Polycopié IMC 2024-2025 - Médecine Communautaire et Biostatistique - PDF

Ministère de l’enseignement supérieur Université de Sfax Faculté de médecine de Sfax Médecine Communautaire et Biostatistique (UEF 103) Année universitaire : 2024/2025...

Ministère de l’enseignement supérieur Université de Sfax Faculté de médecine de Sfax Médecine Communautaire et Biostatistique (UEF 103) Année universitaire : 2024/2025 Service de médecine Service d’hygiène hospitalière communautaire et d’épidémiologie CHU H. CHAKER Sfax CHU H. CHAKER Sfax Dr H. MAAMRI Dr N. KETATA Dr M. BEN JMAA Dr M. BEN HAMIDA Pr. Ag. Y. MEJDOUB Dr H. BEN AYED Pr J. JDIDI Pr S. YAICH Service d’hygiène hospitalière CHU H. BOURGUIBA Sfax Dr M. TRIGUI Pr. M. KASSIS  SOMMAIRE Les concepts de santé……………………………………………4 Le système de santé en Tunisie………………………………...17 Les indicateurs de santé…………………………………………30 Economie de la santé…………………………………………….60 Education pour la santé………………………………………….76 Hygiène hospitalière et infections associées aux soins………86 Hygiène des mains : Aspects théoriques………………………93 Gestion des déchets d’activité hospitalière……………………102 Traitement des dispositifs médicaux réutilisables…………….112 Isolement en milieu de soins…………………………………....119 Concepts de base en statistique……………………………….126 Statistique descriptive……………………………………………133 Représentation graphique………………………………………142 3  LES CONCEPTS DE LA SANTE OBJECTIFS EDUCATIONNELS 1- Définir la notion de la santé 2- Décrire le continuum santé maladie 3- Définir la notion de maladie 4- Décrire la notion de préservation et de la restauration de la santé. 5- Décrire les actions possibles pour préserver ou restaurer la santé 6- Décrire les déterminants de la santé. 7- Expliquer pourquoi il est important de mesurer la santé ? 8- Décrire le meilleur profil du médecin. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- DOCUMENT DE BASE ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 1- DEFINITION DE LA SANTE Ce qu'on entend par SANTE ou par BONNE SANTE est un état idéal d'équilibre, d'harmonie, de l'individu avec lui-même et avec son environnement, un "état de complet bien-être physique, mental et social" (selon la définition de l'O.M.S.Annexe 1) où les besoins de divers niveaux sont satisfaits. La santé est donc un "état de complet bien-être physique, mental et social". Mais la mise en musique, l'interprétation de cette définition n'est pas la même pour tous les individus. Pour certains, un état de bien-être c'est l'absence de douleurs, c'est la possibilité d'effectuer son travail quotidien sans difficulté ; pour d'autres, c'est l'absence de maladie, de problème au niveau physique ou psychologique. On pourrait être tenté de dire que l'état de bonne santé est l'état de l'individu normal alors que l'état de maladie caractériserait un individu "anormal". Mais la notion de norme est difficilement applicable en sciences humaines et en sciences biologiques ; la règle dans ces deux domaines est la VARIABILITE et non pas l'UNIFORMITE. 4  On peut certes sélectionner un certain nombre de critères de santé et pour l'ensemble calculer une VALEUR MOYENNE autour de laquelle se grouperait le plus grand nombre d'individus ; plus un individu s'en écarte, plus on doit le considérer comme "anormal", c'est à dire, particulier, posant un problème. Mais sur quels critères fonder son jugement ? Quel écart maximum peut-on tolérer ? Quelle est la limite de la variabilité admissible ? La réponse à ces questions n'est pas aisée. La tentation est également grande de laisser l'individu juger de son propre état de santé. Selon qu'il se sent bien ou mal, il serait considéré en bonne santé ou au contraire malade. Mais un tel autojugement est subjectif et ne reflète pas toujours l'état de santé réel de la personne. Selon l’O.M.S. : l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) (voir annexe) a donné la définition suivante : "La santé est un état de complet bien-être, physique, psychique et social, et pas seulement l'absence de maladie ou d'infirmité" Cette définition fait autorité et doit être parfaitement connue. Ceci ne veut pas dire qu'elle soit exempte de critiques. Du côté positif, il faut lui reconnaître les avantages suivants :  Elle insiste sur les différentes dimensions de la santé. En envisageant l'aspect physique, psychique et social, elle ne privilégie pas l'aspect purement somatique auquel se limite trop souvent l'horizon médical. Cette définition peut donc considérer l'homme dans toutes ses dimensions, en une vision globale de la personne. Il a d'ailleurs, été envisagé de modifier la définition, en ajoutant une quatrième dimension : la dimension "spirituelle", autrement dit le sens que l'on donne à sa vie. 5   Elle donne de la santé une vision positive ne limitant pas celle-ci à l'absence de maladie diagnostiquée. En cela, elle "démédicalise" la santé.  Enfin, c'est une définition exigeante, car elle place "la barre très haut" dans la demande de santé. Du côté négatif, on peut relever les inconvénients suivants :  Elle pousse la démédicalisation trop loin en insistant trop sur l'aspect purement subjectif de la santé. C'est le sujet et lui seul qui se dit ou non en bonne santé, puisque c'est son "bien-être" personnel qui définit la santé.  Cette subjectivité aboutit parfois à des incohérences. On peut se sentir en complet bien-être physique, psychique, social (et spirituel) et être atteint d'un début de cancer du sein, de l'utérus ou de la prostate. De même, l'ivrogne joyeux qui chante et titube peut s'estimer en parfait état de bien-être alors qu'il est atteint de cérébellite toxique aiguë et de confusion mentale.  En portant la barre très haut, et en donnant une définition très positive, on donne à la santé une signification idéologique (c'est presque une définition du bonheur), et surtout "utopique".  Le temps et notamment la durée de la vie n'est pas prise en compte.  Plus grave est le caractère "statique" de la définition. La santé n’est- elle qu'un état, avec la connotation inerte, voire végétative, que cela comporte. Beaucoup, insistent au contraire sur l'aspect dynamique de la santé. Plusieurs autres définitions insistent sur l'aspect adaptatif de la santé. Dans le rapport "pour une politique de Prévention" rédigé à la demande du Ministre de la Santé (Documentation française 1982), la santé est définie comme une "harmonie dynamique de l'homme avec lui-même et avec son milieu". 6  Selon DUBOS, la santé est un "état physique et mental, relativement exempt de gêne et de souffrance, qui permet à l'individu de fonctionner aussi efficacement et aussi longtemps que possible dans le milieu où le hasard ou le choix l'ont placé". L'Américaine Katherine MANSFIELD, quelques semaines avant de mourir de tuberculose pulmonaire, y voyait "le pouvoir de mener une vie pleine... je désire être tout ce que je suis capable de devenir." P. Valéry : Plénitude de vie, harmonie dynamique de l'homme avec lui-même et avec son milieu l'un et l'autre changeant dont l'objectif est "d'enrichir chacun de ses dons", c'est-à-dire de permettre à chacun de tirer un parti maximal de ses capacités...". On voit que ces définitions insistent sur l'aspect dynamique, dans la double dimension de l'adaptation et de l'épanouissement. Ici, la santé se rapproche beaucoup de la liberté des philosophes ou des grands spirituels. Remarquons enfin, que la durée de vie, que seul DUBOS mentionne explicitement, est une composante peu discutable de la santé. L'espérance de vie est un paramètre utilisé pour mesurer la santé. Finalement à défaut de définition parfaite, définitive, on peut dire que la santé, c'est l'équilibre et l'harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine, biologiques psychologiques et sociales. Cet équilibre exige d'une part la satisfaction des besoins fondamentaux de l'homme qui sont qualitativement les mêmes pour tous les êtres humains, (besoins nutritionnels, affectifs et sociaux), d'autre part une adaptation sans cesse remise en question de l'homme à un environnement en perpétuelle mutation. 2- LE CONTINUUM SANTE MALADIE Revenons à la définition de la santé donnée par l’O.M.S. Cette définition indique que la santé est plus qu'une absence de maladie ; on peut 7 dire que c'est être "bien dans sa peau", se sentir aimé, être productif et jouir d'un bien être optimum. Or l'expérience montre que l'individu vit des hauts et des bas dans sa vie quotidienne. Parfois il souffre d'un mal de tête et ne peut étudier ou travailler comme d'habitude. Cela ne veut pas forcément dire qu'il est gravement malade, il peut s'agir d'une indisposition passagère. L'état d'un individu oscille donc entre le bien être complet et la maladie. L E CO N T IN U U M S AN T E -M AL AD I E l ' In d i v i d u M AL AD IE B IE N E T R E Sur le graphique, l'individu peut être situé soit vers la droite, soit vers la gauche. Tout dépend de son état de départ ainsi que de l'intervention des facteurs externes de l'environnement. Il n'y a pas de point précis où l'état de santé se termine et où commence la maladie. Les deux sont liés l'un à l'autre et sont variables pour chaque individu. On peut donc considérer la santé et la maladie comme étant des phases liées à la capacité de l'individu de s'adapter à son environnement, à la société etc... Lorsqu'un individu s'adapte bien et est efficace, on le considère comme étant en bonne santé, à la limite même s'il est porteur d'un problème chronique bien contrôlé (exemple les diabétiques). 3- LA MALADIE : L'état de santé et de bien être implique une adaptation continue de la part de l'individu. Lorsqu'il ne réussit pas à s'adapter, un état de déséquilibre 8 peut se produire et provoquer une maladie ; à la longue des dégâts corporels irréversibles se produisent et peuvent même provoquer la mort. Pour certains, les individus pourraient être classés dans une des quatre catégories suivantes :  ceux qui sont en bonne santé et se sentent bien ;  ceux qui sont en bonne santé et se sentent malades ;  ceux qui sont malades et se sentent bien ;  ceux qui sont malades et se sentent malades. Cette classification est simpliste, mais elle permet d'illustrer le concept de "continuum santé maladie", tel que pouvant être vécu et perçu par un individu donné dans la vie de tous les jours. La maladie survient lorsque les lois régissant l'équilibre des fonctions vitales sont transgressées. Elle est en général la résultante des trois facteurs suivants :  Défaillance, acquise ou héréditaire, des mécanismes de défense (exemple : déficit en immunoglobulines, déficit en enzymes...) ;  Mauvaises habitudes de vie (exemple : consommation excessive d'alcool, de tabac, de graisses, sédentarité, consommation insuffisante de protéines et de vitamines...)  