Gynäkologie PDF

GYNÄKOLOGIE Frau, ca. 35 a alt, bisher nur banale Infekte, bei letzter Gesundenuntersuchung keine Auffälligkeiten. Seit 2a unerfüllter Kinderwunsch. a) Anamnese? (6) Sexual, Gyn.(Regel, Adnexitis, Endometriose, Aborte, Kontrazeption, FA), Vor-OP, Medikamente, Psyche, Mann...

GYNÄKOLOGIE Frau, ca. 35 a alt, bisher nur banale Infekte, bei letzter Gesundenuntersuchung keine Auffälligkeiten. Seit 2a unerfüllter Kinderwunsch. a) Anamnese? (6) Sexual, Gyn.(Regel, Adnexitis, Endometriose, Aborte, Kontrazeption, FA), Vor-OP, Medikamente, Psyche, Mann b) Labor? (nur 3) b) LH, FSH, Prolactin, Östradiöl ( LH, FSH, Östradiol, Prolactin, Progesteron, TSH) c) Welche weiteren Untersuchungsschritte? (2) Spermiogramm, Gynäkologe, Karyogramm, HSK, Chromo, LASK Pat. 36a, Kinderwunsch a) Anamnese Gynanamnese, OPs , Sexualanamnese, Zyklusanamnese, Medikamente, Operationen, Familie, Psyche, Allgemeinerkrankungen, Umweltfaktoren, Vorerkrankungen b) Alle Laborparameter unauffällig? Welche 2 Untersuchungen werden Sie anordnen? HSK, Chromopertubation, LASK, Spermiogramm Unfruchtbarkeit Ursachenerforschung erst wenn 1 ganzes Jahr lang bei ungeschütztem GV keine SS eingetreten ist oder es KH gibt Frau unregelm. Zyklus, Salpingitis, Endometriose Mann  Orchitis, Kryptorchismus hier muss dann nicht ein Jahr gewartet werden. Anamnese: Zyklus, frühere SS, Kontrazeption, Infektionen, Beckenschmerz(EM), OP, Sexualverhalten; Ejakulation, Erektion, Trauma, Kryptorchismus, Mumps, Psyche, Partnerschaftsprobleme. Ursachen: Ovulationsstrg.: ( PCO, Gewicht, Hyperprolaktinämie –Med. ,Prolactinom- Hypothyreose , Ovarialinsuffizienz – RCT, Tumore… Endometriose Tubendysfunktion: Salpingitis, ektope SS +Folgen Uterine U: Myome, Polypen, Infektion, Tumore Sexualität Mann Kryptorchismus, Orchitis, Hypogonadismus, Erektile Dysfunktion, Medikamente, Pestizide,… Untersuchungen: Gyn., Sono Becken, Serum-Progesteron am 21.Tag( erhöhter Spiegel zeigt an, dass die Ovulation stattgefunden hat) Serum – Prolaktin, TSH, … Östrogen + LH + FSH in den ersten 2-4 Tagen zeigt die Ovulationskapazität der Eierstöcke an Androgene, SD - Hormone, Hoden, Haarwuchs, Gynäkomastie, Prostata, Spermiogramm, Gn-Rh, Testosteron, Biopsie,… Therapie: Einleitung des Eisprungs mit Hormonen  Clomiphencitrat, FSH, GnRH… Kausale Therapie IVF Insemination Die ICSI ist eine Behandlungsmethode, welche entwickelt wurde, um Paare zu behandeln, bei denen der Kinderwunsch wegen einer schlechten Spermienqualität unerfüllt bleibt. Oft reicht bei eingeschränkter Zahl oder Beweglichkeit der Spermien schon eine Insemination oder eine normale IVF aus, um die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit zu erhöhen und den Kinderwunsch zu erfüllen. Allerdings ist bei einer IVF eine Mindestanzahl von 50.000 bis 100.000 funktionsfähigen und schnell beweglichen Spermien pro Eizelle notwendig, um eine Befruchtung zu erzielen. Wenn das Spermiogramm so schlecht ist, dass diese Zahlen nicht erreicht werden können, dann ist die ICSI eine letzte und erfolgversprechende Therapieoption. (133) Eine 19-jährige Studentin kommt in Ihre Ordination und berichtet Ihnen in einem vorwurfsvollen Ton, daß sie „schon wieder diesen Scheidenpilz“ hätte. Sie diagnostizieren eine Soorkolpitis mit weißlichem Ausfluß. a) Welche Gründe für rez. Soorkolpitis? (5)  D.M., übertriebene Hygiene, SS, Partner nicht mitbehandelt, Promiskuität, Immunschwäche, HIV, starkes Schwitzen, Pille b) Was raten Sie ihr? Erneute Therapie, Partner mitbehandeln, Baumwollunterwäsche, Rasieren, Reinigung nur mit Wasser, Döderlein Med, ev. Grundkrankheit behandeln, Kondom b) Welche hygienischen Maßnahmen empfehlen Sie der Patientin? (4) Clotrimazol (Canesten vag. Tbl.) für ~1 Wo u. Canesten Vaginalcreme Anschließend Döderlein med Bei Erfolglosigkeit syst. Therapie (Diflucan) Beseitigung der Risikofaktoren Partnermitbehandlung Lehrerin mit genitalem Juckreiz, weißlich flockiger Ausfluß. a) Diagnose (1) Soorkolpitis (RF: DM, Grav., übermäß. Hygiene, AB-Therapie, postmenopausal) b) Therapie (3) Canesteen Vaginal-Tbl. + Salbe, danach Döderlein, Partner mitbehandeln, kein GV für 2 Wochen VAGINITIS * Die Bakterielle Vaginose (BV) ist ein klinisches Syndrom, das durch einen Verlust von H2O2 bildenden Lactobacillus spp. in der Vagina beziehungsweise durch eine Verdrängung derselben durch hohe Konzentrationen von anaeroben Bakterien, wie Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp. u.a., entsteht. Symptome: Vermehrter vag. Ausfluss ohne Allgemeinsymptome + Beckenschmerzen Juckreiz, Brennen am v.a. äußeren Genital Dysurie Ursachen: Candida  Brennen, Jucken, weißl, bröckeliger Ausfluss, anhaftend Anaerobier : Gardnerella,… Trichomonas vag.  schaumig grünlich (selten) Aerobier: Streptok., E.coli  grau-weißl. Übelriechend, anhaftend Actinomyces Diagnose: Klinik s.o., Uterus + Adnexe sind nicht schmerzempfindlich!!! Postmenopausal  artophische V. durch Ö-Mangel , Vag.epithel dünner + Leichter reizbar; Blutungen (DD CA) Mikroskop Kaliumhydroxid auf Spekulum  Fischartiger Geruch bei bakt. Vaginose Therapie: Mykose: *Partnerbehandlung bei Balanitis *Canesteen / Candibene Vag.Tbl od. Salbe1-3 Tage od. orales Antimykotikum( Flukonazol= Diflucan 150 mg als Singleshot oder Itrakonazol = Sporanox 100 mg 2x1 ) * in SS+ Stillen nur lokale T. * Bei rez. Mykose Prophylaxe: 1x/Wo für 2-3 Wochen * Diät kein Zucker, Schoki Bakt. Vaginose: Clindamycin(DALACIN) 300 mg 2x1 durch 7 Tage oder Metronidazol 500 mg 2x1 durch 7 Tage oder als Kurzzeittherapie 1 x 2 g durch 2 Tage. Nach der antibiotischen