Manejo das Fraturas do Seio Frontal e do Complexo NOE - cap 23 PDF

O osso frontal e o complexo naso­órbito­etmoidal (NOE) têm atribuições estéticas e funcionais importantes. Felizmente, as fraturas nessa região são pouco frequentes (apenas 2 a 15% dos pacientes com fraturas faciais)1­4 porque, quando ocorrem, podem causar complicações devastadoras em virtude de sua...

O osso frontal e o complexo naso­órbito­etmoidal (NOE) têm atribuições estéticas e funcionais importantes. Felizmente, as fraturas nessa região são pouco frequentes (apenas 2 a 15% dos pacientes com fraturas faciais)1­4 porque, quando ocorrem, podem causar complicações devastadoras em virtude de sua proximidade com o cérebro, os olhos e o nariz. As complicações incluem cegueira ou outras formas de perturbação visual, celulite orbital ou abscesso, meningite, abscesso cerebral e deformação facial. Embora relatos de manejo cirúrgico do seio frontal doente existam há mais de 100 anos,5 ainda não há consenso sobre os cuidados ideais com o paciente após uma lesão traumática.5­7 A maioria das lesões do seio frontal e do complexo NOE (44 a 85%) acontece por colisões de automóveis ou motocicletas1,3,7­21; os jovens do sexo masculino são comumente mais afetados (66 a 91%).1,7­17,22­24 As fraturas do complexo NOE podem ocorrer isoladamente, mas em geral estão associadas a outras fraturas do terço médio da face.20,25 Até 60% dos pacientes com fraturas desse complexo também têm lesões não faciais associadas.21 Para as fraturas do complexo NOE, a distribuição entre as fraturas da rima supraorbital e as fraturas do seio frontal é quase igual. A frequência da publicação de fraturas da parede anterior, da parede posterior e do assoalho do seio frontal varia bastante: 43 a 61% dos pacientes relatados apresentavam somente fraturas da tábua anterior; 19 a 51% fraturas das tábuas anterior e posterior; 2,5 a 25% tinham lesões de ducto nasofrontal; e 0,6 a 6% apenas fraturas posteriores.2,3,8 ANATOMIA E FISIOLOGIA Embriologia sinusal O osso frontal é um osso intramembranoso que se desenvolve a partir de duas estruturas pares que começam a ossificar nas semanas 8 a 9 da vida intrauterina.9,26 A ossificação começa nos processos frontais das regiões escamosas, progride para as regiões orbitais e escamosas e alcança as regiões frontais e temporais em torno da 12a semana. A sutura metópica na linha mediana se fecha durante o 2o ano de vida.27 A fronte é deslocada anteriormente pelo crescimento das suturas e pela reabsorção da tábua interna e a deposição da externa.28 O seio frontal é uma pequena evaginação ao nascimento e se desenvolve quase por completo em seguida. O seio pode se desenvolver a partir de um ou vários locais diferentes: como um rudimento das células aéreas etmoidais, como uma bolsa de mucosa dentro do recesso frontal ou próximo a ele, como uma evaginação do recesso frontal, ou a partir do meato médio superior.17 A pneumatização inicial começa durante o 4o mês de vida intrauterina. A pneumatização secundária começa entre as idades de 6 meses e 2 anos e se desenvolve lateral e verticalmente. O seio é identificável radiograficamente quando a criança atinge a idade de 6 anos.29 A maior parte da pneumatização é concluída quando a criança tem entre 12 e 16 anos, mas continua até os 40 anos de idade.5,17,26,30 A configuração do seio e a posição dos septos são extremamente variáveis de um indivíduo para outro. Fisiologia sinusal Toda a área superficial do seio frontal é recoberta de epitélio respiratório, que varia em espessura de 0,07 a 2 mm.31 A mucosa consiste em epitélio pseudoestratificado ciliado, células caliciformes produtoras de muco, uma fina membrana basal e uma fina lâmina própria que contém glândulas seromucosas.31 Quando a mucosa é saudável, uma camada de mucina recobre o epitélio. Os cílios fluem a 250 ciclos/min e empurram a camada de mucina em forma espiral e em direção medial para lateral. O fluxo é mais lento no teto e mais rápido no ducto nasofrontal32, onde a mucina é drenada na taxa de 5 g/cm2. As características fisiológicas do seio e o status do ducto nasofrontal ditam o tratamento do seio frontal em casos de traumatismo.33 Embora descrito como “ducto nasofrontal”, um ducto verdadeiro é visto em apenas 15% das pessoas, com a maioria tendo apenas um recesso drenando no meato médio. Alguns autores preferem usar o termo trato de drenagem nasofrontal (TDNF) para descrever o sistema de drenagem. O reconhecimento da variabilidade em formato e tamanho do ducto é importante para o manejo do comprometimento da drenagem após lesão.34 Osteologia O osso frontal tem o formato de um disco côncavo, com uma tábua horizontal formando a rima orbital. A partir do nasion, o osso se estende cerca de 12,5 cm superiormente, 8 cm lateralmente e 5,5 cm posteriormente. Duas tuberosidades frontais são observadas lateralmente às linhas mediana e superior ao trajeto supraorbital. A área mais espessa do osso é a rima supraorbital, que tem seu trajeto do processo frontozigomático até os ossos nasais. A lâmina etmoidal está conectada a três superfícies ao longo do assoalho do osso frontal na linha mediana. Conforme o assoalho do osso frontal se estende lateralmente, torna­se côncavo e forma o teto da órbita. Os forames supraorbital e frontal estão localizados na parte mais superior da rima orbital. O forame supratroclear está localizado medialmente ao forame ou à chanfradura supraorbital e lateralmente aos ossos nasais. Existe uma espinha ou concavidade no osso frontal ao longo do teto da órbita anterior medial que forma a inserção para a tróclea do músculo oblíquo superior (Figura 23.1).35, 36 Seios triangulares pares são encontrados dentro do osso frontal. Esses seios são assimétricos e separados por um septo frontal. A altura média dos seios é de 32 mm, e a largura média 26 mm.29,36 A área superficial interior é de aproximadamente 720 mm.2,32 O osso frontal é mais delgado na região da glabela, na parede anterior e no assoalho do seio. O ducto do seio frontal drena para as células aéreas etmoidais do meato médio do nariz. A superfície interna côncava do osso frontal forma a fossa craniana anterior que abriga o encéfalo. O assoalho do osso frontal contorna o teto da órbita. A tábua externa convexa é delimitada pelo couro cabeludo e pelos músculos frontal, orbicular e prócero. As estruturas ósseas que tocam o osso frontal são os ossos lacrimal e etmoide inferiormente, esfenoide inferior e posteriormente, parietal posterior e superiormente, zigoma lateralmente, ossos nasais anteriormente e maxila anterior e inferiormente. As células aéreas etmoidais e o aparelho nasal estão situados inferiormente. A parte nasal do osso frontal estende­se inferiormente de modo profundo até os ossos nasais e o processo frontal da maxila, adicionando suporte para o complexo NOE. Os ossos nasais e a maxila compõem a rima piriforme. A articulação dos ossos nasais forma uma crista posterior e inferiormente. Essa crista se articula com o osso frontal, a lâmina perpendicular do etmoide (formando o terço superior do septo nasal) e a cartilagem septal. A região NOE é apoiada estruturalmente por um contraforte vertical (o processo frontal da maxila) e dois contrafortes horizontais (as rimas supra e infraorbitais).37 As paredes mediais da órbita começam atrás do processo frontal da maxila. O osso lacrimal delgado e uma lâmina papirácea frágil na parte anterior são fracos e suscetíveis à fratura. Mais acima, a sutura frontoetmoidal delineia o nível da lâmina cribriforme e da apófise crista galli. Estruturas neurovasculares A irrigação sanguínea arterial para o seio frontal é oriunda das artérias etmoidais anteriores e