Enfermedades Infecciosas del SNC PDF

Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa TEMA 35.2 Enfermedades infecciosas del SNC Dr. Víctor Eladio Pérez de Colosía Rama 2023: En esta clase ha acabado el 35.1, ha dado todo...

Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa TEMA 35.2 Enfermedades infecciosas del SNC Dr. Víctor Eladio Pérez de Colosía Rama 2023: En esta clase ha acabado el 35.1, ha dado todo esto y ha empezado el 36. A donde quiero llegar es a que no os aprendáis hasta la última coma del tema porque no merece la pena, quedaos con lo que consideréis más llamativo de cada enfermedad. De hecho, todo lo que pone de EXAMEN e IMPORTANTE es de años anteriores. Haced caso o no según vuestro criterio. EXAMEN  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Este cuadro es del tema 35 y 36. Eladio suele preguntar preguntas de MIR (los demás temas suyos imagino que igual). Iré señalando en el tema los elementos destacados del cuadro con EXAMEN. Aclaraciones: - La criptococosis es más virulenta en VIH negativos (inmunocompetentes) (ojo que pueden ser inmunodeprimidos por otra causa distinta de VIH), pero también hay bibliografía que dice que es más virulenta en VIH+. Él supone que los autores lo escriben en función de su experiencia personal, así que dice que no nos quedemos con ninguna de las dos afirmaciones. - LCR a partir de 5 cel/mm3 de pleocitosis es patológico; si son PMN (neutrófilos) y más de 1000 es compatible con meningitis bacteriana. Enfermedad de Lyme Retomamos las meningitis bacterianas crónicas; neurosífilis y ahora Enfermedad de Lyme. Igual que la sífilis, se produce por una espiroqueta, “Borrelia Burgdorferi” en EEUU y Europa, pero en Europa además están presentes las especies “Borrelia afzelii, garini, spielmani y bavariensis”, son bacterias que se transmiten por la picadura de una garrapata. En EEUU y en Europa está la burgdorferi (en EEUU solo esta) y luego en Europa hay más especies aparte. Clínica La clínica más temprana se caracteriza por la aparición de eritema migrans, una lesión cutánea alrededor de la picadura que aumenta de tamaño en días, de varios cm de diámetro, importante porque nos puede dar el diagnóstico y podremos empezar a tratar antes y que no progrese. La espiroqueta inicialmente prolifera en el sitio de la picadura, y cuando la bacteria disemina vía hematógena (tarda de 1 a 3 meses) aparece un rash multifocal y una respuesta a la bacteriemia en forma de fiebre, cefalea, malestar y fatiga en la mayoría de los pacientes, así como bloqueo cardiaco (miocarditis) (5%) y afectación neurológica (15%) en los primeros meses en forma de meningitis linfocitaria, neuropatías craneales (75% N. facial) y polirradiculopatía. Esta triada se llama síndrome de Bannwarth (Síndrome de Garin- Bujadoux-Bannwarth) La enfermedad de Lyme tardía (meses o años tras la infección) se manifiesta por artritis, adelgazamiento de la piel conocido como acrodermatitis crónica atrófica y manifestaciones neurológicas en forma de mielitis, encefalitis y deterioro cognitivo. Diagnóstico - El eritema migrans típico es suficiente para hacer el diagnóstico en ausencia de pruebas de laboratorio que lo apoyen. Esto es así además porque en esta fase inicial los Ac anti-B.Burgdorferi no suelen ser positivos, deben ser interpretados conjuntamente con la fase convaleciente 2-6 semanas después y el tratamiento en este momento puede evitar las manifestaciones neurológicas de la enfermedad.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa - El diagnóstico serológico requiere la demostración de Ac Anti-B. Burgdorferi en suero por ELISA y los casos positivos confirmarse por IgG Inmunoblot (la respuesta IgM tiene muchas reacciones cruzadas y sólo es relevante en la infección muy temprana, sin embargo, la respuesta IgG es prominente a las 3-6 semanas de la infección). No se realizaría Inmunoblot si ELISA es negativo. - Cuando hay afectación del SNC en el LCR hay aumento de linfocitos y proteínas con glucosa normal. Además, hay producción intratecal de Ac específicos para lo cual hay que determinarlos en sangre y LCR y corregir los Ac que pueden filtrarse a través de la BHE. Tratamiento La enfermedad neurológica temprana se trata con Ceftriaxona iv: 2 g/24 h. 14 días. La Doxiciclina VO puede ser una alternativa. La enfermedad neurológica tardía con Ceftriaxona iv: 2 g/24 h. 2-4 semanas. Otras infecciones bacterianas Brucelosis y Whipple por encima Brucelosis Se produce por la bacteria “Brucella”, y es transmitida por animales (vacas, cerdos, ovejas, cabras…). Las dos especies principales que afectan al hombre son “Brucella suis”, del cerdo, y “Brucella abortus”, de la vaca. Afecta a trabajadores de mataderos, ganaderos, veterinarios (enf profesional) y personas que ingieren