Extracción de Masas y Amputaciones en Animales (PDF)

2. Extracción de masas y amputaciones 24.10 y 7.11 17-10-24 8:28 a. m. ¿Qué es?: en la terapia de neoplasias la cirugía ha sido la modalidad más usada a través del tiempo y la mas efectiva, sufriendo una evolución progresiva que ha diferenciado y ampliado sus posibilidades de aplicación, esta...

2. Extracción de masas y amputaciones 24.10 y 7.11 17-10-24 8:28 a. m. ¿Qué es?: en la terapia de neoplasias la cirugía ha sido la modalidad más usada a través del tiempo y la mas efectiva, sufriendo una evolución progresiva que ha diferenciado y ampliado sus posibilidades de aplicación, estando en la actualidad siempre presente a través de todo el proceso de manejo oncológico, desde diagnóstico al tratamiento. Neoplasia= Es un proceso oncológico, complejidad va en relación a cuanto debemos sacar (margen), cual es el grado de invasión depende del tipo de cirugía a realizar. ○ Mastocitoma, adenocarcinoma (gl.mamaria), sarcomas, osteosarcoma. ○ E.j Osteosarcoma: afecta a huesos largos mayoritariamente, en animales de crecimiento rápido además de presentarse en frente a traumas. Osteosarcoma tienen la capacidad de saltarse el nódulo linfático. § Amputación = se debe debemos dar margen. Si masa se encuentra en radio, se amputa húmero, si se encuentra en húmero se amputa con escápula. Se deben estatificar (tamaño, metástasis a NL, metástasis) ○ Punción NL ○ Radiografía Aspectos de tipo local para realizar la cx oncológica Consecuencias mecánicas de manipulación → Caso de gatito con neoplasia en escroto: Primero se realizó la ablación, pero también 1. Al manipular una neoplasia lo mas probable es que se estimulen las celulas que están ahí. tenia un pólipo en cavidad nasal (aunque pueden ser ambas o no contaminadas). Se 2. Minimizar la manipulación en etapas de preparación, diagnóstico y extracción. cambio el instrumental ,paños, entre las dos operaciones. Esto porque podemos 3. Realizar ligaduras venosas antes de disectar y escindir la neoplasia: si se manipula, se exprime el tumor y salen las translocar celulas neoplásicas de un punto a otro. => discusión con anestesista celulas neoplásicas a la circulación venosa. ○ Bloqueos Tap block: bloqueo de nervios espinales que van hacia el recto abdominal 4. Cambiar instrumental, guantes, al terminar su excéresis y antes de comenzar la sutura, en la fase reconstructura. (no escucho muy bn el audio) lejos del margen de la neoplasia. 5. Hacer abundante irrigación con solución salina del lecho tumoral, maniobra contraindicada si se trata de zonas → Margen de extracción son al menos 5 cm, se deben sacar con 2 planos de profundidad. vecinas a cavidades corporales, donde es imposible recolectar el liquido de lavado y favorecería el implante cavitario, por ejemplo, peritoneal. ▪ Este lavado de la masa, genera mayor salida y diseminación de celulas neoplásicas. § Cuando hay ulceración, debemos tapar la herida, no lavar tanto esa parte. → Adenoma a nivel perianal: la literatura dice que hay que dejar 3 cm de margen. Pero en ese sentido 6. No usar anestesia local: está contraindicada, favorece diseminación y deforma las celulas para biopsia. Esto no porque nos podemos cagar el recto. En ese caso se necesita un estudio de oncólogo para ver si se puede al sacarla disemina a otras partes. realizar una quimioterapia dependiendo del grado de neoplasia, o una terapia combinada. Instrumental quirúrgico ○ NO NECESARIAMENTE TODA NEOPLASIA DEBE SER EXTRAÍDA. Electrobisturí ▪ Genera quemaduras § En algunos casos para poder cortar, en caso de tejido que sabemos que va a sanar o en coagulación. → Lo importante no es la estética sino § Electrocirugía: sacar la neoplasia. Poner colgajos Ventajas: Permite extraer limpios los tumores vascularizadas con buena hemostasia , (parches cutáneos), sino ,una buena pero opción es el cierre por segunda Desventaja: favorece necrosis térmica de márgenes, retardada cicatrización, aumenta intención, que cierre solito. sensibilidad a infecciones y daña las muestras histológicas. Bisturí Sigue siendo el menos traumático. Permite tener bordes limpios. Fulguración Es útil para tratar superficies tumorales y limitar la diseminación tumoral. Láser Es muy preciso para cortar , pero su costo es muy alto. Criocirugía Ventaja: Destruye, limitando las hemorragias Desventaja: pero produce daño vasculares y necrosis retardada por frío con fuerte olor y cicatrización tardía. Es complicado, su uso en equinos se utiliza bastante en sarcoma, sarcoide, pero depende del tamaño de la neoplasia. Electroquimioterapia ▪ Inyectar con electricidad, e inyectar antes de esto un fármaco que trabaje exclusivamente en el foco de la neoplasia. Se atrae el fármaco al lugar. ▪ Se hace como complemento a la cirugía. ▪ Desventaja: una mal hecha, puede llevar a necrosis del tejido. Hemostasia tiene que estar bien hecho, antes de que oncólogo inicie con la electroquimioterapia porque electroquimioterapia causa isquemia en la zona (pensaremos que no sangra nada xd, luego post qx veremos hemorragia, ya que no se ligaron estructuras que tenían isquemia) Aspectos tipo general, cirugía, y respuesta inmune. 1. El acto quirúrgico siempre determinará algún efecto inmunosupresor (tenerlo en cuenta en paciente oncológico). Sitios comunes de metástasis de bazo 2. La anestesia tiene efectos inmunosupresores que pueden durar hasta 24 hrs posoperatorias. Asociados a la cirugía, se - Hígado: en el omento se forman neoformaciones de vasos pequeños (nodulaciones). administran drogas y hemoderivadas y transfusiones que tienen acción inmunosupresora. - Aurícula 3. Cirugía puede comprender a veces, extirpación de órganos inmuno competentes: epiplón, bazo, nódulos linfáticos ▪ Extracción de bazo= hemangiosarcoma en bazo, cuando ocurre lo mas probable es que haya metástasis en otros Metástasis (muchas nodulaciones) si la vemos al momento de operar órganos. podemos consultarle al dueño si quiere detener la operación y esperar que 4. Acto operatorio puede diseminar celulas tumorales. fallezca, durará mínimo 2 semanas o en su defecto eutanasiar. Siempre ser 5. Por otra parte, la cirugía de excéresis neoplásica es "inmuno terapéutica" , porque: honestos con el propietario § Es evidente que las defensas inmunitarias del huésped están disminuidas por el crecimiento neoplásico. § Además producen inmuno depresión general inespecífica del paciente, cuya magnitud se relacionaría con el estadio clínico de la enfermedad y la carga tumoral. Técnicas quirúrgicas oncológicas ○ La cx se puede clasificar según sus objetivos en: Preparación de neoplasia antes de la cirugía: ○ Cx profilácticas: previene el desarrollo de procesos neoplásicos. Cirugía diagnóstica de un proceso neoplásico con - Se recomienda hacer quimio antes, para reducir el tamaño de la masa. relación a - Se deben estudiar los NL alrededor de la masa, para ver si se puede sacar o no. Biopsias identificación cito-histológica, muestra se envía en formalina en 10%. ○ Cuando no podemos encontrar el NL, se marca e inyecta la neoplasia con azul de metileno, Cirugía Determinar extensión tumoral para estatificación clínica o resolver. para que nos guíe posterior a unos minutos al NL debido al drenaje linfático exploratoria La idea de hacer una exploratoria, se resuelve en el mismo tiempo. § En caso de cáncer mamario, el axilar cuesta mucho encontrarlo, el inguinal se saca de rutina. Axilar se saca cuando está reactivo.. Cirugía curativa Mejora al individuo de forma definitiva. Mejora calidad de vida del paciente. § Cirugía Para limitar efectos deteriorantes del cáncer como el