Therapie Wiederaufbau der Keimflora mit einem Lactobacillus-Präparat. Atrophische V: Östrogensalben lokal (60) Zu Ihnen in die Ordination kommt ein 14jähriges leicht adipöses Mädchen. Sie möchte die Pille verschrieben bekommen. Sie hat nur gelegentlich Verkehr. a) Dürfen Sie die Pille verschreiben? Wenn ja, warum, wenn nein, warum nicht? Nein, rechtlich, Adipositas ist eine relative Kontraindikation, eine gynäkologische Untersuchung incl. Abstrich ist notwendig; zwischen 14 und 16a sollte 1 Elternteil mit anwesend sein. b) Im Laufe des weiteren Gesprächs versuchen Sie die Pat. vom Kondom als Verhütung zu überzeugen. Welche Vorteile sprechen Sie an? (5) keine Ansteckung mit HIV, keine Ansteckung mit Geschlechtskrankheiten generell, keine Nebenwirkungen, Partner ist in den Prozeß der Verhütung miteingebunden, billig ( keine tägliche Einnahme) c) Welche Nebenwirkungen könnte die Pille haben? (5)  Leberadenomen, art. Hypertonie, Insult, Ulcus ventriculi, Thromboembolie, Koronar-angiopathie; Müdigkeit, Mattigkeit, Ödembildung, Kopfschmerz, Libido vermindert, Depression, Brustspannung, Gewichtszunahme, nach Absetzen ev. + Zyklusunregel-mäßigkeiten (82) Frau mit 3 Kindern, postpartale Thrombose, Raucherin, kam zu Ihnen zur Beratung wg. Kontrazeptiva. Welche 5 Möglichkeiten empfehlen Sie? Kondom + Scheidenzäpfchen, Tubenligatur, Diaphragma, Vasotomie, IUP, Mirena KONTRAZEPTION Erstuntersuchung  Ausschluss von KH, fam. Risiko ; Rauchen Gewicht , RR , Medikamenteneinnahme Gyn. Anamnese( Zyklus, Schmerzen, …) Geburt ( Gestose, EUG, sectio,…) Abstrich , Mammapalpation, gyn. Untersuchung ORALE KOMBINATIONSPILLEN: Einphasen, 2- 3- Phasenpillen;  Ö +G Gut für Frauen mit Menstruationsbeschwerden, Akne, Hirsutismus, Ovarialzysten, KI: Thrombosen, Migräne, Raucherinnen> 35a , RR, Hepatopathien, SS-Cholestase, LE, CA, SS, Laktation Vorteile: hohe Wirksamkeit, weniger Dysmenorrhoe, regelm. Zyklen, vermindertes EM + Ovar-CA, kontrollierte Menstruation, Nachteile: tägl. Einnahme, Thrombose, Brustspannen, Ca-Risiko bei fam. Belastung Trockene Scheide, Lustlosigkeit, Leberadenome, Stillen, GESTAGEN- KONTRAZEPTION: KI: SS, Leber-KH, Mamma-Ca, Cholestase, EUG in Anamnese  Minipille: niedrig dosiertes Gestagen, bei „Cerazette“ findet eine Ovulationshemmung statt(Desogestrel); die bisherigen MP machen keine O.Hemmung(Levonor gestrel), sondern wirken über die SH+Schleim. !!!beim Stillen ab der 1. Woche pp; bei Hypertonie, Ki gegen Ö., Raucherinnen Nachteil: Blutungsstörung , IUG  Implantate: Langzeit; 6 Wochen pp , verhindert den Eisprung Injektionen: alle 12 Wochen ,tief i.m., bei Ö-KI, verhindert den Eisprung  Hormon – IUP: Levonorgestrel für 5 a, bei Frauen die schon geboren haben Bei Menorrhagien, bei Kupfer- IUP +st. Blutungen, verhindert den Eisprung nicht , sondern verdickt die SH und verhindert die Aszension der Spermien; zusätzl hemmt es deren Beweglichkeit. Pflaster: Ö+G, Vaginalring: s. Kombipr., wie Pille Allg. NW: bei Schmierblutungen, die nicht aufhören umsteigen auf ein anderes mehr Ö-hältiges P. Kopfschmerz: 2 Zyklen Pille durchnehmen oder ev. Minipille Libidoverlust Depression Brustspannen Gewichtsveränderungen Akne RR  minipille IUP: Frauen, die schon einmal geboren haben; stabile Partnerschaft, ; bei Raucherinnen, in der Stillzeit,  Nachteile: Menorrhagien, Dysmenorrhoe  Proxen , Fe-Mangelanämie, bakt. Vaginose, KI: SS, Entzdg., Blutungen, Ca, Kupferallergie, Anomalien Nach 3,6,12 Monaten kontrollieren!!! BARRIEREMETHODEN: Kondom, Schwamm, Diaphragma, Vaginaltabletten, POSTKOITALE VERHÜTUNG:  Gestagen  IUP bis 6 Tage nach ungeschütztem GV In Stillzeit Laktation schützt zu 98% bei ausschl Stillen, in ersten 6 Monaten; (hormon.) IUP nach 8 Wo pp, Minipille nach 1 Wo pp, Sterilisation, Sterilisation Vasotomie 14. Fall: Nach einer gynäkologischen Untersuchung und unauffälliger Familienanamnese will ein 16 Jahre altes Mädchen von ihnen erstmals die Pille verschrieben haben. Kontrazeption Fall 2-5/03, Fall 21-5/02 a) Mögliche Nebenwirkungen? (5)  Zyklusstörungen, va in ersten 3 Monaten  Gewichtszunahme  Thromboserisiko erhöht, va bei Nikotinabusus  Ödeme  Kopfschmerzen, Müdigkeit  Depressive Verstimmung, Libidoverlust  Leberadenome  Pilzinfektionen gehäuft  Mamma CA Risiko erhöht b) Welche Risiken erklären sie dem Mädchen? (5)  Thrombosen  MI  Leberadenome/CA  SAB  Chlamydieninfektion  Pilzinfektionen  Mamma - Ca c) Wann soll die Pille sofort abgesetzt werden? (5)  Migräneanfälle, Sehstörungen  Bekannter familiärer Thrombophilie  Thrombembolische Symptome  Gravidität  Epileptische Anfälle  Entgleisung des Glucosstoffwechsels  Erythema exsudativum multiforme  Wachstum v. Myomen, Endometriose, Knoten in der Brust  Ikterus  Anstieg der Leberwerte (89) 35jährige Frau, verheiratet, 2 Kinder, kommt völlig aufgelöst in die Ordination. Sie habe vor 2,5 Monaten nach langjähriger Einnahme die Pille abgesetzt und habe auch seitdem keine Menstruation mehr gehabt. Sie befürchtet nun, schwanger zu sein. Sie führen einen Schwangerschaftstest durch - dieser ist positiv. a) Was fragen Sie in der Sozialanamnese? (4) Kinderwunsch, Ehe intakt, finanzielle-, Wohn-, Berufsituation b) Die Patientin will die Schwangerschaft abbrechen. Was müssen Sie mit ihr besprechen? (4) Beratungsstellen, Komplikationen, Frist, Kontrazeptionsmöglichkeiten danach, wo Eingriff durchführbar Interruptio = Abruptio - Bis 12. SSW legal, ohne med. Indikation (Wunsch d. Schwangeren) - Legaler SS-Abbruch nach 12. SSW bis 24. SSW aus med. Indikation!   