Lezione 8 Anatomia I - Mod. 1 PDF

Lezione 8-Anatomia Sbobinatori: Marco Battaglia, Deborah Vella Data:19/03/2024 Revisionatore: Riccardo Muscolino Docente: Francesca Rappa Sommario: 1. Vascolarizzazione del diaframma: arterie freniche e vene freniche………………………………pag.2 2. innervazione del diaframma: nervi frenici e intercostali ………………...

Lezione 8-Anatomia Sbobinatori: Marco Battaglia, Deborah Vella Data:19/03/2024 Revisionatore: Riccardo Muscolino Docente: Francesca Rappa Sommario: 1. Vascolarizzazione del diaframma: arterie freniche e vene freniche………………………………pag.2 2. innervazione del diaframma: nervi frenici e intercostali ………………………………………….pag.3 3. diaframma: muscolo respiratorio……………………………………………………………………pag.4 4. Cavità toracica………………………………………………………………………………………...pag.6 5. mediastino……………………………………………………………………………………………...pag.8 6. limiti mediastino……………………………………………………………………………………….pag.9 7. mediastino superiore…………………………………………………………………………………pag.12 8. mediastino inferiore………………………………………………………………………………….pag.14 9. i nervi frenici…………………………………………………………………………………………pag.16 10. mediastino posteriore……………………………………………………………………………….pag.17 11. nervi laringei ricorrenti …...……………………………………………………………………….pag.20 12. vene azygos ed emiazygos…...……………………..……………………………………………….pag.21 13. il dotto toracico…...……………...………………………………………………………………….pag.23 14. il cuore ……………………...……………………………………………………………………….pag.26 15. pericardio fibroso e legamenti pericardici…...……………...…………………………………….pag.29 16. pericardio sieroso…...…………….………………………..……………………………………….pag.29 17. i seni pericardici…...…………………………………………….………………………………….pag.30 18. la vascolarizzazione e l’innervazione del pericardio………………….………………………….pag.31 1 La professoressa fa una breve introduzione di quella che sarà lezione del giorno: completeremo la vascolarizzazione e l’innervazione del muscolo diaframma e inizieremo a studiare la cavità toracica. Nel momento in cui studieremo la cavità toracica parleremo di quelle che sono le logge, presenti nella cavità toracica, svolgeremo una lezione più di tipo topografico non soltanto dal punto di vista della struttura ma anche dei vari rapporti e poi a fine lezione inizieremo lo studio del cuore. Vascolarizzazione del diaframma: arterie freniche e vene freniche Abbiamo parlato del diaframma, delle sue inserzioni, abbiamo visto la presenza della parte carnosa o comunque la componente muscolare più esterna e una componente tendinea che va a costituire il cosiddetto centro frenico/tendineo. Abbiamo visto che tutto il diaframma presenta una serie di orifici (fori) tre sono i maggiori per cui abbiamo descritto la loro posizione e soprattutto cosa passa da questi fori, poi abbiamo parlato di alcuni piccoli fori che sono sempre di fondamentale importanza per il passaggio di strutture, come quelle nervose, che devono attraversare il diaframma. Il diaframma viene irrorato dal punto di vista arterioso dalle cosiddette arterie freniche che sono le arterie ad esso dedicate per cui noi avremo delle arterie freniche superiori e due arterie freniche inferiori. le arterie freniche superiori possono essere o rami dell’aorta toracica oppure possono essere rami terminali che derivano dalla decima arteria intercostale e soprattutto dalla sua parte anteriore. le arterie freniche inferiori sono rami arteriosi, sono i primi rami che prendono origine dalla parte discendente addominale dell'aorta, vedremo che dalla discendente addominale prendono origine diversi rami sia essi viscerali sia essi parietali. le arterie freniche sia le superiori che le inferiori costituiscono rami parietali perchè il diaframma oltre ad essere un vero è proprio organo muscolare, appartiene alla parete sia del torace che dell’addome, accanto alle arterie freniche superiori e inferiori, l'estensione del diaframma necessita di avere apporti ematici anche da altre strutture e altri vasi sanguiferi per cui partecipano nella irrorazione arteriosa del diaframma anche le 2 ultime cinque arterie intercostali quelle inferiori e l’arteria sottocostale che decorre inferiormente alla dodicesima costa. Il diaframma viene anche irrorato in minima parte da rami che provengono dall’arteria muscolofrenica( la quale è una dei rami che prendono origine dall’arteria toracica interna) e da rami che derivano dalla pericardico frenica , anch’essa un piccolo ramo che origina dall’arteria toracica interna dedicata principalmente al pericardio, ma in parte ha dei rami che vanno ad irrorare la regione del diaframma in prossimità del sacco pericardico, perché il sacco pericardico si va adagiare perfettamente sulla superficie superiore del diaframma. Dal punto di vista del drenaggio venoso, il diaframma viene drenato dalle vene freniche soprattutto dalle vene freniche inferiori, viene poi drenato anche dalle vene che decorrono insieme alle loro sorelle arterie, le quali sono la vena pericardicofrenica e la muscolofrenica. Mediante le vene freniche inferiori il sangue venoso viene drenato in vena cava inferiore, mediante le vene muscolofreniche e pericardicofreniche il sangue poi attraverso la vena toracica interna raggiunge i vasi venosi brachiocefalici. Innervazione del diaframma: nervi frenici e intercostali l’innervazione del diaframma è data dai nervi frenici , sono due,uno di destra e uno di sinistra (dopo quando parleremo di mediastino vedremo il loro decorso). Sono dei nervi misti, cioè hanno terminazioni nervose sia di tipo sensitivo che di tipo motorio e prendono origine dai nervi spinali compresi tra C3 e C5(le vertebre). I nervi frenici sono gli unici nervi che vanno ad innervare dal punto di vista motorio il nostro muscolo diaframma, per cui ciascun nervo andrà ad innervare la parte omo-laterale del diaframma stesso. Nel diaframma avremo anche una innervazione sensitiva , questa sarà per la parte centrale dovuta sempre ai nervi frenici, mentre per le parti periferiche saranno presenti i nervi intercostali e soprattutto gli ultimi sei o sette nervi intercostali. 