Agressions du milieu environnant (exemple : inconfort de l'habitat, accident de la route, insalubrité du milieu du travail. 4- PRESERVATION ET RESTAURATION DE LA SANTE LES ACTIONS POSSIBLES DANS LE CONTINUUM SANTE MALADIE On peut décrire une "HISTOIRE NATURELLE" de la maladie. Au début apparaît l'altération d'un organe ou le dysfonctionnement d'un système, sans que la personne ressente une perturbation de son état de santé. Après cette phase, qui peut être plus ou moins longue, l'évolution peut se faire : 9   soit vers la guérison, c'est-à-dire la correction du trouble et la disparition de ses conséquences. L'individu aura fait une "maladie inapparente" ;  soit vers l'extériorisation de la maladie ; des signes subjectifs et objectifs apparaissent. Le trouble devient patent. Dès lors, diverses évolutions sont possibles, selon qu'un traitement efficace existe ou n'existe pas, est appliqué précocement ou tardivement ou n'est pas appliqué :  évolution vers la guérison avec récupération totale de la fonction ;  évolution vers la chronicité : le processus évolutif continue à un rythme variable ;  évolution vers la mort, rapide ou à terme ;  évolution vers une simple stabilisation permanente des troubles: le processus évolutif est stoppé, mais des séquelles durables sont entre temps apparues. Parfois, chez un même individu, plusieurs types d'évolution sont successivement observés. Les actions visant soit à préserver, soit à restaurer l'état de santé peuvent se situer à divers moments de cette histoire naturelle. Les diverses interventions possibles sont : 1) Intervenir avant la survenue de l'altération ou du désordre en cherchant à empêcher le dysfonctionnement est le fait de la prévention primaire. Exemple :  La vaccination  L’assainissement du milieu physique  L’éducation sanitaire  Mais aussi le mode de vie. 2) Intervenir après l'apparition de l'altération organique ou du désordre métabolique responsable du dysfonctionnement mais avant l'apparition des symptômes en cherchant à écourter 10  l'évolution de la maladie et à empêcher les complications d'apparaître est le fait de la prévention secondaire ou dépistage. La question de savoir s'il faut mettre en œuvre ou non une opération de dépistage est très controversée. Exemple :  la pratique d'examens cytologiques pour le dépistage de certains cancers;  la pratique de dosages biologiques pour le dépistage de certains troubles métaboliques. 3) Intervenir une fois la maladie déclarée en traitant précocement et efficacement en vue de prévenir séquelles et récidives, c’est faire de la prévention tertiaire. Exemple :  la prévention des rechutes de rhumatisme articulaire aiguë par la pénicillothérapie retard ;  la prévention des handicaps moteurs de la poliomyélite par la rééducation précoce. 11 5- LES DETERMINANTS DE LA SANTE Si la santé, n'est pas seulement l'absence de maladie et d'infirmité, mais un état de complet bien-être physique, mental et social, la mission des personnels sanitaires doit, au-delà de leurs fonctions traditionnelles (combattre la maladie et la mort), prendre en charge la promotion de la santé de l'individu, des familles et des communautés. La santé ne doit plus être définie par rapport à la maladie, mais par rapport au développement harmonieux de la personnalité de chacun, envisagée dans toute sa complexité et sous tous ses aspects, biologiques, psychologiques et sociaux. La santé est, en plus, l'aptitude de l'homme à s'adapter à un environnement en perpétuelle mutation. Les déterminants de la santé sont des caractéristiques individuelles ou collectives susceptibles d’influer directement ou indirectement sur l’état de santé. Douze facteurs ont été retenus : 1. le niveau de revenu et le statut social, 2. les réseaux de soutien social, 3. l'éducation et l'alphabétisme, 4. l'emploi et les conditions de travail, 5. les environnements sociaux, 6. les environnements physiques, 7. les habitudes de santé et la capacité d'adaptation personnelles, 8. le développement de la petite enfance, 9. le patrimoine biologique et génétique, 10. les services de santé, 11. le sexe, 12. la culture. 12 On peut schématiquement les classer en facteurs endogènes (âge, sexe, patrimoine biologique et génétique..) et facteurs exogènes (l'éducation et l'alphabétisme, l'emploi et les conditions de travail, les environnements sociaux, les environnements physiques, les services de santé..)  Le premier niveau « Facteurs liés au style de vie personnel » concerne les comportements et styles de vie personnels, influencés par les modèles qui régissent les relations entre amis et dans l’ensemble de la collectivité. Ces rapports peuvent être favorables ou défavorables à la santé. Les personnes désavantagées ont tendance à montrer une prévalence plus élevée des facteurs comportementaux comme le tabagisme et une alimentation médiocre et feront également face à des contraintes financières plus importantes pour choisir un style de vie plus sain.  Le second niveau « Réseaux sociaux et communautaires » comprend les influences sociales et collectives : la présence ou l’absence d’un soutien mutuel dans le cas de situations défavorables a des effets positifs ou négatifs. Ces interactions sociales et ces pressions des pairs influencent les comportements individuels de façon favorable ou défavorable. 13   Le troisième niveau « Facteurs liés aux conditions de vie et de travail » se rapporte à l’accès au travail, l’accès aux services et aux équipements essentiels : eau, habitat, services de santé, nourriture, l’éducation mais aussi les conditions de travail. Dans cette strate, les conditions d’habitat plus précaires, l’exposition aux conditions de travail plus dangereuses et stressantes et un accès médiocre aux services créent des risques différentiels pour les personnes socialement désavantagées.  Le quatrième niveau « Conditions socio-économiques, culturelles et environnementales » englobe les facteurs qui influencent la société dans son ensemble. Ces conditions, comme la situation économique du pays et les conditions du marché du travail ont une incidence sur toutes les autres strates. 6- POURQUOI MESURER LA SANTE ? "Mesurer la Santé", c'est se doter d'outils, d'indicateurs qui permettent une évaluation au moins qualitative de l'état de santé. Il est clair que cette "mesure" peut concerner soit une personne donnée, soit un groupe de personnes. Bien entendu, on peut essayer de connaître l'état de santé d'un groupe en passant par la "mesure" de l'état de santé individuel des membres de ce groupe (soit par une approche exhaustive de tous les membres du groupe, soit par l'étude d'un échantillon représentatif). Mais il existe aussi des indicateurs globaux de santé d'un groupe qui ne passent pas par la "mesure" de la santé des individus. De plus, le concept de la santé est complexe et multidimensionnel. Chaque dimension devrait faire l'objet d'une "mesure". Celle-ci est idéalement donnée par un chiffre (variable numérique) ou par une simple appréciation (variable qualitative). 14 7- LES COMPETENCES D’UN BON MEDECIN : Le profil du médecin « sept étoiles », faisant preuve de sept compétences, symbolise l’excellence. Ce profil pourrait d’ailleurs s’appliquer à toute profession de santé. Le profil sept étoiles requiert d’être un expert médical, un communicateur, un collaborateur, un gestionnaire, un promoteur de la santé, un érudit et un professionnel.  Un expert médical : qui dispense des soins de qualité, complets, continus et personnalisés.  Un Communicateur : capable d'écouter, d'expliquer et de convaincre pour promouvoir des modes de vie sains, donnant ainsi aux individus et aux groupes les moyens d'améliorer et de protéger leur santé et entretient avec ses patients une relation basée sur la confiance mutuelle.  Un Collaborateur : qui travaille avec un esprit de partenariat avec les différents membres de l’équipe soignante et avec ses collègues  Un Gestionnaire : capable de travailler harmonieusement avec des personnes et des organismes de l'intérieur et de l'extérieur du système de santé pour mieux répondre aux besoins des individus et des communautés, en faisant une utilisation appropriée des informations sanitaires disponibles.  Un Promoteur de la santé : qui choisit les technologies utiles, en prenant en compte le rapport coût efficacité, pour optimiser les soins qu'il dispense et peut concilier besoins des individus et besoins de la communauté.  Un Erudit : qui s’auto prend en charge pour assurer sa propre formation continue et entretient ainsi ses connaissances à un niveau optimal.  Un Professionnel : qui place les principes de l’éthique aux dessus de toutes les autres considérations. 15 Annexe 1: L’OMS (organisation mondiale de la santé), en anglais World Health Organization. (W.H.O.), est une institution spécialisée des Nations Unies pour la santé, qui a été fondée le 7 avril 1948 et a pour but d'amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible. Son rôle est de diriger et de coordonner la santé internationale au sein du système des Nations Unies. Sa tâche consiste à:  prendre la tête de file concernant les questions essentielles de santé et encourager des partenariats lorsqu’une action commune est nécessaire;  établir le calendrier de recherche, stimuler la création, la traduction et la diffusion de connaissances précieuses;  fixer des normes et des critères, promouvoir et suivre leur mise en œuvre;  articuler des options politiques éthiques fondées sur les faits;  fournir un appui technique, catalyser le changement et mettre en place des moyens institutionnels durables; et  surveiller la situation sanitaire mondiale et évaluer les tendances en matière de santé. 16  LE SYSTEME DE SANTE EN TUNISIE OBJECTIFS EDUCATIONNELS 1- Définir la notion de système de santé 2- Décrire les caractéristiques d’un système de santé 3- Définir la mission du ministère de la santé et des structures rattachées 4- Décrire la pyramide des services de santé en Tunisie et leurs attributions. 5- Expliquer la notion de santé publique et des soins de santé de base. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- DOCUMENT DE BASE ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 1-NOTION DE SYSTEME DE SANTE Pour répondre à des besoins de santé, des ressources sont organisées pour produire des services dont l’utilisation a un coût financier et produit des résultats en termes d’état de santé. A proprement parler, les entrées sont les ressources pour la santé : personnel (travail), infrastructures et équipements (capital physique), argent (capital financier), médicaments et appareils (biens et services intermédiaires) ; mais les problèmes de santé sont aussi des entrées. On confond souvent entre système de santé et système de soins. En réalité, la santé est bien plus qu’une affaire de soins. Un système de santé est défini par l’ensemble des ressources économiques, sociales et culturelles (dont le système de soins) réunies en vue de restaurer, protéger et promouvoir la santé de la population générale. 