productos lácteos no pasteurizados, era frecuente en zonas rurales, ya no tanto. La bacteria se inocula por vía cutánea, por inhalación o ingestión y tiene un periodo de incubación de 2-3 semanas. Antiguamente la brucelosis se conocía como Fiebre de Malta. Clínica La presentación típica son escalofríos, sudores nocturnos, fiebre, malestar, anorexia, náuseas, dolores musculares - mialgias (70%) y cefalea (50%), además de artritis, endocarditis y orquitis. Posteriormente, en el 15-20% se produce una fase subaguda o crónica en forma de una infección localizada en huesos, articulaciones, pulmones (neumonía), riñones, hígado y ganglios linfáticos. Esta es la fase que se conoce como Fiebre de Malta. Por último, en el 5% hay manifestaciones neurológicas: Meningitis, encefalitis, vasculitis, mielitis, radiculopatías y neuropatías periféricas.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Diagnóstico y tratamiento Los cultivos de sangre (tardan mucho tiempo), LCR o médula ósea pueden tardar hasta 30 días, y por ello solemos recurrir a la PCR en sangre y otros tejidos. Los hallazgos que esperamos encontrar son: Pancitopenia. LCR: o Presión aumentada. o Pleocitosis linfocítica. o Aumento de proteínas. o Disminución de glucosa. o Frecuentemente anticuerpos aglutinantes de Brucella. RM de cráneo: Puede haber lesiones hiperintensas periventriculares en FLAIR que captan gadolinio, pero es inespecífica. El tratamiento tiene una duración de 3-6 meses, con la intención de normalizar las células del LCR, y se basa (cuando hay afectación neurológica) en Ceftriaxona/Trimetroprim-Sulfametoxazol + Doxiciclina + Aminoglucósido/Rifampicina/Oxofloxacino. La complicación neurológica de la brucelosis es poco frecuente. Enfermedad de Whipple Es una enfermedad rara cuyo agente etiológico es la bacteria “Tropheryma whipplei”. Debemos tenerla en cuenta en el chequeo de la demencia rápidamente progresiva, aunque la realidad es que casi siempre las pruebas son negativas. La clínica se caracteriza por dos etapas: Estado prodrómico que dura unos 6 años y que cursa con artritis y síntomas inespecíficos. Estado estacionario (mas avanzado): o Manifestaciones digestivas: Diarrea y pérdida de peso, aunque no son constantes. o Manifestaciones neurológicas (6-63% de pacientes): Deterioro cognitivo, parálisis de la mirada supranuclear, miorritmia oculomasticatoria (patognomónica) es un nistagmo con contracción mandibular simultánea (nistagmo convergente divergente), mioclonías, ataxia y alteración del nivel de consciencia. Estas alteraciones pueden ocurrir sin manifestaciones digestivas. El diagnóstico de la enfermedad de Whipple se apoya en dos pruebas: Tinción PAS (Ácido Peryódico de Schiff) de biopsia de intestino delgado, en donde se ven con el microscopio óptico inclusiones magenta dentro de los macrófagos de la lámina propia. PCR de Tropheryma whipplei en el tejido afectado, normalmente LCR. Para su tratamiento usamos Ceftriaxona (IV: 2 g cada 12h) o Meropenem (IV: 2 g cada 8h) durante 2-4 semanas seguido de Doxiciclina o Minociclina + Hidroxicloroquina o Cloroquina durante al menos un año.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Infecciones víricas agudas Aunque predominan las enfermedades víricas crónicas, no podemos dejar de ver los casos de enfermedades agudas. Los virus pueden dar afectación a otro nivel del SNC distinto del intracraneal, es frecuente que produzcan mielitis, encefalitis, meningitis, troncoencefalitis/rombencefalitis o una combinación de estas. El mecanismo puede ser autoinmune además del propiamente infeccioso. Producen más encefalitis que las bacterianas. La puerta de entrada de los virus al hombre puede ser muy diferente (piel, mucosas, inoculación en sangre…) y el acceso al SNC puede darse: Tras replicación en piel o músculo accede a nervios periféricos y retrógradamente a los ganglios de las raíces dorsales, donde pueden permanecer latentes (VVZ o VHS) y manifestarse al cabo de un tiempo. Tras llegar a la sangre, el virus puede: o Infectar los linfocitos y macrófagos (VIH infecta los linfocitos T), que pasan la BHE y entran al SNC (cuando infecta linfocitos y pasa es como un caballo de Troya que pasa, pero lleva virus al SNC). o Transporte pasivo del propio virus a través de la BHE cuando la carga viral es alta. Algunos virus como el Poliovirus y el Virus Varicela-Zóster (VVZ) usan los 2 dos mecanismos anteriores. Diagnóstico de las infecciones víricas agudas del SNC (se lo ha saltado, tampoco viene en diapositivas) PCR: o Técnica indicada cuando el organismo no puede cultivarse. o Puede seguir siendo sensible incluso ante pequeñas dosis de fármacos antivirales. o Es necesaria una carga viral alta para que sea detectada, lo cual no ocurre siempre en el LCR y puede llevar a falsos negativos. o