dolor o la alteración funcional para paliativa permitir una adecuada calidad de vida. Cáncer mamario= muchas veces una mastectomía puede por si sola resolver, cuando no ha llegado a NL o Al tener por ejemplo, un paciente con metástasis y metástasis a NL, afecciones como metástasis a pulmón. Al profe no le gustan las bilaterales, primero se extrae una línea mamaria y luego de 2 úlceras, goteo de sangre, infección= anemia semanas la otra. En estos casos mejora la calidad de vida del paciente. ¿Cuanto es el % de hematocrito que debe tener el paciente antes de ser sometido a una cirugía?: ▪ 90% como 95% , lo mas probable es que sea. □ No crecen parejos, se ramifican por debajo de la piel, a veces pensamos que sacamos todo pero no. □ % sobrevida es baja. § Gatas no castradas con mayor incidencia. § Siameses más expuestas a carcinoma § Todas las glándulas tienen el mismo riesgo. ▪ Anatomía. § DRENAJE 1y2 drenan a NL axilar § 4y5 drenan hacia NL inguinal 3 es mixto drena hacia los ambos lados. § Los NL su drenaje igualmente se comunican entre sí, a veces se opta por sacar toda la línea nomás. ▪ Aporte sanguíneo Arterias torácica interna Hacia 1 y 2 e intercostales Arteria epigástrica Hacia 3 craneal Arteria epigástrica Hacia 4 y 5 Muchas veces hacemos OVH a estos § caudal y pudenda □ A. epigástrica caudal: es la mas grande (diámetro de 5mm) sale del anillo inguinal, pacientes porque son la mayoría hembras externa hay que ligarla si o si, generalmente hay grasa alrededor, por tanto hay que enteras, siempre las cirugías van desde lo debridar bien la grasa y ligar. mas limpio a lo mas sucio, primero OVH. A la que tenemos que tenerle mayor cuidado. □ A. Pudenda externa: igual tenemos que ligarla, es una arteria delgadita. § ¿son todas las neoplasias notorias? = NO, muchas veces una de las complicaciones es que no reconocemos el tejido granular de la neoplasia. Imagen : neoplasia evidente, se saca la línea completa. ○ Se debe depilar hasta la axila. ○ Debridar bien la mm a nivel de tórax, ya que la piel está bastante adherida con músculo. ○ En el SC hay un poco mas de grasa a nivel abdominal, no es igual la condición. ○ En la literatura veremos el término § Lumpectomía= Una lumpectomía es una cirugía en la que se extrae un tumor o masa anormal del seno, generalmente en el contexto de un diagnóstico de cáncer de mama. A diferencia de una mastectomía, que implica la extirpación total de la mama, la lumpectomía se enfoca solo en la eliminación del bulto o tumor, dejando intacto el resto del tejido mamario. (chat fpt) ▪ Tx quirúrgico. § Eliminar mamas con comunicaciones linfáticas con la afectada por el tumor. § Exéresis de g linfáticos regionales se realiza siempre de rutina en el caso del ganglio inguinal superficial § Bajo ningún motivo "esperar a ver si crece". ▪ Imagen tumor mamario § Siempre que está ulcerado, cubrir con gasas, húmedas para que se adhieran, incluso se pone un puntito con nylon en la gasa, ya que se corre con la manipulación etc. 2. HEMANGIOSACROMA ○ Los hemangiosarcomas (HSA), hemangioendoteliomas, angiosarcomas) son tumores malignos que se originan en el endotelio vascular. Representan entre el 0,3 y el 2% de todos los tumores en perros y son mas comunes en Golden Retrievers y Pastores alemanes. ○ SITIOS DE ORIGEN MAS COMUNES: bazo (el más común), aurícula derecha y tejidos subcutáneos SC. ○ DIAGNÓSTICO § Ecografía § Signos clínicos (cuadro de anemia) § Punción (podemos encontrar líquido libre a veces, dependiendo del tamaño y estado de neoplasia). § Podemos encontrar nodulaciones y ruptura de parénquima, a la Abdominocentesis encontraremos líquido sanguinolento. ○ PRONÓSTICO= MALO, depende si hay metástasis o no. ▪ Sitios comunes de metástasis □ Hígado □ Corazón ▪ Un pronostico por ejemplo de 4 meses de vida, depende, puede incluso ser mas, hay perros que viven con hemoabdomen cada cierto tiempo y sin cx. ○ ESPLENECTOMÍA (laparotomía dirigida) ▪ ¿Qué veremos?: mucha sangre como líquido negro, bazo aumentado de tamaño, muy grande (tal que a veces se amplia la línea de incisión para poder extraerlo). ▪ ¿Qué se debe hacer?