Anatomia II - Lezione 11 (20.03.2024) PDF

Anatomia II Laura Colla, Chiara Garroni 20.03.2024 Lezione 11 – Prof.ssa S. Ravera Continuiamo a seguire il passaggio dell’aria, eravamo arrivati a parlare della laringe e ora proseguiamo. Prima di...

Anatomia II Laura Colla, Chiara Garroni 20.03.2024 Lezione 11 – Prof.ssa S. Ravera Continuiamo a seguire il passaggio dell’aria, eravamo arrivati a parlare della laringe e ora proseguiamo. Prima di vedere gli organi delle vie aeree inferiori, facciamo una parte più topografica, legata al torace e alla cavità toracica, per capire poi dove vengono posizionate il resto delle strutture appartenenti all’apparato respiratorio. Dopo questa prima parte, ritorneremo all’anatomia sistematica e tratteremo trachea, bronchi e polmoni. IL TORACE Tutto quello che è compreso fra collo e pelvi è tronco. Il torace è una regione del tronco, è solo una delle regioni di questa parte. È una regione compresa tra il collo e l’addome e dà anche l’attacco agli arti superiori. Dal punto di vista anatomico c’è una bella differenza fra parete toracica e cavità toracica, hanno dei volumi e delle aree completamente differenti. PARETE TORACICA Parliamo della componente esterna. Il limite superiore del torace è la linea cervico- toracica, quella che, appunto separa il torace dal collo; mentre, il limite inferiore è diverso, a seconda che intendiamo la parete (quindi la parte esterna) o la cavità. Cominciamo dalla parte esterna e poi entriamo: Sulla parete anteriore potete riconoscere alcuni punti di riferimento e alcune linee superficiali di riferimento. (la professoressa ha solo citato la loro presenza, è un argomento già trattato in anatomia I dal professor Fais). Domanda studente: che differenza c’è fra la linea clavicolare e la linea cervico-toracica? Prof: la linea clavicolare è dritta perché passa esattamente per le clavicole, invece la linea cervico-toracica non è lineare, forma una piccola U al centro. Ricordatevi che quando parlo del limite inferiore della parete toracica, mi riferisco al limite fra la zona arancione e la zona gialla, che corrisponde alla linea basisternale. 1 CAVITÀ TORACICA (siccome l’argomento è già stato trattato in precedenza la professoressa lo ha solamente citato. La parte in corsivo è stata copiata dalle slide). Quando parlo di cavità toracica, devo considerare che superiormente supera la linea cervico-toracica con le cupole pleuriche e l’apice dei polmoni. Il limite inferiore è dato dal diaframma, il muscolo respiratorio per eccellenza, situato più in alto della linea toraco-addominale. Alcuni visceri addominali sono quindi situali in una zona che in superficie appartiene al torace. Ricordatevi che avete due limiti inferiori diversi a seconda che parliate di parete o di cavità. La cavità toracica è organizzata in tre regioni: - due regioni laterali denominate logge pleuropolmonari dx e sx, delimitate dalle sierose pleuriche (pari e simmetriche) - una regione centrale, il mediastino, (impari e mediano). La cavità toracica contiene: polmoni, cuore, parte inferiore dell’esofago e timo. Contiene 3 cavità sierose: pleurica dx, pleurica sx e pericardio. IL MEDIASTINO NB: all’esame viene spesso chiesto il mediastino secondo classificazione anglosassone e secondo classificazione latina. (siccome l’argomento è già stato trattato in precedenza la professoressa lo ha solamente citato) Il limite inferiore è rappresentato dal centro frenico del diaframma. Il limite superiore è rappresentato da un piano orizzontale che giace sulla faccia superiore della prima costa e passante per la prima vertebra toracica. I limiti laterali sono rappresentati dai foglietti parietali delle pleure mediastiniche (porzione mediastinica delle pleure). Il limite anteriore è la superficie interna dello sterno; a sinistra, il limite anteriore comprende anche la superficie interna delle cartilagini costali di sinistra (dalla 3ª alla 6ª costa comprese). Il limite posteriore è rappresentato dal limite posteriore del torace, ovvero dalla superficie interna delle vertebre toraciche. 