17 Un système de soins est l’ensemble des ressources humaines et matérielles, organisées en services techniques dispensés par des professionnels en vue de restaurer la santé des individus malades et de protéger celle des populations à risque. En ce qui concerne le système de soins, l’axe horizontal correspond à la logique clinique. Le clinicien s’efforce d’obtenir les meilleurs résultats pour répondre aux besoins de ses patients (efficacité). L’axe vertical correspond à la logique administrative impliquant l’utilisation optimale des ressources pour limiter les coûts (efficience). 2- OBJECTIFS D’UN SYSTEME DE SANTE : Le système de santé doit pouvoir : - identifier les besoins de santé de la population (rôle de l’épidémiologie), - déduire les priorités sanitaires - et mettre en place des actions nécessaires pour réaliser des objectifs prédéfinis. La décision en santé publique doit concilier ; équité, efficacité et rationalité économique et cela pour atteindre les objectifs de la restauration de la santé, la prévention, la promotion de la santé, et l’éducation pour la santé. 3-CARACTERISTIQUES D’UN SYSTEME DE SANTE : Le système de santé se caractérise par : - La population couverte : totalité ou partie. - L’unicité ou non des institutions : L’unicité des institutions implique une meilleure maîtrise des dépenses avec une plus juste répartition des ressources, mais implique aussi une bureaucratie et l’absence des effets positifs d’une concurrence. 18 - Le taux de couverture des dépenses : totalité ou partie (ticket modérateur). - La source de financement : il peut s’agit soit du Budget de l’Etat (Exemple Grande Bretagne), des collectivités locales ou régionales (Exemple Suède), de la Cotisation par les caisses de sécurité sociale (Exemple France, Allemagne) ou par des assurances privées lucratives ou non lucratives (mutuelles). - Le statut juridique des institutions : qui peut être Public, Parapublic (France), Privé non lucratif ou Privé commercial - Le mode de règlement des dépenses : il peut s’agir du Tiers payant forfaitaire (budget global, subvention forfaitaire : (France, Allemagne), Tiers payant à l’acte ; Remboursement après avance par le bénéficiaire (France, mode ambulatoire). - Le caractère obligatoire ou facultatif de l’adhésion - Le mode de facturation : selon le mode forfait ; la capitation (Grande Bretagne, Allemagne) ou à l’acte. En réalité, les choix sont politiques et font partie des choix en matière de redistribution des revenus. Le principe de gestion saine implique que les recettes soient égales aux dépenses. On peut dire que le financement par l’impôt et le financement par des cotisations sont, de ce point de vue, neutres pour l’économie. 4- LE SYSTEME DE SANTE EN TUNISIE : 4.1- Le ministère de la santé tunisien : Le ministère de la santé a pour mission de veiller sur la santé de la population. Pour ce faire, il élabore pour le gouvernement la politique de santé, la planifie, veille à sa mise en œuvre et en contrôle l'exécution dans le triple domaine : 19   de la prévention des maladies (éducation, vaccination, assainissement du milieu, lutte contre les grands fléaux …). Celle-ci s'effectue à l'école, sur les lieux du travail, dans les centres de santé de base...  des soins aux malades.  de la réadaptation en vue de permettre la réinsertion des malades et des handicapés dans la société et dans les circuits économiques. Pour faire face à sa mission, le Ministère de la Santé a mis en place une organisation, à "l'intérieur" et à l’extérieur du Ministère (par apport à la situation géographique). Il existe trois niveaux "administratifs" ou gestionnaires : - Le niveau national (services centraux): ce niveau fixe les objectifs nationaux de différents programmes et les activités générales à entreprendre. Son rôle est de concevoir et de planifier à l'échelle nationale la politique de santé. Les services centraux ont aussi un rôle de coordination et d'arbitrage en vue notamment d'assurer un équilibre dans le développement "sanitaire" des régions. - Le niveau régional (gouvernorat) : ce niveau a pour mission d’adapter les objectifs nationaux au contexte de la région (niveau quantitatif) et de développer des programmes propres à la région même. Les services situés à l'extérieur des bâtiments du Ministère à Tunis sont placés sous l'autorité des directions régionales qui sont les représentants du Ministère dans les territoires de leur ressort. Les Directions Régionales (en principe une dans chaque gouvernorat) ont pour mission de veiller au bon fonctionnement des services de santé de la région dans le cadre des options choisies par le Ministère et des objectifs de la politique nationale de santé. - Le niveau local (délégation ou circonscription sanitaire) : il est chargé de rendre opérationnel les programmes, étant donné que c'est à ce niveau «périphérique» que l'exécution est réalisée. 20 4.2- La pyramide des services de soins en Tunisie : En Tunisie, les structures publiques de soins sont organisées de façon telle que la demande des citoyens, quelle que soit la gravité de leur état, leur âge ou leur lieu de résidence est satisfaite le plus vite et le plus efficacement possible et aux meilleurs coûts (bonne accessibilité). La pyramide des services publiques de santé est formée d'éléments complémentaires aux fonctions bien définies : structures de base prenant en charge les situations courantes dans le domaine préventif et curatif et orientant les cas complexes vers des institutions de premier ou de deuxième recours disposant de moyens de diagnostic, de traitement, de suivi, et de réhabilitation plus élaborée. Il existe trois niveaux de prestations caractérisés, notamment par le degré de sophistication des services offerts et l’accessibilité. La hiérarchie des services dans le secteur public est la suivante : - 1er niveau : le Centre de Santé Base qui s'occupe principalement des problèmes de la population qu'il dessert. Dans les régions rurales, l'hôpital de circonscription fait partie de ce 1er niveau. - 2ème niveau : l'hôpital Régional constitué d’un ensemble de centres de diagnostic et de traitement spécialisés. - 3ème niveau : l'hôpital Universitaire et les centres de diagnostic et de traitement hyper spécialisés, ayant une mission de soins, d’enseignement et de recherche. Quant au secteur privé, il englobe : - les cabinets médicaux, dirigés par des médecins généralistes et dentistes et par des médecins spécialistes - les cliniques uni ou multidisciplinaires où les médecins qui leur sont rattachés, pratiquent des actes de diagnostic et de traitement ; 21 - des laboratoires de biologie ; et aussi les officines pharmaceutiques. Catégorie Nombre EPS 32 Structures publiques Hôpitaux régionaux 31 relevant du MSP Hôpitaux de circonscription 110 Centres de santé de base 2176 Structures publiques Hôpitaux militaires 3 ne relevant pas du Hôpital des forces de 1 MSP sécurité intérieure à Tunis. Cliniques et centres 106 Officines 2172 Structures privées Laboratoires médicaux 581 Centres d’hémodialyse 117 *source : carte sanitaire 2019, Ministère de la santé On peut classer les structures de soins selon les prestations fournies : 4-2-1- Des institutions hospitalières :  Les instituts et hôpitaux spécialisés, les centres hospitalo- universitaires Ils sont situés dans leur grande majorité dans quatre villes sièges de Faculté de Médecine (Tunis, Monastir, Sousse, Sfax). Au nombre de 32, les instituts, centres, hôpitaux spécialisés et CHU ont une vocation nationale. Ils reçoivent sur prescription médicale des malades provenant de tout le territoire national, nécessitant un traitement spécialisé. Ils entreprennent des travaux de recherche. Les instituts et centres spécialisés sont tous situés dans la capitale. Autonomes sur le plan administratif et financier par rapport à la direction régionale de la santé de Tunis, ils sont directement rattachés au ministère de la santé.  Les hôpitaux régionaux situés dans les chefs-lieux des gouvernorats au nombre de 31. 22  Ils sont situés au siège du gouvernorat et ont compétence pour tous les problèmes de santé du gouvernorat. Ils assurent des prestations dans les domaines de la médecine générale, de la chirurgie et des spécialités courantes (ophtalmologie, O.R.L., pneumo-phtisiologie). Les hôpitaux régionaux ont une compétence territoriale à l'échelle d'un gouvernorat ou de plusieurs délégations. Les hôpitaux régionaux : assurent toutes les prestations sanitaires éducatives, préventives et curatives relevant de la mission des centres de santé de base. Outre les prestations de médecine générale, d’obstétrique et d’urgence, les hôpitaux régionaux dispensent des soins spécialisés à caractère médical et chirurgical.  Les hôpitaux auxiliaires ou de circonscription Situés dans les délégations au nombre de 110. Ils sont situés au siège d'une délégation et dotés le plus souvent d'une capacité de 50 lits desservant la population de cette délégation et parfois des délégations voisines lorsque celles-ci ne sont pas pourvues d'un hôpital. Ces hôpitaux de circonscription sont rarement dotés d'un service de chirurgie générale et comprennent le plus souvent un secteur de médecine générale, une maternité et un plateau technique de base (services de radiologie et de laboratoire). Dans l'ensemble, les lits de ces hôpitaux de circonscription sont sous-utilisés faute d'équipement de diagnostic et d'équipes soignantes suffisantes. Les hôpitaux de circonscription ont une compétence territoriale à l'échelle d'une ou plusieurs délégations. Ils dispensent des prestations de médecine générale, d’obstétrique et d’urgence et disposent de lits d’hospitalisation et de moyens de diagnostic adaptés à la nature et au volume de leurs activités. Comme toutes les autres structures sanitaires publiques, ils assurent toutes les prestations sanitaires éducatives, 23 préventives et curatives relevant de la mission des centres de santé de base.  Les cliniques privées au nombre de 106, avec une capacité litière de 5719 lits d’hospitalisation. 