Lupus érythémateux systémique LES PDF

MALADIES AUTO IMMUNES 2 grands types de pathologies auto-immunes - Maladie auto-immunes systémiques o Lupus o Polyarthrite Rhumatoide - Maladies auto-immunes spécifiques d’organes o Diabète de type 1 Il existe une grande variété de maladie auto-immun...

MALADIES AUTO IMMUNES 2 grands types de pathologies auto-immunes - Maladie auto-immunes systémiques o Lupus o Polyarthrite Rhumatoide - Maladies auto-immunes spécifiques d’organes o Diabète de type 1 Il existe une grande variété de maladie auto-immunes (MAI). L’incidence de ces pathologies en est en augmentation, et particulièrement dans les pays industrialisés. Si le système immunitaire n’est pas suffisamment stimulé durant l’enfance favorise l’apparition d’allergie, mais aussi celle de MAI. Dans les 1ères années de la vie le SI est calibré pour s’entrainer : il s’active plus facilement, il engendre plus facilement une mémoire. Pour permettre d’acquérir le plus vite possible une réponse immunitaire vis-à-vis des pathogènes. L’hypothèse étant, si le système immunitaire n’est pas suffisamment stimulé, il va s’activer contre des allergènes (causer des allergies) ou contre le soi (causer des MAI) Lupus érythémateux systémique LES (ou disséminé LED) Il existe aussi une forme de Lupus cutanée limité qui ne touche que la peau MAI multigénique dans laquelle interviennent plusieurs auto-Ac dirigés contre des Ag variés. Le Lupus, est la maladie à complexes immuns par excellence. Le complexe immun (Ci) est le complexe Ag-Ac. Il se forme dans toutes les parties du corps, et on l’élimine par les macrophages dans le foie et la rate. Il est transporté par les globules rouges grâce au complément par la voie classique. Le lupus est une maladie complexe qui possède une grande diversité d’expression clinique de bénigne à sévère (atteintes viscérales) 3 manifestation clinique les plus fréquentes : - Cutanées, - Articulaires - Rénales Un faisceau d’arguments qui vont aider au diagnostic et ensuite on a des facteur pathologique qui vont nous permettre de poser définitivement le diagnostic I. Epidémiologie Prédominance féminine 9/10, jusqu’à 40/50ans, ensuite (pour toutes les MAI) ça se rééquilibre et on aura une équivalence H/F. due une diminution des facteur de risque chez la femme : - Les cycles hormonaux chez la femme avant la ménopause - La grossesse (bébé = 50% étranger pour le SI) Prévalence de 1/2000 et touche surtout le sujet jeune (15-45 ans), une fois que l’on contracte le lupus on la pour la vie. Associé à un phénotype génétique : HLA DR2 et DR3, mais aussi a des facteurs environnementaux (rayon UV) et hormonaux. II. Facteurs étiologiques Génétique : - il existe des cas familiaux dans 2 à 5 % des cas (concordance dans 30% des cas de jumeaux monozygotes) L’environnement :  - Les rayonnement ultraviolet (UV), Induisent la mort cellulaire par nécrose, la cellule éclate et libère-le contenue de son noyau brusquement contrairement à l’apotose qui dégrade lentement. Ses molécules vont déclencher une réponse immunitaire et potentiellement causer le lupus o Capable d’induire les lésions cutanées o Capable d’induire les poussées évolutives de la maladie - Le rôle des agents infectieux en particulier viraux (rétrovirus) est suggéré par l’étude de modèles animaux Endocriniens - La prise œstrogène (Pilule contraceptive, hormonothérapie substitutif) ou la grossesse peuvent déclencher une poussée de la maladie o La patiente lupique ne doit surtout pas prendre d’œstrogène (Pilule sans œstrogène !) o Grossesse patiente lupique = aggravation systématique de la maladie, nécessité de prévoir à l’avance III. Immunopathologie Rôle majeur de l’immunité humorale - Production d’anticorps antinucléaires (ADN, histone, …) en particulier l’ADN - On parle de maladie à complexe immuns Rôle du complément - Dans l’inflammation et dans les atteintes rénales et des vaisseaux - Dans l’élimination du complexe immun - Il est produit dans le foie, il n’y a pas de système d’augmentation de fabrication du complexe en cas de forte d’utilisation, une fois la réserve consommée, il n’y a plus de mécanisme d’élimination. Les complexes immuns se déposes alors dans les tissus ou ils se trouve (aggravation de l’atteinte ex : cutané) soit il se dépose dans les vaisseaux (vascularite) soit part dans la circulation et se dépose dans le filtre rénal (glomérulonéphrite qui aboutit a une insuffisance rénal). Rôle de l’immunité innée - Dans les vascularites associées But du traitement du lupus = évité l’atteinte rénale a tout pris ! IV. Symptômes 1. Quand faut-il évoquer le diagnostic d’un lupus ? Le début d’un LED peut être : - Progressif : apparition successive de plusieurs signes cliniques - Brutal : déclencher par une exposition solaire répétée, une grossesse, un épisode infectieux, un traumatisme physique ou psychique (stress), certains médicaments Différentes manifestation clinico-biologique qui peuvent faire évoquer un lupus. 