Maladies Osseuses 2023 - Notes de Cours

1 Ostéonécrose des maxillaires associée aux thérapies anti - résorptives -ARONJ Revue, facteurs de risque, controverses et traitement Nomenclature Shibahara T. Antiresorptive Agent -Related Osteonecrosis of the Jaw (ARONJ): A Twist of Fate in the Bone. Tohoku J Exp Med. 2019 Feb;247(2):75 -...

1 Ostéonécrose des maxillaires associée aux thérapies anti - résorptives -ARONJ Revue, facteurs de risque, controverses et traitement Nomenclature Shibahara T. Antiresorptive Agent -Related Osteonecrosis of the Jaw (ARONJ): A Twist of Fate in the Bone. Tohoku J Exp Med. 2019 Feb;247(2):75 -86. Les bisphosphonates (BP) Analogues structuraux des pyrophosphates inorganiquesInhibent la résorption osseuse Diminuent l’activité des ostéoclastesInduisent l’apoptose des ostéoclastes Autres effets décritsActivité anti -angiogénique ? Apoptose des cellules malignes 2 Indications thérapeutiques des BP Maladies métaboliques Ostéoporose Maladie de PagetDysplasies fibreusesOstéogenèse imparfaite Effets thérapeutiques recherchés en oncologieRéduction des douleurs osseuses Contrôle de l’hypercalcémie Oncologie Métastases osseuses des tumeurs solidesSein, prostate, poumonAutres … Myélome multiple Mécanisme d’action des BP Shibahara T. Antiresorptive Agent -Related Osteonecrosis of the Jaw (ARONJ): A Twist of Fate in the Bone. Tohoku J Exp Med. 2019 Feb;247(2):75 -86. Bisphosphonates Pour l’ostéoporose En oncologie Per os IV Alendronate (Fosamax MD, Fosavance MD) Acide Zolédronique (Zometa MD) Risedronate (Actonel MD) Pamidronate (Aredia MD) Etidronate (Didrocal MD) IV Acide Zolédronique (Aclasta MD) 3 Dénosumab Ce n’est pas une BPAnticorps monoclonal dirigé contre le ligand RANK (RANK -L) Receptor Activator of Nuclear factor -KB Ligand Nom génériqueDénosumab Noms commerciaux ProliaXgeva Indications thérapeutiques et dosage Prolia OstéoporosePerte osseuse secondaire aux traitements anti -néoplasiques Dosage dans ce contexte60 mg sous -cutané Q6Mois Xgeva Métastases osseusesDosage dans ce contexte120 mg sous -cutané Q4Semaines Mécanisme d’action de la Dénosumab Se lie au RANK –L et l’empêche de se lier à son récepteur RANK sur les pré -ostéoclastes Conséquence Prolifération, différenciation et maturation des pré -ostéoclastes inhibées Résultat finalDiminution du remodelage osseux Augmentation de la densité minérale osseuse 4 Mécanisme d’action de la Dénosumab Shibahara T. Antiresorptive Agent -Related Osteonecrosis of the Jaw (ARONJ): A Twist of Fate in the Bone. Tohoku J Exp Med. 2019 Feb;247(2):75 -86. Mécanisme d’action de la Dénosumab Shibahara T. Antiresorptive Agent -Related Osteonecrosis of the Jaw (ARONJ): A Twist of Fate in the Bone. Tohoku J ExpMed. 2019 Feb;247(2):75 -86. Romosozumab Ce n’est pas une BPAgit sur le mécanisme de signalisation Wnt Se lie et inhibe la protéine Sclérostine Ceci augmente la production osseuse et inhibe la résorption 5 Risque de développer une ostéochimionécrose Comment déterminer le risque de complications chez un patient traité par bisphosphonates? Les facteurs de risqueFacteurs liés à la médicationTraitement séquentiel avec BP suivi de Dénosumab Facteurs locauxFacteurs systémiques Risques liés au médicament utilisé Puissance du BP prescritBP simple (sans molécule d’azote)AminoBP (avec molécule d’azote) Voie d’administration + dose + indication thérapeutiqueOrale ou parentérale Acide Zolédronique 1X/année pour ostéoporose (Aclasta® -Reclast®) Acide Zolédronique 1X/mois pour métastases (Zometa®) Durée du traitement (dose cumulative) Informations générales Plus de 5 millions de pts âgés >50 ans sont sous médication anti - résorptive Règle générale les risque est plus faible lors du traitement pour l’ostéoporose comparativement au traitement oncologique≤ 0.02% à 0.05% des patients traités développent une MRONJC-à-d entre 2 et 5 patients sur 10 000 patients sous médication Risque entre 0.0% à 0.02% pour les patients sous placebo 6 Voie d’administration / dose / indication thérapeutique Chez les patients