Cyprostol (PG) 1x3 Tbl zur Reifung d. Portio intravaginal anschließend Vakuumaspiration = Saugkürettage bis Ende 12. SSW  > 12. SSW PG intravaginal, iv u. anschließend stumpfe Kürettage, digitale u. instrumentelle Ausräumung Komplikationen:  Perforation der Uteruswand  Zervixinsuffizienz  Sekundäre Amenorrhoe durch Ausbildung von Synechien Psychische Belastung mit Depression, Selbstvorwürfen (224) 25-jährige Frau, derzeit in der 25. Schwangerschaftswoche kommt zu Ihnen. Nach bisher komplikationslosem Verlauf berichtet sie nun über einen RR 160/90 sowie Unterschenkel- Schwellungen beidseits. a) Diagnose? (nur 1) EPH- Gestose b) Welche einfache Laboruntersuchung führen Sie durch um ihren Verdacht zu bestätigen? (nur 1) Harnstreifen auf Eiweiß c) Was kontrollieren Sie im weiteren Verlauf regelmäßig? (4) Gewicht, Ödeme, RR, Neuro-Status (Reflexe!), Augenhintergrund, Labor (Harn, NFP, LFP, Gerinnung (Thrombopenie!), BB, LDH), KO mind. 2x/Woche d) Bei welchen Symptomen soll sie sofort einen Arzt aufsuchen? (5) P833 Zunahme der Beschwerden, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Sehstörungen, Oligurie, OB-Schmerzen, Herzbeschwerden, Krämpfe, Erbrechen, vorzeitige Wehen, Zyanose, Dyspnoe, Blutungsneigung, Bewußtlosigkeit SCHWANGERSCHAFT Pränatales Screening: BG-AK, HIV – Syphilis – Hepatitis B, RR, Proteinurie, D.m.( oGTT , Glucosurie, Geburtsgewicht > 4,5 kg, Makrosomie, > 40a) , Anämie, Uteruswachstum, Kindsbewegungen , HF SS-Infektionen: BV + Candidiasis  topische Therapie; Clamydien +Gonorrhoe: hohe Frühgeb., vorz. Blasensprung, Neugeboreneninf., H.g.  Aciclovir 200mg 5x1 über 5 Tage p.o. HWI Harnstix – Harnkultur -  AB Listeriose grampos. Stäbchen,v.a. Milchprodukte, Tiere, BodenGE, Sepsis, Meningitis ,Abort, Fehlgeburt, Todgeburt; kontaminierte Lebensmittel Meiden; kein Schimmelkäse, pasteur. Milch; stark erhitzen; Teratogene Infektionen Röteln, Herpes, Toxoplasma, Parvoviren Feststellung der SS mit SS-Test, Sono ab der 5.SSW sieht man intrauterine Fruchtblase; Nach der 35. SW sollte Kopflage vorhanden sein. STILLZEIT Häufiges Stillen in den ersten Lebenstagen – immer wenn es der Säugling verlangt  verhindert Milchstau; sonst so häufig wie möglich abpumpen- schon 5ml reduzieren den Druck und das Neugeborene kann besser angelegt werden. Ikterus: verzögerter Bilirubin-Abbau , da die Leberenzyme noch nicht vollständig arbeiten Und vermehrter Hb-Abbau der fetalen Hb; Stillen hemmt zusätzl. die Enzyme. Physiologisch zw.3.-10 Tag pp; Brustverweigerung : Abpumpen, NaCl in Nasenlöcher bei verstopfter Nase; EKTOPISCHE SS v.a. Tuben; selten Ovar, Zervix, Bauchhöhle; RF: EM, PID, OP, EUG, IUP, IVF  Blutungen + UB-Schmerzen, Serum HCG> 1000 + keine SS in utero durch Sono feststellbar. SS-BLUTUNGEN Fehlgeburt, EUG, Plazenta praevia, Plazentalösung, Infektionen, Polypen, Blasenmole Abortus imminens = drohender Abort; Verhaltener Abort = missed AB; Fehlgeburt = Abortus incipiens /incompletus /completus Wiederholter Abort =habituell >3 aufeinanderfolgende Fehlgeburten Vorzeitige Wehen regelm. Kontraktionen in weniger als 10 min Abständen. Schmerzhaft Kontraktionen, verkürzte Zervix, Blutungen Vor der 35.SSW Wehenhemmung + Lungenreifung 12mg Betamethason zw. der 24. + 34. SSW i.m., nach 24 Std. Wiederholung. GESTOSEN Präeklampsie = EPH-Gestose  Ödeme, Proteinurie(0,5g /d) , Hypertonie >140/90 bzw. Steigerung des RR um 30 mmHg syst. + 15mmHg diast. Nach der 20 SSW = SS-Hypertonie sonst chron.Hypertonie!!!! Symptome Schwindel und Kopfschmerzen, Benommenheit, Sehstörungen wie Augenflimmern sowie Übelkeit und Erbrechen Der normale RR in der SS sinkt eigentl. leicht unter den Ausgangswert und steigt danach wieder an. Diagnose: D.h. immer RR-Kontrolle nach 15min Ruhezeit. 24-h-Harn, zur Selbstkontrolle Harnstix bei Proteinurie 2-3x/Wo ab der 24. SSW ; zusätzl. BB, Leberwerte, BUN, CREA,TZ(penie) Ödemkontrolle dient nur mehr der groben Verlaufskontrolle RF: Gewicht, RR, D.m., fam.,Nieren-KH, erste SS, Therapie der Hypertonie Salzrestriktion, Antihypertensiva-Labetalol(Alphablocker) 3 x 100-400 mg, Beloc; Nifedipin, Clonidin, Ebrantil KEINE ACE-HEMMER oder DIURETIKA! Insulin b.B Eiweißzufuhr Eklampsiezusätzlich tonisch-klonische Krämpfe Erst nach 24.SSW auftretend, häufiger bei Erstgebärenden (va > 35.Lj) generalisierter Arteriolenspasmus → Mikrozirkulationsstörungen - Gehirn → Kopfschmerz, Sehstörungen - Uterus bzw Plazenta → Wachstumsretardierung - Niere → Proteinurie, Nierenversagen - Leber → Ikterus - Erhöhte Hämokonzentration durch Flüssigkeitsaustritt ins Interstitium → Ödeme, Hkt↑ Komplikationen: - Eklampsie (Krampfanfall, Bewusstlosigkeit, Hirnödem) - HELLP-Sy (Hämolyse - LDH↑, EL – Leberwerte↑, LP – low platelets) - Mangelgeburt (SFD, Dystrophie, intrauterine Wachstumsretardierung) - Vorzeitige Plazentalösung - Intrauteriner Fruchttod Therapie: - Kurzfristige ambulante Kontrollen bei leichten Formen bzw stationäre Aufnahme - Relative Bettruhe, körperliche Schonung! - Sedativa (Gewacalm) - Ev. antihypertensive Therapie - Erfordernishochdruck → sonst uteroplazentare Minderdurchblutung!!! RR > 140/90 u. langsam absenken! - Diuretika sind kontraindiziert! Würden Hämokonzentration verstärken! - SS-Beendigung 19. Fall: 34a Frau, zum ersten Mal schwanger, normales Gewicht, diab. Stoffwechsellage, vorher kein Diabetes gehabt. SS-Diabetes a) Was fragen Sie? Familienanamnese bzgl DM, SS HWI gehäuft SS-Woche – Screening asymptomatischer SS mittels GTT erst ab 26.