Assurance maladie cours du 24-09-27 PDF

La Sécurité sociale branche Assurance maladie Assurance Maladie Obligatoire (AMO) + Assurances Maladie Complémentaire (AMC) Vendredi 27 septembre 2024, 13h30-15h30, L1 Science Pour la Santé, Amphi Simone Veil-Faculté de médecine de Saint-Etienne...

La Sécurité sociale branche Assurance maladie Assurance Maladie Obligatoire (AMO) + Assurances Maladie Complémentaire (AMC) Vendredi 27 septembre 2024, 13h30-15h30, L1 Science Pour la Santé, Amphi Simone Veil-Faculté de médecine de Saint-Etienne Dr. Paul Vercherin, [email protected] Bibliographie pour approfondir le sujet Les assurances maladie, Pierre-Louis Bras et Didier Tabuteau, PUF Que sais- je ? 2021, n°3942 La bataille de la Sécu, Nicolas Da Silva, La Fabrique, 2022 Guide des intox sur notre système de santé, Olivier Milleron, Textuel, 2024 https://www.securite-sociale.fr/accueil Site de l’Assurance maladie www.ameli.fr https://fresques.ina.fr/securite-sociale/parcours/0005/l-assurance- maladie.html#anchor0 https://unesaisonaveclasecu.fr/2021/12/06/video-les-origines-de-la-secu/ https://enseignants.lumni.fr/ Protection sociale: enjeu sociétal d’importance difficile à appréhender Une mosaïque d’acteurs: Etat, Régime général de la Sécu, régimes spéciaux de la Sécu, Unedic, assurances privées… Avec des missions relatives à la protection sociale à géométrie variable: retraite/maladie/famille/AT- MP/autonomie/chômage Et, face à une information chiffrée on peut se perdre acteur ? X mission couverte ? Protection sociale: enjeu sociétal d’importance difficile à appréhender Et, face à une information chiffrée on peut se perdre acteur ? X mission couverte ? Régime général de la Sécurité sociale couvre 5 risques en 2024 Branche vieillesse: pensions de retraite CNAV Branche maladie: CNAMTS Branche famille: C Allocations F Branche Accidents du Travail – Maladies Profressionnelles Branche Autonomie (2020): CNSA prestations aux personnes en perte d’autonomie Une tendance pour l’assurance maladie Une convergence des régimes de la Sécurité sociale vers le Régime Général avec une homogénéisation des couvertures selon les profressions/régimes. De l’auto-gestion des partenaires sociaux de la Sécu vers une prise en main par l’Etat Un rôle croissant des assurances privées à but lucratif par rapport aux assurances privées à but non lucratif (mutuelle) pour le reste à charge de l’assuré Une informatisation des données (Carte vitale, Mon espace santé) Un financement de moins en moins basé sur les salaires PLAN Assurance maladie Etat, Sécurité sociale, Assurance maladie: faire le distinguo Une Histoire oct. 1945, 1967, 1999, 1996 L’ Assurance Maladie Obligatoire (AMO) Les Assurances Maladie Complémentaire (AMC) Numérisation des données  ETAT et SECURITE SOCIALE Ne pas confondre les missions publiques Budget ETAT (PLF 2024) Budget SECURITE SOCIALE (PLFSS 2024) voté au Parlement depuis « toujours » voté au Parlement depuis les ordonnances 1996 Dépenses: 511 Md€ Dépenses: 620 Md€ N°1 Enseignement scolaire (64 Md€) N°1 Retraite (294 Md€) N°2 Dette (61 Md€ via les marchés financiers) N°3 Armée (47 Md€) N°2 Maladie (252 Md€) N°4 Enseignement supérieur (32 Md€) N°3 Famille (58 Md€) N°10 Justice (10 Md€) N°4 AT-MP (16 Md€) Déficit: 140 Md€ Déficit: 12 Md€  Ne pas confondre ETAT et SECURITE SOCIALE Gestion du déficit Budget ETAT (PLF 2024) Budget SECURITE SOCIALE (PLFSS 2024) Dépenses: 511 Md€ Dépenses: 620 Md€ N°1 Enseignement scolaire (64 Md€) N°1 Retraite (294 Md€) N°2 Maladie (252 Md€) N°2 Dette (61 Md€ via les marchés financiers) N°3 Famille (58 Md€) N°3 Armée (47 Md€) N°4 AT-MP (16 Md€) N°4 Enseignement supérieur (32 Md€) Déficit: 12 Md€ N°10 Justice (10 Md€) CADES (19962009; avant covid  2024; post covid  2033) Remboursement de la dette sociale garantie par l’Etat via la CSG, CRDS et les marchés financiers Déficit: 140 Md€ 40 Md€ de dette sociale en 2022 Dette « Covid » restante à amortir: 136 Md€  2033  Ne pas confondre ETAT et SECURITE SOCIALE collecte des ressources Budget ETAT (PLF 2024) Budget SECURITE SOCIALE (PLFSS 2024) Dépenses: 511 Md€ Dépenses: 620 Md€ Déficit: 140 Md€ Déficit: 12 Md€ Financements: impôts et taxes Financements: Cotisations salariales (1946), CSG (1991), CRDS (1996), Taxes Gestionnaires: Trésor public, alcool, tabac, … Ministères, Collectivités Gestionnaires: URSAF, CPAM, Caisse de dépôt et consignations, … territoriales CADES (19962009; avant covid  2024; post covid  2033) PLAN Assurance maladie Etat, Sécurité sociale, Assurance maladie: faire le distinguo Une Histoire oct. 1945, 1967, 1999, 1996 L’ Assurance Maladie Obligatoire (AMO) Les Assurances Maladie Complémentaire (AMC) Une perspective Histoire de l’assurance maladie, l’invention de la dette sociale La Révolution française avec l’affirmation des Droits de l’homme et du citoyen redéfinit la relation entre les populations les plus démunies et la société. 