2 LOGGE POLMONARI E PLEURE Logge pleuropolmonari: sono zone che ospitano i polmoni, rivestiti a loro volta dalle pleure. La pleura è una membrana sierosa e come tale è costituita da un foglietto parietale esterno e da un foglietto viscerale interno. Il foglietto viscerale è quello intimamente a contatto con l’organo, in questo caso con il parenchima polmonare. Il foglietto parietale prende rapporto con le strutture che delimitano le logge pleuropolmonari, quindi, da un lato aderisce alle coste, inferiormente avremo il diaframma, medialmente avremo il pericardio e superiormente avremo la 1° costa e una parte che sporge al di là della gabbia toracica. Il foglietto parietale della pleura è lievemente più spesso del foglietto viscerale. Fra il foglietto parietale e quello viscerale è presente uno spazio, lo spazio pleurico in cui scorre il liquido pleurico. Quando il paziente sta bene e i suoi polmoni funzionano correttamente, il liquido pleurico corrisponde a pochi ml di volume e ha lo scopo è quello di far scivolare i foglietti parietale e viscerale fra loro, in modo da ridurre il più possibile l’attrito. Questa è una funzione fondamentale, perché nel momento in cui respiriamo, il polmone si espande e tenderà a comprimersi verso la gabbia toracica e verso il cuore, ed è fondamentale che l’organo non subisca danni da attrito con queste parti. Perciò la prima funzione della pleura è quella di proteggere il polmone dall’attrito con gli organi circostanti. La seconda funzione è quella di, grazie al foglietto parietale, fornire mezzi di fissità ai polmoni, in modo che questi rimangano completamente alloggiati nelle logge pleuropolmonari. Le sierose hanno sempre un doppio compito: uno protettivo, nell’evitare l’attrito ma hanno anche un compito di mantenere l’organo in posizione nei confronti di tutti gli altri. Le due pleure sono strutture completamente indipendenti, tuttavia, dietro lo sterno sono a contatto l’una con l’altra nella parte superiore; nonostante questo rapporto, funzionano indipendentemente l’una dall’altra. Tanto è vero che potete avere un pneumotorace solo a uno dei due polmoni, mentre l’altro continua tranquillamente ad espandersi. In questo caso, la pleura, oltre a fornire protezione contro l’attrito e mezzo di fissità, ci aiuta anche nei movimenti di espansione dell’organo durante l’inspirazione. 3 La pleura si invagina trasformandosi da parietale a viscerale e livello dell’ilo dell’organo, in questo caso dei polmoni. L’ilo nei polmoni è posizionato mediamente, quindi guarda la regione del mediastino. In questo punto, la pleura viscerale si ripiega, lascia libero l’ilo (ed è fondamentale che sia libero, altrimenti non potrebbero entrare e uscire dai polmoni tutte le strutture necessarie alla loro funzione) e ripiegandosi comincia a formare il foglietto parietale. A livello dell’ilo polmonare entrano i bronchi (che sono parte delle vie respiratorie), le arterie polmonari, le arterie bronchiali, escono le vene polmonari e bronchiali ed entrano ed escono vasi linfatici e nervi. Tuttavia, a seconda della zona che consideriamo, la pleura prende nomi differenti a seconda della zona che consideriamo. Partendo dall’ilo, riconosciamo: - Pleura mediastinica: si trova a contatto con la zona del mediastino e, quindi, prende fisicamente rapporto con il sacco pericardico (NON con il cuore!). è la parte in rosso. - Pleura diaframmatica: prende rapporto con il diaframma. - Pleura costale/parietale: risalendo lungo la parete laterale del torace la pleura prende contatto con le coste. Viene chiamata anche parietale, perché, appunto, prende contatto con la parete laterale. - Pleura cervicale: ultima parte. Si ricongiunge con la pleura mediastinica Questa suddivisione vale solo per la porzione del foglietto parietale della pleura, mentre il foglietto viscerale, essendo solo a contatto con il parenchima polmonare, non ha questo genere di suddivisione. Cominciamo a vedere le caratteristiche delle pleure. Pleura costale: si estende dalla faccia posteriore dello sterno fino alla faccia laterale dei corpi vertebrali delle prime vertebre toraciche. Le vertebre cervicali non sono considerate, poiché riguardano l’apice del polmone. In teoria, i polmoni, pur essendo protetti dalla gabbia toracica, non sono completamente inseriti nella gabbia toracica, ma l’apice emerge rispetto alla prima costa, ed è quest’area ad essere coperta dalla pleura cervicale. Invece, la pleura costale, che abbiamo detto essere quella più diffusa, è quella che, anche in questo caso, decorre dietro allo sterno e davanti ai corpi vertebrali di tutte le vertebre toraciche, all’incirca dalla T2 fino a scendere. 