-28. SSW sinnvoll! Bei welchem Gynäkologen in Behandlung MuKi-Paß Wächst Fetus normal? Bereits vor SS diabetogene Stoffwechsellage? b) Wie motivieren Sie die Therapie der Patientin? Keine Gefahr für SS/Baby bei guter Einstellung Präeklampsierisiko erhöht Diabet. Embryopathie  Diabet. Fetopathie Polyhydramnion Erhöhte perinatale Morbidität Über Komplikationen aufklären Abortus intrauteriner Fruchttod durch Plazentainsuffizienz Hydramnion (Glucosurie führt zu osmotischen Polyurie, der Schluckreflex ist reduziert) vorzeitiger Blasensprung häufiger Sectio Frühgeburt < 37. SSW (durch Plazentainsuff, vorzeitigen BS) Fehlbildungen (Neuralrohrdefekte, Herzfehler,..) rez. HWIs rez. Kolpitis (Soor) Geburtstraumen, Schulterdystokie durch fetale Makrosomie postpartale Uterusatonie ps Heilung bei Sectio, Episiotomie Hyperbilirubinämie des Neugeborenen beim Kind Diabetes Entwicklung, da Pancreas bereits intrauterin überbeansprucht Dm II bei der Mutter (SS Diabetes = vorgezogener Altersdiabetes) c) Was empfehlen Sie? 4? -Diabetesdiät -Bewegung -Insulin sc, wenn Diät nicht ausreicht -Regelm. BZTP – KO -Engmaschige Überwachung d. Fetus bei Gynäkologen Überwachung der SS an spezialisierten geburtshilflichen Zentren bei patholog. GTT Indikation zur diabetischen Amniozentese (erhöhtes Fruchtwasserinsulin -> Insulintherapie; normales Fruchtwasserinsulin -> Diabetesdiät) regelm. Ultraschalluntersuchungen -häufige Kontrolle von Harnsediment und Harnkultur wg. Neigung zu Präeklampsie und rez. HWI Stillen senkt Insulinbedarf um 5 IE Insulinbedarf fällt nach Geburt drastisch ab - 6 kleinere Mahlzeiten/d Verteilen Sie die drei Hauptmahlzeiten auf fünf bis sechs kleinere Mahlzeiten, um größere Blutzuckerschwankungen zu vermeiden. ) Vitamin + Mineralsubstitution (ausreichend Flüssigkeit SS- Diabetes Durch den Einfluss der Schwangerschaft steigt der Bedarf an Insulin an. Wird der erhöhte Bedarf an Insulin von einer schwangeren Frau nicht durch eine erhöhte Insulinfreisetzung in der Bauchspeicheldrüse ausgeglichen, entwickelt sich ein SS-Diabetes und das Ungeborene versucht mit seiner Bauchspeicheldrüse den erhöhten Insulinbedarf der Mutter auszugleichen. Nach der Geburt verschwindet normalerweise diese Form der Zuckerkrankheit wieder, da naturgemäß wieder weniger Insulin benötigt wird. RF: SS>30 LJ, fam. D.m. II – Anamnese, RR, Gewicht, andere Kinder >4500g GG, Glucosurie, NBZ vor SS >100 mg% Risiko der Mutter: SS-Bluthochdruck und Präeklampsie Infektionen in der SS: Harnwegsinfektionen, Scheidenpilze Kaiserschnittentbindung, Polyhydramnion, Entwicklung eines Typ II Diabetes innerhalb der nächsten 5 Jahre (in 50%) Risiko des Kindes: diabetische Fetopathie (Hypoglykämie = kindlicher Unterzucker: nach der Abnabelung zu niedrige BZ-Werte durch zu hohe Insulinproduktion des Ungeborenen - IRDS, Makrosomie gesteigertes Missbildungsrisiko! Alle 1 bis 2 Wochen Kontrollen beim Spezialisten. Therapie nur Insuline; bei OAD Missbildungsgefahr!!! Mehrere kleine Portionen essen, damit der Glukosestoffwechesel ungefähr gleich bleibt. Übergewicht vermeiden, Bewegung, Diätplan einhalten, BZ- Selbstmessungen und Insulininjektionen Häufigkeit 5% aller SS latente diabetogene STW Lage in der SS aufgedeckt, da von der Plazenta produzierten Hormone wirken diabetogen Plazenta = für Glc durchgängig, kindl. Pancreas wird zur Ins.produktion angeregt, bis zur 24. SSW nur gering möglich ab 26.SSW erhöhte Fruchtwasserinsulinwerte voll ausgeprägter fetaler Hyperinsulinismus erst um 28. SSW = Beginn der diabetogenen Fetopathie ab 28.SSW ist Ins. Bedarf der SS erhöht (Human Placenta Lactogen steigt) Screening asymptomatischer SS mittels GTT = erst ab 26-28-SSW sinnvoll Überwachung der SS an spezialisierten geburtshilflichen Zentren Frauen mit manifesten (vor der SS bestehenden Diabetes) sollten schon präkonzeptionell exakt und streng eingestellt sein Mütterliches und kindliches Insulin können die Plazenta Schranke nicht passieren Klinik: großer Bauchumfang der Schwangeren (Makrosomie, Hydramnion, verdickte Plazenta) Makrosomie des Feten (Wachstumskurve > 90. Perzentile; diabetogene Fetopathie, Cushing-artiges Aussehen Klassifikation durch White Schema White A: patholog. GTT > 90/160/140 normales Fruchtwasserinsulin bei diabetischer Amniozentese Th: diab. Diät White A/B: patholog. GTT > 90/160/140 erhöhtes Fruchtwasserinsulin bei diabetischer Amniozentese Th: Insulinbehandlung aus fetaler Indikation (sonst Hyperinsulinismus und diab. Fetopathie) White B/0: patholog. Nüchtern Bz, Patholog. Bz Tagesprofil insulinpflichtiger Diabetes Antibiose in der SS Sicher sind: Penicilline: Ampicillin, Amoxycillin Makrolide: Erythromycin Nitrofurantin Vermutlich sicher: Cephalosporine, Augmentin, Clindamycin, topische Antimykotika, Makrolide Medikamente in der SS: http://www.med.or.at/aek/handouts/Medikamente Sicher sind: Paracetamol Medikamente in der Stillzeit: Keine Stillpause ist nötig bei Örtlicher Betäubung (z.B. beim Zahnarzt) Nach einer Narkose (z.B. beim Kaiserschnitt). Es kann sofort nach dem Aufwachen wieder angelegt werden. den gängigen Antibiotika, z.B. Penicillinen, Cephalosporinen, Erythromycin und anderen Makroliden sowie Co-trimoxazol Glucocorticoiden, z.B. Prednisolon – selbst in hohen Dosen Arzneimittel der ersten Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit Prinzipiell akzeptable Arzneimittel (spezielle Einschränkungen beachten, ggf. individuelle Beratung!) Allergien Loratadin Cetirizin Clemastin Dimetinden ß2-Sympathikomimetika (inhalativ) Cromoglicinsäure (inhalativ) Budesonid (inhalativ) Theophyllin Asthma Bakterielle Infektionen Penicilline Cephalosporine (Reserve: Makrolide) Diabetes mellitus Humaninsulin Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Mesalazin Sulfasalazin Glukokortikoide (Reserve: Azathioprin) Gastritis Antazida bewährte H2-Blocker wie Ranitidin Glaukom Betarezeptorenblocker Carboanhydrasehemmstoffe Cholinergika Übelkeit/Erbrechen Meclozin Dimenhydrinat Metoclopramid Hypertonus α-Methyldopa Metoprolol Dihydralazin Reserve: Nifedipin Refluxösophagitis Omeprazol Schmerztherapie Paracetamol, ggf. + Codein Ibuprofen, Diclofenac (nur bis Woche 30) ggf. Tramadol (Vorsicht unter der Geburt) bei Migräne ggf. Sumatriptan Hyperemesis gravidum: v.a. zw.5. + 7. SSW; meist hören die S. um die 14.SSW auf! Therapie: nicht medikamentös  Flüssigkeit(Glucose), Ingwertee, Akupunktur Vermeidung von Gerüchen, Ruhe,… Vorsichtiger Nahrungsaufbau Medikamentös Paspertin, Dibondrin, Vertirosan, bei Magenschmerzen Antazida ,Sucralfat PUERPERALFIEBER=WOCHENBETTFIEBER Schmierinfektion durch Staph., Strept., E.coli. Fallbeispiel Nr. 14 Interventionsbereich: gynäkologischer Bereich zeitliche Dynamik: akute Erkrankung Alter: Jugendalter Geschlecht: weiblich Ein 18-jähriges Mädchen berichtet über Schmerzen im Unterbauch. Diese bestehen seit 3 Tagen ständig und nehmen eher zu. Sie sind zum Teil kolikartig. Weiters klagt sie über Obstipation und Schmerzen beim Urinieren. Seit heute hat sie Fieber (38,9 Grad). Die letzte Regel war vor 1 Woche, Zyklus 28/4 mit gleichmäßigen Blutungen. Frage 1: Welche differentialdiagnostischen Überlegungen stellen Sie an? (4) Bewertete Antworten: a) Appendizitis b) Harnwegsinfekt c) Adnexitis d) Urolithiasis Frage 2: Welche körperlichen Untersuchungen sind notwendig? (4) Bewertete Antworten: a) Palpation des Abdomens b) rectale Untersuchung c) gynäkologische Untersuchung d) Palpation der Nierenlager Frage 3: Welche Laboruntersuchungen halten Sie für notwendig? (3) Bewertete Antworten: a) Harnstatus b) Blutbild c) BSG / CRP ( 35) 20 jährige Patientin mit rezidivierenden Schmerzen im Unterbauchbereich. Menses vor 14 Tagen. a) DD? Funktionelle Ovarialzyste, Stieldrehung Ovar, , Adnexitis, Endometriose, Endometritis, EUG, Abszeß, HWI, Colitis, Mb. Crohn, Appendicitis , GI-Infekt, Perforation, Malignom, Hernie, Ileus, Volvulus b) Untersuchungen? Anamnese, Status, gynäk. Untersuchung, RR, Puls, Sono Abd. + kl. Becken + vaginal, Harn, ad Gynäkologe oder Chirurgie UNTERBAUCHSCHMERZEN 1. Akut Anamnese: Geburt, Abort, OP, IVF Status: Palpation, Gyn  Ausfluss, Zervixschmerz, Blutung, Zyklus, Mittelschmerz Labor: SS-Test, Harn , CRP, BB, Clamydien + Gonorrhoe-Abstrich, Mikroskop, Sono DD: im Gebäralter - Endometritis, PID, EUG, Ovulation, Torsion/ Ruptur Ovar/Zyste OHS, Myomnekrose, Malignome Posemenop.  Ovarialtu , Uterus-Ca, Endometritis 2. chronisch: Endometriose; Ca, PMS PID Typischerweise nach Menstruation; Oft Chlamydien + Mycoplasmen; Symptome: bilaterale Schmerzen, bei Bewegung stärker; path. Fluor, ev. Fieber; Klinik: Schmerzen an Zervix+Uterus; Druckschmerz abdom. Labor: CRP; Harn, ß-HCG, Abstriche; DD: EUG, Appendizitis, Ovarialzyste, EM, HWI, IUP Therapie: Kausal, Partnerbehandlung AB Chlamydien : Therapie nach Labordiagnose: Doxycyclin(Tetracyclin) 200 mg 1x1 durch 14Tage (= Vibravenös) Gonorrhoe: Ciprofloxacin 500mg 18. Fall: Frau mit Unterbauchschmerz rechts seit einigen Tagen, zunehmend, nimmt Pille nicht DD: zyklusabhängige Schmerzen Dysmenorrhoe Endometriose (Schmerz kurz vor Periode) Ovulationsschmerz Myome Uterusfehllage (Retroflexio uteri) IUP oft verbunden mit verstärkter Blutung Fehlbildungen Zyklusunabhängig: Adnexitis (Dauerschmerz, postmenstrueller Beginn, Fluor, Pruritus)  Myom in statu nascendi (wehenartig ziehende Schmerzen) EUG nach 5-7 wöchigem blutungsfreiem Intervall Peritonitis Douglasabszess Abort Endomyometritis Ovarialzysten, evtl Stiehldrehung Zystenruptur Tu DD des Bauchschmerzes Appendicitis Zystitis, Pyelonephritis, HWI Ureterstein Peritonitis Inkarzerierte Hernie Nierenkolik Mechan. Ileus Invagination Darmischämie Bauchortenaneurysmaruptur Perforation Mb. Crohn LYmphadenitis mesenterialis GIT Infekt Untersuchungen: Anamnese (Zyklusabhängige Schmerzen, Blutung, Begleitsymptome wie Fieber, Flour, Pruritus, Übelkeit, Erbrechen?) Palpation + Auskultation Abdomen, KS Nierenlager Rektale Untersuchung Gyn. Untersuchung (Abwehrspannung, Portioschiebeschmerz) Harn (SS Test), Labor + Harn Temp. messen Ultraschall Abdomen + Harntrakt + vaginal Gyn. Vorstellung Laborparameter (nur 4 Antworten): Harnstatus ß HCG im Serum BB BSG, CRP Dysmenorrhoe: Primäre D  ab Beginn der Menstruation; max. 24 Stunden anhaltend; erstmalig 6.- 12 Monate nach Menarche auftretend. Durch vermehrte Prostaglandinausschüttung , welche nach dem Eisprung zunimmt ischäm. Schmerz!!! Keine bes. Diagnostik notwendig. Therapie : in leichten Fällen nix Bei schwererer Sympt.  Analgetika (Proxen)  Orale Kontazeptiva  horm. IUP – Mirena Sekundäre D  Grunderkrankung : Myome, Endometriose, Adenomyosis, IUP, Infektionen,Menorrhagie Beginnt plötzl.,länger anhaltender Schmerz, Therapie ist symptomatisch! 