4-2-2- Des structures non hospitalières :  Des centres de santé de base pour les soins ambulatoires préventifs et curatifs. Ces centres répartis à travers tout le pays, ont des activités curative et préventive. En l’an 2019, ils sont au nombre de 2176 centres. On distingue 3 catégories  Les dispensaires polyvalents ou polycliniques Assurent des soins ambulatoires spécialisés (ex : pour malade tuberculeux). Actuellement au nombre de 24 pour tout le pays, du moins pour ceux qui dépendent du ministère de la santé Publique, leur nombre va augmenter dans les années à venir. Déjà la Caisse Nationale de Sécurité Sociale a ouvert la première série de centres de soins pour les 4 grandes villes du pays, Tunis, Sfax, Sousse et Bizerte. Actuellement, 6 polycliniques de la CNSS dispensent des soins ambulatoires de type général, des soins spécialisés et des services de diagnostic aux affiliés sociaux. Les grandes sociétés nationales comme la STEG, la SNCFT possèdent des polycliniques réservées à leurs salariés.  Les dispensaires de quartier et les salles de soins : La majorité des consultants des dispensaires et salles de soins sont les indigents du village ou du quartier qui possèdent un carnet de soins gratuit et ce pour la satisfaction des besoins des populations à haut risque. A l'heure actuelle, le mauvais fonctionnement de ces dispensaires est dû surtout en milieu rural à l'excès de la demande de soins (nombre de consultants journaliers) par rapport à l'offre (nombre de médecins et de paramédicaux), à l'instabilité de l'équipe de soins (médecins coopérants 24 étrangers ou médecins tunisiens de passage dans la santé publique) et à l'insuffisance des moyens de diagnostic et de soins.  Des points de rassemblement : À côté des centres de santé, il existe un réseau de points de rassemblement desservant les populations réunies en un lieu (Zaouïa, voire même en plein air) visité périodiquement (une fois par mois ou plus) par un agent de santé. L'objectif visé par leur création est de rapprocher les services des citoyens. On y pratique des soins curatifs urgents et surtout préventifs (éducation sanitaire, vaccination, planning familial).  Des structures sanitaires privées : (carte sanitaire 2019) - 8353 cabinets médicaux dont 62 % de spécialistes. - 2172 pharmaciens : 1803 officines de jour et 369 officines de nuit. 4.3. L’organisation juridique des établissements de santé : Aux termes de la loi n° 91-63 du 29 juillet 1991, relative à l’organisation sanitaire et du décret n° 2002-846 du 17 avril 2002, fixant les critères de classement des structures sanitaires publiques, on entend par :  « Etablissements Publics de Santé » : EPS : Une catégorie juridique de structures sanitaires publiques qui se distingue des Etablissements Publics à Caractère Industriel et Commercial (EPIC) et des Etablissements Publics En termes de missions et de compétence, les EPS sont des« établissements sanitaires à vocation universitaire» investis, au même titre que toutes les structures sanitaires publiques, de missions de formation médicale et paramédicale et de recherche scientifique. 25   Les établissements publics à caractère administratif : (EPA) Centres et Instituts, Ecoles de Santé, Centre national de la médecine scolaire et universitaire et les Hôpitaux Régionaux. 5- LA SANTE PUBLIQUE : La santé publique est une stratégie, mobilisant des moyens et des techniques, fondée sur des connaissances et destinée à protéger, maintenir et développer le niveau de santé des populations. La santé publique est devenue une discipline autonome qui s’occupe de la santé globale des populations sous tous ses aspects curatifs, préventifs, éducatifs et sociaux. L’OMS, en 1985, en a défini les objectifs en quatre propositions :  assurer l’égalité dans la santé en réduisant les disparités sanitaires entre pays ou entre catégories socioprofessionnelles ;  ajouter de la vie aux années en donnant aux individus des moyens d’une plénitude physique et psychique optimale ;  ajouter de la santé à la vie en diminuant la morbidité et l’incapacité ;  ajouter des années à la vie en luttant contre la mort prématurée. 26 6- CONCEPT DE SOINS DE SANTE DE BASE : Les soins de santé de base constituent une stratégie conçue par l’O.M.S. en 1978 pour atteindre l’objectif de «la santé pour tous en l’an 2000». «Ce sont des soins de santé essentiels, universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté, par des moyens qui leur sont acceptables, avec leur pleine participation et à un coût abordable pour la communauté et le pays». Trois éléments se dégagent de cette définition :  Actions et activités organisées dans la communauté et bénéficiant d’un appui intersectoriel  Services accessibles à la population investis de trois missions : prestations de soins, appui et orientation/recours  Agents de santé jouant le rôle de trait d’union entre les structures et la communauté. Le but est de répondre de façon adaptée aux besoins REELS des populations et de rentabiliser les structures et les équipements sanitaires existants. Le contenu des soins de santé de base est : 1. Une éducation concernant les problèmes de santé et les méthodes de prévention et de lutte ; 2. Une promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles 3. L’approvisionnement en eau saine et mesures d’assainissement 4. La protection maternelle et infantile (la planification familiale) ; 5. La Vaccination ; 6. La prévention et contrôle des endémies ; 7. Le traitement des « maladies » courantes ; 8. La fourniture rationnelle des médicaments. 27 7- DE LA MEDECINE CURATIVE A LA MEDECINE COMMUNAUTAIRE / SANTE PUBLIQUE La médecine communautaire : est un modèle d’organisation d’une société qui prend en charge son avenir et qui intègre l’action sanitaire dans le domaine de compétence de tous les membres de la communauté dans le cadre de l’autogestion et de la participation communautaire. En médecine curative, le patient constitue le centre d’intérêt du médecin. En effet, le souci majeur du médecin est de restaurer la santé de son patient et les performances du professionnel dépendent avec quelle efficacité et quelle efficience ce dernier est capable de poser le diagnostic et de prendre en charge son patient. La médecine communautaire s’intéresse plutôt à la population. Elle mesure les effets et par suite les impacts que pourraient avoir une action, voire un programme sur la santé d’une communauté et d’une population. 28  Schématiquement, on représente les différences entre la médecine curative et la médecine communautaire comme suit : Stratégie Restauration Protection Promotion Population Malade Patients à risque Population Groupes à risque Intervention Sélective Prévention indiquée Universelle Résultat Produit Effet Impact Approche Individuelle Communautaire 29  LES INDICATEURS DE SANTE OBJECTIFS EDUCATIONNELS 1- Donner une définition des indicateurs de santé et leurs intérêts. 2- Décrire les qualités requises d’un bon indicateur. 3- Donner une classification des indicateurs avec des exemples à l’appui. 4- Décrire la transition démographique et épidémiologique en Tunisie. 5- Décrire les sources d’information et leurs limites. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- DOCUMENT DE BASE ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 1- DEFINITION : Les indicateurs informent sur une situation donnée ou reflètent celle- ci. Dans les orientations de l’OMS pour l’évaluation des programmes, ils sont définis comme des variables aidant à mesurer les changements. Les économistes cherchent depuis longtemps un indicateur global de l’état de santé, un « indicateur synthétique » qui mesurait dans son ensemble l’état de santé d’une population par exemple, en une échelle numérique, dans laquelle l’état de santé parfait serait le chiffre 0, et les états 1,2,3 témoigneraient de l’état progressif de dégradation de l’état de santé jusqu’au chiffre 10. Certains auteurs admettent que le meilleur indicateur synthétique actuel caractérisant le niveau de santé d’une population est l’espérance de vie à la naissance. 2- CARACTERISTIQUES DES INDICATEURS DE SANTE : 2-1- Intérêts des indicateurs Les Nations Unies considèrent comme évènements d’état civil les naissances, les décès, les morts intra-utérines, les mariages et les divorces. Cependant, l’outil d’évaluation de l’OMS ne prend en compte que les 30 naissances, les décès et les causes de décès, et exclut les morts intra- utérines, les mariages et les divorces. Le choix des naissances et des décès (et des causes de décès) est basé sur le fait que ce sont les évènements fondamentaux sur lesquels les pays ont besoin d’informations pour orienter leurs programmes de santé, contrôler la dynamique démographique et mesurer les principaux indicateurs clés en matière de santé. Dans plusieurs pays l’enregistrement des naissances et des décès est obligatoire, la loi stipule aussi que les statistiques annuelles doivent être publiées (par sexe et par âge). Les individus utilisent les actes de naissance et de décès délivrés par les systèmes d’état civil comme preuve de l’identité et de l’âge (demander un passeport, s’inscrire à l’école, protéger ses droits de propriété, demander des indemnisations et exercer son droit de vote, etc.) Les autorités administratives locales et nationales utilisent les registres des naissances et des décès des archives de l’état civil pour des raisons diverses, à savoir : o Calculer tous les ans le nombre de citoyens par âges et par sexe de leurs unités administratives ; o Faire des projections démographiques pour la planification future ; o Aider à orienter efficacement l’affectation des ressources ; o Formuler des politiques au niveau local en vue de la planification des services de santé, d’éducation, et de logement, etc. ; o Traiter le problème des inégalités dues aux maladies transmissibles, aux traumatismes et aux maladies chroniques ; o Dresser des tables de mortalité et d’espérance de vie en vue de la planification de plusieurs aspects de la santé ; o Mesurer les progrès réalisés dans l’atteinte des Objectifs du Millénaire et d’autres objectifs internationaux de santé ; etc. 31  La mise en place et le maintien de systèmes d’enregistrement des faits d’état civil et de statistiques d’état civil ne sont pas faciles et s’accompagnent de coût. Mais le fait de ne pas avoir de tels systèmes, ou d’avoir des systèmes qui ne fournissent pas de données de qualité suffisante, risque de coûter beaucoup plus cher à cause de l’inefficacité et du gaspillage des ressources. En l’absence de statistiques d’état civil fiables, la planification et l’impact de toute une gamme de programmes sociaux et d’initiatives axés sur la santé et mis en œuvre par les communautés, les gouvernements, les donateurs, et les organisations multilatérales ne peuvent pas être convenablement exécutés ni bien contrôlés. Les statistiques d’état civil constituent donc la pierre angulaire des systèmes d’information sanitaire des pays. Sans le nombre des naissances et des décès par sexe, par âge et par cause de décès, il sera beaucoup plus difficile de progresser véritablement vers l’objectif fondamental de tout système de santé, qui est de maintenir les personnes en vie et en bonne santé jusqu’à la vieillesse. 