También hay falsos negativos en las punciones lumbares traumáticas, pues la sangre (degradación del grupo hem) interfiere en la PCR (contaminación hemática). o Ha revolucionado el diagnóstico de las infecciones víricas del SNC y reducido el número de biopsias cerebrales Detección de anticuerpos IgM específicos del virus (Serologia): o Es necesario que el huésped sea inmunocompetente, así como tiempo para desarrollar los anticuerpos. o Algunos anticuerpos IgM duran meses o años tras la infección y no reflejan el estado de infección aguda, incluso esta pudo haber sido asintomática con IgM +. Por ejemplo, en el Zika. o La presencia de anticuerpos IgM específicos en LCR es indicativa de síntesis intratecal de los mismos y es diagnóstica para infección del SNC. o Es útil medir los títulos de IgG entre la fase aguda y la convaleciente. Tratamiento Sólo existe tratamiento antiviral específico con eficacia variable para el VHS, VVZ, Citomegalovirus, VIH (HIV en inglés) e Influenza (virus de la gripe) por lo que las medidas preventivas como las vacunas son los mejores medios para combatir las infecciones virales. Trataremos las infecciones agudas por enterovirus, el virus de la rabia y los virus del grupo herpes por su frecuencia en nuestro medio o su relevancia entre las infecciones del SNC, así como las manifestaciones neurológicas del coronavirus SARS-CoV2 responsable de la pandemia COVID-19 por la frecuencia con la que se producen.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa La mayoría de las meningitis víricas están causadas por enterovirus: Poliovirus, Enterovirus 70 y 71, Coxsackievirus y Echovirus. Estos son los causantes de las típicas meningitis víricas de la primavera; concretamente en nuestro medio, la mayoría de los casos se producen en meses cálidos, entre el final de la primavera y el inicio del otoño, incluyendo todo el verano. Enterovirus Poliovirus (poliomielitis) La poliomielitis estuvo muy extendida en el mundo a finales del siglo XIX y principios del XX, pero se ha controlado con la vacuna inactivada y la vacuna viva atenuada oral, aunque continúa habiendo áreas endémicas en Asia y África y brotes ocasionales en otras partes donde no llega las vacunas. Llega al cerebro por nervios o por sangre, mecanismos vistos antes y se produce una viremia. La mayoría de las infecciones son asintomáticas o producen una infección banal, aunque en el 1- 2% hay meningitis, en el 0,1% parálisis de extremidades fláccida asimétrica y de predominio en las inferiores. En algunos pacientes con los años aumenta la debilidad y se acompaña de dolor y fatiga,esto se conoce como Síndrome postpolio (lo ven con Patogenia: frecuencia en consulta).  Hay tres tipos de Poliovirus, 1,2 y 3, siendo el 1 el que más frecuentemente infecta al hombre.  La infección se produce a través del tracto gastrointestinal, se trata de una propagación fecal-oral. El virus se replica en el sistema linfático intestinal y produce una viremia.  No está claro cómo llega al SNC. Existen dos hipótesis no excluyentes. Una es que también se replica en el músculo esquelético ya través de los axones motores periféricos llega de forma retrógrada a las astas anteriores de la médula espinal. Otra que llega desde la sangre debido a la rotura de la BHE. Clínica En el 90% de los casos infección asintomática.  En el 4-8% de los casos cefalea, dolor abdominal y de garganta.  En 1-2% de las infecciones hay una meningitis.  En el 0,1% de las infecciones hay una parálisis de extremidades asimétrica y de predominio en las inferiores, aunque puede haber también afectación bulbar.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Diagnóstico  LCR: pleocitosis polimorfonuclear que posteriormente cambia a linfocítica y aumento de proteínas. Anotación: En el tema 35.1 en las meningitis bacterianas veíamos pleocitosis polimornuclear solamente.  Los poliovirus pueden cultivarse de las secreciones orales y las heces. Se utiliza también la PCR en secreciones orales, heces, LCR, suero, orina y conjuntiva. Tratamiento: No hay tratamiento antiviral específico y el tratamiento es sintomático. Pronóstico:  En 2/3 de los pacientes con la forma paralítica queda una debilidad permanente.  En algunos pacientes con los años aumenta la debilidad y se asocian dolor y fatiga lo que se conoce como Síndrome postpolio. Enterovirus 70 y 71, Coxackievirus y Echovirus Enterovirus 70 :  Produce una conjuntivitis aguda hemorrágica y una parálisis fláccida asimétrica similar a la poliomielitis.  Cuando existe parálisis se detectan Ac específicos del virus en el LCR. Enterovirus 71  Puede producir una encefalitis epidémica, meningitis, en niños una rombencefalitis. Sólo en el 10% tiene lugar una parálisis fláccida.  