traités pour ostéoporose le risque estimé est ≤ 0.02% pour les patients traités avec Acide Zolédronique IV 1X/année ≤ 0.05% pour les patients traités par les BP oraux 1X/semaine 0.3% pour les patients traités par Denosumab SC 2X/année 0.03% à 0.05% pour les patients traités par romosozumab Voie d’administration / dose / indication thérapeutique Risque nettement plus élevé dans les cas d’oncologie Patients traités par voie IV Dose administrée 1X/Mois Moyenne de 5% des patients sous Acide Zolédronique Risque varie entre 0% à 18% Moyenne de 5% des patients sous Denosumab Risque varie entre 0% à 7% Entre 0% à 0.7% des patients sous placebo développent une MRONJ Risques liés au Tx séquentiel (BP ensuite Dénosumab) Augmentation du risque chez les patients traités par BP suivi par Dénosumab dans les cas d’ostéoporosePrévalence de 13% (95% CI 3 –22%) pour le tx séquentiel (BP -Dénosumab) Prévalence de 5% (95% CI 0 –9%) pour le tx avec BP seulement Prévalence de 4% (95% CI 3 –5%) pour le tx avec Dénosumab seulement Majorité des cas surviennent durant la 1 eannée de transition entre les BP et le dénosumabDiminue par la suitePas de lien avec la durée de tx avec les BP avant la transition 7 Risques liés à la durée de traitement Augmentation du risque chez les patients en oncologie traités par BP par voie IV selon le nombre d’années de traitement Dans le passé, on estimait que le risque de développer une MRONJ augmente de façon significative après 4 ans de tx pour l’ostéoporoseBasé sur des études rétrospectives Études prospectives contrôlées randomisées ne montrent pas d’augmentation du risque même après 9 ans de tx Risques locaux Infections odontogènes et parodontalesAugmentent le risque d’ostéonécrosePrédisposent les patients à subir une chirurgie dentoalvéolaireComparativement à la présence du stimulus infectieux Chirurgie dentoalvéolaire5 à 21X plus de risque de développer une MRONJ si chirurgie dentoalvéolaire chez un patient traité pour cancer par BP IV Risques locaux Exostoses, tori, structures anatomiques Il est toujours possible de développer une MRONJ spontanéeAbsence de facteurs de risque locaux qui prédisposeraient à une MRONJ 8 Les facteurs de risque systémiques Âge avancéPeu de cas rapportés chez les patients âgés de moins de 24 ansPas de cas dans la population pédiatrique Type de cancer Myélome multiple Corticothérapie systémique Chimiothérapie concomitanteDiabèteTabagisme Pourquoi les maxillaires? Remodelage osseux importantIncorporation efficace des bisphosphonatesSeront incorporés dans les ostéoclastes Microfractures suite aux microtraumatismesCapacité de guérison affaiblie Hypocellularité et hypovascularisation de l’os surtout de la mandibuleRéponse altérée aux infections et aux traumatismes www.planmeca.com Déclencheur Ostéonécrose spontanée peut survenir Mais c’est beaucoup plus souvent suite à un acte chirurgical surtout extraction dentaire ou pose d’implant(s)62% à 82% des cas surviennent suite à une extraction dentairePatients sous BP pour l’ostéoporoseRisque de développer une MRONJ varie entre 0% à 0.15% Patients sous Dénosumab pour l’ostéoporoseRisque de développer une MRONJ est d’environ 1% 9 Déclencheur Patients sous BP pour l’oncologieRisque de développer une MRONJ suite à un acte chirurgical varie entre 1.6% à 14.8% La majorité des études estiment un risque qui varie entre 1% et 5% Le port de prothèses amovibles semble augmenter le risque2x plus de risque comparativement aux patients qui ne portent pas de prothèses Sites atteints Mandibule Surtout région postérieure75% des cas Maxillaire 25% des cas Mandibule et maxillaire 4,5% des cas Critères diagnostiques Exposition osseuse présente depuis plus de 8 semainesHistoire de traitement avec des médicaments anti - résorptifsAucune histoire de radiothérapie de la région tête et cou Ruggiero SL. et coll. AAOMS Position Paper on Medication -Related Osteonecrosis of the Jaws - 2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920 -943. 