La Entrevista Psicológica PDF

 INTRODUCCIÓN ¿Qué significa entrevistar?...

 INTRODUCCIÓN ¿Qué significa entrevistar? E s muy probable que nunca olvides tu primera experiencia haciendo una entrevista; yo sé que nunca olvidaré la mía. La paciente, una mujer joven hospitalizada por un trastorno del pensa- miento que resultó ser el inicio de una esquizofrenia, hablaba con vaguedad y a menudo se desviaba del tema. Hizo algunas referencias sexuales con las que yo, joven estudiante en una época más inocente, nunca me había encontrado. No sabía con certeza de qué hablar, y pasaba más tiempo planear qué más preguntar que considerando el significado de las respuestas pre- vias. A pesar de todo, parecía que yo le agradaba a la paciente, lo cual era bueno; necesité hacer tres visitas más al pabellón ese fin de semana sólo para obtener la historia completa. Ahora me doy cuenta de que mi primera experiencia fue más o menos normal. Nadie me había dicho que la mayoría de los entrevistadores novatos tiene dificultades para pensar las pre- guntas, ni que muchos se sienten incómodos con sus primeros pacientes. Desearía que alguien me hubiera advertido lo que ahora sé: la entrevista en salud mental suele ser fácil y casi siempre es muy divertida. Debe ser ambas cosas. Después de todo, la entrevista clínica es un poco más que ayudar a las personas a hablar de sí mismas, lo cual le gusta hacer a la mayoría. En el campo de la salud mental, pedimos a los pacientes que revelen algo de sus emociones y su vida personal. La práctica nos © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. enseña qué preguntar y cómo dirigir la conversación para obtener la información necesaria para ayudar al paciente de la mejor manera. Es importante desarrollar esta capacidad: en una encuesta entre profesionales que se dedican a la clínica y a la enseñanza, la entrevista integral se ubica en el primer lugar de 32 habilidades que necesitan los profesionales de la salud mental. Si la entrevista sólo implicara hacer que los pacientes respondan preguntas, los clínicos po- drían dejar esta tarea a las computadoras y dedicar más tiempo a tomar un café. Pero las com- putadoras y los cuestionarios en papel no pueden percibir los matices de las frases, ni medir los titubeos o la humedad de los ojos, signos que pueden alertar al clínico vivaz acerca de una línea productiva de indagación. Un buen entrevistador debe saber cómo trabajar con una amplia gama de distintas personalidades y problemas: dar rienda suelta al paciente que es buen infor- mante, guiar al que se pierde, alentar al silencioso y apaciguar al hostil. Casi cualquiera puede aprender estas habilidades. No hay sólo una clase de personalidad para entrevistar, y puedes tener éxito con diversos estilos. De todas formas, necesitarás consejos y práctica para desarrollar un estilo que funcione bien para ti. La entrevista clínica se usa con distintos fines y, desde luego, cada profesional, dependien- do de su campo, tiene distintas prioridades. Pero todos los entrevistadores –psiquiatras, psicó- logos, médicos familiares, trabajadores sociales, enfermeros, terapeutas ocupacionales, asis- 1 2 La entrevista psicológica (Introducción) tentes médicos, consejeros y especialistas en la rehabilitación de adictos (me disculpo si he dejado fuera a alguien)– deben obtener primero toda la información básica de cada paciente con el que se encuentran. Las semejanzas en la clase de datos que necesitan tienen mucha mayor importancia que cualquier diferencia que pueda esperarse por las distintas clases de entrenamiento y perspectivas. Los buenos entrevistadores tienen en común tres características: 1. obtienen la mayor cantidad de información precisa pertinente para el diagnóstico y el manejo, 2. en el menor tiempo, 3. son constantes en la creación y mantenimiento de una buena relación de trabajo (rapport) con el paciente. De estos tres componentes, (1) la información obtenida y (3) el rapport son decisivos. Si ignoras los límites de tiempo, puedes ofrecer una buena atención, aunque podrías tener dificultades para hacerte cargo de más de unos cuantos pacientes al mismo tiempo. Tu primer contacto con cualquier paciente podría deberse a diversas razones: una rápida exploración, el diagnóstico de admisión de un paciente externo, una visita de emergencia a una habitación, la admisión a un hospital o una consulta para dar medicación o psicoterapia. Una enfermera clínica podría requerir desarrollar un plan de tratamiento de enfermería con base en varios diagnósticos conductuales. Los informes forenses y las entrevistas de investigación tienen diferentes objetivos, pero sus métodos y contenidos tienen mucho en común con el resto de los tipos de entrevista que hemos mencionado, cada uno de los cuales es una aplicación especiali- zada de la entrevista inicial básica e integral. Cualesquiera