Puede producir también la enfermedad mano-pie-boca, infecciones respiratorias superiores y gastroenteritis.  El diagnóstico se hace por aislamiento del virus de la faringe, heces o vesículas, Ac y PCR. Coxsackievirus y Echovirus (son los que más hacen meningitis víricas) Lo más frecuente es que produzcan una meningitis similar a la de otros virus (Meningitis Vírica) caracterizada por:  Frecuentemente antecedentes de infección respiratoria previa.  Un síndrome meníngeo como el descrito inicialmente con fiebre.  Manifestaciones generales: malestar, mialgias, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea.  Ausencia de alteración importante del nivel de conciencia.  Las convulsiones y los signos focales son raros.  LCR: claro, P normal o levemente elevada, pleocitosis de 10-500, habitualmente menos de 1000/mm3 (con predominio de linfocitos, aunque inicialmente puede haber neutrófilos), Glucosa normal y Proteínas normales o ligeramente elevadas.  La detección del virus es principalmente por PCR con 95% de sensibilidad y especificidad.  El tratamiento es sintomático.  En pacientes inmunodeprimidos: Encefalitis con crisis epilépticas, corea y ataxia. En pacientes con agammaglobulinemia, trasplantes hematológicos o depleción de células B con inmunosupresores: meningitis y encefalitis crónica de curso fatal. En estos casos se han utilizado Ig iv y Pleconaril (antivírico vo) con algo de éxito. Se han descrito casos de parálisis fláccida, mielitis, Síndrome de Guillain-Barré y alteraciones oculomotoras.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Virus de la rabia Es uno de los virus que más muertes produce con una tasa de mortalidad cercana al 100%. En el mundo mueren 60.000 personas al año por la rabia. Patogenia La transmisión más frecuente: mordedura de un animal infectado con rotura de la barrera dérmica y depósito del virus en tejidos (en el hombre el 95% de los casos es por mordedura de perro) y raramente transmisión de una persona a otra por trasplante o vía aérea en espeleólogos de cuevas infectadas por murciélagos (que también pueden tener la rabia) y en trabajadores de laboratorio. El virus se replica y transcribe en inclusiones citoplasmáticas llamadas cuerpos de Negri y es transportado retrógradamente a través de los axones hasta la médula espinal o tronco cerebral. En el SNC la replicación viral aumenta y se produce la enfermedad. Clínica El periodo de incubación es de 1 a 6 meses, aunque se han descrito hasta 8 años. El primer síntoma en la mitad de los pacientes es dolor o parestesias en el sitio de la infección debido a la replicación del virus en el ganglio de la raíz dorsal. Otros síntomas son fiebre y cefalea. Hay dos formas clínicas:  Forma encefalítica: hipersalivación, agitación alternando con lucidez, espasmos faríngeos finalmente coma y muerte.  Forma paralítica: debilidad en extremidades. Diagnóstico  Tinción con Ac fluorescentes de frotis de córnea o biopsias de la piel de la nuca (el antígeno viral se localiza en los nervios cutáneos en la base de los folículos pilosos de esta zona) aunque hay falsos positivos y negativos  Detección del ácido nucleico viral usando RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction o Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Reversa que es una variante de PCR) en fluidos biológicos como saliva y LCR.  Diagnóstico histopatológico: visualización de los cuerpos de Negri en las biopsias. No existe tratamiento. Algunos pacientes han respondido a:  Profilaxis con vacuna e Ig antirrábica posterior a la exposición, pero previa al inicio de los síntomas.  Coma inducido con Vidarabina, Amantadina, benzodiacepinas y Ketamina. Lo mejor es evitar la exposición y la vacunación de aquéllos potencialmente expuestos, además de detectarel virus en el animal sospechoso.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Herpesvirus EXAMEN Los virus herpes humanos son virus neurotropos que establecen infecciones latentes en el sistema nervioso o en los linfocitos. Pueden producir daño tisular, vasculitis, angiogénesis y tumorogénesis. Hay 8 tipos: Herpes Simple 1 y 2 (VHS-1 Y VHS-2), Varicela-Zoster (VVZ), Citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr (EBV) y Virus Herpes Humano 6, 7 y 8 (VHH-6, VHH-7 Y VHH-8). Virus herpes simple 1 y 2 Examen VHS-1 Y VHS-2 establecen una infección latente en los ganglios dorsales de las raíces espinales y pueden reactivarse años después produciendo meningitis (VHS-2) o encefalitis (sobre todo VHS-1). También el VHS-2 puede producir una encefalitis neonatal y una meningitis linfocitaria recurrente benigna. Encefalitis por VHS Es la causa más frecuente de encefalitis en EEUU, Europa y Australia. La mayoría de los pacientes son menores de 20 años o mayores de 50 años con un pico de incidencia entre los 60 y 64 años. VHS 1 produce