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Questions and Answers

Quelles sont les deux branches principales de l'assurance maladie en France ?

  • Assurance vieillesse et assurance maladie
  • Assurances privées et régimes spéciaux
  • Assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire (correct)
  • Assurance chômage et assurance maladie

Quel organisme est responsable de la branche maladie de la Sécurité sociale ?

  • CNAMTS (correct)
  • UNEDIC
  • CNAV
  • CNSA

Quels risques sont couverts par le régime général de la Sécurité sociale en 2024 ?

  • Retraite, maladie, famille, accidents du travail, autonomie (correct)
  • Chômage, vieillesse, maladie,accidents domestiques, famille
  • Maladie, famille, logement, vieillesse, accidents de la route
  • Retraite, chômage, dépendance, famille, accidents du travail

Quelle est la mission de la branche autonomie de la Sécurité sociale ?

<p>Fournir des prestations aux personnes en perte d'autonomie (B)</p> Signup and view all the answers

Quelle tendance a été observée concernant l'assurance maladie ?

<p>Une convergence vers le Régime Général (B)</p> Signup and view all the answers

Parmi ces acteurs, lequel ne fait pas partie de la mosaïque de la protection sociale ?

<p>Syndicats de travailleurs (D)</p> Signup and view all the answers

Quel est le rôle du régime général de la Sécurité sociale ?

<p>Couvrir plusieurs domaines de protection sociale (A)</p> Signup and view all the answers

Quel est l'un des enjeux sociétaux liés à la protection sociale ?

<p>Comprendre la complexité des différents acteurs et missions (A)</p> Signup and view all the answers

Quelles sont les conditions nécessaires pour bénéficier de la protection universelle maladie (PUMa) ?

<p>Résider en France de manière stable et régulière (B), Être âgé de plus de 18 ans (C)</p> Signup and view all the answers

Quel est l'effet de la PUMa sur les droits des assurés en cas de changements de situation personnelle ?

<p>Les droits sont maintenus indépendamment des changements (B)</p> Signup and view all the answers

Quelle notion est supprimée pour les personnes majeures selon le fonctionnement de la PUMa ?

<p>La notion d'ayant droit (D)</p> Signup and view all the answers

Quel est l'âge à partir duquel une personne peut demander une assurance maladie à titre personnel ?

<p>16 ans (B)</p> Signup and view all the answers

Qui continue à détenir le statut d'ayant droit selon la législation de la PUMa ?

<p>Les mineurs (D)</p> Signup and view all the answers

Qu'est-ce que la protection universelle maladie (PUMa) garantit aux assurés ?

<p>Une prise en charge sans justificatifs lorsqu'ils résident en France (A)</p> Signup and view all the answers

Quelles personnes peuvent bénéficier de l'aide médicale de l'Etat (AME) ?

<p>Les résidents en France sans titre de séjour avec des revenus modestes (D)</p> Signup and view all the answers

Quel est un des avantages de la PUMa en matière de gestion des frais de santé ?

<p>Gestion privée de l'assurance et des remboursements (C)</p> Signup and view all the answers

Quel était l'objectif principal de la création de la Sécurité sociale en Allemagne dans les années 1880?

<p>Endiguer la croissance du mouvement socialiste (D)</p> Signup and view all the answers

Quelle loi de 1791 a particulièrement affecté les corporations en France?

<p>Loi Le Chapelier (D)</p> Signup and view all the answers

Quel principe fondamental de la sécurité sociale a été établi en octobre 1945?

<p>La garantie contre les risques de toute nature (D)</p> Signup and view all the answers

Qui a été le premier directeur de la Sécurité sociale après sa création?

<p>Pierre Laroque (D)</p> Signup and view all the answers

Quel système d'assurance sociale a été introduit pour les salariés de l'industrie et du commerce dans les années 1920?

<p>Premier système complet et obligatoire d'assurances sociales (B)</p> Signup and view all the answers

Quels secteurs étaient principalement visés par la loi de 1898 sur les sociétés de secours mutuels?

<p>Les ouvriers d'industrie et de commerce (B)</p> Signup and view all the answers

Qui était ministre du travail, santé et solidarités et a joué un rôle clé dans la création de la Sécurité sociale?

<p>Ambroise Croizat (C)</p> Signup and view all the answers

Qu'a proposé le Conseil National de la Résistance en 1944 concernant la sécurité sociale?

