Méningite et traitement d'urgence

### Méningite

• La ponction lombaire est l'examen clé permettant le diagnostic de méningite
• La PL doit être réalisée en urgence, sauf en cas de purpura fulminans
• Un taux de protéine (PCT) > 0,5 ng/mL oriente vers une origine bactérienne
• Un EEG est indiqué en cas de suspicion d'encéphalite

Traitement général

• La prise en charge se fait dans une unité adaptée, avec si possible une unité de surveillance continue
• Des mesures d'isolement infectieux sont mises en place en attendant le diagnostic bactériologique
• Le traitement symptomatique comprend :
  • Antipyrétiques
  • Antalgiques
  • Correction des troubles hydro-électrolytiques
  • Traitement antiépileptique en cas de crise

Traitement des méningites bactériennes

• Une antibiothérapie est une urgence absolue dans la prise en charge des méningites bactériennes
• L'antibiothérapie doit être initiée le plus rapidement possible, dès la réalisation de la PL (surtout si LCR purulent)
• Triade à retenir pour la prise en charge d'un pneumocoque, d'un méningocoque ou d'une listériose :
  • Ceftriaxone (C3G)
  • Amoxicilline
  • Gentamicine
• La corticothérapie à la dexaméthasone est indiquée :
  • Action anti-inflammatoire
  • Bénéfice d'autant plus marqué si administrée avant l'antibiothérapie
  • Dose unitaire de 10 mg chez l'adulte - IV toutes les 6 heures pendant 4 jours
  • Contre-indiquée en cas d'immunodépression et de forte suspicion de listériose neuroméningée

Traitement des méningites virales

• A l'exception des méningites et méningo-encéphalites herpétiques, l'évolution est le plus souvent favorable en quelques jours sous traitement symptomatique simple :
  • Antipyrétiques et antalgiques
  • Hydratation
  • Antiémétiques
  • Antiépileptiques si besoin

Méningite à HSV

• Peut survenir à tout âge
• Début rapide à type de syndrome grippal, asthénie, AEG
• Syndrome infectieux avec fièvre quasi constante, souvent élevée
• Syndrome méningé plus inconstant, parfois limité aux céphalées
• Syndrome encéphalitique → Méningo-encéphalite

LCR (Méningite à HSV)

• Aspect clair ; le LCR peut être normal (formes débutantes)
• Hyperprotéinorachie généralement modérée (< 1 g/l), normoglycorachie
• Un aspect faiblement hémorragique peut être retrouvé (10 à 100 hématies/mm3)

Traitement de la méningite à HSV

• Le traitement de la méningo-encéphalite herpétique est une urgence !
• Troubles de la conscience de degré variable (de la simple somnolence au coma profond)
• Syndrome confusionnel et troubles comportementaux
• Signes de focalisation :
  • Déficit moteur (mono- ou hémiplégie), paralysie d'un ou plusieurs nerfs crâniens,
  • Aphasie, mouvements anormaux (tremblement, myoclonies)
• Crises épileptiques focales (sans ou avec troubles de la conscience) et généralisées, pouvant aller jusqu'à l'état de mal
• Troubles neurovégétatifs : irrégularité du pouls, de la pression artérielle et de la température, en faveur d'une souffrance du tronc cérébral

Critères cliniques de gravité

• Dans les méningites bactériennes chez l’adulte, 95% des patients présentent au moins 2 des signes parmi:
  • Purpura extensif
  • Syndrome encéphalitique
  • Choc septique
  • Céphalées
  • Fièvre
  • Raideur de nuque
  • Troubles de la vigilance

Clinique

• Difficulté de diagnostic car très polymorphe
• Peut associer :
  • Syndrome méningé
  • Syndrome infectieux
  • Syndrome encéphalitique en cas de méningo-encéphalite

Syndrome méningé

• En rapport avec une irritation des enveloppes méningées (arachnoïde et pie-mère), quelle qu'en soit l'origine
• Association inconstante de la triade céphalées, vomissements et raideur méningée

Céphalées

• Quasi constantes et précoces
• Intenses, diffuses, continues avec paroxysmes possibles - mal soulagées par les antalgiques habituels
• Exagérées par différents stimuli : mouvements de la tête, examen physique du patient, exposition à la lumière (photophobie) ou au bruit (phonophobie)

Vomissements

• Inconstants mais en général précoces
• Spontanés, en jet, survenant sans effort
• Peuvent être favorisés par les changements de position

