La santé publique au Québec à l'aube du XXIe siècle PDF

POLITIQUES Santé publique 2004, volume 16, no 2, pp. 185-195 La santé publique au Québec à l’aube du XXIe siècle Public health in Quebec at the dawn of the 21st century C. Colin (1) Résumé : Cet article brosse le portrait de la santé publique au Québec à l’aube du vingt et unième siècle....

POLITIQUES Santé publique 2004, volume 16, no 2, pp. 185-195 La santé publique au Québec à l’aube du XXIe siècle Public health in Quebec at the dawn of the 21st century C. Colin (1) Résumé : Cet article brosse le portrait de la santé publique au Québec à l’aube du vingt et unième siècle. Après avoir présenté la définition en vigueur, l’auteur présente les cinq fonctions de base de la santé publique : connaissance et surveillance de l’état de santé et de bien-être des populations, protection de la santé, prévention des maladies, des traumatismes et des problèmes sociaux ayant un impact sur la santé, promotion de la santé et du bien-être et contribution à l’organisation et l’évaluation des services. L’organisation des services de santé publique est ensuite décrite au niveau local (CLSC), régional (Direction de santé publique) et national (Ministère, Direction générale de santé publique et Institut National de santé Publique). Enfin, les orientations et priorités développées au cours des dix dernières années et le Programme national de santé publique à mettre en œuvre au cours des dix prochaines années sont exposés. Summary : This paper summarises the status of public health in Quebec at the dawn of the 21st century. After introducing the current definition, the author lays out five basic functions of public health in Quebec: knowledge and surveillance of populations health and wellbeing, health protection; prevention of disease, trauma and social problems that influence health; health and wellbeing promotion; and service organization and evaluation. The organization of public health services is then described at the local level (CLSC), regional level (Public health units) and national level (Ministry, Public health directorate and National Institute of Public Health). Finally, the trends and priorities elaborated over the last ten years, as well as the National Public Health Program to be implemented over the next ten years are described. Mots-clés : Santé publique - Santé communautaire - Québec - protection de la santé - prévention - promotion de la santé - organisation de la santé publique - programme de santé publique. Key words : Public health - community health - Quebec - health protection - prevention - health promotion - public health organization - public health program. (1) MD, MSc, FRCP(C). Professeur et vice-doyenne santé publique, sciences de la santé et relations inter- nationales, Faculté de médecine, Université de Montréal. Médecin spécialiste en santé communautaire, Institut national de santé publique du Québec. L’auteur a été directrice générale de la santé publique et sous-ministre adjointe au Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec de 1993 à 1998. Tiré à part : C. Colin Réception : 07/04/2004 - Acceptation : 13/04/2004 Faculté de Médecine - Université de Montréal CP 6128, succursale centre-ville Montréal, Québec H3C 3J7 Canada 186 C. COLIN Introduction Enfin signalons qu’il s’inspire large- ment du document La santé publique Tout au long de son histoire, depuis à l’aube de l’an 2000 , rédigé à la les observations d’Hippocrate au demande du ministre de la santé et Ve siècle avant Jésus-Christ, la santé des services sociaux du Québec et publique n’a pas cessé d’évoluer. publié en 2003. Marquée au XXe siècle par l’hygiène, la médecine préventive, la santé com- Définition de la santé publique munautaire et la promotion de la santé, elle a eu à s’adapter au cours Il existe de nombreuses définitions de la dernière décennie à l’importante de la santé publique. Plus ou moins évolution des connaissances (étiolo- globales ou restrictives, aucune ne gie des maladies chroniques, compor- fait consensus de façon absolue. En tements humains, déterminants so- général, on s’entend pour reconnaître ciaux de la santé, etc.), à la non moins qu’elle est en quelque sorte « l’art et importante transformation des sys- la science de prévenir la maladie et de tèmes de