que sean los objetivos de la entrevista, este libro busca presentar la información que debes tratar de obtener de todos los pacientes y recomendar técnicas que te ayuden durante las distintas etapas de la entrevista. En las décadas pasadas, aprendimos mucho sobre el proceso de la entrevista. Sin embargo, en mis evaluaciones cotidianas de jóvenes profesionales de la salud mental, con frecuencia me encuentro desconcertado por lo poco que se emplea este conocimiento en la formación. A me- nudo, los clínicos usan mucho menos tiempo que el asignado para una entrevista, no preguntan sobre ideas suicidas y olvidan que muchos pacientes en salud mental también pueden presentar dificultades con el uso de sustancias. En resumen, se ignora mucho de lo que sabemos acerca de los procesos de la entrevista y la evaluación. La entrevista psicológica intenta remediar este défi- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. cit. Ya que está dirigido a los principiantes, hace hincapié en material básico que los clínicos de todas las disciplinas de la salud mental deben saber. Espero que los clínicos con experiencia también encuentren este libro como un repaso útil. LA NECESIDAD DE INFORMACIÓN COMPLETA Los clínicos pueden ver a un paciente de diferentes maneras. De hecho, todos los clínicos deben ser capaces de ver a cada paciente desde las perspectivas biológica, dinámica, social y conductual, porque un solo paciente puede requerir el tratamiento implicado por cualquiera de estos puntos de vista teóricos, o todos ellos. Por ejemplo, los problemas de una mujer joven casada que bebe alcohol en demasía podrían determinarse mediante una combinación de factores: Dinámico. Su dominante esposo se parece a su padre, que también bebe. Conductual. Ella asocia el beber con un alivio de las tensiones causadas por estas relaciones. Social. Varias de sus amigas beben; beber es aceptado, incluso alentado, en su medio social. Biológico. También debemos considerar la contribución genética de su padre en el abuso de alcohol.  ¿Qué significa entrevistar? 3 Una evaluación completa saca a la luz las contribuciones de cada uno de estos puntos de vista. Cada uno se integra en el plan de tratamiento. A lo largo de este libro, hago hincapié en la necesidad de tener en mente todas las perspec- tivas cuando se lleva a cabo una entrevista completa. A menos que realices una evaluación com- pleta, es probable que pases por alto datos vitales. Por ejemplo, podrías no enterarte de que un paciente que busca ayuda por “un problema de vida” en realidad tiene una psicosis subyacente, está en medio de una depresión o abusa de alguna sustancia. Incluso si tu paciente resulta no tener un trastorno mental real, necesitas comprender la manera en que las experiencias pasadas contribuyen a los problemas actuales. Sólo una entrevista completa puede darte información satisfactoria. No hace falta decir que obtendrás mucho más información adicional conforme avance el tratamiento. Incluso puedes encontrar que debes reconsiderar ciertas opiniones que te formaste durante la primera sesión. Pero sólo puedes planear el manejo del caso de manera racional si primero suscitas el material pertinente en la entrevista inicial. El éxito como entrevistador en el campo de la salud mental depende de diferentes habilida- des. ¿Qué tan bien puedes suscitar la historia completa? ¿Puedes investigar con suficiente pro- fundidad para obtener toda la información pertinente? ¿Qué tan rápido puedes enseñar al paciente a decir hechos exactos y pertinentes? ¿Qué tan apropiadamente evalúas y respondes a los sentimientos del paciente? ¿Puedes motivar, si es necesario, al paciente a revelar experiencias embarazosas? Todas estas habilidades son necesarias para cualquiera que tenga que suscitar historias en el campo de la salud mental. El momento para aprenderlas es al inicio de tu forma- ción, antes de que hábitos de entrevista poco efectivos, o incluso desadaptados, sean partes fijas de tu estilo. Los beneficios de la formación inicial deben mantenerse toda la vida. Hace más de medio siglo, dos libros sentaron el tono del estilo para entrevistar: The Initial Interview in Psychiatric Practice de Gill, Newman y Redlich, y La entrevista psiquiátrica de Harry Stack Sullivan. Aunque han aparecido muchos otros libros a lo largo de los años, la mayoría ha seguido los modelos que estos dos libros establecieron. Pero el gusto y las necesidades han cambiado a lo largo de las décadas, y estas admirables obras ya no sirven adecuadamente al entrevistador de la salud mental. En las últimas décadas, varios artículos de investigación, sobre todo los de Cox y colaboradores, han proporcionado bases científicas para la práctica moderna de la entrevista. Gran parte de este libro se basa en estas fuentes. También consulté casi todos los artículos de investigación y monografías