= mirar el grado de afección de otros tejidos. □ Neoformaciones hepatoides en el omento, pueden darse si se rompe la capsula del bazo y escapan celulas. Aunque esto nos indica grado de metástasis, que a veces no lo podemos ver en imagenología, y solo visualmente. No necesariamente veremos signos clínicos relacionados al bazo, pero si un paciente con problemas cardiacos. Expectativa de vida es variada, depende de la cantidad de órganos afectados. ○ ECOCARDIO: podríamos encontrar una masa en aurícula (puede ser un hemangiosarcoma u otra cosa) ▪ ¿Qué problemas cardiacos se puede tener una neoplasia en aurícula? § Paciente con efusión pericárdica el roce de la masa en aurícula, genera un acumulación de líquido. Generando compresión y una cardiopatía restrictiva. Corazón no podrá contraerse bien. § Tendremos problemas de sístole, disminución de GC § Si vemos, alta cantidad de metástasis e hígado afectado optamos por biopsia rápida. Imagen bazo ▪ Ligamento gastroesplénico: une curvatura mayor con parte proximal de hígado. ▪ Pueden haber distintos tamaños de bazo § Tamaños inducidos por fármacos (acepromazina + tiopental= se llevarán todos los gr, genera hemoconcentración a nivel de bazo, sobre todo en boxer) ○ IRRIGACIÓN § Arteria y Vena gastroepiploica § Arteria y vena esplénica: son las mas gruesas y provienen de la parte posterior del estómago (son las mas gruesas que veremos) Imagen esplenectomía parcial ○ Es raro que solo saquemos nódulos. ○ ¿Por qué hacemos una esplenectomía total y parcial? =depende del gusto del cirujano (el profe considera que si hay múltiples nodulaciones, ya todo está afectado) § Neoplásicas: hemangiosarcoma= total □ Generalmente se saca todo. § Necrosis § Trauma por atropello=> por fractura de bazo, hemoabdomen por ruptura de bazo. □ Fractura de bazo y perdida de irrigación. □ Ecofaz: nos permiten evaluar los 4 cuadrantes del abdomen. ® Parénquima de bazo, podríamos ver aumento de volumen, y líquido libre, que nos puede indicar que existen mucosas pálidas y hasta cianóticas, por pérdida del transporte de oxígeno. □ La no resolución del hemoabdomen, si se sigue perdiendo sangre, y si se sigue haciendo transfusión, y a pesar de esto aumenta el hemoadbomen y no aumenta el hematocrito o aumenta transitoriamente, se debe entrar y cerrar ese defecto, hacer la ESPLENECTOMÍA PARCIAL. □ Sangre se reabsorbe a nivel peritoneal. ○ ¿en que casos hacemos esplenectomía parcial? § El único caso es cuando se tiene que sacar un pedazo pequeño. ○ A veces se espera un tiempo para realizar la esplenectomía, porque veremos que mucosas aun están rosadas, saturación de oxígeno está bien o la sangre se reabsorbe a nivel peritoneal. Esplenectomía total AMPUTACIONES ▪ Causa común de amputación de extremidades pensando en neoplasias=> osteosarcoma ▪ Signo clínico de osteosarcoma= aumento de volumen ▪ ¿qué puede estar asociado a osteosarcoma? ○ Principalmente en huesos largos y cráneo. ○ Paciente que llega con cojera. ○ Raza de crecimiento rápido. ○ Traumas pueden estar asociados a osteosarcoma Imagen radiografía ▪ Osteosarcoma de miembro anterior a nivel distal de radio. ▪ Tratamiento § Amputación § Existen otras técnicas que buscan entrar, se saca el hueso y se esteriliza, o poner injertos de costillas, o placas para reemplazar el hueso (con material osteoconductor). El injerto óseo provoca una estimulación de nuevas celulas. ▪ Amputación siempre se realiza lo mas arriba posible. § En este caso sería a nivel de hombro (Escapulo-humoral). § Generalmente amputaciones por trauma son escapulo-humeral, pero si tenemos osteosarcoma a nivel de húmero se saca escápula. ▪ ¿qué podría indicarme si saco escapula o no?