1790, le Comité de mendicité, institué par l’Assemblée constituante, reconnaissait le principe d’un droit à la subsistance, droit individuel de l’homme à l’égard de la société. La charité aux pauvres  « faire valoir les droits de l’homme pauvre sur la société » 1791, Loi Le Chapelier interdiction des corporations perçues comme des contre pouvoirs à l’Etat. Les dispositifs d’entraide (solidarité) à base professionnelle sont mis hors-la-loi. Années 1880, l’Allemagne se dote d’une Sécurité sociale Allemagne: 1883 (Assurance maladie obligatoire), 1884 (AT), invalidité (1889), vieillesse ( 1889): protection sociale obligatoire pour les ouvriers dont le revenu était sous un seuil, organisation sur la base de caisses corporatives par métiers et financés par des cotisations ouvrières (2/3) et employeurs (1/3). Gratuité des soins médicaux de base, pas de Ticket Modérateur Objectif principal politique du chancelier Bismarck: endiguer la croissance du mouvement socialise en attachant le monde ouvrier à l’Empire. Objectifs secondaires: améliorer l’état de santé de la population pour augmenter les puissances économique et militaire du pays. Création de la Sécurité sociale octobre 1945 Projet du Conseil National de la Résistance Patronat en position de faiblesse à la libération Les représentants de la médecine libérale; les organisations mutualistes Sur fond d’un enthousiasme national au sortir de la guerre: - Ambroise Croizat , Ministre du travail, santé et solidarités syndicaliste, communiste, - Pierre Laroque,1er directeur de la Sécurité sociale, haut fonctionnaire d’Etat, - Charles de Gaulle, Président du gouvernement provisoire Les principes fondateurs de la sécurité sociale (oct. 1945) « garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature(…) » Ordonnance oct.1945: création de la Sécurité sociale Origines à la fin du 19e siècle: 1898 Caractère privé selon loi 1898 sur les sociétés de secours mutuels, première loi sur les accidents du travail Lois 1928 et 1930: 1er système complet et obligatoire d’assurances sociale pour les salariés de l’industrie et du commerce (maladie, invalidité, vieillesse, décès, maternité) Loi 1932 salariés de l’industrie et du commerce, 1er système obligatoire d’un « sursalaire » familial versé par l’employeur (allocations familiales) Ordonnance oct.1945: création de la Sécurité sociale 1944, mars Conseil National de la Résistance propose un « plan complet de Sécurité sociale visant à assurer, à tous les citoyens, des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’Etat» Le général de Gaulle fait un compromis avec les forces de gauche. Selon le modèle allemand des caisses de sécurité sociale dit bismarkien (fin 19e siècle) Financement par les cotisations sociales obligatoires à partir des salaires des travailleurs (une part du salarié et une part de l’employeur). Autogestion des caisses par les partenaires sociaux Les premières fois d’un risque couvert par une assurance obligatoire pour une partie de la population française 1898 Accident du travail (AT) 1910 Maladie professionnelle (MP), retraite 1928 & 1930 Maladie 1932 Famille 1945 Sécurité sociale « Retraite », « Maladie », « AT-MP », « Famille » Régime général et régimes spéciaux 2020, 5ème risque « Autonomie » Les principes fondateurs de la sécurité sociale (oct. 1945) Une organisation unique, indépendant de l’Etat: la Sécurité sociale Un financement solidaire par cotisations obligatoires sur les salaires En théorie une autogestion par les partenaires sociaux (syndicats des salariés et employeurs) mais avec un Etat veillant au grain… En pratique et avec le temps un cogestion avec un Etat de plus en plus fort (1967, 1996) Chacun.e cotise en fonction