10. Fall: Frau mit Vertigo, Übelkeit, Cephalea usw kurz vor Regelblutung seit 6 Monaten, bis vor 1 Jahr Pille eingenommen Diagnose (nur 1 Antwort) PMS Therapie, allgemein: Symptomatisch Entspannungsübungen Regelm. Körperliche Aktivität Reizabschirmung Vorstellung beim Gynäkologen Therapie, medikamentös: Analgetikum  Antiemetikum PMS = Prämenstruelles Syndrom Beginnt frühestens nach dem 12.Zyklustag; verschwinden der Sympt. Innerhalb 3-4 Tage ab Beginn der Menstruation. DD: Depression, Mastopathien, Persönlichkeitsstrg., Essstörung, Hypothyreose, Perimenopause, andere ödemverursachende KH Tritt meist nach dem 35.LJ auf in der 2. Zyklushälfte Urs: ungeklärt Vermutlich hormonelle Dysbalance + pschische/ psychosoziale Probleme Klinik: schmerzhaftes Brustspannen Ödemneigung Stimmungslabilität Konzentrationsstörungen Kopfschmerzen Übelkeit Müdigkeit Heißhunger Akne Therapie: Symptomatisch Entspannungsübungen Regelm. Körperliche Aktivität Evtl. FA Überweisung Ernährung, SSRI, Gelbkörperhormone, orale Kontrazeptiva, Bromocriptin, Spironolacton, Mirena, GnRH- Agonisten Menstruationsverschiebung Mit einem Gestagenpräparat! Eher vorverlegen, da man im Urlaub dann keine Medikamente nehmen muss. Wird die Pille schon eingenommen, wird entweder durchgenommen oder je nach Präparat verschieden vorgegangen. Menstruationsstörungen organisch / hormonell  ovulat. /anovulatorische Blutungen Normale Zyklusdauer min 23 Tage bis max 36 Tage. Menstruationsdauer zw. 2 -7 Tage. Max. Blutverlust liegt bei 80 ml, normal wäre zw. 25 und 40 ml.  Menorrhagie : normaler Zyklus mit zu starker Blutung (= Hypermenorrhoe) Gelgentl. bei jeder Frau; Ursachen: essentiell, OAK, SD-Funktionsstrg., schlecht eingestellter D.m. Myome, Polypen, Adenomyose, IUP, Infektionen, CA( sehr selten, 0,08%) Dgn. : Anamnese  Blutungen sind meist nicht verlängert, außer es sind anovulat. Blutungen, die meist länger dauern. Sono – abd. Palpation - Hysteroskopie - BB, Eisen, CRP, T3/T4, Gerinnung, Abrasio/ Kurettage, Biopsie T.: kausal Hormonspirale , Pille, Thermoablation, HE ,Analgesie, Tranexamsäure ( Cyclocapron)  Metrorrhagie: unregelmäßige uterine Blutung untersch. Länge schwankenden Ausmaßes Bei jüngeren meist funktionell  Lutealinsuff., Ovulationsblutung( zu rasches Absinken von Östrogen) HH: Stress, Belastung, PCO, Hungern Uterin: Polyp, Myom, Adenomyosis, Infektion, CA, SSStörung IUP, SD, Hyperprolaktinämie, HKL, Medikamente  Dysfunkt. Blutungen: sind nicht organisch- patholog., keine SS, oder Blutungsstrg.  Amenorrhoe: Primär trotz normaler Pubertät keine Menstr. Mit 16a Und keine Pubertätszeichen mit 13-14 a ovarielle Insuff,… Sekundär  mind. 6 Monate ausgebliebene Blutung oder nur 3 Zyklen  ausgeblieben bei Oligomenorrhoe Wichtig sind immer einer normale HH-Ovar-Fkt. + normales Endometrium!!! Ananmnese: Zyklus, Kontrazeption, Gewicht, stress, Sport, RR, Striae, Pigmentierung, Hirsutismus, Akne, Seborrhoe, SD, Galaktorrhoe, SS Labor: SS, Prolaktin, TSH, LH, FSH, Östradiol, Progesteron , ev. Testotseron  Oligomenorrhoe : mehr als 36 Tage dauernder Zyklus Polymenorrhoe: Kürzer als 23 Tage dauernder Zyklus Fall 7: Eine 43jährige Mutter zweier Kinder berichtet Ihnen, dass sie in letzter Zeit starke vaginale Blutungen gehabt hätte. Bei der gynäkologischen Untersuchung stellen Sie einen vergrößerten Uterus mit Knoten in der Wand fest. Welche Untersuchungen veranlassen Sie? (4) Gynäkologische Untersuchung Status Abdomen Labor (BB, Hormonstatus) Harn (SS Test) Sono Tamponade Überweisung zum Gynäkologen Abrasio HSK An welche Differentialdiagnosen denken Sie? (4) Uterus myomat. Ca, Cervix-Ca, Endometrium, Ovar, Metastase Endometriose Abortus Trauma Hypermenorrhoe (Polyp, EM-Hyperplasie) Welche Fragen: Regelblutung noch vorhanden? Blungen zyklusab/ unabhängig Hormontherapie Begleitsymptome: Fluor, Fieber, Schmerzen? Genitale Blutung IMMER Blutung anderer Herkunft (Blase, Darm) ausschließen und nachweisen ob es extravaginal, vaginal oder aus dem Zervixkanal blutet. Jede Blutung in der Postmenopause MUSS fachärztlich abgeklärt werden. Einzige Ausnahme ist die zyklische Abbruchblutung unter peri- postmenopausaler Hormontherapie: Eumenorrhoe: normale Regelblutung Metrorrhagie: Zusatzblutung Menorrhagie: Blutung > 6 d Polymenorrhoe: Zyklus > 25 d Hypermenorrhoe: > 5 Vorlagen oder Tampons/ d Oligomenorrhoe: Zyklus > 35 d Hypomenorrhoe: < 2 Vorlagen oder Tampons/ d Ursachen einer genitalen Blutung: Im Kindesalter (gyn Untersuchung immer durch erfahrenen FA) V.a. sexuellen Missbrauch (weitere Verletzungen, blaue Flecke, psychische Auffälligkeiten) Fremdkörper: ggf. Entzündung, Schmerz Spielunfall Pubertas praecox: sek. Geschlechtsmerkmale? Hormonproduzierender Ovarialtumor: auff. Geschlechtsmerkmale, Behaarung Geschlechtsreife: Zyklusabhängige Blutungen Prämenstruelle Schmierblutung: Corpus luteum Insuff. –> FA Überweisung bei Leidensdruck oder Kinderwunsch  Postmenstruelle Schmierblutung: Follikel Insuff. –> FA Überweisung bei Leidensdruck oder Kinderwunsch Mittzyklische Blutung: postovulatorischer Östrogenabfall, evtl Mittelschmerz Polymenorrhoe: verkürzte Follikel oder Gelbkörperphase Th: FA Überweisung bei Kinderwunsch, ggf. Verordnung der Pille zur Zyklusregulierung Oligomenorrhoe: Ovarialinsuffizienz -> Th bei Kinderwunsch Hypermenorrhoe Follikelpersistenz: evtl. Anämie, Schwächegefühl. Uterus myomatosus: krampfartige Schmerzen Hämorrhagische Diathese: Hämatomneigung, Mundschleimhautblutungen Hormonproduzierender Ovarialtumor Hypomenorrhoe: meist ohne patholog. Bedeutung, meist bei Pilleneinahme Menorrhagie: Endometriose: perimenstruelle Schmerzen Uterus myomatosus Endometritis, Adnexitis Intauterinpessar: Anämieneigung, Schmerzen Geschlechtsreife: Zyklusunabhängige Blutungen Menometrorrhagie: Vd.a. glandulär zystische Hyperplasie des Endometriums -> FA Überweisung – diag. Abrasio Vd.a. Endometrium Ca Akute aszendierende Genitalinfektion Schmierblutung (Spotting) Zervixpolyp Ektopie (Kontaktblutung) Östrogenmangel Leichte bis etwa periodenstarke Blutung Endometritis: evtl. nur fötider bräunlicher Fluor, kein Schmerz Zervix/ Corpus CA Azyklische Blutung bei Anovulation Abbruchblutung bei unregelmäßiger Pilleneinnahme