La Construction du Système de Santé PDF

La construction du système de santé Dr Dupont Corinne ARS Hauts-de-France 2024 Sommaire La protection sociale La Sécu, au cœur de la protection sociale française Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire Les dépenses de santé L’Assurance maladie, acteur de la Gestion du risque et de l’efficience...

La construction du système de santé Dr Dupont Corinne ARS Hauts-de-France 2024 Sommaire La protection sociale La Sécu, au cœur de la protection sociale française Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire Les dépenses de santé L’Assurance maladie, acteur de la Gestion du risque et de l’efficience du système de soins Selon la cour des comptes, … Sources documentaires L’expression « état providence » désigne … l’ensemble des interventions de l’État dans le domaine social qui visent à garantir un niveau minimum de bien-être à l’ensemble de la population, en particulier à travers un système étendu de protection sociale. L’expression « état providence » désigne … l’ensemble des interventions de l’État dans le domaine social qui visent à garantir un niveau minimum de bien-être à l’ensemble de la population, en particulier à travers un système étendu de protection sociale. Qu’est-ce que la protection sociale ? Ensemble des mécanismes institutionnels, publics ou privés de prévoyance collective ou mettant en œuvre un principe de solidarité nationale, permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des "risques sociaux" Des risques sociaux pouvant entraîner une diminution de ressources ou une augmentation de dépenses Risque santé, risque vieillesse-survie, risque famillematernité, risque emploi => On parle de dépense socialisée. Organisation de la protection sociale Dispositifs liés par une logique de complémentarité et de substitution : Les systèmes de base protègent tous les usagers des risques sociaux, ils ont un caractère obligatoire = sécurité sociale. Les systèmes complémentaires apportent une aide supplémentaire au système de base, ils ont un caractère facultatif. Le système subsidiaire intervient lorsque les systèmes de base et les systèmes complémentaires ne suffisent pas pour protéger l’usager. Les risques sociaux … Les risques sociaux (ou « fonctions ») constituent les catégories de la protection sociale par domaine de l’aide apportée aux ménages Le risque éducation est exclu du champ de la protection sociale Six grandes catégories de risques sont ainsi distinguées, elles-mêmes parfois subdivisées en risques secondaires : le risque santé, comprenant la maladie, l’invalidité et les accidents du travail et maladies professionnelles ; le risque vieillesse-survie ; le risque famille ; le risque emploi, comprenant le chômage et l’insertion et la réinsertion professionnelle ; le risque logement ; le risque pauvreté et exclusion sociale. Risques sociaux et dispositifs de prise en charge Aide et action sociales, pas de définition officielle => Composantes de la protection sociale définies dans le Code de l’action sociale et des familles (CASF) l’aide sociale dite « légale » ou obligatoire, régie et imposée par la loi. Les acteurs sont tenus de répondre à la personne demandeuse d’aide au moins sur cette base l’aide sociale dite « extralégale » , reprenant les dispositifs de l’aide sociale légale, le pourvoyeur d’aide décide de montants plus élevés ou de conditions d’attribution plus souples (par exemple, l’extension de l’allocation personnalisée d’autonomie [APA] aux groupes iso-ressources [GIR] 5 et 6, la prestation légale ne concernant initialement que les personnes en GIR 1 à 4) ; l’action sociale, parfois dite « facultative », recouvrant tout ce qu’une collectivité ou un acteur de la protection sociale mène auprès de personnes dans le besoin, en dehors ou en complément des régimes de sécurité sociale et de l’aide sociale. Le département, comme chef de file de l’action sociale (loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales) L’article L. 121-1 du CASF (Code de l'action sociale et des familles) dispose ainsi que « le département définit et met en oeuvre la politique d’action sociale, en tenant compte des compétences confiées par la loi à l’État, aux autres collectivités territoriales ainsi qu’aux organismes de sécurité sociale. Il coordonne les actions menées sur son territoire qui y concourent ». Les communes, autres acteurs du social Sauf si le département leur délègue certaines compétences, les communes ne sont pas responsables de l’aide sociale. En matière d’action sociale, elles sont en revanche tenues à certaines obligations : La domiciliation, la transmission des demandes d’aides légales au département et la réalisation d’une analyse des besoins sociaux Ces obligations sont réalisées par le centre communal d’action sociale (CCAS) lorsqu’il existe. Parallèlement, les communes disposent de la clause de compétence générale, leur permettant de mener des actions sociales : tarifs réduits pour certains services, aide d’urgence, aides remboursables sous forme de micro-crédits, etc. Les intercommunalités, autres acteurs du social Les communes peuvent s’associer pour l’exercice de leurs compétences en créant des établissements publics de coopération intercommunale (EPCI). Elles ont la faculté de leur transférer tout ou partie de leur action sociale comme une « compétence optionnelle d’intérêt communautaire », comme une « compétence facultative » (gestion de place de crèches, …), ou à ces deux titres à la fois. Les EPCI peuvent créer un centre intercommunal d’action sociale (CIAS) pour gérer l’action sociale du territoire communautaire. Sommaire La protection sociale La Sécu, au cœur de la protection sociale française Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire Les dépenses de santé L’Assurance maladie, acteur de la Gestion du risque et de l’efficience du système de soins Selon la cour des comptes, … Sources documentaires Notre système de santé, entre libéralisme et socialisation de la santé Refus de la socialisation et développement d’un marché des soins (XIXème siècle) Le tournant de la socialisation (1890-1940) Les mutuelles, un