pertinentes sobre entrevista que se han publicado © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. en los últimos 60 años. Las citas de las fuentes más importantes se presentan en el apéndice F. En sus publicaciones, Cannell y Kahn (1968) afirmaron: “Las personas que escriben instruc- ciones y libros para entrevistadores no se han dedicado mucho a entrevistar”. Al menos en el caso de La entrevista psicológica, esta afirmación es por completo errónea. Una parte importante de lo que aparece en este libro proviene de mi propia experiencia a lo largo de los años en el campo de la salud mental con más de 15 000 pacientes. El método de entrevista que recomiendo es una amalgama de investigación clínica, la experiencia de otros y mi propia percepción de lo que funciona. Si a veces parece una fórmula que, ésta funciona muy bien. Una vez que hayas aprendido lo básico, puedes adaptarla y extenderla para crear tu propio estilo de entrevista. LA IMPORTANCIA DE LA PRÁCTICA Cuando estaba en formación, mis profesores decían a menudo que el mejor libro de texto para un estudiante es el paciente. En ningún otro caso esto es tan cierto como al aprender a hacer entrevistas en el área de salud mental. De hecho, ningún libro de texto puede ser más que un complemento, una guía para el aprendizaje real que viene mediante la experiencia. Por lo tanto, te recomiendo que practiques desde el principio de manera constante. 4 La entrevista psicológica (Introducción) Primero, lee los capítulos 1 a 5 con rapidez. No trates de memorizar este material; la canti- dad puede ser abrumadora, pero se presenta en secuencia para ayudarte a aprenderlo en poco tiempo. (El apéndice A ofrece un esquema conciso de la información que necesitas y las estrate- gias que puedes usar en cada etapa de una típica entrevista inicial). Luego, encuentra un pacien- te que te ayude a aprender. Para el entrevistador principiante, los pacientes hospitalizados en una unidad de salud men- tal son una fuente excelente. Muchos de ellos han sido entrevistados antes (¡algunos son suma- mente experimentados!), así que tienen una idea clara de lo que esperas de ellos. Incluso en los pabellones contemporáneos de hospital con muchas actividades programadas, suelen tener tiempo disponible. Muchos pacientes agradecen la oportunidad de ventilarse, y la mayoría dis- fruta el sentimiento de que algo bueno puede resultar de sus propias dificultades, en este caso, la formación de un profesional de la salud mental. (Un estudio de 1998 encontró que la mayoría de los pacientes estaba muy satisfecha con los estudiantes que participaron en los equipos que los atendían en el hospital; otro estudio informó que, para los pacientes –quienes con gusto re- petirían la experiencia–, los estudiantes fueron “amables y comprensivos”). Y a veces, una entre- vista realizada por un observador fresco, incluso un aprendiz, revela nuevas ideas que pueden ayudar a redirigir la terapia. Así que consigue la ayuda de un paciente cooperativo y empieza a trabajar. No te preocupes por tratar de encontrar “un buen paciente maestro”; para los fines que persigues, cualquier pa- ciente cooperativo lo hará, y todas las vidas son inherentemente interesantes. No trates de seguir un esquema con demasiada rigidez, sobre todo al principio. Relájate y trata de darte a ti y a tu paciente una experiencia agradable. Después de una hora más o menos –una sesión más larga será demasiado agotadora para ti y el paciente–, interrumpe la entrevista con la promesa de que regresarás después. Regresa a La entrevista psicológica y lee acerca de las áreas del manejo de la entrevista en las que tu- viste problemas. Compara con cuidado la información personal y social que obtuviste con las recomendaciones del capítulo 8 (que también se esquematiza en el apéndice A). ¿Qué tan completo es tu examen del estado mental? Compara tus observaciones con las sugerencias de los capítulos 11 y 12. Un estudiante podría preguntar, con razón, “¿cómo puedo hacer una entrevista sobre los trastornos mentales si sé muy poco?” Hacer una entrevista completa implica conocer los síntomas, © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. signos y curso típico de distintos trastornos mentales, pero los puedes estudiar mientras aprendes la técnica de la entrevista. De hecho, aprender sobre los trastornos mediante los pacientes que los han experimentado fijará para siempre las características de estos diagnósticos en tu memoria. En el capítulo 13, encontrarás una lista de las características que debes cubrir en tu entrevista, seg- mentadas de acuerdo con las áreas de interés clínico que presentan tus pacientes. Equipado con una lista de preguntas que olvidaste hacer en la primera sesión, regresa a otra sesión con tu paciente. Como yo aprendí ese fin de semana como estudiante principiante de medicina, no hay mejor