Medidas Generales del Paciente Intoxicado PDF

Medidas generales del paciente intoxicado OBJETIVOS Aproximación del paciente intoxicado Métodos de descontaminación Métodos de aumento de excreción Antídotos Alternativas de tratamiento PRIMERA PARTE OBJETIVOS Abordaje inicial del paciente intoxicado Métodos de Descontaminación...

Medidas generales del paciente intoxicado OBJETIVOS Aproximación del paciente intoxicado Métodos de descontaminación Métodos de aumento de excreción Antídotos Alternativas de tratamiento PRIMERA PARTE OBJETIVOS Abordaje inicial del paciente intoxicado Métodos de Descontaminación Métodos de Aumento de Excreción Antídotos Alternativas de tratamiento Interrogatorio dirigido: Qué: identificar la sustancia, marca comercial, presentación Cuánto: Cantidad Cuándo: Tiempo transcurrido Cómo: Vía de ingreso Medidas de rescate realizadas pre hospitalario  Antecedentes personales (patológicos y no patológicos) Indagar además: ❑ Dónde y cómo fue encontrado ❑ Hallazgos en las cercanías (Frascos, ampollas, jeringas). ❑ Otros productos en la casa ❑ Fuente de monóxido ❑ Ocupación de familiares y allegados  Recordar Si es un grupo familiar se deben considerar tóxicos ambientales o alimentarios (CO, Hongos…) Los olores específicos ayudan a determinar el diagnóstico: almendras amargas/CN, pútrido/SH, aliáceo/As, solventes, organofosforados… Descartar embarazo ya que es motivo frecuente de intoxicación voluntaria en mujeres Intentar clasificar la intoxicación dentro de un toxindrome Manejo general Mantener la vía aérea A permeable B Asegurar una buena ventilación C Estabilizar D hemodinámicamente Examen neurológico E Evaluación completa del paciente/ realizar medidas de rescate toxicológico Manejo general Examen físico completo Signos vitales Saturación de O2 Glucemia ECG Según corresponda Rx : Fe/ Pb / body packers / yodo= VISUALIZACIÓN DIRECTA Coma de origen desconocido Dextrosa 5% «Coma cocktail» Tiamina 100 mg EV Dosis Pediatria Naloxona 0,01 mg/kg Naloxona 0,05 mg EV EV El FLUMAZENIL no forma parte del “Coma Cocktail” Coma de origen desconocido Laboratorio de rutina con EAB Suero y orina para determinación de drogas Jeringa heparinizada (con higiene del sitio de puntura sin alcohol) Alcoholemia CoHb Excitación psicomotriz BZD: Son de elección cuando se sospecha que la causa es de origen tóxico Lorazepam: 2 a 8 mg en adultos y de 0,05 a 0,1 mg/Kg en niños Diazepam: 5 a 10 mg cada 5 a 10 minutos en adultos y 0,2 a 0,5 en niños OBJETIVOS Abordaje inicial del paciente intoxicado Métodos de Descontaminación Métodos de Aumento de Excreción Antídotos Alternativas de tratamiento Medidas de descontaminación Medidas terapéuticas destinadas a: Disminuir la exposición a tóxicos/ toxinas Prevenir lesión Reducir la absorción Medidas de descontaminación No están exentas de riesgos En algunos casos no ha sido probada su eficacia Se debe evaluar riesgo /beneficio Cuando están indicadas, la precocidad será decisiva para su eficacia Evitar la exposición del personal de salud con medidas adecuadas de protección Medidas de descontaminación OCULAR CUTANEA INHALATORIA PARENTERAL DIGESTIVA Descontaminación ocular Irrigar con SF o agua en forma efectiva e inmediata, con los parpados bien abiertos. Mínimo 15-20 minutos. Se puede utilizar anestésicos locales. Deben ser evaluado por el oftalmólogo. La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y ácidos respectiva-mente NUNCA está indicado Descontaminación cutánea Retirar la ropa contaminada. Lavar la piel de la victima por arrastre (preferentemente con una ducha) Si la sustancia es muy toxica (Ej. organofosforados) realizar la descontaminación en un lugar ventilado, y con protección: guantes, botas, delantal y antiparras. Guardar la ropa en una bolsa hermética. Descontaminación cutánea No usar agua para lavar la piel con los siguientes tóxicos porque se produce una reacción exotérmica. Sodio Fosforo Óxido de Calcio Ácido clorosulfúrico Las quemaduras cutáneas producidas por tóxicos deben ser evaluadas por cirugía plástica. Descontaminación Inhalatoria Retirar al paciente del ambiente Llevarlo a un lugar aireado Administrar oxigeno Nebulizaciones Broncodilatadores  Parenteral Debridación quirúrgica  Descontaminación gastrointestinal Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Lavado intestinal completo (“irrigación intestinal”) Endoscopía y procedimientos quirúrgicos Lavado gástrico Si una parte de tóxico puede ser eliminado antes de la absorción, su efecto potencialmente tóxico es evitado o minimizado. El tiempo es una variable importante Tamaño del tubo Adultos / adolescentes: K 9 Niños: K 30 Procedimiento 1. En caso de inadecuada protección de vía aérea, IOT/AVM. 2. El paciente debe mantenerse en posición de decúbito lateral izquierdo. 