supraorbital. Dois forames estão presentes ao longo da linha de sutura: o forame etmoidal anterior, pelo qual correm o nervo nasociliar e a artéria etmoidal anterior; e o forame etmoidal posterior, pelo qual correm os vasos e nervos de mesmo nome. Mais posteriormente ao longo da parede orbital medial, o nervo óptico emerge através do corpo do osso esfenoide, 3,5 a 5 mm atrás do forame etmoidal posterior, em uma linha paralela aos dois forames. O osso frontal é irrigado pelas artérias supraorbital, temporal superficial anterior, cerebral anterior e artéria meníngea média.27,35,36 A drenagem venosa é transóssea por meio de anastomoses dos vasos das estruturas subcutâneas, orbitais e intracranianas. A drenagem venosa primária dá­se através dos seios supratroclear, supraorbital, temporal superficial, diploico frontal (veias de Breschet), superior oftálmico e sagital superior.27,35 É importante compreender a relação entre o diploë e as fossas cranianas anteriores, porque essas estruturas são locais de imbricamento da mucosa sinusal, que pode dar origem a mucoceles e se tornar um canal para a disseminação de infecção, se não forem removidas. Espaço interorbital A sutura nasofrontal é a continuação da sutura frontoetmoidal e corresponde ao plano da base do crânio ou do seio frontal. O espaço interorbital é limitado lateralmente pela parede medial das órbitas. No meio, estão a lâmina perpendicular do etmoide e o septo nasal. A parede anterior é composta dos ossos nasais pares, dos processos frontais da maxila e dos processos nasais do osso frontal. As células aéreas etmoidais dentro do espaço interorbital ocupam a metade superior da parede lateral para a fossa nasal. As dimensões da extremidade anterior do labirinto etmoidal são em torno de 2,5 cm vertical e 1 cm transversalmente. O seio em forma de pirâmide mede entre 3,5 e 5 cm da frente para trás. Figura 23.1 A. Osso e seio frontais mostrando a relação entre o trato de drenagem nasofrontal e o nariz. As setas representam o fluxo de seios para o nariz. B. Vista lateral do fluxo de drenagem nasofrontal normal. As setas representam o fluxo dos seios para o nariz. C. Vista superior do fluxo de drenagem nasofrontal normal. Adaptada de Zide MF. Nasal and naso­orbital ethmoid fractures. In: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM, editors. Principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 2. Philadelphia: JB Lippincott; 1992; pp. 576­7. As células aéreas etmoidais drenam para o meato médio, como o TDNF. O ponto de drenagem nasofrontal situa­se no assoalho medial posterior do seio frontal na junção das porções etmoidais e nasais do assoalho, e cursa pela porção anterior do etmoide no meato médio, ou bem anterior ao corneto médio. O comprimento do ducto, se presente, pode variar de milímetros até 1 cm ou mais (Figura 23.2). Tendão cantal medial O músculo orbicular dos olhos tem três partes: orbital, pré­septal e pré­tarsal. As partes pré­tarsais das pálpebras inferiores e superiores se unem no canto do olho para formar o tendão cantal medial (TCM). O TCM pode ser subdividido em porção superficial e porção mais profunda, com o saco lacrimal entre elas. A porção superficial tem duas “porções” e se insere no processo frontal da maxila, fornecendo suporte para as pálpebras e mantendo a integridade da fissura palpebral.37,38 A porção anterior insere­se na superfície posterolateral dos ossos nasais, e a porção superior se insere na junção do processo frontal da maxila e do processo angular do osso frontal. A porção mais profunda (também conhecida como músculo de Horner ou pars lacrimalis) insere­se na crista lacrimal posterior. Figura 23.2 A. Secção através do espaço intraorbital revela a relação entre o seio frontal e os seios etmoidais e o nariz. As setas representam o fluxo dos seios para o nariz. B. A drenagem do trato de drenagem nasofrontal para o nariz situa­se no assoalho medial posterior do seio frontal e na junção das porções etmoidais e nasais do assoalho. As setas representam o fluxo dos seios para o nariz. Adaptada de Zide MF. Nasal and naso­orbital ethmoid fractures. In: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM, editors. Principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 2. Philadelphia: JB Lippincott; 1992; p. 560. As lesões do complexo NOE podem causar avulsão dos tendões do osso ou, mais comumente, fraturas do osso que contém a inserção dos tendões. Esta parte da rima orbital é uma região anatômica importante para a reconstrução das fraturas do complexo NOE.37 Aparelho lacrimal O sistema de drenagem lacrimal está intimamente ligado à região NOE e pode ser danificado durante o traumatismo ou a reconstrução dessa área. O sistema remove quaisquer lágrimas em excesso que se acumulam após a lubrificação da superfície do bulbo ocular. Os canalículos lacrimais superiores e inferiores drenam o lago lacrimal. Os pontos lacrimais dos canalículos abrem­se lateralmente ao lago lacrimal e são circundados pelo músculo de Horner. O orifício do ponto lacrimal superior é voltado para baixo e para trás, e o orifício do ponto lacrimal inferior é voltado para cima e para trás. O ponto lacrimal superior é medial ao ponto lacrimal inferior cerca de 3 mm. Os dois canalículos perfuram a fáscia lacrimal e se inserem no saco lacrimal ou muito próximos a um ponto em comum. Os canalículos situam­se principalmente por trás do ligamento palpebral medial e são circundados pelas porções lacrimais (pars lacrimalis).39,40 Os canalículos lacrimais estão revestidos de epitélio escamoso estratificado não produtor de mucina e não queratinizado. O epitélio tem 75 a 150 µm de espessura e é composto de algumas camadas de células escamosas, células poliédricas e uma camada basocelular.40 O saco lacrimal situa­se em uma fossa na parede anteromedial da órbita óssea. É revestido de epitélio pseudoestratificado e mede aproximadamente 12 mm de comprimento.40 O ápice do saco termina em um fundo cego superior, e o saco continua inferiormente até o ducto nasolacrimal, que está alojado em um canal ósseo. O ducto desemboca no meato inferior na cavidade nasal.39 AVALIAÇÃO DO PACIENTE Achados clínicos Dor e equimose periorbital são os sinais e sintomas mais comuns associados às fraturas do osso frontal.5,41­45 O rompimento do periósteo e o sangramento do sítio da fratura tornam possível o extravasamento de sangue para os planos faciais adjacentes, resultando em equimose periorbital. A hemorragia subconjuntival pode surgir pelo mesmo mecanismo. O achado de hemorragia subconjuntival é suficiente para o diagnóstico de fratura do osso frontal, se o nariz e os zigomas tiverem sido afetados. As fraturas do complexo NOE podem produzir os seguintes sinais: deformidade nasal, edema e equimose das pálpebras, hemorragia subconjuntival, fístula de líquido cefalorraquidiano (LCR), hiposmia, telecanto traumático, aumento dos ângulos cantais e cegueira (Figura 23.3).20,46 As lacerações de tecidos moles na região da glabela e das rimas supraorbitais são também bastante encontradas em associação com as fraturas do osso frontal e podem estar associadas à anestesia ou parestesia na distribuição dos nervos supraorbital e supratroclear.5,41­45 Verifica­se depressão do osso com achatamento e deformidade estética se o paciente for examinado logo após a lesão. O exame de um paciente com fraturas do complexo NOE detecta a mobilidade dos ossos nasais, telecanto traumático, depressão da raiz, dorso nasal largo e achatado e ponta nasal arrebitada (Figura 23.4). De 1 h a 5 dias após a lesão pode haver bastante edema para esconder a depressão do contorno. A palpação pode revelar crepitação e sensibilidade sobre a área da