encefalitis en inmunocompetentes, mientras que VHS 2 afecta más a inmunodeprimidos y neonatos. Los mecanismos patogénicos son reactivación de VHS en ganglio trigémino y extensión vía axonal a lóbulos frontal y temporal, reactivación de VHS latente en SNC o infección primaria del SNC sin ser exclusivos uno de otro. La clínica, cursa con fiebre, cefalea, alteraciones del comportamiento, confusión y crisis epilépticas. Incluso podría dar una afasia. El diagnóstico se basa en: LCR: o Anormal en el 95% de los casos. o Pleocitosis con predominio mononuclear, que es de menor intensidad o incluso es normal en inmunodeprimidos. o Frecuentemente encontramos eritrocitos (el dice que es raro que puede ser por contaminación hemorrágica de la. puncion lumbar?). o Leve aumento de proteínas. o Hipoglucoraquia ocasionalmente. o PCR VHS: 98% de sensibilidad y 94% de especificidad, prueba dx de elección, aunque puede haber falsos negativos en las primeras 72 horas. Esto no es una prueba de urgencia y normalmente empezamos el tratamiento antes del resultado de PCR, se suelen administrar antibióticos para cubrir las meningitis bacterianas junto con aciclovir si hay clínica compatible. RM: Demuestra alteraciones hasta 24-48 horas antes que el TC. Muestra hiperintensidad en T2 y FlAIR corticales y subcorticales en el lóbulo temporal medial, ínsula y circunvoluciones orbitofrontal y cingulada. También se ve de forma precoz restricción a la difusión por el edema citotóxico y pueden verse también hemorragias subagudas. Las alteraciones son unilaterales en el64-68% de los casos. Diagnóstico diferencial con la encefalitis autoinmune donde las alteraciones son en lóbulo temporal medial y bilaterales.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa IMPORTANTE :El tratamiento debe ser emergente, cuanto antes empiece, mejor pronóstico y se hace con Aciclovir IV: 10 mg/kg/8horas durante 21 días. Si no mejora se puede añadir Foscarnet (antivirial). Son factores de mal pronóstico para las encefalitis por VHS ser mayor de 30 años, un Glasgow menor de 6 y un retraso en el tratamiento (más tiempo con síntomas). Como vemos en estas RM, la encefalitis por VHS se diferencia de las encefalitis autoinmunes, en que las últimas la afectación es bilateral, y por VHS es unilateral. Encefalitis neonatal por VHS-2 El VHS-2 es el causante del 70% de las encefalitis neonatales por VHS. La mayoría de las infecciones se adquieren durante el parto (transmisión vertical madre-feto). Clínica:  Enfermedad limitada a la piel, ojos y boca.  Infección diseminada.  Afectación del SNC: ocurre en 1/3 de los casos en forma de encefalitis o meningitis con una media de inicio de los 16 a 19 días de vida. Diagnóstico: La PCR para VHS en LCR es muy sensible y específica. Tratamiento: El Aciclovir iniciado antes de la afectación del SNC mejora el pronóstico. La duración del tratamiento es también 21 días y conviene repetir la PCR para el virus en LCR al final del tratamiento y si sigue siendo positiva continuar el tratamiento. La mortalidad es del 4% con tratamiento y son frecuentes las secuelas en forma de parálisis cerebral, retraso mental, déficit de atención y epilepsia.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Meningitis recurrente linfocitaria benigna o Meningitis de Mollaret. Es un síndrome relacionado con infecciones por VHS sobre todo VHS-2 y VVZ por lo que se incluye dentro del apartado de los Virus Herpes, pero puede estar también producido por quistes epidermoides y también se ha descrito agregación familiar. Se producen episodios de meningitis víricas recurrentes de 2-3 días de duración a lo largo de 3-5 años. En el LCR hay pleocitosis (linfocitos) de hasta varios miles de células, leve hiperproteinorraquia y glucosa normal. No necesita tratamiento. Virus Varicela-Zoster Examen El VVZ como primoinfección produce la varicela, tras esta infección primaria persiste en forma latente en los ganglios de los nervios craneales y de las raíces dorsales espinales (siendo las más afectadas en este orden las torácicas, lumbares, cervicales y sacras) y puede reactivarse produciendo Herpes Zoster, meningitis y encefalitis - Cuadros clínicos: Encefalitis por VVZ: o Más frecuente en inmunodeprimidos. o Puede ocurrir en ausencia de rash. o Diagnóstico: PCR VVZ o anticuerpos IgM anti-VVZ en LCR. Mielitis: Ocurre a las 1-2 semanas del rash o en la infección aguda por varicela. Ataxia cerebelosa aguda: Ocurre con la Varicela debido a infección directa del cerebelo o como proceso parainfeccioso. Hay buena recuperación. Cuadros clínicos: Herpes zoster La incidencia es de 3-5/1000 personas/año. Afecta a personas mayores de 50 años y a inmunodeprimidos sobre todo con VIH y trasplantados de médula ósea. El primer síntoma es dolor intenso, lancinante en