soins de santé, à l’évolution protéger, de promouvoir la santé des du contexte économique et sociopoli- populations et de prolonger la vie tique et aux actuelles transformations grâce aux efforts organisés de la so- sociales, tout en faisant face à des ciété ». Cependant, pour certains, la crises qui semblent de plus en plus santé publique se limite à des ser- fréquentes et de plus en plus graves vices ou des programmes spécifiques lorsque se produisent des contamina- (vaccinations, prévention du tabagis- tions bactériologiques (sang contami- me ou des traumatismes, etc.) alors né, résurgences d’épidémies, viande que, pour d’autres, elle englobe les contaminée, SRAS, …) ou physi- « efforts organisés de la société » cochimiques (air et sols contaminés, susceptibles d’avoir des répercus- eau polluée ou contaminée, …). sions sur la santé humaine au sens le plus global (limite de vitesse sur les Le Québec a connu au cours des dix routes, accès à un revenu minimal dernières années de profondes trans- pour tous, etc.). formations, tant au regard des struc- tures de gestion et de financement La tendance actuelle dans les pays des services de santé et des services occidentaux est d’adopter la définition sociaux – notamment des services de large de la santé publique [1, 2, 7, 11, santé publique –, que dans la façon 14,]. Comme le souligne l’Institut amé- même de concevoir les progrès à ricain de médecine , la santé pu- faire, avec la publication en 1992 de la blique vise à générer un effort organi- Politique de la santé et du bien-être sé de la communauté pour répondre à , en 1997, des Priorités nationales l’intérêt public au regard de la santé, de santé publique 1997-2002 , en en appliquant des connaissances 2001 de la Loi sur la santé publique scientifiques et techniques pour pré- et en 2002 du Programme national de venir la maladie et promouvoir la santé publique 2003-2012. santé. L’Organisation mondiale de la santé adopte également une définition Cet article présente la définition de élargie [12, 13]. la santé publique en vigueur au Québec, les fonctions, l’organisation Dans cette perspective, la définition et enfin les orientations, les priorités et proposée au Québec en 1992 et le programme national de santé pu- toujours en vigueur, précise que l’in- blique du Québec. tervention de santé publique est  LA SANTÉ PUBLIQUE AU QUÉBEC À L’AUBE DU XXI e SIÈCLE 187 « l’action sur les déterminants de la Par ailleurs, on reconnaît aussi aux santé et du bien-être, au niveau de intervenants de santé publique un rôle la population et des systèmes qui la d’information, d’interpellation, voire régissent » [15, 20]. La relation entre de plaidoyer, de défense, d’advocacy la santé et ses déterminants, d’une des intérêts de santé de la population. part, la dimension collective de la En quelque sorte, les acteurs en santé santé, d’autre part, sont les deux publique, en s’appuyant sur leur ex- grands axes structurants de cette pertise professionnelle, sont porteurs définition. d’un message de sensibilisation, de mobilisation et d’intervention en fa- Au regard de ces définitions de la veur de mesures destinées à protéger santé publique, on peut convenir et à améliorer la santé. En fait, ce d’une distinction entre l’ensemble de mandat n’est pas toujours facile à ac- la mission de santé publique, qui ap- tualiser pour les divers professionnels partient à de nombreux acteurs tant de santé publique. du secteur de la santé que d’autres secteurs (l’éducation, la sécurité du Au début des années 1990, le terme revenu, le logement, etc.), et la mis- Santé publique a remplacé au Québec sion des professionnels de la santé le terme Santé communautaire. Il est publique. Plus spécifique, on peut dé- toutefois remarquable de constater finir cette dernière comme la respon- que, contrairement à d’autres pays et sabilité d’offrir un certain nombre de malgré l’appréhension de plusieurs services directs en santé publique et acteurs, l’évolution récente de la santé de s’assurer, pour les autres services, publique s’est faite en maintenant la que les éléments nécessaires sont dimension communautaire (participa- disponibles et que la mission est réali- tion de la population, évolution vers la sée adéquatement. promotion de la santé puis du bien- être) pour laquelle