnérabilité aux facteurs de risque liés à certaines habitudes de vie ou à commission scientifique. des environnements particuliers. Double affiliation. - Les facteurs biologiques comportent :  Le patrimoine génétique (il existe des pathologies à composante héréditaire, il Le corps des médecins est difficile à modifier)  Les caractéristiques individuelles telles que la taille, le poids, l’âge, le sexe, Médecins selon Médecins selon le la résistance immunologique profil de formation lieu de pratique  Des processus comme ceux de la croissance, du vieillissement - Les études sur la population générale : MD généraliste versus spécialiste  Le système HLA : l’allèle B27 est associé à la spondylarthrite ankylosante, Secteur public l’allèle DR2 au diabète insulino dépendant Trois modes d'obtention du statut spécialiste :  Les groupes sanguins : le groupe O augmente le risque d’ulcère de l’estomac Résidanat, Equivalence de diplôme, Qualification et duodénum, le groupe A augmente le risque de cancer de l’estomac et des Secteur privé à but non lucratif maladies rhumatismates - Les facteurs génétiques comportent parmi les déterminants de la santé  Les progrès : Epigénétique Secteur privé à but lucratif - Intervient sur les facteurs environnementaux et habitudes de vie qui déclenchent les principales maladie P a g e 5 | 16 Facteurs comportementaux (Habitudes de vie) Facteurs liés à l’environnement Décisions prises par les individus Socio-économique et culturelle Physique Politique L’homme peut exercer un certain contrôle (Les déterminant liés aux habitudes de - Soutien social et familial - Climat - Géographie Guerre vie NE sont PAS totalement contrôlés par l’individu) - Chômage - Ressource naturelle Ces facteurs sont liés à l’environnement - Exclusion du travail - Urbanisme L’environnement social joue un rôle important dans la représentation de la santé et - Niveau scolarisation - Hygiène publique le recours aux soins - Revenu Extérieur : Pollution de l’air, - Position sociale de l’eau et du sol → Comportements de l’individu : - Automédication Intérieur : Logement, Milieu - Tabac, alcool, drogue, INactivité physique (Sédentarité) et l’abus de médicament - Stress de travail Le tabac et le Narguilé (Chicha) : Conséquences du chômage : - Augmente pression artérielle et fréquence cardiaque Stress, sentiment d’inutilité, et d’insécurité, pas de revenu, suicide, emprisonnement - Maladies cardiovasculaires, maladies pulmonaires (augmente le risque de Le niveau de scolarisation : Inférieur à 9 ans de scolarité = Faible niveau bronchites chroniques) Les facteurs liés à l’environnement sont essentiellement individuels - Augmente le risque de cancer : poumon, larynx, œsophage, estomac, foie, sein, colon et rectum Conséquences du stress : - Chicha a plus d’effets secondaires que la consommation de cigarettes Perturbation du fonctionnement des systèmes hormonal et métabolique - Contient de la nicotine Diminution de la résistance aux maladies - Présente des risques de dépendance Adoption des habitudes néfastes pour la santé - Suralimentation (obésité/surpoids) - Sous-alimentation (carence en vitamine A et D, en Fer, en Iode…) Facteurs reliés aux systèmes de soins - Comportement sexuel (VIH) Comporte les ressources humaines, financières de santé et le service de santé L’état de santé dépend principalement de : - Utilisation excessive des technologies - La disponibilité des professionnels de santé et des hôpitaux → Comportements de prévention : (influencés par l’environnement social) - Qualité du service de santé - Port de la ceinture de sécurité en automobile - Efficacité et accessibilité - Auto examen des seins - Examen périodique  Les dépenses sont orientés vers : - Brossage des dents Part de la mortalité attribuable : Habitude de vie + Biologie humaine - Contrôle de l’hypertension artérielle Part des dépenses de la santé : Organisations de soins + Biologie humaine - Mobilité active/Activité physique (ex : faire du sport)  Augmente avec la scolarisation et le revenu => Une politique efficace, les dépenses vers : Habitude de vie + Environnement  Favorise le bien être émotionnel et gestion de stress  Permet de prévenir le diabète ⚠ L’état doit dépenser + sur les facteurs comportementaux  150 minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée par semaine au lieu des facteurs liés aux systèmes de soins.  