de ses moyens et est prise en charge en fonction de ses besoins de soins. UN PILIER DE LA COHESION SOCIALE Préambule de la Constitution de la 4ème République (1946-1958) La nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs » L’Etat définit cette feuille de route en gardant la main sur les décisions concernant le niveau et modes de financement (cotisations salariales en 1946, CSG en 1991, CRDS, taxes sur le tabac et les alcools, taux de remboursement, prix des médicaments, …) Ordonnances 1967: réorganisation du Régime général des travailleurs salariés La Sécurité sociale se séparent en 3 branches distinctes: Retraite (CNA Vieillesse TS) Maladie (CNAMTS) Famille (CN Allocations Familiales) Gestion de la trésorerie des trois branches par l’ACOSS (agence centrale des organismes de sécurité sociale) Qui détient le pouvoir sur la Sécurité sociale ? 1945: autogestion par les partenaires sociaux (syndicats + patronat), organisme indépendant de l’Etat, qui répond au service public du préambule de la constitution de la 4ème République (1946). 1967: suppression des élections des représentants des salariés 1996: Loi de financement de la Sécurité sociale votée au Parlement tous les ans 2004: le directeur général de l’Assurance maladie nommé par le gouvernement Financement 1946 Cotisation sur les salaires part salariale et art patronale 1990 Loi créant la contribution sociale généralisée (CSG), prélèvement assis sur l’ensemble des revenus (d’activité, de remplacement, des produits du patrimoine et des placements ou des jeux) 1996, janvier Ordonnance créant la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) dont le produit est affecté à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) chargée de la gestion des déficits des régimes de sécurité sociale 2004, Loi août portant sur la réforme de l’Assurance maladie (création du médecin traitant, du dossier médical personnel, réforme de la gouvernance de l’Assurance maladie et du système de santé, promotion des médicaments génériques, aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire, responsabilisation des assurés sociaux par la création du forfait d’1 euro) Ordonnances 1996: renforcement de l’Etat 1995, Annonce le 15 novembre du Plan Juppé qui instaure le principe d’une loi de financement de la Sécurité sociale annuelle (réforme constitutionnelle de février 1996) et mise en place des conventions d’objectifs et de gestion (Cog) entre l’Etat et chacune des branches et régimes de la Sécurité sociale 1996, février Loi réformant la Constitution de la Vème République afin de créer une nouvelle catégorie de lois, les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), gages de l’association de la représentation nationale à la détermination de l’équilibre financier de la Sécurité sociale Projet Loi Financement Sécurité Sociale chaque année depuis 1996 Gouvernement prépare et dépose le projet de loi Parlement débat, amende et vote le texte Organismes consultatifs Conseils d’administation des Caisses, Uncam Institutions de contrôle Conseil d’Etat, Cour des comptes, MECSS… PLFSS 2024: tableau d’équilibre en Md€ Branches Sécurité sociale Prévisions recettes Objectifs Solde dépenses Retraite + FSV 274,3 275,4 -1,1 Maladie 234,2 243,7 -9,4 ATMP 17,2 15,3 1,9 Famille 57 56 1 Autonomie 36,8 37,9 -1,1 5 branches (hors tranferts entre 602 610,9 -8,7 branches) 1996: déficit - 17 Md€ avant la LFSS 2010: déficit – 30 Md€; 2019: - 1,4 Md€ 2020: -40 Md€; 2023: -11 M€ PLAN Assurance maladie Etat, Sécurité sociale, Assurance maladie: faire le distinguo Une Histoire oct. 1945, 1967, 1996, 1999 L’ Assurance Maladie Obligatoire (AMO) Les Assurances Maladie Complémentaire (AMC) Numérisation des données Assurance maladie Obligatoire (AMO) 1946 2023 Cotisations salariales et Cotisations salariales et patronales patronales + CSG + RDS + taxes Travailleurs et travailleurs alcool et tabac (assurés) et les membres de leur Résident sur le sol français et les famille (ayants-droit) membres de leur famille avec la Indemnités journalières en cas CMU (1999) -> PUMa (2016) d’arrêt maladie +++ Indemnités journalières Prestations de soins Prestations de soins +++ Cotisations sociales sur les salaires se réduisent pour financer AMO Part des ressources du Régime général Taux pour le salaire d’un SMIC 1980: 