3 Diaframma: muscolo respiratorio Il diaframma è un muscolo respiratorio in particolare è un muscolo inspiratorio, quindi la sua azione è quella di cercare di diminuire la pressione presente all’ interno del torace e facendo ciò deve per forza aumentare la pressione come conseguenza quella presente nella cavità addominale. Per potere fare questo il muscolo diaframma agisce come muscolo inspiratorio per aumentare i diametri all’interno della nostra cavità toracica, l’azione del muscolo diaframma si divide in due fasi (si tratta sempre di una funzione inspiratoria). nella prima fase avviene l’aumento del diametro verticale del torace per cui avviene che: il diaframma nella sua parte più centrale si abbassa, perché nella prima fase il punto fisso sarà costituito dalle coste e dalle arcate costali. Essendo quindi il punto fisso più esterno avremo un abbassamento del centro frenico del diaframma(la sua parte centrale). Nella fase successiva il centro frenico si è già abbassato, non può abbassarsi ancora anche perché inferiormente abbiamo una cavità piena di visceri, quindi una cavità che già di suo ha una pressione elevata (quindi il centro frenico diventa fisso). Nella seconda fase avremo un aumento del diametro sia antero posteriore che latero laterale del nostro torace, per cui avremo uno spostamento dello sterno anteriormente e soprattutto un innalzamento di quelle che sono le coste e naturalmente l’arcata costale. 4 5 La cavità toracica La cavità toracica è una grande cavità che è compresa tra la regione del collo che si trova superiormente e il diaframma( punto di divisione della grande cavità ventrale). La cavità toracica è anch'essa piena di strutture anatomiche e di organi, viene suddivisa in spazi o logge ed in particolare esse/essi sono tre. Abbiamo due logge che prendono il nome di loggia pleuro polmonare di destra, loggia pleuro polmonare di sinistra che contengono i polmoni, l’albero bronchiale e sono rivestite dalla propria pleura, poi avremo uno spazio compreso tra le due logge pleuro polmonari che definiamo mediastino. Nel mediastino avremo il cuore ma non è l’unico organo presente, infatti avremo diversi organi e strutture, sia vasi sanguiferi sia nervi (poi vedremo che il mediastino stesso presenta delle divisioni). 6 La pleura è una membrana sierosa che riveste i nostri polmoni, avremo un’altra membrana sierosa di tipo fibro-sieroso che riveste il nostro cuore: il pericardio e un’ altra che invece che è preposta al rivestimento di alcuni organi della cavità addominale: il peritoneo. Le logge pleuro-polmonari sono delle cavità che contengono i polmoni, ogni loggia contiene il suo polmone omo-laterale, contiene l’albero bronchiale che si estrinseca all’interno dei polmoni stessi, contengono le strutture vascolari. La pleura delimita le logge pleuro-polmonari e le rende delle cavità a sé stanti rispetto al resto del torace. Essa sarà costituita dai cosiddetti due foglietti pleurici uno che andrà a costituire la parete di queste logge che sarà costituito dal foglietto parietale della pleura, e l’altro foglietto un po’ più sottile che va ad aderire sulla superficie esterna dei polmoni costituendo il foglietto viscerale della pleura. Tra la pleura viscerale e la pleura parietale sarà poi presente una cavità pleurica occupata da un liquido: il liquido pleurico che manterrà adese sia la pleura parietale sia la pleura viscerale. (Vedremo quando poi studieremo le logge pleuro polmonari che la pleura parietale si divide in varie parti in base al rivestimento che va a costituire, perché la pleura parietale va sia a rivestire la superficie interna della parete toracica e sia costituisce la parete nelle regioni mediali delle logge pleuro polmonari dove troveremo l’ilo polmonare, che è il punto d’ingresso e d’uscita dei vasi e delle strutture nervose.) 7 Il mediastino Tra le due logge pleuro polmonari sarà presente uno spazio topografico, ovvero il mediastino. Il mediastino avrà una serie di limiti, superiormente mediante l’apertura toracica superiore si continua con quella che è la regione del collo, inferiormente invece verrà chiuso dal diaframma. Il mediastino presenta anche dei limiti anteriori,posteriori e laterali. Il limite superiore non è anatomicamente ben fissato in quanto non c’è un vero limite fisico. Il limite inferiore invece è anatomicamente 8 identificabile in quanto abbiamo il muscolo diaframma, ed il limite anteriore anche questo ben identificabile dato dalla superficie interna dell’osso che costituisce la componente anteriore della gabbia toracica ovvero lo sterno e le cartilagini costali che allo sterno vanno ad articolarsi. Il limite invece posteriore è dato dal tratto toracico della colonna vertebrale e dalle coste, quindi dalle articolazioni costo vertebrali che si vanno a disporre con il tratto toracico. Abbiamo anche dei limiti laterali, essi saranno dati dalla pleura che per la sua posizione viene denominata pleura mediastinica, cioè la superficie mediale delle nostre cavità pleuro polmonari diventa parete laterale di questo spazio (il mediastino). Limiti mediastino Il mediastino quindi è uno spazio topografico e all’interno di esso sono presenti una serie di organi, tanto che per essere più precisi nella localizzazione di questi organi è necessario andare a suddividere il mediastino. Per la sua divisione utilizziamo alcuni limiti che sono limiti anatomici presenti, per altri invece noi dal punto di vista didattico li andiamo a tracciare per cercare di suddividere in spazi più piccoli il nostro mediastino. Innanzitutto il nostro mediastino viene suddiviso in un