75 minutes d’activité d’endurance d’intensité soutenue par semaine - Saine alimentation - Consommation de thé, fruit et légumes P a g e 6 | 16 Médecine communautaire – Pr. Hassoune Types d’interventions (Primaire/Secondaire/Tertiaire) ~ Résumé basé sur le cours ~ Les stratégies de prévention de la maladie et de Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire promotion de la santé éviter l'apparition Méthodes de Réduire les de la maladie : détection (Dépistage) conséquences de la Histoire naturelle de la maladie réduire l'incidence et de traitement : maladie sur les (diminuer les réduire la gravité de fonctions, la durée nouveaux cas) et la qualité de vie la maladie, Approches : complications et la du patient Active et passive Phase Début Phase Début Phase mortalité (et non Permet d'éviter les Facteur étiologique biologique préclinique postclinique Mécanismes : de risque Prévention de la Prévention clinique de Prévention l'incidence) rechutes et réduire maladie la maladie Promotion et primaire secondaire tertiaire éducation pour la le degré incapacité santé, Vaccination, ou d'handicap ++ Chimioprophylaxie Très coûteuse Réparation des échecs de la Phases de la maladie + Sujets concernés prévention primaire et secondaire Phase étiologique Phase préclinique Phase postclinique Avant que la La maladie est à La maladie est à maladie ne son début son stade avancé survienne Sujets qui Sujets gravement Éducation pour la santé (9 acteurs) Sujets exposés aux semblent être en malades  A1 : Les professionnels de santé: Médecins, Pharmaciens, Infirmiers facteurs de risque bonne santé (symptotique)  A2 : Les pédagogues: Enseignants, animateurs sportifs mais en bonne (asymptotique)  A3 : Les Travailleurs sociaux: assistantes sociales, éducateurs santé  A4 : Les métiers de la communication: publicitaires, graphistes, Réalisateurs A5 : Spécialistes en Santé publique: Epidémiologistes, statisticiens, informaticiens A6 : Les Elus et les responsables politiques → Le choix du type d’intervention dépend de:  A7 : Les professionnels de la justice et de la police – L’état de connaissances concernant la maladie et ses facteurs de risque  A8 : Les autorités morales et religieuses – La capacité d’intervenir sur ces facteurs (comportements/ facteurs  A9 : Les individus eux-mêmes et leurs communautés génétiques...) → La prévention ne peut réussir que dans un cadre multidisciplinaire. P a g e 7 | 16  Chimioprophylaxie Promotion de la santé  Prévention de certaines maladies infectieuses chez une population à Approche globale et participative : améliore le bien-être général risque à l’aide de médicaments. Utilisation de multiples stratégies complémentaires => Promouvoir la santé au niveau de l'individu et de la collectivité Vaccination Stratégies de promotion de la santé :  Vaccination de l’enfant, l’adulte, du voyageur 1. La création de milieux favorables Effet individuel: protège l’individu contre certaines maladies 2. Le renforcement de l’action communautaire : renforcer les infectieuses compétences personnelles et de l’estime de soi  Effet collectif: limite de la transmission de la maladie dans la 3. L’acquisition des aptitudes personnelles communauté 4. La réorientation des services de la santé  => Taux de couverture de 80% à 90% : éradication de la maladie Prévention des maladies Dépistage C’est une approche thématique  Identification dans une population à priori en bonne santé, de sujets présentant Enjeu majeur pour le système de santé. soit une maladie inapparente, soit un risque d’une maladie donnée, en vue Son principal objectif est d’améliorer l’état de santé de la communauté d’examens complémentaires ou de mesures de prise en charge et diminuer la mortalité.  Dépister c’est réaliser un test : Fait intervenir plusieurs acteurs et ne peut réussir que dans un cadre  - Examen clinique: prise de la tension artérielle, prise du poids et de la taille multidisciplinaire. chez les nourrissons. La promotion de la santé: basée sur une approche horizontale par  - Examen biologique: test de dépistage du VIH. milieux de vie en collaboration avec une population prise comme sujet et  - Examen radiologique: une mammographie pour dépister le cancer du sein. non comme objet.  