70% des revenus 1991: 30% 2021: 40% des revenus 2015 suppression de la cotisation assurance maladie (pacte de responsabilité et de solidarité) 2021: 1,3% correspondant à la branche AT-MP Urssaf Organisme de collecte des recettes (cotisations et contributions sociales) Union de Recouvrement des cotisations et contributions de Sécurité sociale et d’Allocations Familiales. Régime général: 500 Md€ dont 50% pour la branche maladie « trou de la Sécu » ? Prononcé la 1ère fois en 1967 par le 1er ministre Georges Pompidou Recettes < Dépenses Concerne essentiellement la branche maladie de la Sécurité Sociale on devrait plutôt dire le « déficit de l’Assurance maladie Obligatoire » Recettes en hausse mais contraintes selon le contexte économique: niveau des salaires, chômage (1958, création de la branche assurance chômage hors Sécurité sociale), croissance/récession, consommation, …) et la volonté politique (CSG-1991, CRDS-1996) Dépenses (besoins) en soins à la hausse : évolution de la société, vieillissement de la population, progrès médical parfois coûteux, volonté politique de réduire les inégalités (CMU-1999, PUMA-2016, C2S-2019, AME) « trou de la Sécu » ? Les besoins de santé ne varient avec la conjoncture économique Le droit à la santé est un droit fondamental de notre Constitution Loi Veil 1994: protection des recettes de Sécurité sociale Si l’Etat décide des exonérations de cotisations sociales alors l’Etat trouve un autre mode de financement pour compenser la baisse de recettes. 2019: abrogation de la loi Veil 1994 par le Parlement. Le gouvernement peut diminuer les cotisations sociales au nom de la compétitivité, l’attractivité, l’emploi sans filet pour le maintien des recettes de la Sécurité sociale. Les Affections de Longue Durée (ALD) Concerne une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé. ALD Maladie grave évoluant pendant plus de 6 mois nécessitant un traitement coûteux Frais de santé liés à cette maladie pris en charge à 100% du maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement ) Reste à charge (RAC) possible notamment les autres maladies ALD 30 liste des pathologies AVC invalidant Affections psychiatriques de longue durée: troubles bipolaires, dépression récurrente RCUH, maladie de Crohn évolutive Diabètes de type 1 et 2 PR évolutive VIH Cancers SEP … La prise en charge des pertes de revenus liées à la maladie Prestations en espèce = indemnités journalières (IJ) visant à compenser la perte de salaire consécutive à un arrêt maladie - 1946 = 25% des dépenses de l’assurance maladie obligatoire (beaucoup de travailleurs et peu de soins) - 2018 = 8% des dépenses de l’assurance maladie obligatoire (15 Md€) (plus de retraités et vaste offre de soins, parfois très couteuse) IJ allouées après un délai de carence de 3 jours IJ = 1/2 salaire brut, 2/3 salaire brut à partir 2ème mois si l’assuré social à au moins 3 enfants à charge maxi 365 IJ par période de 3 ans, si ALD jusqu’à 3 ans d’IJ IJ complémentaire parfois dès le 1er jour d’arrêt selon les branches professionnelles pouvant aller jusqu’à la totalité du salaire avec les IJ de l’AMO. Les règles générales relatives à la prise en charge des dépenses de soins (prestations en nature) Depuis 1946, les frais de soins 1988 Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire 1995 frais de vaccination 1998 certains dépistages Loi 2002 actes de prévention de programmes prioritaires 2023: préservatif masculin patient 18 ans) Franchise de 1€ par boîte de médicament et acte paramédical, franchise de 4 € par transport sanitaire dans le cadre d’un plafond global de 50 € par an  Liste des Restes à Charge pour l’assuré Dénomination officielle Caractéristiques non exhaustives (voir le site ameli.fr) Ticket Modérateur (1928) Concerne tous les frais de santé remboursables par l’AMO (> 20% du tarif de la prestation) AMC peut le prendre en charge en partie ou en totalité Forfait journalier hospitalier à 20€ participation aux frais d’hébergement et restauration au cours d’une hospitalisation (1983) Participation forfaitaire de 2€ (2005) Par consultation médicale, acte biologique En général, non pris en charge par AMC Exonération: < 18 ans, contraception, femmes enceintes, C2S, soins en rapport avec un acte de terrorisme pour les victimes, …. PLAFONDS: ANNUEL 50 €, JOURNALIER 8€ pour les transports, 4 € pour les actes paramédicaux Forfait à 24 € (2006) Remplace le TM pour des actes > 120 € réalisés en consultation externe ou en hospitalisation # TM forfaitisé pour acte couteux Ex.: appendicectomie sous célioscopie tarif acte 285 € Exonération (liste non exhaustive): femme enceinte du 6ème mois de grossesse à J12 après l’accouchement, bénéficiaire d’une ALD exonérente, bénéficiaire d’une Complémentaire Santé Solidaire (C2S), d’une Aide Complémentaire Santé (ACS), Aide Médicale d’Etat (AME) ou du régime d’Alsace-Moselle, hospitalisation de 31 jours et plus, pension militaire pour blessure de guerre, Accident du travail, Maladie professionnelle, … Franchise médicale (2008) 1 € par boîte de médicaments, 1 € par acte paramédical ou 4 € par transport Pas de franchise dans le cadre d’une hospitalistion ou un transport d’urgence (appel Samu) Forfait patient urgences (FPU-2022) # 20 € si passage aux urgences sans être hospitalisé avec remise de la facture à payer dès la sortie du service d’accueil des urgences. Minoré à # 9€ si personne en ALD, … AMC et le régime d’Alsace-Moselle prend en charge intégralement ce forfait Exonération pour certaines personnes: femmes enceintes, nouveau-nés de moins d’un mois, AME, personnes écrouées… les règles de composition des TM, forfaits et franchises sont complexes et évolutives Hospitalisation avec un acte CCAM >=120 € TM forfaitisé=24 € + somme des FJ dont le jour de sortie Hospitalisation sans TM forfaitisé TM sur la durée (* prix journée hôpital) + 1 et 1 seul FJ à 20€ Si durée > 30 jours, exonération du TM à partir de 30 jours + FJ à partir du 31ème jour Exonération du TM: femmes enceintes à compter du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après la naissance Victimes d’accident du travail et maladies professionnelles Bénéficiaires d’une pension d’invalidité, … les règles de composition des TM, forfaits et franchises sont complexes et évolutives Indéchiffrables pour les patients et son RAC Exonération de prestations de soins du TM: Médicaments onéreux IVG Contraceptifs oraux pour les mineures Examens de prévention bucco-dentaires des enfants à partir de 6 ans Soins en lien direct avec les actes de terrorisme,… ALD (1987 ordonnance zone bizone) + exonération forfait de 24 € pour les actes médicaux lourds mais pas exonération FJH, forfait 1 €, franchises médicales pas exonération du TM pour les pathologies intercurrentes non liées à ALD 2011, retrait HTA sévère de la liste ALD Recours de l’AMC pour couvrir le RAC de l’AMO Reste A Charge: ce qui n’est pas remboursé par l’AMO Cette complexité est le résultat de la sédimentation de multiples mesures prises rapidement pour peser sur le niveau de remboursement suite à un dérapage des dépenses de soins l’année précédente. Les dépassements de tarifs « tarif de responsabilité » = tarif qui sert de base de remboursement pour l’AMO « tarif de responsabilité opposable » au prestataire de soins = le prestataire est légalement tenu de le respecter. Ex. Médecin en secteur 1. Si le tarif est libre, dépassement=tarif pratiqué-tarif de responsabilité Ex. Médecin en secteur 2. C’est un obstacle majeur dans l’accès aux soins et explique en partie le recours à l’assurance maladie complémentaire (AMC). Les tarifs libres et totalement couverts sont incompatibles avec un dispositif d’assurrance maladie. Risque de la course à l’échalotte avec des prix libres en augmentation et donc des primes ou cotisations en augmentation. Les dépassements de tarifs Tarifs libres pour les lunettes, prothèses dentaires, audioprothèses, … Réforme LFSS 2019 « 100% santé » ou « RAC 0 » pour les assurés ayant une AMC sur certains biens médicaux avec des tarifs opposables. Montée en charge à partir de 2022. Bilan de la prise en charge des soins par l’AMO 100% de la population disposent d’une AMO depuis 1999 95% de la population disposent d’une AMC Dépense de santé sous l’agrégat comptable « Consommation de Soins et Biens Médicaux (CSBM) » Soins hospitaliers Soins ambulatoires (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, …) Transports sanitaires Médicaments Autres biens médicaux (optique, prothèse, …) Décomposition de la dépense de santé selon le statut au regard de la prise en charge par l’AMO (203,5 Md€, source DRESS, compte