Raideur méningée

• Touche particulièrement la nuque :
  • La flexion de la tête par l'examinateur entraîne une résistance invincible et douloureuse de la nuque
  • Les manœuvres de rotation et de latéralité de la tête sont conservées mais augmentent la céphalée
• Peut être mise en évidence à l'examen du patient couché sur le dos par :
  • Le signe de Brudzinski : flexion involontaire des MI (cuisses sur le bassin et jambes sur les cuisses) à la flexion forcée antérieure de la nuque
  • Le signe de Kernig : impossibilité de s'asseoir sans fléchir les genoux et résistance douloureuse à l'extension complète de la jambe lorsque la cuisse est fléchie

Autres signes accompagnateurs possibles

• Attitude du patient « en chien de fusil » : couché sur le côté, dos tourné à la lumière, tête en hyperextension vers l'arrière, membres semi-fléchis
• Hyperesthésie cutanée diffuse
• Réflexes tendineux vifs

Syndrome infectieux

• Il associe de façon variable :
  • Fièvre parfois associée à des frissons, sueurs et myalgies
  • Infection associée : pneumopathie, foyer ORL (otite, sinusite, mastoïdite, rhinopharyngite, angine), infection urinaire, atteinte digestive (diarrhées), éruption cutanée, atteinte cardiaque (endocardite, myocardite)
  • Purpura vasculaire doit faire évoquer une méningite à méningocoque et représente une urgence vitale, car évocateur d’un purpura fulminans :
    • Purpura extensif ulcéro-nécrotique
    • Choc septique
    • Coagulation intravasculaire disséminée
    • Hémorragies viscérales
  • Suspicion de Purpura Fulminans = ROCEPHINE 2g IM OU IV

Syndrome encéphalitique

• En lien avec l'inflammation de l'encéphale
• Peut être présent de manière isolée (encéphalite) ou, le plus souvent, associé au Sd méningé (méningo-encéphalite).

Définition de la Méningite

• Inflammation des méninges et du liquide cérébro-spinal (LCS)
• Peut être accompagnée d'une inflammation du système nerveux central (méningo-encéphalite)

Physiopathologie

• 3 mécanismes d'infection :
  • Hématogène : micro-organismes traversent le tissu sous-épithélial et pénètrent dans le LCS via les plexus choroïdes
  • Par contiguïté : germe se propage à partir d'un foyer infecté voisin
  • Inoculation directe : après neurochirurgie, infiltration, traumatisme

Types de Méningite

• Bactéries : méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae
• Virale : entérovirus, herpès simplex virus, COVID-19
• Fongique : Cryptococcus neoformans
• Parasitaire : Angiostrongylus cantonensis

Méningite Virale

• 70 à 80% des cas
• Virus les plus fréquents : entérovirus (Echo, Coxsackie)
• Guérison spontanée en 3 à 8 jours sans traitement spécifique
• Méningite lymphocytaire possible lors de la primo-infection au VIH
• Méningites à COVID-19 recensées depuis 2020

Méningite Bactérienne

• 20 à 25% des cas
• Bactéries pyogènes : méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, streptocoque B.
• Evolution spontanée généralement mortelle, nécessitant une urgence thérapeutique
• Staphylocoque à évoquer en premier en contexte post-traumatique immédiat

Diagnostic

• Examen clinique :
  • Syndrome méningé (céphalées, vomissements, raideur méningée)
  • Syndrome infectieux (fièvre, infection associée, purpura vasculaire)
  • Syndrome encéphalitique (troubles de la conscience, signes de focalisation, crises épileptiques, troubles neurovégétatifs)
• Analyse du LCS : examen clé pour le diagnostic, réalisée en urgence
• Imagerie cérébrale : nécessaire en cas de signes de focalisation neurologique, d'hypertension intracrânienne, de troubles de la conscience ou de crises épileptiques. Contre-indiquée en cas de troubles de l'hémostase, de signes d'engagement cérébral ou d'instabilité hémodynamique.

Traitements

• Mesures générales : prise en charge en unité adaptée avec isolement infectieux, traitement symptomatique.
• Méningites bactériennes :
  • ATBthérapie : urgence absolue, dès la réalisation de la PL. Triade : C3G + Amoxicilline + Gentamicine
  • Corticothérapie : dexaméthasone, action anti-inflammatoire, administrée avant l'ATBth.
• Méningites virales :
  • Evolution généralement favorable en quelques jours sous traitement symptomatique simple
• Méningite à HSV :
  • Traitement de la méningo-encéphalite herpétique est une urgence.

Points clés

• La plupart des méningites sont virales, mais les méningites bactériennes sont beaucoup plus graves.
• Le diagnostic est basé sur l'examen clinique, l'analyse du LCS et l'imagerie cérébrale.
• Une prise en charge rapide est essentielle pour les méningites bactériennes.

Définition De La Méningite

• Inflammation des méninges et du liquide cérébro-spinal (LCS) circulant dans les espaces sous-arachnoïdiens.
• Peut être accompagnée d'une inflammation du système nerveux central (méningo-encéphalite).

