Méningites Dr ARFI - Fiche de synthèse PDF

MENINGITES Dr ARFI DEFINITION : Méningite = Inflammation des méninges et du liquide cérébro-spinal (LCS) circulant dans les espaces sous- arachnoïdiens. Elle peut être accompagnée d'une inflammation du système nerveux central (méningo-encé...

MENINGITES Dr ARFI DEFINITION : Méningite = Inflammation des méninges et du liquide cérébro-spinal (LCS) circulant dans les espaces sous- arachnoïdiens. Elle peut être accompagnée d'une inflammation du système nerveux central (méningo-encéphalite). PHYSIOPATHOLOGIE : 3 mécanismes 1. Infection par voie hématogène: Les micro-organismes traversent le tissu sous-épithélial (sphère ORL ) et se trouvent dans le courant sanguin où ils échappent aux phagocytes circulants grâce à une capsule antiphagocytaire. Par l’intermédiaire des plexus choroïdes (plexus de cellules où est produit le LCR) des ventricules latéraux, ils pénètrent dans le liquide céphalo-rachidien (LCS) trop pauvre en anticorps et en cellules phagocytaires pour empêcher l’invasion des germes. 2. Infection par contiguïté́ : Le germe arrive dans l'espace sous arachnoïdien à partir d'un foyer infecté de voisinage (brèche ostéoméningée, sinusite, otite compliquée, abcès de cerveau…) 3. Infection par inoculation directe (accidentelle) : après neurochirurgie, infiltration, traumatisme. 4 types de méningites : - Bactérienne méningocoque, pneumocoque, l'Haemophilus influenzae… - Virale entérovirus, herpès simplex virus, COVID-19… - Fongique champignon µscopique (ex : Cryptococcus neoformans) … - Parasitaire Angiostrongylus cantonensis … Ces 4 familles de pathogènes peuvent être à l’origine d’une méningite Dans 95% des cas, la méningite est virale (75%) ou bactérienne (20%) MENINGITE 70 à 80% des cas (contexte épidémique associé au pic de la circulation virale VIRALE Virus les + fréquents : Entérovirus (Echo, Coxsackie) Guérison spontanée en 3 à 8 j - pas de ttt particulier A noter : lors de la primo-infection à VIH, il peut y avoir une méningite lymphocytaire cas de méningites à COVID-19 sont également recensés depuis 2020 MENINGITE 20 - 25% des cas BACTERIENNE Bactéries pyogènes : méningocoque et pneumocoque (mais aussi : Haemophilus influenzae, Escherichia coli et streptocoque B) Evolution spontanée : pratiquement tjs mortelle =>urgence thérapeutique Dans un contexte post-traumatique immédiat : staphylocoque à évoquer en 1er NB: pyogène=accumulation de PNN aboutissant à la formation de pus, expliquant l’aspect purulent du LCR DIAGNOSTIC : EXAMEN CLINIQUE + ANALYSE DU LCR + IMAGERIE CEREBRALE Ces 3 éléments permettent de poser le diagnostic de méningite et d'en préciser l'étiologie. CLINIQUE => Difficile car très polymorphe Peut associer : Sd méningé Sd infectieux Et un Sd encéphalitique en cas de méningo-encéphalite SD MENINGE En rapport avec une irritation des enveloppes méningées (arachnoïde et pie-mère), quelle qu'en soit l'origine. Association inconstante de la triade céphalées, vomissements et raideur méningée. CEPHALEES quasi constantes et précoces. intenses, diffuses, continues avec paroxysmes possibles - mal soulagées par les antalgiques habituels exagérées par ≠ stimuli : mvts de la tête, examen physique du patient, exposition à la lumière (photophobie) ou au bruit (phonophobie) VOMISSEMENTS inconstants mais en général précoces spontanés, en jet, survenant sans effort pouvant être favorisés par les changements de position RAIDEUR MENINGEE touche particulièrement la nuque : - la flexion de la tête par l'examinateur entraîne une résistance invincible et douloureuse de la nuque - les manœuvres de rotation et de latéralité de la tête sont conservées mais augmentent la céphalée peut être mise en évidence à l'examen du patient couché sur le dos par : - le signe de Brudzinski : flexion involontaire des MI (cuisses sur le bassin et jambes sur les cuisses) à la flexion forcée antérieure de la nuque - le signe de Kernig : impossibilité de s'asseoir sans fléchir les genoux et résistance douloureuse à l'extension complète de la jambe lorsque la cuisse est fléchie AUTRES SIGNES ACCOMPAGNATEURS POSSIBLES Attitude du patient «en chien de fusil» : couché sur le côté, dos tourné à la lumière, tête en hyperextension vers l'arrière, membres semi-fléchis Hyperesthésie cutanée diffuse Réflexes tendineux vifs SD INFECTIEUX Il associe de façon variable : FIEVRE parfois associée à des frissons, sueurs et myalgies INFECTION ASSOCIEE pneumopathie, foyer ORL (otite, sinusite, mastoïdite, rhinopharyngite, angine), infection urinaire, atteinte digestive (diarrhées), éruption cutanée, atteinte cardiaque (endocardite, myocardite) PURPURA VASCULAIRE doit faire évoquer une méningite à méningocoque et représente une urgence vitale car évocateur d’un purpura fulminans: o un purpura extensif ulcéro-nécrotique o un choc septique o une coagulation intravasculaire disséminée o des hémorragies viscérales Suspicion de Purpura Fulminans = ROCEPHINE 2g IM OU IV  SD ENCEPHALITIQUE En lien avec l'inflammation de l'encéphale et peut être présent de manière isolée (encéphalite) ou, le + souvent, associé au Sd méningé (méningo-encéphalite). Il peut comporter : troubles de la conscience de degré variable (de la simple somnolence