2-2- Qualités des indicateurs de santé : Un indicateur doit donner l’information pour aider à la prise de décision, l’indicateur doit donc se rapporter au champ de décision et dans le temps où il faut décider. Un mauvais indicateur est un indicateur qui ne sert à rien dans la prise de décision ou un indicateur qui n’implique pas de décision. Un indicateur doit posséder certaines qualités de fiabilité. 2-2-1- Fiabilité technique : il doit être cohérent avec la situation qu’on évalue et évoluer avec elle dans le même sens et proportionnellement, c’est à dire qu’il doit traduire dans ses propres variations, les changements de la situation qu’on analyse. Il sera dit alors sensible et spécifique. 2-2-2- Fiabilité opérationnelle : un bon indicateur est celui qui donne les mêmes résultats quelles que soient les conditions d’utilisation. Cela se 32 traduit par la reproductibilité d’un observateur à un autre, et chez le même observateur d’un moment à un autre 3- MESURES DE FREQUENCE GENERALES Les mesures des fréquences des maladies en des termes permettant les comparaisons entre populations, ou entre des sous-groupes d'une même population est une démarche essentielle en épidémiologie. Dans ce chapitre nous allons décrire les principales mesures utilisées. Dans l'expression des fréquences, on distingue : les taux ; les proportions ; les ratios ; et les indices. 3.1. Les taux Les taux de morbidité ou de mortalité expriment la vitesse de transfert d'un état non malade (Mo) à un état malade (M) pour la morbidité, ou d'un état de survie à un état de décès pour la mortalité. Pour expliciter cette notion de vitesse de transfert nous allons partir d'une illustration à travers la vitesse d'écoulement d'un cours d'eau. Vous avez certainement étudié en physique que le débit à titre d'exemple le débit d'écoulement d'un cours d'eau est égal: Débit = vitesse d'écoulement x taille du cours d'eau Partons de cet exemple et faisons l'analogie avec le passage d'un état non malade (Mo) à un état malade (M). Le débit de malades = vitesse de passage de Mo  M1* x l'effectif des non malades (Mo) Cette vitesse de passage de Mo vers M1 est appelée aussi vitesse de transfert (Mo vers M1). Cette vitesse est donc égale: Vitesse de transfert = débit / population (M0) 33 Le débit étant égal au nombre de malades par unité de temps (dt). Vitesse = Nombre de malades / Mo dt = Taux = N / P.T. dt représente un intervalle de temps qui peut être exprimé en année. Le taux est donc un rapport, avec le numérateur inclus dans le dénominateur. Le dénominateur du taux est donc donné par l'expression : Mo x dt C'est à dire personnes temps à risque par exemple en personnes années à risque. Ces unités que nous désignerons par le symbole PT, comprennent à la fois: - le nombre de personnes à risque - et pour chacune d'elles, la durée de l'exposition au risque. Exemple : Si une personne est tombée malade au bout d'un mois d'observation, la durée d'exposition au risque est de 1 mois. Si pour une autre personne, il n'y a pas eu de passage vers l'état malade et si la période de l'étude est d'une année, la durée d'exposition au risque est d'une année. Pour calculer l'expression PT, il suffit d'additionner toutes les durées individuelles d'exposition au risque. Exemple : Parmi les 10 personnes suivies pendant une année, 5 ont développé une tuberculose pulmonaire. Les délais d'apparition étaient comme suit : malade 1 malade 2 malade 3 malade 4 malade 5 1 mois 2 mois 6 mois 3 mois 8 mois Calculons l'expression PT 34  - Pour les non malades PT = 5 x 1 année = 5 personnes années - Pour les malades * PT  1 x 1 1 x 2  1 x 6  1 x 3 1 x 8 20 1,67 12 12 12 12 12 12 - Au total PT = 5 + 1,67 = 6,67 personnes-années Taux = 5 / 6,67 = 0.749 = 74.9 personnes pour 100 personnes-années Pour des effectifs importants (populations et grands échantillons), il est pratiquement impossible de réaliser cette procédure (par personne) donc :  On va supposer que les personnes tombées malades étaient réparties d’une manière homogène durant l’année (période d’étude) et donc divisées en 2 groupes également répartis dans les 2 moitiés de l’année,  Donc chaque personne d’une moitié correspondrait à une autre personne symétrique (dans le temps de survenue de la maladie) de l’autre moitié donc en moyenne ils seraient tous tombées malades au milieu de l’année.  DoncPTpour les malades sera : le nombre de personnes tombées malades x la moitié de la durée milieu de l’année c.a.d, ½.  Le dénominateur du taux ou PT globalsera égal =(nombre de personnes qui ne sont pas tombés malades x 1)+(nombre de personnes tombées malades x ½)  Donc = à la moyenne arithmétique des effectifs de la population non malade au début et à la fin de l'année  ou encore l'effectif moyen de la population recensée au milieu de la période (année) C’est la Population Centre Année (PCA). 35  Remarques :  Ce raisonnement est le même pour les décès.  Les perdus de vue durant l’année d’étude seront considérés comme ayant fait l’évènement au moment de leur perte de vue. 3.2. Les proportions Exprimant ainsi une vitesse de transfert, le taux est utilisé pour les phénomènes dynamiques dans le temps. Par opposition, la proportion est utilisée : - soit pour les caractères stables : Exemple : Parmi 150 personnes, 75 sont de sexe masculin. La proportion de sexe masculin est égale à 75  50 % 150 - soit pour les mesures instantanées : Exemple : Parmi 1000 travailleurs examinés lors de la visite médicale périodique, 50 avaient une anémie. La proportion de sujets anémiques est égale à 50  5 % 1000 3.3. Les ratios Le ratio est un rapport dans lequel le numérateur et le dénominateur sont les effectifs correspondant à ceux de deux classes d'une même variable qualitative. Exemple 1: La répartition de 200 femmes présentant un cancer du sein selon le stade est la suivante : stade 1 stade 2 stade 3 stade 4 50 120 10 20 Le ratio stade 1/stade 4= 50 2,5 20 36 Exemple 2: La répartition selon le sexe de 50 personnes est 20 sujets de sexe masculin et 30 sujets de sexe féminin. Le sex-ratio (Masculin/Féminin) = 20 0,66 30 = 3.4. Les indices Tous les rapports qui ne peuvent être classés comme taux, proportions ou ratios sont appelés indice. Les indices combinent des éléments dissemblables. Ce sont des mesures compositescomplexes multidimensionnelles. Exemples: Habitants/médecin ; PNB/habitant Toutes ces mesures n'ont de sens que si on spécifie : la population concernée, le lieu, et le temps. 4- CLASSIFICATION DES INDICATEURS SANITAIRES : Dans la perspective de la classification de la santé, les indicateurs du système de santé portent sur les différentes composantes de ce système, et comprennent les catégories suivantes :  Les indicateurs sociodémographiques  Les indicateurs sanitaires  Les indicateurs d’utilisation de services de santé  Les indicateurs de ressources. 37 4-1- Les indicateurs sociodémographiques : 4.1.1. Indicateurs démographiques : Les indicateurs sociodémographiques sont des indicateurs particulièrement utiles pour la détermination des besoins de santé et de services. Les caractéristiques de la population sont au premier plan, et plus particulièrement la structure de la population ainsi que la dynamique et les projections du changement (croissance ou décroissance démographique). Le niveau socio-économique et les indicateurs qui y sont associés servent à identifier les populations les plus vulnérables. 4.1.1.1. Mesures de natalité 4.1.1.1.1-taux brut de natalité NAISSANCES VIVANTES AU COURS D'UNE ANNEE x1000 ; EFFECTIF DE LA POPULATION AU MILIEU DE L' ANNEE En Tunisie, selon l’institut national de la statistique (INS), le taux de natalité enregistré en 2021 a été de 13,6‰. 4.1.1.1.2- taux global de fécondité : Ce taux est calculé en divisant les naissances vivantes d'une année par la population en milieu d'année des femmes en âge de procréer, âgées de 15 à 49 ans. Ce taux est exprimé en ‰. NAISSANCES VIVANTES AU COURS D'UNE ANNEE x1000 ; EFFECTIF DES FEMMES AGEES DE 15 A 49 ANS AU MILIEU DE L' ANNEE 4.1.1.1.3- taux de fécondité par âge : Le taux de fécondité par âge est le nombre d'enfants nés vivants des femmes de cet âge au cours de l'année, rapporté à la population moyenne de l'année des femmes de même âge. Par exemple : taux de fécondité des femmes de 15 ans, 20 ans, etc. 38  Le taux de fécondité par âge représente un bon descripteur de l’intensité et du calendrier de la fécondité. Des taux élevés de fécondité chez les adolescentes et les femmes âgées de 35 ans ou plus sont associés à un plus grand risque chez les nouveau-nés de naissance de faible poids, de naissances prématurées, de mortalité infantile et de césariennes chez les femmes de 35 ans et plus. 4.1.1.1.4- L’indice synthétique de fécondité (ISF): L’indice synthétique de fécondité réfère au nombre d'enfants qu'aurait hypothétiquement une femme au cours de sa vie reproductive si elle connaissait les taux de fécondité par âge observés au cours d'une année civile donnée. Ainsi, l’indice synthétique de fécondité mesure le nombre d’enfants qu'aurait une femme tout au long de sa vie, si les taux de fécondité observés l’année considérée à chaque âge demeuraient inchangés, c’est-à-dire dans les conditions de fécondité du moment. En Tunisie (2021), l’ISF est de l’ordre de 1,8. 4.1.1.2. Mesures de mortalité : La mortalité constitue dans les pays développés, une donnée disponible et fiable très utile pour le planificateur. En effet, dans ces pays, la plupart des objectifs de santé sont formulés en termes de réduction de mortalité. Trois catégories générales de mesures de la mortalité, le taux brut, les taux spécifiques et le taux standardisé. 4.1.1.2.1. Taux brut de mortalité : NOMBRE DE DECES x 1000 POPULATION CENTRE ANNEE 39 Exemple : Dans une population d'un effectif moyen (PCA) égal à 5 133 580, il y a eu 32 855 décès. Le taux brut de mortalité est égal à 6,4 décès/1000 personnes années. En Tunisie (INS 2021), le taux brut de mortalité est de l’ordre de 9,1‰. 