2. Circonstances clinique évocatrices Signes généraux 50 à 80% - Fièvre - Asthénie - Anorexie Manifestation articulaire et osseuse 60 à 90% - Polymorphe et souvent inaugurales - Arthralgies des petites articulation (doigt, poignets) - Arthrite, parfois polyarthrite, mais sans synovite (différence avec la PAR) - Peu douloureux, les patients ne s’en rendent pas compte Atteinte cutanéo-muqueuse - Les lésions cutanées sont déclenchées ou aggravé par l’exposition solaire, et localisé dans les zones photo- exposée (visage, pommettes, nez, décolleté, mains) - L’atteinte du visage reste caractéristique  o Éruption érythromato-squamateux en aile de chauve-souris o Touchant les racines du nez o S’étendant vers les pommettes (en respectant les paupières)  Envoyé consulter son médecin V. Atteintes 1. Les atteintes osseuses Plus rares (5%), plus tardif, surtout dans les atteintes graves Ostéonécrose aseptique (tête fémorale, tête humérale) - Induite par la corticothérapie (faire attention aux prises de longue durée) - Plus fréquentes quand il existe un syndrome des anti-phospholipides 2. Autres localisations - Plaques érythromato-squamateux des zones exposées - Une photosensibilité - Des lésions discoïdes, pourtour inflammatoire en relief, et le centre qui va être atrophique blanc - Des lésions de vascularite - Des ulcérations muqueuses oropharyngées (aphtes 5x par mois pendant au moins 3 mois) - Une alopécie - Phénomène de Raynaud, la sensibilité au froid des extrémités à cause de vascularité qui cause un défaut de vascularisation. (Extrémités blanche, froides, douloureuses) 3. Atteintes rénales = atteinte du glomérule rénale Celle que l’on cherche absolument à éviter - Des anomalies urinaires : protéinurie, hématurie, leucocyturie - Parfois, un véritable syndrome néphrotique - Elle survient souvent au cours des premières années d’évolution ou plus tardivement et souvent corrélé a certains marqueurs biologiques. - Dans les formes sévères on va avoir une insuffisance rénale qui peut être associé a une hypertension artérielle (glomérulonéphrite) Classification de l’OMS - La plupart des lupiques se situe dans les types 4/5 4. Manifestation Cardiovasculaire Manifestation rare mais grave - Péricardite - Myocardite - Des végétations aseptiques sur la valve mitrale, peut causer des embolies Atteintes vasculaires - N’ont aucune spécificité histologie - Peuvent toucher les vaisseaux de tous les calibres - Complications rares au cours du lupus mais graves  Syndrome catastrophique des anti-phospholipides o MAI associé au Lupus  o La plus grave o Développement d’Ac contre les phospholipides de l’organisme Thrombose veineuse ou artérielle répétées - Embolie pulmonaire - Nécrose d’origine artérielle 5. Atteinte pleuropulmonaire Dans 15 à 40% des cas, les plus fréquente Et les atteintes neurologiques périphérique, assez rare Le neurolupus central, extrêmement rare de nos jours o Les signes localisé lies à une vascularité cérébrale (inflammation des vaisseaux cérébraux) o Qui donne de pseudo-sclérose en plaques, démence : micro-thrombose o Atteinte gravissime qui peut donner lieu a des AVC o Souvent développement de syndrome confusionnel ou des manifestation psychiatrique (dépression, délire, TS, …) Manifestation musculaire Passé vite dessus VI. Biologie Anomalie très caractéristique du lupus : - VS (vitesse de sédimentation) augmenté, CRP normale (contrairement au syndrome inflammatoire qui est augmenté) - Hypo-complémentémie par consommation, mesuré par 2 tests : o CH50 diminué pendant les poussées (permet de mesurer l’ensemble de la voie classique o Baisse de C3, C4 et du facteur B (dosage du C3 et C4) - Hyper-gammaglobulinémie - Une cytopénie périphérie associé o Anémie, Lymphopénie, Neutropénie, Thrombopénie o En pratique, en présence d’une cytopénie  Il faut s’assurer de sa nature périphérique en effectuant un myélogramme  Il faut déterminer sa nature immunologique en recherchant des Ac anti-globules rouges (test de Coombs) VII. Diagnostic 1. Méthodes d’études du complément en pratique courante Dosage du complément hémolytique : CH50 - Définition : quantité de sérum nécessaire à la lyse de - - 50% de GR par rapport à un sérum humain normal, comparé a un sérum control sain - Le CH50 apprécie l’activité fonctionnel globale des protéines du complément de la voie classique et de la voie effectrice commune Dosage pondérale