manera de aprender que cuestionarte qué preguntas debes hacer para corregir tus omisiones. Mientras más pacientes entrevistes, menos olvidarás. Cuando hayas ter- minado tu entrevista, cualquier libro de texto estándar (véase en el apéndice F una lista anotada) puede ayudarte con el diagnóstico diferencial del trastorno de tu paciente. Adquirirás más rápido las habilidades necesarias si tienes retroalimentación de un entrevis- tador experimentado. Podría ser directa, como cuando un instructor se sienta contigo mientras entrevistas a tu paciente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de las grabaciones de audio y video, que pueden ser repasadas mientras discutes con tu instructor los hechos que omitiste y las técnicas de entrevista que pudiste usar para lograr un mejor efecto. Es probable que te encuentres con que puedes aprender mucho sólo escuchando en privado las grabaciones de tus primeras entrevistas. En el apéndice E, presento una hoja de calificaciones para ayudar a evaluar temas de contenido y proceso de tus entrevistas.  CAPÍTULO 1 Aperturas e introducciones C uando hayas terminado una entrevista inicial, deberás: 1) haber obtenido información de tu paciente, y 2) establecido las bases de una buena relación de trabajo. La información incluye varios tipos de historia (que es un informe detallado que comprende síntomas actuales, enfer- medades previas, medicación, relaciones familiares y sociales, factores de riesgo para la salud, en resumen, cualquier cuestión relacionada con la vida y los problemas de salud mental de tu pa- ciente) y un examen del estado mental (EEM, que es una valoración del pensamiento y la con- ducta actual de tu paciente). En el curso de este libro, explicaré cada sección de la historia y el EEM, más o menos en el orden cronológico que usarías cuando hables con tu paciente. En distintos capítulos, discutiré el contenido de la información que debes esperar obtener y las técnicas de entrevista más apropiadas para ese contenido. En donde sea pertinente, también discutiré temas relacionados con el rapport. FACTORES DE TIEMPO © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. En los primeros momentos de una entrevista inicial, tendrás que realizar diversas tareas. Debes indicar qué forma adoptará tu entrevista: cuánto tiempo durará, qué tipo de pre- guntas harás, entre otras. Debes comunicar cierta idea sobre la clase de información que esperas de tu paciente (o de otro informante). Debes crear un ambiente cómodo y seguro, que permita a tu paciente tener tanto control como sea posible en esas circunstancias. El cuadro 1-1 presenta una lista con el material básico que se debe cubrir en la primera entrevis- ta. Un clínico con experiencia podría tardar 45 minutos examinando a un paciente promedio, mientras que un estudiante probablemente requiera varias horas para obtener toda la informa- ción pertinente. Sin importar tu nivel de experiencia, tu prioridad debe ser recoger la mayor cantidad de información posible al inicio de la relación, antes de que puedas comprometerte demasiado con un diagnóstico. A veces, incluso un entrevistador experimentado requiere más de una sesión para hacer una valoración inicial, y cualquiera necesita más tiempo con un paciente que es inusualmente plati- cador, vago, hostil, desconfiado o difícil de entender, o que tiene una historia complicada que 5 6 La entrevista psicológica (Capítulo 1) Cuadro 1-1. Esquema de la entrevista inicial Queja principal Vida adulta (cont.) Intentos de suicido (cont.) Historia de la enfermedad actual Actividades recreativas Gravedad Estresores Clubes, organizaciones Psicológica Inicio Intereses, pasatiempos Física Síntomas Servicio militar Examen del estado mental Episodios previos Sección, rango Apariencia Tratamiento Años de servicio Edad aparente Consecuencias ¿Problemas de disciplina? Raza Curso ¿Combates? Actitud Tratamientos previos ¿Algún problema legal? Nutrición ¿Hospitalizaciones? ¿Antecedentes criminales? Efectos en el paciente, otros Higiene Litigios Historia personal y social Arreglo del cabello Religión Infancia y desarrollo Ropa Denominación ¿Dónde nació? Niveles de interés ¿Aliñada? ¿Número de hermanos y lugar Historia médica ¿Limpia? que ocupa entre ellos? Enfermedades importantes ¿Tipo/moda? ¿Criado por uno o los dos Operaciones Conducta padres? Medicamentos no psiquiátricos Nivel de actividad Relación con los padres Alergias ¿Temblores? Si fue adoptado: Al ambiente Gestos y estereotipias ¿En qué circunstancias? A alimentos ¿Sonrisas? ¿Fuera de la familia? A medicamentos Contacto visual Salud en la infancia Hospitalizaciones no psiquiátricas ¿Discurso claro? Problemas relacionados con la Deterioros físicos Estado de ánimo pubertad ¿Factores de riesgo para VIH/ Tipo ¿Abuso (físico o sexual)? Sida? Labilidad Educación ¿Abuso sexual o físico adulto? Último grado