acteur historique à part entière du système de santé Le tarif de responsabilité, le pilier de la socialisation de la santé La création de la sécurité sociale et le développement du système de santé La Sécu, au cœur de la protection sociale française La Sécurité sociale est un système de protection collective en vigueur depuis 1945. Quelle que soit sa situation (salarié, étudiant…), elle nous protège tous et tout le monde participe à la hauteur de ses moyens. La Sécu est au cœur de la protection sociale française. Par le biais de ses différents acteurs, elle redistribue environ 25% de la richesse nationale (PIB). La Sécurité sociale est une valeur fondamentale de la République Française Préambule de la constitution du 27 octobre 1946 (IVème République) « Article 1 : Il est institué une organisation de la Sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leurs capacités de gain, à couvrir les charges de maternité ou les charges de famille qu'ils supportent.» « Article 10 : La Nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. » « Article 11 : Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables d'existence. » => Repris dans la constitution du 4 octobre 1958 (Vème République) La solidarité, base fondatrice du système de protection sociale Article L111-1 de la sécurité sociale Modifié par LOI n°2015-1702 du 21 décembre 2015 - art. 59 La sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale. Elle assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille. Elle garantit les travailleurs contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leurs revenus. Cette garantie s'exerce par l'affiliation des intéressés à un ou plusieurs régimes obligatoires. Elle assure la prise en charge des frais de santé, le service des prestations d'assurance sociale, notamment des allocations vieillesse, le service des prestations d'accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que le service des prestations familiales dans le cadre du présent code, sous réserve des stipulations des conventions internationales et des dispositions des règlements européens. Différence entre assistance et assurance ? assistance relève soit de l’action morale (du devoir de bienfaisance qui était mis en œuvre dans les institutions religieuses, les associations philanthropiques), assurance relève de l’engagement personnel : l’individu consacre une partie de ses revenus pour se couvrir de risques futurs. soit de l’action politique (souci de réduire les inégalités envers les publics en difficulté) connotation négative : L’individu se prend en charge. l’individu relève d’un statut inférieur, on le dit « assisté », sa situation va dépendre des autres, il est dévalorisé, voir perd sa figure emblématique : le salarié dignité…. Depuis 1946 : la mise en œuvre des grands principes => Différences entre les logiques bismarckienne et beveridgienne. Beveridgien (britannique) Bismarckien (allemand) Objectifs de l'Étatprovidence Répondre gratuitement aux risques de la vie Compenser la perte de revenu Conditions d'accès aux prestations Être dans le besoin Avoir cotisé Financement Impôt pour tous Cotisations en fonction du revenu Type de redistribution Verticale Horizontale Gestion Etat, avec contrôle par le Parlement Acteurs eux-mêmes : employeurs et salariés. La Sécu est solidaire, universelle et équitable « La Sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu’il disposera en toutes circonstances d’un revenu suffisant pour assurer à lui-même et à sa famille une existence décente, ou à tout le moins un minimum vital.» Pierre Laroque, fondateur de la Sécurité sociale (Discours du 23 mars 1945 sur les valeurs fondatrices) Notre système de sécurité sociale se fonde sur la solidarité. interdit la sélection des risques ainsi que la tarification au risque des « primes » (cotisations sociales). garantie d’une mutualisation des risques au niveau de l’ensemble de la population, évitant l’exclusion de certains ou la sur-tarification des personnes à plus forts risques. Contrainte pour chacun à cotiser continument pour chacun des risques, quand bien même il n’y est pas immédiatement exposé. Mais cette contrainte est en fait protectrice. Le système de Sécurité sociale actuel a été créé par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945. (1/2) L’expression « Sécurité sociale » recouvre, en France, l’ensemble des régimes légaux obligatoires de protection sociale (maladie, vieillesse, famille) assurant la protection de leurs bénéficiaires pour la quasi-totalité des « risques » de la vie quotidienne, quels que soient leur âge, leurs revenus et leur état de santé. S’ajoutent à ces trois risques les accidents du travail ainsi que, depuis 2021, la perte d’autonomie. Ces ordonnances, revues en 1967, 1996, puis 2004, prévoyaient le principe d’une gestion des institutions de Sécurité sociale par des administrateurs représentant les salariés et les employeurs. Depuis la réforme dite « Douste-Blazy » de 2004, le système de protection sociale — y compris l’Assurance maladie — est placé sous la tutelle de l’Etat. L’intégration de la branche autonomie comme 5e branche de la Sécurité sociale, le 1er janvier 2021, a entraîné des transferts de certaines dépenses des branches vieillesse et famille vers celle-ci. La Sécurité sociale est financée à 80 % par les travailleurs, via les cotisations patronales et salariales. Le reste du financement est issu de l’impôt, notamment la contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (RDS). Lors de la pandémie de la Covid-19, les restrictions (chômage partiel) ont entraîné une chute importante des cotisations patronales et salariales, obligeant l’Etat à compenser ce manque de recettes. En 2021, le financement du régime de base de la Sécurité sociale avait ainsi reposé pour plus de 20 % sur l’Etat. Avec la sortie de crise, le financement de la Sécurité sociale semble se diriger vers son paradigme historique avec une augmentation du financement issu des cotisations et contributions liées au travail. Le système de Sécurité sociale actuel a été créé par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945.