10 Présentation clinique Retard de guérison du site chirurgicalExposition osseuse ou fistule menant à ‘osExposition spontanée de tori, des exostoses ou de la crête mylohyoïdienneFractures pathologiques Souvent asymptomatique sauf si secondairement infecté ou en cas de fractures pathologiques Caractéristiques cliniques des patients affectés Femmes de plus de 60 ans ++++Mandibule +++Atteinte plus rare au maxillaire Comparativement aux patients d’oncologieAtteinte est moins extensive Réponse est plus favorable au traitement Ostéonécrose sans exposition osseuse Aussi connu comme stade 0 de l’ostéonécrose ( Fedele et al. 2010 ) Douleur inexpliquée Dentaire, osseuse, sinusale ou de l’ATM Mobilité dentaire sans atteinte parodontalePerte osseuse/parodontale sans cause évidente Changements dans le patron des trabéculations, ostéosclérose, épaississement de la lamina dura avec perte de l’espace ligamentaire Dans 50% des cas, la maladie progresse au stade 1 suite à l’apparition des premiers symptômes… Ruggiero SL. et coll. AAOMS Position Paper on Medication -Related Osteonecrosis of the Jaws -2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920 -943. 11 Stadification ( adaptée de S.L. Ruggiero, et al. 2014 ) Stade Présentation clinique Patient à risque Pas de nécrose osseuse apparente chez un patient traité par des médicaments antirésorptifs ou antiangiogénique Stade 0 Pas d'évidence clinique de nécrose osseuseSymptômes non spécifiques possiblesSignes cliniques et radiologiques possibles Stade 1 Os nécrosé et exposé ou présence d’une fistule menant à l’osPatient asymptomatique Absence de signes cliniques d'infection ou d’inflammation Stadification ( adaptée de S.L. Ruggiero, et al. 2014 ) Stade Présentation clinique Stade 2 Os nécrosé et exposé ou présence d’une fistule menant à l’os en présence de signes cliniques d’infection ou d’inflammation: •Douleur et/ou érythème dans le site où l'os est exposé •Avec ou sans exsudat purulent Stade 3 Os nécrosé et exposé ou présence d’une fistule menant à l’os en présence de douleur et d’infection avec un ou plusieurs des signes suivants: •Os nécrosé et exposé s'étendant au -delà des limites de l'os alvéolaire •Atteinte osseuse provoquant une fracture pathologique•Fistule extra -orale •Communication oro-nasale ou oro-sinusale •Ostéolyse s'étendant au bord inférieur de la mandibule ou au plancher du sinus Stadification ( S.L. Ruggiero, et al. 2022 ) Ruggiero SL. et coll. AAOMS Position Paper on Medication -Related Osteonecrosis of the Jaws -2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920 -943. 12 Considérations dentaires chez les patients tx par BP Augmentation du risque après 2 ans de traitement dans les cas d’oncologie (AAOMS, 2022) Augmentation du risque après 4 ans de traitement dans les cas d’ostéoporose (AAOMS, 2014)Nouvelles données (AAOMS, 2022) suggèrent que La durée de tx représente un facteur de risque pour développer une MRONJ mais le risque demeure généralement faible Considérations dentaires chez les patients tx par BP Classification des recommandations pour patients sous traitement pour l’ostéoporoseAvant le début du traitement Durant les 4 premières années de traitementDurant les 4 premières années en présence de facteurs de risques systémiquesCorticostéroïdes par exemple Après 4 ans de traitement S.L. Ruggiero, et al. AAOMS Position Paper on Bisphosphonate -Related Osteonecrosis of the Jaws: 2014 Update. J Oral Maxillofac Surg; 2014 Oct;72(10):1938 -56 Avant début du traitement Risques versus bénéfices Bénéfices du traitement dépassent de loin risques de développer une ostéonécrose Objectif du dentiste Éviter toute intervention chirurgicale dans le futur Comment ?Prévention 13 Avant début du traitement PréventionInformer les patientes de plus de 45 ans Examen clinique et radiologique completÉliminer toute source d’infection odontogèneInstaurer bonnes habitudes d’hygièneDentisterie opératoire, PPF et PPAMaintenir bonne santé parodontaleSuivi régulier Patients déjà sous traitement depuis moins de 4 ans Expliquer alternatives à la