fratura.41­45 Fraturas envolvendo a tábua posterior do seio frontal ou lâmina cribriforme podem causar infiltração de LCR.41­44,47 A confirmação de LCR pode ser feita coletando­se até 0,1 mℓ do líquido e comparando os níveis de glicose e cloreto no fluido com os níveis séricos do paciente. Concentrações altas de cloreto e baixas de glicose no fluido, quando comparadas com o soro, indicam a presença de LCR. Além disso, a presença de beta 2 transferrina no fluido confirma a presença de LCR (Tabela 23.1).48 A depressão dos fragmentos ósseos na órbita pode causar exoftalmia, proptose ou ptose palpebral. Uma lesão deprimida também provoca movimento ocular restrito se o músculo reto superior, o músculo oblíquo superior ou a tróclea estiverem danificados.44,45 As fraturas da parede orbital medial, associadas a fraturas do complexo NOE, também podem causar enoftalmia. Um exame minucioso é importante para distinguir entre uma fratura nasal e uma fratura NOE instável. O profissional que faz o exame deve colocar o polegar e o dedo indicador sobre o canto medial, bilateralmente. A mobilidade desses fragmentos pode variar, mas qualquer movimento implica instabilidade e requer redução aberta e estabilização.37 Deve­se usar régua ou compasso para medir a distância intercantal. A distância normal é entre 28,6 e 33,0 mm para mulheres adultas e entre 28,9 e 34,5 mm para homens adultos. Larguras maiores são sugestivas de fratura do complexo NOE. Figura 23.3 Aparência inicial de paciente com fratura do seio frontal. Observar as equimoses periorbitais bilaterais e a laceração da fronte. Figura 23.4 Imagens pré­operatórias (A) e pós­operatórias (B) de paciente com fratura naso­órbito­etmoidal (NOE) mostram uma raiz muito deprimida. Tabela 23.1 Valores normais dos constituintes do líquido cefalorraquidiano (LCR), soro e secreções nasais. Constituinte LCR Soro Secreções nasais ℓ) Osmolaridade (mOsm/ 295 295 277  Sódio (mEq/ ℓ) 140 140 150 Potássio (mEq/ ℓ) 2,5 a 3,5 3,3 a 4,8 12 a 41 Cloreto (mEq/ ℓ) 120 a 130 100 a 106 119 a 125 Glicose (mg/100 m ℓ) 58 a 90 80 a 120 14 a 32 Albumina (%) 50 a 75 55 57 Proteína total (mg/d ℓ; % da proteína total) 5 a 45 6 a 8,4 335 a 636 Imunoglobulina G (mg/m ℓ) 3,5 1.140 51 Beta-2-transferrina (% da transferrina total) 15 0 0 Adaptada de Brandt MT, Jenkins WS, Fattahi TT, Haug RH. Cerebrospinal fluid: implications in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60:1049­56. Dois testes que podem auxiliar no diagnóstico de instabilidade do canto medial são o teste “da corda” e o exame bimanual. O teste da corda envolve puxar a pálpebra lateralmente enquanto se palpa a área do tendão para detectar movimento dos segmentos fraturados.49,50 O exame bimanual exige a colocação de um instrumento (p. ex., pinça Kelly) profundamente dentro do nariz, com a ponta diretamente abaixo do TCM. A elevação suave com o dedo contralateral palpa os tendões cantais e possibilita avaliação da instabilidade da inserção do tendão e a necessidade de redução aberta.51 O teste de Furnas também pode ser realizado, prendendo­se a pele sobrejacente ao canto medial com uma pinça clínica pequena (Figura 23.5).49 A ausência de formação de vincos ou a resistência do osso subjacente indica uma fratura subjacente.52 Essas lesões associam­se à transferência de energia significativa, e as lesões neurológicas associadas devem ser procuradas e descartadas, assim como as outras lesões do esqueleto facial. Imagenologia Um exame de imagem adequado é fundamental para avaliar fraturas do complexo NOE e do seio frontal e para o bom planejamento do tratamento, para evitar uma evolução desfavorável após o tratamento. Antigamente, as projeções de Waters, projeções do Towne reversas, radiografias laterais de crânio e tomografias laminares eram usadas para visualizar as fraturas do terço médio da face e terço superior da face. Atualmente, os exames de tomografia computadorizada (TC) são o padrão­ouro para as imagens dessas fraturas (Figura 23.6).5,9,37,53­57 O plano de escolha para o exame de imagem do seio frontal é a vista axial, de preferência com espessuras de fatia de 1 ou 1,5 mm.19,26,30 O alto grau de detalhes exigido para as imagens das fraturas do complexo NOE requer vistas axiais e coronais com espessuras de fatia de 1 ou 1,5 mm.25,37 Na verdade, já se demonstrou que, para as fraturas graves da região NOE, as TC em duas e três dimensões fornecem o máximo de informações sobre a parede orbital medial, o contraforte medial maxilar e a abertura piriforme.37,58 Patência do trato de drenagem nasofrontal Embora os aparelhos de TC mais recentes forneçam imagens excepcionais e muitas vezes possam oferecer cortes através do TDNF, as evidências de sua confiabilidade na detecção de obstrução da vazão são escassas.55,56 Deve­se suspeitar de obstrução com fraturas envolvendo a rima supraorbital medial ou o osso frontal com fraturas dos componentes nasal e etmoidal, e ela sempre deve ser considerada quando houver uma fístula de LCR.23 A essas situações, está indicada uma avaliação aberta ou intraoperatória da patência. Essa avaliação é importante, porque a condição da vazão nasofrontal tem mais influência sobre a saúde do seio frontal (Figura 23.7).17,19,23,33,55,59­63 Figura 23.5 Ilustrações do exame de corda (A) e bimanual (B) para possíveis fraturas do complexo NOE. Adaptada de Zide MF. Nasal and naso­orbital ethmoid fractures. In: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM, editors. Principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 2. Philadelphia: JB Lippincott; 1992; p. 562. Classiㄭ‰cação das fraturas do complexo NOE Tal como acontece com todas as fraturas, as fraturas do complexo NOE são classificadas como uni ou bilaterais, abertas ou fechadas e simples ou cominutivas. Três tipos de fraturas do complexo NOE foram bem descritos.25,37,39,64 Uma fratura tipo I, que mantém a inserção do TCM em um segmento de fratura nasoetmoidal único grande, cuja reparação é simples. Uma fratura de tipo II mostra mais cominuição, mas ainda mantém a inserção do canto medial de um segmento ósseo considerável. As fraturas tipo III exibem cominuição grave com possível avulsão do TCM de sua inserção óssea (Figura 23.8). Classiㄭ‰cação das fraturas do seio frontal As classificações tradicionais de fraturas podem ser usadas com referência às fraturas do osso frontal (p. ex., aberta ou fechada). Diversos outros esquemas de classificação foram propostos na literatura cirúrgica, na tentativa de simplificar a tomada de decisão cirúrgica. Embora esses esquemas tenham boas intenções, alguns são tão complexos que realmente acabam complicando a tomada de decisão e não têm nenhum valor. Deve­se levar em consideração sempre a condição da tábua anterior, da tábua posterior e da drenagem nasofrontal e a presença de lesão intracraniana comórbidas e as lesões craniomaxilofaciais concomitantes.5,8,11,17,65 Os esquemas de classificação mais simples e mais úteis distinguem as possíveis complicações e tratamentos com base nos tipos de fraturas. O tratamento das fraturas isoladas da tábua anterior é indicado para evitar as deformidades estéticas. As fraturas da tábua posterior, sozinhas ou em combinação com fraturas da tábua anterior, devem ser tratadas para que possam ser evitadas sequelas neurológicas, incluindo meningite e abscesso cerebral. Combinações de fraturas que comprometam o TDNF devem ser tratadas para que se possa evitar o desenvolvimento de mucoceles e pioceles. Essas combinações de fraturas incluem fraturas da tábua anterior e da tábua posterior, fraturas da tábua anterior e do complexo NOE e fraturas da tábua anterior e da porção medial superior da rima orbital. Figura 23.6 Os