au coma profond) Sd confusionnel et troubles comportementaux signes de focalisation : déficit moteur (mono- ou hémiplégie), paralysie d'un ou plusieurs nerfs crâniens, aphasie, mouvements anormaux (tremblement, myoclonies) crises épileptiques focales (sans ou avec troubles de la conscience) et généralisées, pouvant aller jusqu'à l'état de mal troubles neurovégétatifs : irrégularité du pouls, de la pression artérielle et de la température, en faveur d'une souffrance du tronc cérébral Critères cliniques de gravité à retenir : Dans les méningites bactériennes chez l’adulte, 95% des patients présentent au - 2 des signes parmi: Purpura extensif Céphalées Sd encéphalitique Fièvre Choc septique Raideur de nuque Trouble de la vigilance PARACLINIQUE La Ponction Lombaire (PL) est l’examen clé permettant le diagnostic de méningite. Elle doit être réalisée en urgence avant instauration d'une ATBth dans la très grande majorité des cas (exception à retenir: le purpura fulminans) Dans certaines situations, une imagerie cérébrale sera nécessaire au préalable. Dans d’autres situations, la PL sera contre-indiquée. IMAGERIE CEREBRALE AVANT PL Les situations justifiant une imagerie cérébrale en urgence avant la PL sont: signes de focalisation neurologique ou d'hypertension intracrânienne (HTIC) troubles de la conscience avec un score de Glasgow ≤ 11 crises épileptiques focales ou généralisées CONTRE-INDICATION A LA PL TROUBLES DE L’HEMOSTASE Patient sous anticoagulant TP1,5 SIGNES CLINIQUES D'ENGAGEMENT CEREBRAL mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d'enroulement, troubles ventilatoires SIGNES RADIOLOGIQUES effet de masse à l'imagerie cérébrale notamment en cas d'abcès volumineux INSTABILITE HEMODYNAMIQUE REALISATION DE LA PL Prélèvement de 4 à 5 tubes avec 10 à 15 gttes à chaque fois Asepsie stricte / aiguille au niveau de l'espace intervertébral L4-L5 ou espace immédiatement sus ou sous-jacent Examen du LCS : inspection de l'aspect macroscopique du LCS - aspect normal en «eau de roche», analyses cytologique, biochimique, bactériologique ; des tubes sup doivent être prélevés pour analyses complémentaires guidées selon le contexte clinique (ex: PCR HSV). Une imagerie cérébrale doit être réalisée : soit dans l'optique d'éliminer une contre-indication à la PL → Scanner cérébral injecté à privilégier soit à visée étiologique en cas de signes encéphalitiques : dans ce cas, l'IRM cérébrale sans et avec injection de gadolinium doit être privilégiée du fait de sa meilleure sensibilité AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES BILAN SANGUIN NFS, Plaquettes, CRP, Coag, Iono sguin, créatininémie, glycémie, BH, Hémocultures. Pour la PCT, une valeur > 0,5 ng/mL oriente vers une origine bactérienne EEG Intérêt en cas de suspicion d’encéphalite Les autres examens biologiques sont réalisés en fonction du contexte clinique TRAITEMENTS / MESURES GENERALES Prise en charge dans une unité adaptée, et si possible avec une unité de surveillance continue Mesures d'isolement infectieux en attente du diagnostic bactériologique Le traitement symptomatique comporte : ✓ antipyrétiques ✓ antalgiques ✓ correction des troubles hydro-électrolytiques ✓ ttt antiépileptique si crise TRAITEMENT DES MENINGITES BACTERIENNES ATBthérapie URGENCE ABSOLUE ds la PEC des méningites bactériennes. Doit être initiée le + rapidement possible ; donc dès la réalisation de la PL (surtout si LCR purulent) Triade à retenir pour la PEC d’un pneumocoque, d’un méningocoque ou d’une listériose : C3G + Amoxicilline + Gentamicine CORTICOthérapie Dexaméthasone : action anti-inflammatoire - bénéfice d'autant + marqué si elle administrée avt l'ATBth Dose unitaire de 10 mg chez l'adulte - IV toutes les 6 heures pdt 4 j Contre-indiquée en cas d'immunodépression et en cas de forte suspicion de listériose neuroméningée TRAITEMENT DES MENINGITES VIRALES A l’exception des méningites et méningo-encéphalites herpétiques, l’évolution sera le plus souvent favorable en quelques jours sous traitement symptomatique simple: ✓ Antipyrétique et antalgique ✓ Hydratation ✓ Antiémétique ✓ Antiépileptique si besoin CAS PARTICULIER : MENINGITE A HSV Survient à tout âge - début rapide à type de Sd grippal, asthénie, AEG Sd infectieux avec fièvre quasi constante, souvent élevée Sd méningé plus inconstant, parfois limité aux céphalées Sd encéphalitique → Méningo-encéphalite LCR Aspect clair ; le LCR peut être normal (formes débutantes) Hyperprotéinorachie généralement modérée (< 1 g/l), normoglycorachie Un aspect faiblement hémorragique peut être retrouvé (10 à 100 hématies/mm3) TRAITEMENT DE LA MENINGITE A HSV Le traitement de la méningo-encéphalite herpétique est une urgence ! Doit être commencé avant d'obtenir les résultats de la recherche PCR Aciclovir IV (10 mg/kg toutes les 8 heures) pendant 21 jours En perfusion lente - associé à une bonne hydratation pour limiter le risque d'insuffisance rénale aiguë par tubulopathie obstructive (cristaux d'aciclovir intra-tubulaires) Ttt de l'encéphalite zostérienne (VZV) : identique à celui de l'encéphalite herpétique mais avec une dose d'aciclovir plus élevée (15 mg/kg en IV toutes les 8 heures) Autres méningites virales : simple ttt symptomatique