4 Questa copertura fa sì che la parte esposta dal polmone al di sopra della prima costa venga protetta dalla pleura e ciò aiuta anche l’espansione di questa parte superiore del polmone, che, altrimenti, farebbe fatica ad espandersi e, soprattutto, rimarrebbe compressa fra la prima costa e lo spazio del collo. Dovete calcolare che la cupola del polmone, quando si espande, sale anche di 3 cm sopra la prima costa. Quando facciamo un respiro profondo, i polmoni non solo si espandono in senso anteriore e inferiore, ma si espande anche questa porzione superiore. Pleura cervicale: A livello della pleura cervicale abbiamo la presenza di alcuni legamenti che servono a mantenere la posizione del polmone. In particolare, abbiamo: - Legamento vertebro-pleurale: lega la pleura alla prima vertebra toracica. Questa vertebra si riconosce perché lega la prima costa e non presenta più i processi laterali tipici elle vertebre cervicali; - Legamento costo-pleurale - Legamento scaleno-pleurale Questo vuol dire che la pleura, oltre a fissare i polmoni allo scheletro (in particolare alla parte alta della colonna) lo fissa anche al muscolo scaleno, che non è il principale muscolo respiratorio ma in parte aiuta nella respirazione. 5 Pleura diaframmatica: È una zona che prende direttamente contatto con il muscolo diaframma quindi non vi sono praticamente spazi, ci saranno piccoli recessi, quasi invisibili, poiché il foglietto parietale prende contatto con la cupola diaframmatica. Ovviamente la pleura di destra prenderà rapporto con la cupola di destra e la pleura di sinistra prenderà rapporto con la cupola diaframmatica di sinistra. Rimane una pleura più sottile rispetto a tutto il resto della pleura parietale. Anche in questo caso l’estensione va sempre dalla zona sternale alla zona vertebrale. La pleura si interrompe a livello dell’ilo polmonare andando a formare il legamento polmonare. Questo legamento ha una forma triangolare classica, con la base in basso e l’apice in alto e serve anche questo a fissare i polmoni al diaframma. È fondamentale per la respirazione perché, se non ci fosse, i polmoni non sarebbero legati al diaframma, quindi la contrazione del diaframma non porterebbe all’espansione dei polmoni. Il legamento polmonare si estende dal margine inferiore del polmone fino al peduncolo polmonare, cioè all’ilo polmonare, che poi si aprirà nel parenchima dell’organo. Questa struttura fa parte della pleura diaframmatica. Pleura mediastinica A livello mediastinico, la pleura prende contatto con il pericardio, ma anche con tutti gli organi all’interno del mediastino, quindi avremo rapporti anche con l’esofago, una porzione dell’arco aortico, una porzione dell’aorta discendente, una porzione della trachea e dei bronchi extra polmonari, ovvero della parte dei bronchi che rimane al di fuori dell’ilo dell’organo. La pleura mediastinica va a formare anche dei piccoli seni/spazi fra le coste e la zona del mediastino. Le coste avvolgono completamente sia cuore che polmoni, perché siamo ancora all’altezza delle coste vere, cioè quelle che si collegano direttamente allo sterno tramite le cartilagini sternali. In questo punto abbiamo un lieve distacco della pleura mediastinica che va a formare questi piccoli spazi. Questi seni rappresentano delle piccole riserve di spazio per espandere i polmoni quando facciamo un respiro molto profondo. Quando respiriamo normalmente, ovvero quando il ritmo respiratorio è regolato semplicemente dal sistema nervoso autonomo, il polmone non arriva alla sua massima espansione, ma abbiamo ancora un’ulteriore capacità respiratoria. Quando andiamo a fare una visita medica, ci auscultano i polmoni, e quando il medico ci dice di respirare con la bocca aperta e fare dei respiri profondi, è una respirazione completamente diversa da quella che facciamo normalmente. In questa respirazione profonda, gli spazi si riempiono completamente, garantendo la massima espansione dell’organo. 