3. Antes de la inserción de la SNG, medir la longitud. 4. Una vez colocada, confirmar que el extremo distal de la tubo está en el estómago. Lavado gástrico: Técnica 5. Retirar cualquier material presente en el estómago. 6. Instilar SF a temperatura ambiente. Adulto 250 ml Niños 10-15 ml / kg hasta un máximo de 250 ml. 7. El LG debe continuar hasta que no haya devoluciones de material y la solución efluente sea clara. 8. La SNG se debe utilizar para administrar carbón activado.  Lavado gástrico: Indicaciones Puede llevarse a cabo dentro de los 60 minutos de la ingestión. El toxico ingerido se sabe que producen toxicidad grave. El toxico ingerido no es adsorbido por el carbón activado. El paciente no ha tenido emesis espontánea. No existe un antídoto específico altamente eficaz o terapias alternativas. El LG no debe realizarse de rutina sino reservarse a casos potencialmente letales (AACT y EAPCCT 2017). Demora el uso del CA y de la irrigación intestinal completa. LG hasta 12 hs posteriores a la ingesta en intoxicación con: Alcohol etílico, Aspirina, Carbamazepina Lavado gástrico: Contraindicaciones El paciente que no cumple los criterios para el vaciado gástrico. Inadecuada protección de vía aérea (o es probable que lo presente) Cáusticos. Cuerpo extraño (paquete de drogas). Hidrocarburos Riesgo de hemorragia o perforación gastrointestinal debido a patología subyacente, cirugía reciente, u otra condición médica. La ingestión de un toxico en una forma conocida para ser demasiado grande para caber en la luz del tubo. Lavado gástrico: efectos adversos Lesión de las vías respiratorias, esófago y el estómago Neumonía aspirativa Perforación esofágica o gástrica Neumotórax hipertensivo Hipoxemia durante el procedimiento Carbón activado (CA) Polvo negro, fino, insoluble, inodoro e insípido. Actúa por “adsorción” en la luz gastrointestinal impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas y pasen a circulación sistémica. Unión irreversible con la sustancia CA Se produce a partir de la pirólisis de varios materiales carbonosos tales como madera, coco, petróleo, o turba. Luego es sometido a altas temperaturas con una variedad de agentes oxidantes, formando una matriz interna de poros, para aumentar la capacidad de adsorción. Hay tóxicos no adsorbido por CA como los alcoholes, ácidos y álcalis fuertes, hierro, litio, magnesio y potasio. La eficacia clínica de CA esta inversamente relacionada con el tiempo transcurrido después de la ingestión de la sustancia a adsorber. CA: indicaciones Primera línea para: ▪ * Los pacientes que ingieren dosis potencialmente tóxica. * Debe ser un agente adsorbible ▪ * Hasta una hora después de la ingestión.  CA: Contraindicaciones La ingestión cáustica Inadecuada protección de la vía aérea (para reducir la probabilidad de neumonitis por aspiración). Íleo (si la función intestinal se ve comprometida el estómago debe ser descomprimido para disminuir el riesgo de vómitos subsiguiente y la aspiración antes de la administración de CA) CA: Dosis y administración Dosis de CA : 1 gr/Kg. CA se administra mejor como una suspensión en una proporción de 1: 8 de CA: liquido (agua o cola – esta última mejora la palatilidad-) Niños: 1 cucharada (15gr) Adolescentes: 2 cucharadas (30gr) Adultos: 3 cucharadas (45gr) CA: Efectos adversos Vómitos (sobre todo después de la administración rápida) Estreñimiento y diarrea Neumonitis química por aspiración Peritonitis química 2º a perforación gastrointestinal Obstrucción intestinal y pseudoobstrucción (especialmente después de dosis repetidas de CA) Deshidratación  MÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO Aunque hay una serie de estudios que demuestran que la dosis múltiple de carbón activado aumenta la eliminación de una variedad de sustancias, nunca se ha demostrado en estudios controlados. Debe ser considerado en el tratamiento de pacientes