chirurgie s’il y en aInformer patient des risquesProcéder avec un sextant à la foisAttendre guérison complète avant de procéder à d’autres sextantsRB à la chlorhexidine avant la chirurgie Continuer la chlorhexidine en post -op jusqu’à guérison complète du siteSuivi régulier jusqu’à guérison complète Rx Antibiotique selon le jugement cliniqueInfection parodontale activeInfection périapicale activeEtc. Patients déjà sous traitement depuis moins de 4 ans 14 Patients déjà sous traitement depuis moins de 4 ans Implants et chirurgies électives Risque de complications plutôt faibleBien expliquer les risques au patient Exposer les alternatives de traitement (PPF, PPA) Obtenir consentement éclairéProcéder de façon atraumatiqueExtractions ou implants par sextantDiscuter avec MD de la possibilité d’un congé de TxLes lignes directrices publiées en 2022 ne peuvent pas accepter ou réfuter cette approche Après 4 ans de traitement Après 4 ans ou en présence d’autres facteurs de risque (ex. corticostéroïdes)Évaluation individuelleImpliquer le patient dans la prise de décisionConsentement éclairé +++ pour Toute chirurgie élective ou implants Chirurgie d’urgence BP vs. implants (articles publiés en 2007/2008) 15 BP vs. implants (article publié en 2018) BP vs. implants (article publié en 2020) BP vs. implants 16 BP vs. implants Pose d’implants est contre - indiquée chez les patients en oncologie traités par des médicaments anti -résorptifs Ruggiero SL. et coll. AAOMS Position Paper on Medication -Related Osteonecrosis of the Jaws - 2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920 -943. Principes généraux pour chirurgie Considérer alternatives à la chirurgieSurtout si permettent d’obtenir le même résultat thérapeutique Technique chirurgicale conservatrice Favoriser guérison par première intentionUn sextant à la foisChlorhexidine pré et post chirurgie (2 mois)Utilisation d’antibiotiques ?Risque d’ON post -chirurgie vs risque d’un foyer infectieux actif ou passif ? Arrêt tx anti -résorptif avant chirurgie dentaire Aucune évidence scientifique d’efficacitéDû à la rareté des cas chez les patients traitésPuissance des études effectués n’est jamais suffisante Jamais sans discussion avec MD traitantPeut prescrire autres traitements contre l’ostéoporose Risque de fracture dépasse souvent le bénéfice d’arrêter la médication Seulement 40% à 60% des patients qui subissent une fracture de la hanche sont capables de reprendre leurs activités quotidiennes Ruggiero SL. et coll. AAOMS Position Paper on Medication -Related Osteonecrosis of the Jaws -2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920 -943. 17 Mesure du niveau de CTX Reflète le niveau de turn -over osseux Théoriquement, le risque de développer une ostéonécrose est plus élevé si les niveaux de CTX sont bas La lecture doit être comparée aux données prétraitement ostéoporotique qui sont rarement disponibles Utilité questionnable dans l’estimation du risque de développer la complication Les lignes directrices de 2022 suggèrent de ne pas l’utiliser en pratique… Pourquoi? Ruggiero SL. et coll. AAOMS Position Paper on Medication -Related Osteonecrosis of the Jaws -2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920 -943. Mesure du niveau de CTX Peu d’études prospectives sur l’efficacité de ce marqueur à estimer le risque d’ostéonécroseReflète le niveau de turn -over osseux de tout le squelette et non seulement des maxillairesAux maxillaires l’effet des BP semble plus marqué à cause de la concentration de la molécule dans cette région Les données du prétraitement ostéoporotique sont rarement disponibles Recommandations patients en oncologie Avant début du traitement Protocole similaire pour la prévention de l’ostéoradionécrose avant le début de la radiothérapieÉliminer toute infection active Éliminer sources qui augmenteraient le risque d’interventions chirurgicales 18 Recommandations patients en oncologie Patient déjà sous traitement Favoriser les approches non -chirurgicales Faire traitement endo au lieu de