Alteraciones Del Ciclo Menstrual. Dismenorrea (PDF)

TEMA 20. ENFERMERÍA DE LA MUJER ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL. DISMENORREA INTRODUCCIÓN Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen una de las causas más frecuentes de consulta. Es difícil definir los trastornos menstruales debido a las grandes variaciones fisiológicas del propio ciclo:...

TEMA 20. ENFERMERÍA DE LA MUJER ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL. DISMENORREA INTRODUCCIÓN Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen una de las causas más frecuentes de consulta. Es difícil definir los trastornos menstruales debido a las grandes variaciones fisiológicas del propio ciclo: - Duración del ciclo menstrual: 24 y 38 días - Duración de la menstruación: 2 y 7 días - Volumen de pérdida menstrual: 30-40 ml. Cantidad que no afecte a la calidad de vida y/o no produzca un cuadro anémico. - Normalidad subjetiva comunicada por la mujer CLASIFICACIÓN 2.1. AMENORREAS: AUSENCIA TEMPORAL O PERMANENTE DE LA MENSTRUACIÓN Tipos: 1. Fisiológicas: o Antes de la menarquia (10-14 años) o Embarazo o Lactancia o Tras la menopausia 2. Primarias: o Ausencia de aparición de la regla cumplidos los 16 años. 3. Secundarias: o Ausencia de menstruación al menos tres ciclos consecutivos. (Si la ausencia es menor de 2 meses se considera un retraso menstrual) Causas: 1. Amenorreas de origen hipotalámico, hipofisario, suprarrenal y tiroideo: - Hipotalámico: pérdida de la secreción pulsatil de GnRh por déficit congénito, trastornos pquiátricos, desnutrición, obesidad, ejercicio intenso (pérdida de grasa corporal...), tumores... - Tumores benignos en hipófisis como prolactinomas. - Tanto la hiperfunción como la hipofunción suprarrenal puede producir amenorrea al igual que las alteraciones de la función tiroidea. 2. Anomalías genéticas y morfológicas del aparato genital: - Imperforación del himen (falsa amenorrea), presencia de septo vaginal transverso - Agenesia parcial o total de la vagina - Seudohermafroditismos - Disgenesias gonadales: se caracterizan por ausencia de células germinales y folículos, genitales externos femeninos pero infantiles, genitales internos femeninos pero hipoplásicos. Niveles elevados de gonadotrofinas. Ejemplo: síndrome de Turner Cariotipo 45 X0 (les falta un cromosoma sexual). 3. Amenorreas de origen uterino:  - Destrucción irreversible del endometrio: radioterapia, legrados excesivamente enérgicos, infecciones,... 4. Amenorreas de origen ovárico: - Insuficiencia ovárica primaria o fallo ovárico prematuro (menopausia precoz): se produce una disminución precoz de la dotación folicular ovárica ya sea por la existencia de un menor número de folículos o por un aumento en la destrucción. - Ovario poliquístico -Síndrome de Stein-Leventhal- OVARIO POLIQUÍSTICO - Síndrome con anovulación u oligoovulación con manifestaciones clínicas o pruebas de laboratorio de hiperandrogenismo sin la presencia de otras alteraciones. - Presencia de, al menos, dos de los siguientes caracteres: o Oligo-/amenorrea o Ovario voluminoso (>10 cm3 por ecografía) o Evidencia de exceso de andrógenos: § Clínica: acné, hirsutismo § Bioquímica: aumento testosterona Prevalencia 6 y 10%. Conceptos: - Hiperandrogenismo femenino: Aparición de una o varias de las acciones biológicas de los andrógenos. Manifestaciones: o Hirsutismo: aumento de la pilificación en lugares no habituales en la mujer o Virilización: aumento de masa muscular, profundización del tono de voz, aumento del tamaño del clítoris, modificación en la línea de implantación del pelo. o Acné: difícil de valorar - Prevalencia: 6 y 10%. Etiopatogenia: La causa no se conoce con exactitud. Ha pasado de ser considerado un problema de origen ovárico a un grupo de disfunciones endocrinas en las que se altera la fluctuación de los esteroides sexuales y gonadotropinas que tienen lugar normalmente en el ciclo ovárico. 