detalhes da anatomia da fratura são claramente superiores em tomografia computadorizada (TC) quando comparados com os da radiografia tradicional. A. Aparência inicial de um paciente com fratura do complexo NOE. B. A TC axial mostra a fratura. C e D. Tomografia axial e coronal de outro paciente ilustrando a anatomia detalhada da fratura. TRATAMENTO Objetivos Os principais objetivos do tratamento das fraturas do seio frontal são a criação de um seio paranasal seguro, para que o risco de complicações a longo prazo seja minimizado e para proteção do cérebro. A estética é um objetivo secundário importante e, nas fraturas do complexo NOE, envolve a restauração do volume orbital, da função da pálpebra, da drenagem lacrimal e da estética geral. A identificação desses objetivos é relevante para o planejamento do tratamento, porque é importante atingir as metas funcionais e, ao mesmo tempo, garantir que os objetivos cosméticos não sejam comprometidos. Acesso cirúrgico A exposição adequada é indispensável, para possibilitar a exata redução e fixação das fraturas, bem como quaisquer procedimentos adjuvantes, como a colocação de um enxerto ósseo. A abordagem coronal fornece o melhor acesso para o osso frontal e o seio maxilar e produz os resultados estéticos mais desejáveis.5,9,19,62 Embora as lacerações possam ser consideradas um meio de acesso à fratura, seu tamanho e formato raramente fornecem acesso suficiente sem uma extensão indevida e inestética. As incisões em asa de gaivota ou subtarsal resultam em cicatrizes inestéticas, que são altamente visíveis por causa de sua proeminência na fronte e do reflexo luminoso resultante. Essas cicatrizes podem ser camufladas somente com óculos com armação bem larga. A abordagem a “céu aberto” é igualmente deformante, deixando uma cicatriz em forma de H sobre as sobrancelhas e o násio, e, como a incisão em asa de gaivota, é melhor evitá­la. Embora a abordagem coronal tenha sido bem descrita,66 a preparação necessária para uma incisão coronal varia bastante. Se um procedimento neurocirúrgico estiver previsto, cabelo e pelos podem ser raspados e a pele desengordurada com álcool e, então, preparada com um agente antimicrobiano de preparação cutânea, de preferência solução de iodo­povidona. Se um procedimento neurocirúrgico não for previsto, cabelo e pelos devem ser divididos coronariamente da região pré­auricular de um lado até o outro. Um lubrificante hidrossolúvel é útil para manutenção da parte em que se atuará. O cabelo, então, pode ser subdividido em várias trancinhas e reunido anterior e posteriormente em ambos os lados da área a ser operada. Figura 23.7 Vista intraoperatória do assoalho do seio frontal com os ductos nasofrontais. Figura 23.8 Classificação das fraturas do complexo NOE de acordo com Markowitz et al. 64 Da esquerda para a direita: A. Tipo I. B. Tipo II. C. Tipo III. Emprega­se um anestésico local com vasoconstritor para auxiliar na hemostasia do couro cabeludo. O eletrocautério não deve ser usado para a incisão inicial, porque pode danificar os folículos capilares. A incisão é feita até a profundidade da camada aponeurótica frouxa. O retalho é socavado ao longo desse plano e acima do periósteo, em direção anterior. Historicamente, clipes de Raney foram utilizados para ajudar a hemostasia. No entanto, pode haver hemorragia quando esses grampos são retirados e se necessitar do eletrocautério, usado com cuidado, no final do procedimento. Também existe a preocupação de que os clipes de Raney possam causar lesões por esmagamento dos folículos e comprometer a camuflagem da cicatriz. O retalho é elevado a 2 cm da fratura ou a 3 cm das rimas supraorbitais. O pericrânio então é incisado, e o rebatimento do retalho continua profundamente ao pericrânio, de modo que os ramos do nervo facial possam ser protegidos. Um retalho com maior elevação pode ser obtido com exposição maior na extensão da incisão préauricular, divisão galeal (se não estiver previsto um retalho galeal vascularizado) ou liberação do nervo supraorbital de seu forame ou chanfradura. Se for necessário um retalho pericranial, o retalho coronal deve ser planejado para possibilitar que o retalho pericranial seja projetado e elevado durante a exposição. Recuperação óssea e acesso ao osso A recuperação de fragmentos ósseos em fraturas cominutivas é mais bem realizada durante o rebatimento do retalho coronal. Os fragmentos da tábua anterior devem ser liberados do periósteo e removidos um de cada vez. Deve­se usar um método para organizar os fragmentos. Por exemplo, eles poderiam ser numerados e suas posições registradas em um mapa ou gráfico. Eles devem ser organizados na mesma ordem em uma mesa auxiliar. Se contaminados, os segmentos de osso podem ser limpos com irrigação abundante, escovação e solução de iodo­povidona 1:1, antes de serem utilizados para a reconstrução como enxertos livres.67 Uma vez que a tábua anterior tenha sido removida, o acesso deve ser suficiente para exploração do seio, inspeção da tábua posterior e avaliação do assoalho sinusal (drenagem nasofrontal).  Se estiver previsto um procedimento neurocirúrgico mais extenso, a recuperação óssea pode ser realizada em conjunto com um retalho de osso obtido por craniotomia. Antes de pequenos fragmentos serem recuperados, o desenho do retalho ósseo deve ser mapeado no osso frontal (com cuidado, para evitar o seio sagital). Perfuram­se orifícios com broca em três ou quatro cantos do osso frontal. A dura­máter tênue e aderente é liberada através dos orifícios perfurados, e se emprega um craniótomo para conectar as perfurações. A dura­máter é rebatida cuidadosamente com o retalho ósseo sendo removido. A recuperação do resto dos fragmentos ósseos pode, então, ser concluída. Pode­se usar uma técnica de marcação de perímetro para a remoção da tábua anterior que não está fraturada.68 A remoção de toda a tábua anterior é importante quando se prevê a obliteração do seio, porque esse procedimento requer a remoção completa da mucosa sinusal. Um lado de um instrumento tipo pinça hemostática ou pinça de preensão pode ser inserido no seio, e se perfura um pequeno orifício com broca na ponta do braço superficial do instrumento. Placas de fixação podem ser adaptadas antes da remoção do segmento remanescente da tábua anterior. Avaliação intraoperatória do trato de drenagem nasofrontal Depois que se obteve acesso e se realizou a exploração óssea e a recuperação dos fragmentos, a condição do assoalho do seio frontal e da drenagem nasofrontal pode ser avaliada por visualização direta (ver Figura 23.7). Então, a permeabilidade relativa do sistema pode ser avaliada colocando­se um angiocateter no interior do ducto nasofrontal e introduzindo­se um meio fluido adequado para que o fluxo possa ser avaliado. Um angiocateter de calibre 18 de 3,8 cm (1,5 polegada) é o melhor instrumento para essa finalidade. A permeabilidade pode ser confirmada pela introdução de solução salina normal, observando­se seu surgimento debaixo do corneto medial ou sua coleção na porção posterior da faringe (Figura 23.9). Por causa de sua tonalidade intensa, o corante azul de metileno foi apresentado como um fluido adequado para avaliar a permeabilidade. Entretanto, esse corante azul pode interromper a visualização do campo cirúrgico, porque sua retirada completa é difícil durante um procedimento cirúrgico (Figura 23.10). A fluoresceína é uma excelente alternativa, porque é límpida, incolor, solúvel em água e radiolúcida.69 No entanto, a sua visualização às vezes requer o uso de uma fonte de luz ultravioleta e, em seguida, o escurecimento das luzes da sala de cirurgia. Sugeriu­se um corante radiopaco como meio de diagnóstico