Verletzung, Missbrauch Meist leichte Blutung nach 5-8 Wo blutungsfreiem Interval: Vd.a. Extrauteringravidität -> sofortige Klinikeinweisung Notfall Blutung in der Gravidität V.a. Abort V.a. Placenta praevia: vaginale Tastuntersuchung = obsolet, Beckenhochlagerung + Klinikeinweisung Vorzeitige Plazentalösung Postmenopause Spontanblutung: Endomeetrium Ca Verletzung Atrophische Kolpitis Kontaktblutung: Vulva, Vaginal, Zervix Ca Zyklische Blutung: Abbruchblutung bei Östrogentherapie DD: Hämaturie, Hämorrhoiden Myome des Uterus Isoliert Multiple Myome = Ut. Myomat. Myome = gutartige Geschwülste der glatten Muskulatur Selten Symptome Ab Klimakterium Rückbildungstendenz Zw. 35. – 50. LJ Urs.: relativer Östrogenüberschuss Individuelle Disposition Lok.: Fundus, Corpus, Zervix Intramural, Subserös: wenn gestielt Gefahr der Stiehldrehung Submukös: bei gestielten Wachstum können sie als Polypen in den Zervixkananl wachsen intraligamentär Symptome: meist asymptomatisch Blutungsstörungen: Menorrhagien, Metrorrhagien Anämie Kreuzschmerzen Dysmenorrhoe Miktionsbeschwerden Obstipation Bein-, Beckenvenenthrombose Fluor, Fieber, Schmerz Dyspareunie u.U. Geburtshindernis Ko: Stiehldrehung des subserösen Myoms Blutverlust; Anämie Myom in statu nascende Maligne Entartung in ein Sarkom Th: bei asymptom. Myomen keine Th, da Rückbildungstendenz in Postmenopause, Ausn. rasch wachsende Myome (sarkomatöse Entartung) Methergin ist bei Blutungen und Myomen kontraindiziert OP 8. Fall: Eine 68 jährige Patientin kommt zur Blutdruckkontrolle und erwähnt nebenbei, dass sie seit einigen Tagen eine "Unterleibsblutung" (Blutflecken in der Unterwäsche) bemerkt habe. Menopause mit 50a, Partus 2, Abortus 0, bisher keine gynäkologischen Vorerkrankungen, die letzte gyn-fa. Untersuchung vor 1.5 Jahren war o.B. Sonstige Erkrankungen: art. Hypertonie, mit Beta-Blocker eingestellt, die Patientin ist leicht adipös. Postmenopausale Blutung s. vaginale Blutung, Fall 7, 6/05; Fall 13, 2/05 a) Welche Differentialdiagnosen kommen in Frage? (5) Zervix CA → OP Corpus CA/Endometrium CA → OP Vulva-, Vagina CA → OP Polypen – Zervix-, Corpuspolyp → OP Atrophie d. Vagina = Kolpitis senilis durch Östrogenmangel Hormonaktive Tumoren d. Ovars → OP Myome Ulzeration bei Deszensus Blutungen aus dem Harntrakt b) Welche Untersuchungen können Sie in ihrer Praxis durchführen, um eine gezielte Abklärung in die Wege zu leiten? (5) HCC Harn – Teststreifen Labor – BB, Gerinnung, CRP Gynäkologische Inspektion Sono-Abdomen Gyn-Sono Überweisung zum Gynäkologen (rasch!) Gynäkologische Tumore Uterus: ZERVIX  blutiger Fluor, Schmierblutungen ev. Postkoital Polyp, Kondylome, Ca CORPUS Blutungsanomalien Polyp, Hyperplasie EM, Myom, Endometrium –Ca: Risikofaktoren: Adipositas, D.m., RR,späte Menopause, Nullipara, Familiär, anovul. Zyklus OVAR  Zysten, Ca VULVA/VAGINA  Kondylome, Bartholinisches Abszess, Ca Blasenmole HCG, Blutungen MENOPAUSE Ausbleiben der Menstruationsblutung mehr als 1 Jahr im entsprechenden Alter(45 -55) Perimenopause: davor und 1 Jahr danach. HRTvorher Pap, Mammographie, Gyn, RR, Gewicht, Familienanamnese , Vorteile: Urogenital Atrophie, Osteoporose, Lipide Depression vermindert Nachteile: TVT, PAE, Mamma-Ca, Cholezystitis 13. Fall: 50a,w, müde. Vaginale Blutung (Menses) in immer kürzeren Abständen. Letzte Blutung dauerte 14d. s. Fall 7 u. Fall 9, 6/2005 Welche Untersuchungen? Labor (BB, Eisenstatus, Hormonstatus)TSH Gynäkolog. Untersuchung Sono Welche Ursachen für Müdigkeit? Anämie Menopause – Hormonumstellung Malignom Depressio 10. Fall: Eine 50 jährige Frau, leicht adipös, mit Blutdruckwerten im Sinne einer labilen art. Hypertonie, klagt über Herzklopfen und Schweißausbrüche. Die familiäre Situation sei eher angespannt, auch vermute sie, ihr Mann habe eine Freundin. In letzter Zeit wache sie auch immer wieder in der Nacht wegen Schweißausbrüchen auf. a) Was fragen Sie in der Anamnese? (5) Menstruation – Menopause Stimmung – Depression - Suizidalität Schilddrüsenerkrankung bekannt? Medikamenteneinnahme regelmäßig? Herzerkrankungen in Familie? Berufliche Situation – Streß? Mobing? Familie? Kinder? Eltern? Freunde? Ansprechpartner? B-Symptome? (Fieber, Nachtscheiß, Gewichtsverlust) LK? b) Welche Erkrankungen müssen Sie jedenfalls ausschließen? (5) Hyperthyreose Lymphom KHK – MI Arrythmien Suizidgefahr Depression Burnout Malignome Klimakterium = Wechseljahre = Übergangszeit v. Prä- zu Postmenopause; Dauer: meist 5-10 Jahre Hormonelle Veränderungen:  Absinken d. Östrogene  Anstieg v. FSH, LH  Androgene werden noch gebildet (Ovar)  Im Fettgewebe noch Bildung v. Östrogenen aus Androgenen Prämenopause: In erster Linie Blutungsanomalien, seltener vegetative Symptome:  Oligomenorrhoe  Klimakterische Metrorrhagie: Ausschluß eines Malignoms! Postmenopause: Va vegetative Störungen, ~35% aller Frauen  Vasomotorische Ausfallserscheinungen: - Hitzewallungen - Schweißausbrüche (va nachts) - Kopfschmerzen - Herzklopfen (Tc, AP) - Schwindel - Labile Hypertonie  Psychische Störungen: - Schlaflosigkeit - Depression - Libidoverlust - Emotionale Reizbarkeit  Organische Störungen: - Atrophie des Genitale - Harninkontinenz - Haarausfall  - Denkleistungsstörungen - Gewichtszunahme - Osteoporose Therapie:  Sportliche Aktivitäten, Entspannungsverfahren  Pflanzliche Mittel: Baldrian, Passedan  Phytoöstrogene b. Hitzewallungen: Rotklee, Agnukliman Tropfen  β-Blocker bei Hypertonie u. Tc  ev. Antidepressiva: Fluctine, Efectin  Hormontherapie: Östrogene, Östrogen-Gestagen-Präparate  Lokale Östrogen-Therapie: Ovestin-Creme, Orthogynest