le Québec fait figu- Les services placés sous la respon- re de leader depuis longtemps. Le ren- sabilité directe ou indirecte des équi- forcement nécessaire de la protection pes de santé publique évoluent dans de la santé ne s’est pas fait au détri- le temps. Ainsi, au Québec, la sur- ment de la dimension communautaire. veillance et le contrôle des maladies L’expertise en prévention et en pro- infectieuses sont effectués par les motion a été étendue à l’ensemble des intervenants de santé publique, mais programmes. De plus, la santé pu- le contrôle des aliments n’est plus blique s’est vue confier un mandat sous leur responsabilité directe. Ils clair d’information de la population. doivent alors voir à ce que les méca- Récemment, le concept de Santé des nismes en place permettent d’assurer populations a été utilisé avec une si- la protection de la santé et, en cas de gnification très proche de celle de la difficultés, ce sont eux qui auront à santé publique. Certains y voient un gérer l’effet sur la santé. Par contre, le terme moins lié aux services médicaux contrôle des environnements sans et davantage multidisciplinaires alors fumée, antérieurement sous la respon- que pour d’autres ces éléments sont sabilité du ministère de l’Environne- déjà intégrés dans l’expression Santé ment, est revenu en 1993 sous la res- publique. Quoi qu’il en soit, ce concept ponsabilité directe de la santé. En fait, réaffirme l’importance majeure des les interventions et les priorités chan- déterminants de la santé. gent en fonction de l’évolution des besoins, mais la définition et la mis- En fait, les fondements de la santé sion restent globalement les mêmes. publique sont de nature tant scienti- 188 C. COLIN fique que sociopolitique et l’action de individus ont beaucoup de détermi- santé publique est influencée par les nants en commun et, d’autre part, que valeurs de la société. La crédibilité des les moyens d’action sont en partie interventions repose donc sur leur communs, on utilise l’expression validité scientifique mais aussi sur la « promotion de la santé et du bien- capacité de ces interventions à tenir être ». Le bien-être représente dans la compte à la fois des besoins de santé sphère sociale ce que la santé repré- et des différents objectifs, intérêts et sente dans la sphère sanitaire. C’est valeurs de la population et des acteurs un concept positif qui déborde l’ab- en présence. De ce fait, des questions sence de problèmes sociaux et se d’éthique doivent régulièrement être rapproche de la notion de qualité de prises en compte. vie. Santé et bien-être sont en fait sou- vent étroitement liés. Fonctions de santé publique La protection de la santé, quant à Depuis le début du XXe siècle, l’in- elle, vise la mise en place de mesures, tervention de santé publique s’est da- allant jusqu’à des mesures coercitives vantage orientée vers la prévention d’autorité si la situation le requiert, qui dans une perspective surtout orientée contribuent à protéger la santé de la vers la réduction des risques indivi- population. Prévention, protection et duels et collectifs. Or, le double cons- promotion de la santé sont donc com- tat du peu d’efficacité des interven- plémentaires. tions centrées exclusivement sur l’in- Au Québec, on reconnaît générale- dividu et ses comportements, d’une ment que le travail des équipes de part, et de la persistance d’un écart en santé publique comprend : matière de santé et de bien-être entre les groupes les mieux nantis et les – la connaissance et la surveillance plus démunis, d’autre part, a stimulé de l’état de santé et de bien-être de la une étude plus approfondie des déter- population, ce qui englobe une fonc- minants de la santé et conduit à la tion de vigilance et d’information de la naissance du mouvement de promo- population, la réalisation de portraits tion de la santé. Alors que « la préven- de santé et bien-être (statistiques tion vise essentiellement la réduction sociosanitaires), l’analyse des déter- des problèmes de santé et des pro- minants ainsi que l’identification des blèmes sociaux par l’action sur les groupes vulnérables et des interven- facteurs de risque et de vulnérabilité » tions efficaces ; , « la promotion de la santé est le – la protection de la santé, notam- processus qui confère aux