concluido ¿Adecuado? Revisión de los sistemas Curso del pensamiento Problemas escolares Cambios de apetito Asociaciones de palabras Demasiado activo Lesiones en la cabeza Velocidad y ritmo del discurso Rechazo a la escuela Ataques Contenido del pensamiento Problemas de conducta Dolor crónico Fobias ¿Suspensiones o expulsiones? Estados de inconsciencia ¿Era un niño sociable? Ansiedad Síndrome premenstrual Pasatiempos, intereses Obsesiones, compulsiones Revisión por trastornos de Vida adulta Ideas suicidas Situación actual de vida somatización Historia familiar Delirios ¿Con quién vive? Alucinaciones ¿Dónde? Describir a los familiares ¿Trastornos mentales de Lenguaje ¿Alguna vez no ha tenido dónde © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. familiares? Comprensión vivir? Fluidez Red de apoyo Abuso de sustancias Tipo(s) de sustancia(s) Nombres Movilidad Duración del uso Repetición Finanzas Historia marital Cantidad Lectura Edad(es) en que contrajo Consecuencias Escritura matrimonio Problemas médicos Cognición Número de matrimonios Pérdida de control Orientación Edad(es) en que terminaron y Problemas personales e Persona cómo interpersonales Espacio Número, edad y sexo de los Problemas en el trabajo Tiempo hijos Consecuencias legales Memoria ¿Hijastros? Problemas financieros Inmediata ¿Problemas maritales? Mal uso de medicamentos Reciente Preferencia sexual, adaptación Prescripción Remota Problemas en el coito Autorrecetados Atención y concentración Métodos de control de natalidad Rasgos de personalidad Series de siete en siete ¿Parejas extramaritales? Patrones conductuales de toda Conteo en orden inverso ¿Abuso sexual, físico? la vida Información cultural Historia laboral Violencia Detenciones Cinco presidentes Ocupación actual Número de trabajos Intentos de suicidio Pensamiento abstracto Razones de los cambios de Métodos Semejanzas trabajo Consecuencias Diferencias ¿Alguna vez fue despedido? ¿Asociados con drogas o alcohol? Insight y juicios  Aperturas e introducciones 7 contar. Algunos pacientes no pueden tolerar una entrevista prolongada, e incluso los que están hospitalizados pueden tener otras citas a las que deben asistir. Las entrevistas múltiples también dan tiempo al paciente para reflexionar y recordar material que pudo haber omitido al inicio. Desde luego, si entrevistas a familiares u otros informantes, necesitarás más sesiones y tiempo para integrar la información de todas las fuentes. Por la prisa de la atención moderna en salud, el tiempo de que disponemos se reduce de manera constante. Por ello, expreso en porcentajes los lapsos que debes dedicar en tu plan a las distintas partes de una entrevista inicial promedio: 15%: determinar la queja principal y alentar el discurso libre. 30%: buscar un diagnóstico específico; preguntar acerca del suicido, historia de violencia y abuso de sustancias. 15%: obtener la historia médica; realizar una revisión de los sistemas; obtener la historia familiar. 25%: obtener el resto de la historia personal y social; valorar la patología del carácter. 10%: realizar el EEM. 5%: discutir el diagnóstico y tratamiento con el paciente; planear la siguiente cita. Las propias necesidades profesionales pueden cambiar en cierto modo el foco de interés. Por ejemplo, los trabajadores sociales pueden dedicar más tiempo a la historia personal y social (en una época, algunas instituciones y agencias asignaban a los trabajadores sociales la responsabi- lidad de obtener la historia social completa. En la actualidad, se cree que, al menos, un clínico debe recolectar todos los aspectos de la historia social, pues puede sintetizar esta información en un cuadro clínico coherente). Sin importar tu profesión, te recomiendo que trates de obtener la historia completa desde el inicio de la relación con el paciente. Después de las primeras sesiones, incluso los clínicos ex- perimentados suponen que conocen bien al paciente e ignoran cierta información vital que se les pudo haber escapado. Desde luego, tomando en cuenta que nadie dispone de tiempo ilimitado, ninguna evalua- ción puede considerarse completa. En la medida en que se proporcione atención al paciente, nuevos hechos y observaciones complementarán la información original. Pero, si se realizó un buen trabajo desde el principio, estos hechos y observaciones nuevos serán detalles que corro- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. boren sustancialmente el diagnóstico y tratamiento. Muchos pacientes buscan ayuda por problemas graves que sienten aterradores, agobiantes o como amenazas a su vida. Se debe lograr que narren su historia de modo que sientan que la evaluación ha sido completa, imparcial y profesional. Si el paciente es inusualmente dramático, lento o platicador, trata de entender esta conducta a la luz de las tensiones y ansiedades que cualquiera puede enfrentar y concédele