<p>Un plan complet pour assurer des moyens d'existence pour tous (D)</p> Signup and view all the answers

Quel pourcentage des primes versées par un individu est retourné en remboursement de prestations par l'AMC?

<p>64% (A)</p> Signup and view all the answers

Quelle loi a permis aux salariés des entreprises privées d'avoir une AMC collective?

<p>Loi 2013 (C)</p> Signup and view all the answers

Quelle était la part de l'AMC en 2014 par rapport aux soins remboursés?

<p>27,3 Md€ (C)</p> Signup and view all the answers

Quel est le principal obstacle à l'adhésion à une AMC selon les répondants?

<p>Trop cher (C)</p> Signup and view all the answers

Quel pourcentage des foyers modestes bénéficie de la Complémentaire santé solidaire (C2S)?

<p>95% (D)</p> Signup and view all the answers

Quelle entité est habilitée à donner un avis sur le PLFSS selon la Loi 2004?

<p>UNOCAM (A)</p> Signup and view all the answers

Quel est le montant des frais de gestion pour l'AMC en 2018?

<p>7,8 Md€ (A)</p> Signup and view all the answers

Quelle mutation de l'AMC a eu lieu depuis 1970?

<p>Quasi-généralisation des AMC (D)</p> Signup and view all the answers

Quelles personnes bénéficient d'une exonération du tarif de séjour à partir du 6ème mois de grossesse ?

<p>Femmes enceintes (D)</p> Signup and view all the answers

Quel est le montant du forfait de séjour (TM) dans le cadre d'une hospitalisation avec acte CCAM supérieur ou égal à 120 €?

<p>24 € (A)</p> Signup and view all the answers

En cas d'hospitalisation de plus de 30 jours, que se passe-t-il au-delà de la 30ème journée ?

<p>Exonération du TM et FJ à partir du 31ème jour (A)</p> Signup and view all the answers

Quel est un exemple de soin ayant droit à une exonération du TM ?

<p>Médicaments onéreux (C)</p> Signup and view all the answers

Qu'est-ce que le 'reste à charge' (RAC) ?

<p>Montant non remboursé par l'AMO (D)</p> Signup and view all the answers

Quelle est la définition d'un 'tarif de responsabilité' ?

<p>Tarif qui sert de base de remboursement pour l'AMO (C)</p> Signup and view all the answers

Quels actes médicaux ne bénéficient pas d'exonération du TM pour les pathologies intercurrentes non liées à ALD ?

<p>Soins dentaires courants (A)</p> Signup and view all the answers

Quel est le montant du forfait pour les actes médicaux lourds qui bénéficient d'exonération ?

<p>24 € (A)</p> Signup and view all the answers

Quel est le coût maximal de la cotisation quotidienne pour un bénéficiaire de la C2S ?

<p>1€ (C)</p> Signup and view all the answers

Quelle prise en charge n'est pas facturée aux bénéficiaires de la C2S ?

<p>Participation forfaitaire de 2€ sur les consultations (A), Franchise médicale de 1€ sur les médicaments (D)</p> Signup and view all the answers

Quels soins sont accessibles gratuitement grâce à l'offre 100% santé de la C2S ?

<p>Prothèses dentaires (B)</p> Signup and view all the answers

Qui est éligible à bénéficier de la C2S ?

<p>Personnes afiliées à la sécurité sociale avec ressources inférieures à un plafond (C)</p> Signup and view all the answers

La C2S remplace laquelle des options suivantes ?

<p>La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) (B)</p> Signup and view all the answers

Quelle est la durée d'attribution de la C2S pour un foyer ?

<p>1 an (C)</p> Signup and view all the answers

Qu'est-ce que ne fait pas la Protection universelle maladie (PUMa) ?

<p>Protéger les personnes qui n'ont jamais travaillé (D)</p> Signup and view all the answers

Quel est le plafond des ressources pour un foyer d'une personne sans participation financière ?

<p>848 €/mois (D)</p> Signup and view all the answers

Flashcards

Assurance maladie obligatoire (AMO)

Partie de la Sécurité sociale couvrant les soins médicaux de base.

Assurance maladie complémentaire (AMC)

Couverture santé au-delà de l'AMO, pour des soins ou services supplémentaires.

Régime général de la Sécurité sociale

Système de sécurité sociale qui couvre 5 risques (vieillesse, maladie, famille, AT-MP, autonomie).

5 risques couverts par la Sécurité sociale

Vieillesse, maladie, famille, Accidents du travail et maladies professionnelles, autonomie.