mediastino superiore e uno inferiore, ed esso viene suddiviso grazie ad una linea che noi arbitrariamente andiamo a tracciare dall’angolo che si viene a creare tra il manubrio dello sterno e il corpo che abbiamo già definito come angolo di Louis, questa linea si porta posteriormente per raggiungere il disco intervertebrale compreso tra la quarta vertebra e la quinta vertebra toracica. Il mediastino superiore viene delimitato, sempre dal punta di vista didattico,superiormente da un’ altra linea che noi tracciamo tra l’incisura giugulare del margine superiore del manubrio e 9 il disco intervertebrale compreso tra la seconda e la terza vertebra toracica, questo perché è un piano che ha una posizione trasversa, quindi è un piano trasversale. Superiormente a questo piano trasversale possiamo tracciare un'altra linea che unisce l’incisura giugulare con il margine superiore della prima vertebra toracica, andando a costituire il cosiddetto vestibolo mediastinico. Il mediastino inferiore è tutto lo spazio che è compreso inferiormente al piano che passa tra l’angolo di Louis e la quarta quinta vertebra toracica, il quale è più ampio rispetto al mediastino superiore per cui è stata necessaria una suddivisione, che è stata fatta in base alla presenza delle strutture anatomiche presenti in questo spazio inferiore Il mediastino inferiore viene suddiviso in tre compartimenti: uno anteriore che si trova posteriormente allo sterno, uno centrale che noi chiamiamo medio e un compartimento posteriore. Il pericardio andrà a delimitare e a dividere questi spazi, rivestirà il nostro cuore andando così a delimitare la cavità pericardica. Il pericardio con la sua cavità pericardica e con il cuore all’interno occuperà il mediastino inferiore del compartimento medio, quindi il così detto mediastino medio(dire mediastino medio o dire mediastino inferiore medio è la stessa cosa ). Lo spazio che si troverà anteriormente alla nostra cavità pericardica andrà a costituire il mediastino inferiore anteriore , lo spazio che si troverà posteriormente al nostro pericardio prenderà il nome di mediastino inferiore posteriore. Inferiormente il mediastino inferiore è chiuso dal muscolo diaframma; quindi possiamo dire che per andare suddividere il mediastino superiore dal’inferiore è necessario andare a tracciare una linea che congiunge due strutture anatomiche , mentre per il mediastino inferiore la suddivisione è fisica in quanto abbiamo una struttura anatomica vera e propria, ovvero la cavità pericardica che suddivide questo spazio: tutto ciò che si trova anteriormente ad essa apparterrà al mediastino anteriore, tutto ciò che si troverà posteriormente ad essa apparterrà al mediastino posteriore. Il mediastino superiore viene delimitato superiormente da un piano trasverso che passa anteriormente dal margine superiore del manubrio dello sterno e posteriormente raggiunge il disco intervertebrale compreso tra 10 la seconda e la terza vertebra toracica, superiormente a questo limite andiamo a tracciare una linea che è a decorso obliquo, la quale dal manubrio dello sterno raggiunge il margine superiore della prima vertebra toracica;in questo modo andremo a delimitare uno spazio che in sezione sagittale ha una forma triangolare che noi chiamo vestibolo mediastinico ed esso superiormente continua il suo decorso nella regione cervicale, quindi tutto ciò che sta superiormente al vestibolo mediastinico appartiene alla regione cervicale. Il vestibolo mediastinico dal punto di vista didattico ma anche da un punto di vista anatomico-chirurgico viene suddiviso in zone:avremo una zona che è più vicina alle vertebre toraciche che chiameremo zona dorsale, una zona centrale che chiameremo zona media e una zona più vicina al margine superiore del manubrio che noi chiameremo zona ventrale. Nella zona dorsale avremo l’esofago e la trachea (ovviamente si tratta di parti, non dell’organo completo). La regione media sarà prevalentemente occupata dai fasci vascolo-nervosi che discendono dal collo,il fascio quindi sarà costituito da un vaso sanguifero arterioso,uno venoso e un nervo ed in particolare nel vestibolo arriva la vena giugulare interna che poi insieme alla vena succlavia costituirà la vena brachiocefalica e decorreranno anche la carotide comune e il nervo vago. Nella zona ventrale abbiamo alcuni organi e soprattutto in basa all’età può essere occupata dal timo(un organo linfatico), esso durante i primi anni di vita è ben sviluppato poi comincia a regredire e buona parte del suo parenchima in età adulta viene sostituito dal tessuto adiposo. Inoltre un altro organo che troviamo all’interno della zona ventrale è la tiroide. La tiroide è una ghiandola endocrina che appartiene alla nostra regione inferiore del collo può raggiungere con i suoi poli inferiori il vestibolo mediastinico e lo raggiunge quando la tiroide presenta un ingrossamento(che costituisce una patologia) quindi quando è soggetta al cosiddetto gozzo tiroideo, a volte si porta nella regione retrosternale quindi raggiunge anche il mediastino superiore. Un altro spazio che noi possiamo andare a delimitare nel nostro mediastino è uno spazio posteriore che va ad essere delimitato dalle porzioni posteriori della cupola diaframmatica, dai corpi delle vertebre toraciche che vanno dalla nona alla dodicesima e dalle estremita posteriori delle coste che con esse fanno articolazioni. Questo spazio chiamato Spazio inframediastinico dorsale ha una forma a becco di flauto, viene anche denominato seno vertebro diaframmatico(cioè spazio compreso tra il tratto vertebrale e le porzioni più inferiori della cupola diaframmatica);anche qui avremo diversi organi che sono l’esofago, l’aorta toracica che poi passa ad aorta addominale, il dotto toracico(un grosso vaso linfatico), la vena Azygos e poi il decorso di strutture nervose in particolare i nervi splancnici(nervi che hanno dei fori minori a essi dedicati) e le catene latero-vertebrali del sistema nervoso autonomo della branca simpatica. 