de la santé, 2018) 79,6% PLAN Assurance maladie Etat, Sécurité sociale, Assurance maladie: faire le distinguo Une Histoire oct. 1945, 1967, 1996, 1999 L’ Assurance Maladie Obligatoire (AMO) Les Assurances Maladie Complémentaire (AMC) Numérisation des donnée L’assurance maladie complémentaire (AMC) Couvre le RAC de l’AMO Lève le frein du Ticket Modérateur sensé limiter les soins inappropriés Source d’inégalité d’accès aux soins pour les personnes sans AMC AMC, trois types d’organisme Les mutuelles (1945) société sans but lucratif régies par le principe « un homme, une voix » conseil d’administration élu par les cotisants N°1 des AMC mais en perte de vitesse (51% des primes collectées en 2017)) 2018: contrats individuels (69%) et collectifs (31%); adhésion Les institutions de prévoyance (IP, 1945) conseil d’administration paritaire entre les représentants des salariés et des employeurs en petite perte de vitesse, passées en N°3 (17% des primes collectées) 2018: contrats individuels (13%) et collectif (87%) Sociétés d’assurance (après 1945) société à but lucratif en forte croissance, passée en N°2 (32% des primes collectées) 2018: contrats individuels (47%) et collectifs (53%); souscription L’assurance maladie complémentaire (AMC) Concurrence accrue entre organismes Esprit mutualiste: prime en fonction des revenus et indépendante de l’âge (risque) Société d’assurance: prime indépendante des revenus et en fonction de l’âge (risque) Les sociétés d’assurance prennent des parts de marché ! Concentration des organismes: 1500 organismes mutualistes en 2001 à 326 mutuelles santé en 2018 L’assurance maladie complémentaire (AMC) un début de reconnaissance dans le système de santé Loi 2004: Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM) Mutualité + IP + SA Consultée par l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie obligatoire), avis sur le PLFSS, habilitation aux négociations de la convention médicale, droit de veto si AMO rembourse moins de 50% une prestation Quelle évolution en plus d’un siècle ! « l’assurance (à but lucratif) est œuvre d’égoïsme et d’intérêts privés et la mutualité œuvre de solidarité, de dévouement et d’intérêt général ». 5ème congrès national des sociétés de secours mutuel, 10 décembre 1895. Frais de gestion AMC, 2018 place des AMC dans le système de santé ? 7,8 milliards d’euros de frais de gestion pour l’AMC versus 7,3 Md€ pour l’AMO Cela représente 20% de la prime versée 27,3 Md€ de soins remboursés par AMC (optique +++, dentisterie ++) vs 160 Md€ par AMO Sur 100 € de prime versée par un individu, 64 € seront retournés en remboursement de prestations et 36 € en taxe et frais de gestion Idée:: Vers une AMO à 100% pour limiter les interfaces de gestion inutiles, réduire la complexité des flux financiers au profit d’une meilleure couverture de l’assuré? (M. Hirsch, D. Tabuteau, « Créons une assurance maladie universelle pour tous à 100% », Le Monde, 14 janvier 2017) AMC 2016 (loi 2013), tous les salariés des entreprises privées ont une AMC collective mise en place par l’employeur et au moins 50% du montant des primes payés par l’employeur et le reste par le salarié (non soumis à l’impôt sur le revenu). Contrats collectifs d’AMC: 7,8 Md€ en 2014 Quasi-généralisation de l’AMC: en progression depuis 1970 grâce à un effet de « marché » mais d’interventions publiques pour les plus modestes (loi CMU 1999, CMUC) 1970: 30% 1980: 69% 1998: 88% 2004: 91% 2014: 95% Raison pour ne pas avoir une AMC:  58% des personnes « trop cher »  ALD, adhésion en cours, changement d’emploi, manque de temps pour les démarches,… Complémentaire santé solidaire (C2S) destinée aux foyers modestes afin de leur garantir un accès à des soins de qualité tout en réduisant au maximum leur reste-à-charge. Plus de 7 millions de bénéficiaires (2024) Financée par l’Etat https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/ Similaire à une mutuelle, la C2S est attribuée soit gratuitement, soit en contrepartie d’une cotisation minime (1€ par jour et par personne maximum). Elle garantit un accès optimal à un large panel de soins, sans reste-à-charge. Créée en 2019, elle remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Complémentaire santé solidaire (C2S) donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé, c'est-à-dire