4.1.1.2.2. Taux spécifiques de mortalité : La mortalité spécifique apporte plus d’information à l’égard de certains groupes ou de certaines causes de mortalité. Le plus utile parmi les taux spécifiques de mortalité est probablement les taux selon l’âge. En effet, d’une part les causes de décès variant considérablement en importance selon les groupes d’âge, d’autre part, les programmes de santé publique ont été traditionnellement élaborés en fonction de populations cibles correspondant à une catégorie d’âge précise. Parmi les taux spécifiques selon l’âge, les plus utilisées sont certes ceux ayant trait à la mortalité infantile et la mortalité périnatale. o Taux spécifiques de mortalité selon l'âge  Taux de mortalité infantile = NOMBRE DE DECES D’ENFANTS DE MOINS DE UN AN X 1000 NOMBRE DE NAISSANCES VIVANTES Il a été traditionnellement un indicateur de grande signification pour la santé publique. Un taux élevé de mortalité infantile reflète des déficiences au niveau de l’environnement physique et socio-économique, de la nutrition, de l’éducation ou des soins de santé d’une population. Les taux de mortalité infantile actuellement très bas, représentent des indicateurs moins sensibles pour mesurer l’efficacité de certaines mesures ou programmes de santé. Par ailleurs, même dans les pays où l’on observe de faible taux, il existe des différences importantes selon les groupes socio-économiques, de telle sorte que certaines catégories défavorisées dans les pays les plus industrialisés affichent des taux de mortalité infantile qui rappellent ceux des pays du tiers 40 monde. Selon l’INS, le taux de mortalité infantile en Tunisie (2021) est de l’ordre de 13,3‰.  Taux de mortalité juvénile = NOMBRE DE DECES D’ENFANTS DE 1 A 4 ANS REVOLUS X 1000 POPULATION CENTRE ANNEE D’ENFANTS DE 1 A 4 ANS Dans les pays les moins développés, il peut atteindre 100/1000, alors que dans les pays très développés, il est de l’ordre de 0,4 /1000. Le taux de mortalité juvénile reflète les risques liés à l’insalubrité (par exemple malnutrition, une mauvaise hygiène, les infections et accidents). o Taux spécifiques de mortalité selon le sexe Taux de mortalité maternelle NOMBRE DE DECES DE FEMMES EN AGE DE REPRODUCTION ET EN RAPPORTAVEC LA GROSSESSE X100.000 NOMBRE DE NAISSANCES VIVANTES La mortalité maternelle se définit comme le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse, de l’accouchement ou dans un délai de 40 jours après la terminaison de la grossesse, qu’elle qu’en soit la durée ou la localisation par une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé mais ni accidentelle ni fortuite. Le taux de mortalité maternelle doit être calculé pour 100.000 naissances vivantes. Les valeurs varient selon les pays de 10 à plus de 100 sur 100.000 naissances vivantes. Le taux de mortalité maternelle reflète le risque que courent les mères pendant la grossesse et l’accouchement, il est influencé par: - les conditions socio-économiques générales - les conditions sanitaires 41  - l’incidence des différentes complications de la grossesse et de l’accouchement - la disponibilité et l’utilisation des équipements de soins 4.1.1.3. Taux d’accroissement naturel : TAUX D’ACCROISSEMENT NATUREL = TAUX BRUT DE NATALITE – TAUX BRUT DE MORTALITE La population de la Tunisie a évolué avec un taux de l’ordre de 1.02% en 2018. 4.1.1.4. Espérance de vie à la naissance : En fait, l’intérêt principal du taux spécifique selon l’âge et le sexe vient cependant de son utilisation dans la construction des tables de mortalité et par suite dans le calcul de l’espérance de vie. L’espérance de vie à la naissance représente la durée de vie moyenne- autrement dit l'âge moyen au décès- d'une génération fictive soumise aux conditions de mortalité de l'année de naissance. L’espérance de vie à la naissance est souvent utilisée pour comparer les régions ou les pays entre eux. En Tunisie (2014), l’espérance de vie à la naissance a été de 74,9 ans, soit 77,3 chez les femmes et 73,9 ans chez les hommes. (INS 2014) 4.1.1.5. Structure de la population : La structure par âge et par sexe d’une population est un caractère fondamental. L’importance de ce caractère pour la planification est cruciale. La structure de la population est la mieux représentée par une pyramide des âges. (Figure 1) Figure 1 : Structure par âge de la population française 2018 42 L’allure générale de la pyramide des âges reflète l’état de la structure de la population par âge et sexe en un moment donné après avoir subi les variations des évènements démographiques (naissances, décès, migrations vers l’étranger) durant des décennies. En effet, la composition par âge est soumise à des changements au cours Figure 2 : Structure par âge de la population Somalienne 2016 des années, la grande partie à cause des variations dans la fécondité, mais également en raison d’autres phénomènes démographiques tels que la mortalité et les migrations. L’on distingue le mouvement naturel et le mouvement migratoire. Deux phénomènes composent le mouvement naturel : les naissances et les décès. Le mouvement migratoire est constitué, lui aussi, par deux mouvements qui vont dans des directions opposées, l’immigration et l’émigration. L’immigration moins l’émigration constitue le solde migratoire. L’histoire de l’humanité est jalonnée par des épidémies particulièrement meurtrières ayant chacune des origines et des déterminants différents. Après les périodes sombres des pandémies de peste et de typhus entraînant une forte mortalité, d’autres maladies transmissibles, certes moins ravageuses que les premières mais suffisamment graves notamment chez les enfants, ont continué à alourdir la mortalité. Cette forte mortalité était compensée par une fécondité élevée. Par la suite, la révolution industrielle, l’amélioration des conditions socioéconomiques puis le développement de la médecine ont eu pour conséquence la maîtrise des maladies infectieuses voire l’éradication de certaines d’entre-elles. La baisse de la mortalité a entraîné une baisse spectaculaire de la fécondité engendrant ainsi le vieillissement de la population dans la plupart des pays industrialisés. Les passages d’une situation marquée par une forte mortalité et une 43 natalité élevée vers une situation de faible mortalité et de faible natalité ne se sont opérés ni au même moment ni avec la même intensité selon que l’on soit dans un pays riche, intermédiaire ou pauvre. (Figures 1 et 2) 4.1.1.6- La transition démographique en Tunisie Au cours des vingt dernières années, à la suite d’un développement socio-économique et sanitaire accéléré, la Tunisie a vécu une transition démographique appuyée. L’indice synthétique de fécondité est passé de 7,20 au cours des années 1960 à 1,8 en 2021. Dans un premier temps, les progrès sanitaires ont engendré une baisse de la mortalité sans pour autant influer sur la fécondité. La baisse de la mortalité et le maintien d’une fécondité élevée avaient pour conséquence l’accroissement de la population. C’est plus tard, avec la confirmation de la chute de la mortalité, notamment de la mortalité infantile, et avec l’alphabétisation des femmes que le comportement procréateur a évolué vers une baisse de la fécondité. En Tunisie, la politique de planification familiale et les progrès sanitaires expliquent, en grande partie, le modèle particulier de transition observé en Tunisie. A la veille de son indépendance en 1956, la Tunisie était confrontée à d’immenses problèmes socioéconomiques et sanitaires. Le taux global de mortalité était aux environs de 30‰, la mortalité infantile, conséquence de la malnutrition et des infections, dépassait les 250‰ et l’espérance de vie à la naissance atteignait à peine 40 ans. Les femmes étaient happées par le cercle vicieux “ignorance -procréation - mortalité”. A partir de 1970, le taux global de mortalité a fortement baissé pour atteindre 6‰ à la fin des années 1990. Le taux de mortalité infantile a lui aussi enregistré une baisse spectaculaire. Il est passé de 150‰ naissances dans le courant des années 1960 à 26‰ en 2000. La baisse de la mortalité infantile a eu pour conséquence un formidable accroissement de l’espérance de vie à la naissance. Celle-ci est passée de 44 37 ans à la fin des années 1940 à 52 ans à la fin des années 1960 et à 74,9 ansen 2014. Partant d’un niveau légèrement plus faible que celui des hommes, les femmes connaissent maintenant une longévité plus importante que les hommes. La Tunisie se situe ainsi au niveau de l’Europe de l’Est durant les années 1960 mais elle dépasse la plupart des pays en développement. Le déclin de la fécondité sur une période relativement courte est un des aspects remarquables de la transition que la Tunisie a connue. Partant d'un niveau proche de celui des pays les moins avancés, la natalité passe rapidement à celui des pays intermédiaires et même en dessous. Entre 1966 et 2000, la natalité a affiché une baisse soutenue ; le taux de natalité est passé de 44,5 naissances pour 1000 habitants en 1966 à 13,6 en 2021. La pyramide des âges obtenue à partir des données du recensement de 2014 en Tunisie (Figure 3), présente essentiellement 4 particularités : 1. Une base élargie au niveau du groupe d’âge (0 – 4 ans) et à un degré moindre au niveau du groupe d’âge (5–9 ans). Ceci est dû à l’entrée en âge de procréation de jeunes filles appartenant à des générations nombreuses nées dans les années 70 et 80. 2. Un creux observé au niveau de la tranche d’âge (5–30 ans) dû principalement à la baisse progressive du nombre des Figure n°3 : Pyramides des âges de la population tunisienne (2016) naissances entre 1986 et 2010. 3. Une quasi-régularité de la pyramide des âges dans la tranche d’âge (30 – 65 ans). Dans cette tranche, plus on avance dans l’âge plus l’effectif de la 45 cohorte diminue d’une façon plus ou moins régulière. Notons que le groupe d’âge (25 – 30 ans) constitue une tranche d’âge charnière. Il correspond aux naissances de 1986 à 1991. C’est au cours de cette période qu’on a enregistré le nombre de naissances le plus élevé avec un maximum en 1986. 4. Un rétrécissement de la pyramide des âges au-delà de 65 ans. Il s’agit des générations nées avant 1949. Elles sont des générations déficitaires et particulièrement celles nées durant la décennie des années 40, décennie de guerre, d’épidémies et de difficultés économiques et sociales. Figure n°4 : Evolution de la pyramide des âges de la population tunisienne au fil des années 46 4.1.1.7- Projections démographiques : Son intérêt est de pouvoir estimer d’autres paramètres, notamment l’utilisation des services de santé et delà, les ressources requises pour répondre à ces besoins. 