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Branche maladie de la Sécurité sociale

Partie du régime général qui prend en charge les dépenses de santé.

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CNAMTS

Institution de la Sécurité sociale gérance de la branche maladie.

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Protection sociale

Ensemble des régimes et mécanismes pour assurer les besoins sociaux des citoyens (santé, retraite, etc.).

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Convergence des régimes de la Sécurité sociale

Tendances vers une harmonisation des couvertures de la Sécurité sociale selon les professions et régimes.

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Protection universelle maladie (PUMa)

Un système d'assurance maladie en France qui simplifie les démarches et garantit la prise en charge des frais de santé pour les personnes résidant et travaillant en France.

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Droits simplifiés des assurés

La PUMa supprime la nécessité d'apporter des justificatifs répétés pour maintenir ses droits à l'assurance maladie.

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Suppression progressive du statut d'ayant droit

Les personnes majeures (18 ans et plus) en France peuvent désormais avoir une assurance maladie à titre personnel, sans être rattachées à un autre assuré.

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Assurance maladie à titre personnel

Les personnes majeures (ou certaines mineures) en France sont assurées individuellement dès leur majorité (ou 16 ans sur demande).

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Compte ameli personnel

Chaque personne assurée peut gérer son compte ameli, recevoir des informations personnalisées et suivre ses remboursements.

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Continuité des droits

La PUMa permet de maintenir ses droits à l'assurance maladie, même en cas de perte d'activité ou de changement de situation familiale.

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Aide médicale de l'État (AME)

Une aide aux étrangers en situation irrégulière avec des revenus modestes, résidant en France sans interruption depuis plus de 3 mois et sans titre de séjour ou démarche de titre de séjour.

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Permanence des droits à la protection

Quelque soit votre statut ou vos conditions, en France, vous bénéficiez d'un droit à la prise en charge de vos frais de santé.

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Forfait hospitalisation

Frais fixes payés par le patient lors d'une hospitalisation, indépendamment de la durée du séjour.

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Franchise hospitalisation

Somme à payer par le patient avant que l'AMO ne prenne en charge les frais d'hospitalisation.

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TM (Ticket Modérateur)

Participation financière du patient aux frais de santé, calculée en fonction de la durée du séjour.

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Exonération TM

Dispense du paiement du Ticket Modérateur pour certaines catégories de personnes.

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ALD (Affection Longue Durée)

Maladie chronique reconnue par l'AMO, bénéficiant d'un remboursement spécifique et d'exonération pour certains frais.

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Reste à Charge

Partie des frais médicaux non remboursée par l'AMO.

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Tarif de responsabilité

Tarif maximum pris en compte par l'AMO pour le remboursement des soins.

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Dépassement d'honoraires

Différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et le tarif de responsabilité.

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Droits de l'homme pauvre?

Le Comité de Mendicité en 1790 a reconnu le droit à la subsistance comme un droit fondamental de l’homme envers la société, relevant que la charité aux pauvres revient à faire valoir ces droits.

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Loi Le Chapelier

En 1791, cette loi interdisait les corporations, considérées comme des contre-pouvoirs à l’État, et mettait hors la loi les systèmes d'entraide basés sur des métiers.

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Sécurité sociale allemande

L'Allemagne a mis en place un système de protection sociale obligatoire pour les ouvriers à faibles revenus, financé par les cotisations des travailleurs et des employeurs, dès les années 1880.

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Objectifs de Bismarck

L'objectif principal du Chancelier Bismarck était d'endiguer le mouvement socialiste en attachant la classe ouvrière à l'Empire. Il visait également à améliorer la santé de la population pour renforcer l'économie et l'armée.

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Fondation de la Sécurité sociale Française

La Sécurité sociale en France a été créée en octobre 1945, sur la base d'un projet du Conseil National de la Résistance, avec le soutien de la classe ouvrière et des organisations mutualistes, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale.

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Ambroise Croizat

Ministre du travail, de la santé et des solidarités, syndicaliste et communiste, il a été un acteur clé dans la création de la Sécurité sociale française.

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Principes de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale vise à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature, offrant un filet de sécurité pendant les périodes de difficultés.

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Évolution vers la Sécurité sociale

Avant la création de la Sécurité sociale en 1945, des lois ont été promulguées au 19ème et 20ème siècles, instaurant progressivement des systèmes de protection sociale, tels que les sociétés de secours mutuels, les accidents du travail et les allocations familiales.