tiempo adicional. ESCENARIOS En los primeros momentos que un profesional pasa con un paciente nuevo se establece el tono de las siguientes interacciones. La atención cuidadosa en cuestiones sencillas, como la manera en que se hacen las presentaciones, así como la comodidad y la sensación de control del pacien- te, ayuda a establecer una relación fundada en el respeto y cooperación. Si tienes consultorio privado, puedes decorarlo a tu gusto, pero los institucionales a menudo están lejos de ser sun- tuosos. Por fortuna, la eficacia de la entrevista no depende de la elegancia del espacio, aunque la privacidad facilita obtener la mayor cantidad de información, he visto entrevistas excelentes realizadas en la cabecera de la cama o, incluso, en una esquina de un concurrido cuarto de hos- pital. Lo primordial es tu interés por la comodidad y privacidad del paciente. 8 La entrevista psicológica (Capítulo 1) Aprovecha al máximo las condiciones de que dispongas. Al sentarte de frente al paciente con un escritorio en medio, como se acostumbra en muchos consultorios, se crea una barrera inflexible entre los dos. No permite mucha libertad de acción para dar más espacio al paciente desconfiado o acercarse a alguien cuya depresión requiere el consuelo íntimo de otro ser hu- mano. En lugar de ello, trata de acomodar tus sillas de modo que puedas estar enfrente de tu paciente desde una esquina del escritorio o mesa; de ese modo, puedes variar la distancia entre los dos de acuerdo con las necesidades de cada momento. Si eres diestro, puedes tomar notas con mayor comodidad si el paciente se sienta a tu izquierda. Desde luego, dos sillas que están directamente una frente a la otra también funcionarán. Trata de tener disponible una caja de pañuelos desechables, pues nunca se sabe cuándo los puedan necesitar. Al mismo tiempo, tienes otro deber, cuya importancia no necesito señalar: mantener tu propia seguridad. La gran mayoría de los encuentros en salud mental transcurren sin incidentes, pero en algunos casos raros ocurre algo desafortunado que resulta en perjuicio del clínico, del pacien- te o ambos. (En 2006, Wayne Fenton, psiquiatra especializado en el tratamiento de la esquizo- frenia en el National Institute of Mental Health en Bethesda, Maryland, fue asesinado a golpes por uno de sus pacientes, ataque que apareció en los titulares de periódicos de todo el país). Al principio de cada entrevista con un paciente, se deben verificar las condiciones de seguridad para ti y los demás. En términos prácticos, esto significa seguir tres principios: 1) realizar la entrevista en un lugar donde haya otras personas en las cercanías; 2) tener a la mano un sistema de emergencia fácil de activar, y 3) cuando realices una entrevista en un consultorio cerrado, coloca tu asiento de modo que estés más cerca de la puerta que el pa- ciente, sin que te estorbe el escritorio o algún otro mueble para salir rápidamente en caso de ser necesario. Sin importar dónde realices la entrevista, tu apariencia puede afectar la relación con el paciente. Qué se considera profesional depende, en cierta medida, de la región, donde tra- bajas y las costumbres de tu clínica u hospital en particular. Esta observación podría parecer obvia, pero se puede repetir: si pones atención en tu ropa, aliño y comportamiento, los de- más te percibirán más profesional. Los estándares han cambiado un poco en las últimas dos décadas, pero la ropa aún puede hacer la diferencia. En general, los pacientes están dispuestos a aceptar ropa y peina- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. dos conservadores; vestimenta o comportamiento demasiado casual podría sugerir falta de interés en la importancia de la entrevista. De hecho, una encuesta efectuada el año 2005 reveló que los pacientes preferían, por mucho, que los médicos vistieran de manera formal y que tenían mayor disposición a revelar información personal a los clínicos que vestían abri- gos blancos que a los que usaban ropa casual. La mayoría de los pacientes también afirma- ron que era más probable que siguieran las recomendaciones de alguien con ropa de aspecto profesional. Los pacientes encuestados fueron, en promedio, de edad media; aun- que los adolescentes y niños podían ser excepciones importantes a esta regla, este informe merece una consideración cuidadosa. (Es probable que sea pertinente para otros profesiona- les de la salud tomarlo en consideración). Aunque la mayoría de los clínicos del campo de la salud mental no usan abrigos blancos, la ropa pulcra, limpia y no demasiado casual anunciará tu estatus de profesional. Limita el uso de joyas a algo modesto; no despiertes el antagonismo de alguien cuya cooperación necesitas usando objetos que sugieran riqueza o un estatus que el paciente no espera alcan- zar nunca. Si usas broches, collares u otros accesorios de vestir que indiquen una filiación religiosa, toma en cuenta si alguno podría considerarlos como una barrera para una relación eficaz. Observa cómo se visten y comportan otros profesionales en el lugar donde trabajas; sus ejemplos pueden ayudarte a juzgar qué es lo apropiado.  