(2/2) La réforme de la Sécurité sociale de 1996, connue sous le nom de plan Juppé, a entraîné une redéfinition des responsabilités au sein du système de protection sociale. Les acteurs clés, tels que le gouvernement, le Parlement, les gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, les professions de santé et les assurés sociaux, ont vu émerger une nouvelle chaîne de responsabilités. Cette réforme a introduit la pratique du vote annuel d’une loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement. Cette loi détermine l’évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires, établissant ainsi l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Le gouvernement opère ensuite une déclinaison de l’Ondam en « enveloppes » appelées « sous-objectifs » dédiées aux soins de ville (soins ambulatoires), aux établissements hospitaliers, aux établissements et services pour personnes âgées et handicapées, ainsi qu’aux dépenses liées au Fonds d’intervention régional et aux autres prises en charge. L’assurance maladie de la Sécurité sociale est gérée par différents régimes sur une base professionnelle. (1/2) L’assurance maladie de la Sécurité sociale est gérée par différents régimes sur une base professionnelle. Le régime général de la Sécurité sociale, administré au niveau national par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), couvre les salariés du commerce et de ’industrie et leur famille, ainsi que les assurés volontaires et les assurés de l’ex-RSI, depuis le 1er janvier 2018, soit environ 92 % de la population. La Mutualité sociale agricole (MSA) assure les exploitants et salariés agricoles, ainsi que leur famille, soit environ 7 % de la population. Les régimes spéciaux concernant des populations particulières. La totalité de la population est assurée par un régime de base (régime général ou régimes spéciaux). La protection universelle maladie (PUMa) est entrée en application le 1er janvier 2016, en remplacement de la couverture maladie universelle (CMU). Elle garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie. En 2020, la réforme de la Complémentaire santé solidaire a été mise en oeuvre, avec pour objectif la fusion de la CMU complémentaire (CMU-C) et de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé (ACS). Ces deux dispositifs, visant à assurer l’accès aux soins pour les plus modestes, sont désormais regroupés sous l’appellation de Complémentaire santé solidaire (CSS). A la fin de décembre 2020, ce nouveau dispositif bénéficiait à 7,2 millions de personnes. En France, chaque assuré a la liberté de choisir son médecin généraliste et son pharmacien, ainsi que la possibilité de consulter les spécialistes de son choix ou de solliciter son hospitalisation. Les assurés participent financièrement en versant un ticket modérateur pour chacune de leurs dépenses de santé et un forfait hospitalier en cas d’hospitalisation. L’assurance maladie de la Sécurité sociale est gérée par différents régimes sur une base professionnelle. (2/2) Depuis 2004, les assurés sont encadrés dans leur parcours de soins. Le médecin traitant, choisi librement par le patient, oriente ainsi ce dernier, avec son accord, vers le professionnel de santé le plus qualifié pour traiter sa situation spécifique. Les patients choisissant de ne pas adhérer à ce dispositif, appelé « parcours de soins », se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge. Le médecin traitant assure la coordination du dossier médical personnel (DMP). En plus du ticket modérateur, les assurés doivent s’acquitter d’une contribution forfaitaire à la charge des assurés. Elle se présente comme suit : 1 euro pour les actes réalisés par des médecins ; 24 euros pour les actes médicaux pratiqués en ville ou à l’hôpital et dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Une franchise de 50 centimes d’euro est également appliquée pour chaque boîte de médicaments et chaque acte d’auxiliaire médical remboursé, ainsi qu’une franchise de 2 euros sur les transports sanitaires, avec un plafond de 50 euros par an. Les dates clefs de l’Assurance Maladie L’Assurance Maladie : dates clés de son évolution 1898 : LOI SUR LES ACCIDENTS DU TRAVAIL La loi du 9 avril marque un changement radical dans la réparation des accidents du travail. Dès lors, un accident survenu au travail est présumé d’origine professionnelle et indemnisé comme tel de manière forfaitaire. L’employeur peut s’assurer auprès de compagnies privées. 1945 : CRÉATION DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 créent une organisation de la Sécurité sociale qui fusionne toutes les anciennes assurances (maladie, retraite...) Financement par des prélèvements sur les revenus du travail (Cotisations salariés et employeurs) Principe de démocratie sociale : gestion paritaire des caisses par les partenaires sociaux (Conseil d’Administration) 1967 : Création des 3 caisses : Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) Caisse nationale de l'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) assurant la gestion commune des ressources du régime. Loi Evin de 1991 Lutte contre le tabagisme 1996 : Plan de réforme de la Sécurité sociale - Objectif de création d'un « Régime universel d'Assurance Maladie » permettant l'ouverture automatique du droit à la sécurité sociale à toute personne âgée de plus de 18 ans résidant régulièrement sur le territoire français - Modifications dans la gestion des caisses d'Assurance Maladie avec, notamment, le retour du paritarisme au sein des conseils d'administration - Maîtrise des dépenses de soins - Réforme de l'hospitalisation publique et privée - Création de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) applicable aux revenus d'activité, de remplacement, du patrimoine, de placement, ainsi qu'à d'autres revenus tels que les jeux de hasard, les paris hippiques et les casinos 1998 : Création de la carte VITALE pour moderniser le système de remboursement des assurés et simplifier leurs démarches - La carte Vitale est une carte électronique individuelle d'assuré social. Elle atteste de l’affiliation d’une personne à un régime d’Assurance Maladie et des droits