l’extractionEndo sur racine résiduelle ! Si chirurgie absolument requiseDiriger les patients en spécialité et surtout en milieu hospitalier Modalités de traitement des MRONJ Plusieurs modalités sont rapportés dans la littérature Pas d’évidence pour supporter une thérapie en particulier En général, un tx conservateur doit être favorisé Surtout chez les patients asymptomatiques Modalités du tx conservateurTx conservateur non chirurgicalTx conservateur chirurgical De plus en plus d’évidence en faveur de cette approche Modalités de traitement des MRONJ Approches chirurgicales Approches non chirurgicalesCongé de traitement Oxygène hyperbare Antibiotiques Teriparatide Pentoxifylline Plasma riche en plaquettes (concentrés plaquettaires autologues)Traitement au laser defaible puissance (Low level laser therapy –LLLT ou photothérapie) 19 Objectifs thérapeutiques Soulager la douleur Contrôler l’infection des tissus mous et des tissus dursStopper la progression de la maladie Traitement de l’ON selon la stadification Référer en CBMF ou à un centre spécialisé0,12% chlorhexidine en rince -bouche TID En présence de douleur ou infectionAntibiotiques (au moins 14 jours de traitement)Pénicilline, Cephalexine, Clindamycine, … 0,12% chlorhexidine TID Pas de séquestrectomieDébridement et ablation des irrégularités Stade 3 peut nécessiter excision en bloc Traitement de l’ON selon la stadification Arrêt de la médication peut améliorer la réponse au traitementSi la condition du patient le permettaitDonc il faut consulter le médecin traitant Jamais de façon unilatérale «Discontinuation of antiresorptive therapy should be a medical decision based primarily on the risk of experiencing skeletally related events (for example, fractures) secondary to low bone density, not the potential risk of developing ARONJ » Recommendations ADA 2011 20 Traitement de l’ostéonécrose Se référer à l’article de 2022 pour les détails Ruggiero SL. et coll. AAOMS Position Paper on Medication - Related Osteonecrosis of the Jaws - 2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920 -943. Position Paper AAOMS Ruggiero SL. et coll. AAOMS Position Paper on Medication -Related Osteonecrosis of the Jaws -2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920 -943. Position Paper AAOMS http://www.aaoms.org/docs/position_papers/mronj_position_paper.pdf?pdf=MRONJ -Position -Paper 21 LECTURES OBLIGATOIRES Dupic G, Collangettes D, Dillies AF, et al. Ostéonécrose des maxillaires liée aux bisphosphonates et denosumab : épidémiologie, diagnostic et traitement. Bull Cancer. 2015 Dec;102(12):1010 -9. French. He L, Sun X, Liu Z, Qiu Y, Niu Y. Pathogenesis and multidisciplinary management of medication -related osteonecrosis of the jaw. Int J Oral Sci. 2020 Oct 21;12(1):30.S.L. Ruggiero, et al. AAOMS Position Paper on Bisphosphonate -Related Osteonecrosis of the Jaws: J Oral Maxillofac Surg; 2014 Oct;72(10):1938 - 56Ruggiero SL. et coll. AAOMS Position Paper on Medication -Related Osteonecrosis of the Jaws -2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920 -943. Ostéomyélite Inflammation de la partie molle de l’osSystème médullaire Canaux de Havers Extension jusqu’au périoste Donc, l’ostéomyélite touche la moelle osseuse et peut s’étendre aux surfaces corticalesPeut être aiguë ou chronique Peut être accompagnée de suppurationOstéomyélite aiguë suppurativeOstéomyélite chronique suppurative Ostéomyélite Partie calcifiée de l’os n’est pas un élément actif dans le processus inflammatoireAffectée par la perte de la vascularisation Résultat final du processus Nécrose et séquestration d’une partie +/ -importante de l’os affecté Changements radiologiques Apparence radioclaire ou mixteCertaines formes peuvent causer une densification de l’os Expansion osseuse 22 Ostéomyélite À lire dans le Neville 4eédition Pages 128 à 137 Sujets à maîtriser Ostéomyélite aiguë suppurativeOstéomyélite chronique suppurativeOstéite sclérosante (condensante)Ostéomyélite de Garrè (ostéomyélite avec périostite proliférative) FIN