la distribución de la raíz o raíces nerviosas afectadas que pueden asociarse con prurito y parestesias. Días después aparece un rash vesicular unilateral en el dermatoma correspondiente a la raíz o raíces. Las vesículas se descaman y forman una costra en 5-10 días. A veces el dolor no se sigue de rash lo que se conoce como zoster sine herpete. Los ganglios de los nervios craneales se afectan en el 20% de los casos: El nervio trigémino es el que más frecuentemente se afecta y cuando está implicada la 1ª rama( si se afecta es más grave) puede haber una queratitis que puede llevar a ceguera, una neuritis óptica o una oftalmoplejía. Un rash vesicular en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) es predictor de la afectación ocular indicando participación de la rama nasociliar de la 1ª rama del trigémino que también inerva a la córnea y la conjuntiva.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa La afectación del nervio facial se conoce como Síndrome de Ramsay Hunt y se acompaña de vesículas en el canal auditivo externo, en la membrana timpánica, en la parte anterior de la lengua o en el paladar duro ipsilateral. La parálisis facial es grave con pocas posibilidades de recuperación. *Todo esto son signos de mal pronóstico. Complicaciones: La complicación más frecuente del Herpes Zoster es la Neuralgia Postherpética, generalmente definida como la persistencia del dolor en el dermatoma afectado después de 4-6 semanas tras la resolución del rash. Del 30 al 50% siguen con dolor más de 1 año. Debilidad en los músculos de la misma metámera que el rash. Vasculopatía que se podría producir por extensión del virus a la adventicia y posteriormente a la media de la pared de los vasos a nivel local dando lugar a ictus. Puede ocurrir hasta 4 meses después del rash. Diagnóstico: El diagnóstico del herpes zoster suele ser clínico. En casos de encefalitis, mielitis y vasculopatía se confirma por PCR de VVZ o Ac IgM anti-VVZ en el LCR (la serología más sensible en las vasculopatías). Tratamiento: Herpes zoster: Aciclovir, Valaciclovir o Famciclovir oral durante 7-10 días. Encefalitis, Mielitis, Vasculopatía: Aciclovir iv 10 mg/kg/8 h. durante 10-14 días al que pueden añadirse corticoides. Virus Epstein-Barr La infección por EBV es de las más frecuentes a nivel mundial. La inoculación tiene lugar en la adolescencia por la transferencia de saliva. El virus infecta linfocitos B en donde puede permanecer latente. Infección primaria: Más frecuentemente asintomática. Puede producir al cabo de 1 mes la mononucleosis infecciosa: fiebre, cansancio, adenopatías y esplenomegalia. Puede haber complicaciones neurológicas como meningitis, encefalitis, mielitis, radiculitis, ataxia cerebelosa, síndrome de Guillain-Barré y encefalomielitis aguda diseminada, si bien son complicaciones raras y no claramente relacionadas con infección directa por el virus. En las dos últimas, Guillain-Barré y encefalomielitis aguda diseminada el mecanismo es parainfeccioso (debido a las condiciones o el estado producidos por la infección, más que a la misma infección). El tratamiento de estas complicaciones neurológicas es con corticoides, Ig iv y/o plasmaféresis (complicaciones autoinmunes). Reactivación del virus a nivel del SNC: En situaciones de inmunodepresión como en la infección por el VIH avanzada produce una transformación de los linfocitos B sobre dando lugar al linfoma primario del SNC cuyo tratamiento es con quimioterapia y/o radioterapia. También hay casos de meningoencefalomielitis.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Diagnóstico de la infección primaria: En la infección reciente se detecta IgM anti-VCA (de VCA, Viral Capsid Antigen) y en la crónica o latente el anterior disminuye y aparecen IgG anti-VCA y Ac anti-EBNA (de Epstein-Barr Nuclear Antigen). La PCR de VEB en sangre o LCR no implica necesariamente un papel patogénico salvo en los pacientes con SIDA en que la PCR de EBV en LCR tiene una sensibilidad y especificidad alta para el diagnóstico de linfoma. Citomegalovirus Afecta a personas inmunodeprimidos por HIV (con CD4100 CD4/mm3). La infección congénita por CMV sólo es sintomática en el 10-15% de los recién nacidos. Se produce por transmisión vertical de una infección primaria o de una reactivación en la madre. Las secuelas a largo plazo incluyen sordera neurosensorial, corioretinitis, atrofia óptica, microcefalia y retraso mental. No existen tratamientos de probada eficacia en la madre que puedan evitar la infección fetal. Virus herpes humano 6 (VHH-6) (Solo ha dicho: saber que produce una encefalitis límbica, sobretodo en inmunodeprimidos). Existen 2 tipos A y B (el tipo B produce el exantema súbito). La infección primaria tiene lugar en la infancia y el virus permanece de forma latente en los linfocitos.