11 Il mediastino superiore Il mediastino superiore abbiamo detto che è lo spazio che si trova posteriormente al manubrio dello sterno per cui avremo organi che occuperanno una zona più ventrale cioè quella posta subito posteriormente allo stesso sterno e organi che via via dallo sterno si allontanano e che si avvicinano alla colonna vertebrale quindi passeranno alla zona dorsale o posteriore del mediastino superiore. Il primo organo che possiamo identificare nel mediastino superiore è sicuramente il timo che occupa prevalentemente il mediastino superiore in giovane età poi via via questo organo regredisce nella sua struttura e nel suo parenchima per cui sarà sostituito da tessuto adiposo, poi posteriormente al timo 12 avremo le strutture vascolari che originano dal nostro cuore in particolare dalle regioni postero superiori, avremo la presenza dell’arco dell’aorta. L’arco dell’aorta è una parte dell’aorta che è localizzata nel mediastino superiore, insieme all’aorta avremo anche il così detto legamento arterioso un piccolo legamento che conette l’aorta al tronco polmonare che è l’altro grosso vaso arterioso che prende origine dal ventricolo di destra mentre l’aorta è un grosso vaso arterioso che prende origine dal ventricolo di sinistra del cuore; avremo poi la vena brachiocefalica sia quella di destra che quella di sinistra che unendosi insieme andranno a formare la vena cava superiore, mediante le vene brachiocefaliche abbiamo il drenaggio della nostra testa e degli arti superiori. La nostra testa viene drenata prevalentemente dalla vena giugulare interna , il nostro arto superiore viene drenato dalla vena succlavia, la confluenza (unione) della vena succlavia e della vena giugulare interna comporterà la formazione della vena brachiocefalica di destra che è un po’ più corta perchè deve dare origine alla vena cava superiore che si trova a destra e della vena brachiocefalica di sinistra che invece è un po’ piu l’unga perchè deve raggiungere le zone le strutture laterali di destra per confluire insieme e diventare vena cava superiore. Nel mediastino superiore decorrono anche importanti nervi in particolare il nervo vago di destra e sinistra, entrambi decorrono anche in quella porzione che sta al di sopra del mediastino superiore che abbiamo chiamato vestibolo mediastinico, perché origina dalla cavità cranica, fuoriesce da uno dei fori che sono presenti nella base cranica e decorre poi insieme alla vena giugulare interna e alla carotide per un tratto interno, per l’altro tratto comune con il fascio vascolo nervoso del collo e quindi siccome scende dal collo, sarà un nervo che decorre all’interno del vestibolo mediastinico e raggiunge il nostro mediastino superiore e poi raggiungerà anche il mediastino inferiore. Nel mediastino superiore il nervo vago emette uno dei suoi rami principali che chiameremo nervo laringeo ricorrente ,questo non è altro che un piccolo nervo che si chiama così, perché nasce dal nervo vago fa un “loop” cioè uno specie di archetto a concavità superiore , perché deve ritornare di nuovo nella regione cervicale. I nervi laringei ricorrenti sono nervi che andranno ad innervare, tutti tranne uno, i muscoli della laringe quei muscoli che ci permettono di muovere anche le cartilagini della laringe e di muovere di conseguenza anche le nostre corde vocali e grazie a loro noi riusciamo ad emettere dei suoni e riusciamo a modificare e a modulare l’emissione di questi suoni. Avremo un altro organo la trachea , in particolare la sua porzione toracica(essa presenta anche una regione cervicale); saranno presenti anche dei linfonodi e saranno presenti anche delle componenti connettivali prevalentemente costituite da tessuto adiposo (perché le nostre cavità non sono mai vuote ma laddove rimane un po’ di spazio comunque questo viene colmato da un tessuto adiposo che va a colmare tutti gli spazi presenti). 13 mediastino inferiore Passiamo adesso alla descrizione topografica del mediastino inferiore e parliamo innanzitutto del suo compartimento anteriore, noi in giovane età potremo troveremo la porzione inferiore del timo poi questa parte regredisce e quindi avremo del tessuto adiposo che da un lato forma gli spazi, dall’altro lato sostituisce il parenchima timico. Avremo il decorso di due arterie che sono le arterie toraciche interne. I rami toracici interni chiamati anche rami mammari occupano il mediastino inferiore anteriore, poi saranno presenti i legamenti che chiameremo sterno pericardici che connettono il sacco pericardico allo stesso sterno e saranno presenti dei gruppi linfonodali. 14 Il contenuto del mediastino medio è identificabile facilmente perché a far da limite e quindi a far da padrone al mediastino medio è il pericardio che costituisce una parete della cavità pericardica e il cuore che è contenuto all’interno della cavità pericardica; all’interno di essa non sarà contenuto solo il cuore ma anche i primi tratti delle grosse arterie che prendono origine dalle componenti ventricolari e le grosse vene che arrivano alla componente atriale sempre del nostro cuore. Nel mediastino medio saranno presenti anche il tronco polmonare l’aorta ascendente e le arterie e le vene polmonari, troveremo anche il tratto superiore ovvero la parte terminale del decorso della vena azygos che fa coppia prima di andare a diventare un unico affluente della vena cava superiore, compie un arco proprio superiormente all’ilo del polmone di destra e in particolare superiormente al bronco di destra. Decorrono nel mediastino medio anche i nervi, il nervo frenico di destra e quello di sinistra e poi troveremo anche dei gruppi linfonodali. Al mediastino medio appartengono le porzioni anche mediastiniche dell’ilo polmonare sia di destra che di sinistra. l’Ilo per un organo è un punto di entrata e di uscita di vasi sanguiferi di vasi linfatici e di nervi ma anche di strutture che sono specifiche per quel organo ad esempio per i polmoni occuperanno l’ilo polmonare anche i bronchi, mentre per l’ilo del fegato avremo il dotto biliare specifico per il fegato. 