Conditions de dépistage : - Intérêt de santé publique - Existence d’un traitement efficace - Existence de moyens de diagnostic de masse de la maladie  Avantages du dépistage : - Nécessite peu de temps - Ne comporte pas de risques pour le patient - Présente un risque peu élevé Réduire le degré d’incapacité ou d’handicap Traitement palliatif  Réinsertion sociale et professionnelle des handicaps P a g e 8 | 16  Organisation de l’offre de soins au Maroc Les établissements de santé privés Cabinets médicaux ; Principes régissant l’offre de soins Cabinets de radiologie et d'imagerie médicale; Installations d'assistance médicale urgente;  1. la solidarité et la responsabilisation de la population; Cabinets de médecine dentaire;  2. l'égalité d'accès aux soins et services de santé; Cliniques et établissements qui leur sont assimilés;  3. l'équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires; Etablissements médico-sociaux assurant une prise en charge médicalisée  4. la complémentarité intersectorielle; des personnes âgées ou à besoins spécifiques;  5. l'adoption de l'approche genre en matière de services de santé. Etablissements de soins de suite et de convalescence;  6. L’intégration et la coordination Laboratoires d'analyses de biologie médicale;  7. La globalité Officines de pharmacie et dépôts de médicaments;  8. La gradation des soins publics Cabinets paramédicaux. Caractéristiques de l’offre de soins au Maroc  Le modèle du système de soins est un modèle : Le secteur public → Pyramidal, intégré, hiérarchisé, fondé sur les soins de santé primaires 1- Ministère de la santé  L’offre publique de soins est régie par le principe de gradation des niveaux 2- Services de santé des FAR de soins. - Hôpitaux et camps avancés  Elle repose sur un système de référence et de contre référence, qui régule - Infirmerie les parcours de soins des patients en dehors des situations d’urgence. - Bataillons médicaux  Ce système peut être organisé sous forme de réseaux coordonnés de - Magasins d’approvionnement sanitaire soins, ou sous forme de filières de soins. - Ecole de santé militaire 3- Collectivités locales Filière de soins Réseau de soins 4- Autres départements ministériels ◼ organisation verticale hiérarchisée ◼ organisation horizontale non ◼ premier contact d’accès aux soins, hiérarchisée Etablissements hospitaliers représenté par le Médecin ◼ vise le renforcement de la CHP CHR CHU Généraliste ou le Médecin traitant coordination d’une prise en charge Capacité litière 200 à 500 500 à 1000 >1000 relevant du secteur public ou privé, et médicale multidisciplinaire faisant Disciplines + que l’hôpital local + que CHP Hautement équipé des niveaux de recours aux soins intervenir des professionnels toutes les organisés selon la nature de la de la santé relevant du secteur public disciplines maladie et/ou privé (coordination entre Caractéristiques Au chef-lieu de la Vocation formation plusieurs spécialités médicales) province et recherche médicale P a g e 9 | 16 Ministère de la santé Niveau central : Administration centrale Direction de la population ◼ Exécuter les programmes de planification Structures de gouvernance et Structures publique de familiale et les programmes relatifs à la santé d’administration l’offre de soins Mode fixe maternelle et infantile. ◼ Programmer et réaliser des actions de Niveau central : Le réseau des établissements de soins de santé réhabilitation physique de même que celles Administration centrale primaires (RESSP) portant sur la gériatrie. ◼ Exécuter le programme national de santé Niveau régional : Le réseau hospitalier scolaire et universitaire Direction Régionale de la santé (RH) ◼ Promouvoir la santé des adolescents et des jeunes. Niveau provincial et préfectoral : Le réseau intégré des soins d’urgence médicale Direction de l’Epidémiologie ◼ Concevoir et réaliser des programmes de lutte Délégation provinciale ou préfectorale (RISUM) et de la lutte contre les contre les maladies Maladies ◼ Assurer la surveillance épidémiologique Le réseau des établissements médico-sociaux ◼ Evaluer les caractéristiques épidémiologiques (REMS) de la population ◼ Réaliser toutes les enquêtes et les études en Des structures spécialisées d’appui aux réseaux matière d'épidémiologie précités (en RESSP/RH) Direction des Hôpitaux et ◼ Action hospitalière, des