que han ingerido una cantidad peligrosa para la vida de: Carbamazepina, Dapsona, Fenobarbital, Quinina, Teofilina Una segunda dosis debe considerarse especialmente en ingesta de fármacos de liberación prolongada o en la ingesta conjunta de fármacos o productos químicos que podrían retrasar el vaciamiento gástrico o retrasar la motilidad intestinal (Micromedex 2017).: Aspirina, valproico Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y carbón activado ha mostrado mayores beneficios que la administración de CA solo (Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art review”, Ann Emerg Med, 39:3, March 2002). CATARTICOS Indicados clásicamente para: Reducir el tiempo de tránsito GI. Aumentar la evacuación intestinal. Disminuir la absorción GI. Contrarrestar la constipación producida por el CA. CATARTICOS Actualmente, su valor es muy cuestionado: el peristaltismo aumentado puede disolver los fármacos y aumentar la absorción Complicaciones: deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, dolor. ❑ Sobre la base de los datos disponibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catárticos en el manejo de los pacientes intoxicados. En caso de usarse, deberá administrarse una dosis única para minimizar los efectos adversos (AACT y EAPCCT 2017). Catárticos Sorbitol al 70% Hidróxido de magnesio (Leche de Magnesia) Dosis: 1-2 ml/Kg por única vez. Dosis: 0,5-1 ml/kg/dosis Se puede mezclar con el CA. Administrar 1 hora Actúa a la hora de la posterior del CA. administración. Purgantes osmóticos Purgantes salinos  Lavado Intestinal Es el proceso más eficaz para evacuar el tracto intestinal en pacientes intoxicados Esta técnica se lleva a cabo típicamente utilizando polietilenglicol (PEG). Solución preparada: Polietilenglicol 60.00 g Cloruro de Sodio 1.46 g Cloruro de Potasio 0.746 g Bicarbonato de Sodio 1.68 g Sulfato de Sodio 5.68 g Saborizantes 0.463 g PEG: Mecanismo de acción El polietilenglicol es una solución isotónica, que no produce alteraciones electrolítica. Se administra por vía oral o por SNG PEG es bien tolerado por el paciente, con eficacia y seguridad comprobada. PEG Indicaciones Ingesta de una sustancia potencialmente toxica que no es bien adsorbida por el CA: * Hierro plomo, litio, sustancias de liberación sostenida. Niveles sanguíneos de la droga en aumento a pesar del vaciado gástrico y la administración de CA. * Sustancia de liberación sostenida. Body packers (“mulitas”) PEG: técnica Paciente sentado a 45° de inclinación Dosis: Adultos: 1-2 litros hora. Niños: 20-40 ml/kg (máximo 1 litro/h) Durante 4-6 horas o hasta que el efluente sea claro o hasta que la Rx revele que se ha eliminado la sustancia radiopaca (hierro) Si el paciente presenta vómitos puede administrarse metoclopramida. PEG: efectos adversos Vómitos (después de la administración rápida) Distensión abdominal Sensación de plenitud Cólicos Prurito anal PEG: contraindicaciones Diarrea Ileo Perforación Colitis Megacolon tóxico Hemorragia Obstrucción Vía aérea sin protección Inestabilidad hemodinámica SEGUNDA PARTE OBJETIVOS Abordaje inicial del paciente intoxicado Métodos de Descontaminación Métodos de Aumento de Excreción Antídotos Alternativas de tratamiento Alcalinización urinaria Las sustancias ácidas con pK < 7 y eliminación renal: aspirina, fenobarbital, clorpropamida, metotrexate. Técnica: 1 a 2 mEq/kg EV. Obtener un pH urinario entre 7 y 8 y un pH sanguíneo menor a 7.55 TENER EN CUENTA COMPLICACIONES: alcalemia, hipernatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, arritmias cardíacas, sobrecarga de volumen Métodos extracorpóreos Diálisis peritoneal Hemodiálisis Hemoperfusión Hemofiltración INDICACIONES Estado clínico deteriorado después de una buena terapia de soporte Deterioro de las rutas normales de detoxificación y eliminación (IRA, IHA) Características toxicocinéticas del agente que permiten su extracción efectiva Agente tóxico biotransformado a metabolitos más tóxicos Dosis estimada del tóxico o concentración en sangre sugestiva de producir toxicidad significativa o muerte Hemodiálisis Son tóxicos dializables aquellos que. Bajo volumen de distribución (< 1 l/kg) Bajo peso molecular (< 500 daltons) Baja unión a proteínas plasmáticas. (< 50%) Alta solubilidad. Hemodialisis Indicaciones: Intoxicación grave con una sustancia normalmente