15 I nervi frenici I Nervi frenici sono i nervi che vanno ad innervare dal punto di vista motorio l’emidiaframma omolaterale e partecipano insieme ad altri rami nervosi all’innervazione sensitiva. I nervi frenici sono nervi che nascono dall’unione dalla confluenza delle radici ventrali dei nervi spinali compresi tra c3 e c5, per cui sono dei nervi che nascono al livello del collo; decorrono nella regione del collo in posizione laterale, raggiungono anteriormente il muscolo scaleno anteriore perchè passano dalla porzione più superiore dello spazio interscalenico, raggiungono e si adagiano sulla superficie anteriore del muscolo scaleno anteriore, quindi si trovano nel loro decorso anteriormente alla arteria succlavia e posteriormente alle vene brachio-cefaliche 16  comunque alla vena succlavia di destra e di sinistra prima che queste vanno poi ad unirsi alle vene brachiocefaliche. Nel mediastino medio i nervi frenici decorrono sulla superficie antero-laterale della cavità pericardica per cui ciascun nervo frenico , avrà un decorso anteriore rispetto al decorso del nervo vago e si adagerà proprio sulla superficie pericardica. Il nervo frenico di destra decorrerà lateralmente anche alla vena cava superiore e poi alle regioni laterali della parete pericardica di destra , mentre il nervo frenico di sinistra si andrà ad adagiare in posizione antero-laterale sull’arco dell’aorta , si porterà inferiormente andando a decorrere sulla superficie antero- laterale sinistra sempre della cavità pericardica. Mediastino posteriore nell’immagine sono stati eliminati tutti gli organi che appartengono al compartimento anteriore , il cuore e la sua cavità pericardica ma sono stati lasciati gli organi che appartengono al mediastino posteriore , tra questi abbiamo : la parte che andrà a costituire l’aorta toracica, l’esofago nel suo tratto toracico e insieme all’esofago stesso vedremo il decorso all’interno del mediastino posteriore dei 17 due nervi (il nervo vago di destra e di sinistra. Abbiamo visto in corrispondenza del mediastino superiore il decorso del nervo vago e la formazione del nervo laringeo di destra e di sinistra , adesso vedremo il decorso del nervo vago di destra e di sinistra. Raggiunto il compartimento posteriore del mediastino , cominciano a diventare tronchi nervosi , questo perché in parte andranno ad anastomizzarsi tra di loro , in parte andranno a costituire dei tronchi vagali che nascono dalla confluenza di una componente che arriva dal nervo vago di destra ed una seconda che arriva invece dal nervo vago di sinistra. I due tronchi che noi descriviamo essere presenti nel mediastino posteriore , sono dei tronchi vagali anteriori e posteriori; il tronco vagale anteriore è chiamato così perché decorrerà anteriormente all’esofago(il vago ricorda la prof, che raggiunge la cavità addominale tramite lo hiatus esofageo) e avrà un’importante componente data dal nervo vago di sinistra , una minore componente che proviene dal nervo vago di destra, il tronco vagale posteriore decorre posteriormente all’esofago ed è prevalentemente costituito dal nervo vago di destra e per una minima componente dal nervo vago di sinistra --------- Nel mediastino posteriore abbiamo poi il decorso della vena azygos a destra e delle vene emiazygos ed emiazygos accessorie per ciò che riguarda la regione laterale di sinistra, decorre anche il dotto linfatico(dotto colorato in verde nell’immagine ) e anche le catene gangliari del sistema ortosimpatico(in particolare qui osserviamo la catena di destra). La professoressa dice che per questi due moduli non affronteremo e non conosceremo l’origine del nervo vago. Ma ci dice che dal punto di vista topografico è necessario che esso sia riconosciuto perché è un importante struttura nervosa che attraversa tutti gli spazi che oggi abbiamo studiato e anche la regione del collo. Il nervo vago costituisce il decimo nervo cranico, possiamo dire che presentiamo due nervi vaghi : rispettivamente quello di destra e quello di sinistra. Il nervo vago prende origine dal solco chiamato tronco cerebrale (anche questo lo affronteremo l’anno prossimo) esso è una componente dell’encefalo che si trova all’interno della nostra cavità cranica e che si suddivide in tre diverse porzioni: il mesencefalo, il ponte ed il bulbo. Proprio dal bulbo e da uno dei solchi postero-laterali del bulbo stesso, emerge il nervo vago e subito dopo la sua origine esso passa attraverso uno dei fori della base del cranio che chiamiamo “foro giugulare”. Il foro giugulare è una sorta di fessura che viene chiamata in questo modo perché darà possibilità di passaggio alla vena giugulare interna, inoltre permetterà il passaggio di altri nervi cranici tra i quali : il glosso faringeo che sarebbe il nono paio del nervo cranico , l’accessorio ed il nervo vago. 18 Come è stato detto prima, subito dopo l’emergenza del nervo vago, esso decorre in posizione laterale del nostro collo all’interno del fascio vascolo-nervoso del collo stesso per poi raggiungere il nostro torace. Una volta raggiunto il torace arriverà , diventando organo del mediastino o mediastinico. lo troviamo nel suo decorso in corrispondenza del vestibolo , del mediastino superiore e lo troviamo infine in corrispondenza del mediastino inferiore e della componente del compartimento posteriore dello