Physiopathologie De La Méningite

• 3 mécanismes d'infection :
  • Infection par voie hématogène
    • Micro-organismes traversent le tissu sous-épithélial (sphère ORL) et se retrouvent dans le courant sanguin.
    • Échappent aux phagocytes circulants grâce à une capsule antiphagocytaire.
    • Pénètrent dans le LCS via les plexus choroïdes des ventricules latéraux.
  • Infection par contiguïté
    • Germe arrive dans l'espace sous-arachnoïdien à partir d'un foyer infecté de voisinage.
  • Infection par inoculation directe (accidentelle)
    • Après neurochirurgie, infiltration, traumatisme.

Types De Méningite

• 4 familles de pathogènes :
  • Bactérienne
    • Méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae.
  • Virale
    • Entérovirus, herpès simplex virus, COVID-19.
  • Fongique
    • Champignon microscopique (Cryptococcus neoformans).
  • Parasitaire
    • Angiostrongylus cantonensis.
• Dans 95% des cas, la méningite est virale (75%) ou bactérienne (20%).

Méningite Virale

• 70 à 80% des cas.
• Fréquente lors du pic de circulation virale.
• Virus les plus fréquents : Entérovirus (Echo, Coxsackie).
• Guérison spontanée en 3 à 8 jours.
• Pas de traitement particulier.
• Primo-infection à VIH peut entraîner une méningite lymphocytaire.
• Cas de méningites à COVID-19 recensés depuis 2020.

Méningite Bactérienne

• 20 à 25% des cas.
• Bactéries pyogènes : méningocoque et pneumocoque (Haemophilus influenzae, Escherichia coli et streptocoque B).
• Evolution spontanée presque toujours mortelle, urgence thérapeutique.
• Dans un contexte post-traumatique immédiat : staphylocoque à évoquer en premier.
• Pyogène : Accumulation de PNN aboutissant à la formation de pus, expliquant l'aspect purulent du LCS.

Diagnostic

• Examen clinique : Difficile car polymorphe, peut associer :
  • Syndrome méningé
  • Syndrome infectieux
  • Syndrome encéphalitique en cas de méningo-encéphalite.

Syndrome Méningé

• Irritation des enveloppes méningées (arachnoïde et pie-mère), quelle que soit l'origine.
• Triade classique (inconstante): céphalées, vomissements et raideur méningée.

Céphalées

• Quasi constantes et précoces.
• Intenses, diffuses, continues avec des paroxysmes possibles.
• Mal soulagées par les antalgiques habituels..
• Exagérées par différents stimuli : mouvements de la tête, examen physique du patient, exposition à la lumière (photophobie) ou au bruit (phonophobie).

Vomissements

• Inconstants mais généralement précoces.
• Spontanés, en jet, survenant sans effort.
• Favorisés par les changements de position.

Raideur Méningée

• Touche particulièrement la nuque :
  • Flexion de la tête par l'examinateur entraîne une résistance invincible et douloureuse de la nuque.
  • Rotations et latéralité de la tête conservées mais augmentent la céphalée.
• Signes de Kernig et de Brudzinski mis en évidence chez le patient couché sur le dos :
  • Brudzinski: Flexion involontaire des membres inférieurs (cuisses sur le bassin et jambes sur les cuisses) à la flexion forcée antérieure de la nuque.
  • Kernig: Impossibilité de s'asseoir sans fléchir les genoux et résistance douloureuse à l'extension complète de la jambe lorsque la cuisse est fléchie.

Signes Accompagnateurs Possibles

• Attitude du patient «en chien de fusil» : couché sur le côté, dos tourné à la lumière, tête en hyperextension vers l'arrière, membres semi-fléchis.
• Hyperesthésie cutanée diffuse.
• Réflexes tendineux vifs.

Syndrome Infectieux

• Associe de façon variable :
  • Fièvre
  • Infection associée : pneumopathie, foyer ORL (otite, sinusite, mastoïdite, rhinopharyngite, angine), infection urinaire, atteinte digestive (diarrhées), éruption cutanée, atteinte cardiaque (endocardite, myocardite).
  • Purpura vasculaire : Évoque une méningite à méningocoque et représente une urgence vitale (Purpura fulminans : purpura extensif ulcéro-nécrotique, choc septique, coagulation intravasculaire disséminée, hémorragies viscérales).
    • Suspicion de Purpura Fulminans = Rocephine 2g IM ou IV.