popula- ment au regard des situations nocives tions les moyens d’assurer un plus et en particulier des agresseurs biolo- grand contrôle sur leur propre santé et giques, physiques et chimiques, ce d’améliorer celle-ci ». Son but est qui inclut la lutte contre les maladies plutôt, dans une perspective écolo- infectieuses, les ITS et le sida, la santé gique, de faciliter le développement au travail et la santé environnemen- de conditions favorables à la santé, tale ; tant dans l’environnement social et – la prévention des maladies, en économique qu’au niveau des com- particulier des maladies chroniques, portements individuels et collectifs des traumatismes et de problèmes so- [3, 6]. ciaux ayant un impact sur la santé de Au Québec, compte tenu, d’une la population (le suicide, la violence, part, que la santé et le bien-être des les toxicomanies, etc.), ce qui inclut la  LA SANTÉ PUBLIQUE AU QUÉBEC À L’AUBE DU XXI e SIÈCLE 189 réduction des facteurs de risque et de des programmes de vaccination. vulnérabilité et le dépistage précoce ; Pendant ce temps, dans les grandes – la promotion de la santé et du villes, les services de santé publique bien-être, qui inclut l’intervention non étaient assurés par les services muni- seulement sur les habitudes de vie cipaux. mais aussi sur l’ensemble des déter- Dans les années 1960, avec la « ré- minants de la santé et le développe- volution tranquille », la création de ment de conditions et de milieux favo- l’assurance hospitalisation puis, au rables à la santé et au bien-être ; début des années 1970, l’introduction – une contribution à l’organisation de l’assurance maladie, les conditions et à l’évaluation des services, ce qui de vie et l’accessibilité aux soins comprend notamment l’évaluation s’améliorent grandement. des services et des programmes de Considérant notamment que les santé publique et une participation à unités sanitaires municipales ou de l’évaluation de l’influence et de l’im- comtés n’étaient plus adaptées aux pact d’autres services sur la santé et besoins, le législateur a créé en 1974 le bien-être de la population. les départements de santé commu- L’organisation de la santé publique nautaire (DSC) dans 32 centres hospi- taliers pour effectuer un rapproche- Créées en 1926, les Unités Sani- ment entre les services curatifs et les taires se sont développées au Québec services préventifs. C’est aussi la dans les trente années qui ont suivi création des CLSC, et des Conseils pour assurer aux régions rurales des régionaux de la santé et des Services services d’hygiène, de contrôle des sociaux (CRSSS). maladies infectieuses et de la salu- brité, la promotion de l’hygiène mater- Depuis le début des années 1990, le nelle, l’hygiène de la petite enfance et Québec a procédé à nouveau et à plu- en milieu scolaire ainsi que la diffusion sieurs reprises à une importante révi- sion de son organisation de santé pu- blique, tant des lois que de la struc- Le Québec bénéficie d’un systè- ture. En 1993, tandis que les conseils me de santé universel et gratuit. régionaux deviennent des régies ré- Les coûts des soins médicaux et gionales de la santé et des services de la majorité des services de sociaux, l’organisation de la santé pu- santé sont assurés par l’État se- blique est intégrée à ces nouvelles lon le principe du tiers payant structures et à nouveau profondément sans ticket modérateur. Ainsi, les modifiée. patients ne paient ni les services hospitaliers ni les services de pre- La Loi sur les services de santé et mière ligne qu’ils soient donnés les services sociaux, révisée notam- par les médecins des cliniques ment en 1991 et en 1998, oriente l’ac- privées ou en Centres Locaux tion de l’ensemble du réseau socio- de Services Communautaires sanitaire. Elle définit le rôle et le man- (CLSC). En 1996, l’assurance mé- dat complémentaires des différents dicaments, avec ses deux com- acteurs du réseau sociosanitaire im- posantes privée et publique, est pliqués en santé publique que sont le venue compléter le système de ministre, les régies régionales de la santé en assurant la majeure par- santé et des services sociaux, les di- tie des frais de médicaments. rections régionales de santé publique et les CLSC. 190 C. COLIN Au niveau local, l’article 80 de la Loi Au départ, le réseau des