stesso mediastino inferiore. Si chiama “nervo vago” , dal latino vagus perché è un nervo vagabondo, è un nervo cranico. Solitamente i nervi cranici hanno dei decorsi molto più corti perché innervano le regioni e le strutture che compongono la nostra testa , il nervo vago invece sarà un nervo che trasporta fibre anche parasimpatiche e sarà il responsabile dell’innervazione del cuore , dei polmoni (in particolare nei plessi cardiaci e plessi polmonari) e attraverso il foro esofageo raggiunge la cavità addominale dove va ad innervare numerosissimi organi ed è per questo che viene chiamato nervo vago. 19 Nervi laringei ricorrenti Un ramo del nervo vago è il nervo laringeo ricorrente, uno di destra e uno di sinistra. (I nervi laringei non occupano il mediastino inferiore, sono menzionati in questo momento a proposito del nervo vago appunto.) i nervi laringei ricorrenti sono dei rami che lasciano il nervo vago per rincorrere, cioè per risalire verso quella regione attraverso la quale originariamente sono scese, e in particolare il nervo laringeo ricorrente di destra è un ramo che si stacca dal nervo vago di destra in prossimità dell’arteria succlavia di destra, compiendo un arco, un “loop” a concavità superiore per poi ritornare nelle regioni del collo per innervare gli organi di tale regione, in particolare laringe e quasi tutti i muscoli della laringe. Il nervo laringeo ricorrente di sinistra ha un’origine un po’ più inferiore perché il nervo vago di sinistra raggiunge il mediastino superiore, dove è presente l’arco dell’aorta ed emette il ramo che costituisce il nervo laringeo di sinistra, compie anch’esso un loop, una curva attorno all’arco dell’aorta e decorre inferiormente ad esso per poi portarsi nella regione del collo. Successivamente, quando si studierà la tiroide, si metteranno in evidenza gli importanti rapporti che questi nervi hanno con le regioni a volte posteriori a volte non della tiroide e quanto siano importanti nel loro isolamento durante gli interventi di tiroidectomia, cioè quando deve essere chirurgicamente tolta la tiroide, dato che è capitato che questi venissero recisi e il paziente non riuscisse più a parlare bene perché questi creano una paralisi dei muscoli intrinseci della laringe. Qui c’è un’altissima variabilità perché a volte il nervo laringeo ricorrente non decorre tra la superficie posteriore della tiroide e la laringe o la trachea che si trovano posteriormente ad essa, ma decorre all’interno del parenchima tiroideo, quindi a volte per il chirurgo è molto difficile individuare il nervo laringeo ricorrente. 20 Vene azygos ed emiazygos La vena azygos ha origine addominale, origina dalle cosiddette vene lombari ed è una vena che passa attraverso il diaframma, a volte ha un polo dedicato, altre volte passa insieme all’aorta o lateralmente all’inserzione dei pilastri del diaframma, sia di destra che di sinistra; in ogni caso decorre in posizione posteriore del mediastino, risale prima anteriormente i corpi delle vertebre toraciche, poi si sposta lateralmente e poi forma un arco, l’arco della vena azygos, che è la parte della vena appartenente al mediastino superiore. La vena azygos viene raggiunta da altri vasi venosi che confluiscono in essa e che sono responsabili di buona parte del drenaggio della parete toracica nella sua componente posteriore di sinistra, quale la vena emiazygos, che ha origine simile alle vene lombari di sinistra, in corrispondenza della cavità addominale, e la vena emiazygos accessoria, che proviene invece dalle regioni superiori. In corrispondenza della quinta-sesta vertebra toracica confluiscono tra loro le vene emiazygos e passano anteriormente a queste strutture vertebrali per confluire poi nella vena azygos. 21 Nota clinica: a volte la vena azygos, che è una vena che si sviluppa dalle vene cardinali posteriori, che si trovano durante lo sviluppo embriologico di cuore e vasi che arrivano e da esso prendono origine, si sviluppa eccessivamente, per cui l’arco della vena azygos si porta più superiormente; è sempre presente, però discostandosi dall’ilo polmonare di destra, questo arco, per raggiungere la vena cava superiore perché è l’unico affluente della vena cava superiore, deve, dato che si trova in posizione superiore, creare una curva e raggiungere questa vena cava superiore, ma ci si allontana tanto dall’ilo polmonare di destra e saremo in pieno parenchima polmonare, in particolare del lobo superiore del polmone di destra. Radiograficamente è possibile osservare spesso il decorso di questo arco che delimita una parte di parenchima appartenente sempre al lobo superiore di destra, e questo perché la vena azygos, nel creare questo arco, crea una sorta di incisura nel polmone di destra, che è rivestito dalla pleura, sia da quella parietale, che costituisce la parete della loggia pleuropolmonare di destra, sia dalla pleura viscerale, per cui facilmente è evidenziabile l’arco della vena azygos e si può definire il lobo azygos, quella parte di polmone che rimane incastrato per via del fatto che l’arco della vena azygos è più superiore, e per raggiungere la vena cava superiore deve inserirsi all’interno del parenchima polmonare 22 Il dotto toracico Il dotto toracico è un grosso dotto che drena la linfa di tutte le porzioni del corpo, ad eccezione dell’arco superiore di destra, di una parte di destra del torace e della porzione laterale di destra della testa e del collo, che vengono drenati da un altro dotto, il dotto linfatico di destra. Il dotto toracico vero e proprio nasce nell’addome, ha un decorso posteriore poiché il suo decorso si appoggia letteralmente sui corpi nella colonna vertebrale, sia del tratto toracico ma soprattutto dei primi corpi vertebrali del tratto lombare perché prende origine anteriormente le vertebre