Intoxicación Por Anticonvulsivantes (PDF)

INTOXICACIÓN POR ANTICONVULSIVANTES - Nicolás Rojas - Cuando se ingieren en altas dosis, generan neurotoxicidad y cardiotoxicidad. - Medir niveles seriados. - Presentación suele ser lenta, debido a que el peak plasmático es más tardío (primera impresión puede engañar). Carbamaze...

INTOXICACIÓN POR ANTICONVULSIVANTES - Nicolás Rojas - Cuando se ingieren en altas dosis, generan neurotoxicidad y cardiotoxicidad. - Medir niveles seriados. - Presentación suele ser lenta, debido a que el peak plasmático es más tardío (primera impresión puede engañar). Carbamazepina: - Estructura química muy similar a la Amitriptilina. - Efectos similares a los que generan los Tricíclicos. 25 - Utilizada como antiepiléptico y como primera línea en la Neuralgia del Trigémino. - Efectos tóxicos: Bloqueador de canales de sodio (cardiotoxicidad). Disminución de glutamato (neurotoxicidad). Anticolinérgico. Inotropo negativo (cardiotoxicidad). - Pueden manifestarse con un Toxíndrome Anticolinérgico: Piel y mucosas secas + Fiebre + Taquicardia + RAO + Estado mental alterado. - Efecto paradojal → En altas dosis puede ser pro-convulsivante. - Nivel cardiaco → Arritmias (ensanchamiento de QRS) e Hipotensión. - Rápida alternancia entre vigilia y coma (de un lado hacia el otro o viceversa). - Farmacocinética: Dosis terapéutica: 400 - 1600 mg. Vida media: 12 horas. Peak plasmático: 3 - 12 hr. Niveles normales: 4 - 12 mcg/ml. - Dosis tóxicas: Peak plasmático: 24 - 48 - 96 hr. Vida media: 36 hr. Niveles: 12 - 30 mcg/ml en toxicidad leve a moderada | ≥ 40 mcg/ml en toxicidad severa. Dosis letal: desde 3.2 gr. - Enfrentamiento: Evaluación primaria. Soporte: 1 Protección de VA. 2 Volumen + DVA (inotropo). 3 Benzodiazepinas en caso de convulsiones. Evitar absorción: ❖ Carbón activado: < 1 hr de presentación. Con protección de VA. 1 gr/kg (máximo 50 gr). Múltiples dosis (no cambia morbimortalidad) → 25 gr cada 8 hr por 24 - 28 hr. ❖ Lavado gástrico. < 1 hr de presentación. En pacientes con toxicidad letal. Laboratorio: ❖ Niveles de Carbamazepina cada 6 hr para evaluar la tendencia. ❖ Gases venosos. ❖ Creatinina y ELP. ❖ Creatinkinasa (por rabdomiolisis).  QRS ancho en el ECG → Bicarbonato 1 - 2 mEq/kg. Sin antídoto. Diálisis para intoxicaciones severas: ❖ Inestabilidad eléctrica o hemodinámica. ❖ Status convulsivo refractario a tratamiento. Pacientes que podrían ser dados de alta: ❖ No suicida y dosis terapéutica + asintomático. ❖ Si completa observación por 24 hr + asintomático. ❖ Si se recupera de síntomas y tiene dos niveles seguidos hacia abajo. El resto de los pacientes debería ser hospitalizado en UTIM o UCI. Ácido Valproico: - Se utiliza para tratamiento del Trastorno Bipolar, como anticonvulsivante y para la pro laxis de migraña. - Efectos tóxicos: Bloqueador de canales de sodio. 