6 Recesso costo diaframmatico: spazio che si forma fra le coste e il diaframma, sempre grazie alla pleura, in questo caso alla pleura diaframmatica. La pleura non ricopre completamente il polmone. La pleura non ricopre l’ilo del polmone, ma sappiamo già che tutti gli organi parenchimatosi che presentano una sierosa o anche semplicemente una capsula a livello dell’ilo, hanno una interruzione di questa struttura, perché altrimenti i vasi non potrebbero passare in una struttura sierosa. Ma oltre alla mancanza di pleura a livello dell’ilo abbiamo anche un triangolo che vedete disegnato in nero detto triangolo extra pleurale, una zona dei polmoni non ricoperta dalla pleura. Presenta l’apice a livello della 4° cartilagine costale, la sua ipotenusa scende verso sinistra fino a raggiungere la base a livello della linea basisternale. Questa è una piccola area nuda del polmone. Questo dipende dai piccoli movimenti che la pleura fa nel passare da parietale a viscerale. Definite logge pleuropolmonari, i loro confini rispetto al mediastino, al diaframma, alla gabbia toracica, possiamo tornare a parlare dell’apparato respiratorio; quindi, seguiamo il percorso che l’aria fa dalle cavità nasali ai polmoni. È ovvio che l’aria, per uscire farà lo stesso percorso, semplicemente alla rovescia. La laringe continua con la trachea. APPARATO RESPIRATORIO TRACHEA Organo che occupa in parte la regione del collo con i suoi anelli cartilaginei superiori ma, poi, prosegue nel mediastino: quindi è un organo suddiviso fra la regione cervicale e la regione toracica. Come la laringe è un organo impari e mediano, che si torva sul piano sagittare mediano del corpo e nell’adulto, in particolare nell’uomo, ha una lunghezza compresa fra i 10 e i 12 cm. Se la laringe termina a livello di C6, la trachea inizia da C6 e arriva a T5. La trachea ha quindi una lunghezza che è circa 3 volte tanto quella della laringe. La trachea poi si biforcherà in una zona chiamata carena della trachea nei due bronchi principali: il bronco di destra e il bronco di sinistra. L’angolo che si forma fra la carena pe i due bronchi è diverso, perché abbiamo un angolo più ottuso verso destra rispetto a quello di sinistra. In particolare, il bronco di destra è inclinato di 45°, mentre il bronco di sinistra è inclinato di 30°. Questa differenza viene rimarcata poiché, se l’epiglottide non ostacola correttamente l’ingresso di cibo e bevande nelle vie aeree, è più facile che ciò che non deve passare prenda la via del bronco sinistro piuttosto che di quello desto, poiché il sinistro è più in verticale. In altre parole, la polmonite ab ingestis è più frequente nel polmone di sinistro invece di quello di destro. Non è la 7 regola, può accadere che il materiale prenda la via del polmone destro. Questo avviene ovviamente nel paziente allettato, in questo caso si trova in posizione orizzontale o poco sollevato, quindi, su un piano orizzontale, vale di più la via dell’angolo più acuto. Da cosa è costituita la trachea? La trachea, come la laringe, presenta uno scheletro cartilagineo ma è molto più semplice perché è formato da una serie di 12-20 anelli cartilaginei incompleti che hanno una forma a C, con apertura rivolta posteriormente. Quando nasciamo, ovviamente, la trachea è più corta e ha un lume più piccolo, esattamente come la laringe, man mano che cresciamo estende lunghezza e diametro. Qua vedete la trachea inserita all’interno di una sezione trasversale, al confine fra collo e torace. Cominciate a vedere un anello a C e la sua interruzione nella sua porzione posteriore. Perché è necessario che sia interrotto? Perché Posteriormente, la trachea è intimamente a contatto con l’esofago, tramite i suoi anelli tracheali. Quando noi non mangiamo, l’esofago è un tubo schiacciato, per la maggior parte del tempo è una struttura le cui pareti anteriore e posteriore sono molto vicine (vi passa un minimo spazio), però, quando deglutite il bolo, questo tubo si deve dilatare, e