para fraturas do ducto nasofrontal, mas sua visualização requer uma unidade de fluoroscopia com braço em C.61 Além disso, qualquer corante radiopaco derramado deve ser completamente limpo antes de radiografias adicionais ou imagens por TC serem obtidas. Outros fluidos podem ser usados para verificar a permeabilidade, incluindo propofol, fórmula infantil estéril ou corante índigo carmim, mas não se deve utilizar o vermelho Congo, por ser neurotóxico. Fraturas da tábua anterior A área mais delgada do osso frontal é a região da glabela, a parede anterior do seio frontal, a qual é altamente suscetível a fraturas. Essas fraturas podem parecer simples, mas ainda merecem atenção cuidadosa. As fraturas simples em galho verde ou as fraturas da parede anterior sem deslocamento não requerem tratamento cirúrgico.70 As fraturas da tábua anterior deslocadas geralmente requerem redução. Deslocamento maior que a espessura da tábua anterior é um parâmetro usado com frequência para indicar a necessidade de redução. O cirurgião deve inspecionar de perto o assoalho sinusal, a parede posterior e a patência do ducto nasofrontal. Se a parede posterior e o assoalho estiverem livres de lesões, os segmentos da parede anterior podem ser fixados com osso de placas de perfil baixo.34,65,67,71­74 Todo espaço vazio remanescente na parede anterior após a reconstrução pode ser fechado com malha de titânio, metilmetacrilato ou outros substitutos do osso. As lesões de tecidos moles podem, então, ser reparadas. Figura 23.9 Técnica de identificação de um trato de drenagem nasofrontal patente. Adaptada de Zide MF. Nasal and naso­ orbital ethmoid fractures. In: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM, editors. Principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 2. Philadelphia: JB Lippincott; 1992; p. 582. Figura 23.10 A e B. Avaliação intraoperatória da patência do ducto nasofrontal por injeção de azul de metileno. Em B, observar o azul de metileno originando­se da narina do paciente. Reproduzida com permissão de Haug RH, Cunningham LL. Management of fractures of the frontal bone and frontal sinus. Selected readings. Oral Maxillofac Surg. 2002;10:1­32. Fraturas da tábua posterior As fraturas da tábua posterior do seio frontal são mais preocupantes, em razão da proximidade com a fossa craniana anterior (Figura 23.11). As fraturas da tábua posterior podem ser subclassificadas em três categorias: sem deslocamento, deslocadas e deslocadas com lesão neurológica evidente. Cada uma das subclassificações é invariavelmente associada à penetração da parede anterior e tratada de maneira diferente; cada uma requer consulta neurocirúrgica ou manejo conjunto com um neurocirurgião. A cobertura antibiótica é particularmente importante para prevenção de infecção.13 O cirurgião deve verificar cuidadosamente a presença de qualquer deslocamento da fratura, fístula liquórica, interposição das membranas sinusais ou lacerações durais. Se a lesão não for substancial e o ducto nasofrontal estiver patente, a tábua anterior é reposicionada e fixada, e as lesões de tecidos moles são reparadas. A cominuição da tábua posterior, penetrando a lesão, a fístula liquórica com danos durais significatvios e os danos no lobo frontal requerem cranialização do seio frontal. Esse procedimento implica remoção completa da tábua posterior, efetivamente aumentando o tamanho da fossa craniana anterior.5,17,59,60,63,65 Em uma revisão de casos, cerca de 16% dos pacientes submetidos à cirurgia do seio frontal precisaram de um procedimento de cranialização.5 Nesse caso, a tábua posterior é removida suavemente, com uma broca diamantada ou ruginas. Deve­se tomar cuidado na área do seio sagital, para evitar sua violação, que pode resultar em hemorragia intensa. Todas as irregularidades do seio são suavizadas com uma broca. Após a remoção do osso, a dura­máter deve ser reparada com fechamento primário, uma fáscia ou implante sintético, ou um retalho galeal/pericranial.5,65 Figura 23.11 Tomografia computadorizada demonstra fraturas da tábua anterior e posterior do seio frontal. A ferida é suturada em camadas. Deve­se ter muita atenção à remoção meticulosa de todos os elementos da mucosa das paredes, fundos de sulco e septos do seio e a todos os fragmentos de osso.75­77 A falha em remover tais elementos pode resultar em mucocele ou piocele. A mucosa é rebatida para baixo em direção à drenagem nasofrontal, e o orifício é obstruído por osso ou músculo local. Coloca­se a gordura coletada no seio e tampona­se até o seio ficar preenchido. Por fim, a tábua anterior é remontada e restaurada como seria feito em uma fratura simples da parede anterior. Reconstrução do teto da órbita e dos arcos superciliares Uma vez que a parede posterior e o assoalho do seio tenham sido explorados, inspecionados e avaliados pesquisando­se possíveis danos, todas as fraturas do teto da órbita e dos arcos superciliares podem ser reconstruídas. Após esses procedimentos, o seio está pronto para ser obliterado e a drenagem nasofrontal, obstruída. Os fragmentos ósseos livres que tenham sido recuperados, mapeados e dispostos em uma mesa auxiliar devem ser curetados, rigorosamente, para remoção de quaisquer resíduos de epitélio respiratório que possam ter ficado aprisionados entre eles durante a reconstrução. Todos os remanescentes do epitélio respiratório devem ser removidos de todos os sulcos e reentrâncias, para minimizar a possibilidade de formação futura de mucocele. Esse procedimento é seguido de ostectomia local com uma broca diamantada esférica 8 e grandes quantidades de solução salina. Os fragmentos de osso dispostos sobre a mesa devem ser consolidados com microparafusos de titânio (1 a 1,3 mm) e com placas adequadas, malha ou ambos.78,79 A malha tem uma vantagem, pois proporciona suporte e consolidação dos segmentos nos três planos do espaço (Figura 23.12).78,79 Demonstrou­se que a malha de titânio é compatível com os tecidos moles, sendo incorporada por células nativas.80 A tecnologia reabsorvível continua a se mostrar promissora, mesmo que os sistemas absorvíveis atualmente disponíveis não sejam tão versáteis quanto a malha de titânio na sua capacidade para ser contornada ou estabilizar pequenos fragmentos ósseos. Antes da colocação final dos segmentos de osso e titânio consolidados, o seio deve ser irrigado copiosamente e a hemostasia precisa ser estabelecida.81 Obstrução do trato de drenagem nasofrontal Obstrução do TDNF não deve ser confundida com obliteração do seio frontal. Obliteração sinusal é a eliminação do espaço morto pela introdução de outro material. Obstrução é um dos métodos de isolamento do seio (ou do encéfalo) da contaminação nasal, basicamente por seu preenchimento com outro material. Figura 23.12 Reconstrução dos arcos superciliares e do seio frontal com malha de titânio. A. A malha é adaptada a um crânio seco e, em seguida, esterilizada antes da cirurgia. B. Vista intraoperatória da reconstrução dos arcos superciliares e do dorso nasal com malha metálica. Como afirmado anteriormente, a condição do TDNF é o fator mais importante para a manutenção da saúde do seio frontal.17,19,23,33,55,59­63 Essa drenagem possibilita a saída de mucina, seromas ou hematomas após a ocorrência de uma lesão. Se o trato de drenagem estiver obstruído, pode­se desenvolver sinusite, meningite ou osteomielite. Deve­se considerar a condição da drenagem à avaliação das fraturas envolvendo o complexo NOE, a rima supraorbital ou o assoalho do seio. Se a drenagem não estiver patente, obtém­se a remoção completa de todos os possíveis remanescentes da mucosa sinusal por curetagem.17,59,69,76,77 Esse procedimento deve ser realizado como já