26 - Genera - Genera Aumenta la liberación de GABA. Bloquea receptores de NMDA (donde actúa el glutamato). Algunos metabolitos pueden predisponer al edema cerebral y generar hipertensión intracraneana. Inter ere en el ciclo de la úrea generando hiperamonemia y encefalopatía. depresión del SNC aguda o tardía. cardiotoxicidad: Arritmias por bloqueo de canales Na+ y alteraciones ELP: ❖ Al disociarse en el torrente sanguíneo, aumenta la cantidad de Na+ y H+ (hipernatremia y acidosis) ❖ Disminución del Ca+2 sérico. Hipotensión. - Genera - Farmacocinética: hepatotoxicidad reversible (al suspender el fármaco, desaparece). Dosis terapéutica: 500 mg - 2 gr | niños 15 - 60 mg/kg. Vida media: 11 hr. Peak plasmático: 5 hr. Niveles normales: 50 - 100 mg/L. - Dosis tóxica: Vida media: 30 hr. Peak plasmático: 8 - 12 hr. Niveles: 200 mg/kg toxicidad leve | 400 mg/kg toxicidad moderada | 750 mg/kg toxicidad severa. - Enfrentamiento: Evaluación primaria. Soporte: 1 Protección de VA. 2 Benzodiazepinas para convulsiones. 3 ELP. ECG: Hipocalcemia genera prolongación de QT → Taquicardia polimorfa (torsión de puntas). fi fi  Mismas indicaciones de carbón activado y lavado gástrico. Laboratorio: ❖ Niveles de Ácido valproico cada 6 hr. ❖ Amonio | Pruebas hepáticas | GSV | ELP | Creatinina | Calcio | Hemograma. TC cerebro sin contraste → Para estudio de compromiso de conciencia indiferenciado y por posible desarrollo de edema cerebral: ❖ Focalidad neurológica. ❖ Coma y amonio elevados. ❖ Deterioro neurológico persistente por más de 12 hr. Antídotos (sin evidencia de alta calidad): ❖ Naloxona: Reportes de casos que indican que los pacientes despiertan con su uso. Recomendación de expertos → Usarlo porque el bene cio supera el riesgo. ❖ L- carnitina: Cofactor en el ciclo de la úrea. Atenúa hepatotoxicidad e hiperamonemia. Indicaciones: ★ Niveles > 450 mcg/ml. ★ Hepatotoxicidad severa. ★ Coma. ★ Hiperamonemia + Encefalopatía. 100 mg/kg EV en 30 minutos, luego 15 mg/kg. Diálisis para pacientes con toxicidad severa: ❖ Intoxicación severa → Niveles > 1300 mg/L. ❖ Edema cerebral. ❖ Shock, coma, pH < 7,1. Pacientes que podrían ser dados de alta: ❖ No suicida + Dosis < 50 mg/kg + Asintomático. 27 ❖ Dosis 50 - 200 mg/kg + Asintomático + 2 niveles hacia abajo. El resto de los pacientes debería ser hospitalizado en UTIM o UCI. Fenitoína: - Se utiliza para el manejo del status epiléptico y como anticonvulsivante. - Efectos tóxicos: Bloqueador de canales de Na+ (depresión de SNC o arritmias). - Toxicidad oral es diferente de la endovenosa: EV con solvente cardiotóxico (Propilenglicol) → Administración rápida genera hipotensión y bradicardia. ❖ Administración debe ser lenta → Máximo 50 mg/min. - Manifestaciones clínicas de intoxicación: Somnolencia → Ataxia → Nistagmo → Depresión de SNC. - Farmacocinética en dosis tóxica: Peak plasmático: 2 - 12 hr. Vida media: 24 - 230 hr. > 50 mg/kg. Niveles: 20 - 30 mcg/ml → Nistagmo - ataxia | > 30 mcg/ml → Depresión SNC. - Enfrentamiento: Evaluación primaria. fi  Soporte: Protección de VA. Soporte hemodinámico. Benzodiazepinas para convulsiones. Mismas indicaciones de carbón activado y lavado gástrico. Laboratorio: ❖ Niveles de Fenitoína cada 6 hr (ajustados por albúmina). Sin antídoto. Diálisis en toxicidad severa: ❖ Coma prolongado. ❖ Ataxia incapacitante. Pacientes que podrían ser dados de alta: ❖ No suicida + Dosis < 20 mg/kg. ❖ Dosis >20 mg/kg + Síntomas leves + Observación por 6 hr. ❖ Recuperación de síntomas + 2 niveles hacia abajo o estacionarios. Pacientes con niveles > 40 mcg/ml o depresión del SNC deberían ser hospitalizados en UTIM o UCI.