spécifiques dont elle bénéficie au regard de sa situation. - Elle ne contient aucun renseignement médical mais comporte toutes les informations administratives nécessaires au remboursement des soins et à la prise en charge en cas d'hospitalisation 2000 : Création de la Couverture Maladie Universelle (CMU) La CMU permet à toute personne française ou étrangère résidant en France depuis plus de 3 mois de manière stable et régulière d’accéder aux soins (à condition de n’être pas déjà couverte par un régime de Sécurité sociale). À noter également en 2000 : la diffusion d’une carte Vitale personnelle pour les ayant droits dès 16 ans. Soigner mieux en dépensant mieux : c’est le sens de la loi de réforme de l’Assurance Maladie votée en août 2004 2004 : Réforme structurelle de l'Assurance Maladie sur l'organisation de l'offre de soins, de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, et des instances dirigeantes de la Cnamts - l’Assurance Maladie voit ses compétences élargies, notamment pour assurer la cohérence de la politique de santé. Elle est désormais associée à la définition de la politique hospitalière et de la politique du médicament. Elle se voit confier des pouvoirs nouveaux dans le domaine des soins de ville. Objectif : gérer de manière cohérente les biens et services de soins, les relations avec les professionnels de santé et le partage des données de santé. - L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), aide financière, est également créée dans ce cadre pour permettre aux personnes qui rencontrent des difficultés financières de bénéficier d’une réduction sur le coût de leur complémentaire santé. Elle ouvre également droit au bénéfice de tarifs médicaux sans dépassement et à des montants maximum de dépassement pour certains soins de prothèse dentaire et d'orthodontie. Elle est attribuée sous conditions de ressources. L'enjeu : consolider ses piliers fondamentaux L'égalité d'accès aux soins. Elle doit être garantie à tous les citoyens, quel que soit leur lieu de résidence sur le territoire national et quels que soient leurs revenus ; elle suppose l'existence d'un système d'assurance maladie public et universel. La qualité des soins. Les soins délivrés par les professionnels de santé sont d'ores et déjà de très bon niveau, mais la culture de la qualité doit être résolument développée dans le domaine de la santé. La solidarité. Chacun doit contribuer à l'Assurance Maladie selon ses moyens et recevoir en fonction de ses besoins. La mise en place d'un dispositif clé L'augmentation juste et équilibrée des recettes de l'Assurance Maladie passe par l'effort de chacun pour lutter contre les abus et gaspillages. Le parcours de soins coordonnés avec le médecin traitant choisi par chaque assuré de 16 ans et plus pour être soigné, suivi et orienté dans le système de soins. Le dossier médical personnel qui contiendra des informations sur la santé (allergies, résultats d'examens, traitements en cours, etc.) ; constitué et mis à jour par le médecin de son choix, ce dossier sera informatisé, dans le strict respect du secret médical. La nouvelle carte Vitale, porteuse d'une photographie d'identité, elle deviendra la clé d'accès au dossier médical personnel. Loi du 21 juillet 2009 (HPST) - Création des ARS, du PRS et de ses schémas et programmes - Nouvelle gouvernance des hôpitaux - Mesures de prévention de lutte contre alcool, tabac, obésité… Loi de modernisation du système de santé de 2016 : - Dans la lignée de la Stratégie Nationale de santé (2013) - Place importante de la Prévention (Lutte contre le tabagisme, information nutritionnelle, dépistage des IST, expérimentation des salles de consommation pour la drogue…) - Développe les soins de proximité («Virage ambulatoire») autour du médecin traitant : Généralisation du Tiers payant, relance du DMP, Numéro national de garde, délégation de compétences… - Droits et sécurité des patients : Droit à l’oubli , Actions de groupe, accès aux données de santé… - Les Groupements Hospitaliers de Territoire : Stratégie médicale de territoire, Gradation des soins hospitaliers… - Redéfinition du Projet Régional de Santé : Cadre d'orientation stratégique sur 10 ans + Schéma régional de santé pour 5 ans (fusionne les SRP, SROS et SROMS) 2016 : Lancement de la Protection Universelle Maladie (PUMA) La couverture maladie universelle (CMU), lancée en 2000 devient la Protection Universelle Maladie (PUMa). Elle accorde des droits continus – et non plus limités dans le temps – à toute personne travaillant et résidant en France de façon stable. 2018 : LA CNAMTS intègre le Régime Social des Indépendants et devient LA CNAM Les près de 4,6 millions de nouveaux assurés du régime social des indépendants (RSI) seront intégrés progressivement – sur 2 ans - dans le régime général. Dans ce cadre, les termes « travailleurs salariés » disparaissent du nom de la Cnam. 2019 : LANCEMENT DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE Cette complémentaire santé d’un coût d’un euro par jour maximum permet aux personnes ayant de faibles ressources d’accéder aux soins sans reste à charge. Plus lisible et simple d’accès, elle remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement de la complémentaire santé (ACS). 2020 : GESTION DE L'ÉPIDÉMIE DE COVID-19 ET DÉPLOIEMENT DE L'"ALLER VERS" Dès le début de la crise sanitaire, l’Assurance Maladie prend en charge le financement des tests, des arrêts de travail des personnes touchées par le virus, et, à partir de 2021, de la vaccination. Son action dans la lutte contre la crise est multiple : elle met sur pied et opère le contact tracing, mais aussi des systèmes informatiques qui permettent notamment le suivi des contaminations à l’échelle nationale, puis, dès 2021, de la vaccination. Enfin, elle fait avancer la compréhension de la maladie grâce à de nombreuses études. Afin de favoriser la vaccination contre le Covid-19 des personnes fragiles, l’Assurance Maladie met par ailleurs en place de nombreuses actions dites d’« Aller vers » sur le terrain. 