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Las complicaciones neurológicas ocurren cuando el virus se reactiva en condiciones de inmunosupresión, lo más frecuente tras el trasplante de células hematopoyéticas produciendo: Encefalitis límbica: Cefalea, desorientación, alteración de la memoria, crisis y disminución del nivel de conciencia. RM: hiperintensidad mesial temporal bilateral. Ocasionalmente mielitis. La PCR del virus en el LCR aislada no es diagnóstica ya que puede verse en las condiciones de inmunosupresión comentadas. El tratamiento con Foscarnet y/o Ganciclovir puede evitar la muerte, pero es frecuente que queden secuelas. RESULTADOS DE LCR EN MENINGITIS Cultivo de Líquido Cefalorraquídeo (LCR): Es la técnica de referencia para el diagnóstico de las infecciones del SNC y para ver la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos. Desventajas, lento crecimiento y baja sensibilidad en: Algunas bacterias como Mycobacterium tuberculosis: tarda 2-4 semanas y la sensibilidad es 45-90%. Virus: Los enterovirus son los que se cultivan más fácilmente, tardan 3-8 semanas y la sensibilidad es del 75%. El Virus del Herpes Simple sólo se cultiva en el 5% de las encefalitis. Esta tabla nos sirve para comparar los tipos de meningitis según los resultados de LCR. IMPORTANTE: En las víricas la glucosa está alta en las demás está baja, y las proteínas son normales en las víricas. Además hay predominio de células de las cuales son sobre todo neutrófilos. El cultivo es más rentable en las bacterianas para poder poner antibióticos. No ha comentado valores solo de la glucosa.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa SARS-Cov-2 EXAMEN SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) es un nuevo coronavirus responsable de la epidemia de COVID-19 (Coronavirus Disease19) identificado inicialmente en Wuhan, China, en diciembre de 2019. La mayoría de los pacientes tienen una infección respiratoria leve con tos seca, fiebre y disnea. Existe al menos 1 síntoma neurológico en el 90% de los pacientes. Los síntomas más frecuentes son cefalea, confusión y mareo. Mecanismos patogénicos: SARS-CoV-2 no se detecta en el LCR de la mayoría de los pacientes de COVID-19 con manifestaciones neurológicas (se ha detectado RNA en algún paciente con encefalopatía con la técnica Real-time Reverse Transcription PCR O RT-PCR). Esto se cree que podría ser porque el virus está en las células y no invade el LCR, porque no hay suficiente cantidad de virus en el LCR o por la presencia de restos hemáticos que interfieren con la técnica PCR. El virus afecta al SNC, al SNP y al músculo esquelético (típica fatiga y debilidad). El virus se une al receptor ACE 2 (angiotensin-converting enzyme 2) presente además de en células de epitelio de vía respiratoria, riñón, intestino delgado, pulmón, endotelio vascular, en todo el SNC (neuronas y glía). Tras infectar las vías aéreas las hipótesis de entrada del virus al SNC son: BHE:Tras infectar las vías aéreas pasa a través de la barrera epitelial a la sangre y atraviesa la barrera hematoencefálica (puede hacerlo infectando a los leucocitos que se diseminan hacia otros tejidos y pasan la BHE). Los leucocitos y astrocitos liberan citoquinas que dañan a oligodendrocitos y neuronas y atraen más linfocitos iniciándose un círculo vicioso inflamatorio. Bulbo olfatorio. Típica afectación del olfato y por ello del gusto. Manifestaciones clínicas según el mecanismo de producción: Consecuencia de la patología pulmonar y la enfermedad sistémica asociada: Encefalopatía. Ictus. Invasión directa del virus al SNC: Encefalitis. Complicaciones inmunomediadas: Síndrome de Guillain-Barré. Mielitis Síntomas neurológicos: 2024 : Solo los ha mencionado , solo se ha parado en los trastornos del gusto y el olfato. En sus diapositivas solo vienen los nombres Los síntomas neurológicos pueden preceder, ocurrir durante o después de las respiratorias así como ser la única manifestacióndela infección. Trastornos del gusto y el olfato: Las neuronas olfatorias no expresan ACE 2 al contrario de las células del epitelio olfatorio que sí lo expresan por lo que serían estas últimas las vulnerables a la infección por SARS-CoV-2 y las alteraciones en las mismas las responsables de la anosmia. La prevalencia de las alteraciones del olfato es del 10 al 85,6% y las del gusto del 10 al 88%.