CLSC de- sur la santé et les Services sociaux vait être suffisamment développé pour précise : qu’ils soient véritablement la porte d’entrée des services de santé. En « La mission d’un centre local de réalité, le développement en plusieurs services communautaires est d’offrir phases, mais limité, dont ils ont béné- en première ligne des services de san- ficié et la difficulté de recrutement des té et des services sociaux courants et, médecins, ne leur permettent pas de à la population du territoire qu’il des- jouer vraiment le rôle de porte d’entrée sert, des services de santé et des ser- principale, les cliniques médicales (2) vices sociaux de nature préventive et privées (mais entièrement financées curative, de réadaptation ou de réin- par l’État) ou les hôpitaux constituant sertion. la grande majorité des premiers contacts et demandes de soins. À cette fin, l’établissement qui ex- Le rôle confié au CLSC lui permet ploite un tel centre s’assure que les d’être au carrefour de l’expression des personnes qui requièrent de tels ser- besoins de la communauté et ainsi vices pour elles-mêmes ou pour leurs d’identifier les groupes vulnérables et familles soient rejointes, que leurs be- les déterminants qui les affectent. soins soient évalués et que les ser- L’approche globale et multidisciplinai- vices requis leur soient offerts à l’inté- re permet d’intégrer à la fois la santé rieur de ses installations ou dans leur et le social, le préventif et le curatif, et milieu de vie, à l’école, au travail ou à enfin l’approche individuelle, collec- domicile ou, si nécessaire, s’assure tive et communautaire. De plus, la qu’elles soient dirigées vers les polyvalence de ses services et de ses centres, les organismes ou les per- interventions lui permet d’identifier les sonnes les plus aptes à leur venir en problématiques de son territoire, de aide. » mobiliser le milieu pour développer des stratégies d’action, ce qui en fait Le CLSC non seulement offre des un pilier des activités de promotion et services de première ligne mais il est de prévention au niveau local. aussi proactif dans sa communauté pour identifier les besoins et les pro- En regard de l’approche commu- blèmes de la population de son terri- nautaire, elle se concrétise de trois toire et trouver avec cette communau- façons : Le CLSC peut jouer un rôle té et en collaboration avec la direction d’animateur en mobilisant le milieu de santé publique, les meilleures ré- pour contrer certains problèmes. Il ponses à ces besoins. peut également soutenir le dyna- misme du milieu. Enfin il peut collabo- Quatre caractéristiques principales rer aux actions déjà entreprises par les font du CSLC un acteur clé dans la groupes du milieu. communauté et un pivot de l’interven- tion locale en santé publique : 1) son Concrètement, les CLSC donnent caractère local, 2) son rôle de porte des services préventifs individuels, en d’entrée, 3) son approche globale et périnatalité par exemple, au CLSC ou multidisciplinaire et enfin, 4) la poly- à domicile, selon le besoin. Ils inter- valence de ses interventions. viennent en protection de la santé pu- blique, par des enquêtes de contami- nation, le suivi de certains traitements (2) Appelées en France cabinets médicaux. anti-infectieux, et la vaccination, par  LA SANTÉ PUBLIQUE AU QUÉBEC À L’AUBE DU XXI e SIÈCLE 191 exemple. Ils offrent également des les plus efficaces, d’en suivre l’évolu- services dans les différents milieux de tion et, le cas échéant, de conduire vie, par exemple en santé au travail. des études ou recherches nécessaires Par leur intervention locale commu- à cette fin ; nautaire, ils agissent aussi en promo- – d’identifier les situations suscep- tion de la santé et du bien-être. tibles de mettre en danger la santé de Considérés comme des partenaires la population et de voir à la mise en de l’action locale, les organismes place des mesures nécessaires à sa communautaires interviennent égale- protection ; ment auprès des populations, dans – d’assurer une expertise en pré- une démarche complémentaire de vention et en promotion de la santé et prévention et de promotion de la san- de conseiller la régie régionale sur les té et du bien-être. Enfin, l’intervention services préventifs utiles à la réduc- locale de santé publique est complé- tion