descrito, usando­se grandes quantidades de irrigação e com o auxílio de magnificação. Quaisquer vestígios restantes da mucosa nasofrontal são invertidos dentro do nariz. Diversos materiais podem ser usados para obstruir o fluxo de drenagem nasofrontal. Fáscia temporal, músculo temporal ou ambos podem ser coletados da região temporal adjacente. O tensor da fáscia lata é alternativa, mas pode produzir morbidade no segundo local cirúrgico. Estimar a área superficial a ser coberta é um importante ponto técnico. Um pacote de sutura é bom modelo para a medição do tamanho necessário e para registro dessas medições. Como a fáscia sofre encolhimento, é importante que seja coletado aproximadamente 20% a mais de material de enxerto do que for indicado pelo modelo. Material de enxerto de osso pode ser coletado do septo nasal, da tábua interna ou de outros lugares sobre o crânio.82 Estão disponíveis no mercado os selantes de tecido preparados de plasma humano contendo aprotinina de origem bovina. Demonstrou­se que esses selantes são adesivos de tecido eficazes e agentes hemostáticos.83­85 O gel de plaquetas autólogas e a cola de fibrina autóloga também têm sido utilizados para indicações semelhantes.86,87 Além disso, há relatos de um novo selante de fibrina da Cruz Vermelha Americana que se mostrou promissor como agente hemostático sem a adição de aprotinina bovina.88 Sejam quais forem os produtos escolhidos, a organização e a disposição dos meios obstrutivos são importantes. Por exemplo, um selante de tecido pode ser colocado após a inversão da mucosa sinusal. A fáscia e o músculo podem, então, ser introduzidos nos remanescentes do trato de drenagem, para bloquear a passagem dos contaminantes nasais, seguida da tábua interna do crânio ou remanescentes do osso septal do seio, e em seguida outra camada de selante de tecido. Os selantes de tecido podem ser usados eficazmente para selar o seio, isolando­o da cavidade nasal, quando são aplicados camada por camada, conforme antes descrito. Obliteração sinusal A obstrução do TDNF é necessária para selar o seio frontal contra os contaminantes nasais. A obliteração sinusal acrescenta mais uma camada ao selamento, mas também elimina o “espaço morto” ou o ar dentro do seio, que pode ensejar acúmulo de fluidos, causando um seroma ou hematoma. Historicamente, a obliteração sinusal vem sendo realizada de diversas maneiras, incluindo a inserção de alguma substância ou objeto (teoricamente tornando possível o preenchimento ósseo após a curetagem) ou por inserção de hidroxiapatita, lã de vidro, osso, cartilagem, músculo, esponja de gelatina absorvível, malha absorvível, acrílico ou gordura.13,76,77,89­95 Em muitos casos, um retalho pericraniano ou galeal pode ser usado para a obliteração do seio (Figura 23.13). Esses retalhos são elevados a partir da abordagem coronal e são pediculados, podendo ser muito versáteis para isolar o conteúdo intracraniano. Eles são robustos e têm a vantagem de não exigir um segundo local cirúrgico para coleta.81 O uso de gordura foi relatado com mais frequência, e esse método historicamente proporcionou os resultados mais desejáveis. A coleta da gordura é simples e pode ser feita por lipoaspiração ou abordagem aberta.92 Na abordagem aberta tradicional, faz­se uma incisão semilunar transversal dentro da linha do “biquíni”, 5 cm superiores à sínfise púbica (incisão de Pfannenstiel). A incisão é feita através dos tecidos cutâneo e subcuticular até a gordura. A gordura é segura com uma pinça de Allis e retraída. Utiliza­se uma tesoura para dissecar a gordura por via subcutânea, movendo­a lateral, inferior, superior e caudalmente à fáscia sobrejacente aos músculos retos do abdome, que são então ligados, liberando a gordura. Irrigação e atenção meticulosa à hemostasia são importantes antes do fechamento da incisão, para evitar a formação de hematoma e infecção. Uma incisão periumbilical proporciona cicatriz mais estética para a coleta de enxerto de gordura: incisão de 2 cm ao redor do umbigo, seguida de elevação delicada da gordura da incisão com pinça e sua liberação em um plano de 1 cm de profundidade em relação à pele, com uma tesoura de Metzenbaum pequena, pode facilmente fornecer 15 a 20 mℓ de gordura para uso no seio. Endoscopia no manejo das fraturas frontais Maior experiência em endoscopia e o desejo de otimizar a estética minimizando as cicatrizes cutâneas levaram alguns cirurgiões a aplicar técnicas endoscópicas no tratamento das fraturas do seio frontal.96 As técnicas endoscópicas foram descritas para redução e fixação de fraturas da tábua anterior e para manejo do sistema de drenagem do seio frontal. A endoscopia também pode ser utilizada para o manejo secundário dos defeitos de contorno do osso frontal.96 Figura 23.13 A e B. Retalho pericraniano elevado a ser encaixado no seio frontal para obliteração. C. Segundo paciente a ser submetido ao mesmo procedimento; aqui, a gordura está sendo posicionada no interior do seio. Reconstrução naso-órbito-etmoidal O tratamento cirúrgico precoce é importante para a redução das fraturas do complexo NOE.25,39,46 As deformações resultantes dessas fraturas não reparadas são graves e difíceis de corrigir. A correção muitas vezes requer osteotomias e enxerto na região NOE e resultados satisfatórios raramente são alcançados. Além da abordagem coronal, a exposição completa da área de NOE costuma exigir incisões das pálpebras inferiores (transconjuntival ou subciliar) e uma incisão vestibular maxilar.37 Essas abordagens ajudam no tratamento das rimas infraorbitais deslocadas e do seio maxilar ou rimas piriformes. As fraturas tipo I podem, às vezes, ser reduzidas transnasalmente e ser tratadas sem fixação. Com mais frequência, as fraturas do complexo NOE de segmento único são reduzidas por meio de uma incisão coronal e fixadas à junção nasofrontal, no contraforte maxilar e nas rimas infraorbitais.37,39  A osteossíntese transnasal historicamente tem sido recomendada a fraturas classificadas como Markowitz tipo II ou superior.19 Apesar das melhorias na fixação rígida (placas ósseas e parafusos), a redução completa da área NOE e a refixação do TCM, ou o reposicionamento de um pequeno segmento de osso, nunca parecem ser adequados com as microplacas sozinhas. Para fraturas do complexo NOE, inclusive avulsão do TCM ou em que o TCM esteja inserido a um pequeno segmento de osso, deve­se considerar a osteossíntese transnasal. Recentemente, foram desenvolvidas técnicas para possibilitar a captura mais fácil do aparelho cantal medial e a melhor fixação do canto medial. O ponto de fixação dos fios deve ser direcionado posterior e superiormente à fossa lacrimal, para que a distância cantal medial seja reduzida e possam ser evitados o alargamento dos ossos nasais e o embotamento da área cantal medial.19 Os fios devem ser passados através do osso orbital medial e do septo nasal superior ou da lâmina perpendicular do etmoide. Sua passagem pode ser facilitada usando­se uma agulha de raquianestesia ou um perfurador de passagem de fio. Orifícios perfurados com broca também podem ser usados para ajudar a passagem dos fios. Alguns clínicos defendem a remoção temporária do osso nasal para a identificação do “osso de suporte cantal” e para facilitar a passagem dos fios transnasais.19,37 O TCM e seu segmento ósseo podem ser incorporados à fixação transnasal com fios ou um TCM avulsionado pode ser conectado ao fio transnasal com suturas. É desejável uma leve sobrecorreção da distância cantal medial. Para casos em que a cominuição da fratura impeça a fixação do TCM a um segmento de osso, foi defendida a estabilização com fixação a um enxerto de osso de calvária.37 Quando ainda