la part du tarif de la sécurité sociale qui n'est pas prise en charge par votre caisse d'assurance maladie. A la différence des autres assurés, la participation forfaitaire de 2€ sur les consultations médicales et la franchise médicale de 1€ sur l’achat de médicaments ne sont pas facturées aux bénéficiaires de la C2S. Complémentaire santé solidaire (C2S) Les frais de santé sont donc pris en charge gratuitement, y compris à l’hôpital, dans la limite des tarifs fixés par la sécurité sociale. La C2S couvre également l’offre 100% santé qui permet d’accéder gratuitement à : Des lunettes de vue Des appareils auditifs Des prothèses dentaires Complémentaire santé solidaire (C2S) Complémentaire santé solidaire (C2S) Complémentaire santé solidaire (C2S) Complémentaire santé solidaire (C2S) Pour bénéficier de la C2S, il faut remplir deux conditions : Être affilié à la sécurité sociale et être couvert par l’assurance maladie obligatoire Avoir des ressources inférieures à un plafond qui dépend de la composition de votre foyer (ex. 1 personne 848 €/mois sans participation financière, 1 144 €/mois avec participation financière) la C2S est accordée pour un an à l’ensemble du foyer. Elle doit être renouvelée chaque année. Ce n’est pas automatique, faire la demande de la C2S Complémentaire santé solidaire (C2S) Protection universelle maladie (PUMa) 2016, remplace la Couverture maladie Universelle (CMU) de 1999 relative à la loi contre les exclusions Ouvrir des droits à l'assurance maladie aux personnes résidant en France de façon stable et régulière, et qui ne relevaient d'aucune couverture maladie obligatoire. Protection universelle maladie (PUMa) Simplification et continuité des droits pour les assurés En pratique, dans la mesure où vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière, la protection universelle maladie (PUMa) vous garantit un droit à la prise en charge de vos frais de santé en simplifiant vos démarches. Vous ne serez plus sollicité pour apporter des justificatifs, parfois chaque année, pour faire valoir vos droits à l'assurance maladie. La protection universelle maladie vous permet aussi de rester dans votre régime d'assurance maladie, y compris en cas de perte d'activité ou de changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans vos droits sont ainsi évitées. Protection universelle maladie (PUMa) Suppression progressive du statut d’ayant droit La protection universelle maladie prévoit que toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu'elles résident en France de manière stable et régulière. Elles n'ont plus besoin d'être rattachées à un assuré ouvrant droit. Ainsi, pour les 18 ans et plus, la notion d'ayant droit disparaît. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit. Protection universelle maladie (PUMa) Suppression progressive du statut d’ayant droit En pratique, toute personne majeure est assurée à titre individuel dès sa majorité (ou dès 16 ans à sa demande). Elle peut choisir de percevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire, recevoir son propre décompte de remboursement et disposer de son propre compte ameli, ce qui garantit une meilleure confidentialité des informations sur les frais de santé pris en charge. Les changements de situation personnelle n'ont donc plus d'incidence sur les droits des assurés sans activité professionnelle, ce qui garantit une plus grande autonomie. En effet, en cas de mariage, de séparation ou de veuvage, l'assuré continue d'avoir des droits en propre, indépendamment de son conjoint ou ex-conjoint. Aide médicale de l’Etat (AME) pour certains « sans papiers » Etranger en situation irrégulière avec des revenus modestes + résidant en France sans interruption > 3 mois + pas titre de séjour ou pas de document prouvant une démarche de titre de séjour. Prise en charge à 100% d’un grand nombre de soins dans la limite des tarifs de la sécurité sociale Tiers payant est l’Assurance maladie donc pas d’avance de frais par le patient Aide médicale de l’Etat (AME) ne prend pas en charge les médicaments princeps (dont il existe des médicaments génériques) les médicaments à service médical rendu faible remboursés à 15% par l’assurance maladie les actes et produits spécifiques à la procréation médicalement assistée et à la préservation de