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Suele ocurrir en las fases iniciales de la enfermedad por lo que podría ser un marcador diagnóstico. El 25,5% podrían recuperarse en las 2 semanas siguientes a la resolución de las manifestaciones respiratorias. Mialgias: Prevalencia del 3,6 al 64%. No se sabe si es por inflamación sistémica inespecífica o por invasión del músculo. Cefalea: Prevalencia del 6 al 25%. Se ha relacionado con la infección viral sistémica y con liberación de citoquinas. Se ha descrito rigidez de nuca acompañante, aumento al agacharse (+ hiperemia). Es cefalea tensional. También puede ser por retención de carbónico e hipoxemia (insuficiencia respiratoria). Síndrome confusional: Prevalencia: 9-10%. Se ha relacionado con la invasión del SNC por el virus y con el síndrome de distress agudo respiratorio. Mareo: Prevalencia: 8-9%. Manifestaciones neurológicas Ocurren entre el 36 y el 82% de los pacientes. Ictus Prevalencia del ictus isquémico: 2,3-2,6%. Mecanismo: Alteración del endotelio por SARS-CoV-2. Coagulopatía. Se producen ictus isquémicos y trombosis venosas cerebrales (esta última más rara con prevalencia 0,3%; más frecuente bastante que por la vacuna AZ o Janssen). Epilepsia Prevalencia: 0,9%. Mecanismos: Alteraciones metabólicas de COVID-19. Meningitis y encefalitis asociada. Meningitis y encefalitis SARS-CoV-2 no se detecta en todos los pacientes por lo que otros mecanismos inflamatorios o alteración de la neurotransmisión deben existir además de la infección directa. Síndrome de Guillain-Barré: La mayoría la forma desmielinizante. Responde a Igs. iv. Síndrome de Miller Fisher: Los Ac. Anti-GQ1b son negativos. Responde a Igs. iv. Mielitis Puede responder a corticoides o plasmaféresis. Síndrome de encefalopatía posterior reversible Cursa con cefalea, alteraciones visuales, crisis. Puede ser consecuencia de la reacción inflamatoria que altera la permeabilidad del endotelio.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Afectación neurológica por toxinas bacterianas Corynebacteryum diphtheriae: la toxina produce una neuropatía craneal (pares craneales). Clostridium botulinum: la toxina afecta a la unión neuromuscular. Clostridium tetani: la toxina afecta al SNC. (La que más afecta al SNC) Tétanos Examen Está producido por la tetanospasmina, toxina producida por Clostridium tetani que prolifera en heridas tórpidas. La tetanospasmina inhibe la liberación de neurotransmisores del nervio y se desplaza desde la unión neuromuscular hasta la médula espinal y el cerebro. A nivel de la médula espinal actúa sobre las neuronas inhibitorias que usan glicina y GABA como neurotransmisores dando lugar a: Aumento de actividad de las neuronas motoras y rigidez en los músculos que inervan. Falta de inhibición de los músculos antagonistas con espasmos en respuesta a estímulos y movimientos. Hay también afectación del Sistema Nervioso Autónomo. Hay 4 tipos clínicos: generalizado, localizado, cefálico y neonatal, se diferencian según el sitio de acción de la toxina (unión neuromuscular o SNC). Tétanos generalizado (forma más frecuente):) La rigidez suele iniciarse en los maseteros dando lugar a un trismus y posteriormente afecta en este orden a cuello, tórax y abdomen y finalmente las extremidades. Los espasmos generalizados producen una postura llamada opistótonos (el cuerpo queda curvado hacia atrás en forma de C). Son dolorosos ya que la conciencia está preservada. Los espasmos de la glotis, diafragma o músculos abdominales pueden producir compromiso respiratorio. Más adelante tienen lugar alteraciones autonómicas con aumento del tono simpático y consecuentemente taquicardia, arritmias, vasoconstricción periférica, fiebre. Tétanos localizado y cefálico: están rígidos los músculos cercanos al lugar de la herida. Probablemente existe cierta inmunidad a la toxina que evita la generalización, aunque las 2 formas pueden evolucionar a la generalizada. El tétanos cefálico puede asociarse también con otitis por C. tetani y los pacientes pueden presentarse con debilidad de músculos motores oculares, debilidad facial y disfagia. Tétanos neonatal: (solo ha dicho lo que está en negrita). Es una forma generalizada tras infección del cordón umbilical en madres sin inmunidad a la enfermedad. El recién nacido se presenta con debilidad, irritabilidad, dificultad para mamar y los espasmos ocurren más tarde. También ocurre hiperactividad simpática. Es más frecuente en países subdesarrollados y la mortalidad es del 90%.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa El diagnóstico del tétanos es clínico. En el tétanos generalizado es importante el dato de una herida en las 3 últimas semanas. Tratamiento: El paciente debe ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos. En el tétanos generalizado se administran la Inmunoglobulina Tetánica Humana para neutralizar la toxina y antibióticos como Metronidazol. Las medidas para relajación muscular incluyen benzodiacepinas, baclofeno, magnesio (Mg) y bloqueo neuromuscular. Para la inestabilidad autonómica se usan Labetalol, Clonidina y Dexmedetomidina. CASOS CLÍNICOS (CTO) Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa