Diagnostic et traitement de l’insuffisance cardiaque PDF

Diagnostic et traitement de l’insuffisance cardiaque Enseignant : R Habbal Module de Cardiologie Année universitaire 2024/2025 www.um6ss.ma  Insuffisance cardiaqu...

Diagnostic et traitement de l’insuffisance cardiaque Enseignant : R Habbal Module de Cardiologie Année universitaire 2024/2025 www.um6ss.ma  Insuffisance cardiaque : Définition C’est un syndrome clinique complexe: - Signes fonctionnels: dyspnée, fatigue, œdème - Signes physiques qui peuvent être absents: - de la pression des veines jugulaires - Râles crépitants - œdèmes périphériques Dû à une anomalie structurale ou fonctionnelle du cœur Ces anomalies sont responsables d’une élévation des pressions intra VG et d’une baisse du débit cardiaque ESC 2021 Le continuum cardiovasculaire Myocardiopathies myocardite HTA Valvulopathie Cardiopathies congénitales Conséquences  Les principales Formes cliniques Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ( FE< 50%) ou à fonction systolique préservée (diastolique) (FE>50%). IC gauche, droite ou globale. IC aiguë ou chronique. IC à débit augmenté ou abaissé. IC systolique et IC diastolique  Nosologie et Classification Pour l’IC gauche: Selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG): IC gauche, droite ou globale. Conséquences hémodynamiques Tableaux Multiples  Conséquences hémodynamiques Insuffisance cardiaque droite Augmentation de la pression veineuse Œdèmes périphériques Diminution de la perfusion tissulaire fatigue  Conséquences hémodynamiques Insuffisance cardiaque globale Signes fonctionnels Dyspnée, Douleurs thoraciques, palpitations, perte d’appétit, Examen Œdème des MI, gros foie, ascite, TVJ, PA basse, pâleur , cyanose, Râles crépitants, épanchement pleural, Br de galop, souffle d’IM  Insuffisance cardiaque chronique à FEVG réduite Cas clinique d’une IC à FE altérée (dysfonction systolique) Mr BD 61ans : Consulte aux urgences pour dyspnée s'aggravant depuis au moins 1 semaine, avec majoration importante ces 24 heures Dyspnée NYHA III selon le patient après un syndrome bronchique. Hospitalisation en cardiologie pour décompensation cardiaque. 13 Cas clinique d’une IC à FE altérée (dysfonction systolique) Antécédents Facteurs de risque cardio-vasculaires : DNID Cardio +++ : Pontage Aortocoronarien en 1991 NSTEMI 2011 (2stents sur CD et 2 stents sur Cx et marginale) OAP ischémique en 2021 FA permanente 14  Examen clinique ique L’examen : râles crépitants des 2 champs pulmonaires, Souffle d’IM et Br de galop a l’auscultation PA 110/61 FC 62, SO2 :95% en AA Poids : 57kg ; Taille 170cm ECG : FA, Echo cardiaque : FEVG 22% 15 ECG : Fibrillation Atriale 16  Biologie à l’admission BNP 3500 Hb 11,4g/dL creatinine 15 (CKD 43), Na 125mM, K 6,1mM Hba1c 10% 17  Traitement habituel Glucophage 1g *2. (ADO) Rivaroxaban 15mg.1 cp (AOD) Clopidogrel 75mg 1cp (AAP) Bisoprolol 2.5 1.cp (BB) Coversyl 2.5 1cp (IEC) Atorvastatine 40mg (Statine) 18  Cas clinique : Conduite à tenir Hospitalisation Introduire les diurétiques (Lasilix injectable) A la phse aigue: Suspendre provisoirement : - Bisoprolol (bétabloquant) Après la phase aigue : Conduite à tenir? 19  Insuffisance cardiaque gauche Signes fonctionnels et généraux Dyspnée d’effort à quantifier Classe NYHA épreuve de marche de 6 minutes Dyspnée de décubitus : orthopnée Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou formes frustes. Toux, hémoptysie. Altération de l’état général, amaigrissement  Insuffisance cardiaque gauche Signes physiques Déviation du choc de pointe. Tachycardie. Pouls pincé voire alternant. Bruit de galop. Souffle d’IM fonctionnelle. Signes pulmonaires: râles crépitants, signes d’épanchement pleural.  Insuffisance cardiaque droite Signes fonctionnels Hépatalgie d’effort. Hépatalgie permanente. Dyspnée fréquente en rapport avec l’étiologie.  Signes physiques de l’IC droite (1) Signes cardiaques Signes de dilatation du VD Harzer : chambre de remplissage Soulèvement infundibulaire: chambre d’éjection. Tachycardie. Galop xiphoïdien présystolique. Souffle d’insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. Signes d’HTAP  Signes physiques d’IC droite (2) Signes périphériques Turgescence jugulaire. Foie cardiaque. hépatomégalie douloureuse, donnant un reflux hépato-jugulaire foie accordéon. Dans les formes chroniques : subictère, splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose.  Electrocardiogramme Absence de signes spécifiques Signes de nécrose myocardique ancienne Bloc de branche gauche Surcharge ventriculaire gauche QRS larges Dépistage des troubles du rythme  Electrocardiogramme Un ECG normal possède une grande valeur prédictive négative ( >95% ) et doit en pratique faire remettre en cause le diagnostic.  Radiographie pulmonaire Cardiomégalie, volume cardiaque normal en cas d’insuffisance cardiaque aiguë ou parfois dans l’insuffisance cardiaque diastolique. Signes d’hypertension veino-capillaire; Importance de la durée et de la sévérité de la dysfonction VG.  Echocardiogramme Examen complémentaire essentiel pour le diagnostic, le mécanisme et l’étiologie Appréciation de la fonction systolique. Appréciation de la fonction diastolique. Renseignements étiologiques. Appréciation des pressions pulmonaires. Echogénicité souvent médiocre chez le bronchopathe chronique. Estimation des diamètres VG Mesure de la fraction d’éjection Evaluation échocardiographique de la fonction systolique VG Mesure des diamètres diastolique et systolique du VG. Pourcentage de raccourcissement du petit axe insuffisant en cas de trouble segmentaire de la contractilité. La fraction d’éjection VG est le paramètre le plus important (méthode de Simpson). Variabilité inter observateur. Evaluation échocardiographique de la fonction diastolique VG Analyse du flux mitral Analyse du flux veineux pulmonaire Vitesse de déplacement de l’anneau mitral en doppler tissulaire Indices combinés  Le peptide natriurétique B Initialement mis en évidence dans le cerveau , d’où son nom: Brain Natriuretic Peptide. Secrété quasi exclusivement par les myocytes ventriculaires sous forme d’un précurseur: le pro-BNP clivé secondairement en BNP et séquence N-terminale. Le principal stimulus de synthèse puis de sécrétion : est l’étirement des myocytes. Bonne corrélation entre le taux de BNP et la sévérité clinique de l’insuffisance cardiaque.  Bilan Paraclinique ECG Radiographie Peptides natriurétiques Echocardiographie Autres Examens  Cas clinique On se pose 2 questions Quelle est l’étiologie de la cardiopathie ? Quelle est le Facteur de décompensation? 38  Etiologie de l’IC gauche Hypertension artérielle Insuffisance coronarienne. Cardiopathies valvulaires. Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique, restrictive. Cardiopathies congénitales. Troubles de rythme Hyperdébit  Facteurs déclenchants Cardiaques Fibrillation auriculaire. Autre trouble du rythme. Bradycardie. Insuffisance mitrale. Ischémie myocardique. Réduction excessive de la pré charge.  Facteurs déclenchants Non cardiaques Mauvaise adhérence au traitement. Ecarts de régime (sel, alcool). Infection, anémie. Embolie pulmonaire. Dysthyroïdie. Insuffisance rénale. TRAITEMENT  Buts du traitement Prévention des récidives: traitement étiologique ou d’un facteur déclenchant. Traitement d’une dysfonction VG asymptomatique. Amélioration de la qualité de vie. Prolonger de la survie. Les grandes lignes du traitement  Traitement non médicamenteux Surveillance pondérale. Restriction hydro sodée. Arrêt alcool et tabac. Adaptation de l’activité. Compliance thérapeutique. Médicaments déconseillés: AINS, antiarythmiques de classe I, anticalciques, corticoïdes, lithium, antidépresseurs tricycliques….  Traitement médicamenteux IEC ou ARAII ou ARNI (Inhibiteurs des récepteurs de la néprilysine) Bétabloquants Inhibiteurs de sodium/glucose cotransporteur2 (ISGLT2). (Jardiance, forxiga) Diurétiques épargneurs de potassium (aldactone) Recommandation du traitement de l’insuffisance cardiaque 47  Inhibiteurs de l’Enzyme de conversion (IEC) Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII)  Posologie des IEC Dose initiale Entretien (mg) (mg) Captopril 6.25 * 3 25 – 50 * 3 Enalapril 2.5 20 - 40 Lisinopril 2.5 5 - 40 Perindopril 2,5 5-10 Ramipril 1.25 – 2.5 2.5 - 5 * 2  Surveillance d’un traitement par IEC Hypotension orthostatique. Hyperkaliémie Insuffisance rénale ( favorisée par une hypo volémie sous diurétiques ). Toux chronique.(substituer par un ARAII)  Posologie des ARA II Dose (mg/j) Losartan 50 - 100 Valsartan 80 - 320 Irbésartan 150 - 300 Candesartan 4 - 16 Telmisartan 40 - 80 Diurétiques  Diurétiques Furosémide Lasilix C 20, 40 G 60 Bumetanide Burinex mg C 1 et 5 mg Hydrochlorothiazide Esidrex C 25mg Indapamide Fludex C 2,5 et 1,5mg Spironolactone Aldactone C 25, 50 et 75  Diurétiques : (de l’anse, et Thiazidique) Ils sont indispensables dans le traitement de la rétention hydro sodée. Les diurétiques de l’anse sont les plus efficaces et gardent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale. Les thiazidiques ont un effet synergique et peuvent être associés dans les formes sévères  Diurétiques : Spironolactone Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de K+ en cas d’hypokaliémie sous diurétiques. La spironolactone est recommandée dans les formes sévères (classe 3 et 4) à la posologie de 12.5 à 75 mg/j. Surveillance kaliémie et créatinine. En cas de gynécomastie : eplerenone.  Effets indésirables des diurétiques Troubles fonctionnels: asthénie, troubles sexuels et gynécomastie avec la spironolactone. Hypokaliémie habituellement modérée. Hyperkaliémie avec les diurétiques distaux. Hyperlipidémie. Hyperglycémie. Hyper uricémie avec possible crises de goutte. Bétabloquants Bêta bloquants et insuffisance cardiaque Les bêta bloquants sont recommandés dans le traitement des insuffisants cardiaques Leur introduction doit être faite chez un sujet hémodynamiquement stable, à petites doses avec une augmentation très progressive de la posologie.  Posologie des bêtabloquants 1 ère dose Dose cible (mg) (mg) Bisoprolol 1.25 10 Metoprolol 5 150 Carvédilol 3.125 50 nébivolol 2,5 5  ARNI : Entresto, « uperio » ARNI: Association valsartan et sacubitril Valsartan est ARAII Sacubitril : inhibiteurs de néprilysine La néprilysine: est une endopeptidase qui inactive les peptides natriurétiques ARNI : sont principalement vasodilatateurs et natriurétiques  Inhibiteurs SGLT2 Sodium glucose co transporteurs 2 Effet natriurétiques Diminue la pression artérielle Diminue la volémie Vasodilatateur Diminue la fibrose myocardique Autres médicaments Ivabradine : Coralan*  Digitaliques et insuffisance cardiaque Ils peuvent être utilisés en cas de fibrillation auriculaire pour ralentir la cadence ventriculaire. L’association de digitaliques et de bêtabloquants serait plus efficaces que chaque agent isolément. Inotropes positifs et insuffisance cardiaque Dobutamine ou inhibiteur de la phosphodiestérase. Les inotropes positifs sont utilisés dans le traitement des poussées d’insuffisance cardiaque terminale. Leur usage prolongé entraîne un surcroît de mortalité. Prise en charge des patients avec une IC FE réduite ARA II ou IEC ou Sacubitril-valsartan Bétabloquants Inhibiteurs SGLT2 SGLT2 Antagonistes des récepteurs aux Minéralocorticoïdes Diurétiques de l’anse en cas de congestion Traitement électrique Dispositifs électriques Merci pour votre attention Bon courage 73