4.1.2- Indicateurs socio-économiques : Il englobe le niveau d’éducation, le revenu, l’ethnie, la langue et la race, qui doivent être pris en considération par le planificateur. Ces indicateurs ont une influence non seulement sur la santé, mais également sur l’utilisation des services de santé. Les indicateurs sociaux ne mesurent pas directement la santé, ils ont trait aux facteurs extérieurs au secteur sanitaire mais qui ont une influence sur la santé. Le statut socio- économique est un indicateur global combinant les statuts économiques, social et éducationnel. Les chômeurs ont une mortalité par suicide plus élevée que le reste de la population. Il en est ainsi également pour les ouvriers non spécialisés, cultivateurs et journaliers qui présentent une surmortalité par rapport aux autres catégories sociales et techniques. La race peut également être vue comme un indicateur de niveau socio-économique, puisqu’elle implique des conditions différentes d’environnement (classe sociale, type de logement, niveau d’éducation). Les données démontrent, par exemple, que les taux de mortalité infantile sont encore deux fois plus élevés chez les noirs que chez les blancs. Les études démontrent que les inégalités sociales reflètent non seulement sur la mortalité, mais également sur la morbidité. Les études font ressortir clairement que les gens peu instruits, appartenant aux couches socio-économiques défavorisées, présentent plus fréquemment des problèmes de santé que les personnes instruites et plus favorisées financièrement, tels que le diabète, les hépatites virales, l’HTA, la 47 maladie cardiaque,.... Les différences sont notables au niveau de la fréquence globale des problèmes mais également par rapport à leur sévérité. Le niveau socio-économique influence également l’utilisation des services de santé. En l’absence de programme public d’assurance pour les soins médicaux, il y a une relation directe et positive entre le volume des soins médicaux consommés et le revenu familial. Cependant, l’instauration d’un régime d’assurance maladie neutralise ce facteur dans la détermination du taux d’utilisation des services de santé. 4-2- les indicateurs sanitaires : Les indicateurs sanitaires comprennent la mortalité et la morbidité. 4-2-1- Mortalité O Mortalité spécifique Selon la maladie NOMBRE DE DECES PAR MALADIE X1000 POPULATION CENTRE ANNEE Exemple : Dans une population d'un effectif moyen de 1.000.000 d'habitants, il y a eu 100 décès par cancer bronchique, la mortalité spécifique par cancer bronchique est égale : 100/1.000.000 NB/ : Ne pas confondre taux spécifique de mortalité par une maladie M avec la proportion de mortalité par une maladie : Proportion de mortalité par une maladie : nombre de décès par une maladie une année donnée / nombre de total des décès la même année o Létalité La létalité exprime la probabilité pour un individu atteint d'une maladie quelconque de décéder de cette maladie. NOMBRE DE DECES PAR MALADIE X1000 NOMBRE DE SUJETS ATTEINTS PAR LA MALADIE 48  Exemple : parmi les 1000 nouveaux cas de cancer bronchique, 100 décèdent au terme d'une année de suivi. La proportion de létalité est égale à 100/1000= 10% La létalité n'a de sens que si on précise la durée du suivi. 4.2.2- La morbidité : La mortalité ne renseigne que sur les maladies mortelles. Elle ne fournit pas de renseignements sur le nombre d’individus malades. Il y a 4 types de morbidité, ressentie, exprimée, diagnostiquée, et diagnosticable. Les données de morbidité sont plus difficiles à obtenir que celles de mortalité. En général la morbidité hospitalière est bien documentée cependant, elle ne reflète que la partie émergente de l’Iceberg. La morbidité ressentie et non diagnostiquée ne peut s’exprimer que dans une enquête ou des examens systématiques. 4.2.2.1. Définitions de l’incidence et la prévalence : La morbidité se mesure classiquement soit par l’incidence soit par la prévalence : TAUX D’INCIDENCE =NOMBRE DE NOUVEAUX CAS D’UNE MALADIE X 1000 PT Exemple : Durant l’année 2015, 10 nouveaux cas d’une maladie cancéreuse ont été recensé, dans une population de 5000 individus le 1erJuillet 2015. Taux d’incidence = 10/5000 = 0.2% TAUX DE PREVALENCE= NOMBRE TOTAL DE CAS (ANCIENS ET NOUVEAUX) D’UNE MALADIE X 1000 POPULATION ETUDIEE 49  Exemple : On a recensé au 1erJuin d'une année X, 100 cas de diabète dans une population de 5000 individus. Taux de prévalence = 100/5000 = 2% Le terme taux est utilisé dans ce cas par abus de langage ; il s'agit en fait d'une proportion de prévalence appelée aussi point de prévalence. L’incidence renvoie davantage soit à la description des maladies de courte durée (maladies aiguës), ou bien à des études étiologiques. Une variante du taux d’incidence est le taux d’attaque, que l’on mesure lorsque la population n’est exposée que pendant une période limitée. Cette circonstance se retrouve particulièrement lors d’épidémie dans le cas de maladies à éclosion rapide. Le dénominateur du taux d’incidence est la population exposée. Exemple : Parmi les 1000 enfants non vaccinés contre la rougeole, 10 ont développé la maladie au terme d'une année. Taux d’attaque = 10/1000 = 1% 4.2.2.2. Relation entre les mesures d'incidence et de prévalence : Une importante relation existe entre l'incidence et la prévalence. La prévalence varie comme le produit de l'incidenceet de la durée de la maladie (Prévalence = incidence x durée moyenne et la maladie). P=IxD De sorte qu'un changement de la prévalence d'une époque à une autre pourrait résulter d'un changement soit de l'incidence, soit de la durée moyenne de la maladie, soit des 2 à la fois. Exemple : supposons que des progrès thérapeutiques aient entraîné une diminution de la mortalité due à une maladie donnée sans entraîner une 50 augmentation du taux de guérison. Ce progrès va entraîner une augmentation de la prévalence de la maladie. La diminution de la prévalence peut résulter soit d'une diminution de l'incidence, soit d'une diminution de la durée moyenne de la maladie (par augmentation des décès ou augmentation du taux de guérison). Si la durée moyenne de la maladie diminue de façon importante une diminution de la prévalence pourrait se voir même si l'incidence est en augmentation. Exemple : Le taux d'incidence d'une maladie cancéreuse dans une population donnée est égal à 2/1000. La durée moyenne de cette maladie est de 5 ans. 2 Pr  I x D  x 5  10/1000  1 % 1000 Cette équation est importante en ce sens que : - une maladie prévalente dont l’incidence serait la composante principale nous orienterait vers une prévention primo secondaire. - Dans le cas où la composante principale serait la durée, la stratégie de prévention serait surtout secondaire et tertiaire. 4.2.2.3. Morbidité en Tunisie. Transition épidémiologique En corollaire à la transition démographique, la Tunisie est entrée dans une phase de transition épidémiologique caractérisée par la régression de la part des maladies transmissibles et l'accroissement de celle des maladies non transmissibles. En effet, l’amélioration des conditions de vie et de l’assainissement ainsi que les progrès enregistrés au niveau de la couverture vaccinale ont eu pour résultats une réduction notable des maladies transmissibles. Par contre, les maladies cardiovasculaires et les cancers constituent 51 actuellement les principales causes de décès en Tunisie. Ainsi, si les maladies transmissibles représentent 30 % des causes de décès à l’échelle mondiale et 70 % en Afrique subsaharienne, elles ne représentent plus qu’un quart des causes de décès en Tunisie. Les maladies non transmissibles représentent, quant à elles, plus de 60 % des causes des décès enregistrés en Tunisie. Le concept de transition épidémiologique a été abondamment développé par Omran (1983) reprenant une théorie développée par les démographes selon laquelle le développement socioéconomique entraîne une transition démographique doublée d’une transition épidémiologique. En Tunisie, parmi les maladies éradiquées dans le monde, le dernier cas de peste a été enregistré en 1946 ; le dernier cas de variole a été déclaré en 1945. D’autres maladies comme la bilharziose, le paludisme, le tétanos, la rage humaine, la poliomyélite et la diphtérie devenues la cible des programmes de lutte structurés à partir des années 1970, sont en voie de disparition. Les maladies endémiques (la tuberculose, l’échinococcose et la fièvre typhoïde) ont connu une baisse prononcée durant les trente dernières années. L’incidence de la tuberculose est passée de 48,8 pour 100.000 habitants en 1976 à 29 pour 100.000 habitants en 2017. Par contre, les hépatites infectieuses sont en progression. Cette entité nosologique renferme plusieurs types d'infections: les unes sont transmises en raison d'une hygiène défectueuse, d'autres le sont par les "seringues" et par voie sexuelle et maternelle. Une vaccination a été introduite dans le programme national en vue d’infléchir cette tendance. Avec le déclin des maladies transmissibles, d’autres maladies non transmissibles se sont développées prenant parfois l’allure d’une véritable épidémie. Les maladies cardiovasculaires, les accidents et les cancers constituent actuellement les principales causes de décès en Tunisie. 52 4.3. Les indicateurs d’utilisation des services de santé : L’analyse des indicateurs d’utilisation des services de santé repose sur l’hypothèse que l’utilisation de tels services correspond aux besoins en matière de services. Le phénomène de l’utilisation résulte de l’interaction entre deux comportements : celui de l’individu, du bénéficiant qui entreprend une démarche de recours à des soins et celui du professionnel de santé qui dirige le malade dans le système de soins. On peut classer les variables d’utilisation de la façon suivante : 4.3.1. Utilisation des services commandés par l’individu - en réponse à une morbidité ressentie et exprimée - en réponse à une morbidité, anticipée par l’individu. 4.3.2. Utilisation des services en grande partie contrôlée par le médecin : - en réponse à une morbidité diagnostiquée * pour laquelle le patient consulte, * non ressentie par l’individu (découverte fortuite) - en réponse à une morbidité anticipée par le médecin, mais non ressentie ni anticipée par l’individu (ex Rx thorax chez un grand fumeur). Les moyens de mesure de l’utilisation sont par exemple : les taux de consultation médicale, les taux d’intervention chirurgicale, les taux d’examens de diagnostic, les taux d’hospitalisation, la durée moyenne de séjour, … Les déterminants de l’utilisation sont : les caractéristiques des bénéficiaires, les caractéristiques de la maladie et les caractéristiques des professionnels. 53 4.4. Les indicateurs relatifs aux ressources sanitaires Les ressources sanitaires, sont de 3 ordres : physiques, humaines et financières. De façon générale l’on peut catégoriser les indicateurs des ressources de la façon suivante : Les indicateurs de la capacité de la ressource, Les indicateurs de l’emploi de la ressource. Les rapports entre 1 et 2. * La capacité d’une ressource correspond à sa quantité disponible ou à sa capacité théorique de production. Dans un hôpital, par exemple, il s’agit du nombre de lits dressés et d’un nombre potentiel de journées d’hospitalisation par année. * L’emploi de la ressource réfère à la partie productive de la ressource, par exemple le nombre de lits occupés par des malades, dans un hôpital à un moment donné ou en moyenne, pendant une période de temps. Cette quantité de ressources peut s’exprimer également par les services effectivement produits : exemple, le nombre de journées d’hospitalisation par année... * Enfin le rapport, entre la première et la deuxième catégorie s’exprime soit en termes de ressources, soit en termes de services produits. 