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AMC vs AMO : coûts de gestion

Les frais de gestion de l’assurance maladie complémentaire (AMC) en 2018 étaient de 7,8 milliards d'euros, tandis que l’assurance maladie obligatoire (AMO) en dépensait 7,3 milliards d’euros. Cela représente 20% de la prime versée pour l’AMC.

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AMC : couverture des soins

En 2018, l’AMC a remboursé 27,3 milliards d’euros de soins, principalement pour l’optique et la dentisterie, tandis que l’AMO en a remboursé 160 milliards d’euros.

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AMC : répartition financière

Sur 100 euros de prime versée par un individu, 64 euros sont retournés en remboursement de prestations et 36 euros sont utilisés pour les taxes et les frais de gestion.

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AMC : généralisation progressive

La généralisation de l’assurance maladie complémentaire (AMC) a progressé depuis 1970, passant de 30% en 1970 à 95% en 2014. Cette progression est due à un effet de marché et à des interventions publiques pour les plus modestes.

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Raisons de ne pas avoir d’AMC

Les principales raisons pour ne pas avoir d’assurance maladie complémentaire (AMC) sont notamment le coût élevé, des problèmes de santé préexistants, des changements d’emploi ou un manque de temps pour les démarches.

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C2S : complément santé solidaire

La complémentaire santé solidaire (C2S) est destinée aux foyers modestes pour leur assurer un accès à des soins de qualité tout en réduisant leur reste-à-charge.

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Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM)

Créée en 2004, l’UNOCAM regroupe les organismes complémentaires d’assurance maladie (AMC) et est consultée par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie obligatoire (UNCAM)

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Evolution de l’AMC

Depuis plus d’un siècle, l’évolution de l’assurance maladie complémentaire (AMC) est significative. La mutualité, fondée sur la solidarité, a pris une place de plus en plus importante dans le système de santé.

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C2S

La Complémentaire santé solidaire (C2S) est un système d'assurance maladie complémentaire accessible aux personnes aux faibles revenus.

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Qui peut bénéficier de la C2S ?

Pour pouvoir bénéficier de la C2S, il faut être affilié à la sécurité sociale et avoir des ressources inférieures à un plafond, qui dépend de la composition du foyer.

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Quel est le coût de la C2S?

La C2S est soit gratuite, soit accessible avec une cotisation minimale, plafonnée à 1 euro par jour et par personne.

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Qu'est-ce que la C2S couvre ?

La C2S couvre la part complémentaire des dépenses de santé, c'est-à-dire la part non prise en charge par la sécurité sociale. Elle couvre aussi certains soins en 100% santé.

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Comment obtenir la C2S ?

Pour obtenir la C2S, il faut en faire la demande chaque année. Ce n'est pas automatique.

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PUMa

La Protection universelle maladie (PUMa) est un système d'assurance maladie simplifiée qui remplace la CMU.

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Qui est couvert par la PUMa ?

La PUMa couvre les personnes résidant en France de façon stable et régulière et qui n'ont pas de couverture maladie obligatoire.

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Quels sont les avantages de la PUMa ?

La PUMa simplifie les démarches pour accéder à l'assurance maladie et garantit la prise en charge des frais de santé.

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Study Notes

Aperçu de la Sécurité Sociale et de l'Assurance Maladie

  • La sécurité sociale est une branche d'action pour l'assurance maladie.
  • L'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et les Assurances Maladie Complémentaire (AMC) sont les deux types d'assurance.
  • Différents acteurs sont impliqués dans la protection sociale, incluant l'État, la Sécurité sociale, les régimes spéciaux, les assurances privées et l'Unedic.
  • La protection sociale est complexe en raison de la diversité des acteurs et des missions variées.
  • L'information chiffrée peut rendre les enjeux difficiles à appréhender.
  • L'assurance maladie est un enjeu sociétal majeur.

Budget de l'État et de la Sécurité Sociale

  • Le budget de l'État et le budget de la Sécurité Sociale sont distincts et ne doivent pas être confondus.
  • Le budget de l'État (PLF 2024) totalise 511 milliards d'euros de dépenses.
  • Le budget de la Sécurité Sociale (PLFSS 2024) totalise 620 milliards d'euros de dépenses.
  • Les dépenses de la Sécurité sociale se répartissent entre différents postes comme la retraite, la maladie, la famille, les accidents du travail et les maladies professionnelles.
  • Le déficit du budget de l'État est de 140 milliards d'euros tandis que celui de la Sécurité sociale est de 12 milliards d'euros.