questa dilatazione sarebbe più complicata se davanti all’esofago ci fosse un anello cartilagineo completo perché la cartilagine creerebbe un ostacolo al passaggio del bolo. Vi è mai capitato di ingoiare un boccone più grande del normale e di avere la sensazione che non scenda giù? Ciò avviene perché per quanto questo anello incompleto lasci spazio alla dilatazione dell’esofago, esso è uno spazio limitato. Quindi se il boccone è un po’ più grande, fate semplicemente fatica a deglutirlo, perché l’esofago non trova lo spazio necessario per espandersi completamente al passaggio di questa massa più grande. Perché gli anelli cartilaginei sono necessari? Perché permettono di mantenere sempre pervia la trachea. Non possiamo permetterci che venga ostruita perché, se viene ostruita, l’aria non passa più. Quindi l’anello cartilagineo garantisce elasticità e allo stesso tempo rigidità alla via aerea. Nel punto in cui si interrompe l’anello cartilagineo, le due parti dell’anello sono unite fra loro attraverso un muscolo, che prende il nome di muscolo tracheale. A livello del mediastino, la trachea prende rapporto con vasi arteriosi e venosi che drenano il sangue alla testa, come la laringe. In particolare, prende rapporto con: - carotide comune destra e sinistra - vene giugulari - nervo vago. 8 Scendendo, la trachea prende rapporto con: - arco dell’aorta - tronco brachiocefalico - nel punto in cui le vene brachiocefaliche si uniscono a formare la vena cava superiore. NB: NON PRENDE RAPPORTO CON LA SUCCLAVIA DI SINISTRA, in quanto è posizionata già più lateralmente rispetto alla parte mediana. L’immagine istologica mostra come sono posizionati gli anelli cartilaginei in una sezione di trachea. Gli anelli sono posizionati uno dietro l’altro, fra di loro non c’è molto spazio. Fra un anello e l’altro vi è una struttura fibrosa che serve a unire i due anelli. Nell’immagine a destra viene messo in evidenza il muscolo tracheale. Quando noi respiriamo normalmente abbiamo 2 accessi naturali all’aria: - Narici, con le cavità nasali - Bocca Vi avranno già detto da piccoli che è meglio respirare con il naso che con la bocca; tuttavia, a volte è necessario facilitare la respirazione di un paziente, andando ad agire sulla zona più inferiore delle vie aeree. Quindi il paziente può subire: - una faringotomia, se agiamo a livello del punto 2, facendo rimanere un taglio al di sopra dell’epiglottide; - una laringotomia, se agiamo a livello del punto 4 - una tracheotomia alta, agiamo a livello del punto 5. Fino al terzo anello cartilagineo. - una tracheotomia bassa, se agiamo a livello del punto 6. 9 Quando il paziente ha le prime vie aeree ostruite e non si riescono a liberare in nessun modo, viene eseguita una tracheotomia bassa, per garantire che l’aria arrivi più facilmente ai bronchi. Per quanto sembri una manovra invasiva (e la è), quando il paziente ha ripreso a respirare tramite le vie naturali, semplicemente con qualche punto di sutura, si chiude il taglio e in poco tempo si ritorna alla situazione normale. Anche se può far impressione provocare un taglio a livello tracheale, il paziente si riprende rapidamente. ALBERO BRONCHIALE il nome albero bronchiale è dovuto al fatto che questa struttura vista a testa in giù sembra proprio un albero, in particolare appare come lo scheletro di un albero. Quali sono le strutture che formano l’albero bronchiale? Le strutture che formano l’albero bronchiale sono i bronchi principali destro e sinistro che avranno una porzione iniziale extra polmonare e una porzione, che entra invece nell’ilo polmonare, ed è quindi intra polmonare. Dopodiché i bronchi principali si suddivideranno in bronchi lobari e avremo 3 bronchi lobari nel polmone destro e due bronchi lobari nel polmone sinistro; questo accade perché il polmone sinistro è più piccolo del destro, in quanto, deve lasciare spazio al cuore. Il polmone destro è suddiviso in tre lobi e il polmone sinistro in due e questo spiega il perché si abbiano tre bronchi lobari a destra e due a sinistra. I bronchi lobari diventeranno bronchi segmentali chiamati anche zonali o di secondo ordine; a mano a mano che si passa dal