de la mortalité et de la morbidité tée par certaines actions préventives évitables ; réalisées par les médecins en pratique privée ou à l’hôpital. – d’identifier les situations où une action intersectorielle s’impose pour Au niveau régional, les régies ré- prévenir les maladies, les trauma- gionales, en plus de gérer l’ensemble tismes ou les problèmes sociaux des services sociaux et de santé de ayant un impact sur la santé de la po- leur région, gèrent le programme de pulation et, lorsqu’il le juge approprié, santé publique et ont créé en leur sein de prendre les mesures qu’il juge né- les directions de santé publique. Tout cessaires pour favoriser cette action. en voyant leurs mandats confirmés et renforcés par la loi de 1991, les équi- Le directeur assume, en outre, toute pes de santé publique ont donc migré autre fonction qui lui est confiée par la des 32 centres hospitaliers, où elles Loi sur la santé publique. » constituaient les départements de santé communautaire, vers les 18 nou- Au niveau national, le rôle du mi- velles régies régionales de la santé et nistre a été précisé dans la Loi, notam- des services sociaux pour y constituer ment à l’article 431. Les responsabili- les directions de santé publique. tés du Ministère, en fonction de la Loi, sont principalement : Le rôle spécifique des directeurs de – l’établissement et l’évaluation des santé publique, nommés par le mi- politiques et des orientations ; nistre sur recommandation des régies, constitue un levier supplémentaire – la coordination et l’évaluation du pour permettre aux régies de remplir programme de santé publique ; leur mandat d’amélioration de la santé – la protection de la santé publique ; et du bien-être dans leur région. En fonction de l’article 373 de la loi, « le – l’action intersectorielle. directeur de la santé publique est res- Profondément modifié par la réforme ponsable dans sa région : de 1993 et la transformation qui l’a – d’informer la population de l’état suivie, le rôle du ministère de la Santé de santé général des individus qui la et des Services sociaux peut être ac- composent, des problèmes de santé tuellement décrit autour des six princi- prioritaires, des groupes les plus vul- pales fonctions que sont la vigie, nérables, des principaux facteurs de l’orientation, le financement, l’évalua- risque et des interventions qu’il juge tion, la détermination des priorités et 192 C. COLIN la réalisation de projets. Cela vaut bien nants et les moyens efficaces de pré- sûr pour la santé publique. venir ou de résoudre ces problèmes ; – collaborer avec les universités à Pour exercer sa mission, le minis- l’élaboration et à la mise à jour des tère de la Santé et des Services so- programmes de formation de premier, ciaux s’est donné, en 1993, une nou- deuxième et troisième cycles dans le velle direction générale de la santé domaine de la santé publique ; publique et a mis à sa tête un sous- ministre adjoint. Le mandat de la – élaborer et mettre en œuvre, en Direction générale consiste notam- collaboration avec les universités et ment à assurer la surveillance de l’état les ordres professionnels intéressés, de santé et de bien-être de la popula- des programmes de formation conti- tion, à préparer les orientations minis- nue en santé publique ; térielles en prévention, promotion et – en collaboration avec les diffé- protection, à s’assurer de leur mise en rents organismes de recherche et or- œuvre, à coordonner et à évaluer le ganismes offrant des subventions, dé- programme de santé publique ainsi velopper et favoriser la recherche en qu’à prendre les mesures nécessaires santé publique ; à la protection de la santé publique. – établir des liens avec différentes En 2002, le ministère de la Santé et organisations, à l’échelle canadienne des services sociaux nomme à la tête et internationale, de manière à favori- de la Direction générale de la santé ser la coopération et l’échange de publique un Directeur national de san- connaissances. té publique pour coordonner à tous les niveaux les activités reliées au pro- De plus, plusieurs autres lois et gramme de santé publique. règlements, comme celles sur le mi- nistère de la Santé et des Services La structure nationale est complé- sociaux, sur la santé et la sécurité du tée par l’Institut National