des fractions C3 (toutes les voies), C4 (voie classique uniquement) - Par néphélémétrie  2. Marqueur spécifique du Lupus Anticorps antinucléaires - Positifs dans 99% des lupis (attention se test se positive avec l’âge) - Recherché par technique d’immunofluorescence indirect - Résultat positif le plus souvent avec aspect type homogène - Test de dépistage des MAI systémique Fluorescence homogène - Noyaux présentant une fluorescence homogène - Cellules en division : fluo intense et uniforme - Anti-ADM, anti-histone Auto anticorps - Ac anti ADN (70-90%), ou autres marqueurs associés au noyau o Très spécifique o Par dosage ELISA o Intérêt dans le diagnostic, le suivi et le pronostic, plus le titre est élevé au moment du diagnostic, plus il faudra traiter fort le malade. o Si les Ac Anti-ADN ne diminue pas au cours du traitement c’est que ce n’est pas le bon o Signe de gravite, une élévation rapide fait craindre une atteinte viscérale o Mais seul les lgG sont caractérisé du LES Toutes les MAI systémique sont des maladies inflammatoires, c’est-à-dire qu’elle évolue par poussées. D’autres marqueurs : - Ac antiSm o Très spécifique mais rare (30%) o Ne reflète ni l’évolutivité ni l’atteinte viscérale - Ac moins spécifique o Anti RNP o Anti Ro (30%) : marqueur précoce, à rechercher chez une femme enceinte lupique présentant une connectivité (risque chez le foetus)  Risque lupus néonatal, enfant née avec un lupus puis disparition après 6mois car du aux anticorps de la mere) o Anti-PCNA (10%) : forme rénale et neurologique Auto anticorps du Syndrome des Anti-phospholipe (SAPL) - Rechercher une fois le diagnostic de lupus posé - Facteur de risque important : o Thrombose, Fausse couche, AVC, infarctus - On va cibler 2 phospholipides, o AntiB2 o Cardiolipines Le diagnostic va être posé sur la présence des signes cliniques et sur la présence de ces marqueurs, positif 2 fois à 12 semaine d’intervalle. Si Ac disparue à 12 semaines, ce n’était pas ceux de la maladie mais ceux de la réponse anti- infectieuse. On traite : - Anti-agrégant plaquettaire au long court 3. Critère diagnostique 4/11 nécessaire  - Cutanéo-muqueux o Érythème-malaire o Lupus discoïde zone exposée o Photosensibilité o Ulcération orale - Systémique o Arthrite non déformante o Pleurésie ou péricardite o Protéinurie ou cylindre urinaire cellulaire o Crises comiciale ou psychose sans autres étiologie - Biologique o Anémie hémolitique, leucopénie, lymphopénie ou la thrombocytopénie d’origine auto-immune o Présence Anti-ADN ou anti-Sm o Présence d’anti nucléaire VIII. Pronostic Lié à 3 facteurs : - Évolution de la maladie, susceptible de se compliquer par une manifestation virale sévère et surtout des atteintes rénales - Risque infectieux lié au traitement, mais aussi aux neutropénies des forme hématologique du lupus - L’athéromateuse diffuse lié a la prise de corticoïdes mais aussi aux vascularites associés au SAPL IX. Prévention - Éviction des facteur déclenchant o Exposition solaire o Contraception (pas d’œstrogène) o Contraception obligatoire +++ - Éliminer les facteurs de risque associé : cholestérol, tabac, diabète, hypertension - Prévention des complications de la corticothérapie (ostéoporose cortisonique) - En cas d’utilisation de cyclophosphamide, il faut être conscient du risque o Néoplasique secondaire o Du risque de toxicité o Risque de stérilité X. Traitement : - Forme bénigne (cutanée et articulaire uniquement) o AINS o Anti-malarique, ou thalidomide ou méthotrexate (Hors AMM) o Parfois faible dose de corticoïde - Forme de gravité moyenne (évolutive mais sans atteinte viscérale majeure) o Dose moyenne de corticoïde (0,5 à 1mg/Kg/J) o Anti-malarique ou méthotrexate aziathioprine o En cas d’échec belimumab - Forme sévère avec risque vital (atteinte rénale, neuro, cardio ou hépalogique) o Corticoïde forte dose (1 à 2mg/Kg/J) o Immunosuppresseur  Aziathioprine /méthotrexate  Cyclophosphamide +++  Quand rien ne marche : Rituximab, Belimumab (à très forte dose), Tacrolimus, Cyclosporine o Traitement d’entretien : Mycophénolate Mofétyl (MMF) ou aziathioprine On maintient les patients dans un stade de la maladie, on n’arrive pas encore à faire disparaitre les symptômes. Si patient stade moyenne, ne redescendra jamais au stade bénin Attention méthotrexate : 1 fois par semaine (15mg /semaine) en 2 prises sur la journée XI. Lupus induit (juste 2 mots) Généralement bénin et asymptomatique, sinon de type arthrite synovite, éruption cutanée et pas d’atteinte viscérale Médicaments responsables : - antiTNFalpha - hydralazin - … ne pas apprendre la liste par cœur, liste complète sur le diapo Cas comptoir disponible sur universitice