lombari (1 e 2); la sua origine prevede la formazione, prima del dotto stesso, di una cisterna, la cisterna del chilo, che è la linfa ricca di grassi e fosfolipidi che ricorre all’interno di questo dotto. Il dotto decorre nella cavità toracica, si trova prima anteriormente al tratto toracico della cavità toracica, poi in corrispondenza del corpo vertebrale T5 o T6 passa anteriormente per poi spostarsi a sinistra, decorrere all’interno del torace e andare a confluire in un angolo che si crea tra la vena giugulare di sinistra e la vena succlavia, prima che confluiscano nella vena brachiocefalica di sinistra. Il dotto toracico è una delle strutture anatomiche che presentano un’elevata tipologia di varianti anatomiche (vedi immagini sotto): a volte la cisterna del chilo è doppia o tripla, altre volte non esiste, per cui quest’elevata variabilità della forma della cisterna dev’essere ricordata dal chirurgo addominale perché a volte, o in maniera iatrogena o perché ci sono strutture che comprimono la cisterna del chilo, si può manifestare l’ascite chinosa, cioè la presenza di linfa chilosa nella cavità addominale, e in questo caso bisogna ridurre quanto più possibile i danni. 23 24 IL CUORE Inizia lo studio del cuore, del posizionamento e della cavità pericardica all’interno della quale si trova. Le immagini sottostanti sono immagini di dissezioni cardiaca dove si osserva il cuore secondo una visione anteriore o posteriore, quindi da un lato si osserva la faccia sterno-costale, dall’altro la faccia diaframmatica (appiattita perché si adagia sul diaframma). Il cuore è un organo mediastinico a tutti gli effetti, appartiene al mediastino medio ed è localizzato all’interno di un’ulteriore cavità che si aggiunge alle due cavità o logge polmonari, la cavità pericardica. È localizzato superiormente al diaframma e si adagia sulla fogliola centrale o media, ed ha una posizione centrale-laterale verso sinistra. Il pericardio Il cuore ha un rivestimento sieroso, o meglio fibrosieroso, dato che è rivestito dal pericardio. Il pericardio delimita la cavità pericardica, è costituito da una membrana sierosa ed è esternamente rinforzato da tessuto connettivo fibroso. Questa membrana si organizza per avvolgere il cuore e si comporta come un palloncino sgonfio all’interno del quale cerco di inserire un pugno: sulla superficie esterna del cuore avremo la parte esterna della parete del cuore e due foglietti tra i quali si forma una cavità; nel pericardio, che è un’unica membrana sierosa, si riconoscono due componenti: una più esterna, il pericardio fibroso, che è sostanzialmente sostituita da tessuto connettivo, ed una più interna, il pericardio sieroso. Il pericardio fibroso è la componente connettivale che costituisce l’impalcatura esterna della cavità pericardica, mentre il pericardio sieroso è costituito dal vero e proprio foglietto sieroso, 25 che a sua volta si divide in due parti: un foglietto parietale, che aderisce alla superficie interna del pericardio fibroso, ed un foglietto viscerale, che aderisce sulla superficie esterna del nostro cuore, oltre che sulla superficie esterna del primo tratto dei grossi vasi che prendono origine dal cuore o che arrivano fuori. Tra foglietto parietale e foglietto viscerale c’è uno spazio, sempre virtuale, chiamato cavità pericardica, che contiene il liquido pericardico (non supera mai i 45-50ml, ma la quantità è variabile), che serve per svolgere una funzione di lubrificazione durante lo sfregamento del foglietto viscerale con quello parietale, dato che il cuore non è fermo nella cavità pericardica, ma batte in continuazione, presenta queste escursioni meccaniche sulla sua superficie esterna 26  Il pericardio, con la sua cavità pericardica dunque occupa la regione media del mediastino e anteriormente, in corrispondenza dei margini mediali dei due polmoni, viene avvolto dai due polmoni, per cui i rapporti della parete anteriore della cavità toracica con la parete anteriore della cavità pericardica sono indiretti per buona parte, proprio per l’interposizione dei margini mediali dei due organi polmonari, tranne che per una piccolissima parte, una zona chiamata “aia nuda del cuore”, che corrisponde alla superficie interna dello sterno e alle cartilagini costali (4-5), dove proprio la superficie pericardica è in stretto rapporto con la superficie interna della parete toracica. Il pericardio quindi prende anche rapporti con le strutture e con gli organi che si trovano lateralmente e posteriormente ad esso: - lateralmente troveranno le facce mediastiniche, o superfici mediali dei due polmoni, che sono rivestiti dalla pleura viscerale e dalla pleura parietale della loggia pleuro-polmonare; - posteriormente prende rapporti con strutture che appartengono al mediastino posteriore, quali aorta toracica, esofago toracico e regioni inferiori della trachea che si ramificano in bronco di destra e bronco di sinistra; da ricordare anche la presenza sulla superficie esterna dell’esofago dei tronchi vagali, per cui prenderà rapporti pure con il tronco vagale anteriore. 