bronco principale a questo tipo di bronchi si riduce il lume del condotto ma, in modo proporzionale, aumenta il numero dei condotti, tanto è vero che dai 3 bronchi lobari di destra si avranno 10 bronchi segmentali; dai due bronchi lobari di sinistra se ne avranno invece 8. I bronchi segmentali diventano ancora più piccoli e più numerosi e vanno a formare i bronchi interlobulari. Dai bronchi interlobulari si passa ai bronchi lobulari; da questi si passa ai bronchi intralobulari ed infine si arriva ai bronchioli terminali: il fatto che vengono chiamati bronchioli è perché hanno un lume estremamente ridotto, mentre il suffisso terminali suggerisce che siamo arrivati al fondo delle vie aeree e infatti i bronchioli terminali si aprono nell’acino polmonare. (attenzione all’esame a non confondere il termine inter con il termine intra: inter significa “tra”, “in 10 mezzo”; mentre intra significa “dentro”. Quando si parte dall’esterno e si scende verso l’interno prima vi sono i bronchi interlobulari e poi i bronchi intralobulari). ACINO POLMONARE L’acino polmonare a sua volta è una struttura formata da: bronchioli respiratori, che sono ancora più piccoli di quelli terminali; dai dotti alveolari, dal sacco alveolare e dall’alveolo, cioè la struttura dove avviene lo scambio respiratorio: l’unico gas che viene veramente trasportato dai globuli rossi è l’ossigeno che si lega al gruppo eme dell’emoglobina; l’anidride carbonica non si lega bene all’emoglobina ed è per questo che viene trasportata solo in minima parte dal globulo rosso, mentre per la maggior parte viene convertita in acido carbonico dalla carbonico anidrasi e, l’acido carbonico si dissocia poi in ioni H+ e in bicarbonato: quest’ultimo è fondamentale perché è la molecola che mantiene costante il pH del sangue a 7.4 (inoltre la CO2 viene trasformata in acido carbonico poiché se venisse trasportata sotto forma di gas nel sangue causerebbe embolie). Quando il sangue carico di ossigeno e il bicarbonato scarico di ossigeno arrivano all’alveolo la carbonico anidrasi polmonare riconverte l’acido carbonico in CO2 e questa viene buttata fuori. In questa immagine viene messa in evidenza la posizione del bronco (in giallo) rispetto ai vasi sanguigni che fanno parte della funzione circolare del polmone, ossia l’arteria polmonare (in blu) e le due vene polmonari (in rosso). I colori corrispondono all’ossigenazione del sangue perché le arterie polmonari originano dal ventricolo destro del cuore e trasportano sangue non ossigenato, mentre le vene polmonari, che sono dentro al polmone, trasportano sangue ossigenato fino all’atrio sinistro del cuore. Al loro ingresso i bronchi sono intimamente in rapporto con i vasi sanguigni che fanno parte della circolazione funzionale del polmone ma, sono in rapporto ancora più intimo con i vasi nutritizi della circolazione nutritizia del polmone: questo avviene perché il polmone ha doppia circolazione; vi è la circolazione funzionale, che è quella che serve ad ossigenare il sangue, e la circolazione 11 nutritizia, che serve a portare nutrimento alle cellule del parenchima polmonare. In particolare, la circolazione nutritizia dipende dalle arterie bronchiali che poi si diramano seguendo l’andamento dei bronchi e che originano dall’aorta discendente della porzione toracica. Il drenaggio del polmone avviene invece ad opera delle vene bronchiali che poi andranno ad inserirsi all’interno della vena cava superiore. Una volta che il bronco extra polmonare entra nell’ilo si separa subito nei due o tre bronchi lobari e quindi la porzione extra polmonare del bronco è più lunga di quella intrapolmonare. In quest’immagine (sovrastante) si vede la suddivisione dei bronchi nei vari lobi ed inoltre si possono osservare anche le arterie e le vene polmonari: attenzione, però, perché quest’immagine è vista posteriormente, infatti, sono scambiate la porzione destra e sinistra; ci si accorge che l’immagine è vista posteriormente osservando la forma dello scheletro laringeo: si vede bene la cartilagine cricoide ma si vede la parte posteriore delle lamine della cartilagine tiroidea. L’inclinazione del bronco sinistro è maggiore di