Aperturas e introducciones 9 INICIO DE LA RELACIÓN Preséntate, extiende la mano e indica la disposición de los asientos que prefieras. (Toma asiento siempre en la cabecera del paciente, aunque tengas la intención de estar sólo unos minutos. In- cluso si tienes que tomar un avión, no debes parecer demasiado apurado para concederle tiem- po al paciente. Además, si eres un paciente que yace en cama, es incómodo tener a alguien que te observa desde arriba.) Si resulta que llegas tarde a una entrevista, reconócelo y ofrece una disculpa. ¿El nombre del paciente es muy poco común? Asegúrate de que lo has pronunciado bien. Si es la primera vez que se reúnen, explica tu estatus (¿estudiante, interno, especialista?) y el propósito de la entrevista. ¿Qué información esperas obtener? ¿De qué información ya dispo- nes? Intenta decir al paciente cuánto tiempo calculas que tomará la entrevista. A menudo, ya sabrás algo del paciente por las notas de otros profesionales, las estadísticas del hospital o del médico que lo refirió. Puedes ahorrar tiempo y mejorar la exactitud de la eva- luación revisando este material antes de empezar. Sin embargo, en la mayor parte de este libro, suponemos que no tienes acceso a esta información. Aunque algunos entrevistadores tratan de empezar la relación con un poco de plática, sue- lo recomendar lo contrario. En la mayoría de los casos, el paciente busca tratamiento a causa de problemas inquietantes y los comentarios acerca del tiempo, algún deporte o programas de te- levisión pueden parecer una distracción o, peor aún, una expresión de falta de interés de tu parte. Es mejor ir directo al grano. Si sientes que debes empezar con un poco de plática, haz preguntas que demanden más que un sí o no como respuesta. Por ejemplo: “¿Cómo estuvo el tráfico en su camino hacia acá?” “¿Cómo pasó las vacaciones de verano?” Al menos, estas preguntas muestran que esperas participación activa del paciente. Sobre todo en la primera parte de la entrevista, quieres alentarlo a elaborar y no a responder “sí” o “no” mientras haces la mayor parte del trabajo. (En los capítulos 4 y 10, consideraremos con mayor detalle éste y otros aspectos del control de la entrevista). A veces, un familiar o amigo cercano desean acompañar al paciente en la entrevista, en cuyo © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. caso puedes responder de dos maneras. Yo prefiero ver pacientes e informantes por separado, porque eso maximiza la cantidad de información que obtengo. Para fortalecer el sentido de au- tonomía del paciente, casi siempre empiezo con éste notificando al otro informante que él será el siguiente. Sin embargo, a veces puede ser necesario tomar el otro rumbo y ver al paciente y al informante juntos. Esto puede suceder cuando el paciente tiene un deterioro grave, como en un caso avanzado de demencia; en ese caso, contar con un familiar puede ahorrar tiempo. Otra ocasión en que puede ser necesario realizar una entrevista doble es cuando el paciente lo pide encarecidamente, como cuando requiere apoyo extra debido a un estado de ansiedad o depresión severa. TOMAR NOTAS En la mayoría de casos, desearás tomar notas. Pocos pueden recordar, aunque sea por poco tiempo, todo el material que se escucha y es posible que no se tenga la oportunidad de escribir la entrevista en seguida. Así que menciona que tomarás notas, y asegúrate de que el paciente no tiene ningún inconveniente al respecto. No obstante, debes intentar tomar notas lo menos posible, pues esto te permitirá dedicar más tiempo a observar la conducta del paciente y sus expresiones faciales para detectar indicios 10 La entrevista psicológica (Capítulo 1) de sus sentimientos. No podrás poner todo en el papel ni escribir oraciones completas (aparte de la queja principal, que discutiremos en el siguiente capítulo). En vez de ello, apunta palabras clave que indiquen qué temas explorar más adelante o que sirvan como recordatorios cuando elabores el informe. Intenta tener en la mano tu bolígrafo todo el tiempo, pues esto evita que te distraigas tomándolo en repetidas ocasiones, pero puedes ponerlo a un lado cuando discutas temas delicados, de cuyo registro el paciente no se preocupe. Esto trae a colación el controvertido tema de los registros computarizados. Con nuestros sistemas de registro en línea, incluso en la nube, los clínicos enfrentamos la presión de teclear información mientras hablamos con los pacientes. Confieso que yo simplemente no puedo ima- ginar una manera eficiente de hacer esto mientras hablamos con un nuevo paciente, si es que tenemos alguna