persistir uma parede orbital medial suficiente, tem­se sugerido a colocação de uma microplaca e parafusos para fixação do TCM atrás da crista lacrimal.39 O enxerto ósseo pode ser necessário quando existe cominuição grave dos ossos nasais ou nas paredes orbitais mediais. Onlay dos enxertos de osso craniano para manter a altura dorsal e a projeção da ponta nasal pode ser realizado com uma incisão coronal, e esses enxertos devem ser fixados rigidamente. Terapia clínica no pós-operatório sinusal Um spray nasal de solução salina pode reduzir os sintomas da rinossinusite.97 Essa terapia pode evitar a formação de crostas do ducto nasolacrimal, bem como do ducto frontonasal e nos óstios do seio maxilar. Como esse tratamento é barato e envolve pouco ou nenhum risco, razoavelmente pode se tornar integrante dos regimes de cuidados pós­operatórios. Não há qualquer ensaio clínico relacionado com o tratamento clínico pós­traumático do seio. No entanto, para pacientes nos quais o seio frontal foi deixado intacto, pode haver pelo menos diminuição temporária na função do aparelho mucociliar98­ 100 , que pode ser agravada pelo edema pós­operatório. Os mucolíticos têm sido defendidos para uso em pacientes com rinossinusite, para diluir as secreções mucosas e melhorar a depuração.97 Durante o período pós­operatório ou pós­traumático, os mucolíticos, como guaifenesina, podem ser benéficos. Os descongestionantes também podem ser levados em conta no período pós­operatório imediato. Os medicamentos descongestionantes (p. ex., cloridrato de pseudoefedrina ou oximetazolina) agem por estimulação dos receptores alfa­ adrenérgicos na mucosa do trato respiratório superior. Essa ação causa vasoconstrição na mucosa respiratória, assim reduzindo a mucosa e aumentando o tamanho das vias respiratórias ou dos ductos.97,101,102 Os agentes tópicos têm menos efeitos colaterais sistêmicos, mas são conhecidos por ter um potencial rebote e não devem ser usados mais de 3 dias. Como não existe um consenso em relação aos antibióticos no pós­operatório, o seu uso deve se basear no paciente individualmente e no tipo de lesão. A extensão da lesão de tecidos moles, a presença de contaminação da ferida, uma fístula liquórica concomitante e outras lesões associadas devem ser consideradas. As recomendações atuais em relação ao uso de antibióticos profiláticos para lesões de cabeça e pescoço incluem a duração da terapia não superior a 24 h.103,104 Em casos de contaminação por um corpo estranho, o tratamento com antibióticos pode ser continuado por 10 dias. Na ausência de contaminação visível da ferida, pode ser considerado um número limitado de doses de antibióticos no pós­operatório, ou eles podem não ser empregados. Os antibióticos atualmente utilizados para tratar a rinossinusite aguda são amoxicilina, amoxicilina­clavulanato, azitromicina, cefpodoxima proxetila, claritromicina, levofloxacino e trimetoprima/sulfametoxazol.97 A penicilina ainda é o fármaco de escolha para o tratamento das fraturas faciais.105 COMPLICAÇÕES As complicações da lesão do osso frontal variam em gravidade e podem surgir muitos anos após a lesão. Os principais tipos de complicações são aqueles que ocorrem no momento da lesão, os de natureza infecciosa e os crônicos. As complicações mais devastadoras são os problemas neurológicos resultantes do deslocamento ou da penetração dos ossos frontais no cérebro. Essas lesões podem resultar em concussão, lesão cerebral grave ou morte. O deslocamento do assoalho do osso frontal pode causar danos orbitais e a complicação ocular mais frequente é a diplopia. Os danos para os músculos oblíquos superiores ou a tróclea podem ocasionar limitação da amplitude de movimentação do bulbo ocular. O rompimento do nervo supraorbital, por lesão ou durante a reflexão do retalho osteoplástico, deixa como sequela uma anestesia permanente na distribuição da fronte.106 Traumatismo para o assoalho do seio frontal ou deslocamento da rima supraorbital medial podem causar uma fístula liquórica. Geralmente, a redução das fraturas corrige esse problema. Se for persistente, no entanto, indica­se reparação neurocirúrgica. As complicações infecciosas, em geral, surgem da oclusão do ducto nasofrontal ou da contaminação do seio pela penetração de corpos estranhos. A infecção mais encontrada é a meningite.91 Se o ducto nasofrontal estiver obstruído, o sangue pode se acumular no seio, criando um ambiente propício ao crescimento de bactérias anaeróbias.24,107 O abscesso sinusal frontal se dissemina por extensão direta através de pequenas fraturas do osso frontal ou pelos vasos anastomóticos transósseos.60 O resultado dessa extensão da infecção são abscesso cerebral, meningite, trombose do seio cavernoso ou (se o abscesso ocorrer a longo prazo) osteomielite. As mucoceles são os problemas crônicos mais comuns.108­110 A mucosa respiratória interposta entre os segmentos da fratura ou deixada para trás durante os procedimentos de obliteração pode continuar a crescer. Esse crescimento contínuo pode levar à formação de mucoceles ou pioceles. O tamanho do crescimento determina quanto de lesão atinge o osso adjacente e o tecido neurológico. As imagens do seio frontal (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) devem ser solicitadas para detectar uma mucocele ou piocele pós­operatória. Exames de imagem devem ser realizados em 1, 2 e 5 anos depois da cirurgia, ou sempre que os sintomas aparecerem.111 As complicações podem surgir até 20 anos do pós­operatório, e os pacientes devem ser incentivados a fazer acompanhamentos anuais rotineiros.60 Dor e cefaleia podem ser crônicas e persistir sem uma causa identificável.24 As deformidades estéticas, como as de contorno e as irregularidades, decorrem de várias causas. A perda óssea no momento da lesão pode não ser notada por diversos meses. A osteomielite com debridamento subsequente deixa vazios no osso. Mesmo se as fraturas forem tratadas adequadamente no momento da lesão, a remodelação óssea pode deixar irregularidades. Anosmia, perda de sensação do cheiro e hiposmia são complicações conhecidas das fraturas do complexo NOE e podem acometer até 38% dos pacientes com fraturas altas centrais do terço médio da face.112 Além disso, 23% dos pacientes com fraturas altas do terço médio da face relatam redução da sensação de paladar (hipogeusia).34,112 Dacriocistorrinostomia A deficiência do sistema de drenagem lacrimal após fraturas do complexo NOE pode dar origem à epífora, passível de produzir sintomas significativos. A identificação do local da obstrução pode ser útil para o planejamento do tratamento. Embora a TC possa demonstrar lesões suscetíveis de provocar deficiência de drenagem, ela não mostra o estado funcional do sistema lacrimal. Os testes de Jones podem ser usados para avaliar a patência do sistema lacrimal. Existem dois componentes para os testes de Jones. O teste de Jones I (corante primário), em que o corante de fluoresceína é instilado no fundo de sulco do olho. Depois de 5 min, coloca­se um aplicador com ponta de algodão sob o corneto inferior do nariz. Caso não seja recuperada fluoresceína do meato inferior, isso implica existir uma obstrução. O local do bloqueio pode ser determinado pelo teste de Jones II (corante secundário). O teste de Jones II começa pela irrigação do fundo de sulco inferior, para remover a fluoresceína residual. O ponto lacrimal é anestesiado, e inserido um cateter de irrigação para possibilitar que a solução salina seja lavada por meio do sistema. Se for possível detectar fluoresceína no meato inferior, a obstrução é incompleta. Se nenhum fluido for detectado, a obstrução do sistema inferior é completa. Se somente a