de santé pu- travail et sur la qualité de l’environne- blique. Fruit de l’évolution des besoins ment, confient au ministre ou aux di- de santé publique, cet Institut a été recteurs de santé publique diverses créé pour soutenir le Ministère et les responsabilités et prévoient certaines régies régionales, en favorisant la co- conditions d’accès aux informations ordination, la planification, la gestion requises pour exercer leur mandat. de l’expertise en santé publique ainsi que l’accessibilité à cette expertise. Enfin, une nouvelle Loi sur la santé La loi du 19 juin 1998 confie à l’Institut publique a été adoptée en 2001. Elle national de santé publique les man- « a pour objet la protection de la santé dats suivants, au palier national : de la population et la mise en place de conditions favorables au maintien et à – contribuer au développement, à la l’amélioration de l’état de santé et de mise à jour, à la diffusion et à la mise bien-être de la population en général » en application des connaissances et vise également « à permettre aux dans le domaine de la santé publique ; autorités de santé publique d’exercer – informer le ministre des effets des une vigie sanitaire au sein de la popu- politiques publiques sur la santé et le lation et à leur donner les pouvoirs bien-être de la population du Québec ; pour intervenir lorsque la santé de la population est menacée ». – informer la population sur son état de santé et de bien-être, sur les pro- Les réformes du système de santé blèmes qui émergent, leurs détermi- québécois ne sont pas terminées. De  LA SANTÉ PUBLIQUE AU QUÉBEC À L’AUBE DU XXI e SIÈCLE 193 nouvelles transformations sont en contexte de réduction des dépenses cours. Depuis février 2004, les régies de l’État à des fins d’équilibre budgé- régionales sont devenues des taire, certains objectifs, en particulier Agences de développement des ré- ceux de réduction de la mortalité ont seaux locaux de services de santé et été atteints. Par contre les objectifs de services sociaux. Dans le but de fa- visant la réduction de la morbidité ne ciliter la prise en charge concertée des sont pas atteints et on observe dans patients par les différentes institu- certains cas une aggravation des pro- tions, les nouvelles Agences dirigent blèmes de santé mentale et des pro- une vaste opération pour regrouper au blèmes sociaux. Les écarts de santé sein d’une même instance, des éta- liés aux disparités socio-économiques blissements de mission différentes persistent. Par ailleurs, les objectifs comme les CLSC, les CHSLD (3) et de santé publique, qui en fait dans certains hôpitaux, en lien avec les cli- cette politique étaient plutôt des ob- niques médicales (2). Déjà depuis jectifs de protection de la santé pu- 1996, certains CLSC sont associés blique (ITS, sida, maladies infec- avec d’autres établissements de pre- tieuses) ont tous été atteints. mière ligne au sein de conseils d’ad- ministration unifiés. En plus de renouveler la structure de la santé publique au Québec, la réfor- Par contre, les directions régionales me de 1993 visait à donner des orien- de santé publiques demeurent les or- tations communes à tous les acteurs ganismes régionaux de santé pu- de santé publique. Les Priorités natio- blique et ne sont pas visées par la nales de santé publique 1997-2002 réorganisation en cours. , ont pour la première fois, établi des orientations communes et quatre Orientations, priorités axes d’intervention qui situent en et programme de santé publique quelque sorte l’ensemble des dossiers de santé publique dans une perspec- Dès 1992, le Québec s’est donné tive d’action intégrée. Les sept objec- une Politique de la santé et du Bien- tifs concernent le développement et être , destinée à tous les acteurs de l’adaptation sociale des enfants et des la santé et des services sociaux. Elle jeunes, les maladies évitables par l’Im- proposait dix-neuf objectifs pour ré- munisation, le VIH-sida et les maladies duire les problèmes de santé et les transmises sexuellement, le dépistage problèmes sociaux, les moyens et les du cancer du sein, le tabagisme, les stratégies d’action les plus efficaces traumatismes non intentionnels ou in- au sein du système de santé et des tentionnels (le suicide et la violence services sociaux ainsi qu’un ensemble envers