Histoire de l'Assurance Maladie

  • Les racines de l'assurance maladie remontent à la fin du XIXe siècle, avec notamment l'instauration en Allemagne, à partir de 1883, d'un système d'assurance maladie obligatoire pour les travailleurs.
  • Le système allemand a servi de modèle pour le développement d'autres systèmes en Europe et ailleurs.
  • L'octroi de la Sécurité sociale en France est daté d'octobre 1945.
  • Le Conseil National de la Résistance (CNR) a joué un rôle clé dans la création du système, avec le contexte d'enthousiasme lié à la Libération.
  • Le programme d'Ambroise Croizat, Ministre du travail, et de Pierre Laroque, premier Directeur de la Sécurité sociale, a été essentiel dans ce processus.
  • Les principes fondateurs de la Sécurité sociale (octobre 1945) visaient la garantie des travailleurs et leurs familles, contre toute forme de risques.

Financement de l'Assurance Maladie

  • Le financement de l'assurance maladie se base sur les cotisations salariales et patronales.
  • La contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) ont été établies pour compléter le dispositif.
  • L'évolution des rôles de l'État dans le financement de la Sécurité sociale a été marquée notamment par les ordonnances de 1996.
  • Le financement met en jeu des enjeux de gestion, de ressources, et de cotisations pour l'assurance maladie.

Ordonnances 1967, 1996 et 2004

  • Les ordonnances de 1967 ont réorganisé le régime général des travailleurs salariés en trois branches distinctes : retraite, maladie et famille.
  • Les ordonnances de 1996 ont renforcé le rôle de l'État dans la gestion de la Sécurité sociale, notamment avec la création des Lois de financement de la Sécurité sociale.
  • L'ordonnance de 2004 a constitué une autre étape clé dans la reconnaissance du statut de l'Assurance Maladie Complémentaire (AMC) et de son rôle dans le financement global de la protection des populations.

Aspects Divers de l'Assurance maladie

  • Présence du Ticket Modérateur qui vise à encourager la modération des décisions de soins.
  • Recettes et dépenses de l'AMO et implications des exonérations et des ajustements nécessaires.
  • Les dépassements de tarifs et les implications pour le patient et l'assurance maladie.
  • Les types d'organismes et de prestations liés à l'Assurance Maladie Complémentaire, ainsi que la C2S comme des initiatives pour améliorer l'accès à la couverture santé des populations.
  • Présentation de l'Aide médicale de l'Etat (AME) et de sa portée en matière d'accès aux soins pour certaines catégories de la population.

Plan et Bilan de l'Assurance Maladie

  • Les plans d'assurance maladie couvrent un grand nombre d'aspects, incluant l'histoire, les différentes formes de prestations, d'allocations et l'évolution des mécanismes de financement.
  • Les bilans détaillés sur la prise en charge des soins par l'AMO, les dépassements de tarifs et les recours de l'AMC sont exposés en détail.
  • Les problèmes et les failles du financement de l'AMC font l'objet de réflexions et d'analyse des différents rapports.
  • Les protections et les couvertures relatives à la prise en charge sont importantes au regard de l'évolution du système de santé.

Protection Universelle Maladie (PUMa)

  • La mise en Å“uvre de la PUMa est un système de protection sociale destiné à élargir l'accès aux soins afin de permettre à tous les résidents permanents en France d'avoir un accès à la prise en charge des soins.
  • Ce dispositif a permis de réorganiser les différents types de prestations.
  • La suppression du statut d'ayant-droit pour les majeurs dans certains cas du système, avec la simplification des procédures.

Numéro de sécurité sociale (NIR) et Mon espace santé

  • Le numéro de sécurité sociale (NIR) est un identifiant unique, indissociable des démarches auprès de tout organisme lié à la sécurité sociale.
  • Mon Espace Santé, dispositif de l' Assurance maladie, est un outil numérique pour stocker et partager les documents de santé.

Autres points clés

  • Les affections de longue durée (ALD) nécessitent une prise en charge spécifique.
  • La prise en charge des pertes de revenus liée à une maladie implique des indemnités journalières.
  • Les réglementations générales relatives à la prise en charge des dépenses de soins sont complexes et évolutives.
  • Une analyse du rôle des dépassements de tarifs et des particularités des régimes complémentaires santé.
  • Analyse de certains recours de l'AMC ou de l'AMO.

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