solução salina for coletada, isso indica obstrução do sistema coletor superior, porque o pigmento não é coletado no sistema, mas é possível irrigar solução salina por ele. A drenagem deficiente pode decorrer de edema e ser autolimitada. A epífora persistente pode requerer uma reparação formal do sistema de drenagem. Gruss et al.113 relataram que a maioria dos pacientes com fraturas do complexo NOE demonstra drenagem adequada, com apenas 17% necessitando de reparação formal do sistema de drenagem. Dacriocistorrinostomia (DCR) é a reparação do sistema de drenagem lacrimal por meio da criação de uma nova “ostomia” ou caminho dos canalículos lacrimais até a cavidade nasal. As técnicas que foram descritas abrangem conjuntivorrinostomia aberta (externa), endonasal e de tecidos moles.114­116 Talvez a técnica mais bem descrita seja a DCR aberta. Esse procedimento requer uma incisão vertical de 10 mm posicionada 10 a 12 mm ao canto medial do olho afetado. Usa­se dissecção romba para se aproximar da crista lacrimal. Uma incisão periosteal é seguida de dissecção cuidadosa do saco lacrimal longe da fossa óssea, e uma osteotomia é situada posteriormente à crista lacrimal. A superfície profunda do osso nessa região está alinhada com a mucosa nasal, que deve permanecer intacta durante a osteotomia. A colocação de uma sonda lacrimal pode facilitar a visualização do saco lacrimal. Depois de o sulco ter sido liberado, ele é incisado em suas superfícies medial, superior e inferior, e são feitas as incisões de liberação na face superficial do sulco (retalho posterior). Esse procedimento é seguido de incisão vertical da mucosa nasal e incisões de liberação anteriores (retalho anterior). Nesse ponto, utilizam­se tubos de Crawford para intubar tanto os canalículos superiores quanto os inferiores. Quando a intubação estiver completa, as extremidades dos tubos são visíveis no saco lacrimal e podem ser inseridas por meio da osteotomia lacrimal e recuperadas intranasalmente abaixo do corneto médio. Essas extremidades são, então, cortadas para se estender até o vestíbulo nasal, e suturadas em posição na parede nasal lateral (Figura 23.14).40, 115 O fechamento começa com anastomose do saco lacrimal e da mucosa nasal. O retalho anterior da mucosa nasal é fechado com o retalho posterior do saco lacrimal. Muitas vezes, isso é tecnicamente desafiador, e uma alternativa é suturar o retalho de saco lacrimal anterior ao periósteo, para manter a abertura entre o saco lacrimal e a mucosa nasal. Deve­se tomar cuidado para evitar suturar o tubo de silicone polimérico retido durante o fechamento do retalho. O restante da incisão é fechado em duas camadas. O tubo é deixado em posição 4 a 6 meses, e os pacientes devem usar sprays nasais de solução salina para evitar a formação de crostas (Figura 23.15). A abordagem endonasal é conceitualmente o mesmo procedimento, exceto que a dissecção é realizada dentro do nariz, com o auxílio de instrumentos endoscópicos e uma luz de fibra óptica, que são introduzidos no saco pelos canalículos. A mucosa nasal é incisada e rebatida sobre uma área que é transiluminada superiormente. A área iluminada é comumente observada abaixo do corneto médio e pode precisar ser deslocada medialmente para se obter a exposição apropriada. A luz de transiluminação pode ser vista mais facilmente através do osso lacrimal posterior ao processo frontal da maxila. O processo frontal pode ser removido com um elevador de Freer ou uma rugina de Kerrison de 2 mm. Levanta­se o saco lacrimal delicadamente, livrando­o do osso lacrimal com um elevador de Freer. O osso lacrimal delgado sobrejacente ao saco é removido. Em seguida, faz­se uma abertura no saco lacrimal e se insere o tubo de Crawford como antes. Os tubos de silicone polimérico são deixados em posição durante 1 mês, e se recomendam spray de solução salina e irrigação lacrimal.116 Figura 23.14 A. Incisão do saco lacrimal. B. Osteotomia, feita com uma broca esférica, por meio da qual são colocados os tubos de silicone polimérico. C. Vista dos tubos de silicone polimérico saindo através da mucosa nasal no nariz. D. Retalho do saco lacrimal na pinça sobre os tubos de silicone polimérico que emergem na cavidade nasal. Figura 23.15 A e B. Vistas de um crânio seco demonstram o trajeto da drenagem nasolacrimal e a colocação de tubos de silicone polimérico. C. Conjunto de tubos lacrimais de Crawford. CORREÇÃO DA DEFORMIDADE PÓS-TRAUMÁTICA Decorridos 6 meses a 1 ano da correção cirúrgica inicial, as deformidades secundárias do osso frontal podem ser abordadas. Os defeitos de contorno resultam da incapacidade de se elevar totalmente as fraturas deprimidas, de espaços vazios no osso perdido no momento do traumatismo e da infecção. Uma multiplicidade de materiais tem sido usada para corrigir defeitos de contorno, incluindo ossos da calvária adjacente, íleo ou costela; cartilagem; titânio ou aço inoxidável; polímeros do silicone, metilmetacrilato, grânulos de hidroxiapatita, prata, uma liga de cromocobalto, polytef, fibra de tereftalato de polietileno, náilon, polietileno e alumínio.117,118 Os procedimentos para corrigir tais defeitos compreendem técnicas de próteses indiretas em um estágio, técnicas de dois estágios, técnicas diretas em um estágio ou técnicas em um estágio geradas por computador.119­121 A técnica indireta de um estágio requer que seja feita uma moldagem do defeito através da pele. A impressão negativa é preenchida com gesso, para formar uma imagem positiva, em que pode ser confeccionada uma prótese onlay. Próteses de resina acrílica, polietileno, tântalo, titânio e cromocobalto podem ser confeccionadas com essa técnica. Um retalho de espessura total é rebatido, fixando­se a prótese. A técnica direta de fase única requer que um retalho de espessura total seja rebatido além das margens do defeito. Enxertos de osso ou cartilagem onlay podem, então, ser fixados, caso se deseje um autoenxerto. Caso contrário, pode ser usada uma resina acrílica. O osso é umedecido, o acrílico é misturado e colocado em uma placa de vidro ou de polytef e enrolado, para se obter uma espessura uniforme. O acrílico é colocado diretamente sobre o osso e recoberto com uma folha de papel alumínio. O retalho de espessura total é reposicionado, para garantir o adequado contorno e, então, novamente rebatido. Emprega­se uma quantidade abundante de solução salina para irrigar a área, para que o material não cause danos térmicos ao crânio. O retalho é reposicionado e suturado. Os avanços no projeto de computador e as tecnologias agora tornam possível a fabricação de próteses para reconstruções em um estágio. O paciente é submetido a uma TC tridimensional antes de o procedimento operatório ser realizado.119 Usa­se um protocolo de design assistido por computador/fabricação assistida por computador (CAD/CAM) para criar um modelo do osso frontal e do defeito. Pode­se criar uma prótese a partir de polímeros do silicone, acrílico, liga de cromocobalto ou metais revestidos de hidroxiapatita. Durante o procedimento operatório, a prótese é inserida como descrito anteriormente. Em casos complicados por vários episódios infecciosos, a remoção do tecido infectado e o recrutamento de tecido vascularizado usando transferência de tecido livre podem representar uma solução elegante.34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Schultz RC. Supraorbital and glabellar fractures. Plast Reconstr Surg. 1970;45:227­33. 2. Onishi K, Nakajima T, Yoshimura Y. Treatment and therapeutic devices in the management of frontal sinus fractures. Our experience with 42 cases. J Craniomaxillofac Surg. 1989;17:58­63. 3. 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