soins ambulatoires, des Soins Ambulatoires d'urgentologie et d’assistance sociale Des installations de santé mobiles Direction du Médicament et ◼ Arrêter les normes de fabrication (en REMS) de la Pharmacie ◼ Fixer le cadre des prix des médicaments Niveau régional : Direction régional Institut National d’Hygiène ◼ 12 départements dont Anatomopathologie, Bactériologie médicale, Biochimie, Biologie Service de la santé publique et de la surveillance épidémiologique moléculaire Service de l’offre de soins Centre National de ◼ Conseiller les établissements médicaux quant Service des ressources humaines Radioprotection à l'utilisation appropriée de radiologie, Service de la maintenance radio-isotopes et appareils connexes Service du budget Ecole Nationale de Santé ◼ Formation des cadres supérieurs dans le Observatoire régional de la santé Publique domaine de l'administration sanitaire et s.public Centre antipoison et de ◼ Assure une fonction de vigilance et d'alerte Pharmacovigilance sanitaire Niveau provincial et préfectoral : Délégation provinciale/préfectorale ◼ Diminuer le nombre total d'intoxications Service administratif et économique ◼ Réduire le nombre de décès et de Service des infrastructures ambulatoires préfectorales (SIAP) séquelles toxiques ◼ Anticiper les risques liés aux intoxications P a g e 10 | 16 RESSP C. Structures d’appui Milieu rural ◼ les centres de santé ruraux de premier niveau CSR1 Les centres de référence pour la santé reproductive (CRSR) ◼ les centres de santé ruraux de deuxième niveau CSR2 Les centres de diagnostic de la tuberculose et de traitement des maladies ◼ +/- Dispensaire rural au besoin (DR) respiratoires (CDTMR) Les laboratoires de santé publique (laboratoires de diagnostic épidémiologique Milieu urbain ◼ les centres de santé urbains de premier niveau: CSU1 et d'hygiène du milieu) (LDEHM) = Centre de diagnostic polyvalent ◼ les centres de santé urbains de deuxième niveau: CSU2 ◼ Structures spécialisées d'appui aux soins de santé primaires RH A. Centre de santé de 1er niveau A. Structures L’établissement de soins de santé primaires de premier contact. Hôpitaux Les Centres Hospitaliers préfectoraux et provinciaux (CHP): Sous la responsabilité d'un médecin généraliste assisté par un infirmier major généraux 1er niveau Prestations fournies: Les Centres Hospitaliers régionaux (CHR): Les consultations de Médecine générale 2ème niveau Les prestations des soins infirmiers Les Centres Hospitaliers interrégionaux (CHI): Le suivi de la santé de la mère et de l’enfant 3ème niveau Le suivi des maladies chroniques Les Hôpitaux psychiatriques ; Hôpitaux Le suivi de la santé des jeunes et des adolescents Les prestations d’information et d’éducation pour la santé spécialisés Les Centres régionaux d'oncologie ; Les Centres d'hémodialyse La surveillance épidémiologique ◼ Structures spécialisées d'appui Les interventions chirurgicales Lorsque la superficie d’une Réseau hospitalier renforcé par la création B. Centre de santé de 2ème niveau province est étendue d’hôpitaux de proximité Sous la responsabilité d'un médecin généraliste assisté par un infirmier major Lorsque la taille d’une Réseau hospitalier renforcé par la création Outre, les prestations fournies par le 1er niveau, il assure: préfecture est importante de cliniques de jour Les soins obstétricaux d'urgence de base (SOUB); Les analyses biologiques de base requises pour le suivi de la santé des femmes enceintes et des maladies chroniques B. Missions Les examens d'échographie obstétricale Prestations de diagnostic, de soins et de services aux patients Si pas de structure hospitalière à proximité, le Centre de santé de 2ème niveau Médecine préventive et d’éducation pour la santé offre en plus les prestations suivantes : Assistance médicale urgente Module d’accouchement de 4 à 8 lits Formation pratique des étudiants Les prestations d’urgence médicale de proximité Réalisation des activités de recherche Les soins bucco-dentaires Les consultations de santé mentale Etablissements de recours et d’appui pour le RESSP P a g e 11 | 16  C. Paniers de soins CHP 20 spécialités REMS CHR 28 spécialités A. Composantes CHI 40 spécialités Centres dits espaces « santé-jeunes » ; Les hôpitaux de proximité HP 5 spécialités Centres dits espaces « santé-jeunes » ; Centres