4.4.1. Les ressources humaines : les indicateurs utilisés : - rapports de la population à différents types d’agents de santé et nombre de médecins/habitants…. - rapports entre différents types d’agents de santé (nombre de médecins / nombre des infirmiers). 54  En 2019, 6843 médecins exercent en Tunisie au secteur publique, dont 4525 des généralistes (66%). Au secteur privé, on compte 3176 médecins généralistes et 5407 médecins spécialistes (Tableau I). On compte, 132 médecins pour 100.000 habitants (soit 1 médecin pour 757 habitants), 1 dentiste pour 2092 habitants, 1 pharmacien pour 4237 habitants et 1 paramédical pour 285 habitants. La répartition des médecins généralistes est plus ou moins équilibrée. Par contre, pour la répartition des spécialistes, il y a un déséquilibre entre les régions côtières (Nord Est , Centre Est et , à un degré moindre Sud Est ) et celles de l’intérieur (Nord Ouest , Centre Ouest et Sud Ouest). Tableau I. Ressources humaines -Tunisie (2019) Catégorie Secteur publique Secteur privé Médecins généralistes 4525 3176 Médecins spécialistes 2318 5407 Pharmaciens 582 2172 Dentistes 767 4801 Personnel paramédical 40773 3857 Carte sanitaire Tunisie 2019 4.4.2- les ressources physiques Leur évolution dans le temps est intéressante à observer pour la planification, principalement en regard de leur substitution possible. Il faut s’intéresser à : l’infrastructure et aux équipements lourds, du point de vue quantité par rapport à la population et du point de vue répartition. 55  4.4.2.1. L’infrastructure : Le système de soins tunisien comporte un secteur privé et un secteur public. Celui-ci est organisé de façon à distinguer : - une première ligne faite de petites unités légères, nombreuses, bien réparties, prenant en charge le maximum des demandes de soins, s’occupant surtout de la protection de l’état de santé - une deuxième ligne faite d’hôpitaux lourds (technicité, spécialisation), prenant en charge les cas difficiles ou graves référés par la première ligne, s’occupant surtout de la restauration de l’état de santé. La capacité hospitalière totale, en 2019, est de l’ordre de 28 320 lits dont 6704 au secteur privé. Les structures sanitaires publiques sont de l’ordre de 2377 structures dont 32 établissements à vocation universitaire. Il existe une formation de soins ambulatoires pour environ 5000 habitants. Pour les structures d'hospitalisation : elles sont implantées essentiellement dans les grandes villes ; 67 % des lits sont dans les établissements de deuxième recours (CHU, instituts, centres spécialisés). Le secteur privé comporte 2172 officines, 581 laboratoires médicaux, 117 centres d’hémodialyse et 106 cliniques privés en 2019. 4.4.2.2. Les équipements lourds : En 2019, les principaux équipements lourds disponibles en Tunisie sont le scanner et l’IRM. Les autres (Accélérateurs linéaires, cobalt, lithotripteur, gamma caméra, …) ne sont disponibles que dans quelques villes de la Tunisie. La répartition est marquée par un déséquilibre entre les régions et entre les secteurs publics et privé(Tableau II). 56  Tableau II. Répartition des principaux équipements lourds en Tunisie (2019). Secteur public Secteur privé Scanner 47 140 IRM 13 50 Carte sanitaire Tunisie 2019 4-4-3- Les ressources financières L’étude des ressources financières exprime l’effort consacré dans la gestion des ressources humaines et physiques en termes monétaires. L’affectation des ressources financières se mesure par : - proportion des PIB réservée à la santé - proportion des PIB consacrée aux activités en rapport avec la santé, l’éducation, développement communautaire etc… De plus les dépenses peuvent être calculées par habitant pour différentes catégories de services. Il peut être intéressant également de considérer les sommes consacrées aux diverses maladies en regard des priorités qui sont accordées à ces maladies. Enfin, lorsque l’on étudie l’évolution des dépenses de santé dans le temps, il faudrait faire la part de l’effet de l’augmentation de la population ou de l’impact de l’utilisation des services sur les dépenses de santé. En Tunisie, la proportion du PIB consacrée à la santé est de l’ordre de 7,1% en 2014. 57 5- SOURCES D’INFORMATION En fait chaque pays possède son propre système de collecte des informations. Les principales sources d’information servant à élaborer les indicateurs du système de santé sont les suivantes : le recensement, les statistiques de l’état civil, les données de morbidité et les enquêtes systématiques. - Le recensement constitue la principale source des données démographiques et socio-économiques. Il constitue entre autres une source de premier ordre pour le dénominateur des taux. - Les statistiques de l’état civil constituent un complément au recensement. Elles comprennent les statistiques vitales (cibles de mortalité, causes de décès, taux de suicide, mortalité par cancer) et des données sur les naissances, les décès, les mariages et les divorces. La qualité d’enregistrement doit être améliorée. - Les données de morbidité ne sont fiables qu’à l’hôpital. La déclaration obligatoire de certaines maladies existe également dans plusieurs pays. Elle est réservée d’ordinaire, à des maladies graves importantes pour la santé publique. - L’enquête systématique est une source très riche d’information sanitaire. Elle renseigne sur un aspect de la morbidité : la morbidité ressentie. Elle fournit également des renseignements sur l’utilisation des services de santé, les habitudes de vie, la restriction des activités ainsi que les caractéristiques sociodémographiques. Cependant, ces études sont coûteuses et souvent fort complexes, ce qui oblige à réserver ces études aux grandes unités géographiques. 58 6- CONCLUSION Les indicateurs de santé permettent non seulement de décrire la situation présente et de suivre son évolution, mais aussi d’expliquer les divers facteurs qui influencent le système de santé. Les indicateurs de santé peuvent servir de base de décision en santé publique. Les décideurs doivent essayer de prendre en considération une offre de soins globale technique mais aussi psychosociologique ; ils doivent également prendre en compte les résultats quantitatifs permettant ainsi d’opérer des choix les plus rationnels d’une politique de santé. 59  ÉCONOMIE DE LA SANTE OBJECTIFS EDUCATIONNELS 1. Définir l’économie de la santé 2. Reconnaître les différents types de dépenses de santé 3. Énumérer les caractéristiques du marché de soins 4. Citer les déterminants de la consommation médicale à l’échelle individuelle et collective 5. Définir les différents types de coûts 6. Proposer des moyens de maîtrise des dépenses de santé 7. Définir les différents types de l’analyse médico-économique ----------------------------------------------------------------------------------------------------- DOCUMENT DE BASE ---------------------------------------------------------------------------------------------------- L'économie de la santé est la méthode qui permet de "faire des économies" dans le domaine de la santé. Le déséquilibre des budgets sociaux, lié à la "crise économique" et à la croissance des dépenses sociales, est en effet une préoccupation permanente des gestionnaires. Devant la difficulté de lutter efficacement contre la crise économique, l'attention s'est portée sur la maîtrise des dépenses sociales et notamment de la santé. I- APPROCHE MACROECONOMIQUE En matière de santé, la voie macroéconomique est dédiée à l’analyse des interactions et des corrélations des marchés de soins médicaux et de l’assurance maladie ainsi que du système financier du secteur, et ce selon une vision d’ensemble. La mesure des variables se fait à l’échelle de la nation. 1- les grands équilibres financiers : Un agrégat est une grandeur caractéristique de l’activité économique établie à partir des données fournies par la comptabilité nationale. Il peut s'agir de l'agrégation d'agents économiques (les consommateurs, les producteurs de 60 soins,...) ou d'agrégats d'opérations financières. On distingue au sein de la comptabilité nationale, deux types de comptes : a- Les comptes du cadre central, qui reflètent l'activité économique globale du pays : - Le Produit National Brut (PNB) mesure l'ensemble des biens et des services obtenus dans l'économie nationale au cours d'une année donnée. - Le Produit Intérieur Brut (PIB) est relié à ce dernier par la formule suivante : PNB =PIB + importation des revenus des tunisiens résidant à l’étranger- exportation des revenus des non tunisiens(les entreprises étrangères implantées en Tunisie). C'est la variation relative du PIB d'une année sur l'autre qui constitue le taux annuel de croissance. b- Les comptes satellites, qui analysent l'activité de certains domaines importants pour le bien-être collectif mais dont les éléments se trouvent dispersés dans le cadre central. Les principaux comptes satellites concernent les domaines de la protection sociale, de la santé, de la recherche. Deux d'entre eux (les comptes de la protection sociale et les comptes de la santé) sont d'une particulière importance pour le système de santé. 2- Les comptes de la santé : a- Définitions : Ils sont établis chaque année et fournissent des données détaillées sur chacun des éléments de la Dépense Nationale de Santé (DNS). Celle-ci mesure l'ensemble des dépenses consenties par la nation pour couvrir tous les besoins dans le domaine de la santé. Il s'agit donc de l'agrégat financier le plus important qui est classiquement décomposé de la façon suivante :  la dépense courante de santé (DCS), qui correspond à l'ensemble des financements courants des activités caractéristiques de la santé, à l'exclusion des dépenses en capital.  la consommation médicale totale (CMT), qui représente la valeur des 61 biens et services médicaux consommés par les ménages, sous forme marchande ou non, à l'exclusion des dépenses collectives «non médicales» (c'est-à-dire la prévention sanitaire collective, l'enseignement médical, la recherche médicale, la gestion générale de la santé, les subventions aux activités sanitaires, les indemnités journalières) qui sont par contre incluses dans la DCS.  la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), qui représente la valeur des biens et services médicaux consommés par les ménages sous forme marchande, à l'exclusion des soins médicaux non marchands (consommation de médecine préventive tels que PMI, santé scolaire, médecine du travail et autres services sanitaires de prévention individualisés : maladies mentales, to