Syndrome Encéphalitique

• Inflammation de l'encéphale, peut être présent de manière isolée (encéphalite) ou associé au syndrome méningé (méningo-encéphalite).
• Peut comporter :
  • Troubles de la conscience de degré variable (somnolence au coma profond).
  • Syndrome confusionnel et troubles comportementaux.
  • Signes de focalisation : déficit moteur (mono- ou hémiplégie), paralysie d'un ou plusieurs nerfs crâniens, aphasie, mouvements anormaux (tremblement, myoclonies).
  • Crises épileptiques focales (sans ou avec troubles de la conscience) et généralisées, pouvant aller jusqu'à l'état de mal.
  • Troubles neurovégétatifs : irrégularité du pouls, de la pression artérielle et de la température, en faveur d'une souffrance du tronc cérébral.

Critères Cliniques De Gravité

• Dans les méningites bactériennes chez l'adulte, 95% des patients présentent au moins 2 des signes suivants :
  • Purpura extensif
  • Syndrome encéphalitique
  • Choc septique
  • Céphalées
  • Fièvre
  • Raideur de nuque
  • Troubles de la vigilance

Paraclinque

• Ponction lombaire (PL) : examen clé pour le diagnostic de méningite.
  • Réalisée en urgence avant instauration d'une antibiothérapie (sauf purpura fulminans).
• Imagerie cérébrale :
  • Indiquée avant PL en cas de signes de focalisation neurologique ou d'hypertension intracrânienne, troubles de la conscience avec un score de Glasgow ≤ 11, crises épileptiques focales ou généralisées.

Contre-indications A La PL

• Troubles de l'hémostase : Patient sous anticoagulant, TP1,5.
• Signes cliniques d'engagement cérébral : mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d'enroulement, troubles ventilatoires.
• Signes radiologiques : Effet de masse à l'imagerie cérébrale notamment en cas d'abcès volumineux.
• Instabilité hémodynamique.

Réalisation De La PL

• Prélèvement de 4 à 5 tubes avec 10 à 15 gouttes à chaque fois.
• Asepsie stricte / aiguille au niveau de l'espace intervertébral L4-L5 ou espace immédiatement sus ou sous-jacent.
• Examen du LCS : inspection (aspect normal : «eau de roche»), analyses cytologique, biochimique, bactériologique.
• Prélèvement des tubes supérieurs pour des analyses complémentaires guidées selon le contexte clinique (ex: PCR HSV).
• Imagerie cérébrale :
  • Scanner cérébral injecté à privilégier si contre-indication à la PL.
  • IRM cérébrale sans et avec injection de gadolinium privilégiée en cas de signes encéphalitiques.

Autres Examens Complémentaires

• Bilan sanguin : NFS, Plaquettes, CRP, Coag, Iono sanguin, créatininémie, glycémie, BH, Hémocultures.
  • PCT > 0,5 ng/mL oriente vers une origine bactérienne.
• EEG : Intérêt en cas de suspicion d'encéphalite.

Traitements / Mesures Générales

• Prise en charge dans une unité adaptée, si possible avec surveillance continue.
• Mesures d'isolement infectieux en attente du diagnostic bactériologique.
• Traitement symptomatique :
  • Antipyrétiques
  • Antalgiques
  • Correction des troubles hydro-électrolytiques
  • Traitement antiépileptique si crise.

Traitement Des Méningites Bactériennes

• Antibiothérapie : Urgence absolue, initiée le plus rapidement possible (dès la réalisation de la PL, surtout si LCR purulent).
  • Triade pour la PEC d'un pneumocoque, d'un méningocoque ou d'une listériose : C3G + Amoxicilline + Gentamicine.
• Corticothérapie : Dexamethasone, action anti-inflammatoire, bénéfice maximal si administrée avant l'ATBth.
  • Dose unitaire de 10 mg chez l'adulte - IV toutes les 6 heures pendant 4 jours.
  • Contre-indiquée en cas d'immunodépression et de forte suspicion de listériose neuroméningée.

Traitement Des Méningites Virales

• Evolution souvent favorable en quelques jours sous traitement symptomatique simple :
  • Antipyrétique et antalgique
  • Hydratation
  • Antiémétique
  • Antiépileptique si besoin.

Cas Particulier : Méningite A HSV

• Survient à tout âge, début rapide ressemblant à un syndrome grippal (asthénie, AEG).
• Syndrome infectieux : Fièvre quasi constante, souvent élevée.
• Syndrome méningé : Plus inconstant, parfois limité aux céphalées.
• Syndrome encéphalitique → Méningo-encéphalite.
• LCS :
  • Aspect clair ; le LCS peut être normal (formes débutantes).
  • Hyperprotéinorachie généralement modérée (< 1 g/l).
  • Normoglycorachie.
  • Aspect faiblement hémorragique possible (10 à 100 hématies/mm3).

Traitement De La Méningite A HSV

• Le traitement de la méningo-encéphalite herpétique est une urgence !

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