Chimiothérapie PDF

Il existe 3 types de himio : 1. Neo-adjuvante 2. Adjuvante 3. Palliative Etapes du diag au tt 1. Diag de tumeur ou de patho maligne 2. Bilan histo et cyto 3. Bilan d’extension 4. Staff pluridisciplinaire 5. Choix d’un schéma thérapeutique 6. TTT de 1ère intension : Chir / radio T / chimio / hormonot...

Il existe 3 types de himio : 1. Neo-adjuvante 2. Adjuvante 3. Palliative Etapes du diag au tt 1. Diag de tumeur ou de patho maligne 2. Bilan histo et cyto 3. Bilan d’extension 4. Staff pluridisciplinaire 5. Choix d’un schéma thérapeutique 6. TTT de 1ère intension : Chir / radio T / chimio / hormonotherapie 7. TTT de 2e intention Etape de la chimio 1. Choix du protocole 2. 2 à 3 cures 3. Bilan intermédiaire : • Si résultats + : poursuite avec bilan complet d’évaluation • Si résultats - : choix d’une autre ligne de chimio Rappels ADN • Bases puriques : cytosine / thymine • Bases pyrimidiques : Adénosines/guanine le cycle cellulaire implique : 1. La biosynthèse des constituants de l ’ADN 2. L’activité de réplication (ADN polymérase) 3. La mitose (fuseau mitotique) -> ADN dans 2 cellules lles Principe de la chimio cytoxique : • Action soit directe • Soit indirecte sur l’ADN tumoral Mécanismes d’action • Agit sur les différentes composantes de la cellule • Action préferentielle sur les tissus en proléfération rapide Mécanisme de resistance • Adaptation de la cellule cancéreuse • Modi cations qualitatives et quantitatives de la cible Polychimiotherapie • Asso de 4-5 molécules • Asso également fréquente avec la radioT Interêt et principe de l’association • Augmentation de l’activité : recherche d’un effet cytotoxique addictif voire synergique • Baisse des effets secondaires spéci ques Nouvelles chimio • Permet d’avoir des chimio actives sur plus de tumeurs et moins toxiques • Exemples : oxaliplatine Toxicités de l’oxaliplatine • Neurologique : aigue d’éclenchée par le froid / cumulative • Plaquetaire : < 5% • Dig : N/V Chimio orale : exemples • Capecitabine • Vinorelbine • Cyclophosphamide • VP16 Avantages : • Ef cace • Facile Inconvenients • Isolement et risques d’erreurs • Effets indésirables non négligeables Effets indésirables des chimiotherapies Une seance de chimio • L’accueil du patient • Le bilan biologique • La surface corporelle • La préparation des cytotoxiques • L’utilisation du port-a-cath : Aseptie / Aiguille de Hubert • Suivi de l’ordonnance, validée par le médecin • Surveillance • Déperfusion • Ordonnance de sortie La gestion des effets indésirables • Immédiats : – Nausées/vomissements – Choc – Extravasation • Tardifs : – Fièvre – Hémorragie – Anémie – Alopécie – Rénale – Neurologique – Diarrhées – Cutanés Anticiper la toxicité digestive Il existe: – Des recommandations claires – des règles: • APREPITANT (Emend) toujours avant toute chimiothérapie • Les SETRONS sont synergiques avec les corticoïdes • Les CORTICOIDES ne doivent pas être oubliés : Leur dose doit être adaptée (association au aprepitant) Complications • Déshydratation • Dénutrition • Dégoût alimentaire • Desespoir N/V anticipatoire : • Terain : notion de « mal de transports » / antécédents de vomissement sous chimiothérapie • protocole antiémétique : le plus actif et le plus approprié dès la chimiothérapie initiale • possibilité d’utiliser les benzodiazépines (amnésiants et anxiolytiques) • thérapie comportementale avec désensibilisation recommandée Toxicité cutanéo-muqueuses Dû au ttt • Mucites : – Trop souvent négligées – Traitement préventif ≠ curatif, faire simple – Les recettes ne remplacent pas vos neurones Penser: – Au traitement local et général de la douleur – Au statut nutritionnel, à l’hydratation – Aux autres toxicités, aux dé cits enzymatiques • Alopécie : – En parler tôt – Prise en charge psychologique – Informer sur les prothèses – Casque réfrigérant: savoir l’utiliser, le dédramatiser • Onychodystrophies, toxicités cutanées : – Glace pendant la chimio, vernis et crèmes... – Penser au SOLEIL : photosensibilisation Toxicités hémato -> prévenir / ttt en urg Hématopoïèse • Mécanisme : – Cellules souches – Progéniteurs – Cellules matures Agent aggissant dans l’hématoPoïèse : • Les leucocytes • Les polynucléaires neutrophiles: – Défenseurs contre l’infection – Durée de vie: quelques jours Sachant que la chimio : • Tue les cellules en division • Les cellules médullaires sont en division • Donc plus de production de PNN -> durée de vie des PNN circulants, chute de leur nombre • Quand les divisions « repartent » dans la moelle -> Le taux de PNN circulant remonte La neutropénie chimio-induite • PNN < 1500/mm3 • D’autant plus sévère que profonde et durable Neutropénie fébrile Dé nition(s) : – PNN < 1000 / mm3 – Température corporelle élevée • >38°3 ou 38°5 une fois • > 38° à deux reprises dans un intervalle de 1 à 12 heures – Attention aux èvres masquées ! Conséquences : – Hospitalisation – Antibiothérapie – Morbidité – Mortalité: 2 à 8% (chimiothérapie standard en tumeurs solides) – Coût – Perte de chance ? Impact sur la dose intensité et la survie ? Gestion de la neutropenie fébrile Examens cliniques et bactériologiques • Même si souvent négatifs • Doivent être complets et répétés +++ • Penser aux points d’entrée selon contexte: – Voie veineuse – Mucite • Penser aux antécédents notamment microbiologiques: S. aureus,Meti-R, Pseudomonas, etc... • Mesures d’asepsie adaptées... Orientation du malade : • Elle se fait en fonction du pronostic. Seuls les patients de bon pronostic selon Talcott ou ayant un score MASCC supérieur à 21 peuvent être traités à domicile. • Score de Talcott : Morbidité – Patients déjà hospitalisés. 35% – Comorbidités sévères. 33% – Maladie cancéreuse non controlée. 21% – BON PRONOSTIC : Au domicile sans facteur négatif. 5% Ce score a l’avantage de la simplicité et traduit bien le « sens clinique » que l’on acquiert avec un peu d’expérience. A domicile : • Les patients de bon pronostic, compliants et entourés, peuvent être traités à domicile, bien que cette stratégie n’ait jamais été évaluée. • On débutera en urgence une bi-antibiothérapie : • Augmentin 1 gramme 3 fois par jour • Ci ox 500 mg 2 fois par jour Utilisation du G-CSF ( facteurs de croissance) en prophylaxie primaire • est recommandée par l’ ASCO 2006 après réalisation d’une chimiothérapie où le taux de neutropénies fébriles attendues est > 20% Aplasie • Isolement... • Mesures d’aseptie • Prélèvements • Antibiothérapie • Surveillance Anemie Généralités • Fréquente : – 30% des patients avant tout traitement – 54% après 2 cycles de chimiothérapie – 40% sans chimiothérapie – 50% avec chimio sans platine – 70%avec chimiothérapie à base de platine – Rôle pronostique. L’Etiologie de l’anémie liée au k est multifactorielle • Diminution de la production par : les cytokines in ammatoires / chimio / radioT • Diminurion de la sensibilité causé par : les cytokines in ammatoire / déplacement d’éléments médullaires • Autres causes : saignement / carences alimentaires / hemolyse In uence du k sur l’anémie L’anémie est plus fréquence dans certains types de k • Anémie sans doute induite par le ttt de ces kk : poum’s / gyneco/ testicule • Anémie peut-être due à la perturbation de l’hématopoïèse de ces k : rein/ hémato Effets de l’asthenie sur les activités quotidiennes des patients cancéreux : • au niveau du travail • bien être physique & affectif • aptitude à pro ter de la vie • intimité avec le /la partenaire • aptitude à prendre soin de sa famille • relation avec sa famille et ses amis • préocupation quant à la mortlité/survie Implications économiques de l’anémie • Actes supp avec augmentation des hospi • Augmentation du cout du ttt • Reduction de la productivité du patient CAT en cas d’anemie Thrombopenie • Souvent précoce, J10 à J15 • Toxicité souvent cumulative • Pas de prévention possible • Adaptation de la chimiothérapie • Rarement un problème si > 30 000 Signes cliniques : • Bulle hémorragique buccale • Purpura • Epistaxis • Hématomes Quand faire une transfu ? : • Selon les écoles si plaquettes < 20 000 • Selon la clinique