2022 : LANCEMENT DE MON ESPACE SANTÉ Espace personnel sécurisé, Mon espace santé a pour vocation de donner à l’assuré accès à l’ensemble des données de santé qui le concernent et de faciliter les échanges avec les professionnels de santé de son choix. La Direction de la Sécurité Sociale, un environnement multi-partenarial La DSS et ses missions La Direction de la Sécurité sociale est chargée de l’élaboration et de la mise en œuvre de la politique relative à la Sécurité sociale : assurance maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, retraite, famille, dépendance, financement et gouvernance. La DSS est rattachée à trois ministres : le Ministre de l’économie, des finances et de la relance, le Ministre du travail, de l’emploi et de l’insertion et le Ministre des solidarités et de la santé. Elle est responsable de l’équilibre financier des comptes sociaux et prépare à ce titre, chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). Elle pilote les opérateurs chargés de la mise en œuvre de ces politiques : les organismes de Sécurité sociale que ce soit les caisses du régime général (CNAM, CNAF, CNAV, ACOSS, MSA) ou les régimes spéciaux. Elle participe à la surveillance des organismes de protection complémentaire et de la mutualité La gouvernance de la sécurité sociale La démocratie sociale (1945-1967) délégation de gestion de la sécurité sociale de l’État aux "intéressés eux-mêmes" (à savoir les salariés). L’ère du paritarisme (1967-1996) Passage en 1967 de l’élection des administrateurs par les salariés à leur désignation par les organisations syndicales Du paritarisme à la gouvernance (depuis 1996) Parmi les acteurs de la gouvernance de la sécurité sociale, Le Parlement qui vote les lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS) des prévisions de recettes, définissent les objectifs de dépenses (art. 34 de la Constitution). Le gouvernement et ses ministères Les organismes de Sécurité sociale avec les Caisses nationales et les Caisses locales : Chaque caisse nationale et chaque caisse locale sont dotées d’un conseil d’administration composé de représentants des salariés, de représentants des employeurs, le cas échéant, de personnalités qualifiées. Des organes de contrôle et de consultation qui, sans être dépositaire d’une fonction de direction à proprement parler, exercent une forte influence sur la Sécurité sociale : organes de contrôle : la Cour des comptes, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et la Mission nationale de contrôle (MNC),... organes de consultation, le Conseil d’orientation des retraites, le Haut conseil de la famille, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie et le Haut conseil du financement de la protection sociale, …. La protection sociale repose sur plusieurs types de mécanismes : des prestations sociales, versées directement aux ménages, qui peuvent être en espèces (pensions de retraite) ou en nature (remboursements de soins de santé) ; des prestations de services sociaux, qui désignent l’accès à des services, fournis à prix réduit ou gratuitement (crèches, hôpitaux). Les prestations sociales peuvent répondre à trois logiques : 3 Logiques Objectif prestations sociales couvrir un risque de perte financées par des cotisations assises sur les de revenus (chômage, Assurance sociale salaires (comme dans une assurance privée), et maladie, vieillesse, donc réservées à ceux qui cotisent accident du travail) revenu minimum, qui ne couvre pas instaurer une solidarité forcément un risque spécifique. entre les individus pour versement sous condition de ressources, mais Assistance lutter contre les formes de non de cotisations préalables pauvreté (revenu de solidarité active – RSA, allocation adulte handicapé – AAH) Protection universelle couvrir certaines catégories de dépenses pour tous les individus accordées sans conditions de cotisations ni de ressources, et les mêmes pour tous (prestations familiales) Quelles sont les différentes ressources de la protection sociale ? Les cotisations sociales (versements obligatoires effectués par les employeurs et les salariés, ainsi que les non-salariés pour acquérir des droits à des prestations sociales) Les impôts et taxes affectés au financement des prestations sociales = ITAF la contribution sociale généralisée (CSG), créée en 1991,  la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), créée en 1996,  diverses contributions : dues par les entreprises, des taxes sur les produits considérés comme nuisibles à la santé (alcool, tabac) contribution solidarité autonomie (CSA) à la charge des employeurs et affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie des personnes âgées ou handicapées.  les contributions publiques de l’État et des collectivités locales finançant notamment  des dépenses de solidarité (ex. : revenu de solidarité active, Fonds de solidarité vieillesse), aide à la petite enfance, ….  une partie des exonérations de cotisations employeurs pour les bas salaires,... Qu’est-ce que la CSG ? LA CSG est la contribution sociale généralisée Créée par la loi de finances pour 1991 Impôt destiné à participer au financement de la protection sociale = ITAF Impôt assis sur l’ensemble des revenus des personnes résidant en France Prélevée à la source sur la plupart des revenus, à l’exception des prestations sociales et familiales Recouvrée par les URSSAF pour la partie revenus d’activité et par l’administration fiscale pour la partie revenus du patrimoine Qu’est-ce que la CRDS ? La CRDS est la contribution pour le remboursement de la dette sociale Créée par l’ordonnance 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, pour une durée initiale limitée à 13 ans et un mois. Impôt destiné à participer au financement de la protection sociale = ITAF Prélevée à la source sur la plupart des revenus. Un taux de 0,5 % sans évolution depuis sa création ; Appliqué (presque) sur la même assiette que la CSG englobant également les prestations familiales, les aides personnelles au logement, ainsi que les ventes de métaux précieux et d’objets d’art, qui ne sont pas soumis à la CSG) Non déductible de l’impôt sur le revenu. Son produit entièrement destiné à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), créée en 