1. Aumento de la secreción ovárica de testosterona y otros andrógenos: la producción exagerada y no controlada de andrógenos tendría un papel central. - Los andrógenos se transforman en la grasa periférica en estrona. - La testosterona favorece el aumento de estrógeno libre circulante. El aumento de estradiol libre unido al incremento de la estrona circulante da lugar a un incremento de la síntesis a nivel hipófisis de LH y una disminución, por retroacción negativa, de la FSH 2. Aumento de LH y disminución de FSH: produce alteración en el desarrollo y maduración de los folículos. En estos folículos la teca está hiperplásica -esta capa de células produce andrógenos- y la granulosa poco desarrollada-esta capa produce estrógenos-. Este desequilibrio a favor de los andrógenos favorece la atresia prematura de los folículos, lo que a su vez perpetúa el predominio a nivel ovárico de los andrógenos. 3. Anovulación crónica: - Por elevados niveles de LH - Por hiperinsulinemia: en gran número de pacientes se encuentra una resistencia periférica a la insulina que conlleva una hiperinsulinemia. Las células del intersticio ovárico poseen receptores para la insulina: o Aumenta la secreción de andrógenos ováricos y afecta al desarrollo folicular o La insulina se une a receptores de las células tecales aumentando la producción de andrógenos - La obesidad: podría intervenir en su génesis y amplificar las consecuencias Clínica: - Trastornos menstruales (90%). Tras años con ciclos normales aumento del intervalo entre reglas -amenorrea en el 50% de los casos-30% metrorragia disfuncional, no cíclica. - Esterilidad (80%) por anovulación: mayor riesgo de abortos espontáneos - Exceso andrógenos (70%) o Exceso de vello (Hirsutismo) o Acné y alopecia - Obesidad (35-60%): localizada en pared abdominal y vísceras - obesidad androide-. Aumenta la transformación periférica de andrógenos a estrógenos. Se asocia con resistencia a la insulina. Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular Complicaciones tardías: - Hiperplasia y cáncer de endometrio: riesgo entre 3 - 4 veces mayor que la población. Por aumento de estrógenos sin la compensación de la progesterona - Trastornos cardiovasculares: por la dislipemia - Diabetes: por la resistencia periférica a la insulina Diagnóstico: - Anamnesis: trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo... - Analítica hormonal y general: o Niveles elevados de andrógenos y progesterona baja o Aumento de niveles de LH y disminución de FSH o Hiperinsulinismo o Test de tolerancia oral a glucosa alterado - Ecografía: o Ovarios aumentados de tamaño -de 3 a 5 veces- o Presencia de más de 10 folículos de pequeño tamaño - Laparoscopia: solo en caso de estudio esterilidad Tratamiento: - Trastornos menstruales: Anticonceptivos hormonales (AH) - Hiperandrogenismo: Inhibir la secreción de andrógenos: o AH tienen una acción antiandrogénica o Programa de adelgazamiento o Control de glucosa o Dermatológicos - Esterilidad: inductores de la ovulación, control de peso y glucosa 2.2. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES Sangrado que tiene su origen en el cuerpo uterino, y que es anormal en cuanto a su volumen, regularidad y frecuencia y que persiste durante un periodo de 6 meses. Clasificación: 1. Sangrado menstrual anormal: - Alteraciones de la regularidad § Sangrado uterino irregular § Ausencia de sangrado menstrual - Alteraciones de la cantidad § Sangrado menstrual abundante § Sangrado menstrual escaso - Alteraciones de la duración  § Sangrado menstrual prolongado § Sangrado menstrual acortado 2. Sangrado intermenstrual Causas: - Estructurales y que se pueden diagnosticar con técnicas de imagen: - Pólipos - Endometriosis-adenomiosis - Miomas - Procesos oncológicos (tema 23) - Otras patologías que no tienen posibilidad de diagnostico por imagen: - Coagulopatías - Alteraciones ovulación - Patología endometrial - Trastornos iatrogénicos - No clasificados... PÓLIPOS ENDOMETRIALES Tumoración que protruye hacia la cavidad uterina unida por un pedículo con base de implantación más o menos amplia constituida por tejido endometrial con glándulas y estroma. - Clínica o Asintomáticos o Metrorragias o Aparición por OCE: § Dolor § Hemorragia más intensa - Diagnóstico o Ecografía transvaginal o Histeroscopia - Tratamiento o Resección por histeroscopia - ¿Malignización? o En premenopáusicas es excepcional o La incidencia de pólipos malignos en la posmenopáusicas es del 5%. MIOMA UTERINO Es la neoplasia benigna más frecuente del útero. Está constituida por: - Fibras de musculo liso - Tejido conjuntivo - Ha recibido numerosas denominaciones: o Leiomioma o Fibroma o Fibromioma - Mioma... o La más correcta es leiomioma ya que este tumor procede, casi siempre, de una proliferación de fibras musculares. Prevalencia de 12-25% de las mujeres en edad reproductiva. Son excepcionales antes de la pubertad. Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos miomas y los previos disminuyen de tamaño. Etiopatogenia: desconocida. Factores predisponentes: raciales, historia menstrual y paridad, factores dietéticos, los anticonceptivos orales... Características: - Macroscópicas: o Número: únicos/ múltiples o Tamaño: apenas visibles a grandes dimensiones o Forma y consistencia: duros, esféricos, bien delimitados o Localización: cuerpo /cuello (menos frecuente) § Subserosos: 40% § Intramurales: 50-55% § Submucosos: 5-10% - Microscópicas: pobre en vasos Clínica: Asintomáticos en el 50% de los casos. Los síntomas dependen de la localización, tamaño, dirección del crecimiento: - Hemorragia: el más frecuente. Menstruaciones muy abundantes, prolongadas, con coágulos. Asociada a miomas submucosos. - Dolor: 30% o Agudo: por torsión de un mioma subseroso o Crónico con sensación de pesadez en bipesestación o Contracciones uterinas: intentan expulsar el mioma a vagina - Aumento del volumen del abdomen: en miomas grandes con tamaño de útero gestante de 14-15 semanas. - Compresión: por aumento del tamaño uterino se produce presión sobre órganos adyacentes: o Vejiga produciendo disuria, polaquiuria, tenesmo. o Intestino: raro o Venas: varices - Anemia ferropénica - Esterilidad e infertilidad: por alteración de la permeabilidad tubárica, aborto habitual - Problemas en el embarazo: en la mayoría de casos los miomas se mantienen igual, algunos crecen y otros disminuyen. Aborto, metrorragia 3 trimestre, parto prematuro, Anomalías de la presentación fetal, cesáreas... Diagnóstico - Anamnesis - Exploración: o Tacto bimanual: útero aumentado de tamaño, forma irregular sobre todo en subserosos y consistencia más dura. o Tacto rectal - Ecografía: es el método más útil - Histeroscopia: prueba de elección en miomas submucosos - TAC y RM: indicado en valoración pelvis, lesiones asociadas vesicales, vasculares, ureterales.... Tratamiento: - Expectante: solo deben tratarse cuando producen síntomas, tienen un tamaño muy grande o crecen rápidamente. - Médico: - AH combinados o solo gestágenos - Antifibrinolíticos - AiNES... - Quirúrgico: Resección por histeroscopia. Miomectomía o histerectomía por laparotomía. Histerectomía transvaginal. Diagnostico: hemorragias uterinas anormales  - Anamnesis - Exploración ginecológica - Laboratorio - Pruebas complementarias para descartar patología orgánica: o Histeroscopia o Biopsia o TACyRM o Laparoscopia Tratamiento de la hemorragia uterina anormal de causa funcional: Objetivos: 1. Cohibir la hemorragia 2. Regularizar el ciclo 3. Tratar la anemia Para indicar el tratamiento más acorde con la patología de la paciente, primero se debe conocer con exactitud la causa del sangrado y en segundo lugar se tienen cuenta la edad y el deseo reproductivo de la mujer. De forma general los trastornos de causa funcional tendrán un tratamiento médico, mientras que los de causa orgánica tendrán tratamiento quirúrgico. Tratamiento médico: 1. Hormonal: gestágenos (DIU de levonorgestel), anticonceptivos hormonales 2. No hormonal: antiinflamatorios no esteroideos, antifibrinolíticos Tratamiento quirúrgico: o Legrado, ablación de endometrio, histerectomía... DISMENORREA Aparición de dolor abdominal o pélvico inmediatamente antes de la menstruación o coincidiendo con ella. Tipos: - Primaria: ausencia de patología pélvica de origen orgánico - Secundaria: el dolor es producido por una patología orgánica pélvica, o por lo menos, se asocia a