27 Pericardio fibroso e legamenti pericardici Il pericardio nella sua componente esterna è costituito da un foglietto di connettivo fibroso, è adagiato sulla superficie superiore del diaframma e ha necessità di presentare degli addensamenti connettivali che vanno a collegare l’intera cavità pericardica con strutture vicine, in modo da tenerlo più o meno in posizione, che sono dei legamenti, i legamenti pericardici: il legamento sternopericardico superiore connette il pericardio anteriormente allo sterno, che lo collega alla superficie interna del manubrio della parte relativa all’articolazione manubrio-sternale, e il legamento sternopericardico inferiore, o legamento xifopericardico, che decorre tra la porzione anteroinferiore nella cavità pericardica, nel suo versante esterno e il processo xifoideo dell’osso sternale. Altri legamenti che tengono in sede il sacco pericardico sono i legamenti vertebro-pericardici: questi sono variabili nel numero, solitamente decorrono tra le porzioni superiori del sacco pericardico e i corpi vertebrali, in particolare i corpi delle vertebre toraciche 4 e 5. Il pericardio fa adagiare il cuore proprio sulla superficie superiore del diaframma, aderisce perfettamente su essa anche perché se ciò non fosse così il continuo movimento del cuore tenderebbe a spostare il pericardio, quindi anche la cavità pericardica. Avremo quindi la necessità di individuare la presenza dei legamenti pericardico-frenici, o frenopericardici, in particolare due per lato, uno anteriore e uno laterale, a destra e a sinistra. Questi fanno aderire perfettamente il sacco pericardico alla superficie superiore del muscolo diaframma. Pericardio sieroso Dopo aver analizzato il pericardio fibroso passiamo al pericardio sieroso, che si comporta come un palloncino sgonfio: avremo un foglietto parietale che andrà a rivestire la parete o superficie interna del sacco pericardico e un foglietto viscerale che aderisce sulla superficie esterna del cuore rendendola traslucente. Il pericardio sieroso nel suo foglietto viscerale andrà a costituire lo strato più esterno della parete del cuore, l’epicardio, ma non solo poiché riveste anche le prime porzioni dell’aorta ascendente, del tronco polmonare e riveste anche le vene polmonari e parte della vena cava superiore (inferiore 28 non tanto perché poi raggiunge subito l’atrio di destra): sostanzialmente per riveste il cosiddetto peduncolo vascolare del cuore, che è l’insieme delle strutture venose e arteriose che si trovano in corrispondenza della regione postero-superiore del cuore, chiamata base del cuore. Proprio lì poi ad un certo punto si riflette per continuare il suo decorso sulla superficie interna del pericardio fibroso, quindi il pericardio sieroso nel foglietto viscerale non riveste tutta la lunghezza dei grossi vasi, ma soltanto un piccolo tratto, poi si riflette per andare a rivestire la superficie interna del pericardio fibroso. I seni pericardici Quando crea questa riflessione per poi andare a rivestire la superficie interna della parete fibrosa della cavità pericardica, in corrispondenza della base del cuore, il pericardio sieroso, nel suo passaggio tra foglietto viscerale e parietale, proprio perché trova l’arrivo di diverse strutture vascolari, deve inserirsi tra queste strutture vascolari, per cui forma delle pieghe, i seni pericardici. Il seno pericardico trasverso è chiamato così perché si trova posteriormente all’emergenza delle due grosse arterie, quella che emerge dal ventricolo di destra fa il tronco polmonare quella che invece dal ventricolo di sinistra fa l’aorta. Il seno pericardico obliquo si viene a creare come riflessione del pericardio in corrispondenza delle regioni posteriori dell’atrio di sinistra laddove arrivano le vene polmonari, in particolare 4 vene polmonari, due a destra e due a sinistra, una superiore e una inferiore per ciascun lato. Viene riconosciuto anche un seno di vene cave che è dovuto proprio alla riflessione del peritoneo viscerale o foglietto viscerale in peritoneo sieroso o foglietto parietale proprio posteriormente alla vena cava, soprattutto al tratto compreso tra le due vene cave. 29 (Un’immagine di dissezione anatomica che mostra la parete postero-superiore del cuore, la base, e i seni trasverso e obliquo del pericardio) In quest’immagine si vede la riflessione del pericardio non sulla parete cardiaca ma su ciò che rimane del sacco pericardico, quindi si vede il passaggio da pericardio sieroso viscerale a pericardio parietale. Sono riflessioni che fa perché la superficie non è liscia, deve inserirsi tra questi vasi che emergono formando queste pieghe pericardiche. La cavità pericardica è una cavità virtuale, perché contiene una quantità minima di liquido pericardico che varia solitamente tra i 20 ml e i 40 ml, a volte raggiunge i 50 ml, ma quando supera i 50 ml la cavità pericardica, se non può essere ridotto questo versamento pericardico attraverso l’utilizzo di farmaci, deve essere liberata perché l’aumento eccessivo di liquido pericardico dovuto ad esempio ad un processo infiammatorio, ad una pericardite ecc., crea problemi nell’effetto pompa del cuore per cui a lungo andare, se il processo è cronico, o subito se acuto può creare il tamponamento cardiaco, cioè il blocco dei battiti cardiaci; per evitare ciò si può eseguire una manovra (cardiologo e anestesista), chiamata pericardiocentesi: attraverso un grosso ago, che solitamente si inserisce tra il processo xifoideo e la 7 cartilagine costale, partendo dal basso con direzione verso l’alto, si 30 raggiunge la cavità pericardica e si cerca di aspirare quanto più possibile il liquido presente in questa cavità pericardica. Quando viene eseguita per queste motivazioni la pericardiocentesi è di tipo terapeutico, ma a volte può essere fatta per motivi diagnostici, cioè quando abbiamo un versamento pericardico bisogna capirne la natura, va analizzato dal punto di vista chimico e citologico, perché potrebbero esserci dei tumori. La vascolarizzazione e l’innervazione del pericardio Il pericardio viene innervato da diversi rami che derivano dai nervi frenici prevalentemente, ma anche da diversi rami arteriosi, rami pericardicofrenici, rami che derivano dall’aorta toracica, rami cioè pericardici che sono a loro volta rami mediastinici esofagei. Il ritorno venoso segue un po’ il decorso delle strutture venose le vene tributarie, che poi confluiranno nella vena azygos, nelle vene freniche superiori e nella vena toracica interna drenano il pericardio 31