les personnes) et les toxicoma- d’actions pour les autres secteurs nies. Les Priorités nationales de santé d’activités de la vie collective. Cette publique 1997-2002 sont la base politique, qui voulait guider les pra- commune des objectifs que le Minis- tiques et les décisions administratives tère et les régies régionales se sont et politiques, a fait l’objet de plans donnés en santé publique pour les régionaux et d’une évaluation à son cinq années visées. Elles ont fait com- terme, soit dix ans après son lance- me prévu l’objet de bilans annuels [16, ment. Malgré un financement moins 17, 18]. important que prévu en raison du Enfin, en continuité avec les Prio- (3) Centres d’hébergement et de soins de lon- rités nationales de santé publique gue durée. 1997-2002 et en conformité avec la 194 C. COLIN Loi sur la Santé publique de 2001, le sieurs travaux et documents récents Programme National de santé Pu- [4, 10, 22]. Globalement ces docu- blique 2003-2012 franchit une ments font diverses recommandations nouvelle étape et élargit l’organisation pour renforcer le système canadien de des activités à l’ensemble des problé- santé publique. Il est reconnu dans les matiques qui font partie du champ groupes de réflexion pan canadiens d’action de la santé publique. S’ap- de différents niveaux mis en place que puyant sur le portrait de l’état de san- le Québec possède une structure et té et de bien-être de la population des orientations de santé publique qui québécoise et des principaux détermi- font l’envie des autres provinces. nants de la santé, décrivant les fonc- tions de santé publique, les valeurs, les principes éthiques et les stratégies Conclusion qui sous-tendent les activités, le pro- gramme présente les activités de sur- Dans un contexte de besoins tou- veillance et de suivi de la santé de la jours croissants, développé et renforcé population, les interventions et les ser- au cours des réformes successives, le vices de santé publique qu’il propose réseau de santé publique du Québec de même que le cadre d’évaluation et est sans doute plus fort qu’il n’a jamais les modalités d’implantation et de mi- été. Bénéficiant d’une loi complète- se à jour. La force du programme rési- ment revue en 2001, les acteurs de de dans la détermination des divers santé publique sont bien organisés acteurs à le mettre en œuvre. aux niveau local, régional et national pour mettre en œuvre les activités du programme national de santé publique Enfin, il faut souligner que, à la suite et contribuer à l’amélioration de la san- de la commotion provoquée par la cri- té et du bien-être de la population. se du SRAS à Toronto en 2003, le gouvernement fédéral qui partage Cependant, la santé publique au avec le gouvernement du Québec une Québec doit rester vigilante pour gar- responsabilité en protection de la san- der les acquis de la dernière décennie, té publique, alors que l’ensemble des préserver ses missions, en particulier services de santé et des services so- la prévention et la promotion de la ciaux sont exclusivement de juridic- santé et du bien-être et s’assurer d’un tion provinciale, a initié des réflexions financement à la hauteur des objectifs sur le système canadien de santé pu- qui lui sont fixés, au niveau local, ré- blique qui sont présentées dans plu- gional ou national. REMERCIEMENTS L’auteur tient à remercier chaleureusement Richard Massé, président directeur général de l’Institut National de santé publique du Québec et Lucille Rocheleau pour leurs commen- taires pertinents.  LA SANTÉ PUBLIQUE AU QUÉBEC À L’AUBE DU XXI e SIÈCLE 195 BIBLIOGRAPHIE 1. Acheson D. Public Health in England. The report of the committee of Inquiry into the Future Deve- lopment of the Public Health Function. London ; her Majesty’s Stationery Office, 1988. 2. Association canadienne de santé publique. Public Health Infrastructure in Canada. Ottawa : ACSP, 1997 : 50 p. 3. Colin C. L’expérience du Québec en promotion de la santé, La santé de l’homme, n° 325, sept.- oct.1996, p. XXIII-XXVII. 4. Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie. Réforme de la protection et de la promotion de la santé au Canada : le temps d’agir. Ottawa : Santé canada, 2003 : 71 p. 5. Conseil de la santé et du Bien-être. 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