dicha patología. Incidencia: 50-90%. La mayoría en mujeres jóvenes que presentan dismenorrea primaria. PRIMARIA Se inicia en la adolescencia, después de instaurarse los ciclos ovulatorios. El dolor se inicia uno o dos días antes o con el comienzo de la menstruación y gradualmente disminuye en 12 a 72 horas. Puede acompañarse de nauseas, diarrea, cansancio, dolor de cabeza y sensación de malestar general. Etiología: - Factores psicológicos: aumento incidencia si la madre tiene dismenorrea - Factores hormonales: asociada a ciclos ovulatorios. Parece que la progesterona tiene un papel en la génesis de la dismenorrea y que puede estimular la producción de prostaglandinas. - Aumento de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas del útero - Prostaglandinas: inducen contracciones Al diagnóstico se llega por la anamnesis y la exploración ginecológica que será completamente negativa. La finalidad del tratamiento es aliviar el dolor: 1. Recursos terapéuticos: - Cuidados generales - Calor - Ejercicio... 2. Tratamiento hormonal 3. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas SECUNDARIA Causas: - Endometriosis - Adenomiosis - Procesos infecciosos - Estenosis cervicales - Síndrome de congestión pelviana: es el dolor crónico exacerbado por la posición de pie o las relaciones sexuales en mujeres que tienen venas varicosas en los ovarios o cerca de ellos. Es una causa común de dolor pélvico crónico. - DIU ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS Es un proceso invasivo no neoplásico caracterizado por la presencia de endometrio fuera de la cavidad uterina (es tejido idéntico al endometrial y funcionante) Tipos: - Adenomiosis: focos ectópicos de endometrio localizados en el miometrio - Endometriosis: endometrio ectópico existente en cualquier otra localización del organismo Prevalencia en la población general: 3-10%. Lesiones típicas: 1. Nódulos: lesiones pigmentadas (rojo, negruzco, azulado) de tamaño variable (hasta 1 cm). Aparecen como zonas induradas. 2. Quistes: endometriomas. De color negruzco, se llaman “quistes de chocolate” y son de tamaño variable (de 1 a 6 cm.). Casi siempre localizados en el ovario. 3. Adherencias: producidas por la reacción del peritoneo a las lesiones o por fibrosis de un proceso agudo (rotura de quistes). Localización: 1. Aparato genital: ovarios, trompas, cuello uterino, vagina, vulva y perineo 2. Pelvis: fondo de saco de Douglas, peritoneo uterino, ligamentos anchos, uterosacros, redondos, fondo de saco vesicouterino... 3. Extrapelvicas y extragenitales: digestivas, urinarias, inguinales, umbilicales y pulmonares. (Poco frecuentes). Sintomatología clínica: Gran diversidad de síntomas dependiendo de la localización. Suele haber una falta de correlación entre la intensidad de los síntomas y la severidad de las lesiones. El 20-30% de los casos son asintomáticos (endometrosis silente). - El dolor pélvico es el síntoma más característico de la endometriosis y con frecuencia el único. Formas: o Dismenorrea: comienza meses o años después de la menarquia. Cada vez más intensa. Puede comenzar 2 días antes de la regla y persiste e incluso se intensifica durante la menstruación. o Dispareunia: es bastante frecuente, suele corresponder con lesiones que afectan a los ligamentos uterosacros o tabique rectovaginal. o Pélvico crónico - Trastornos menstruales: ciclos cortos, duración menstruación prolongada... - Esterilidad e infertilidad: por adherencias o fibrosis de las lesiones... Diagnostico: Por la sintomatología clínica Pruebas:  - Determinación de la proteína CA-125: marcador sensible para el cáncer de ovario que suele estar aumentada en fases avanzada - Ecografía: endometriomas - RM: útil en casos de implantes profundos, ligamentos uterosacros, recto... - Laparoscopia: permite diagnóstico y tratamiento Tratamiento: Alivio del dolor: - Antiinflamatorios no esteroideos - Tratamiento hormonal: o Anticonceptivos hormonales o Gestágenos o Análogos GnRH Eliminar las lesiones: tratamiento quirúrgico conservador mediante laparoscopia. Restaurar la fertilidad: - Cirugía conservadora - FIV