d'appareillage orthopédique ; D. Structures d’appui Centres d'addictologie ; Centre national et les centres régionaux de transfusion sanguine et Centres médico-universitaires ; d'hématologie Centres de soins palliatifs Laboratoires de l'institut national d'hygiène Centre national antipoison et de pharmacovigilance B. Missions Prise en charge médicale avec un accompagnement social des personnes à besoins spécifiques RISUM Avec ou sans hébergement A. Modes d’action Urgences Médicales Assurés par les centres de santé de deuxième niveau de Proximité C. Les soins en mode mobile (U.M.P) Visite à domicile (VAD) Urgences Assurés par : Unités médicales mobiles (UMM) Pré-hospitalières les moyens de transport de secours de base, Caravanes médicales spécialisées (CMS) (UPH) les services médicaux d'urgence et de réanimation (SMUR) Hôpitaux mobiles (HM) les services médicaux héliportés (HELISMUR) Urgences UMH de base: assurées par les CHP → Conclusion du chapitre : Médico-hospitalières UMH complètes: assurées par les CHR - Des défis de plus en plus nombreux et complexes (UMH) UMH spécialisées: assurées par les CHI - Contexte de consolidation du droit à la santé. - Revendications et pressions sur le Système B. Missions - Enjeux liés à l’instauration d’une véritable démocratie sanitaire Permettre aux malades, blessés, femmes enceintes et parturientes en - Beaucoup d’intervenants dans le SNOS mais il souffre encore de état de détresse : cloisonnement des secteurs - Une assistance médicale urgente (Par le conseil ou par l’orientation vers - Les différents secteurs et intervenants du système doivent œuvrer en la structure sanitaire adaptée) partenariat dans le but d’améliorer l’état de santé de la population. - La prise en charge médicale dans les meilleurs délais P a g e 12 | 16  Les principes de bases de l’épidémiologie Les indicateurs de santé Variables qui peuvent être mesurées directement pour décrire l’état de santé des Définition de l’épidémiologie (selon OMS) individus dans une communauté.  Étude de la fréquence et de la répartition DES MALADIES dans le TEMPS Ils peuvent être exprimés en pourcentages, taux ou ratios. et dans l'ESPACE, ainsi que le RÔLE des FACTEURS qui déterminent cette Deux types : sociodémographiques et sanitaires. fréquence et cette répartition au sein de POPULATIONS HUMAINES Indicateurs Indicateurs sanitaires sociodémographiques Branches de l’épidémiologie Epidémiologie Estimer le taux ou la proportion de personnes présentant Indicateurs Morbidité descriptive une certaine maladie. (Meilleure connaissance des besoins démographiques de prise en charge médicale) Etudier les variabilités de cette fréquence Indicateurs sociaux Mortalité (Elaboration d’ hypothèses étiologiques) → Décrire les fréquences des problèmes de santé dans la population Indicateurs démographiques Indicateurs sociaux Epidémiologie Objectifs: explicative Rechercher les causes des problèmes de santé Structure de population Taux de chômage (ou étiologique) Étudier l’association entre des facteurs de risque et des maladies Changement Taux de pauvreté Méthodes : deux types d’enquêtes: démographique - Enquête cas-témoins : => Compare la fréquence de l’exposition à un facteur de Taux risque dans le passé entre les sujets malades (cas) et les d'analphabétisme sujets indemnes (témoins) - Enquête exposés- non exposés = enquête de cohorte : Taux d'activité => Compare la fréquence de l’apparition de la maladie entre sujets exposés et non exposés à un facteur. Morbidité Mortalité Epidémiologie Évaluer LES ACTIONS de santé (préventives et curatives) Prévalence Taux brut de mortalité évaluative dans la communauté : les techniques de santé et dépistage, les effets d’une action de santé par rapport aux objectifs fixés, l’efficacité de nouveaux traitements… Incidence cumulée Taux spécifique de mortalité Taux d'attaque Espérance de vie P a g e 13 | 16  Indicateurs sociodémographiques A. Notions A. Indicateurs démographiques RATIO PROPORTION → Structure de population Rapport de fréquence de deux Rapport dans lequel le Pyramide d’âge Indicateur le plus important classes d’une même variable où le numérateur est obligatoirement Permet d’étudier la composition par numérateur n’est pas compris dans inclus dans le dénominateur. âge et par sexe de la population. le