1996 également. Qu’est-ce que la CADES ? La CADES est la Caisse d’amortissement de la dette sociale Chargée d’apurer la dette sociale grâce à ses revenus, notamment la CRDS. A une activité d’emprunt Reçoit la dette sociale à son passif En théorie, CRDS et CADES devaient disparaître fin janvier 2009 mais leur existence a été prolongée jusqu'à extinction de la dette par la loi sur l'assurance-maladie de 2004. Ce qui reste à charge, après prise en charge par l’assurance maladie : le RAC opposable Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Cette participation ne peut pas excéder 4 € par jour. Le montant de la franchise est de : 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ; 0,50 € par acte paramédical ; 2 € par transport sanitaire. Sommaire La protection sociale La Sécu, au cœur de la protection sociale française Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire Les dépenses de santé L’Assurance maladie, acteur de la Gestion du risque et de l’efficience du système de soins Selon la cour des comptes, … Sources documentaires Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire Organisme de protection complémentaire - assurant la prise en charge, - à titre individuel ou collectif, - pour une personne ou sa famille, - de tout ou partie des frais de santé, - en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Les organismes d’assurance maladie complémentaires … Les mutuelles et groupements mutualistes : relevant du Code de la Mutualité Les institutions de prévoyance : relevant du Code de la Sécurité sociale Les sociétés d’assurance : relevant du Code des Assurances Organismes privés à but non lucratif Organismes de droit privé à but non lucratif Organismes complémentaires à but lucratif ou non Pas de discrimination en fonction de l’état de santé de la personne Financent une couverture sociale complémentaire de la Sécurité sociale ainsi que des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide, au moyen de cotisations dont le montant est indépendant des caractéristiques individuelles des adhérents Gérant aussi gérer des risques longs (vieillesse, invalidité, décès) et effectuant des opérations de prévoyance d’entreprise Assurant une couverture complémentaire, quasiment que des risques sociaux Gestion de manière paritaire par les représentants des salariés adhérents et des entreprises employeurs Nécessairement constituées sur la base d’un accord collectif d’entreprise Adhésion des salariés pas toujours obligatoire. Intervention aussi sur les autres champs de l’assurance : retraite, décès, incapacité, invalidité. Sans mission sociale comme les précédents. Risques sociaux et autres (automobile, habitation, …) Exclues des comptes de la protection sociale Mêmes règles prudentielles applicables à l’ensemble des régimes complémentaires L‘assurance maladie complémentaire (AMC), en bref Couverture maladie complémentaire = mutuelle Couverture santé d’entreprise = mutuelle santé Complémentaire santé solidaire = ex- CMU-C et ex-ACS = sous conditions de ressources Renforcement de l‘accès à la complémentaire santé par la généralisation de la complémentaire d‘entreprise, entrée en application le 1er janvier 2016 (loi ANI) L’AMC couvre plus de 95 % de la population. essentiellement gérée par des acteurs privés est très régulée Près de neuf salariés sur dix sont couverts par un contrat collectif en 2017, contre sept sur dix en 2014. Il s‘agit surtout d‘un transfert de couverture de l‘individuel vers le collectif plus que d‘un élargissement du champ des personnes couvertes La loi Accord national interprofessionnel (Ani) du 14 juin 2013 est entrée en vigueur au 1er janvier 2016 Tous les employeurs du secteur privé doivent proposer une couverture santé collective à leurs salariés La couverture collective doit obligatoirement suivre les conditions suivantes : La participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation, le reste étant à la charge du salarié. Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales = un panier de soin minimum = contrat responsable La couverture doit être maintenue tant que le salarié est indemnisé (arrêt maladie…). 100% Santé : faciliter l’accès aux soins et aux équipements auditifs, optiques et dentaires ensemble de prestations de soins et d’équipements identifiés dans un panier spécifique pour trois postes de soins : audiologie (aides auditives), optique (lunettes de vue) et dentaire (prothèses dentaires). 100% Santé : Mise en place de 3 paniers de soins dentaires Sommaire La protection sociale La Sécu, au cœur de la protection sociale française Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire Les dépenses de santé L’Assurance maladie, acteur de la Gestion du risque et de l’efficience du système de soins Selon la cour des comptes, … Sources documentaires En 2021, les cotisations sociales représentent 54 % des ressources de la protection sociale. Bascule des cotisations sociales vers la CSG en 2018 2 modèles de financement en Europe : cotisations sociales versus impôts (Danemark) Ressources nettes et dépenses des régimes de base de la sécurité sociale Source : rapport de la Commission des comptes de la Sécurité sociale – septembre 2023, La France, deuxième pays européen pour les dépenses de santé Ressources nettes Le plus faible reste à charge des pays de l’OCDE Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) et dépense courante de santé au sens international (DCSi) par poste Un système de santé reconnu Entre 84 et 88 % des Français plébiscitent les services délivrés par les hôpitaux, cliniques et caisses d'assurance-maladie (Etude DREES 2016) La France obtient le titre de meilleur système de santé au monde (OMS 2000) Mais au prix de déficits croissants : Dette sociale cumulée de 160 Md€ (Fin 2015) liée à la déconnexion dépenses / recettes. Dette publique de 2 103 Md€ (Etat, collectivité, SS) Et d’enjeux à venir : Vieillissement de la population, maladie chronique, polypathologie, progrès médical… "L'augmentation du niveau de développement n'entraîne pas forcément une amélioration de la qualité et de l'accès au système de santé". (The Lancet -2017) Cette étude