esperanza de crear un buen rapport. Para mí, la respuesta aún parece ser tomar notas con un bolígrafo y escribir más tarde el resumen. Esta posición parece encontrar resonan- cia en colegas, algunos de los cuales señalan que el surgimiento de programas de dictado cada vez más precisos, incluso los que escribimos a máquina con dificultades podemos introducir in- formación digital con eficiencia. Ahora, he aquí otro problema: a veces, el paciente pide que dejes cierto material fuera de los registros. Si eres estudiante, no hay problema, pero si esta petición se hace al principio de la relación y eres el clínico responsable, lo mejor es acceder, sobre todo cuando sólo se refiere a una parte limitada de la entrevista. Si el paciente parece demasiado incómodo cada vez que tomas nota, puedes explicarle que necesitas hacerlo para darle sentido a todo el material más tarde. En el remoto caso de que el paciente insista, acepta, deja el bolígrafo y después transcribe todo lo que puedas recordar. Lo que quieres es una entrevista informativa completa, no vencer en una contienda de voluntades. Sin embargo, en algún punto, quizá no en el momento justo en que tratas de terminar la entrevista, podrías retomar este tema otra vez. Tener un vacío importante en la información podría resultar problemático, en especial si el paciente será atendido por otro clínico. Revisar una grabación de audio puede ayudarte a detectar las dificultades en tu estilo de entrevistar. A menudo, puedes descubrir deficiencias que habrías pasado por alto con un registro menos fidedigno de tu conversación. Sin embargo, como práctica cotidiana, tiene desventajas: revisar una grabación requiere mucho tiempo y algunos pacientes pueden sentirse aún más in- cómodos con la grabación que con las anotaciones. Si decides grabar el audio hazlo después de haber explicado su propósito educativo y de haber obtenido permiso. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. También puede ser necesario que expliques que las leyes estatales y la ética profesional pueden exigirte revelar cierta información importante para la seguridad de otras personas. Este principio, que se formalizó en California en el año de 1974 por el fallo Tarasoff, afirma con clari- dad que el personal del campo de la salud tiene el deber de proteger a las personas identifica- bles en contra de quienes se han hecho amenazas. Aunque esta ley no se ha promulgado en todos los estados se recomienda a los clínicos de todas partes comportarse como si ya lo estu- viera. Desde luego, si eres estudiante, nunca debes realizar tal acción por tu cuenta; discute de inmediato cualquier amenaza u otra preocupación con tu supervisor, quien se encargará de to- mar las medidas de protección necesarias. EJEMPLOS DE APERTURAS Una apertura eficaz puede tener muchas variaciones posibles. He aquí una muy buena: Entrevistador: Buenos días, señor Dean. Soy Emily Watts, estudiante de tercer año de me- dicina. Me gustaría hablar con usted durante una hora para obtener tanta información como sea posible acerca de personas con problemas como los suyos, ¿dispone de tiempo en este momento?  Aperturas e introducciones 11 Paciente: Sí, está bien. Entrevistador: ¿Por qué no toma asiento aquí? (Moviéndose hacia la silla). ¿Le importa si tomo algunas notas? Paciente: No, parece que todo mundo lo hace. Esta apertura funciona porque transmite con rapidez la información que es importante para el paciente: el nombre de la entrevistadora y su posición, el propósito de la entrevista y el tiempo que tomará. La entrevistadora también resuelve el asunto de la ubicación de los asientos y ob- tiene permiso para tomar notas. Sin embargo, algunos pacientes pueden frenarse al abordar la posibilidad de tener algún problema. La señorita Watts estaba entrevistando a un paciente, por lo que éste no desafió sus preguntas. Los pacientes nuevos pueden responder mejor a un simple: “Por favor, dígame qué lo trae por aquí”. He aquí otra apertura útil: Paciente: ¿es usted el estudiante del que me hablaron? Entrevistador: no, soy el Dr. Holden, psicólogo interno. Hablé con su terapeuta esta tarde y me gustaría hablar con usted para ver qué podemos hacer para ayudarlo. Podemos usar este pequeño cuarto. Paciente: (asiente). Entrevistador: para ayudarlo de la mejor manera, voy a necesitar toda la información posible. Me gustaría apuntar algunas notas si usted no tiene inconveniente. Paciente: no hay problema. A veces, la fase de recolectar información requiere más que una sola entrevista. Puedes iniciar la segunda sesión diciendo: “¿Ha pensado en algo más qué decir sobre nuestra conversación ante- rior?” o “¿Qué le dijo a su [esposo, hija, etc.] acerca de nuestra última reunión? Otra manera consiste sólo en retomar la entrevista en el punto en que se quedó la primera. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.