= no hay nada que lo indique. § Existen reportes que indican que la mayoría de osteosarcomas se salta el Nódulo linfático (punción con aguja fina en NL nos indicará que no hay celulas neoplásicas). § Con radiografía podemos ver metástasis a nivel de pulmón. ▪ La mayoría de casos de metástasis de pulmón por osteosarcoma, se saltan el NL ▪ Por ello siempre un paciente con osteosarcoma debe ser sometido a Radiografía torácica. ® 1) AMPUTACIÓN DE MIEMBRO ANTERIOR ○ UBICACIÓN: A nivel escapulo humeral. Un seroma es una acumulación de líquido claro (similar al suero) en una cavidad o espacio dentro del ○ TÉCNICA QUIRÚRGICA cuerpo, generalmente después de una cirugía o trauma. Este líquido es producido por los vasos sanguíneos § Incisión circunferencial a mitad del humero: separando musculo por musculo (como pelando el hueso) hasta y linfáticos como parte del proceso de curación, pero si no se reabsorbe adecuadamente, puede llegar a la articulación, y con bisturí/tijera para finalmente desarticular (NO SE CORTA HUESO) acumularse y formar un seroma. □ ¿por qué se hace de esta manera?: existen músculos que son pequeños, y que al separar quedan volando, por ejemplo el tensor de fascia lata se separa con el basto para que se afirme de una estructura grande, ya que por el contrario se genera espacio muerto, por otra parte si no hacemos buena técnica de cierre, generamos espacio muerto y por ende seromas. □ ¿Cómo evitar seromas? una de las formas de disminuir el seroma considerando que este se va a generar con una respuesta inflamatoria exagerada. Es cortar la musculatura a nivel de su inserción (origen del musculo) lugar donde se acerca a su aponeurosis, en donde se forma el tendón, esto hace que la respuesta inflamatoria sea menor, así también menor sangrado. □ Cortar de una manera específica los nervios, para evitar neuromas. § Importante hacer un buen cierre, y ligar estructuras. § ¿Qué hacer con los músculos posteriormente? : se realizan parches sobre la cavidad articular, sobre fosa en cavidad glenoidea (fosa donde se une el húmero a la escápula). § ¿Por qué evitamos sacar la escapula? □ Algunos lo sacan por que los músculos se atrofian y la espina escapular queda generando un roce y dolor. □ La verdad es que queda una cobertura sobre articulación que la va a proteger, en donde en algún momento, sí, los músculos se atrofian, pero el dolor es mayor si se retira escápula y se deja el plexo. ○ Recomendación § El profe no corta hueso, genera mayor inflamación, alarga recuperación en el postquirúrgico. Imagen 2 - Dibuje E: plexo ® 2) AMPUTACIÓN MIEMBRO POSTERIOR ▪ Osteosarcoma en miembro posterior ▪ ¿Qué se ve a la rx?: § Lisis ósea. § Signo típico de osteosarcoma= Signo de triangulo de Codman ( es una especie de simil de " humo" cuando se realizamos una fogata), lo mas probable es que se piense de un osteosarcoma. ▪ ¿a que esta expuesto el osteosarcoma? § Punción con punch: aguja gruesa, pasar cagando pa abajo xd Imagen TÉCNICA QUIRÚRGICA ▪ UBICACIÓN: a nivel de caña media, en el dibujo A se indica un corte con sierra el hueso. ▪ En este caso nosotros consideraremos mejor separar y cortar musculatura a nivel de su origen y desarticular a nivel de acetábulo (hacer el parche de musculatura sobre la articulación). ▪ EL PROFE NO HABLÓ DE NINGUNA IMAGEN DE AQUÍ, EL CONSIDERÓ COMO LO HACE EL SIMPLEMENTE. ▪ 3) CAUDECTOMÍA. ▪ ¿qué es?: amputación de cola. ▪ Indicaciones ▪ Traumas(principalmente) § Atropello en gatos: a veces fractura de sacro o a nivel de primeras coccígeas, en donde se amputa cola (a pesar de que esté viable) igualmente ya que genera un peso que deriva