dénominateur. Rapport de dépendance Calculé à partir de la composition par Rapport où le numérateur et le âge de la population. dénominateur appartiennent au Traduit la charge que représente la même ensemble. population inactive. → Le changement démographique Naissances Taux brut de natalité B. Indicateurs de Morbidité Mouvement naturel Taux global de fécondité Prévalence Incidence cumulée Décès Taux brut de mortalité Proportion des cas existants Proportion des personnes qui Taux d'accroissement naturel d’une maladie dans une deviennent malades au cours d’une Taux brut d’immigration population donnée à un période déterminée (période Immigration Taux brut d’émigration moment donné d’observation). Mouvement migratoire et Emigration Influencée à la fois par la probabilité (risque) qu’un sujet sain, Taux net de migration Taux de croissance démographique l’incidence et par la durée de exposé à un risque de maladie, devienne la maladie. Elle est utile pour malade durant un intervalle de temps B. Indicateurs sociaux ++ connaître l’importance des donné. - Taux de pauvreté : Indicateur socioéconomique avec la scolarité et besoins en services et pour Reflète bien le risque de contracter une l’occupation. faire face au nombre de maladie dans une population donnée. Elle - Taux d’analphabétisme : Permet de mesurer la proportion des personnes patients actuels. est utilisée pour la planification et le choix très défavorisées sur le plan de l’instruction des priorités. Indicateurs sanitaires Les indicateurs sanitaires sont des mesures directes ou indirectes de Taux d’attaque correspond à l’incidence d’une maladie, calculée l’état de santé. dans le contexte d’une épidémie (exposition au Portrait sanitaire d’une population ou d’une communauté. facteur de risque pendant une période limitée) Permettent la comparaison entre l’état de santé actuel et l’état de santé souhaité Permettent d’évaluer l’efficacité des interventions de santé P a g e 14 | 16 → Relation entre incidence et prévalence : Financement de la santé au Maroc Prévalence = Incidence cumulée x D Si la prévalence diminue, cela peut provenir : Sources de financement au Maroc (Par ordre d’importance) – Soit d’une diminution de l’incidence ou d’une diminution de la durée d’évolution de 1. Paiement direct des ménages la maladie: 2. Recettes fiscales Guérison rapide 3. Couverture médicale Augmentation de la mortalité précoce 4. Employeurs – Si incidence élevée : stratégies orientées vers les actions de prévention primaire. – Si durée élevée : stratégies orientées vers les actions de prévention secondaire et tertiaire. 5. Coopération internationale C. Indicateurs de Mortalité Faits saillants du financement de la santé avant la réforme Taux brut de – Nombre de décès survenant au cours d’une année par L'assurance maladie au Maroc était facultative (et non obligatoire) mortalité rapport à la population totale au milieu de cette année Multitude de régimes (CNOPS, CMIM, régimes internes des entreprises, → Source : Bulletin de décès établis par les municipalités, compagnies d'assurances privées) recensement de la population Problèmes : → Utilisation : Evaluer l’efficacité d’une stratégie - Hors la CMIM, les régimes sont déficitaires multisectorielle - CNOPS vivait un déficit chronique (paiement partiel de la part de l'état) Selon l’âge - Léger décalage entre les ressources et les dépenses chez les régimes internes Taux spécifiques Taux de mortalité infantile - Les pertes réalisées sur le produit "assurance malade" sont compensées par les de mortalité Taux de mortalité néonatale résultats positifs réalisés sur les autres produits (accidents de travail et maladies Taux de mortalité juvénile professionnelles, assurances dommages…) Selon la cause Taux de mortalité maternelle - Une proportion faible de la population était couverte par une assurance Espérance de vie - Estimation du nombre moyen d’années qu’une personne maladie peut escompter vivre, en fonction des taux de mortalité Faiblesses : critères d’éligibilité non standardisés (sélection sévère par les par âge (d’une année donnée). compagnies d’assurance), lourde bureaucratie (procédure longue, certificat - Espérance de Vie (EV) à la naissance est : utilisable une seule fois), discrimination pour les patients qui utilisent ce La plus utilisée, permet