est basée sur un indicateur qui mesure la qualité et l’accessibilité des systèmes de santé. Fin 2016, l'OCDE expliquait dans son Panorama santé 2016, que - la France jouissait d'une des plus importantes espérances de vie (82,8 ans) au monde, et vantait ses performances médicales dans le cancer et les maladies du cœur. - Mais l'Hexagone a du mal à se doter d'une vraie politique de prévention, qui pourrait par exemple permettre de détecter certaines maladies plus tôt, afin de mieux les soigner, voire de les éviter. - En 2014, l'OCDE chiffrait à 2 % les dépenses de santé de la France dédiée à la prévention, contre 3 % pour le reste de l'Europe Les comptes de la sécurité sociale en déficit de 19,6 Md€ en 2022 La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût … Tableau 1 - Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) et dépense courante de santé au sens international (DCSi) par poste Montants en milliards d’euros Évolution Contribution 2021/2022 (en à la 2019 2020 2021 2022 Soins hospitaliers 97,2 103,3 110,2 114,9 4,3 2,1 Hôpitaux du secteur public 74,5 79,8 84,9 88,7 4,5 1,7 0,4 Hôpitaux du secteur privé %) croissance de 22,7 23,5 25,2 26,2 3,6 109,9 107,2 116,8 120,9 3,6 1,8 Soins de ville1 56,6 54,8 60,3 62,2 3,1 0,8 Soins de médecins et de sages-femmes 23,7 23,0 24,6 25,6 4,1 0,4 Soins d'auxiliaires médicaux 15,9 15,7 17,3 17,8 3,0 0,2 Soins de dentistes 12,0 11,4 13,5 13,8 2,6 0,2 Laboratoires d'analyses 4,5 4,5 4,7 4,6 -1,6 0,0 Cures thermales 0,4 0,1 0,2 0,3 34,7 0,0 30,7 29,8 31,1 32,8 5,3 0,7 17,6 17,8 19,8 20,0 1,0 0,1 5,1 4,7 5,6 6,0 7,7 0,2 207,1 210,4 3,9 3,9 Soins ambulatoires Médicaments 2 Biens médicaux Transports sanitaires Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) 226,9 235,8 8,5 9,1 9,1 8,9 Dépenses hors CSBM 63,4 69,4 80,6 77,8 Soins de longue durée 42,7 45,5 47,7 49,5 3,8 5,5 8,7 17,5 12,7 -27,9 15,2 15,2 15,4 15,7 1,7 270,6 279,8 307,6 313,6 2,0 12,3 11,9 Part en % du PIB Soins de prévention Gouvernance Dépense courante de santé au sens international (DCSi) Part en % du PIB 11,1 12,1 -3,5 pp : point de pourcentage. 1. Dans les comptes de la santé, les soins de ville ne comprennent ni les honoraires en clinique privée, ni les dépenses de médicaments et biens médicaux et de transports sanitaires habituellement inclus dans le périmètre des soins de ville des régimes d’assurance maladie. 2. Optique, orthèses, prothèses, audioprothèses, véhicules pour personnes handicapées physiques (VHP), aliments diététiques, masques FFP2 et chirurgicaux, matériels et pansements. Source > DREES, comptes de la santé. La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût … Sommaire La protection sociale La Sécu, au cœur de la protection sociale française Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire Les dépenses de santé L’Assurance maladie, acteur de la Gestion du risque et de l’efficience du système de soins Selon la cour des comptes, … Sources documentaires L’ Assurance maladie, acteur de la Gestion du risque et de l’efficience du système de soins Terme issu du monde de l’assurance privée Risque : dépenses remboursées. Gestion : actions mises en œuvre pour maîtriser leur évolution et améliorer leur efficience. Mais l’Assurance Maladie Obligatoire : Ne peut faire de sélection des patients. Ne maitrise pas les paramètres de tarification. Objectif : Corriger les inefficiences du système de soins. Ensemble des actions destinées à améliorer l’efficience du système de soins destinées à assurer à la population EFFICIENCE : repose sur les notions d’efficacité et de coût « Le juste soin au juste prix » => La Gestion du risque est assurancielle à ne pas confondre avec la Gestion des risques ! => La Gestion des risques est sanitaire (les risques sont sanitaires) La pertinence des soins, une composante essentielle de la qualité et de la sécurité des soins La pertinence est un déterminant essentiel de la qualité des soins mais une notion complexe et difficile à appréhender en pratique La définition de référence demeure celle donnée en 1990 par l’Institute of Medicine américain, qui pose que la qualité des soins est « la mesure selon laquelle des services de santé destinés à des individus ou des populations augmentent la probabilité d’obtenir des résultats de santé souhaités et sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles ». La sécurité des soins (safety ou patient safety dans la littérature internationale) est une composante de la qualité, défini par l’OMS en 2009 comme « la réduction du risque de dommage non nécessaire au minimum acceptable », définition reprise par la HAS (« La réduction de tout risque de préjudice évitable subi par le patient »). On retrouve derrière cette notion le champ de la gestion des risques associés aux soins (infections associées aux soins, accidents médicamenteux…).Ce sont souvent les activités techniques, à haut risque, comme la chirurgie ou encore le circuit du médicament, Qualité, pertinence et sécurité, des notions finalement très liées et interdépendantes La pertinence est un concept plus récent et aux contours plus flous que ceux de la sécurité. La première définition en est donnée par des travaux de la Rand Corporation, un think-tank américain qui définit en 1990 un soin approprié ou pertinent comme un soin dont « les bénéfices attendus en matière de santé en excèdent les conséquences négatives avec une marge suffisante pour qu’il vaille la peine d’être prodigué ». Cette définition a été complétée en 1993 par des travaux du National Health Service (NHS) qui mettent en avant la nécessité de prendre en compte les préférences du patient et la juste allocation des ressources dans l’appréciation du caractère approprié d’un soin. Le concept de pertinence en tant que tel a pris une importance croissante en France, notamment dans le cadre d’actions de l’Assurance Maladie, depuis le début des années 1990. La définition technique du ministère de la Santé est qu’un soin pertinent « est dispensé en adéquation avec les besoins du patient, conformément aux données actuelles de la science, aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des sociétés