la fertilité les protections périodiques réutilisables les cures thermales Aide médicale de l’Etat (AME) n’assure pas la même couverture de soins d’un français (AMO +AMC) Pour les personnes majeures, la prise en charge de certains frais de santé (correspondant à des prestations programmées non urgentes) est conditionnée à un délai d’ancienneté du bénéfice de l’AME de 9 mois (2019). Dans les situations où les soins ne peuvent attendre ce délai de 9 mois, la prise en charge par l’AME est possible après accord préalable du service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie. Les dépassements d'honoraires restent à charge du patient. Pas de forfaits supplémentaires pour les soins dentaires, lunettes ou prothèses auditives comme avec l’assuré français en C2S AME 2023 # 500 000 bénéficiaires 1, 2 milliards d’euros soit 0,5% dépenses globales de santé en France Décembre 2023, Rapport Evin & Stefanini (ministre de la santé, directeur de Agence Régionale d’île de France) reconnaît l’utilité sanitaire de ce dispositif pour les étrangers en situation irrégulière et la protection de la population française. https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_ame-decembre-2023.pdf Etranger sans la carte AME: prise en charge des soins urgents à l’hôpital des soins dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à l'altération grave et durable de votre état de santé ou de celui d'un enfant à naître des soins destinés à éviter la propagation d'une maladie à l'entourage ou à la collectivité de tous les soins d'une femme enceinte et d'un nouveau-né : les examens de prévention réalisés pendant et après la grossesse, l'accouchement des interruptions de grossesse (volontaires ou pour motif médical) Faille de l’AMC 5% de la population générale n’a pas une AMC 12% des personnes sans AMC dans la tranche des 20% de la population la plus pauvre (1er quintile de revenu) 16% des personnes au chômage sans AMC place de la dualité AMO/AMC dans le système de santé ? Vers une AMO à 100% ? Vers une érosion lente et progressive de l’AMO au profit d’assurances privées à but lucratif ? Vers un statu quo ? Vers une AMO 100% ? Régime Assurance Maladie Alsace-Moselle (héritage allemand 1870-1918) toujours en vigueur dans notre système de santé Une couverture santé bien meilleure Remboursement Hôpital 100% Remboursements Soins de ville 90% Courage politique + citoyens enthousiastes sur notre histoire sociale et la pertinence de la solidarité pour son bien vivre personnel et le bien vivre ensemble … PLAN Assurance maladie Etat, Sécurité sociale, Assurance maladie: faire le distinguo Une Histoire oct. 1945, 1967, 1996, 1999 L’ Assurance Maladie Obligatoire (AMO) Les Assurances Maladie Complémentaire (AMC) Numérisation des données Numéro de sécurité sociale (NIR) 15 chiffres, Numéro d’Identification au Répertoire national d’identification des personnes physiques de l’Insee (décret juin 1946) Personnel et unique créé dès la naissance Indispensable pour toutes les démarches auprès des organismes de la sécurité sociale Sur la carte vitale en caractères visibles et sur la puce de électronique pour les transmissions par voie électronique Sur le bulletin de salaire Carte vitale Création en 1998 N° Sécu (NIR) décryptage  INS sur les documents du parcours santé obligatoire depuis 2021 Mon espace santé de l’Assurance maladie Dossier Médical Partagé numérique (2007 Dr Doust-Blazy) Mon espace santé est un service numérique individuel et personnalisable, pour tout usager du système de santé. Il permet à chacun de stocker et partager ses documents et ses données de santé en toute sécurité. Les données sont hébergées en France, sous la protection de l’Etat et de l’Assurance maladie. Sur une bonne dynamique en 2023: 9 millions d’assurés ont ouvert leur espace et des dizaines de millions de documents de professionnelles de santé. Stockage et analyse des données de santé PMSI (hôpital) + Données de remboursement AMO (ville) + CépiDC =SNDS « Mon espace santé » de l’Assurance maladie Entrepôt de données de santé des hôpitaux Utilités: connaissances + évaluation des pratiques de soins pour servir l’idéal des fondateurs de la Sécurité sociale des « jours heureux » du CNR et des autres Martine Aubry, loi contre les Simone Veil, loi IVG 1974 exclusions, CMU 1999