la comparaison entre pays et certificat, non séparation entre le budget des hôpitaux et l’enveloppe consacrée régions à la prise en charge des indigents, accès difficile aux soins, longs délais de RDV → Taux de mortalité infantile Réforme du financement du système de santé au Maroc (Loi 65.00) Bon indicateur du développement sanitaire d’un pays, de l’efficacité de son L’administration qui délivre les certificats n’est pas la même qui est système de prévention et de l’attention portée à la santé de la mère et de l’enfant. responsable du financement → Taux de mortalité néonatale S’inscrit dans la réforme globale du système de santé Période néonatale : 0-28 jours (Précoce : 0-7 jours/Tardive : 8-28 jours) Fondée sur le principe contributif et la mutualisation des risques Reflète l’état de santé de la population et l’efficacité du systèie de soins A travers le Code de Couverture Médicale de Base composé de : (Programme de suivi de la grossesse et l’accouchement en milieu surveillé) - Assurance Maladie Obligatoire AMO 2005 → Taux de mortalité juvénile - Régime d’assistance Médicale RAMED 2008 puis généralisé en 2012 Nombre de décès d’enfants entre 1 et 5 ans au cours d’une année par rapport à la Loi 65.00 : Choix de mise en place d’une couverture médicale de base (CMB) selon un population des enfants âgés de 1 à 5 ans au milieu de l’année (exprimé en 1000) modèle combinant le Beveridgien et le Bismarckien P a g e 15 | 16 Couverture médicale de base CMB : institution et organisation du système Les deux régimes : AMO et RAMED AMO RAMED Régime AMO RAMED Salariés (public et privé) Personnes démunies non couvertes Caractéristiques Fondé sur les Prestations garanties et Indépendants par un régime d’assistance maladie principes de l’assurance modalités prises en charge : Etudiants sociale Prestations médicalement Anciens résistants Obligatoire requises disponibles dans les Progressif hôpitaux publics, y compris les AMO Secteur publique Secteur privé médicaments administrés au A régimes multiples Panier de soins Hospitalisations Hospitalisations cours des soins Contributif Affections de longue Suivi des ALC et ALD Rembourse les frais des durée (ALD) Soins ambulatoires médicaments achetés en Soins ambulatoires Suivi de l’enfant pharmacie Médicaments (même Suivi de grossesse Respect de la filière de soins coûteux) (via le centre santé de Système bismarckien et beveridgien rattachement). Système bismarckien ou assurantiel Système beveridgien ou assitanciel Finance les soins délivrés dans Protection fondée uniquement sur le Universel : toute la population pour le secteur privé travail et la capacité des individus à tous les risques Bénéficiaires Salariés (public et privé) Personnes démunies non s’ouvrir des droits grâce à leur activité Uniforme : prestations fondées sur Indépendants couvertes par un régime professionnelle les besoins et non les pertes de Etudiants d’assistance maladie Protection obligatoire revenus en cas de survenue d’un Anciens résistants Repose sur participation financière risque des ouvriers et des employeurs qui Uni : géré totalement par l’état Financement Cotisations patronales Etat (Majoritairement – 91%) prend la forme de cotisations sociales. Basé sur l’import et salariales Collectivités locales (4,5%) Cotisations qui ne sont pas Partagé entre le Participation des proportionnelles aux risques mais aux salarié (entièrement à bénéficiaires (4,5%) salaires « socialisation du risque » leur charges) et → Fondé sur la solidarité Protection gérée par les salariés et l’employeur nationale les employeurs Organismes Secteur public : CNOPS ANAM gestionnaires Secteur privé : CNSS RAMED – OBJECTIF : Encadrement et ANAM Améliorer l’accès aux soins pour les économiquement faibles - Conduire les négociations relatives aux conventions avec les prestataires régulation RAMED – PRINCIPES : de soins Égalité d’accès aux services publics - Veiller à l’équilibre financier du régime - Proposer les mesures de régulation et de maîtrise des dépenses de soins Solidarité Nationale - Encadrement technique de l’assurance maladie, mise en place des outils Égalité dans la dispensation des prestations de soins et de services de régulation du système, gestion des ressources financières RAMED. 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