savantes, nationales et internationales » La pertinence, c’est « le bon acte, pour le bon patient, au bon moment, au bon endroit ». Qu'est-ce que la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ? Le projet de loi et ses annexes, doit être, après adoption en Conseil des ministres, déposé à l’Assemblée nationale au plus tard le 15 octobre la LFSS vise à maîtriser les dépenses sociales et de santé. Elle fixe l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. Elle fixe les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses dans un cadre pluriannuel et, à l’image de la loi de finances, introduit une logique d' « objectifs-résultats ». L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) L’ONDAM représente le montant prévisionnel à ne pas dépasser établi chaque année pour les dépenses de l’assurance maladie en France. Crée par les ordonnances de 1996, il permet de réguler les dépenses de l’assurance maladie et est fixé chaque année par la LFSS. L’ONDAM est voté par le Parlement (Assemblée nationale et Sénat), il ne constitue pas un budget maximal restrictif Il est un indicateur de maîtrise des dépenses de santé. En effet, même en cas de dépassement de cet objectif, l’assurance maladie continuera à rembourser les prestations sociales. Les mesures Phares du PLFSS pour 2024 L’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est un indicateur de Maîtrise médicalisée des dépenses de santé => outil de régularisation des dépenses de l’assurance maladie L’ONDAM est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l’assurance maladie en France. N’est pas le montant des dépenses réelles de santé L’ONDAM a été créé par une ordonnance de 1996 dans le cadre du plan Juppé. Il englobe les soins de ville, d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics mais aussi dans les centres médico-sociaux. Depuis 1997, il est voté chaque année par le parlement dans le cadre du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Cet objectif concerne les dépenses remboursées par l’ensemble des régimes d’assurance maladie. Il ne comprend pas les frais non couverts par l’assurance maladie : tickets modérateurs, dépassements d’honoraires médicaux… L’ONDAM est divisé en 6 sous catégories correspondant aux grands secteurs de l’offre de soins (ville, établissements de santé, établissements médicaux-sociaux pour personnes âgées et personnes handicapées et autres prises en charge) Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance-maladie (créé par la loi d’août 2004) placé auprès de la Commission des comptes de la Sécurité sociale se voit confier la mission d’alerter le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales d’assurance maladie et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire en cas d’évolution des dépenses d’assurance maladie incompatible avec le respect de l’objectif national voté par le Parlement Le fonds d'intervention régional (FIR) Le FIR finance, sur décision des agences régionales de santé, des actions, des expérimentations et, le cas échéant, des structures concourant : - à la promotion de la santé et à la prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d'autonomie ; - à l'organisation et à la promotion de parcours de santé coordonnés ainsi qu'à la qualité et à la sécurité de l'offre sanitaire et médicosociale ; - à la permanence des soins et à la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire ; - à l'efficience des structures sanitaires et médico-sociales et à l'amélioration des conditions de travail de leurs personnels ; - au développement de la démocratie sanitaire. Le plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins ( PNGDRESS), comme instrument de pilotage régional des politiques de santé Dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale et afin d'assurer la mise en œuvre de la politique nationale de santé, l'Etat conclut avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie un contrat dénommé “ plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins ” ( PNGDRESS) Le PNGDRESS définit, pour une durée de deux ans, les objectifs pluriannuels de gestion du risque et les objectifs relatifs à l'efficience du système de soins communs aux trois régimes membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Le PNGDRESS est décliné dans chaque région par un plan pluriannuel régional de gestion du risque et d'efficience du système de soins (PRGDRESS). Une convention de 2 ans est conclue entre le directeur de l’ARS et le représentant en région des régimes d’assurance maladie. Elle décrit les conditions de mise en œuvre du programme ainsi que les éventuelles actions régionales complémentaires spécifiques. Ventilation de l’ONDAM pour 2023 Source : LFSS 2023, Les dépenses couvertes par l’ONDAM devraient atteindre 254,9 Md€ en 2024 L’ONDAM à partir de 2010 et en 2020, impact de la crise sanitaire COVID 19 Sommaire La protection sociale La Sécu, au cœur de la protection sociale française Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire Les dépenses de santé L’Assurance maladie, acteur de la Gestion du risque et de l’efficience du système de soins Selon la cour des comptes, … Sources documentaires L’existence de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) a été prolongée de 2024 à 2033 par la loi du 7 août 2020, qui a également prévu la reprise de 92 Md€ au titre des déficits 2020 et postérieurs. Sommaire La protection sociale La Sécu, au cœur de la protection sociale française Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire Les dépenses de santé L’Assurance maladie, acteur de la Gestion du risque et de l’efficience du système de soins Selon la cour des comptes, … Sources documentaires La Sécurité sociale -Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale -Synthèse Mai 2023 - Finances et comptes publics -Cour des comptes DRESS – Les dépenses de santéen 2022 -Résultats des comptes de la santé -Édition 2023 LEEM –Les entreprises du médicament- Bilan économique 2023 REMERCIEMENTS La Sécurité sociale -Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale -Synthèse Mai 2023 - Finances et comptes publics -Cour des comptes