quella del destro; l’angolo che il bronco destro forma con la trachea è di circa 30 gradi, quello che forma il bronco sinistro è invece di 45 gradi. Oltre a cambiare inclinazione i due bronchi hanno anche diametri diversi, il polmone destro è più grande del sinistro e quindi ci si aspetta che riceva più aria: per ricevere più aria nella stessa unità di tempo deve avere diametro maggiore e perciò il diametro del bronco di destra è di circa 1,5 cm mentre quello del bronco di sinistra è di 1,0 cm. 12  Ogni lobo del polmone viene poi suddiviso in zone e queste zone sono indipendenti l’una dall’altra: questo è un vantaggio in ambito medico poiché si può asportare l’intero polmone, ma anche solo un lobo o addirittura una solo zona del lobo. I condotti sono indipendenti e asportabili singolarmente rispetto a tutto l’organo. Come cambia la struttura dell’organo a mano a mano che entriamo nel parenchima polmonare? La struttura cambia per la presenza della cartilagine: più il lume è grande, più è necessaria la cartilagine per mantenere il passaggio dell’aria; se diminuisce il volume dei lobi, il passaggio dell’aria resta stabile anche senza cartilagine: perciò da anello cartilagineo si passa a placca cartilaginea che tende a sparire di pari passo con la diminuzione della misura del lobo (nel bronchiolo terminale le cartilagini sono sparite). Quando si arriva all’acino polmonare il bronchiolo si ramifica ulteriormente per portare aria al singolo alveolo (nell’immagine è la sfera blu). Un insieme di alveoli va a formare il sacco alveolare. (si vede struttura cartilaginea di un bronco e di un bronchiolo che perde completamente le cartilagini.) 13 I POLMONI i polmoni sono organi pieni (attenzione all’esame: non è un organo cavo anche se vi è l’ilo), è un organo parenchimatoso e quindi pieno; ha una consistenza spugnosa perché la presenza degli alveoli crea un sacco d’aria che causa una consistenza meno rigida rispetto agli altri organi parenchimatosi. Hanno forma semiconica con la base disposta inferiormente e la punta tronca disposta superiormente: si parla quindi di base polmonare a contatto col diaframma e dell’apice polmonare che supera la prima costa. Nella persona adulta un polmone ha in media un’altezza di 25 cm e raccoglie complessivamente (sia il destro che il sinistro insieme) un litro e mezzo d’aria suddivisa in 900 ml nel polmone destro e 700 ml d’aria nel sinistro. Il peso totale è circa 1kg-1,3 kg: polmone destro 600 gr e sinistro 500gr. Il colore del parenchima polmonare cambia a seconda delle fasi della vita: nel feto i polmoni non funzionano perché l’ossigeno è dato dalla circolazione materna e quindi il parenchima ha colore rosso, bruno. Dopo la nascita quando i polmoni iniziano a funzionare il colore diventa roseo. Con la crescita il colore cambia ulteriormente: nei giovani il parenchima è grigio-biancastro (se si fuma diventa nerastro); con il progredire dell’età il colore si inscurisce proporzionalmente alla quantità di inquinamento presente nell’aria respirata. Se all’inquinamento si aggiunge il fumo la velocità con cui i polmoni da rosei diventano grigio scuro aumenta. In quest’immagine si vede la suddivisione dei polmoni: il destro è suddiviso in lobo superiore, medio e inferiore: il lobo superiore è diviso dal lobo medio grazie alla scissura interlobare superiore e il lobo medio è diviso da quello inferiore grazie alla scissura interlobare inferiore. Il polmone sinistro presenta sulla faccia mediale la grande impronta cardiaca (ospita la maggior parte del volume del cuore) e vi è poi il lobo superiore e il lobo inferiore con un’unica scissura interlobare a separarli; perciò, nel polmone destro vi è il lobo medio e nel sinistro no. 14 I lobi sono poi a loro volta suddivisi in segmenti come si può osservare in quest’immagine. Il lobo superiore del polmone destro è diviso in tre segmenti: il primo chiamato segmento apicale, il secondo chiamato segmento posteriore e il terzo chiamato segmento anteriore. Il lobo medio del polmone destro è diviso in due segmenti: il quarto chiamato mediale, il quinto chiamato laterale; il lobo inferiore è suddiviso in 5 segmenti: anteriore, posteriore, apicale, laterale e inferiore. (all’esame Non è necessario sapere i numeri e i nomi ma basta ricordare che ogni zona è indipendente dall’altra e che ogni zona è raggiunta da un bronco lobare) la suddivisione del polmone sinistro è più facile perché manca il lobo medio ma il lobo superiore è suddiviso in 5 segmenti. Dove è presente l’ilo polmonare vi è una concavità che permette una migliore entrata dei bronchi e un migliore alloggiamento del cuore. (A questo punto la professoressa mostra una serie di immagini per evidenziare alcuni aspetti importanti dei polmoni) viene messo in evidenza il legamento polmonare che unisce il diaframma e il polmone e si vede anche la singola scissura fra i due lobi: chiamata scissura obliqua perché taglia il polmone in due parti quasi perfette passando dalla zona postero-apicale alla zona infero-anteriore. Nel polmone sinistro esiste una sola scissura che divide in due i lobi; il polmone destro ha invece due scissure: una orizzontale che separa il lobo superiore da quello mediano e una obliqua che separa il mediano dall’inferiore. (esistono delle varianti anatomiche non per forza patologiche che presentano delle anomalie o nella suddivisione dei lobi o nell’apice polmonare) 15  Questa immagine mostra come appare topograficamente una sezione trasversale del polmone: in questo caso è vista dal basso e non dell’alto. Si vede anche come pericardio e pleura siano in rapporto intimamente. Qui si nota la circolazione funzionale del polmone (all’esame quando viene chiesta la circolazione polmonare è necessario parlare sia di quella funzionale che di quella nutritizia), come si può vedere vi è anche una circolazione linfatica molto presente, con un ampio numero di linfonodi che servono a monitorare l’aria che si respira perché ,anche se l’aria prima di giungere ai polmoni attraversa molteplici organi che intrappolano la maggior parte di particelle, alcuni virus e microplastiche possono sfuggire e pertanto servono i linfonodi per rilevare gli eventuali patogeni e instaurare una corretta risposta immunitaria. Quest’immagine ricorda che vi sono solo 2 arterie polmonari: 1 che nasce dal polmone destro e 1 che nasce dal sinistro ma 4 vene polmonari: 2 destre e 2 sinistre: il lume delle arterie è più grande e quindi vi è bisogno del doppio vaso venoso per trasportare la stessa quantità di sangue trasportata dall’arteria. Quest’immagine mostra come appare il parenchima polmonare, consistenza spugnosa dell’organo in cui ogni singola porzione bianca corrisponde all’interno di un alveolo che contiene aria. 16 ALVEOLI POLMONARI Gli alveoli hanno una parete molto sottile e questo è necessario perché più la parete è sottile più gli scambi gassosi avvengono rapidamente: sia ossigeno che anidride carbonica non hanno bisogno di trasportatori di membrana per passare la parete capillare e la parete degli alveoli perché tutti i gas (ossigeno 20%, azoto per la maggior parte e CO2 0,2%) sono lipofili e quindi passano in libertà la membrana plasmatica delle cellule seguendo un gradiente di concentrazione. si vede la Struttura sacco alveolo e come appare un acino polmonare: l’acino polmonare può avere gli alveoli sia disposti in sequenza, quasi in parallelo, sia disposti come delle estroflessioni della parte terminale del sacco. L’alveolo prevede due tipi cellulari: il pneumocita di tipo I e il pneumocita di tipo II che vanno a costituire la parete dell’alveolo Ventilazione polmonare I muscoli coinvolti nella respirazione quando inspiriamo sono: - il diaframma che si contrae e si abbassa, le due cupole si linearizzano e questo permette l’espansione del polmone verso il basso, - i muscoli intercostali esterni che permettono l’ampliamento della gabbia toracica verso la porzione anteriore: i polmoni si espandono sia verso il basso che in avanti Quando si espira, il diaframma si rilassa e ritorna alla forma delle due cupole: i polmoni vengono compressi e i muscoli intercostali interni aiutano a svuotare ulteriormente il volume polmonare. In conclusione, i muscoli intercostali esterni aiutano l’inspirazione mentre i muscoli intercostali interni aiutano l’espirazione. 17