Creme MAMMA Inspektion: Einziehung, Orangenhaut, Sekretion, Ekzem, Ulzeration, Seitengleichheit, Knoten Palpation Mammographie, Sono, Feinnadelbiopsie, Galaktograpgie, Knotenext., Ablatio MASTALGIE: Einseitig? Andauernd, zyklusabh. , GALAKTORRHOE +SEKRETIONEN: einseitig? Milchig, eitrig, blutig, serös? Ein(v.a.CA) oder mehrere Milchgänge? Ursachen: einseitig serös , blutig Milchgangsektasie, Papillom, zyst. Mastopathie, Ca Galaktorrhoe Medikamente, Prolaktinom, Hypothyreose Anamnese: Stillen, SS, Medikamente, Einseitig? Schmerz,Zyklus, Sehstörung, Kopfschmerz Diagn.: …Zyto, Galaktographie, Prolaktin, TSH Therapie: Kausal, Cabergolin, Bromocriptin 18. Fall: 35-jährige Patientin berichtet über Ausfluss aus der rechten Mamille, der seit einigen Wochen besteht a) DD  Mamma CA (einseitig), Familienanamnese  Galaktorrhoe bei Prolaktinom: (beidseitig) + Kopfschmerz + Gesichtsfeldausfälle  Mastitis: Rötung, Überwärmung, Fieber  Mb. Paget: bei Verdacht Biopsie  Hypothyreose  Milchgangsektasie  Papillom  Zyst. Mastopathie b) apparative Untersuchungen (2) Mammographie Mamma-Sono MAMMA-CA DD Mastopathie, Fibroadenome, Postoperative Probleme: Serome, Lymphödem, Hämatome, Phlebitis, Nervenschäden Rehab: Physiotherapie, Rekonstruktion, MASTITIS meist Staph., kann aber auch abakteriell sein z.B. ungenügende Brustentleerung, Verkrustung S.: Fieber bis 40°C, Kardinals. T.: AB Cephalosporine, Makrolide Analgesie, Antipyrese, weiter Stillen – zuerst die entz. Brust- vorher ab Pumpen. 4. Fall: Junge Frau mit Säugling. Schmerzen und Rötung re Mamma. Axilläre Lymphknoten geschwollen, Fieber. Diagnose (1)?  Mastitis puerperalis DD Erysipel Therapie? Antibiotikum: Penicillin (zB Standacillin =Ampicillin, Floxapen) Lokal: kühlen, Topfen auflegen Antipyretikum u. Analgetikum: Mexalen, Ibubrofen Kind nicht an der erkrankten Brust anlegen Für einige Tage Milch d. erkrankten Brust abpumpen u. verwerfen Saughütchen bei Rhagaden Salbe lokal Östrogen, zB Retalon Salbe Dopergin 1x1/2 Tbl zur vorübergehenden Reduktion d. Milchflusses Muss abgestillt werden (1)? Nein DESCENSUS = gyn. Prolaps = Descensus uteri Nach Geburten( Zange, Vakuum, lang andauerndMehrlinge), am häufigsten postmenopausal durch verringerte Ö-Ausschüttung werden die Haltestrukturen schwächer; schwere Arbeit, große Tumore , angeb. BG-Schwäche;  zuerst Prolaps uteri et vaginae; danach folgen ev. Rektum und Harnblase nach! Sympt.: Schweregefühl im UB, Kreuzschmerz, ; GV-Schmerzen, Pollakisurie, Harndrang, Harn+Darm.- Inkont., Gefühl unzureichender Entleerung von Darm+Blase, Defäkationsschmerz,, Therapie: * Konservativ BB-Kräftigung : PT, Elektrostimulation; , Ring-Pessar chirurgisch  bei Grad III-IV, bei Schmerzen, HWI, Ulzeration 22. Fall: 55. jährige Frau, Streßinkontinenz, trockene Scheide, Jucken in der Scheide Diagnose: atrophische Vaginitis Kraurosis vulvae Vaginalsoor Östrogenmangelbedingte Inkontinenz Prolaps Maßnahmen und Therapie, nicht systemisch? Ovestin Ovula lokal 2x/ Wo Lokal Hormontherapie Beckenbodengymnastik Canesten lokal (Antimykotikum) Streßinkontinenz Durch unzureichenden Harnröhrenverschluss unter Belastung (Husten, Niesen, Pressen), z.B. bei Beckenbodenschwäche und Descensus genitalis, Schleimhautatrophie durch Östrogenmangel Klinik: Abgang kleiner Urinmengen während Belastung ohne Harndrang Dx Anamnese (Inkontinenz bei Belastung; Dysurie, Medika, Miktionsprotokoll) Körperl. Untersuchung (Descensus/ Prolaps) Urinstatus Restharnsono Urodynamische Untersuchungen Th Beckenbodengymnastik Östrogene (Ovestin Ovula) OP ( Prolaps Behandlung, Pessareinsatz, Blasenanhebung) Eine 23 jährige Frau kommt in der 25.SSW zu Ihnen. Sie war zuletzt vor 2 Monaten zur internistischen MKP- Untersuchung bei Ihnen, damals war "Varikositas" notiert worden. Sie berichtet, am Tag zuvor anlässlich eines Verwandtenbesuchs zweimal 6 Stunden im Auto gesessen zu sein, danach habe sie in der Nacht sehr schlecht geschlafen. Als sie am Morgen ihre Kompressionsstrümpfe wieder anziehen wollte, sei dies wegen der starken Schwellung beider Beine nicht mehr möglich gewesen. a) Verdachtsdiagnose? (1) TVT, bds. / EPH-Gestose b) Was untersuchen Sie und worauf achten Sie im Besonderen? (6) Schwellung, Schmerzhafte Knoten, Wärme, Cor/Pulmo (tachykard, Dyspnoe), Fußpulse, MDS, Abdomen, D-Dimer, BGA, Venendoppler, Harn (EW), RR, EKG c) Wie teilen Sie der Patientin die Verdachtsdiagnose mit und was veranlassen Sie in weiterer Folge? (3)  V.a. TVT, (Präeklampsie, Vena-cava-Kompressionssyndrom), mit Rettung ad Spital zur Abklärung, ev. Lovenox, Hochlagern, bandagieren, ev. Immobilisieren Fallbeispiel Nr. 11 Interventionsbereich: Psyche, psychosoziale Problematik zeitliche Dynamik: Prävention / Prophylaxe Alter: Berufsalter Geschlecht: weiblich Eine 33-jährige Frau (verheiratet, 2 Kinder) sucht Sie in sichtlicher Verzweiflung auf. Sie hat nach mehrjähriger Einnahme vor zweieinhalb Monaten die Pille abgesetzt. Seither ist keine Menstruation mehr aufgetreten. Sie befürchtet schwanger zu sein. Ein von Ihnen durchgeführter Schwangerschafts-Test ist positiv. Frage 1: Welche Sozialanamnese erheben Sie? (3) Bewertete Antworten: a) Einstellung gegenüber ihrer Schwangerschaft? b) familiäre Verhältnisse? c) soziale / finanzielle Situation? Im Gespräch stellt sich heraus, dass die Patientin die Schwangerschaft abbrechen möchte. Frage 2: Was besprechen Sie mit Ihr? (4) Bewertete Antworten: a) Gespräch mit dem Partner empfehlen / Einstellung des Partners b) Hinweis auf Beratungsstellen c) Möglichkeiten der Interruptio d) Risiken eines Schwangerschaftsabbruchs