eliminada por riñón, en presencia de insuficiencia renal. Acidosis severa Sobrecarga de volumen Hiperkalemia sintomática Sustancias que hemodializan: Alcoholes (metanol, etilenglicol) Salicilatos Paracetamol Litio Teofilina Barbitúricos de larga acción (fenobarbital) Otros: Hidrato de cloral, procainamida, potasio, bromuros Hemodiálisis: complicaciones Hipotensión arterial Alteraciones electrolíticas Alcalosis metabólicas Hipoxia Convulsiones Anticoagulación Hemoperfusión Técnica: La sangre perfunde a través de un filtro con carbón activado y micropartículas que adsorben el toxico. Indicaciones Intoxicaciones graves con drogas hidrosolubles Sustancias que hemoperfunden: Complicaciones: asociadas Teofilina al acceso venoso central; Amanita phalloides coagulación, hipocalcemia. Carbamazepina Fenobarbital Precaución: no corrige la Fenitoina acidosis ni las Procainamida anormalidades electrolíticas. Digoxina/digitoxina Paracetamol Amobarbital Doxorrubicina ❑ Técnica: realiza remoción de sustancias por convección utilizandose una membrana permeable a moléculas de alto peso molecular >6000d. Arteriovenosa/venovenosa. ❑ Puede ser utilizada en: Complejo hierro- dexferrosamina Litio Vancomicina Anfotericina B Aminoglucósidos Hemofiltración Complicaciones: Las asociadas a los accesos venosos centrales La anticoagulació sistemica. Treastornos hidroelectroliticos. Precauciones No puede ser realizada en pacientes hipotensos. OBJETIVOS Abordaje inicial del paciente intoxicado Métodos de Descontaminación Métodos de Aumento de Excreción Antídotos Alternativas de tratamiento ANTIDOTOS Conjunto de medicamentos que, a través de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y síntomas de una intoxicación. CIANOKYT DIMERCAPROL Antídotos ¿Cual es el problema en su uso? Falta de stock adecuado, en la mayoría de los centros Costo alto de los mismos Vencimiento a corto plazo Falta de familiaridad de las farmacias de las instituciones de los antídotos Flumazenil Antagonista puro de las BZD Uso: * depresión del sensorio/respiratoria por BZD Dosis: Adultos: 0.2-0.5 mg/dosis en 15-30 seg. Puede ser repetida hasta 4 veces con intervalos de 20 min. Casos graves: infusión EV continua a 0.25-0.5 mg/h. Ancianos: comenzar con 0.1 mg/dosis Niños: 0.01mg/kg/dosis Flumazenil Efectos adversos: cefalea, mareos, arritmias cardíacas, síndrome de abstinencia a las BZD, convulsiones. Contraindicaciones: arritmias cardíacas, convulsiones o antecedentes convulsivos, hipotensión arterial severa, ingesta concomitante de ATC u otra droga proconvulsivante, hipoxia. Presentación: ampollas de 5 ml con 0.5mg (0.1mg/ ml) Naloxona Indicaciones: depresión del sensorio, convulsiones o depresión respiratoria. Dosis: Adultos: 0.4-2mg Niños: 0.01mg/kg a 0.1 mg/kg. Puede repetirse a intervalos de 2-3 min. Efectos adversos: arritmias cardíacas, HTA, hipotensión arterial, hepatotoxicidad, prolongación del KPTT, EAP y abstinencia a opiáceos. Presentación: ampollas de 1 ml con 0.4 mg OBJETIVOS Aproximación del paciente intoxicado Métodos de descontaminación Métodos de aumento de excreción Antídotos Alternativas de tratamiento Glucagón Se considera antídoto de primera línea en intoxicación con β bloqueantes. Ejerce efectos cronotrópicos e inotrópicos y puede ayudar a revertir la hipotensión, pero puede no mejorar la frecuencia cardíaca. Se ha informado que aumenta la contractilidad del miocardio en pacientes refractivos a isoproterenol. Hiperinsulinemia - euglucemia Usos: intoxicación severa con β bloqueantes y Bloqueantes cálcicos. Debe considerarse en etapas tempranas en pacientes con hipotensión significativa. La infusión intravenosa de insulina está recomendada en pacientes con hipotensión refractaria a inotrópicos. Se debe controlar la glucemia (horaria), calcemia y potasio (cada 4 horas) ( Micromedex 2017) Emulsiones lipídicas Hay evidencia creciente de que puede revertir rápidamente la toxicidad cardiovascular y neurológica para una amplia variedad de fármacos solubles en lípidos. Puede ser razonable considerar este tratamiento en pacientes con síntomas severos que no responden a las medidas estándar de resucitación. Anestésicos locales, Bloqueantes cálcicos (verapamilo, diltiazem), Betabloqueantes (propranolol), Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), Clorpromazina, Cocaína Muchas gracias