en dolor. Se disminuye la carga sobre esas vertebras cuando hay lesiones en sacro. § Herida severa § Estrés = automutilación= pacientes zorros en cautiverio § Fracturas de sacro: a veces reparación de cola no es exitosa, la cola genera un peso. ▪ Necrosis ▪ Raza: hay veterinarios que aún lo hacen. § Generalmente se hacen a temprana edad (1era o 2da semana) ya que no hay desarrollo de nervios a nivel coccígeo, y estructuras no están tan desarrolladas. Imagen ▪ Consideración § Si queremos amputar desde esa vértebra (dibujo C), la incisión debe ser más abajo. ▪ Procedimiento 1. Uso de torniquete: el profe ya no lo usa, pero para iniciar da un área limpia, ya que al cortar la cola el sangrado inicia inmediatamente. Generalmente se usa para iniciar incisión en piel. 2. Incisión corte triangular 3. Lo importante es poder cerrar los vasos sanguíneos. ▪ En cachorros de 1 semana, casi no sangran, los vasos colapsan fácilmente con ligas por 5 min. 4. Al llegar al musculo se debe sacar el torniquete para identificar estructuras vasculares 1) Se indica siempre ligar cada estructura vascular ▪ Arteria caudal lateral dorsal Corte triangular ▪ Arteria caudal lateral ventral ▪ Arteria caudal ventral ▪ Arteria caudal lateral superficial Vejiga pletórica ▪ Arteria caudal media 2) El profe llego a la conclusión que al tomar una sutura mas gruesa, pasarla por arriba y luego abajo, en la imagen B, como bolsa de tabaco, dar vueltas rodeando y luego anudar fuerte, se logran comprimir Fecas= colon al lado izquierdo todos los vasos (dar la vuelta desde arriba girando en manecillas del reloj hacia el mismo punto que inició) se debe dejar el torniquete puesto. Imagen rx ▪ Fractura a nivel sacro coccígeo. ▪ ¿Qué vemos? § Vejiga pletórica. § Fecas Desplazamiento del 100% de la carilla articular § Pelvis destruida. (Dijo que ahí estaba la punta del ileon) § Fractura de isquion, sínfisis púbica, fractura de pubis, luxación sacroilíaca § Luxofractura sacro coccígea □ En este caso es el paciente que se amputa la cola para disminuir el peso. □ Amputación de cola no se realiza desde que nace la cola, sino lo mas pegado al cuerpo, recordar que solo es para evitar el peso que genera la cola, aunque si se podría sacar completa pero el trauma es mayor. ▪ Paciente no defeca ni orina por dolor. ▪ Lo importante aquí es reducir la Luxofractura sacroilíaca § Aunque depende, porque si es un paciente pequeño, se deja ahí. § Depende del desplazamiento □ Si son pacientes livianos y desplazamientos no es del 100% = se deja ahí podemos hacer manejos conservadoras y dejar reposo. □ Si es un paciente grande se repara. □ Cuando es muy desplazada se repara. ▪ La pelvis se deja igual, que reparen por segunda intención en pacientes pequeños. ▪ Canal pélvico disminuye su diámetro. § Hembra= Se debe esterilizar § Puede presentarse megacolon en el futuro. (en ese caso dar ablandadores de fecas) ▪ Desplazamiento de la carilla articular de íleon que articula con sacro (100% de desplazamiento)= en estos casos se debe reducir la luxación, porque la idea es que haya contacto entre las carillas articulares, luego dejar con reposo y dejar que repare solo por segunda intención. § Intumescencia lumbar: a nivel de L5- L7 de donde salen nervios espinales que dan origen a una estructura nerviosa mas grande da origen a nervio ciático. § Intumescencia cervical : nivel de C5-C6-C7 da origen a plexo braquial. § En este caso se puede generar una lesión en nervio ciático (es lo mas probable) □ En pacientes que se dejan en reposo o se realiza una mala técnica quirúrgica es posible que se genere una fibrosis a ese nivel. ▪ Mala técnica quirúrgica: esto mas que nada por mucha lesión a nivel muscular. ◊ En ese sentido se prefiere ocupar papain vet, ya que esto genera una inflamación fuerte=> genera fibrosis